Aspirationsstatistik och Manual för radiologer

Transkript

1 1 Sväljningsröntgen Aspirationsstatistik och Manual för radiologer Innehåller det som en radiolog bör kunna utföra vid en dysfagiutredning och vad beställaren bör kunna kräva av röntgenundersökningen. Av Olle Kjellin radiolog, talfysiolog, mm. (OBS! Ett föreläsningskompendium som detta är färskvara! Notera "bäst-före-datum" nere till höger!)

2 Dödsfallsstatistik för aspirationspneumoni 2004 (enl. SoS):

3 Dödsfallsstatistik för aspirationspneumoni (enl. SoS):

4 Slutenvårdsstatistik aspirationspneumoni

5 Slutenvårdsstatistik aspirationspneumoni 2005 personer >60 år ca 5000 dagar!

6 Slutenvårdsstatistik aspirationspneumoni , alla åldrar: Notera att den redovisade statistiken endast gäller de fall av pneumoni som verkligen kodats som aspirationspneumonit (J69 i ICD-10), vilket ju antagligen är ovanligt... De flesta sådana pneumoniter kodas nog som pneumoni UNS. Kanske t.o.m. betraktas som infektioner och behandlas med antibiotika.

7 7 Sväljningsröntgen Bakgrund Metod Bedömning Slutsats, utlåtande

8 8 Sväljningsröntgen: Bakgrund Vanliga sökorsaker Syfte med röntgen Undersökningens mål Viktigast att titta på

9 Sväljningsröntgen: Bakgrund Vanliga sökorsaker Vid lätt/måttlig dysfagi: Mat "fastnar i halsen", eller orsakar hosta, eller... Patienten har - eller har ej födoproblem: - måste finfördela maten noga? - äter sakta? - smärta? - annat? 9 Vid svår dysfagi: Svåra födoproblem: Vanligen känd diagnos, t.ex. CVL, CP, MS, ALS m.fl. Ingen patient är "för sjuk" för att undersökas! Tvärtom: Ju sjukare patient, desto lättare att se patologin. Gott råd till radiologen: Ta upp en egen anamnes!

10 Sväljningsröntgen: Bakgrund Syfte med röntgen Vid lätt/måttlig dysfagi: Ställa diagnos! - Blir ofta en neurologisk diagnos Förklara patientens symptom! 10 Vid svår dysfagi: Kartlägga typen och graden av sväljningsstörning. Bestämma vilken terapi som passar för effektiv och säker sväljning! - T.ex. anpassa födokonsistens, huvudposition, logopedhjälp, etc. Undersökningen utförs i regel tillsammans med ansvarig logoped

11 Sväljningsröntgen: Bakgrund Undersökningens mål Vid lätt/måttlig dysfagi: Hitta den sämsta sväljningen! Om möjligt dekompensera en till synes "normal" sväljning.! 11 Vid svår dysfagi: Hitta den bästa orofaryngeala sväljningen som kan uppnås genom någon kompensation av störningen. (Esofagusfunktionen betraktas härvid som "normal" ifall några av sväljningarna utlöser normal bolustransport.)

12 Sväljningsröntgen: Bakgrund Viktigast att titta på Vid lätt/måttlig dysfagi: Väggstrukturer! - Deras rörlighet - Deras koordination 12 Vid svår dysfagi: Bolustransporten! - Kan patienten svälja själv? - Kan patienten svälja riskfritt?

13 13 Sväljningsröntgen Bakgrund Metod Bedömning Slutsats, utlåtande

14 Sväljningsröntgen: Metod Kontrast Vid lätt/måttlig dysfagi: 14 Vid svår dysfagi: HD Barium 240 % w/v 1. Vatten. Tunn kolonkontrast. 2. Barium i puré- eller krämform Ev. andra konsistenser v.b. och i mån av tillgång vid standard-us.

15 Sväljningsröntgen: Metod Position Vid lätt/måttlig dysfagi: Upprätt position 15 Vid svår dysfagi: Den position som är möjlig Helst samma position som vid födointag eller matning

16 Sväljningsröntgen: Metod Projektion Vid lätt/måttlig dysfagi: 16 Vid svår dysfagi: Först lateral Den projektion som är möjlig Sedan frontal (PA) Lateral och frontal om möjligt Vridningar vid behov Uppföljande undersökningar helst i samma position och projektion och av samma radiolog.

17 Sväljningsröntgen: Metod Bildfält 17 Alltid: Fr.o.m. läpparna t.o.m. hypofarynx och cervikala esofagus Maska av luft om möjligt

18 Sväljningsröntgen: Metod Procedur 18 Videofilma genomlysningen. Om möjligt med mikrofon och tidsmarkör. Se filmen framlänges och baklänges i slow-motion upprepade gånger. Det finns ingen chans att se sväljningens alla snabba skeenden tillräckligt bra på stillbilder! Snabbtitta på tal och andning: se på stämband och velofarynx. Filma även hela inmundigandet av kontrasten, oavsett mugg, sugrör, sked, etc. Instruera patienten: - "Ta en lagom stor klunk eller lite större än vanligt!" - "Håll kvar klunken i munnen!" Kontrollera att patienten kan hålla klunken stilla i sekunder.

19 Sväljningsröntgen: Metod Procedur 19 Skrik "SVÄLJ!!" = stressa patienten för att dekompensera en ev. kompenserad patologisk sväljning. Den första sväljningen är viktigast att studera! (Sidoproj.!) + Den är oftast den sämsta + Ingen skymmande kontrast kvar från tidigare sväljningar = Ger störst chans att se när och hur en ev. felsväljning sker. I regel 3 bolusintag per konsistens.

20 Sväljningsröntgen: Metod Procedur 20 Vid svår dysfagi: Samma grundprinciper som vid lätt eller måttlig dysfagi. Men börja vid behov med vatten. Studera mugg- och bolushantering i genomlysning. Sedan barium med den säkraste konsistensen enl. tidigare kunskap. Sedan successivt tjockare och tunnare. Teamarbete med logoped!

21 Sväljningsröntgen: Metod Procedur 21 Vid svår dysfagi (forts): Vattenlöslig kontrast Gastrografin är kontraindicerad vid felsväljning. - Risk för lungödem! (Påstås det i alla fall...) Men barium hostas i regel upp på några dagar. Barium är inert och ev. kvarliggande barium i lungorna har inte visats orsaka några besvär för patienten. Inte ens i stora mängder. "Bariofobi": Onödigt avbryta i förtid bara pga att patienten råkade svälja fel! --- För då är det snarare särskilt viktigt att få en korrekt diagnos!!! Omnipaque ger inte så bra beslag men får duga ibland.

22 Sväljningsröntgen: Metod Esofagus 22 Alltid: Cervikala esofagus ska inkluderas i undersökningen. För thorakala esofagus, följ separata anvisningar. Studera dock alltid hela den primära kontraktionsvågen i liggande med sänkt huvudända. (Eliminera tyngdlagshjälpen.) Nya dysfagipatienter ska genomgå fullständig esofagus-us!

23 23 Sväljningsröntgen Bakgrund Metod Bedömning Nyckelfrågor: Retention? Dissociation? Penetration? Slutsats, utlåtande

24 Sväljningsröntgen: Bedömning Allmänt Normal sväljning: Studera noga läpparna, tungan, gomseglet och tungbenet. Tungbenets rörelser "triangel": Framåtrörelsen radiologisk startsignal! Samtidigt... - stängs velofarynx och larynx - hämmas kräkreflexen - öppnas UES/PES och LES - inträder apné - igångsätts kontraktionsvåg med början i epifarynx 24 Patologisk sväljning: Feltyperna är nivåberoende: I munhålan och farynx är dysfunktion vanligast. I PES ses ofta kombinationer av dysfunktion och strukturella avvikelser. I esofagus dominerar strukturella avvikelser. Patienter med neurologiska sjd har vanligen mera oral än faryngeal dysfunktion.

25 Sväljningsröntgen: Att bedöma: Orala fasen 25 Normal sväljning: Bolusintaget och bolushanteringen i munhålan är bolusspecifik: Flytande bolus placeras direkt i en "skål" på tungan. Fast bolus bearbetas först innan det läggs upp på tungryggen. Notera klunkstorleken.

26 Sväljningsröntgen: Att bedöma: Orala fasen 26 Patologisk sväljning: Kontrastläckage ut genom munnen Svårt hålla kontrasten på tungan Kontrast rinner ner i laterala recesserna Onormalt stor eller liten klunk Orala avvikelser, t.ex. störd tungmotorik eller mjukdelsdefekter, leder oftast till försenad oral transit, försämrad bolustömning och kontrastretention. Prematurt kontrastflöde till farynx kan beledsagas av utebliven initiering av sväljningen och/eller aspiration före sväljning.

27 Sväljningsröntgen: Att bedöma: Orofaryngeala övergången 27 Normal sväljning: Den faryngeala kontraktionsvågen (inte "reflexen") kräver input från både cortex cerebri och hjärnstammen. Och munhålan! Initieras volontärt genom att bolus förs bakåt av en vågliknande rörelse i tungryggen. Den orala fasen är viljestyrd. Därvid ska farynxvågen normalt utlösas inom ½ sekund efter att klunkspetsen passerat främre gombågarna. Kan ta längre tid hos åldringar. Vad är "normalt"? Väl utlöst är den faryngeala sväljningssekvensen automatisk och kan inte hejdas.

28 Sväljningsröntgen: Att bedöma: Orofaryngeala övergången 28 Patologisk sväljning: Hos en del patienter är initieringen av den faryngeala kontraktionsvågen försenad, men när den väl är utlöst är den faryngeala fasen normal. = Orofaryngeal dissociation: Barium ner i farynx före larynxhöjning eller konstriktoraktivitet. Se på tungbensrörelsen! Vid uttalad dissociation, ange gärna antal sekunder. Det finns en stark korrelation mellan avvikande framåtrörelse av tungbenet och allmänt onormal oral och faryngeal funktion såväl som bristande öppning av PES. Sväljningsvågen kan i "reserv" utlösas från valleculae eller bakre svalgväggen (i st. f. främre gombågarna) Olle Kjellin, okt 2007

29 Sväljningsröntgen: Att bedöma: Orofaryngeala övergången 29 Patologisk sväljning (forts): Viss dissociation kan vara en normalvariant, om ingen kontrastpenetration sker till larynx. Men även minsta lilla barium i vestibulum anses tyda på dysfunktion.

30 Sväljningsröntgen: Att bedöma: 30 Faryngeala fasen a) nasofarynx Normal sväljning: När sväljningen initieras dras velum bakåt och lite uppåt och ska sluta helt tätt mot svalgväggen. Patologisk sväljning: Defekt velofarynxslutning ger kontrastregurgitation till epifarynx - Veluminsufficiens eller pares i övre konstriktorn. Ev. kompensation ses som Passavants vulst, en lokalt ökad kontraktion i konstriktormuskulaturen med peristaltikliknande rörelse nedåt. P.G. Passavant ( ), tysk läkare

31 Sväljningsröntgen: Att bedöma: 31 Faryngeala fasen b) konstriktorerna Normal sväljning: Kontraktionsvågen rask och jämn utan avbrott fr.o.m. epifarynx ner genom PES och esofagus t.o.m. kardia. - Farynxhålan ska helt utplånas i både lateral och frontal proj. - Samtidigt ska larynx höjas och kraftigt närma sig tungbenet. - Kontraktionsvågen ska helt tömma ("mjölka") farynx på kontrast förutom väggbeslaget. Faryngeala fasen högst ½ sekund. Patologisk sväljning: "Konstriktorpares"? - Snarare dyskoordination! "Konstriktorpares" anges vara vanligast i medius: - Kontrastretention i valleculae. - Kan leda till aspiration efter sväljning. Nedre konstriktorn sällan isolerat "paretisk"; övriga kan vara det isolerat eller i olika kombinationer.

32 Sväljningsröntgen: Att bedöma: 32 Faryngeala fasen c) epiglottis/larynx Normal sväljning: Larynx dras upp tätt intill tungbenet => epiglottis horisontalställs. Samtidigt börjar en peristaltikliknande kontraktionsvåg i fyra steg nerifrån och upp: 1. Stämbanden 2. Falska stämbanden 3. Subepiglottiska rummet 4. Epiglottis fälls ner i PES Snedställt epiglottis som enda fynd är ej (säkert) patologiskt. Patologisk sväljning: Kontrollera avståndet mellan hyoid och thyroid: - Bristande larynxhöjning leder till bristande larynxslutning med risk för felsväljning till luftvägarna! - Bristande larynxhöjning leder även till bristande PES-öppning, också det med risk för felsväljning till luftvägarna!

33 Sväljningsröntgen: Att bedöma: Felsväljning Normal sväljning: Felsväljning sker aldrig normalt. 33 Patologisk sväljning: Felsväljning ("penetration") till subepiglottiska rummet eller vestibulum. Allvarligast om kontrasten/födan når till stämbanden => "aspiration" till trakea och lungorna. Notera om patienten hostar eller ej! - Ej hosta = allvarligare tillstånd! - Skall kommenteras i utlåtandet. - Notera också var och efter hur lång tid hostreflexen utlöses.

34 Sväljningsröntgen: Att bedöma: Felsväljning 34 Patologisk sväljning (forts): Vid felsväljning, ange hur långt ner kontrasten når och framför allt när i förhållande till den faryngeala kontraktionsvågen. Före, under eller efter den faryngeala kontraktionsvågen? => Olika behandling!

35 Sväljningsröntgen: Att bedöma: Felsväljning 35 Patologisk sväljning (forts): Felsväljning före den faryngeala kontraktionsvågen vanligast. - Kan bero på nedsatt tungkontroll (kranialnerv CN 12 Hypoglossus) eller försenad sväljningsutlösning (CN 9 Glossopharyngeus + CN 5 Trigeminus). - => Pt bör undvika tunnflytande föda! - => Logopedhjälp!

36 Sväljningsröntgen: Att bedöma: Felsväljning 36 Patologisk sväljning (forts): Felsväljning under den faryngeala kontraktionsvågen beror på utebliven eller defekt larynxslutning (CN 10 Vagus) - Ses vid hjärnstams-cvl - Sällan som isolerat fynd. - => Logopedhjälp och/eller tefloninjektion OBS även hindrad larynxhöjning (och därmed även slutning) vid trakeostomi eller status post strålbehandling mot halsregionen!

37 Sväljningsröntgen: Att bedöma: Felsväljning 37 Patologisk sväljning (forts): Felsväljning efter den faryngeala kontraktionsvågen kan antingen bero på "svalgpares"/dyskoordination - bot saknas, men => logoped kan lära ut kompensationsknep...eller på cricopharyngeusspasm - => myotomi? - => Botox?

38 Sväljningsröntgen: Att bedöma: Cricopharyngeus Normal sväljning: Ska öppna sig samtidigt som tungbenet rör sig framåt och den faryngeala sväljningsfasen utlöses. 38 Patologisk sväljning: Dyskoordination kan vara transient eller konstant. Tre grader av lumenförträngning: - Grad 1 (<25 %) - Grad 2 (25-50 %) - Grad 3 (>50 %) Eller är det regionen ovanom och nedom som är vidgad? Förstadium till divertikel? Då blir det nog värre av myotomi...

39 Sväljningsröntgen: Att bedöma: Divertikel Normal sväljning: En utbuktning ovanför en orelaxerad cricopharyngeus är inte någon divertikel. - Men kan kanske bli? 39 Patologisk sväljning: Zenkerdivertikel - syns ovan och bakom cricopharyngeus, - kontrastretention efter boluspassagen - utgår från medellinjen Killian-Jamieson-divertikel - utgår från lateralväggen Friedrich A. Zenker ( ) tysk patolog Gustav Killian ( ) tysk laryngolog??g.g. Jamieson australiensk kirurg?

40 Sväljningsröntgen: Zenkerdivertikel 40

41 Sväljningsröntgen: Att bedöma: Membran Normal sväljning: Litet ventralt venplexus är inte membran! Normalt! 41 Patologisk sväljning: Plummer-Vinsonveck - ventralt - semicirkulärt - cirkulärt Tre grader av lumenförträngning enl. ovan. Henry S. Plummer ( ), amerikansk läkare Porter P. Vinson (1890-?), amerikansk kirurg

42 Sväljningsröntgen: Att bedöma: Esofageala fasen Normal sväljning: Den primära kontraktionsvågen ska löpa i jämn takt från PES till kardia på ca 10 sekunder. - Måste studeras i liggande med sänkt huvudände. - Instruera pat att bara utföra en sväljningsmanöver per gång. (Nästa sväljning inhiberar närmast föregående primärvåg!) 42 Patologisk sväljning: Susp. striktur? - En tabl Novalucol sväljes hel med utspädd kontrast i upprätt position - Be pat meddela när hon svalt den. - Titta efter om den fastnat. - Notera om pat känner eller inte känner att eller var den fastnat. - "Stämmer med symptomen?" - Tabletten är 14 mm =>Strikturens lumendiameter kan beräknas exakt på millimetern!

43 Sväljningsröntgen: Att bedöma: Esofageala fasen 43 Patologisk sväljning (forts): Tumör får inte missas! Hiatushernia kan ge dysfagi, dels genom bristande PES-öppning p.g.a. uteblivet "motdrag" nerifrån, dels via GERD (gastroesofageal reflux disease) Esofageala motilitetsstörningar kan också ge dysfagi, t.ex. akalasi, DES (diffus esofageal spasm), NEMD (nonspecific esophageal motility disorder), nutcracker esophagus, etc. Även sekundärt till annat, t.ex. diabetes, infektion, kollagensjd, etc. - David J. Ott: Esophageal Motility Disorders. Seminars in Roentgenology, 1994:29(4);

44 44 Sväljningsröntgen Bakgrund Metod Bedömning Slutsats, utlåtande

45 Penetration? Retention? Dissociation? Tumor? Striktur? Membran? Divertiklar? GERD? Dysfunktion?

46 Retention och felsväljning till trakea

47 Dissociation kontrast har hunnit ner till valleculae och sinus piriformes utan att farynxvågen har utlösts.

48 Zenker-divertikel

49 Tumor

50 Striktur Notera urspaningen av Novalucoltabletten alldeles ovan strikturen! (Pilen)

51 Morfologi Funktion

52 Kontrastretention i hypofarynx. Har runnit ner i trakea.

53 Skivepitelcancer (pilen)

54

55 Margareta Bülow och Olle Ekberg på MAS två av Sveriges internationellt mest kända förgrundsfigurer inom sväljningsradiologin

56 Sväljningsröntgen: Slutsats: Utlåtande Diagnostisk rtg: 56 Terapeutisk rtg: 1. Beskriv undersökningsmetoden och fynden. 1. Beskriv undersökningsmetoden och fynden. 2. Förklarar fynden patientens symptom? 2. Terapeutisk sväljning: Hur bör patienten äta eller matas? 3. Krävs ytterligare undersökning? Neurolog, ÖNH, Förslag till annan lämplig terapi? Omhändertagande i team: Logoped, dietist, arbetsterapeut, sjukgymnast, tandläkare/tandhygienist, rehabsköterska, etc. etc.

57 Sväljningsröntgen: Slut 57 Frågor?

58 Sväljningsröntgen: Index Översikt Bakgrund Sökorsaker Syfte Mål Viktigast Metod Kontrast Position Projektion Bildfält Procedur Esofagus Bedömn, allmänt 58 Orala fasen Orofaryng övergången Nasofarynx Konstriktorerna Epiglottis, larynx Felsväljning, allmänt Felsväljning före Felsväljning under Felsväljning efter Cricopharyngeus Membran Divertiklar Esofageala fasen Slutsats, utlåtande