Kolorektal cancer. Nationellt vårdprogram 2008

Transkript

1

2

3 Kolorektal cancer Nationellt vårdprogram 2008

4 Beställningsadress Onkologiskt centrum Norrlands Universitetssjukhus UMEÅ Tfn Tryckt på Onkologiskt centrum,, Umeå november 2008

5 INNEHÅLL 1. INLEDNING VÅRDPROGRAMGRUPP DEFINITIONER LOKALISATION VANLIGA FÖRKORTNINGAR EPIDEMIOLOGI ETIOLOGI OCH RISKFAKTORER HEREDITET PREVENTION ETIOLOGI OCH RISKFAKTORER HEREDITÄR KOLOREKTAL CANCER PREVENTION AV KOLOREKTAL CANCER SYMTOM UTREDNING DIAGNOSTIK VID SYMTOMGIVANDE SJUKDOM PREOPERATIV UTREDNING PATOLOGI PRIMÄRDIAGNOSTIK HANDHAVANDE AV PREPARAT HISTOPATOLOGISK BEDÖMNING TRANSLATIONELL FORSKNING TUMÖRMARKÖRER I BLOD KIRURGISK BEHANDLING PREOPERATIVA FÖRBEREDELSER PRINCIPER VID RADIKAL RESEKTION KOLONOPERATIONER REKTUMOPERATIONER OPERATIONSJOURNAL KOMPLIKATIONER OCH FUNKTIONSSTÖRNINGAR ADJUVANT BEHANDLING STRÅLBEHANDLING VID RECTALCANCER STRÅLBEHANDLING VID COLONCANCER STRÅLBEHANDLINGENS GENOMFÖRANDE BIVERKNINGAR TILL ADJUVANT STRÅLBEHANDLING CYTOSTATIKA INTRAVENÖS POSTOPERATIV CYTOSTATIKA BEHANDLING AV AVANCERAD SJUKDOM OCH RECIDIV LOKALT AVANCERAD KOLOREKTAL CANCER GENERALISERAD SJUKDOM UPPFÖLJNING NUTRITIONSBEHANDLING VID KOLOREKTAL CANCER BEHANDLING AV UNDERNÄRING VID KEMOTERAPI ELLER STRÅLBEHANDLING BEHANDLING AV UNDERNÄRING I SAMBAND MED OPERATION RIKTLINJER FÖR NUTRITIONSBEHANDLING POSTOPERATIVA FUNKTIONSNEDSÄTTNINGAR EFTER REKTALCANCERBEHANDLING ANOREKTAL DYSFUNKTION ORSAKER TILL POSTOPERATIVA KONTINENSSTÖRNINGAR... 70

6 13.3 SEXUELL DYSFUNKTION URINVÄGSBESVÄR PREOPERATIV BEDÖMNING AV KONTINENSFUNKTIONEN OMVÅRDNADSASPEKTER OMVÅRDNADSSYNPUNKTER PREOPERATIV OMVÅRDNAD POSTOPERATIV OMVÅRDNAD STOMIOPERATIONER PSYKOSOCIALA ASPEKTER REGISTRERING OCH RAPPORTERING REFERENSER BILAGA OMVÅRDNAD VID KOLOREKTALCANCER I UPPSALA/ÖREBROREGIONEN... 87

7 VÅRDPROGRAM FÖR KOLOREKTAL CANCER 1. Inledning Cancervården i Sverige är decentraliserad. Cancerpatienter utreds, behandlas och följs vid många olika vårdenheter i varje region. En god cancervård bygger på ett nära samarbete mellan dessa enheter. Syftet med de regionala vårdprogram, som funnits sen flera år i respektive sjukvårdsregioner, är att samordna vårdinsatserna så att alla patienter i regionen erhåller en likvärdig vård som är den bästa med hänsyn till tillgängliga resurser (Socialstyrelsen allmänna råd 1991:6). Det finns också starka skäl att skapa en samsyn på canceromhändertagandet för hela landet. Främst för att skapa en harmonisering och därigenom en trygghet för patienterna, att de får samma goda vård oavsett i vilken sjukvårdsregion de råkar bo. Initiativ har därför tagits från professionen att utarbeta detta första nationella vårdprogram för kolorektal cancer. Programmet har utarbetats av olika grupper bestående av personer från alla sjukvårdsregioner, med stor erfarenhet av och aktiva i vården av de aktuella patienterna och som i flertalet fall tidigare deltagit i utformandet av de regionala vårdprogrammen. Textmassan i detta vårdprogram har granskats och diskuterats av samtliga medarbetare och har utarbetats i samråd med representanter från olika berörda enheter och personalgrupper. Det har även presenterats för och accepterats av styrelsen för Svensk Kolorektal Kirurgisk Förening. Onkologiskt Centrum ansvarar för att arbete initieras i syfte att programmen kontinuerligt hålls aktuella. Cancerregistret innehåller ingen information om behandling eller sjukdomsrecidiv. Därför finns förutom vårdprogrammet en registrering av kliniska data som komplement till cancerregisterdata. Beträffande rektal cancer har ett nationellt kvalitetsregister funnits i 10 år och beträffande kolon cancer startade detta Dessa kvalitetsregister medför ökade kunskaper om t ex stadieindelad incidens, behandlingsresultat, komplikationer av behandlingen osv. Registreringen utgör dessutom grunden för utvärdering av vårdens innehåll och resultat samt klinisk forskning. Detta vårdprogram skall ge riktlinjer för diagnostik, remittering, behandling och uppföljning av patienter med kolorektal cancer. 1.1 Vårdprogramgrupp Lars Påhlman Björn Cedermark Måns Bohe Michael Dahlberg Björn Öjerskog Olof Hallböök Uppsala/Örebro Stockholm/Gotland Södra regionen Norra regionen Västra regionen Sydöstra regionen 1

8 Ansvariga för färdigställandet av nationella vårdprogrammet Arbetsgruppen för kirurgisk behandling vid kolorektal cancer Björn Öjerskog (författare), Björn Cedermark, Michael Dahlberg, Lars Påhlman, Rune Sjödahl, Ingvar Syk Arbetsgruppen för kirurgisk behandling vid lokalt avancerad och metastaserande kolorektal cancer Torbjörn Holm (författare), Anna Martling, Lars Påhlman, Ingvar Syk, Björn Öjerskog Arbetsgruppen för onkologi Bengt Glimelius (författare), Jan Henry Svensson (västra regionen), Hans Starkhammar (sydöstraregionen), Mef Nilbert och Anders Johnsson (södra regionen), Birgitta Lind (norra regionen), Peter Nygren och Calin Radu (Uppsala/Örebroregionen), Jan-Erik Frödin (Stockhollm/Gotlandregionen). Arbetsgruppen för patologi Britta Halvarsson (sammankallande), Måns Bohe, Gudrun Lindmark, Ester Lörinc, Mef Nilbert, Ingvar Syk Arbetsgruppen för uppföljning av kolorektal cancer Michael Dahlberg (sammankallande), Annika Sjövall, Birger Sandzén, Ingvar Syk, Jonas Bengtsson, Kenneth Smed, Michael Goldinger, PO Nyström 1.2 Definitioner Cancer recti: Adenokarcinom belägna med någon del inom 15 cm från anus (mätt med rektoscop under utdragande). Cancer coli: Adenokarcinom mellan valvula Bauhini och rektum. 1.3 Lokalisation Proximala kolon: Caekum C18.0, ascendens C18.2, höger flexur C18.3, transversum C18.4, vänster flexur C18.5. Distala kolon: Descendens C18.6, sigmoideum C18.7. Rektum C20.9 Ospecificerat C18.9 Denna indelning av kolorektal cancer är den vi kan använda för närvarande då cancerregistret använder ICD-0. Analcancer (av skivepiteltyp) ingår inte i detta vårdprogram. 1.4 Vanliga förkortningar F-Hb: TRUL: Gy: Test av förekomst av blod i avföringen Ultraljudsundersökning via ändtarmen Gray, mått på strålbehandlingsdos 2

9 DT: MRT: CEA: EKG: TME: 5-FU: IRA: PAD: PTC: ERC: SR: Datortomografi Magnetresonanstomografi Carcinoembryonalt antigen, tumörmarkör som kan mätas i blod Elektrokardiogram Operationsteknik som inkluderar total excision av mesorektum Fluorouracil, cytostaticum Operationsmetod där kolon avlägsnas och tunntarm sammanfogas med rektum Patologisk anatomisk diagnos Percutan transhepatisk choloangiografi, undersökningsmetod avseende gallvägar via levern Endoskopisk retrograd choloangiografi, undersökningsmetod avseende gallvägar via tolvfingertarmen Sänkningsreaktion 3

10 2. Epidemiologi Kolorektal cancer är den tredje vanligaste cancerformen i världen med cirka 1 miljon nya fall per år. Incidensen av kolorektal cancer i världen varierar mycket, och de högsta incidenserna av denna välfärdssjukdom ses i USA, Europa, Australien samt Nya Zeeland. De lägsta incidenserna ses i utvecklingsländerna. I Sverige är incidensen högst i den södra delen av landet, och lägst i den norra delen av landet. I Sverige diagnosticerades år 2005 drygt 2000 rektalcancerfall och drygt 3500 koloncancerfall. Motsvarande antal fall år 1980 var ca 1200 respektive Korrigerat för ökad folkmängd och ökande livslängd hos befolkningen ses bara en svag ökning (figur 1 och 2). Den åldersstandardiserade dödligheten i kolorektalcancer i Sverige har stadigt minskat sedan 1980 (figur 1 och 2), och överlevnaden blivit bättre. I dödsorsaksregistret finns för år 2002, 1770 personer registrerade som avlidna av koloncancer och 779 av rektalcancer. Den åldersstandardiserade mortaliteten har stadigt sjunkit sedan slutet av 1970-talet, men har för koloncancer legat konstant sedan Den relativa 5-årsöverlevnaden för rektalcancerpatienter diagnosticerade under åren var 54% för män och 60% för kvinnor (Källa: Socialstyrelsen/EpC: Cancer i siffror). Motsvarande siffror för koloncancer var 57% för män och 59% för kvinnor. Figur 3 visar hur den åldersspecifika incidensen ser ut för den senaste 10-årsperioden, och att rektalcancer är relativt ovanligt bland unga. 75% av fallen inträffar efter 65 års ålder. 4

11 Figur 1. Koloncancer i Sverige Åldersstandardardiserad incidens och mortalitet per män respektive kvinnor 50 Incidens, män 40 Incidens, kvinnor 30 Mortalitet, män Mortalitet, kvinnor År Figur 2. Rektalcancer i Sverige Åldersstandardiserad incidens och mortalitet per män respektive kvinnor 30 Incidens, män Incidens, kvinnor 15 Mortalitet, män 10 Mortalitet, kvinnor År 5

12 Figur 3. Åldersspecifik incidens av kolorektal cancer i Sverige under åren Colon, män Rektal, män Colon, kvinnor Rektal, kvinnor >= 85 Ålder Figur 4. Relativ femårsöverlevnad för rektalcancerfall i norra regionen De tre sista årens femårsöverlevnad är skattad År 6

13 3. Etiologi och riskfaktorer hereditet prevention 3.1 Etiologi och Riskfaktorer Liksom vid de flesta andra cancerformer finns ingen känd enskild utlösande faktor för kolorektal cancer. Med säkerhet vet man att omgivningsfaktorer spelar stor roll. Det är en tjugofaldig variation mellan incidens i länder som Indien och Italien. Man misstänker carcinogener i faeces och känner till att mutagener finns i avföringen hos många människor med västerländsk diet, men vilken roll dessa spelar är fortfarande okänt. Doll & Peto har visat att dietskillnader svarar för cirka 90% av variationerna i incidens mellan olika länder. Kostens sammansättning är den faktor som speciellt uppmärksammats. Ekologiska studier har visat ett starkt samband mellan dietära faktorer på nationell nivå såsom intag av fett och rött kött, men kohortstudier på individnivå har ej visat konsistenta samband. Folkgrupper med hög konsumtion av fett har ökad gallsekretion och ökad frekvens av speciellt vänstersidig koloncancer. Gallsyror som påverkas av tarmfloran skulle kunna vara tumörframkallande och därigenom öka incidensen av kolorektal cancer. Flera studier, de flesta retrospektiva, av sambandet mellan gallsten, cholecystektomi och kolorektal cancer har publicerats men resultaten är motsägelsefulla. Kolit innebär ökad risk att utveckla kolorektal cancer. Cirka 20% av patienter med långvarig kolit drabbas av kolorektal cancer. Risken ökar efter 10 år och incidensen av kolorektal cancer hos patienter med ulcerös kolit är 5-6 gånger större än den förväntade. Risken minskar dock om patienten får behandling för ulcerös kolit. Individer som fått Crohns sjukdom före 30 års ålder har ökad risk att utveckla kolorektal cancer. Nya studier har visat att förekomsten av kolit och samtidigt släktingar med kolorektal cancer, ökar risken avsevärt. Flera andra etiologiska faktorer som hormonella faktorer, vikt, fysisk aktivitet, alkohol mm har studerats men konklusiva resultat saknas. 3.2 Hereditär kolorektal cancer Det finns klara belägg för att genetiska faktorer predisponerar för kolorektal cancer i 10-20% av alla fall. Ett flertal kända ärftliga syndrom medför en ökad risk för kolorektal cancer. De flesta nu kända ärftliga syndrom med ökad risk för kolorektal cancer nedärvs enligt en autosomalt dominant ärftlighetsgång. Det innebär att risken för barn till en drabbad individ att ha ärvt sjukdomsanlaget är 50%. I många av dessa syndrom är också de sjukdomsorsakande generna kända och presymptomatisk diagnostik möjlig. Familjär adenomatös polypos (FAP) Det finns cirka 250 kända familjer med detta syndrom i Sverige och det upptäcks årligen nya fall. I detta syndrom orsakas symptomen oftast av en medfödd förändring i APC genen. Enstaka fall utan släktingar med polypos kan antingen bero på en nymutation i APC genen eller att den individen ärvt två olika mutationer, en från vardera föräldern, i genen MYH. I det senare fallet rör det sig om en recessiv nedärvning och ökad risk finns endast bland syskon. Syndromet karakteriseras av adenomatösa polyper i kolon vilka vanligen uppträder i hundratal till tusental under tonåren. Vissa mutationer i APC genen och även MYH genen kan vara förenade med ett fåtal polyper, s.k. attenuated APC, men även här föreligger en mycket hög risk för tarmcancer. Förblir tillståndet obehandlat utvecklas alltid kolorektal cancer, oftast före 40 års ålder. Extrakoliska manifestationer såsom desmoider, osteom och 7

14 epidermoidcystor förekommer hos enstaka individer medan duodenala adenom är vanliga och uppträder hos cirka 70% av anlagsbärarna. Ett nationellt register över FAP familjer administreras vid Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm. Hereditär nonpolyposis kolorektal cancer (HNPCC) Detta syndrom är ungefär lika vanligt som FAP. Detta syndrom orsakas av tre kända gener vars normala funktion är DNA mismatch-reparation; hmlh1, hmsh2 och hmsh6. Vid HNPCC förekommer adenomatösa polyper i en betydligt mindre omfattning än vid FAP. Dock har dessa individer fler polyper än normalbefolkningen. Polyperna vid detta tillstånd har en många gånger högre risk för canceromvandling och omvandling från adenom till cancer går mycket fortare än vid FAP och vid sporadisk kolorektal cancer. En cancer kan uppstå på mindre än ett år. Anlagsbärare har en mycket hög livstidsrisk (70%) för kolorektal cancer och kvinnor en lika hög risk för endometriecancer. Incidensen för synkrona och metakrona tumörer är ökad. Det finns också en ökad risk för andra tumörer såsom ovarial-, ventrikel-, tunntarms-, urotelcancer. Debutåldern är mycket lägre än för motsvarande sporadiska tumörer, med ett medel vid drygt 40 års ålder. Tumörerna är oftare högersidiga och karaktäriseras av så kallad mikrosatellitinstabilitet. Detta kan påvisas med en s.k. MSI-test på tumören. Prognosen är bättre än för motsvarande sporadiska form. För HNPCC familjer finns inget nationellt register men familjerna registreras vid de olika onkogenetiska mottagningarna på respektive universitetssjukhus. Hereditär kolorektal cancer (HCRC) non-fap non-hnpcc Detta syndrom är minst lika vanligt som de två övriga men de sjukdomsorsakande generna är ännu inte kända. Syndromet kännetecknas av hög livstids risk (samma som vid HNPCC) för kolorektal cancer, oftast vid en ålder högre än 50 år. Det finns ingen uppenbar ökad risk för andra tumörer. Tumörerna är i vissa familjer framför allt lokaliserade till rektum, medan i andra familjer tumörerna framför allt ses i högerkolon. Tumörerna kan i dagsläget ej genetiskt skiljas från sporadiska. Riskpersoner har fler adenom och också metaplastiska polyper än normalbefolkningen och individer med HNPCC. Detta betyder att både adenom och metaplastiska polyper kan markera en anlagsbärare. Adenomen finns framför allt i högerkolon medan cancrarna uppträder i distala kolon. Detta talar för att cancerrisken är störst i distala adenom. Lågpenetranta gener Individer som har två nära släktingar med kolorektal cancer har en förhöjd risk (10-20%). Detta beror sannolikt på en genetisk predisposition i okända gener med något lägre sjukdomsrisk än vid syndromen ovan. Livstidsrisken för släktingarna uppskattas till mindre än hälften jämfört med syndromen ovan. Även hos dessa riskindivider ser man en mycket högre förekomst av adenom och metaplastiska polyper som kan utgöra markörer för riskpersonerna. Samma förskjutning som ovan med proximala adenom och distala cancrar ses också vid detta syndrom. 8

15 3.3 Prevention av kolorektal cancer Primär prevention av sporadisk kolorektal cancer. Primär prevention innebär identifikation och avlägsnande av etiologiska faktorer. Trots att någon definitiv dietfaktor inte påvisats rekommenderas ibland en diet rik på fibrer och med låg andel fett. Mekanismen bakom fibrers effekt att modifiera den carcinogena processen i kolon och rektum anses bero dels på den fysiologiska kapaciteten att binda gallsyror och dels på den utspädande effekten i avföringen. Kunskapsläget är på ett likartat sätt osäkert vad gäller specifika vitaminpreparat och folacin och kalcium. För tobak och alkohol föreligger motsägande data, medan kaffe och fysisk aktivitet har visats ha en skyddande effekt. Hormonsubstitution hos kvinnor efter menopaus anses ha en skyddande effekt. Incidensen av kolorektal cancer är 40-50% lägre hos individer med reumatoid artrit, som regelbundet behandlats med NSAID preparat (acetylsalicylsyra, indometacin, fenybutazon, piroxicam) jämfört med normalbefolkningen. Riskreduktionen är relaterad till dos och behandlingstid men verkningsmekanismen oklar. NSAID och ASA minskar polyper till antal och storlek hos dem som haft polyper. Sekundär prevention av sporadisk kolorektal cancer Sekundär prevention syftar till att identifiera och eliminera premaligna polyper. Prevention av sporadisk kolorektal cancer genom att screena befolkningen över en viss ålder med t ex F-Hb, kolo- eller rektoskopi diskuteras. Genomförda populationsbaserade studier av screening visar en statistiskt signifikant reduktion av dödligheten i kolorektal cancer. Det kan dock inte uteslutas att icke analyserade felkällor bidragit till resultatet. Negativa effekter av screeningundersökningarna är bristfälligt undersökta. Prevention av ärftlig kolorektal cancer Vid FAP rekommenderas kirurgisk intervention när polyperna uppträder. Det förhindrar helt risken för kolorektal cancer. Dock finns vid detta syndrom risk för andra tumörer. Studier har visat att antal polyper och storleken på polyperna minskar av behandling med NSAID men det har ej ersatt kirurgi som förstavalsbehandling vid detta syndrom. Det finns mycket gott vetenskapligt underlag för att kirurgi minskar insjuknande och död vid FAP. Sammantaget finns ett gott vetenskapligt underlag för effekten av screening vid FAP. Vid HNPCC rekommenderas koloskopi med polypektomi vart annat år (på grund av att tumörer kan uppstå på mycket kort tid) från 25 års ålder. Kontrollprogram finns också för en del av de andra tumörerna som ingår i syndromet. Om inte koloskopi kan tolereras bör kirurgi övervägas. Individer med HNPCC har uppskattningsvis 80% livstidsrisk att insjukna i kolorektal cancer och medelinsjuknandeåldern är låg (40år). Det finns en studie med högt bevisvärde som visar en statistisk signifikant reduktion (med 62%) av insjuknande och dödlighet i kolorektal cancer efter koloskopiscreening och polypektomi. Sammantaget finns ett visst vetenskapligt underlag för effekten av screening vid HNPCC. 9

16 I familjer med hög risk för kolorektal cancer, d v s med två nära släktingar med denna sjukdom, där det sannolikt föreligger en ärftlig form rekommenderas koloskopi med polypektomi vart tredje till vart femte år från en ålder som motsvarar 10 år före första insjuknandet i familjen. Risken för individer i familjer med ärftlig non-fap/non-hnpcc tarmcancer är jämförbar med de övriga syndromen och värdet av screening motiveras med ett analogitänkande då det är allmänt accepterat att all kolorektal cancer startar som en polyp. Vid de båda sista syndromen skall man överväga att upphöra med kontrollerna när tillräckligt med data finns som talar för att patienten ej är anlagsbärare dvs. ej har haft vare sig adenom eller metaplastiska polyper. Man kan också överväga andra individualiserade program med glesare intervall eller andra metoder. Beträffande individer med måttligt förhöjd risk som följs med regelbundna undersökningar eller erbjuds enstaka undersökningar är det på samma grunder sannolikt att man reducerar sjuklighet och mortalitet. Det saknas dock ett vetenskapligt underlag för att screening har effekt även i denna patientgrupp, evidensen bygger på ett analogitänkande. För genetiskt ökad risk när det inte gäller FAP eller HNPCC finns det problem när det gäller att avgränsa vilka man skall screena, eftersom insjuknandeåldrarna oftast är mycket högre än vid FAP/HNPCC. Det är oklart vid vilka åldrar screening har effekt på mortalitet och morbiditet vid dessa tillstånd. Vid misstanke på FAP, HNPCC eller annan ärftlig cancer rekommenderas genetisk vägledning hos vägledare inom respektive region. Denna process innebär utredning av familjehistorien, eventuell molekylärgenetisk utredning och genetiska tester. Framför allt innebär det alltid ett omhändertagande av hela familjen som därmed kommer i åtnjutande av eventuella möjliga preventiva program. 4. Symtom I tidigt skede är kolorektala tumörer ofta asymtomatiska. Det finns ingen korrelation mellan symtomduration och patologiskt stadium. Huvudsymtomen är ändrade avföringsvanor med förstoppning omväxlande med diarré och ofta blod och slem i avföringen. Ibland ökade tarmljud och utspänd buk. Tarmsymtomen varierar beroende på tumörlokalisation och tumörutbredning. Vid tumör i högerkolon kan patienten sakna tarmsymtom men har ofta järnbristanemi, viktnedgång och nedsatt allmäntillstånd. Vid tumör i vänsterkolon däremot dominerar tarmsymtomen med förändrade avföringsvanor och ofta blod och slem i avföringen. Dessa symtom ökar ju längre distalt i tarmen tumören är belägen. Vid rektalcancer är trängningar till avföring med blod och slem typiska symtom. Om tumören tillväxer så att tarmen stenoseras uppträder obstruktionsymtom med förstoppning, gasutspänning, smärtor och ibland kolonileus. Smärtor förekommer vid distalt belägna tumörer och kan vara tecken på avancerad sjukdom med nervengagemang. Nedsatt allmäntillstånd, kräkningar, avmagring, ascites och anemi är vanliga tecken på avancerad sjukdom. Akut kolonileus på grund av tarmobstruktion är första symtom hos cirka 20% av patienterna och beror vanligen på vänstersidiga tumörer. Kolonperforation beroende på tumörgenomväxt av tarmen eller genom utveckling av ett sår i tarmväggen proximalt om tumören förekommer. 10

17 Vanliga symtom vid kolorektal cancer Ändrade avföringsvanor. Blod/slem i avföringen. Trängningar till avföring Smärtor 5. Utredning 5.1 Diagnostik vid symtomgivande sjukdom Patienter med misstänkt eller säkerställd kolorektal cancer skall remitteras till kirurgisk klinik för eventuell kompletterande utredning. Denna bör ske i samarbete med onkolog, patolog och radiolog. Transrektalt (endoskopsiskt/endoluminalt) ultraljud (TRUL) Denna undersökning används för att lokalt stadieindela rektalcancer preoperativt. Med relativt hög specificitet kan tumörens djupväxt i tarmväggen avgöras. Däremot är bedömningen om huruvida lymfkörtlarna har cancerväxt eller icke mindre tillförlitlig. Kvaliteten på transrektalt ultraljud är undersökarberoende, varför det är fördelaktigt om en eller maximalt två doktorer per sjukhus skaffar sig så stor erfarenhet av metoden som möjligt. Ur praktisk synpunkt kan det vara av värde att diagnostisera T1-tumörer med denna metod, eftersom dessa kan komma i fråga för lokal excision. Ultraljud av levern På grund av sin tillgänglighet och för patienten okomplicerade procedur är ultraljudsundersökningar av levern är den mest använda bilddiagnostiska metoden för screening av levermetastaser. Ultraljud av levern kan utföras såväl preoperativt, peroperativt som postoperativt. Preoperativ undersökning är att föredra, då påvisande av eventuell metastasering (sk synchrona metastaser) påverkar operationsstrategin och kan påvisas i ca 10 15% av fallen vid kolorektal cancer. Om synchrona levermetastaser påvisas kan man välja att helt avstå från operation om tumörbördan är stor, ge neoadjuvant behandling i down-staging syfte eller att planera för senare leverkirurgi med eller utan kemoterapi. Även hos patienter med kolorektal cancer är mer än hälften av alla fokala förändringar som detekteras i levern av benign natur. Konventionellt ultraljud har begränsad sensitivitet och specificitet när det gäller detektion och karakterisering av fokala leverförändringar. Det finns idag alltmer vetenskapligt underlag för att kontrastmedelsförstärkt ultraljud förbättrar både sensitivitet och specificitet när det gäller att upptäcka och karakterisera fokala leverförändringar. Om ultraljud av levern utförs på patienter som utreds för kolorektal cancer är det rimligt att kontrastmedelsförstärkning alltid används om lokala resurser finns. 11

18 Datortomografi av buken Datortomografi är ett alternativ till ultraljud för att undersöka levern. Med kontrastmedel ger datortomografi högre diagnostisk säkerhet än ultraljud utan intravenös kontrastmedel. Värdet av att rutinmässigt utföra datortomografi i det perioperativa skedet är dock inte helt grundlagt. Det finns ännu inte evidens att utnyttja denna resurs som screening inför kirurgi. Datortomografi är dock en effektiv metod för att upptäcka och kartlägga förekomst av metastaser eller recidiv efter genomgången kirurgi. Utvecklingen av datortomografi är för närvarande mycket kraftig när det gäller precision, spatiell upplösning och undersökningshastighet. Även kombinerade positron-kameror med moderna datortomografiutrustningar börjar nu bli tillgängliga för kliniskt bruk och indikationer för metoden kan komma att snabbt förändras under kommande år. Magnetresonanstomografi (MRT) av lilla bäckenet Vid rektalcancer kan MRT användas för att preoperativt utvärdera om tumören växer nära eller engagerar den mesorektala fascian eller växer över på angränsande organ i lilla bäckenet. Mesorektala lymfkörtlar kan påvisas men metoden har dock fortfarande begränsningar som vid annan bilddiagnostik när det gäller att bedöma om dessa innehåller tumörväxt eller inte. Vid utredning av lokalt avancerade och stora bäckentumörer är MRT av stort värde för behandlingsplaneringen. Lungröntgen Lungröntgen utförs i allmänt före operation men värdet kan ur tumörbiologisk synvinkel ifrågasättas. Principiellt finns inget skäl att lungröntga inför kirurgi annat än av samma skäl som att undersöka levern, d v s om man skall erbjuda patienten adjuvant cytostatika, immunterapi eller lungresektion på grund av metastaser. Även rutinmässig lungröntgen på alla patienter preoperativt i den anestesiologiska bedömningen kan ifrågasättas. Vid oklara fall kan lungröntgen kompletteras med spiraldatortomografi av thorax som är en känsligare metod att upptäcka små lungmetastaser och mediastinala expansiviteter. Urografi Preoperativ urografi påverkar inte den kirurgiska strategin och uretärerna går alltid att frilägga under operation. Någon enstaka gång (t ex vid höga kreatininvärden) kan det vara av värde att vid stora bäckentumörer utreda patienterna med urografi som komplement till magnetresonanstomografi. Skelettscintigrafi Skelettscintigrafi är förstahandsmetod för att påvisa och kartlägga utbredning av skelettmetastaser. Då metastaser i skelettet inte är vanligt utförs i allmänhet inte detta om patienten är asymptomatisk. 12

19 5.2 Preoperativ utredning Patienter med symtom från kolon och rektum söker initialt ofta läkare inom primärvården. Samtliga patienter med symptom från kolon eller rektum bör utredas med frågeställningen cancer tills motsatsen bevisats. I primärutredningen ingår anamnes, status, rektoskopi om möjligt med px från misstänkta förändringar och F-Hb x 3. Anamnesen är en viktig del i utredningen. Familjeanamnesen skall penetreras med avseende på förekomst av kolorektal cancer i släkten, vilket kan påverka uppföljningen av patient och släktingar. Vid den kliniska undersökningen skall buken palperas för att utesluta eventuell palpabel metastasering, palpabel tumör eller möjligen ascites. Lungor skall auskulteras och lymfkörtelstationer palperas. Rektalpalpation rätt utförd innebär att de flesta tumörer i rektum kan upptäckas. Med patienten i gynläge kan bimanuell palpation utföras. Vid rektalcancer skall tumörens storlek, utbredning och rörlighet bedömas. Små och mjuka tumörer som sitter högt upp i rektum kan dock lätt missas liksom tumörer som är lokaliserade distalt och dorsalt. Tillgång till rektalundersökning med ett stelt rektoskop bör därmed finnas på alla mottagningar. På många kirurgkliniker används idag ett flexibelt sigmoidoskop, vilket ytterligare förbättrar undersökningen. Rektoskopi kan dock inte ersättas av sigmoideoskopi som alltid skall göras för att få en exakt nivåbestämning av tumören. När den primära undersökningen av rektum är genomförd skall övriga kolon utredas. På grund av olika resurstillgångar och lokala traditioner används idag i första hand antingen koloskopi eller colonröntgen. Koloskopi bör dock vara förstahandsmetod för undersökning av kolon. Fördelen med koloskopi är att det är en direkt inspektion av tarmen från insidan, att biopsier av tumörer kan tas samt att polyper och angiodysplasier kan åtgärdas i samband med undersökningen. Det finns även visst vetenskapligt stöd för att koloskopi är säkrare än dubbelkontraströntgen när det gäller att upptäcka kolorektal cancer. Nackdelen med denna metod är att nivådiagnostiken ibland är osäker. Incidensen av synkron cancer varierar mellan 2 och 10 % och benigna polyper mellan 10 och 60 %. Även vid normal kolonröntgen men med klinisk misstanke på tumör bör total koloskopi alltid övervägas. Väljer man kolonröntgen skall man i första hand genomföra dubbelkontraströntgen om patientens allmäntillstånd tillåter detta. För patienter med nedsatt allmäntillstånd är datortomografi av colon (DT-colografi, "virtuell coloskopi") ett skonsammare diagnostiskt alternativ som även med minimala förberedelser ger ett högt diagnostiskt utbyte när det gäller att upptäcka koloncancer. Om tillgång till datortomografi saknas är enkelkontraströntgen ett ytterligare alternativ. Tumörer kan dock missas vid röntgenundersökning av kolon, antingen på grund av oren tarm, bristande teknik eller vid granskning. Rektaltumörer kan även vara svåra att upptäcka med kolonröntgen. Ur preventivt hänseende, är det viktigt att hitta polyper och i preventivt syfte bränna bort dessa upp till en ålder av 75 år. Efter denna åldersgräns är den preventiva effekten av polyp-extirpationer inte lika stor. Äldre individer med symptom bör i första hand därför undersökas med colonröntgen för att diagnosticera kolorektal cancer, så att kirurgi kan erbjudas. 13

20 6. Patologi God histopatologisk diagnostik är vid kolorektala tumörer av största betydelse för beslut om endoskopisk/kirurgisk åtgärd och för beslut om neoadjuvant/adjuvant behandling. Patologens uppgift är att preoperativt verifiera tumörförekomst och i operationspreparat klassificera tumörer samt stadie- och radikalitetsbestämma dessa. I detta kapitel diskuteras de olika stegen i den patologiska utredningen; primärdiagnostik, handhavande av preparat vid operation, histopatologisk bedömning samt slutligen möjligheterna att bedriva translationell forskning på tumörpreparat. 6.1 Primärdiagnostik Primärdiagnostik av misstänkta kolorektala neoplasier Biopsier tas från olika områden av den misstänkta tumören (adenom eller cancer) för att erhålla material för histologisk bedömning. Tumörbiopsierna läggs omedelbart i formalin och transporteras till patologavdelningen. Ytliga, nekrotiska och ulcererade delar ger oftast inte den information som behövs för att ge svar på frågeställningen. Frågor som ska besvaras är: typ av adenom med dysplasigrad samt typ av carcinom. För bedömning av invasivitet måste delar av muskularis mucosa och submucös vävnad ingå i preparatet. Malignitetskriteriet för adenocarcinom i kolon och rektum är tumörinfiltration genom muscularis mucosa. Polyper/Adenom Med adenom menas neoplastisk epitelial förändring, varför de vanliga hyperplastiska polyperna inte faller inom denna kategori. Den preoperativa bedömningen av kolorektala adenom baseras på storlek, makroskopiskt utseende samt dysplasigrad. Figur 4. Histologiskt indelas adenomen i tubulära, tubulovillösa, villösa och sågtandade adenom. För säker klassificering måste hela adenomet bedömas då indelningen baseras på den totala andelen tubulära och villösa strukturer. Stjälkad Bredbasig Flack Stjälkens längd > dess bredd Stj älkens bredd > dess längd Dysplasi mindre än två gånger normal mucosa höjd 14

21 Typindelning i relation till villösa strukturer: tubulära adenom < 20% tubulovillösa adenom, % villösa adenom > 80 % Sågtandade adenom (serrated adenoma) av klassisk typ är otvetydigt adenomatöst med en sågtandsformad arkitektur där ytan oftast är hyperplastisk och djupare delar har karaktär av adenom. Till skillnad från övriga adenom behålls proliferationszonen i den djupare delen av kryptorna. Dysplasigrad anges som låggradig respektive höggradig dysplasi (den senare skall canceranmälas). Tidigare använd 3-gradig skala, liksom benämningarna carcinoma in situ och intramucös cancer, är inte längre aktuella vid kolorektala tumörer. Beträffande dysplasigradering av sågtandade adenom saknas distinkta kriterier, men cytologiska tecken som kärnförstoring och framträdande nukleoler talar för högre grad av dysplasi. Invasiv Cancer Vid polypectomi med invasiv växt bedöms invasionsdjupet (se nedan). Invasion i submucosan medför klassificeringen T1-tumör. För närvarande rekommenderas en indelning i subklasserna Sm1-3 för bredbasiga adenom, då eventuell ytterligare kirurgisk åtgärd bestäms av infiltrationsdjupet. För stjälkade polyper används lokalt Haggitt s nivåbedömning där de två systemen är delvis överlappande. Haggitt s nivå 1-3 motsvarar Sm1. Nivå 4 kan representera såväl Sm1 till Sm3 (Nivatvongs S 2000). Figur 5. T1sm1 T1sm2 T1sm3 infiltration i inre tredjedelen infiltration i mellersta tredjedelen infiltration i yttre tredjedelen 15