SLUTRAPPORT. Utveckling av vårdkedjan för personer med demenssjukdom - ett gemensamt projekt för Solna stad och Stockholms läns landsting

Transkript

1 Omvårdnadsförvaltningen SID 1 (10) Beslutad av styrgrupp SLUTRAPPORT Utveckling av vårdkedjan för personer med demenssjukdom - ett gemensamt projekt för Solna stad och Stockholms läns landsting Projektägare: Projektledare: Omvårdnadsförvaltningen Solna stad och verksamheter inom SLSO Sara Vigebo, verksamhetsutvecklare/dietist omvårdnadsförvaltningen Solna stad Maria Rothlin, kvalitet och patientsäkerhetssamordnare Jakobsbergsgeriatriken Cecilia Linde, distriktssköterska Solna centrum vårdcentral

2 Bakgrund Tidigare genomförda projekt i Solna har tydliggjort behovet av att utveckla vården och omsorgen om personer med demenssjukdom. Under 2010 färdigställdes Socialstyrelsens nationella riktlinjer för demensvård. I dem presenteras vad som ska göras men inte hur det ska utföras. För att riktlinjerna ska kunna efterlevas måste de förankras och anpassas lokalt. I Solna fanns ett gemensamt intresse hos omvårdnadsförvaltningen, vårdcentralerna i egenregi inom SLSO, Rehab Nordväst samt minnesmottagningarna på Jakobsbergsgeriatriken och Danderydsgeriatriken att tillsammans utveckla demensvården. Med anledning av det sökte och beviljades huvudmännen stimulansmedel. Ett gemensamt projekt med syfte att förbättra och skapa en hållbar utveckling av vården och omsorgen om personer med demenssjukdom och stödet till deras anhöriga har genomförts under Processmål Processmålen var att det skulle finnas en skriftlig samverkansöverenskommelse - mellan Jakobsbergsgeriatriken, Danderydsgeriatriken, vårdcentraler i egenregi inom SLSO i Solna, Rehab Nordväst Solna och omvårdnadsförvaltningen Solna stad - avseende kontinuerlig samverkan kring demensvård skriftliga samverkansrutiner - som baseras på Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom som omfattar registrering i SveDem - som omfattar identifiering, utredning, omvårdnad och stöd, uppföljning samt anhörigstöd - för Jakobsbergsgeriatriken, Danderydsgeriatriken, vårdcentraler i egen regi inom SLSO i Solna, Rehab Nordväst Solna och omvårdnadsförvaltningen Solna stad - som är kända av de som ska använda dem i sitt dagliga arbete

3 Resultat Samverkansöverenskommelse Det finns en undertecknad överenskommelse om samverkan mellan Jakobsbergsgeriatriken, Danderydsgeriatriken, vårdcentraler i egenregi inom SLSO i Solna, Rehab Nordväst Solna och omvårdnadsförvaltningen Solna stad. Samverkansöverenskommelsen omfattar struktur och metod för kontinuerlig utveckling av samverkan. Projektmålet är därmed uppnått (bilaga). Samverkansrutiner Det finns framtagna samverkansrutiner för primärvård, geriatrik och kommun kring personer med demenssjukdom ( För att följa upp om de som ska använda rutinerna känner till att de finns genomfördes en enkätundersökning i slutet av projektet. Enkäten skickades ut till slumpvis utvald personal inom de berörda verksamheterna. 62 personer besvarade enkäten. Av dem känner 76% till att det finns rutiner. De flesta angav att de fått kännedom om dem genom kollega som varit projektmedlem eller genom att de deltagit på konferensen som projektet anordnade. Projektmålet har därmed delvis uppnåtts. 80% Känner du till att det finns rutiner för samverkan mellan kommun, primärvård och minnesmottagningar kring personer med demenssjukdom och deras anhöriga? 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Ja Nej

4 Tidplan/aktiviteter Projektet pågick under perioden oktober 2010 till december Aktivitet Tidsperiod Framtagande av projektplan Oktober-december 2010 Nulägesanalys Januari-februari Kick-off Februari Framtagande av Januari-juni samverkansöverenskommelse Framtagande av rutiner Februari-november Konferens November Projektmålsutvärdering November-december Metod Nulägesanalys För att ta reda på hur samverkan fungerade före projektet skickades en enkät ut till slumpvis utvald personal inom berörda verksamheter. enkätresultatet visade att det inte fanns någon strukturerad samverkan. Det fanns dock ett gemensamt intresse av förbättrad samverkan. Framtagande av samverkansöverenskommelse Projektledarna tog i samarbete med projektet Utveckling av vårdkedjan för personer med nutritionsproblem, fram ett förslag för hur huvudmännen ska samarbeta i syfte att kontinuerligt följa upp och utveckla samverkan avseende olika diagnoser och tillstånd. Framtagande av rutiner Projektgruppen har tagit fram rutiner för områdena identifiering, utredning, omvårdnad och stöd, uppföljning samt anhörigstöd. Rutinerna omfattar vården och omsorgen om personer 65 år och äldre i ordinärt boende. Metoden Framtidsverkstad är den modell som använts. Varje område omfattades av två projektmöten. Under det första gjordes en probleminventering. Projektgruppen var då indelad i tre grupper utifrån tillhörighet; kommun, primärvård och minnesmottagning. Problemen sammanställdes och skickades ut till alla projektmedlemmar som till möte två fick i uppdrag att inventera om eventuellt fler problem fanns. Under möte två delades gruppen in i två eller tre grupper. Då blandades medlemmarna utifrån tillhörighet. Uppgiften var att finna lösningar och utvecklingsmöjligheter (rutiner) för identifierade problem. Totalt hölls nio projektmöten för att ta fram rutinerna. Vid arbetet att ta fram rutiner har resultatet av nulägesanalysen och goda exempel, erfarenheter och kunskap från projektmedlemmarna använts liksom omvärldsbevakning av goda exempel från andra kommuner och landsting. Projektmedlemmarna har även och genom fortbildning och studiebesök ökat sina kunskaper om god demensvård.

5 Framtagna lösningar (rutiner) har stämts av gentemot Socialstyrelsens nationella riktlinjer samt Demensrådets fokusrapport om stöd för anhöriga till personer med demenssjukdom. Möjligheterna att följa rutinerna i verksamheterna har varit prioriterat. Det innebär att vissa delar av riktlinjerna har justerats. Rutinerna har kontinuerligt utvärderats av projektmedlemmarna. Konferens I slutet av projektet, när rutinerna godkänts av styrgruppen genomfördes en konferens. Under konferensen blandades presentationer av rutinerna med föreläsningar om demenssjukdomar och bemötande samt reflektioner från projektmedlemmar. Projektledarna och några av projektmedlemmarna planerade konferensen. Totalt deltog 122 personer. Utöver projekt- och styrgruppsmedlemmar kom 72 deltagare från de verksamheter som berörs av rutinerna. Även politiker och tjänstemän från båda huvudmännen deltog. Erfarenheter Framgångsfaktorer Framförhållning När information om att stimulansmedel kunde sökas offentliggjordes startade samverkansprocessen. Det innebar att när ansökan skickades in till Socialstyrelsen fanns redan en grov planering för hur projektet skulle genomföras. För att berörda chefer och projektmedlemmar skulle kunna planera in projektarbetet skickades alla mötestider för projektet ut i god tid. Delat projektledarskap Projektet har haft en huvudprojektledare från omvårdnadsförvaltningen och två delprojektledare; en från primärvården och en från minnesmottagningarna. Det delade projektledarskapet medförde att kunskap om de olika verksamheterna fanns med redan i planeringsstadiet. Dessutom har det möjliggjort genomförandet av ett projekt av denna storlek. Projektmedlemmar Projektgruppen har bestått av 18 personer som representerat alla verksamheter som omfattas av rutinerna. En viktig utgångspunkt har varit att alla är specialister inom sin verksamhet. Ett steg i taget Eftersom vården och omsorgen om personer med demenssjukdom och stödet till deras anhöriga omfattar mycket delades den i fyra delar (delprocesser); identifiering, utredning, omvårdnad och stöd samt uppföljning. Uppdelningen har medfört en struktur att hålla sig till som känns välbehövligt i ett så stort projekt.

6 Projektbudget I ansökan av stimulansmedel söktes medel för vikarieersättning i samband med konferensen. Landstingets verksamheter kunde totalt erhålla kronor om de hade fem eller fler konferensdeltagare som ej tillhörde projektgruppen eller styrgruppen (ersättningen var kronor per deltagare). Antalet deltagare blev över förväntan och det är med hög sannolikhet relaterat till den planerade vikarieersättningen. Planerad projekttid Under projektet fick projektmedlemmarna dokumentera den tid som användes för projektarbete. Sammanställningen visar att den planerade tiden räckt till. För några medlemmar har det ibland varit svårt att få tid till eget arbete på grund av personalsituationen på arbetsplatsen. Projekttiden för projektledarna har inte riktigt räckt till. En av delprojektledarna fick lägga ned två till fyra timmar extra per vecka. Det arbetet har utförts på fritiden. Synpunkter från projektgrupp Projektmedlemmarna fick utvärdera projektet i samband med sista projektmötet. Resultatet är mycket positivt. Exempel på det som upplevts positivt är: arbetsmetoden - att vi arbetat med ett avgränsat område i taget - att vi arbetat med att identifiera risker som vi sedan bearbetat - att vi växlat mellan att arbeta i stor grupp och smågrupper där gruppsammansättningen varierats delaktigheten - att projektmedlemmarna upplever att blivit sedda och hörda - att de känner sig stärkta i sin kunskap gruppsammansättningen - att i stort sett alla yrkeskategorier varit representerade resultatet - att samverkansrutinerna blev bättre än vad projektmedlemmarna hade hoppats på I utvärderingen framhöll några projektmedlemmar att de inte har tillgång till egna datorer i sitt arbete. Det har medfört att de fått sköta en del projektarbete hemma. Remisser till distriktsarbetsterapeut och dietist Enligt de nationella riktlinjerna samt de framtagna samverkansrutinerna ska det alltid göras en aktivitets- och funktionsbedömning i en steg 1-utredning (basal demensutredning). Före projektet startade remitterades aldrig patienter från distriktsläkare till distriktsarbetsterapeut för en sådan. Trots att det inte var ett mål att rutinerna skulle implementeras under 2011 så har 23 remisser inkommit till distriktsarbetsterapeuterna fram till och med november Före projektet fick dietisterna oftast remisser kopplade till livsstilsjukdomar. Under projekttiden har antalet remisser kopplade till ofrivillig viktnedgång ökat. Remisserna har skickats från minnesmottagningar och vårdcentraler.

7 Demensteamet Under 2010 inrättades ett demensteam i Solna stad. Teamet är en resurs som kan stödja olika verksamheter i den vård och omsorg de ska ge till personer med demenssjukdom. De kan även ge även stöd till anhöriga och vara kommun, primärvård, minnesmottagningar behjälpliga att etablera kontakt med personer med demenssjukdom och deras anhöriga. Före projektet utnyttjades inte teamets resurser fullt ut. Detta har troligtvis berott på att inte alla verksamheter haft kännedom om teamets möjligheter. Under projekttiden har dock efterfrågan efter och samverkan utvecklats mycket positivt. Några exempel på den positiva utvecklingen är följande: Flera gånger per vecka gör demensteamet gemensamma hembesök med biståndshandläggare för att bistå med kunskap i behovsutredningar. Teamet är behjälpliga när svåra beslut ska fattas som ofta handlar om när en person med demenssjukdom inte vill ta emot hjälp. En man som besöker en Seniorträff får höra om demensteamet genom personal där. Mannen, som nyligen fått en demensdiagnos, tar kontakt med teamet eftersom han känner oro inför framtiden. Han vill diskutera om den dagen han inte längre kan föra sin egen talan och vill veta mer om bland annat godmanskap. En anhörig som har sin man på en dagverksamhet har hört om demensteamet genom sjuksköterskan där. Hon kontaktar teamet för att fråga om avlösning och för att få information om olika särskilda boende i Solna. Personal inom hemtjänsten ringer demensteamet för att få råd och stöd kring kunder med demenssjukdom som har beteendemässiga och psykiska symtom (BPDS). Läkaren och psykologen från minnesmottagning ringer teamet för att diskutera patienter. Demensintyg skickas av läkare från primärvård och minnesmottagning till teamet för att de ska etablera en kontakt med personen med demenssjukdom och anhöriga. Syftet är teamet ska kunna följa dem under hela sjukdomsresan. Teamet gör hembesök för att bedöma situationen i hemmet när anhöriga och/eller hemtjänstpersonal stöter på problem. Insatserna från teamet handlar om att ge verktyg för att skapa trygghet för både personal, anhörig och personen med demenssjukdom. Teamet ger bland annat råd och tips kring bemötande, information för att skapa förståelse för en visst beteende eller information om hur minnet kan stimuleras. De ger även information om vart anhöriga och personal kan vända sig i olika frågor.

8 Remissrundor I början av projektet framhölls önskemål från berörda verksamhetschefer att de rutiner som togs fram skulle skickas på remiss till alla verksamheter. Syftet var att alla verksamheter, oavsett om de var representerade i projektgruppen eller inte, skulle få möjlighet att lämna synpunkter. Metoden tillämpades ett tag men avbröts eftersom i stort sett ingen verksamhet gav någon återkoppling. Den återkoppling som gavs var mycket sparsam. Metoden med remissrundor medförde ett merarbete som inte gav något mervärde till projektet. Den uteblivna responsen kan även tolkas som att rutinerna ansågs vara tillämpliga. Resurser Styrgrupp Styrgruppsordförande Iréne Kallin, förvaltningschef omvårdnadsförvaltningen Solna stad Styrgruppsmedlemmar Jörgen Helgesson, verksamhetschef Rehab nordväst Samuel Sultani, verksamhetschef Solna centrum och Hagalund-Frösunda vårdcentraler Martin Annetorp, verksamhetschef Jakobsbergsgeriatriken Projektledare/projektkoordinator Huvudprojektledare/projektkoordinator Sara Vigebo, projektledare omvårdnadsförvaltningen Solna stad (50%) Delprojektledare Maria Rothlin, delprojektledare Jakobsbergsgeriatriken (25%) Cecilia Linde, delprojektledare Solna centrum vårdcentral (25%) Projektgrupp Amira Akhavan, demenskoordinator omvårdnadsförvaltningen Solna stad (25%) Maria Kittel, biståndshandläggare omvårdnadsförvaltningen Solna stad (25%) Navid Rahbar, arbetsterapeut omvårdnadsförvaltningen Solna stad (25%) Pirjo Karttunen, vårdbiträde Humaniora omsorg hemtjänst (10%) Birgitta Bender, anhörigkonsulent Anhörigteamet Solna stad (5%) Evelina Danielsson, verksamhetschef för seniorträffar Solna stad (5%) Lillemor Andersson, vårdbiträde Lärkan dagverksamhet för personer med demenssjukdom (5%) Narges Zahibi, sjuksköterska Polhemsgården (5%) Yvonne Eriksson, arbetsterapeut Rehab Nordväst (10%) Johanna Ullberg, dietist Rehab Nordväst (5%)

9 Charlotta Lindh, demenssjuksköterska minnesmottagningen Jakobsbergsgeriatriken (10%) Lillemor Berrek, överläkare minnesmottagningen Jakobsbergsgeriatriken (deltagande utan ersättning) Anne Staff, sjuksköterska minnesmottagningen Danderydsgeriatriken (10%) Mikaela Grut, överläkare/sektionschef minnesmottagningen Danderydsgeriatriken (5%) Monika Hultman, distriktssköterska Hagalund- Frösunda vårdcentral (10%) Annika Larsson, distriktsläkare Råsunda vårdcentral (5%) Carina Flank Westerlund, undersköterska Råsunda vårdcentral (10%) Martina Ekelöf, kurator Råsunda vårdcentral (5%) Referensgrupp Bengt Norrbom, ordförande Äldreforum i Solna stad Roland Bjurling, Äldreforum i Solna stad Sten Jakobson, Äldreforum i Solna stad Kostnad Projektet finansierades med stimulansmedel som ansökts av Solna stad och Stockholms läns landsting. Projektbudgeten var ca kronor. Totalkostnaden blev ca kronor. Nedan presenteras hur mycket som förbrukats i förhållande till det beräknade beloppet. Budgetposter Solna stad Stockholms läns landsting Beräknat Förbrukat Beräknat Förbrukat Projektledare Projektgrupp Kick-off Projektmöten Studiebesök/fortbildning Konferens Informationsmaterial Övrigt Totalt Kostnader för projektledare, konferens (ej vikarieersättning), informationsmaterial och övrigt fördelades lika mellan de 4 deltagande verksamheterna; omvårdnadsförvaltningen,

10 vårdcentraler, Rehab nordväst och minnesmottagningarna. Övriga kostnader fördelades per verksamhet och baseras på respektive verksamhets antal projektmedlemmar. Vad händer efter projektet För att de samverkansrutiner som tagits fram under 2011 ska få avsedd effekt krävs en bra implementering. Solna stad och Stockholms läns landsting har därför ansökt och beviljats ytterligare stimulansmedel för att fortsätta arbetet med att utveckla vården och omsorgen om personer med demenssjukdom och deras anhöriga. Det övergripande målet för det fortsatta arbetet är att framtagna samverkansrutiner ska vara implementerade i alla berörda verksamheter som deltar i projektet. Kvarvarande medel från 2011-års projekt kommer att föras över till 2012-års projekt. Bilaga Samverkansöverenskommelse

11

12

13