Hur kunde dödsfallen förhindrats?

Transkript

1 Hur kunde dödsfallen förhindrats? - En analys av 144 brandutredningar MARCUS RUNEFORS AVDELNINGEN FÖR BRANDTEKNIK, LTH

2 Disposition Bakgrund Data och metod Resultat Diskussion om möjliga åtgärder Förslag till åtgärdspaket!

3 Bakgrund Ungefär samma antal döda Number of deaths Year Från: Jonsson, A., Runefors, M., Särdqvist S. och Nilson, F. (2015?) Fire-rated mortality in Sweden temporal trends , Accepterad till Fire Technology

4 Bakgrund men risken minskar för alla Rate per million population Year Ålders- och befolkningsstandardiserat Från: Jonsson, A., Runefors, M., Särdqvist S. och Nilson, F. (2015?) Fire-rated mortality in Sweden temporal trends , Accepterad till Fire Technology

5 Analyserade fall Inkluderade fall Inträffade Utredda av polis (i MSBs databas) eller räddningstjänst Oavsiktliga (7 % suicid, 1% mord, 2 % oklart) Totalt 144 fall Data Utredningar från räddningstjänst och polis Obduktionsprotokoll MSBs Dödsbrandsblankett

6 Kvalitetskontroll på data Ej genomförd för hela datamängden utan endast pilotstudien (32 fall) Saknad-data-analys Kvantitativ Endast län och månad signifikant (Kvalitativ) Kodning (Okända) Interkodarreliabilitet (Induktiv mättnad) Överensstämmelse 97 % - Utan hänsyn till okända 77 % - Med hänsyn till okända (r WGJ=0,84) Slutsats Det svåra i metoden är att avgöra när tillräcklig info finns.

7 Analysmetod Analys med en strukturerad barriäranalys Standardiserat händelseförlopp Barriärer baserat på checklista Sannolikheter baserat på potentiell effekt

8 Standardiserat händelseförlopp Barnsäkra cigarettändare (X %) Värme Avslutad utrymning Flamskydd av kläder (X %) Låst dörr (X %) Sprinkler (X %) Antändning Påbörjad utrymning Brandtillväxt Undervärderat brandförlopp (X %)

9 Välfungerande elsystem (17 % ±7) Barnsäkra cigarettändare (1 %) Värme Antändningsskydd av sängkläder (21 % ±7) av soffor (14 % ±6) av kläder(10 % ±5) Spisvakt/-timer (5 % ±4) Självslocknande ljus (4 % ±4) Säkra cigaretter (32 % ±9) Funktionsnedsättning (12 % ±6) Rökförkläde (5 % ±4) Tändare (istället för tändstickor) (3 % ) Fungerande skorsten/panna (5 % ±4 ) Termiskt aktiverat släcksystem (71 % ±8) Detektoraktiverat släcksystem i sovrum (30 % ±8) i vardagsrum(27 % ±8) Brandcellsgräns (där lagen kräver det) (3 %) Sova med stängd sovrumsdörr (7 % ±4) Antändning Brandtillväxt avslutad påbörjad Bärverkskollaps (1 %) Låst dörr (7 % ±4) Brister i utlarmningen (1 %) Rörelsehindrad (18 % ±7) Ej extra brandvarnare i sovrum (5 % ±4) Ej brandvarnare enligt krav 39 % ±9) Undervärderat brandförlopp (22 % ±7)

12 Välfungerande elsystem (17 %) Välkänd brandstiftare, men finns potential för positiv utveckling

14 Antändningsskydd av säng (21 %), soffa (14 %) och kläder (10 %) Inte bara flamskyddsmedel! Glödantändning (t.ex. cigarett) vanligast Glöder länge innan övergår till flammande (30 min - 5 timmar) Bomull mycket farligare (antänds % av fallen av en cigarett) än syntet (antänds 2-5 % av fallen). Flamantändning vanligt i kläder Bomull är återigen farligare (85-100% istället för 0-15% i en realistisk situation)

16 Säkra cigaretter (32 %) Minskande men inte för äldre kvinnor (ca 70+) Självslocknande? Vad? In early studies, it had often been tacitly assumed that if a cigarette is designed so that in air it would cease burning if not puffed, then such a self-extinguishing cigarette would also not ignite furniture materials. Unfortunately, research proved otherwise (Ignition Handbook, 2003) Periodiskt reducerad brinnhastighet (minskar antändlighet %) Lägre packningsdensitet Tätare papper Mindre diameter Borttagande av citrater (som gör att pappret brinner snabbare) Inga filterlösa cigaretter

18 Välfungerande elsystem (17 % ±7) Barnsäkra cigarettändare (1 %) Effektivitet hos rökare med hemtjänst Värme 47 % 15 % 31 % Antändningsskydd av sängkläder (21 % ±7) av soffor (14 % ±6) av kläder(10 % ±5) Spisvakt/-timer (5 % ±4) Självslocknande ljus (4 % ±4) avslutad Säkra cigaretter (32 % ±9) Bärverkskollaps (1 %) 31 % Funktionsnedsättning (12 % ±6) Rökförkläde (5 % ±4) Tändare (istället för tändstickor) (3 % ) Fungerande skorsten/panna (5 % ±4 ) påbörjad Låst dörr (7 % ±4) 85 % 30 % Termiskt aktiverat släcksystem (71 % ±8) Detektoraktiverat släcksystem i sovrum (30 % ±8) i vardagsrum(27 % ±8) Brandcellsgräns (där lagen kräver det) (3 %) Sova med stängd sovrumsdörr (7 % ±4) Antändning Brister i utlarmningen (1 %) Rörelsehindrad (18 % ±7) Ej extra brandvarnare i sovrum (5 % ±4) Ej brandvarnare enligt krav 39 % ±9) Undervärderat brandförlopp (22 % ±7) 10 % Brandtillväxt Slutsats: Sprinkler och/eller brandvarnare är inte rätt åtgärd hos de med högst risk

21 Brandvarnare Varför bara 39 % räddade av brandvarnare enligt MSB/Boverkets:s krav? Försöker rädda/larma/släcka istället för att utrymma (ca 20 %) Hade fungerande brandvarnare i hall, men stängt till sovrum (ca 10 %)) Personen vaken och nära branden (ca 25 %) Hade fungerande brandvarnare (ca 20 %) Kunde inte utrymma (ca 20 %)

23 Rekommendationer Riktade åtgärder mot rökare med bostadsanpassning Detektoraktiverade släcksystem ( 14 %) Alternativt (men 85 % i gruppen) Antändningsskydd (t.ex. ta bort alkalimetaller, syntet)» Sängkläder ( 8 %)» Kläder ( 5 %) (men 47 % i gruppen) (men 31 % i gruppen) ( 73 %) Generella åtgärder Utbildning i brandförlopp (?) ( 22 %) Fortsatt information om brandvarnare ( 39 %) (men även tryck på tillverkare om t.ex. signaltyp)

24