SKI Rapport 94:28. ISSN ISRN SKI-R--94/28--SE STATENS KÄRNKRAFTINSPEKTION Swedish Nuclear Power Inspectorate

Transkript

1 SKI Rapport 94:28 ISSN ISRN SKI-R--94/28--SE STATENS KÄRNKRAFTINSPEKTION Swedish Nucear Power Inspectorate

2 SKI Rapport 94:28 "SKIFTNYCKELN" Utvecking av ett verktyg för utvärdering och anays av kommunikation och samspe mean kontrorumspersona på ett kärnkraftverk Michae Groth Psykoogiska Institutionen, Stockhoms Universitet STOCKHOLM Några sociapsykoogiska aspekter på utbidning i simuator Underag för en utbidning av instruktörer i användning av strukturerad feedback med hjäp av "SKIFTNYCKELN" Ragnar Hagdah Psykoogiska Institutionen, Stockhoms Universitet STOCKHOLM SKI projekt / November 1994 Denna rapport har gjorts på uppdrag av Statens kärnkraftinspektion, SKI. sutsatser och åsikter som framförs i rapporten är författarnas egna och behöver inte nödvändigtvis sammanfaa med SKis.

3 gotab 12371, Stockhom 1994

4 o.. INNEHALLSFORTECKNING "SKIFTNYCKELN"- Utvecking av ett verktyg för utvärdering och anays av kommunikation och samspe mean kontrorumspersona på ett kärnkraftverk CD -uppsats, Psykoogiska Institutionen, Stockhoms Universitet, 1994 Michae Groth, Handedare: Ragnar Hagdah 1. Sammanfattning Inedning Bakgrund... o o 2 4. Arbetsgrupper Konfikter och konfikthantering i arbetsgrupper Ledarskap o 4. Ledarskapsteorier o 6 Probemösning och besutsfattande i grupp o o o Mänskiga fehandingar, orsak och verkan Att förebygga och förhindra oyckor... o o 20 8 Metoder för anays och bedömning av gruppinteraktion... o o Skiftnycken. Utvecking av ett verktyg för anays av simuatorpass... o. Bakgrund Praktiska överväganden Verktygets utformnning O Diskussion Litteraturförteckning Biagor Instruktionshäfte och formuär för arbetsprojektor Några sociapsykoogiska aspekter på utbidning i simuator Underag för en utbidning av instruktörer i användning av strukturerad feedback med hjäp av "SKIFTNYCKELN", Ragnar Hagdah Vem bestämmer utbidningens innehå och uppäggning? Simuatoms pedagogiska mijö "Skiftnycken" - ett instrument för strukturerad feedback Försag ti en tredagars fördjupningsutbidning för instruktörer vid KSU o 41

5

6 1.. Sammanfattning Groth, Mchae. "Skiftnycken". Utveckingen av ett verktyg for utvärdering och anays av kommunikation och samspe mean kontrorumspersona på ett kärnkraftverk. CD -uppsats, Psykooginjen, Psykoogiska Institutionen, Stockhoms Universitet, Denna uppsats beskriver utveckingen av en metod for bedömning och anays av kommunikation och samspe i kontrorum på ett kärnkraftverk. Utifrån en övergripande itteraturgenomgång samt intenjuer med berörd persona vid KSU (Kärnkraft-Säkerhet Utbidning) och Ringhas kärnkraftverk konstruerades ett verktyg anpassat för utvärdering av kontrorumskommunikationen och samspeet under ett simuatorpass. Verktyget tar upp fyra aspekter av skiftagsinteraktionen vid störd drift nämigen: () informations-hanteringen; (2) anaysen av möjiga orsaker ti störningen; (3) besut om åtgärder för återgång ti stabit driftäge; samt gruppkimatet under simuatorpasset Syftet är att verktyget ska bida ett underag for konstruktiva diskussioner vid utvärderingen av simuato:rpassen. Verktyget har testats av ett ferta skiftag och simuatorinstruktörer under våren 1994 och har visat sig fya sitt syfte väl Projektet "Kommunikation i kontrorumetn referensnummer / har bekostats av Stateru; kärnkraftsi:nspektion.

7 2 I många av de svåra oyckor som inträffat inom processindustrin, har den mänskiga faktorn speat en avgörande ro. Den mänskiga faktorn utgör både en resurs och en risk för säkerheten när det gäer driften av anäggningar med kompicerade tekniska system. Ur säkerhetssynpunkt är det synnerigen viktigt, att kontrorumspersonaen fungerar som en vä sammansvetsad enhet som kan göra rätta bedömningar, fatta riktiga besut samt utföra de rätta handingarna under varierande driftsägen. Men ett agarbete är ofta förknippat med risker och svagheter. Störningar och avbrott under ett arbetspass kan många gånger resutera i febedömningar och missförstånd. Det som i Harrisburg utveckades ti ett skräckscenario, där man yckades få anäggningen under kontro endast 30 minuter innan en härdsmäta, orsakades av en oförväntad och ti stora dear oförutsedd sammanänkning av ett anta mindre fe, både tekniska, mänskiga och organisatoriska. Dessa fe isoerade var för sig kunde systemet kara av, men vad konstruktörerna inte räknat med var, att dessa reativt enka fe genom en obemärkt och ofta oförutsedd interaktion kan orsaka svåra oyckor. Kontrorumsarbetet på svenska kärnkraftverk styrs via skriftiga instruktioner som regerar personaens befogenheter och ansvarsområden samt av tekniska drifts- och störningsinstruktioner. Vad som dock ofta saknas är en grundäggande kunskap hos personaen om de gruppdynamiska faktorer som påverkar arbetssättet, dvs åtgärdspanering, besutsfattande, kommunikation och samarbete inom gruppen/skiftaget. Inom ramen för den tekniska utbidningen kan man därför med förde ägga in en utbidning som syftar ti att medvetandegöra och anaysera gruppens/skiftagets faktiska beteende under oika arbetsbetingeser. Den grundäggande tanken bakom en sådan åtgärd är att: "befor e persons and groups can effect concerted change in their ways of thought and action, they must be come aware of them" (Mays och Poumandere, 1989). 3. Bakgrund.. Denna uppsats beskriver ett projektarbete på uppdrag av Statens Kärnkraftsinspektion, rörande utvecking, utprovning och utvärdering av en metod för anays av kommunikation och samspe mean kontrorumspersona på kärnkraftverk. Uppsatsen består av en övergripande teoretisk de, som behandar grundäggande grupppsykoogiska teorier, reevant forskning inom området Människa- Teknik- Organisation, samt en beskrivning av en metod för anays av kommunikation och samspe inom ett skiftag. 4. Arbetsgrupper$ Inom kärnkraftsindustrin, där en stor de av arbetet utförs av oika arbetsag under såvä norma drift som vid underhå, är det ur säkerhetssynpunkt synnerigen viktigt med ett effektivt agarbete. Det är både för- och nackdear med ett agarbete. Många gånger ger ett effektivt grupparbete upphov ti en synergisk effekt, dvs att agets insatser bir kvaitativt överägsna summan av de enskida medemmarnas arbete. Bureson et a (1984) refererar ti Coins och Guetzkow som anser att synergin kan beskrivas som en "assemby effect":

8 3 An assemby effect occurs when the group is abe to achieve coectivey something whch coud not have been achieved by any member working aone or by a combination ofindividua efforts. The assemby effect bonus is productivity which exceeds the potentia of the most capabe member and aso exceeds the sum of the efforts of the group members working separatey (Coins och Guetzkow, 1964, sid 58). Att kunna fatta konstruktiva och situationsadekvata besut om åtgärder och handingar är förknippat med tigången på reevant information. I ett anta experiment undersökte Vorath, Sheppard, Hinz och Davis (1989), gruppens kontra individens kapacitet att minnas oika typer av inforrnation. Det visade sig att gruppens prestation var överägset den enskide individens. Burton (1990) sanunanfattar fördeama med att arbeta i grupp enigt föjande: - den totaa summan av information och kunskap bir större, - antaet försag på möjiga ösningar av ett probem ökar, - medemmarnas deaktighet vid formuerandet av ett besut eder ti en ökad acceptans av besutet samt att, - deaktigheten vid besutsfattandet innebär en ökad möjighet för konstruktiva besut. Naturigtvis är det inte bara fördear med ett agarbete. En individ i grupp är ofta mer benägen att fatta besut som innebär ett större risktagande än vid ett individuet besutsfattande. I aa grupper som är bestående under en ängre tid kommer det att utveckas ett mer eer mindre starkt "grupptänkande" (Janis, 1972), viket kan få både positiva och negativa konsekvenser för gruppens arbete. Ti det positiva hör känsan av enhet, viket ofta gör gruppen mer effektiv. I extrema fa kan ett grupptänkande eda ti att gruppen bir rigid och suten, viket kan ge upphov ti ett besutsfattande där man inte tar hänsyn ti fakta och där moraiska och ogiska överväganden åsidosätts. Det finns även en risk för att det vid sidan om den formea arbetsgruppen uppstår informea gruppbidningar, vars norrner och värderingar påtagigt avviker från organisationens mål Främsta anedningen ti att informea gruppbidningar uppstår är att medemmarna har behov som ej går att tifredstäa inom den formea organisationen. Den informea gruppens normer och värderingar avviker i många fa påtagigt från den formea organisationens, viket kan resutera i en medveten produktionsstöming. 4.1 Konfikter och konfikthantering i arbetsgrupper. Att det uppstår konfikter inom en arbetsgrupp när man skaösa ett probem eer vid ett besutsfattande är i det närmaste oundvikigt. Konfikter betraktas ofta som destruktiva, men omfattande forskning inom området har visat att konfikter som hanteras på rätt sätt kan påverka gruppens arbete positivt.. Witteman (1991) anser att konfikter som uppstår på grund av meningsskijaktigheter om hur uppgiften skaösas är i de festa fa konstruktiva. I denna typ av konfikt penetreras medemmarnas oika åsikter rörande uppgiften samt tokningar av den tigängiga informationen. Konfikter som är reationsorienterade och bottnar i oika personiga egenskaper hos medemmarna är ofta destruktiva för gruppens arbete.

9 4 Som nämndes tidigare kan en konfikt som hanteras på rätt sätt bidra positivt ti gruppens arbete. En konfikt som hanteras konstruktivt av gruppen dvs där det finns en direkt kommunikation mean medemmarna rörande konfikten samt en vija att komprornissa och där man strävar efter att finna ösningar som tar hänsyn ti samtiga medemmars åsikter och behov, resuterar ofta i något positivt för gruppens arbete. Det finns två andra sätt att hantera konfikter i grupp där man istäet för att komma vidare i sitt arbete förvärrar eer förnekar konfikten. Ett aktivt hanterande innehåer i ikhet med ett konstruktivt hanterande en direkt kommunikation mean medemmarna om meningsskijaktigheter, men med den skinaden att var och en håer fast vid sin åsikt, där man är oviig att kompromissa och där medemmarna försöker att få kontro över gruppens interaktion för att gynna sin egen position. Gruppen kan även väja en indirekt strategi för att hantera en konfikt, som innebär ett passivt hanterande där man undviker eer förnekar att det finns meningsskijaktigheter inom gruppen. Ett avvikande beteende hos en eer fer av gruppens medemmar kan i många situationer ge upphov ti konfikter. Pende (1989) fann i sin undersökning att bia föjande beteenden och omständigheter många gånger har en negativ inverkan på gruppens prestation: brist på deaktighet i gruppens arbete, oavbrutet ifrågasättande av andra medemmars åsikter och värderingar, oföreniga synsätt på situationen, samt en dåigt anpassad edarsti. Det visade sig dock att medemmar, vika uppevdes som avvikande av de andra gruppmedemmarna, inte var mer benägna att initiera konfikter än andra, men att vissa typer av beteenden i högre grad än andra bidrog ti att det uppstod konfikter. Hur vä en arbetsgrupp fungerar både vad gäer reationer och förmåga att ösa sin uppgift beror ti stor de på gruppens edare och va av edarstil 5. Ledarskap Ledarskap kan definieras som "förmågan att kunna påverka människor ti att bidra ti uppnåesen av ett fasstät må" (1vfabon 1988). Den tidiga edarskapsforskningen var ti stor de fokuserad på att finna de personiga egenskaper som skijer ett framgångsrikt edarskap från ett dåigt. Det genomfördes en mängd försök där man sökte finna de egenskaper som skue känneteckna ett optimat edarskap. Men edarens personiga egenskaper är bara en av många faktorer som påverkade edarskapet. Föjden bev att forskningen i at större utsträckning kom att inrikta sig på interaktionen mean edaren, medemmarna, uppgiften samt den omgivande mijön. Schein (1980) gör en övergripande beskrivning av de oika aspekter som ingår i en edarsituation med hjäp av föjande födesschema:

10 5 B Actua subordina cbaracteri te s tic D Perception of subordina tes ;;> Actua A eader cbaracteristic \Y E Perception of sef ~ Diagnosis G of eadership situation ~ Actua eader bebavior / "" H ~ Actua task C sitnationa cbaracteristic w t F Perception of task/situation Actua outcornes I Figur 1. Faktorer som påverkar edarskapet (Schein,1980.). Vad figuren vi åskådigöra är att personiga egenskaper hos edaren (box A), såvä som hos gruppens medemmar (box B) samt uppgift och situation (box C), påverkar edarens uppfattning om gruppens medemmar, uppgiften och situationen samt edarens uppfattning om sig sjäv i reation ti medemmar och uppgift (box D, E, F). Sammantaget bir detta det underag som igger ti grund för edarens anays av den totaa situationen, och det är utifrån denna anays som edaren medvetet eer intuitivt kommer att väja en passande strategi (box G). Ledarens faktiska beteende (box H), grundar sig på situationsanaysen och personiga predispositioner. Det faktiska beteendet kommer att få oika föjdverkningar för gruppens arbete (box I). Det finns ett stort anta teorier och modeer om edarskap. Teorierna refererar ti de festa av de faktorer som Schein beskriver i sin figur, men som vi kan se i föjande avsnitt fokuseras ofta uppmärksamheten ti en eer två specifika faktorer i edarsituationen. 5.1 Leda:rskapsteo:rier. De mest uppmärksammade och tiämpade edarskapsteorierna kan utifrån grundsynsätt och inriktning deas in i:

11 6 Ledarorienterad e, dvs inriktar sig på edarpersonighet och beteende (Fieder' s Contingency theory, 1967; Bake et a' s Manageria Grid, 1978). Uppgifts och situationsorienterade, inriktar sig i första hand på att anpassa edarstien ti uppgiften och edarsituationen (Vroom's Contingency theory, 1973). Medarbetsorienterade, syftar ti att anpassa edarstien ti medarbetamas behov och den specifika arbetssituationen (Hersey och Banchard's Situationa Leadership theory, 1977). Fieder' s "Contingency Mode of Leadership Effectiveness". En av de första och fortfarande mest omdiskuterade modeerna for effektivt edarskap av probemösande grupper är Fieder' s 11 eader-rnatch theory",(1967). Fieder anser att det är två aspekter av edarskapet som är avgörande for edarens förmåga att eda och styra gruppen ti en optima arbetsprestation: - Motivationsstien, här används den traditionea indeningen i reations eer uppgiftsorienterat edarbeteende. Den reationsorienterade edaren använder mycket av sin energi ti att skapa goda reationer ti gruppens medemmar. I det motsatta faet där edarens beteende är uppgiftsorienterat, kommer edaren i första hand att använda en stor de av sin energi ti att få gruppen att sutföra sin uppgift. - Grad av kontro öve:r situationen, Fieder betonar tre faktorer som är avgörande for situationskontro Hen: (1) reationen mean edaren och gruppens medemmar; (2) uppgiftens struktur~ (3) edarens formea maktposition. Fieder utveckade en metod för bedömning av motivationssti LPC (Least Preferred Co Worker). Metoden bygger på att edaren uppmanas att skatta den person som han har haft svårast att sarnarbeta med i en arbetssituation. Skattningen utförs med hjäp av arton adjektivpar av typen behagig - obehagig, stödjande - fientig, öppen -reserverad etc, där vatje dimension bedörns på en skaa från ett (negativt) ti åtta (positivt). Den reationsorienterade edaren med hög LPC poäng beskriver sin 11 east preferred coworker " i fer positiva termer. Detta kan förkaras med den reationsorienterade edarens instäning ti arbetsuppgiften: "att utföra arbetsuppgiften är inte at, därfor anser jag, att även om jag har svårt att sarnarbeta med dig under ett arbetspass, kan du ändå vara en ugn, intresserad sympatisk person; med andra ord en person som jag kan vara tisammans med på ett personigt pan". En uppgiftsorienterad edare med åg LPC poäng, sätter som främsta må att få gruppen att sutföra sin uppgift, viket påverkar edarens bedömning av sin "east preferred coworker" i negativ riktning: "jag kan inte samarbeta med dig. Du bidrar inte ti att jag kan få tifredstäa mitt behov av att få arbetsuppgiften sutförd. Därfor kan du inte heer vara bra i andra avseenden, mao du är ovänig, obehagig, spänd, avståndstagande osv. Fieder betonar tre faktorer som påverkar edarens grad av kontro över situationen: - Reationen mean edaren och gruppens medemmar, viken kan vara bra eer dåig med avseende på medemmarnas acceptans av edaren.

12 7 -Uppgiftens struktur, en uppgift kan vara strukturerad eer ostrukturerad. Pieder använde föjande underag för att anaysera uppgiftens struktur: () verifierbarhet, dvs i viken utsträckning en ösning eer besut kan demonstreras; (2) må/karhet, i viken grad medemmarna är införstådda och förstår vika krav som måste uppfyas för att ösa uppgiften; (3) måvägar, strategier, metoder, processer etc, samt ( 4) ösnings specificitet, dvs om det finns fer än en korrekt ösning på uppgiften. - Ledarens maktposition, den formea makten hos edaren att kunna styra och kontroera gruppens medemmar genom bestraffuingar, beöningar, uppgiftsfördening, etc. Dessa tre faktorer kan kombineras och presenteras i form av åtta oika situationsoktanter: Ledare/ medems Bra Dåig reation Uppgiftsstruktur Maktposition Hög Låg Hög Låg Stark Svag Stark Svag Stark Svag Stark Svag Oktant I II III IV v VI VII VIII Figur 2. Fieder' s situationsoktant er. Ur edarens synvinke är det oktant I som är den mest fördeaktiga, här är reationen mean edaren och gruppens medemmar bra, uppgiften är västrukturerad och edarens maktpostion är stark. När vi förfyttar oss från oktant I mot oktant VIII kommer edarsituationen att successivt försämras. Den sista oktanten beskriver den mest ofördeaktiga edarsituationen, där reationen är dåig, uppgiften ostrukturerad och där edarens formea makt över gruppen är svag. I ett ferta undersökningar kunde Fieder statistiskt påvisa att interaktionen mean edarens motivationssti och grad av situationskontro korreerade med gruppens prestationsnivå. Fieder fann att edare med åg LPC poäng (uppgijtsorienterade) var effektivast i situationer som antingen är mycket fördeaktiga (oktant I) eer mycket ofördeaktiga (oktant VIII), medan edare med hög LPC poäng (reationsorienterade) var effektivast i mitten regionerna dvs oktant II ti VII. Det kan verka motsägesefut att edare med åg LPC poäng kan prestera bra resutat i två situationer där förutsättningarna är så diametrat oika. Fieder' s förkaring ti detta är, att en edare kontinuerigt försöker uppnå ett anta må med sitt edarskap, vika rangordnas ängst ett kontinuum från mycket viktigt - ti mindre viktigt. En edare med hög LPC poäng (reationsorienterad) sätter som högsta prioritet att skapa och upprätthåa goda interpersonea reationer inom gruppen, och ger sutforandet av uppgiften ägre prioritet. För den uppgiftsorienterade edaren med åg LPC poäng råder det omvända förhåandet. Fieder anser att denna motivationshiarkihypotes samt edarens va av motivationssti i hög grad påverkar edarens effektivitet under oika situationer.

13 8 I en mycket fördeaktig situation med hög kontro, kommer en edare med hög LPC poäng inte att kunna utnyttja sin reationsskapande förmåga på ett konstruktivt sätt. Sannoikt kommer denna edartyp att vända sig ifrån gruppen och ägga sin energi på att skapa reationer ti andra för gruppen utomstående personer. I denna situation kommer edaren med åg LPC poäng (uppgiftsorienterad) ti sin rätt, då denna edartyp under dessa förutsättningar kommer att bi mer reationsorienterad, men samtidigt ändå i första hand prioritera sutförandet av uppgiften. I en ofördeaktig situation med åg kontro, är det återigen den uppgiftsorienterade edaren som är effektivast. Ledaren med åg LPC poäng kommer genom sin motivationssti att snabbt strukturera situationen, ignorera motstånd hos medemmarna och hjäpa gruppen att komma över eventuea tveksamheter inför uppgiften. I en måttigt fördeaktig situation, som kräver att det skapas goda reationer inom gruppen och ösningar på tämigen ostrukturerade uppgifter, kan den reationsorienterade edarens kapacitet utnyttjas optimat. En uppgiftmotiverad edare med åg LPC poäng kommer under dessa omständigheter att ta för ite hänsyn ti interpersone!ja reationsprobem och i för stor utsträckning koncentrera sig på uppgiften viket kommer att försämra möjigheterna att utnyttja gruppens resurser maximat. Det finns ett stort utbud av edarskapskurser, som bygger på att träna personer i edningsfunktion ti att bi mer effektiva i sin edarro. I de festa fa syftar dessa kurser ti att förändra edarens beteende ti att bi mer stödjande, demokratiskt, etc. Om vi utgår från Fieder' s antagande, att motivationsstien är en fast egenskap hos individen, så kan dessa kurser inte eda ti någon ångvarig förändring av edar-beteendet. Fieder menar, att det är situationen som ska förändras och anpassas ti edarens motivationsstil I sitt träningsprogram kaat "Leader Match", får detagarna ära sig en metod hur man modifierar gruppens arbetssituation så att den passar edarens motivationsstil Fieder' s mode har kritiserats på ett anta punkter, b a för att den har en svag empirisk underbyggnad. Den korreation som Fieder fann mean edarsti och situationskontro har av vissa forskare ifrågasatts, eftersom resutaten inte uppfyer de gängse kraven på statistisk signifikans. LPC skaan har reviderats ett anta gånger och de oika versionerna har kritiserats för att de generet sett har en dåig reiabiitet Även om modeen har kritiserats av många forskare, finns det forskningsresutat som stöder Fieder' s antaganden. I mer än 40 studier av sambandet mean edarsti och gruppeffektivitet, fann Strube och Garcia, ( 1981) ett övervädigande stöd för modeen i sin hehet. När det gäer LPC skaan finns det även här studier som beägger Pied! er' s antagande om reationen mean LPC poäng och edarsti I motsats ti Fieder anser b a Bake et a, ( 1978), Hersey och Banchard, ( 1984 ), V room et a, ( 1973) att det är edarens förhåningssätt som måste anpassas ti edarsituationen. Bake et a använde sig av Fieder' s indening i reations eer uppgiftsorienterat edarskap, för att konstruera ett edarskapsmönster (Manageria! Grid). Bake' s Manageria Grid. Vad Bake vi visa med sitt edarskapsmönster är vad som händer när man kombinerar oika grader av uppgifts- och reationsorienterat beteende. Dessa kombinationer

14 9 resuterar i fem oika edarstiar eer förhåningssätt som en edare kan ha ti sina medarbetare. Produktionen är oväsentig jämfört med frihet från konfikter och ett gott kam.ratskap (1/9). 9 Reationsorienterat beteende Effektiv produktion är ouppnåeig därför att människan i grunden är at och ikgitig. Goda reationer är svåra att skapa, eftersom konfikter är oundvikiga (1/) /9 9/9 p/5! ~f Uppgiftsorienterat beteende. Produktionen är avhängig en integration av uppgiftens krav och mänskiga behov (9/9). Produktionen kommer forst men arbetsmoraen kan inte negigeras. Tryck på tiräckigt for att ta arbetet utfört, men ge också tiräckigt för att uppnå nödvändig arbetsmora (5/5). Människor kan betraktas som en vara precis som maskiner. Ledarens uppgift är först och främst att panera, styra och kontroera arbetet (911). Figur 3: Ledarskapsmönstret (Bake et a, 1978.} Syftet med 11 Manageria Grid" är att ära personer med edningsfunktion ett förhåningssätt ti sina medarbetare som överensstämmer med ruta 9/9. Ett 9/9 beteende innebär att edaren tar hänsyn ti medarbetarnas socia behov, och deras inbördes reationer och definierar och strukturerar arbetsuppgiften på ett sätt som möjiggör en effektiv koordination av uppgiften. Denna kombination av uppgifts- och reationsorienterat beteende främjar ett öppet kimat inom gruppen där det ges möjighet att kritisera och ifrågasätta och där arbetsuppgifterna fördeas så att de enskida medemmarnas kornpetens och erfarenheter utnyttjas maximat. I rnittsektionen, ruta 5/5, firmer vi en edarsti som inte utnyttjar gruppens kompetens och erfarenheter fut ut. Med en edare enigt 5/5 stien bir gruppens arbets-prestation i de festa fa under normaa omständigheter fut acceptabel Men ti skinad från 9/9 stien kan detta edarbeteende resutera i att gruppen får svårt att hantera kritiska situationer. Detta beror på att edaren i vissa avseenden brister i sin funktion som koordinator samt har en bristande förrnåga att kärrna av medemmarnas behov och inbördes reationer. Den edare som ti övervägande deen är reationsorienterad, dvs eder gruppen enigt 119 stien, har stora svårigheter att hantera ostrukturerade uppgifter. Denna edarsti ger ofta en god atmosfär i gruppen, men koordinationen av arbetsuppgifterna bir dåig viket hämmar gruppens effektivitet Det omvända förhåandet råder i ruta 9/1, viken beskriver en edare som sätter sutforandet av uppgiften som högsta prioritet. I bötjan av gruppens arbete när uppgiften är ostrukturerad kommer denna edare att fungera bra, men efterhand som uppgiften bir mer strukturerad kommer reationerna att få större infytande på gruppens

15 O arbetsprestation. Ledarens uppgiftsinriktning kommer att ha en negativ inverkan på reationsaspekterna inom gruppen viket i sutändan ger en försämrad effektivitet. I ruta 1/1, där edaren saknar de två edarfaktorer som är grundäggande för ett edarskap, finner vi en person som i praktisk mening inte kan kaas edare. Denna edare tar inte hänsyn ti vare sig sociaa behov eer gruppens arbetsuppgift. Det är sjävfaet så, att edarens förhåningssätt måste sättas i reation ti edarsituationen. En stor de av dagens industri är organiserad på sådant sätt, att det inte finns forutsättningar att eda personaen enigt Bake' s 9/9 sti. Lösningen på detta probem är att omstrukturera arbetspatsen och på så sätt skapa möjigheter för ett 9/9 beteende. V room et a har vat en annan utgångspunkt för sin edarskapsmode. De anser att det är edarstien som ska anpassas ti situationen. V room et a' s Nonnative Decision Modet Vroom et ars (1973) nonnativa mode för edarskap ger edaren en möjighet att avgöra viken grad av medemsinfytande, som resuterar i ett effektivt besutsfattande. I en de situationer kan det vara effektivare med ett auktoritärt fattat besut än ett besut fattat på demokratisk väg. I modeen beskrivs fem edarstiar, ängst ett kontinuum från auktoritärt ti demokratiskt: A L Auktoritärt edarskap, edaren fattar besutet envädigt utifrån den information han/hon för tifået har om situationen. A n. Auktoritärt edarskap, besutet fattas envädigt, men edaren använder medemrnarna som informationskäa. Medarbetarna ska endast förse edaren med information, inte ge försag på ösningar. C L Konsutativt edarskap, där edaren diskuterar probemet/besutet med enskida medarbetare samt ber om försag och ideer. Besutet kommer eventuet att grunda sig på några enstaka medarbetares åsikter. C n. Konsutativt edarskap, hea gruppen går igenom och diskuterar probemet tisammans med edaren. Eventuet kommer besutet att spega gruppens ståndpunkt. G n. Grupporienterat edarskap, edaren är yhörd for medarbetarnas åsikter och tisammans med gruppen formuerar han/hon aternativa ösningar som grundar sig på samstämmighet. Ledaren påverkar inte gruppen ti att väja ett visst försag, utan accepterar och verkstäer det besut som gruppen tagit. Metoden består av sju frågestäningar om besutssituationen samt ett födesschema för va av ämpig edarsti (se figur 4). Ledaren utgår från den vänstra sidan av födesschemat genom att besvara fråga A Om svaret på denna fråga bir nej fortsätter han/hon vidare ti ruta D osv. Besvaras frågan med ett ja, hamnar edaren på ruta B osv. Sutigen kanuner edaren att hamna på någon av de tretton probemtyper som beskrivs i figur 4, och kan där aväsa ämpig edarsti, i termer av besutskvaitet, gruppkimat, tidskonsumtion etc för varje situation.

16 11 Om vi ser närmare på födesschemat finner vi att i vissa typer av probem kan man uppnå ett acceptabet resutat med samtiga fem edarstiar. I dessa fa är det upp tiedaren att väja om han eer hon vi komrna ti ett snabbt besut (genom att använda en auktoritär edarsti, (AI eer AII), eer att åta besutsprocessen ta ängre tid genom en mer demokratisk edarsti! (CI, C eer GII). Fördearna med det senare aternativet är att medarbetarna ges en möjighet att på egen hand utvecka sin probemösningsförmåga. A B c D E F G 2-G 3- A, A, CI, C G 4- A, A CI, en 5-GII 6a- en 6b- CI, C 8- A, CI, C, Gi to- en, GII 11-GTI A. Finns det några kvaitativa krav på besutet så att en ösning kan vara bättre än en annan? B. Har jag tiräckigt med information för att kunna ta ett högt kvaitativt besut? C. Är probemet strukturerat? D. Är ett effektivt verkstäande av besutet beroende av acceptansen från medemmarna? E. Om jag väjer att fatta besutet på egen hand, är det d.å rimigt att tro att detta skue accepteras av mina medarbetare? F. Dear mina medarbetare den av organistionen faststäda måsättningen, som måste uppnås för att ösa probemet? G. Den ösningjag väjer innebär den en ökad risk för att det uppstår konfikter mean mina medarbetare. Figur 4. Födesschema för va av edarsti (V room et a, 1973). V room och hans medarbetare har i ett anta studier undersökt modeens tiföritighet och användbarhet Exempevis har man i ett ferta experiment åtit detagama äsa en fabeskrivning av en edarsituation och sedan frågat viken edarsti man ansåg skue ge bäst resutat. Man fann att många detagare vade en och samma edarsti oavsett

17 12 situation, medan andra var mer fexiba och anpassade edarstien ti den aktuea situationen. Resutaten tyder på att modeen mer kan betraktas som beskrivande, än en praktiskt tiämpbar metod for förändring av edarbeteenden. I "Manageria Grid" beskrivs den ideaa edarstien i termer av ett 9/9 beteende. Det är dock tveksamt om den individ existerar, som i en edarsituation, kan vara både optimat reations- och uppgiftsinriktad på en och samrna gång. Hersey och Banchard, (1977), förkastade ideen om en ideaisk edarsti som skue eda ti ett maximat utnyttjande av gruppens resurser utan att ta hänsyn ti varesig arbetssituationen och medemsstrukturen. Man anserade istäet en mode för situationsanpassat edarskap. Hersey och Banchard 's Sirnationa Leadership Theory,_ Även denna mode beskriver edarskapet i termer av reations och uppgiftsorienterat beteende, men introducerar en tredje dimension, nämigen medarbetamas mognadsgrad. Hersey och Banchard beskriver fyra grundäggande edarstiar (se figur 5), som gavs föjande benämningar, instroerande, säjande, stödjande, och deegerande. Hög Ii\ Reatio1entering Låg stödjande Låg uppgift Hög reation Deegerande Låg uppgift Låg reation Säjande Hög uppgift Hög reation Instruerande Hög uppgift Låg reation Låg<E ;;> Hög Uppgiftsorientering Figur 5. Grundäggande edarstiar enigt Hersey och Banchard, (1977). Så här ångt skijer sig inte denna mode från andra kontingensteorier, men i och med att man introducerar en tredje dimension, medarbetarnas mognadsgrad, kommer uppmärksamheten att i högre grad än i andra modeer att fokuseras på medarbetamas behov. I begreppet mognad ingår motivation, ansvar, kunskap och erfarenheter och definieras av Hersey och Banchard som: "... the capacity to set high bu t attainabe go as ( achievement motivation), wiingness andabiity to take responsibiity, and education and/or experience of an individua or a group". En ämpig edarsti med avseende på medarbetarnas mognadsgrad iustreras med figur 6.

18 13 Låg uppgift Hög reatiov Hög uppgift ~ Hög reation Låg upp;; Låg reation ~ Hög uppgift ~reation Mogna <E :;3> Omogna Figur 6. Va av edarsti med avseende på mognadsgrad. Ett effektivt edarskap enigt denna mode innebär en edarsti som öper ängs ett kontinuum från stark uppgiftsinriktning ti ett deegerande av arbetsuppgiften ti gruppen. Med figur 6 iustreras sambandet mean mognadsgrad och edarstil I grupper med åg mognadsgrad, bir edarens uppgift att i första hand se ti att gruppen kommer igång med sitt arbete, (hög uppgifts- och åg reationsinriktning) Nästa steg bir att skapa och upprätthåa reationer som hjäper gruppen att utnyttja den kompetens som finns hos medarbetarna, (hög uppgifts- och hög reationsinriktning). Detta eder ti en ökad mognadsgrad, som i sin tur ökar gruppens förmåga att arbeta sjävständigt, viket innebär att edaren i högre grad kan agera reationsorienterat, (åg uppgifts- och hög reationsinriktning). sutigen kommer gruppen att uppnå en mognadsgrad där edaren utesutande kan deegera arbetsuppgiften ti gruppen (åg uppgifts- och åg reationsinrikning ). Mognadsgraden är inte "statisk" utan kan variera över tiden beroende på gruppens arbetssituation. Modeen beskriver en metod där edaren genom ett situationsanpassat edarskap successivt ökar medarbetarnas kompetens och förmåga att arbeta sjävständigt. F ör att underätta edarens bedömning av medarbetarnas mognadsgrad, har Hersey och Banchard utveckat ett frågeformuär (LEAD ), bestående av 12 situationsbeskrivningar som skidrar oika mognadsnivåer hos medarbetarna. För varje situation ska detagaren vaja ett av fyra svarsaternativ, där varje aternativ återspegar någon av de fyra grundäggande edarstiarna Även om de edarskapsteorier som beskrivits i detta avsnitt, verkar skija sig åt på många punkter är den gemensamma nämnaren att samtiga på ett eer annat sätt ägger tonvikten på reationen mean edarbeteende och arbetssituation. Teorierna har överag visat sig användbara både när det gäer forskning och i utbidningssyfte. Gruppens möjighet att kunna fatta situationsadekvata besut, beror ti stor de på edarens förmåga att koordinera de enskida medemmarnas kompetens och erfarenheter med uppgiftens krav. Men ett besuts!attandet föregås av en probemösningsprocess där gruppen definierar probemet, identifierar möjiga ösningar, för att sutigen enas om ett besut.

19 14 6. Probemösning och besutsfattande i grupp I kompexa och riskfyda arbetsmijöer stäs det höga krav på gruppens :förmåga att kunna ösa både reationsmässiga och uppgiftsreaterade probem, för att kunna fatta snabba och rätta besut. Vad händer inom gruppen när man stäs inför ett probem? Vika faktorer på individ och systemnivå påverkar besutsprocessen? Baes teori om probemösande grupper. Baes, (1950), menar att gmppen öser sitt probem stegvis i en bestämd ordningsfojd. Gruppen kommer från det att man stäts inför ett probem ti det att man enats om en ösning (fas 1-4), i första hand prioritera uppgiften, viket innebär att de ffiterpersonea reationerna åsidosätts. Detta eder ti en ökad spänning i reationerna mean gruppens medemmar viket ökar risken för konfikter. När uppgiften är öst kommer dessa spänningar och konfikter fram. Gruppen måste i detta äge försöka finna metoder för att hantera och bearbeta dessa situationer, för att få en möjighet att återskapa en positiv gruppatmosfår (fas 5 och 6). Föjande aktiviteter kan enigt Baes observeras i en grupp under ett probemösande:. Orientering, medemmarna skapar sig en uppfattning om probemets omfattning genom att bekräfta och kargöra uppgiftsreevant information. 2. Utvärdering av möjiga ösningar, medemmarna ger försag på ösningar, som anayseras och värderas. 3. Kontro, i denna fas försöker medemmarna få kontro över såvä situationen som andra medemmar i gruppen, genom att be om och ge försag på aternativa tivägagångssätt och strategier, eer främja andras sjävständighet. 4. Besut, när gruppens medemmar enats om hur uppgiften ska ösas, kommer uppmärksamheten att i större utsträckning fokuseras på att ösa interna konfikter mean medemmarna. 5. Konfiktösning, gruppen försöker finna oika sätt att hantera eer minska de ffiterpersonea spänningar som har bivit föjden av arbetet med att ösa uppgiften. 6. Reintegration, gruppen försöker på oika sätt att återskapa den positiva atmosfår som fanns i gruppen från början. Baes fyra första faser, dvs :från det att gruppen identifierat och definierat probemet, ti det att gruppens medemmar fattat sitt besut, kan enigt Hirokawa och Johnstone, (1989), i stora drag beskrivas som utveckingsprocess där medemmamas ideer och åsikter kontinuerigt karifieras, vederäggs, konkretiseras, modifieras och sammanstäs innan gruppen enas om ett besut

20 15 Besutsfattande i grupp I va.ije ny situation som innebär att gruppen måste fatta någon form av besut stäs det stora krav på gruppens fonnåga ti ett effektivt besutsfattande. Varje besut föregås av en process där medemmarna och gruppen tisammans bearbetar uppgiften innan det sutgitiga besutet tas. Gruppens besut kommer under denna process att påverkas av ett anta variaber på individ och gruppnivå. Varje medem i gruppen har sina motiv och må med att ingå i en grupp. Motiven är oftast sociaa, varje människa har ett behov av att bi accepterad av andra, att få en möjighet att spega och utbyta tankar, åsikter och ideer med andra människor osv. Måen är ti skinad från motiven mer situationsspecifika, individens måsättning kan vara att besutet skaeda ti förändringar i den omgivande mijön eer ti förbättrade reationer ti andra medemmar, ökad status i gruppen etc. Med sig ti gruppen har också varje medem en unik uppsättning personiga egenskaper, som även dessa kommer att påverka besutsprocessen. Vissa människor är dominanta och auktoritära andra är undergivna och osäkra etc. Medemmarnas kognitiva strukturer, består av individens attityder ti, antaganden om och värderingar av besutssituationen. Ti dessa strukturer integreras nya situationer och ny information och bidar den "kunskapsbas" som individen kan utnyttja för att formuera anedningarna ti sitt va. Genom ett anta kognitiva processer, varsebir, bedömer, kategoriserar, ackumuerar, hämtar och integrerar varje medem den information som är reevant för besutsfattandet. Viken information som ska utnyttjas och bearbetas regeras via individens kognitiva heuristiks. Dessa styr viken ny infonnation som ska införivas, och i viken mån individen ska hämta upp och bearbeta information från andra kognitiva strukturer. Exempe på kognitiva heuristiks kan vara att vid informationsbearbetningen ita mer på en intiutiv känsa, än på empiriskt underbyggd information, en annan form av heuristiks är en tendens hos individen att ita på förstahandsinforrnation. Individens kognitiva strukturer och heuristiks bidar tisammans ett kognitivt schema, eer en menta bid av besutssituationen. Under försöken att ösa uppgiften kommer detta schema att påverka varsebivningen, bedömningen och förståesen av situationen, samt attityden ti, och antaganden om, de förutsättningar som firms för ett konstruktivt besutsfattande. För att kunna fatta konstruktiva besut fordras ett kontinuerigt informationsutbyte mean medemmarna. Detta stäer stora krav på individens fonnåga att kunna enkoda information, dvs att genom verba eer icke verba (ansiktsuttryck, kroppshåning, röstäge etc) kommunikation kunna föra fram sina åsikter, ideer och för uppgiften reevant infonnation. Retoriken, konsten att utnyttja symboik och andra former av budskap i syfte att påverka andra människors uppfattningar och åsikter, har stor betydese i denna typ av kommunikation. Motsatsen ti enkoda är att dekoda kommunikation, och avser förmågan att kunna uppfatta och bearbeta information, samt att ur detta kurrna urskija åsikter, ideer och viktig infonnation. Kommunikationen på individnivå fungerar som ett verktyg med viket individen kan producera, bearbeta, uppfatta och toka symboer och budskap. I va.ije samhäe finns sociat betingade normer för hur vi ska bete oss i oika situationer. På samma sätt påverkas gruppens besut av de normer, uttaade eer underförstådda som är sociat vedertagna i samhäet eer bidade av gruppens medemmar. Dessa nonner påverkar gruppen genom att ange de aternativa möjigheter som finns för ett

21 16 besutsfattande, utifrån de förutsättningar som gäer för den aktuea situationen. Gruppens besut grundar sig ofta på ett effektivitetskriterium, där man väjer det aternativ, som med ett minimat utnyttjande av gruppens resurser maximerar det önskvärda resutatet (?vfcgrath, 1991 ). Dynamiken och mönstret i gruppens interpersonea reationer (rofördening, maktstruktur, gruppatmosfär etc), påverkar besutet genom att bida normer för hur mediernarna ska interagera under besutsprocessen. Exempevis fann Janis (1972) att det i grupper med stark sammanhåning fanns en ovija hos medemmarna att ifrågasätta och kritisera varandras försag och informationer. Detta grundar sig på en ofta outtaad norm om att man inte ska störa den rådande harmonin inom gruppen. Kommunikationens betydese för ett effektivt besutsfattande är vä dokumenterad av b a Hirokawa och Jomstone, 1989; Hirokawa, 1990; Bureson, Levine och Samter, 1984, man har b a funnit att kommunikationens ro för besutskvaiteten ökar med uppgiftens kompexitet. Kommunikationsprocessen påverkar gruppens besutsfattande på fera sätt. Den yfter fram och avsöjar de attityder, värderingar, uppfattningar och annan information som igger ti grund för medemmarnas besut. Kommunikationen ger medemmarna en möjighet att få ta de av en större mängd tigängig information, samtidigt som möjigheterna att upptäcka brister i besutsunderaget ökar. Den mest kompetente gruppmedemmens möjigheter att påverka besutet ökar, och sutigen ger den medemmarna en möjighet att skapa en gemensam bid av den sociaa verkighet inom viket besutet ska formas och förankras. Besutsprocessen. I och med att gruppen fått sin uppgift eer stäts inför en ny situation som kräver någon form av besutsfattande, startar den process som eder ti gruppens besut. Besutsprocessen är en kompex socia aktivitet som påverkas av: (a) medemmarnas kognitiva strukturer, processer, heuristiks, och scheman; (b) motiven, måen och de personiga egenskaperna hos vaije medem i gruppen; (c) gruppens normer för besutsfattande; (d) medemmarnas interpersonea reationer; och (e) gruppens kommunikationsmönster. Besutsprocessen kan korfattat beskrivas som en utveckingsprocess i fyra steg: () introduktion av uppgiften; (2) inedande interaktion; (3) diskussion om positioner och preferenser; samt (4) utformning av gruppens besut (Hirokawa och Johnstone, 1989). Introduktion av probemstäning. Innan gruppen funnit sin struktur kommer vaije medem att agera som en enskid besutsfattare. Medemmarna gör en första bedömning av probemet, och formuerar ett anta antaganden om uppgiftens natur. Viken typ av besut är det som efterfrågas? Hur mycket och viken typ av information finns tigängig? Om den tigängiga informationen är reevant för probemet, vad krävs för att fuföja uppgiften etc? Efter denna första bedömning kommer vaije individ utifrån sina kognitiva strukturer och heuristiks att skapa sig en bid av probemet. Detta första intryck av uppgiften resuterar i etaberandet av ett kognitivt schema som vägeder individen vid de inedande försöken att bearbeta uppgiften. Detta kognitiva schema kommer kontinuerigt att kompetteras och uppdateras med ny information, viket ger ett bättre besutsunderag. De kognitiva processer som utnyttjas för att bearbeta informationen, kommer att påverka eer bi påverkade av dear i individens kognitiva schema.

22 17 Exempevis är det troigt att de mest utprägade värderingarna i individens kognitiva schema kommer att styra besutsvaet. Inedande interaktion. När var och en av gruppens medemmar bidat sig en uppfattning om probemets omfattning, kommer man att börja kommunicera med varandra. Kommunikationen består av ett ömsesidigt utbyte av uppfattningar, åsikter, antaganden och annan viktig information som rör uppgiften. En avgörande faktor för om man ska yckas att uppnå en ömsesidig förståese av probemets omfattning, är medemmarnas förmåga att enkoda och dekoda information. Normer och existerande sociaa strukturer och reationer (diskussionsreger, rofördening, interpersoneua reationer etc) prägar vid denna tidpunkt gruppens kommunikationsmönster, och deras funktion är att manifestera, etabera, och bekräfta vika reger som gäer vid besutsfattandet. Sammanfattningsvis syftar denna inedande interaktion ti att etabera en samstämmighet inom gruppen gäande: (a) uppfattningen, tokningen och bedömningen av uppgiften; (b) vika attityder, värderingar, och åsikter som ska gäa när gruppen ska fatta besut; och (c) hur tigängig information ska bearbetas och/eer vika reger som ska gäa för besutsfattandet. Diskussion om positioner och preferenser. Besutsprocessen har nu kommit ti den punkt där medemmarna böjar att utforma ett besutsunderag. Gruppens medemmar försvarar och försöker övertyga andra om fördearna med sitt va. Den typ av kommunikation som det här är frågan om, är infuerad av både psykoogiska, normativa och sociaa faktorer. Medemmarna kommer att ägga fram sina budskap på sådant sätt att det inte bara ska övertyga andra, utan så att det också ger en möjighet att tifredstäa interpersonea behov och intressen (dvs motiven och måen med interaktionen). Vidare måste argumenten struktureras och presenteras på ett sätt som överensstämmer med de existerande gruppnormerna. Individen måste även anpassa sina budskap ti gruppens formea maktstruktur, och ti den uppfattning andra medemmar har av hans/hennes position inom gruppen. F ör att övertyga personer med ägre status kan exempevis individen väja en rak och öppen kommunikation, i det motsatta förhåandet är det oftast effektivare att väja en mer tankeväckande strategi. Medemmamas inbördes reationer och gruppatmosfären är ytterigare två faktorer som individen måste ta hänsyn ti i sin argumentering. I grupper med stark sammanhåning måste argumenten presenteras, så att man undviker störningar i den sociaa strukturen. De existerande normerna och/eer individens position i gruppen kan många gånger begränsa möjigheten att genom kommunikation övertyga andra medemmar om fördearna med sitt va. Denna begränsning kan resutera i vad Pende (1979) beskriver som 11 out of character"-beteenden där man ständigt ifrågasätter andra medemmars åsikter och värderingar, inte engagerar sig nämnvärt i arbetsuppgiften och där individens bid av situationen är oförenig med övriga gruppmedemmars.

23 18 Utformning av gruppens besut. Gruppens medemmar kommer i besutsprocessens sista fas att forena sig kring ett gemensamt besut. Den samstämmighet som uppnåtts är resutatet av en interaktion av faktorer på både individ och gruppnivå. Samstämmigheten kan i vissa fa bero på att gruppens medemmar tror att det aternativ man väjer kommer att tivarata just deras intressen på bästa sätt. En de medemmar kommer att acceptera majoritetens uppfattning när de inser att vaet resuterar i att personiga motiv och må kan uppnås. I andra fa kommer samstämmigheten att bero på vissa medemmars förmåga att argumentera och övertyga om fördearna med att väja deras aternativ. De normer som regerar gruppens besutsfattande kan också bidra ti samstämmigheten. Exempevis kan man i grupper som fattar sina besut enigt majoritetsprincipen, ofta se hur grupptrycket får individer med avvikande åsikter att ändra instäning och godta det aternativ, som en majoritet av medemmarna föredrar. En annan form av grupptryck som bidrar ti samstämmigheten, är när enskida individer godtar majoritetens besut av rädsa for att störa och spittra sammanhåningen i gruppen. Andra medemmar samtycker ti gruppens besut, eftersom man tror, att en speciet infyteserik medem i gruppen föredrar detta aternativ. När man betraktar aa faktorer som påverkar ett besutsfattande, inser man att risken för feaktiga besut ökar i arbetsmijöer med kompexa, centraiserade, interaktionsberoende och svårbegripiga tekniska system. Feaktiga besut har en tendens att generera större eer mindre fe både mänskiga, tekniska och organisatoriska. Mindre fe isoerade var för sig kan systemen ofta kara av, men reativt små incidenter kommer i förängningen att genom en obemärkt och ofta eforutsedd interaktion att orsaka mänskiga fehandingar som i förängningen kan bidra ti svåra oyckor. 7. Mänskiga fehandingar, orsak och verkan. Mänskiga fehandingar antas vara den största anedningen ti att oyckor inträffar i ett människa - maskin sammanhang. Det är därför synnerigen viktigt, att genom förebyggande åtgärder och utbidningsinsatser i största möjiga mån minimera möjigheterna ti fehandingar. Om vi ser mänskiga fehandingar ur ett systemteoretiskt perspektiv, och dear in organisationen i edningsniv~ gruppniv~ individnivå och närmijö, finns det forskningsresutat som tyder på att ett feaktigt besut på edningsnivå många gånger kan ge upphov ti brister och svagheter på andra nivåer i organisationen. Wagenaar, Hudson och Reason (1990) hävdar att oyckor ofta är sutprodukter i en ång kedja av händeser. Man förkarar händeseföroppet med ett "generaized causation scenario":

24 19 DECISIONS FA.URE PSYCHOLOGICAL UNSAFE -- TYPES - PRECURSORS - ACTS ACCIDENTS DEFENCE MECHANISMS Figur 7.Generaiserat orsaksscenario (Wagenaar, Hudson och Reason, 1990). Den första änken i händesekedjan är ofta ett feaktigt besut på edningsnivå (decisions). Detta besut kommer förr eer senare att ge upphov ti fe, som kan igga doda under en ängre tid (faiure types). Doda fe kan deas in i: (a) fe som påverkar den fysiska mijön; (b) fe som påverkar individens agerande; och (c) fe som inverkar på företagsedningens hantering av verksamheten. Feen som förr eer senare kan komma att eda ti riskbeteenden och fehandingar kan t ex bero på inköp av maskiner som är feaktigt ergonomiskt utformade, oaktsamhet vid underhåsarbeten, brister i personaens arbetsinstruktioner, oföreniga må för verksamheten etc. Dagigen stäs vi inför situationer som kräver att vi agerar på ett eer annat sätt. V axje handing är resutatet av en inre diaog eer mentat resonemang ("psychoogica percursors"), där vi formuerar anedningarna ti vårt agerande. Under normaa omständigheter kommer vårt resonemang att eda ti ett handande som är adekvat för den rådande situationen. Men doda fe kan eda ti avbrott, störningar och stress, som i förängningen resuterar i mänskiga fehandingar ("unsafe acts"). När man konstruerar kompicerade tekniska system försöker man på oika sätt att förebygga och förhindra att det uppstår oyckor. Dessa försvarssystem eer barriärer ( defence mechanisms) kan t ex vara konstruerade på sådant sätt att anäggningen stoppas automatiskt när vissa gränsvärden överskrids eer att personaens arbete och ansvarsområden regeras av administrativa instruktioner. Tyvärr går det inte att undvika oyckor, det verkar som om försvarssystemen karar av mindre isoerade incidenter men när dessa små fe interagerar brister barriärerna och oyckan är ett faktum. Att avbrott, störningar och stress kan få ödestigra konsekvenser finns det många exempe på, t ex de svåra kärnkraftsoyckorna i Chernoby och Harrisburg, inom civifyget räknar man med att mean % av oyckorna orsakas av mänskigt fehandande. Det finns en omfattande forskning om sambandet mean ökad arbetsbeastning och "human errors" i ett människa- tekniksammanhang. I sin anays av den svåra fygoyckan 1977 på Teneriffa fygpatsen beskriver Weick, (1990) ett anta situationer och omständigheter som ökar sannoikheten för mänskigt fehandande. Referenserna i föjande avsnitt är hämtade från Kar E Weick' s artike The vunerabe system: an anaysis of the Tenerife air disaster. Det är troigtvis så att aktiva fehandingar ofta grundäggs genom "puraistic ignorance", (Mier och McFarand, 1987), dvs "jag tror att något håer på att gå fe, men troigtvis är det ingenting att bry sig om, eftersom ingen annan säger något". Den utösande faktorn för "human errors" är störningar och avbrott eer "any event, extema or intema to the individua, that prevents cornpetion of some action, thought