Bristande följsamhet till diabetesläkemedel leder till sämre blodsockerkontroll

Transkript

1 Bristande följsamhet till diabetesläkemedel leder till sämre blodsockerkontroll Författare Lena Kindmalm, diabetessköterska Vårdcentralen Hentorp, Skövde Rapport 2007:1 Handledare Lars Nilsson, professor, NEPI, Stockholm Arne Melander, professor, NEPI Malmö

2

3 Sammanfattning Studiens syfte var att söka visa om det finns ett samband mellan patienternas följsamhet och behandlingsresultatet vid behandling av diabetes typ 2 och hypertoni för att därmed ge vården underlag för att uppmärksamma oföljsamhet som en viktig orsak till otillfredsställande behandlingsresultat. Följsamheten har mätts genom kontroll av läkemedelsutköp från apotek. Antalet dagar mellan utköpen har jämförts med den ordinerade behandlingstiden. Detta anses vara den bästa metoden att bestämma följsamheten i stora patientgrupper. Som god följsamhet betecknas utköp motsvarande % av ordinationen, kvoter under 80% anger bristande följsamhet. Vid kvoter över 120% anses patienten följsam i denna studie, då man får anta att medicin finns tillgänglig hemma. Materialet är insamlat från sex vårdcentraler i Skaraborg, Tibro, Skara, Hjo och från Skövde deltog vårdcentralerna Billingen Norrmalm och Hentorp. Recepten samlades in från 422 patienter med typ 2 diabetes. Insamlingen pågick från november -05 till och med maj -06 och blev totalt 994 receptkopior. Medelålder på deltagarna var 67 år och HbA1c låg i snitt på 6,5%. Blodtrycket låg i medeltal på 139/73 mm Hg. Studien visar att av 346 patienter med tablett och /eller insulinbehandling var 74% följsamma och hade ett HbA1c på 6,5%, jämfört med de som var oföljsamma där HbA1c låg på 6,8% (p=0,025). I gruppen med enbart insulin (102) var 69% följsamma och 31% oföljsamma. Den följsamma gruppen hade HbA1c på 6,6% och den oföljsamma 7,3% (p=0,005). Däremot kunde man inte se någon signifikant skillnad i gruppen med enbart tablettbehandling. Medelblodtrycket varierade inte nämnvärt i de olika behandlingsgrupperna inte heller spelade det någon roll om patienterna var följsamma eller oföljsamma. Bland de 269 patienterna med hypertonibehandling var 84% följsamma och 16% oföljsamma. Den viktigaste slutsatsen av detta arbete är att om man möter patienter med typ 2 diabetes, vars blodsocker inte blir välreglerat trots ordinerad behandling, så bör man i första hand säkerställa att patienterna verkligen tar medicinerna som ordinerats. En satsning på förbättrad samsyn är viktig.

4

5 Innehållsförteckning BAKGRUND... 1 SAMHÄLLSPERSPEKTIV... 1 FAKTORER SOM PÅVERKAR FÖLJSAMHETEN... 2 BEHANDLING... 3 Behandlingsmål... 3 DEFINITION AV FÖLJSAMHET... 4 SYFTE... 4 METODER... 4 RESULTAT... 6 FÖLJSAMHETEN TILL OLIKA BEHANDLINGAR... 6 Tablettbehandling och/eller insulin... 6 Tablettbehandling enbart... 6 Insulinbehandling enbart... 6 Kombinationsbehandling både insulin och tabletter... 6 Hypertonibehandling... 8 Anmärkning på recepten... 8 DISKUSSION OCH SLUTSATSER... 9 REFERENSER BILAGA Översikt på patientgrupper, följsamhet, ålder,hba1c och blodtrycksnivå.

6

7 Bakgrund Diabetes finns hos ca 3% av den svenska befolkningen, förekomsten varierar mellan 2-4,5% i olika delar av landet. I Skaraborg har 4,1% av befolkningen diabetes. Prevalensen ökar med åldern, för personer över 80 år är prevalensen nära 20%. Typ 2- diabetes är den vanligaste formen av diabetes och drabbar ca 85-90% av diabetespopulationen. Internationella studier pekar mot en epidemisk utveckling av diabetes i hela världen, vilket kan innebära en fördubbling av diabetes inom en tioårsperiod. Detta kan dels bero på en åldrande befolkning men också på förändrade livsstilsfaktorer så som inaktivitet och övervikt (1,2). Medelålder vid insjuknandet är lägre för män än för kvinnor. Incidensen i typ 2-diabetes kan skattas till ca 1/10 av prevalensen. Kvinnor och män drabbas i samma omfattning (1). Man har i många studier funnit att följsamheten till läkemedelsordinationer är bristfällig (3). Problemet förekommer överallt i värden och är relativt oberoende av ålder, kön eller utbildning. Kortare tids behandling har den största följsamheten, men den sjunker redan efter 10 dagars behandling (3). Vid långtidsterapi i utvecklade länder är den genomsnittliga följsamheten högst femtio procent. I underutvecklade länder är följsamheten ännu lägre. Dålig följsamhet till långtidsterapier leder till sämre hälsa och ökade hälso- och sjukvårdkostnader (6). Att öka effektiviteten av följsamhetsinterventioner kan ha mycket större effekt på populationens hälsa än någon förbättring av specifika medicinska behandlingar, citat av RB Haynes (3). Samhällsperspektiv Diabetessjukdomen kan ge mycket invalidiserande följdsjukdomar. Trots att bara 4,1% av befolkningen i Skaraborg har diabetes så utgör dessa patienter (2): 6% av alla öppenvårdbesök 10% av alla sjukhusvårdade 20% av alla njurtransplanterade 25% av alla dialysbehandlade 25% av alla hjärtinfarkter 40% av alla blinda 50% av alla benamputerade Direkta sjukvårdskostnader för patienter med typ 2 diabetes uppgår i Sverige till ca 6% av de totala hälso- och sjukvårdskostnaderna (4). 1

8 Faktorer som påverkar följsamheten Det finns många faktorer som kan bidra till patientens följsamhet eller oföljsamhet, som exempel (5): mötet med läkaren mötet med sjuksköterskan påverkan av vänner massmedia ekonomi antal doseringstillfällen per dag attityd till sjukdomen för få läkarbesök och dålig uppföljning av terapiresultaten (5) Var och en av dessa faktorer har betydelse för terapiresultatet. I försök att förbättra följsamheten har man gjort interventioner som bara omfattat en av faktorerna (6). I regel har detta misslyckats eftersom en förändring kräver bredare insats. Beslut om att följa eller inte följa den givna ordinationen kan vara en ständigt pågående process, som kan variera från dag till dag. Det är lättare att bestämma sig för att ta sin medicin om man har påtagliga sjukdomssymtom (7). Att inställningen till mediciner påverkar följsamheten kunde man se i en studie gjord av Horne och Weinman, det visade sig att de som var oroliga för medicinernas eventuella biverkningar hade sämre följsamhet än de som hade en mer positiv inställning (7). Enligt Karin Kjellgren (Med. Dr, universitetslektor och omvårdnadsforskare i Göteborg) kan en av orsakerna till låg följsamhet vara att sjukvården har en övertro på information, när det istället är kommunikation som behövs. Det är en klar skillnad mellan information och kommunikation. Information är överföring av kunskap från givare till mottagare. Kommunikation är en interaktiv process där kunskaperna och ordinationerna är uppfattade och överenskomna. För en förbättrad följsamhet betonar hon också betydelsen av kunskap och hjälpmedel. Viktigt är även förskrivningsåtgärder som förenklad dosering (8). Om läkaren är omedveten om att patienten inte följer sin läkemedelsordination finns det stor risk för onödiga preparatbyten och ökningar i behandlingen. Den bristande följsamheten kan lätt feltolkas som att patienten är terapiresistent (9). Patienter som har dålig följsamhet till orala diabetesläkemedel får oftare sin medicindos ökad, i jämförelse med patienter som är klassificerade som följsamma (10). Det finns många studier gjorda på följsamhet till diabetesläkemedel, men det finns få studier där följsamheten har blivit jämförd med blodsockernivån. I en studie där man undersökt oföljsamhetens följder fann man att bristande följsamhet till orala diabetesläkemedel ledde till högre risk för inläggning på sjukhus, vilket inte var fallet för patienter som var oföljsamma till sin blodtrycksbehandling (11). 2

9 I en annan studie från USA, såg man att tätare besök med tydliga instruktioner om att ta diabetesmedicinen var förenat med en påtaglig förbättring av HbA1c (12). Antalet tabletter per dag spelar stor roll när det gäller följsamheten till läkemedel. En tablett om dagen ger en bättre följsamhet än flera doser (13). Behandling Målet med diabetesbehandlingen är att hålla blodsockernivån så normal som möjligt och därmed höja patientens livskvalitet genom att göra patienten symptomfri samt att minska risken för sena diabeteskomplikationer. Socialstyrelsen har angivet nationella riktlinjer för diabetesvården. Utifrån dessa har specifika effektmål för Skaraborg formulerats. Behandlingsmål Hba1c < 6,5%, blodtryck <140/80 mm Hg Målen gäller för diabetespatienterna som grupp, men inte för varje enskild individ (2). Kost Motion Rökning Diabetes Lipider Blodtryck Tabletter Insulin Förutom den grundläggande behandlingen med kost och motion, är det inte ovanligt med tillägg av tabletter. Då diabetessjukdomen är en progressiv sjukdom kommer det på sikt att behövas fler sorters tabletter och för många patienter så småningom också insulin. För att undvika komplikationer till följd av typ 2-diabetes så som hjärtkärlsjukdomar krävs det även behandling av förhöjt blodtryck och blodlipider (4). 3

10 Definition av följsamhet Den klassiska definitionen av compliance/följsamhet, formulerad av den kanadensiske epidemiologen Robert Brian Haynes: Följsamhet innebär i vilken utsträckning en människas beteende (avseende medicinintag, följande av diet råd eller genomförande av livsstilsförändringar) överensstämmer med givna medicinska råd eller hälsoråd. I engelska språket finns två synonymer för följsamhet, compliance, adherence. Compliance har mer innebörden av att lyda order, adherence kan översättas med att ansluta sig, ha förtroende, vilket sätter patient-läkarrelationen i fokus introducerades ytterligare en term concordance, samsyn. Concordance är ett annorlunda begrepp som anger att vårdgivare och patient har nått en samsyn kring sjukdomen och dess behandling. Om man når samsyn når man också följsamhet. Samsyn är därför ett verktyg för att nå följsamhet. Att optimera den medicinska vårdens fulla kapacitet mellan tre professioner med läkemedelsanknytning: läkaren, sjuksköterskan och farmaceuten. I samverkan med patienten skall man genom förhandling nå ett partnerskap när det gäller medicineringen. (14). Den s.k. ABLA-rapporten (6) har en utförlig diskussion om samsyn och dess fördelar. Syfte Studiens syfte var att söka visa om det finns ett samband mellan patienternas följsamhet och behandlingsresultatet vid behandling av diabetes typ 2 och hypertoni för att därmed ge vården underlag för att uppmärksamma oföljsamhet som en viktig orsak till otillfredsställande behandlingsresultat. Metoder De mätmetoder av följsamhet som finns har för det mesta låg noggrannhet. Det finns både direkta och indirekta metoder. Direkta metoder mäter läkemedelsnivåer i blodplasma eller urin. Indirekta metoder är t ex patientintervjuer, kontroll av receptuttag, räkning av återstående tabletter eller elektronisk registrering av när läkemedelsförpackningen öppnas. Alla metoder har felkällor, det bästa kan därför vara att använda sig av flera metoder samtidigt (15). När det gäller att bestämma följsamheten i stora patientgrupper har kontroll av receptuttag ansets vara den bästa metoden. Den har visat sig ha en bra överensstämmelse med flera andra metoder (16). 4

11 I detta projekt är följsamheten mätt genom receptkontroll. Tiden mellan läkemedelsuttagen på apoteken har jämförts med hur lång tid den ordinerade behandlingen räcker. För att ett recept skall kunna vara med i studien måste patienten ha gjort minst två uttag på receptet. De inkluderade recepten har gällt perorala diabetesmedel, insulin och kardiovaskulära medel (i regel hypertonimedel). En viss osäkerhet finns om användningen, då det ibland saknas indikation på recepten. För att följsamheten skall räknas som tillfredställande bör patienten inte ha varit utan läkemedel för många dagar. Därför har medicin som täckt minst 80 procent av föreskriven behandlingstid räknats som acceptabel följsamhet. I studien räknas inte överutköp som oföljsamhet då man räknar med att patienten i alla fall har tillgång på medicin hemma. Tillfredställande följsamhet uträknades på följande sätt: Antal av föreskrivna behandlingsdagar Antal dagar mellan receptuttagen x 100 = > 80% I studien deltog sex vårdcentraler, Skara, Tibro, Hjo och från Skövde vårdcentralerna Billingen, Norrmalm och Hentorp. Recepten samlades in från 422 diabetespatienter och insamlingen pågick från november -05 till och med maj-06. I samband med kallelse för sedvanlig kontroll hos diabetessköterskan informerades patienterna om studien och tillfrågades om de kunde delta, samt ombads att ta med sina recept till besöket. Efter patientens godkännande kopierades sedan recepten och avidentifierades. Rätt dosering av läkemedlet angavs på receptet om det inte framgick tydligt. Även ålder, kön och dagens blodtrycksnivå samt HbA1c värdet noterades. Alla recept behandlades var för sig och en helhetsbild är gjord på alla uttag på ett och samma recept. Materialet har samlats i en Excel fil för analys. Statistisk analys har skett med t-test för signifikansnivå 5%. För att analysera sambandet mellan följsamhet av diabetesmedel och blodsockerkontroll delades patienterna in i tre grupper: - behandling med enbart diabetestabletter - behandling med enbart insulin - all diabetesbehandling tillsammans HbA1c jämfördes därefter mellan följsamma och oföljsamma patienter i de olika grupperna. Alla kardiovaskulära medel sammanslogs och räknades som en behandlingsgrupp. Patientgruppen med kombination av både diabetesbehandling och hypertonibehandling delades upp i en följsam grupp och en icke-följsam grupp för att därefter jämföra det systoliska och diastoliska blodtrycket i de olika grupperna. 5

12 Resultat Från 422 patienter med typ 2-diabetes insamlades 994 receptkopior. Bland de inkluderade deltog 227 män (55%) och 195 kvinnor (45%). Det var således något fler män än kvinnor i studien. Medelåldern var 67 år (26-91 år) och medelvärdet av HbA1c låg på 6,5%. Det systoliska blodtrycket höll ett medelvärde på 139 mm Hg (82-186) och det diastoliska blodtrycket 73 mm Hg (45-108). 76 patienter saknade recept på diabetesmedel, men hade recept på hypertonimedel. I denna grupp fanns de patienter som enbart hade kostbehandling, men också de som vid insamlingen saknade aktuellt recept på sin diabetesbehandling. Medelåldern var 70 år och HbA1c låg i snitt på 6,2%. Följsamheten till olika behandlingar Tablettbehandling och/eller insulin 346 patienter hade diabetesbehandling i form av tabletter eller insulin. Gruppen hade en medelålder på 66 år och ett medel HbA1c på 6,6%. Bland de följsamma (257) låg HbA1c i medeltal på 6,5% och bland de oföljsamma (89) på 6,8% (p= 0,025). Tablettbehandling enbart 187 patienter hade bara recept på orala diabetesmedel, av dessa var 152 (81%) följsamma och 35 (16%) oföljsamma. Medelålder var något högre i den oföljsamma gruppen (70 år) än i den följsamma gruppen (67 år). Medelnivån på HbA1c var ungefär den samma i den följsamma som den oföljsamma gruppen, 6,3% respektive 6,4%. HbA1c varierade en hel del i gruppen och man kan anta att även om de var följsamma till sina medicinordinationer följde de inte alltid råden vad det gällde kost och motion. Insulinbehandling enbart Den patientgruppen som bara hade recept på insulin (102) var 70 (69%) följsamma och 32 (31%) oföljsamma. Medelålder var 64 år i hela gruppen. Hba1c skilde sig mest i denna grupp, de följsamma hade 6,6% i medeltal medan de oföljsamma hade ett signifikant högre HbA1c på 7,3% (p= 0,005). Kombinationsbehandling både insulin och tabletter Följsamheten var sämst hos de patienter som behandlades med både tabletter och insulin. Bara 58% var följsamma, men det fanns ingen signifikant skillnad i HbA1c mellan de följsamma och oföljsamma i denna grupp. Patientgruppen som inte hade recept på vare sig diabetestabletter eller insulin, uppvisade det lägsta HbA1c värdet (6,2%). Det högsta medelvärdet på HbA1c var i gruppen som bara hade recept på insulin (7,0%). Det var procentuellt fler oföljsamma i kombinationsgruppen insulin- tablettbehandlade än i de övriga (se Figur 1 och 2). Medelblodtrycket (139/73) skilde sig inte nämnvärt i de olika behandlingsgrupperna. 6

13 300 n= Antal receptkopior Tabletter och/eller insulin Tabletter Insulin Följsamma Oföljsamma Figur 1. Följsamhet till de olika behandlingarna. 7,5 7,3 7 6,8 Procent 6,5 6 6,6 6,3 6,4 6,6 5,5 5 Tabletter och/eller insulin Tabletter Insulin Följsamma Oföljsamma Figur 2. Genomsnittligt HbA1c i de olika behandlingsgrupperna. 7

14 Hypertonibehandling Bland de 269 patienter med hypertoni- behandling var det 225 (84%) som var följsamma och 44 (16%) som var oföljsamma. Medelvärdet på det systoliska blodtrycket för de följsamma var 143mm Hg och för de oföljsamma patienterna 139 mmhg. Skillnaden var inte statistiskt signifikant. Samma sak gällde också för det diastoliska blodtrycket. Av 257 patienter med tillfredställande följsamhet till sin diabetesbehandling hade 141 patienter även läkemedel för hypertoni. Av dessa hade 12 patienter (8,6%) otillfredsställande följsamhet till hypertoniläkemedel. Bland de 52 patienter som var oföljsamma till diabetesbehandlingen var 20 patienter (38,5%) också oföljsamma till sina hypertonibehandling. På Hentorps vårdcentral visade en liten grupp (72 patienter), som hade recept på peroral behandling och/eller insulin, en skillnad i blodtrycksnivån. De följsamma (51) hade ett medelblodtryck på 136/72 medan de i den oföljsamma gruppen hade 144/72 i snitt. P-värdet blev 0,035. Anmärkning på recepten Av 36 recept expedierade ej apoteken hela dosen som var utskriven p g a bristande lager. På 66 recept var mängden tabletter eller insulin otillräcklig utskrivet av läkare. 1 recept var felexpedierat på apoteket. 154 läkemedel hade blivit utbytta till andra ersättningspreparat. 4 recept hade expedierats med olika ersättningspreparat vid varje nytt uttag. 10 recept hade fel dosering angivet. Av 789 recept (insulin ej medräknat) saknades indikation på 175 (22%). Fel text på receptet Daonil; 1 tablett 1gång dagligen mot högt blodtryck Fel recept utskrivet Humalogmix 25 istället för Humalog (använt av patienten i ca ½ år) Fel styrka expedierad från apotek 8

15 Diskussion och slutsatser Resultatet visade att oföljsamhet leder till försämrad blodsockerkontroll. Detta är den första studie där detta samband visats. De patienter med typ 2 diabetes som var oföljsamma till sin diabetesbehandling generellt eller till enbart insulin hade ett signifikant högre HbA1c än de patienter som var följsamma. Det framkom inte samma skillnad mellan de följsamma och de oföljsamma som enbart stod på oral diabetesmedel. Insulin skrivs ut som sista åtgärd till patienter med typ 2 diabetes, dvs till dessa som har den minsta kapaciteten att producera insulin och därför också den största oförmågan att kontrollera blodsockernivån. Följaktligen, oföljsamma till insulin bör ge en kraftigare blodsocker stegring än vad oföljsamma gör till oral behandling. Medelvärdet på HbA1c var för alla inkluderade patienter 6,5% vilket också motsvarar det lokala riktlinjerna. Av de läkemedelsbehandlade patienter hade 74% tillfredställande följsamhet. Detta är bättre resultat än man sett i en annan svensk studie (17), där endast 59% hade recept men tillfredställande följsamhet. Det visar sig således att de deltagande Vårdcentralerna i den presenterade studien har varit framgångsrika med behandlingen av sina patienter med typ 2 diabetes. Patienter med typ 2 diabetes och utan medicinsk behandling hade signifikant lägre HbA1c nivå än den helt läkemedelsbehandlade gruppen, vilket kan tyda på att råden om livsstil har reducerat HbA1c nivån hos dessa patienter. Det är också möjligt att dessa patienter vid diagnosen haft ett normalt HbA1c och enbart förhöjda fasteblodsockernivåer. Patienter som var följsamma till blodsockersänkande läkemedel var också mer följsamma till blodtryckssänkande medel än de som var oföljsamma. Med tanke på att så många mediciner bytts ut på apoteken i dag tillkommer det en ökad risk för att patienten också förväxlar sina mediciner. Dessutom försvårar det för patienten att många recept saknar indikation för vilken åkomma de är till för. Den viktigaste slutsatsen av detta arbete är att om man möter patienter med typ 2 diabetes, vars blodsocker inte blir välreglerat trots ordinerad behandling, så bör man i första hand säkerställa att patienterna verkligen tar medicinerna som ordinerats. En satsning på förbättrad samsyn är viktig. Denna studie är insänd för internationell publicering till Acta Diabetologica. 9

16 Referenser 1. Nationella diabetesregistret (NDR). Årsrapport, Vårdprogram Diabetes Skaraborg, Adherence to long-term therapies. Evidens for action. WHO-rapport, Läkemedelsverket 2000(11) Förbättrad läkemedelsanvändning genom bättre följsamhet till läkemedelsordinationer. Förslag till gemensamma mål för läkare, sjuksköterskor och farmaceuter. Rapport Landstingsförbundet 1999 ISBN Arbetsgruppen för bättre läkemedelsanvändning (ABLA). Mindre sjukdom och bättre hälsa genom ökad följsamhet till läkemedelsordinationerna. Rapport. Landstingsförbundet, 2001 ISBN Fuchs R. Är non-responders responders som inte tar sin medicin? Och vad har inställningen till mediciner för betydelse? Allmän Medicin 1; Kjellberg K. Kommunikationen mellan läkare och patient påverkar följsamheten till behandlingen. Santé 1; Cramer JA. A systematic review of adherence with medications for diabetes. Diabetes Care 2004; 27: Kogut SJ, Andrade SE, Willey C, Larrat P. Nonadherence as a predictor of antidiabetic drug therapy intensification (augmentation). Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2004; 13: Lau DT, Nau DP. Oral antihyperglycemic medication nonadherence and subsequent hospitalisering among individuals with type 2 diabetes. Diabetes Care 2004; 27: Schectman JM, Nadkarni MM, Voss JD. The association between diabetes metabolic control and drug adherence in an indigent population. Diabetes Care 2002; 25: Donnan PT, MacDonald TM, Morrist AD. Adherence to prescribed oral hypoglycaemic medication in a population of patients with type 2 diabetes: A retrospective cohurt study. Diabetic Medicine 2002; 19: Falk M. Skulden för dålig följsamhet kan inte bara läggas på patienten. Läkartidningen 2002; 99: Nichol MB, Venturini F, Sung JCT. A critical evulation of the methodology of the literature on medical compliance. Ann pharmacotherapy 1997; 50: Steiner JF, Prochazka AV. The assessment of refill compliance using pharmacy records methods, validity and applications. J Clin Epidemiol 1997; 50: Andersson K, Melander A, Svensson C, Lind O, Nilsson JLG. Repeat prescriptionsrefill adherence in relation to patient and prescriber characteristics, reimbursement level ad type of medication. Eur J Public Health 2005; 15:

17 BILAGA Patientgrupper Patienter med Ålder HbA1c p-value Antal tillfredställande Medel Medel recept följsamhet % Alla patienter Patienter utan behandling Patienter med diabetesmedel följsamma oföljsamma Orala diabetesmedel, ej insulin 187 följsamma oföljsamma NS Insulinbehandling 102 följsamma oföljsamma Orala diabetesmedel och insulin 57 följsamma* oföljsamma** NS NS = ej signifikant * följsamma till både insulin och tabletter ** oföljsamma till en eller båda

18 FoU-centrum Primärvården Skaraborg Storgatan 18, Skövde Tfn: , Fax: Hemsida: