Arbetsterapeutisk bedömning av Kognitiva Djupa, Bakre och Främre funktioner

Transkript

1 DBF Arbetsterapeutisk bedömning av Kognitiva Djupa, Bakre och Främre funktioner Ing-Britt Häger Msc. Leg. Arbetsterapeut Anne-Marie Hamlin Leg. Arbetsterapeut För information: Tel Fax Jag lurade dem allihop, de sa att jag bara skulle bli ett kolli, men jag har inte gett upp än. Skam den som ger sig. Jag skall kämpa mot en framtid för mig och för de som jag tycker om och älskar. Citat från DBF -bedömd patient 76

2 Innehållsförteckning Sid. 1. Sammanfattning 2 2. Bakgrund. 3 Teoretiska utgångspunkter 3 Hjärnskador 4 Hjärnan 6 Kognitiva bedömningsinstrument 21 Arbetsterapi teori 22 Arbetsterapeutisk bedömning av Kognitiva Djupa, Bakre och Främre funktioner DBF Projektverksamheten. 26 Syfte 26 Metod 26 4 Ekonomisk redovisning av projektet Projektresultat 32 6 Slutsatser 49 Sammanfattande utvärdering. 49 Efter projekttiden slut. 54 Hur utnyttja erfarenheterna från projektet i befintlig organisation. 54 Tips på generella nycklar i den kognitiva rehabiliteringen. 55 2

3 1. Sammanfattning Inom arbetsterapi arbetar vi ofta med hjärnskadade patienter, som drabbats av kognitiva problem, där deras aktivitetsförmåga starkt begränsats. Litteraturgenomgång har gjorts för att utreda om något kognitivt bedömningsinstrument med stark praktisk inriktning fanns. Då lämplig praktisk bedömning saknades, har sådant utarbetats, där Lurias teori och Nordin Carlehälls Sammanställning av kognitiva komponenter enligt blockprincipen varit tilltalande och användbar som struktur. Bedömningsinstrumentet Arbetsterapeutisk bedömning av kognitiva Djupa, Bakre, och Främre funktioner DBF har i pilotstudie och DBF-studie applicerats på en målgrupp, bestående av 64 personer med förvärvade hjärnskador och demenspatienter. Tio friska personer har utgjort kontrollgrupp. Syftet har varit att pröva och utvärdera bedömningsinstrumentet med avseende på användbarhet, värde, uppläggning, språk, användarvänlighet, tidsaspekten vid bedömning, samt validitets- och reliabilitetstesta instrumentet. Uppföljande studie har också gjorts av förändring i aktivitets- och funktionsförmåga. Värdet av DBF - bedömning har visat sig vara stort. Genomförandet av uppgifterna har föranlett konstruktiva samtal, vilket för patienterna lett till ökad kunskap och insikt i sina problem. Med bedömningen som grund kan strategier för den kognitiva rehabiliteringen planeras, lättare internaliseras hos individen samt underlätta generalisering i viktiga aktivitetsområden. Bedömningen upplevdes av patient och kontrollgrupp vara användarvänlig, med klar struktur och tydliga instruktioner. Vid resultatjämförelse mellan DBF och AMPS- bedömning hos samma patient, kan man vid ett flertal tillfällen se att dysfunktioner inom följande områden åtföljs av ineffektivitet inom samma aktivitets- och processverb, i vissa fall finns signifikans. Vid jämförelse mellan DBF och Bergers skattningsskala, samt MMS föreligger också signifikans beträffande korrelationen mellan bedömningarna. Resultatjämförelse av DBF bedömningarna, beträffande lokalisation, har skett med klinisk bedömning av läkare samt resultat av datortomografiundersökning, Hög överensstämmelse finns i båda fallen (92,9 %, respektive 93,2 %). Uppföljande bedömning efter sex månader visar att samtliga 12 personer som följts upp har förbättrats stort, både gällande funktions- och aktivitetsförmåga. Medianen för ADL-stegsförbättring i gruppen är 3,3 steg. Intervjuundersökningen har utförts med målgruppen arbetsterapeuter som gjort minst tre DBF bedömningar. Denna undersökningen belyste nyttan av DBF - bedömningen samt gav förändringsförslag, vilka har lett till det slutliga utseendet av bedömningen. Intervju har även skett av läkare, psykolog, patient och anhörig, vilka också lyft fram nyttan av DBF - bedömningen. Att DBF - bedömningen, ur arbetsterapeutisk synvinkel, har en given plats i utredningsarbetet av förvärvade hjärnskador visade studien klart. Förhoppningsvis skall DBF - bedömningen kunna bli en viktig komponent i utvecklingen av den kognitiva rehabiliteringen inom arbetsterapi. Kan rätt och tidig behandling sättas in, bör sjukskrivningsdagar och antalet förtidspensioneringar minskas, med samhällsekonomisk vinst som följd. Den viktigaste faktorn är dock att patienten efter hjärnskadan återfår så bra livskvalitet och god aktivitetsförmåga som möjligt i sitt dagliga liv. 3

4 2. Bakgrund. Inom arbetsterapins kliniska verksamhet rehabiliteras många hjärnskadade personer som drabbats av kognitiva problem, där deras aktivitetsförmåga starkt begränsas. De kognitiva problemen är ofta "osynliga", för den enskilde så väl som för omgivningen, fackfolk och för samhället. Under senare år har behovet av en strukturerad praktisk kognitiv bedömning blivit påtaglig i rehabiliteringen av personer med förvärvade hjärnskador, för ökad effektivitet och möjlighet till kvalitetssäkring av densamma. En effektiv hjärnskaderehabilitering ger stora vinster både ur individens och samhällets synvinkel. Praktiska aktiviteter upplevs mindre stressande, och bedömning kan ske på ett mer avdramatiserat och rättvisande sätt. Då hjärnskadeproblematiken är mångfacetterad och kända kognitiva bedömningsinstrument är otillräckliga ur det praktiska aktivitetsperspektivet, fanns motiv för litteraturgenomgång och teoretisk förankring för att utarbeta ett bedömningsinstrument. Ett kognitivt bedömningsinstrument Arbetsterapeutisk bedömning av Djupa, Bakre och Främre kognitiva funktioner har framarbetats utifrån Lurias teori och Nordin Carlehälls struktur Sammanställning av kognitiva komponenter enligt blockprincipen som grund. Bedömningen är strukturerad och utarbetad på funktionsnivå, med praktisk aktivitetsinriktning i uppgifterna. I pilotstudie med syfte att pröva och utvärdera DBF - bedömningen framkom att värdet av bedömningen var stort. Bedömningen upplevdes användarvänlig, klar och tydlig i struktur och instruktioner både av bedömare, patient och kontrollgrupp (30). En mer omfattande utvärdering av DBF - bedömningen har därför utförts i syfte att validitets- och reliabilitetstesta denna. Teoretiska utgångspunkter. - Hjärnskador. - Hjärnan; neuro- anatomi, -fysiologi, -biologi och psykologi. - Kognitiva bedömningsinstrument. - Arbetsterapi och dess grundläggande begrepp. 4

5 Hjärnskador. Hjärnskador kan ha många olika bakgrundsorsaker, den mest vanliga sjukdomsgruppen är patienter med stroke, vilket föranleder att denna grupp lyfts fram. Den förvärvade hjärnskadan kan leda till en rad olika symtom hos personen, som är beroende på skadans lokalisation, omfattning, varaktighet i tid, typ, svårighetsgrad, personlighet och ålder. Fokala hjärnskador ger upphov till en klart avgränsad unilateral hjärnskada med specifika symtom beroende på skadans lokalisation, t ex sensomotorisk störning, hemipares, hemianopsi afasi, apraxi, neglekt och minnesstörningar. Diffusa hjärnskador är ofta multifokala och symtomen blir därför mer ospecifika. Vanliga symtom är t ex ökad uttröttbarhet, initiativlöshet, impulsstyrt beteende, minnes- och inlärningssvårigheter, emotionell labilitet, långsam tankeverksamhet, låg frustrationsgrad, omdömeslöshet, nedsatt abstraktionsförmåga, problemlösningssvårighet samt brister i koncentration, flexibilitet, uppmärksamhet, insikt, simultan-kapacitet (2, 42). Svårigheter i aktivitetsutförandet kan bl a vara att planera, organisera, genomföra, avsluta och efterkontrollera arbetet (41). De kognitiva problemen, är ofta för omgivningen dolda handikapp. Det kan leda till praktiska problem eftersom personens aktivitetsförmåga starkt begränsas både individuellt och socialt. Återgång i arbete försvåras eller omöjliggörs. Den aktivitetsnivå en patient kan uppnå efter slutförd rehabilitering är ofta beroende av de kognitiva störningar som uppträtt. Möjligen är de kognitiva störningarna den viktigaste faktorn i strokerehabiliteringen (60). Stroke kännetecknas av plötsligt inträdande förlust av olika funktioner som styrs av hjärnan. Ischemi är orsak till cirka 85 % av stroke medan 15 % beror på intracerebrala blödningar. I Sverige förstagångsinsjuknar personer av stroke per år och det är den sjukdomsgrupp som tar flest vårddagar i anspråk på de somatiska sjukhusen. Den årliga kostnaden för samhället för sjukdomsgruppen kan beräknas till cirka 10 miljarder kronor. Till detta kommer omfattande kostnader för patienterna och deras familjer (60,62). Av antalet strokefall inträffar 20 % hos personer under 65 år och 10% sker före 55 år, vilket föranleder att antalet sjukskrivningsdagar på ett år är

6 (35,55). Antalet beviljade förtidspensioneringar och sjukbidrag på grund av slaganfall är cirka 700 per år (56). Kognitiva funktionsnedsättningar och personlighetsförändringar upplevs som mest besvärande av strokepatienter och anhöriga (31). Vid kognitiva störningar liksom vid övriga symtom vid stroke, går tillfrisknandet fortast i början av sjukdomstiden (11). I strokerehabiliteringen bör särskilt intresse ägnas åt halvsidiga perceptuella störningar, minnesstörningar, spatial förmåga och inslag av agnosi (62). Övriga riskgrupper för kognitiva dysfunktioner, är personer med anoxi, epilepsi, hjärntumör, traumatisk skallskador, whiplashskada, infektionssjukdom, AIDS, lösningsmedelsskador, drogmissbruk, schizofreni, demens, neuroligiska sjukdomar, endokrina sjukdomar samt vid dialysbehandling. Traumatiska skallskador är en förhållandevis stor grupp, enligt 1993 års statistik personer i Sverige och vanligast hos män i åldern år. I trafiken sker av skallskadorna (32). Traumatiska hjärnskador orsakas också av boxning och ridolyckor. Av ridolyckorna leder 10 % till hjärnskador. Vid whiplashrelaterade besvär föreligger ibland neuropsykologiska symtom, dessa symtom är inte alltid framträdande i den akuta fasen. Vid de lättare besvären är dessa uppenbart kopplade till variationen i smärtintensiteten. Ett fåtal patienter har dock omfattande och intensiva neuropsykologiska symtom, ofta förknippade med uttalade minnessvårigheter, svårigheter att läsa t ex en tidningsartikel eller ett kapitel i en bok utan att tappa tråden. Denna gruppen har kliniska likheter med patienter med hjärnskada (22 ). Ny forskning visar att funktioner i hjärnans pannlob, tinningslob och hjärnstam är nedsatta hos kroniska alkoholister. Till följd av hög alkoholkonsumtion kan kognitiva defekter spåras i abstraktionsförmågan, förmågan till verbal och icke verbal problemlösning, inlärning av ny information, perceptionsmotorik samt kort och långtidsminne. Alkoholisten har kanske ett nu, men hans förmåga att spegla detta i minnenas dåtid är starkt begränsat, liksom hans kapacitet att skapa en vision. De kognitiva defekterna anses hypotetiskt ha en stor 6

7 betydelse för det totala behandlingsresultatet, således är det angeläget med kognitiv rehabilitering (3 ). En ny syn på schizofreni börjar nu göra sig gällande. De neurokognitiva funktionerna är viktiga att beakta. Studier visar att patienten med schizofreni har störningar i olika aspekter av uppmärksamhetsfunktionen, i inlärning och minne, samt i exekutiva funktioner. En noggrann utredning är viktig, då det föreligger stora individuella variationer i funktionsmönstret (20). Oavsett orsak till den kognitiva funktionsnedsättningen kan symtomen visa sig i samma skepnad. Personer med förvärvade hjärnskador uppvisar dock en mångsidig symtombild, vilket ställer stora krav på arbetsterapeutisk kognitiv utredningen. Hjärnan. Kognition hänger starkt samman med beteende, emotioner och exekutiva funktioner. När man skall arbeta med patienter med kognitiva störningar krävs, utöver yrkeskunskap, kunskap om hjärnan och skadornas konsekvenser, grundkunskaper i psykologi, pedagogik och psykiatri (52). Därför följer här en sammanställning av fakta som kan vara av värde som grund vid bedömning av kognitiva funktioner. Definition av kognition varierar i litteraturen. Enligt Nationalencyklopedin räknas varseblivning, minne, begreppsbildning, resonerande, problemlösning och uppmärksamhet till de kognitiva funktionerna (51). Jayson Bray s definition; de högre intellektuella funktionerna, innehållande perception, minne, logik, överblick, uppmärksamhet, praxis, språk, motivation och känslomässigt engagemang. Även Eriksson H. och Kielhofner G. har en vid definition (15, 38). Människans hjärna är det mest sammansatta biologiska systemet. Hjärnan är som en stor kontinent, här finns både regioner och mer begränsade områden. Här finns strukturer och knutpunkter, och det sker en omfattande kommunikation via det enorma förbindelsenät genom vilket alla områden står i direkta eller indirekta förbindelser med varandra. Hjärnan är både specialiserad och allmän och formar i sin helhet personligheten. Signaler som kommer från kroppens inre och yttre miljö, bearbetas och analyseras i hjärnan, framkallar känslor, minnen, 7

8 tankar och visioner som leder till beslut om aktivitet. Samtidigt övervakas andning, blodets sammansättning och kroppstemperatur, d v s det som ligger utanför medvetandet. Enligt Håkan Erikssons beskrivning är storhjärnan den överordnade, styrande delen av hjärnan, som är avgörande för alla slags komplexa handlingar. Storhjärnan består av två hemisfärer (figur 1), som grovt sett är lika uppbyggda, men funktionellt mycket olika varandra, de gör olika saker och skiljer sig åt anatomiskt i en mängd olika aspekter. Figur 1. Hjärnan sedd uppifrån. En hemisfär indelas i fyra lober (figur 2)(15). Figur 2. Storhjärnans lober. 8

9 Frontalloberna (motoriska och prefrontala). Prefrontala cortex har ömsesidiga förbindelser med snart sagt alla andra delar av storhjärnan. Höger frontallob är större än vänster. Parietal-, temporal- och occipitalloberna. Denna indelning var för den ryske professorn Alexander Romanovich Luria så viktig att han ofta talade om distinkta block. Vänster parietal- och occipitallob är större än höger. Alla intellektuella, perceptuella och motoriska aktiviteter organiseras i ett fint avstämt samarbete mellan zonerna. Högre cerebrala funktioner som minnesförmåga, kognitiva funktioner och språk anses anatomiskt hänförbara till kortikala delar av storhjärnshemisfärerna. Senare forskning har visat att även subkortikala strukturer spelar roll för bl a tal och minnesfunktion. Man har visat att hjärnhalvorna har olika funktioner för språkutveckling, musikalitet och för form-, kropps- och rumsuppfattning (2 sid 53). Hjärnhalvorna samverkar genom att sända budskap fram och tillbaka genom hjärnbalken, corpus callosum. Storhjärnans hemisfärer omgärdas av cortex, grå substans som mest består av nervcellskroppar. Barken omsluter såväl hemisfärens ut- som insida och är tre millimeter tjock och innehåller omkring 75% av hjärnans 100 miljarder nervceller ungefär lika många som det finns stjärnor i vår galax. Hjärnan slukar energi, ungefär tio gånger snabbare än all annan vävnad, och har tillräckligt mycket ledningsfibrer för att räcka fyra gånger runt jordklotet (17). Detta antal överträffas dock tiofallt av en annan typ av hjärnceller, glia- och blodkärlscellerna som omger och stöder nervcellerna och förser dem med näring. Hjärnbarken kan förenklat sägas vara av två typer. Neocortex vilken utför det mest komplicerade intellektuella arbetet. Allocortex är enklare uppbyggd och hör till det limbiska systemet. Anatomiskt avgränsade grupper av neuron, kolumnmoduler, arbetar tillsammans i funktionella enheter som är specialiserade på att behandla någon högst specifik typ av information. Varje beteende förutsätter att tusentals kolumnmoduler medverkar i ett komplicerat samspel. Beteenden som studeras i neuropsykologin brukar grovt indelas i känslor, kognition och motorik. Dessa hör intimt samman. En omfattande del av en individs alla beteenden 9

10 utspelas i det fördolda, vi tänker, minns, känner, fantiserar och planerar utan att det syns utåt. Många intressanta beteenden är således svåra eller rent av omöjliga att observera (12). En dimensionen som är fundamental för vårt medvetande är tiden. Det finns tre sorters tid - det förflutna som finns i dina minnen, det närvarande i dina sinnen och framtiden i dina visioner ( Fritt efter Augustinus, e Kr. Bekännelser XI) Ny forskning tyder på att tidsupplevandets tre komponenter, dåtid, nutid och framtid, är speciellt beroende av olika delar av hjärnan. Informationen om det förflutna finns i våra minnen som bevaras i hjärnbarken, främst i tinningslobernas bark, dess djupare delar är centra för inkommande sinnesintryck. Nuet upplevs med hjälp av sinnesorganen, där nuets akuta budskap analyseras. Informationen om framtiden, våra föreställningar, visioner, förväntningar och aningar är till största delen sannolikt lokaliserade till pannloberna. Många kognitiva handlingar förutsätter motoriska aktiviteter t ex vid synperception, där ögonrörelser är en helt nödvändig integrerad del av den visuella perceptionen. När vi reagerar sker detta mot någon känslomässig bakgrund. Känslor och motiv bestämmer hur vi väljer att handla. Kognitiva, motoriska och känslomässiga processer förmedlas av storhjärnan (12). Hjärnbarken kan indelas i primära, sekundära och tertiära zoner, vilka ingår i en hierarki (figur 3). Figur 3. Kortikala zoner. De tertiära zonerna är de högsta, överordnade. De samordnar och kontrollerar arbetet i de sekundära zonerna. Varje sekundär zon 10

11 är i sin tur kopplad "nedåt" till en viss primär zon och utgör dess speciella associationsområde. All slags informationsflöde löper i bearbetad form samman i de tertiära barkzonerna. Dessa fattar besluten om hur olika slags stimuli, situationer, handlingar etc ytterst skall tolkas och sörjer för beteendenas aktiva målinriktade karaktär (12). PTO-cortex är den tertiära, supramodala zonen inom parietal-, temporal, och occipitalloben i storhjärnan som samordnar och styr informationen från de visuella, akustiska och somato-sensoriska analysatorerna. Därigenom möjliggörs mycket komplexa beteenden och begrepp som rör orienteringen i och uppfattningen av rummet. Människan har via den supramodala PTO-barken en unik förmåga att översätta från ett slags sinnesintryck till ett annat (12). PTO-cortex kan liknas vid ett slags intellektuell verktygslåda, full av alla sorters perceptuella och spatiala begrepp och färdigheter. Figur. 4. Hjärnbarkens två tertiära huvudzoner. Alexander Luria beskriver tre distinkta block i varje hemisfär ( Block I, Block II och Block III). I bedömningsmaterialet och vidare i texten, har vi valt att benämna dessa som Djupa, Bakre och Främre delar av hjärnan. Block 1. omfattar djupa delar av hjärnstammen, formatio reticularis, hypothalamus, thalamus, delar av limbiska systemet, basala ganglier (nucleus caudatus och putamen = striatum) hippocampus och amygdala. Systemet reglerar tonus, vakenhet och jämvikt. Det sänder och mottar impulser från hela 11

12 hjärnbarken. Skador i djupa delar av hjärnan utmärks av att patienten framför allt är dåsig och har minnesdefekter. De inre delarna av hjärnan styr de mest primitiva verksamheterna som övervakning, koordination och kontroll av kroppsprocesserna och vissa grundläggande känslor t ex hunger, mättnad, törst och behov av att tömma blåsa och tarm, samt sexuell lust. Hjärnbarken får signaler som bestämmer om man får lov att leva ut sina känslor eller om de skall förbli dolda. Block II. Bakre delen av hjärnan omfattar parietallob, temporallob samt occipitallob. Det mottager, bearbetar, analyserar, kodar och lagrar information från yttervärlden, och är ett afferent block med en hierarkisk struktur. I de primära zonerna mottages information och analyseras i enstaka komponenter från nervbanor, som förmedlar känsel- (taktil), hörsel-(auditiv), lukt-(olfaktorisk), smak-(gustatorisk) och syn-(visuell) perception. De primära zonerna är specifika för en modalitet, t ex syn. Sekundära zonerna kodar och syntetiserar information och omvandlar den primära projektionen till funktionell organisation för en modalitet, t ex syn. Det vill säga, vi kan tolka vad det är vi hör, känner och ser. I tertiära zonerna samverkar olika modaliteter, dvs känsel, hörsel, syn och minne associeras, vilket utgör grunden för komplexa aktiviteter som förmågan att igenkänna. Funktionen i tertiära zoner behärskar verksamheten i sekundära och primära områden. Vid skador uppkommer störningar i receptiva grundfunktioner som t ex bristande synförmåga, samt oförmåga att identifiera synintryck. Patienten kan generellt förlora uppfattningen om rumsliga förhållanden. I sin desorientering förstår han eller hon inte sin egen kropp och dess rörelser, känner inte igen sitt eget ansikte. Skadan kan också vara mera begränsad och ge en bristande förståelse för bara vissa synintryck. En selektiv oförmåga att känna igen ansikten, inte bara det egna, kallas prosopagnosi (18, 40) En vuxen människas hjärna väger i genomsnitt 1,3 kilo. Det finns könsmässiga skillnader. Hjärnan är något mindre hos kvinnor än hos män. Den vänstra hjärnhalvan är den logiska, analytiska, hjärnhalvan som talar, gör uträkningar och analyserar problem steg för steg. Konstnären är högra hjärnhalvan, den fantasirika, kreativa visuella delen, som också står för intuition 12

13 och skaparkraft. Den organiserar tankar i mönster och ser helheter (14). Män har en större tendens att använda en hjärnhalva i taget, medan kvinnor har lättare att nyttja båda samtidigt. En kvinna som får en skada på vänster sida av hjärnan får i allmänhet en mindre allvarlig språkstörning än en man, eftersom hon lättare kan kompensera bortfallet genom att utnyttja höger hjärnhalva. Kvinnor är ofta mer känsliga för stämningslägen än män och har lättare att tolka olika tonfall. Könshormonerna tros vara den största orsaken till könsskillnaderna. De individuella variationerna är dock stora, både när det gäller vikt, utseende och funktion. Det finns inte något samband mellan hur stor hjärna en människa har och dennes intelligens. Numera vet man vad som händer i hjärnan under olika aktiviteter genom att mäta hur och var hjärnan arbetar, när dess ägare talar, skriver, lyssnar på tal. Fortfarande saknas dock kunskap om varför vi människor har ett symbolspråk. Den neurovetenskapliga forskningen öppnar dörrar för förståelse av människans psyke och tänkande (33). Smak och lukt är kemiska sinnen, eftersom de reagerar på kemisk energi i omgivningen. Hjärnan kan identifiera och komma ihåg upp till tio tusen dofter. Dofter väcker nostalgiska minnen av det förflutna, vilket kan förklaras med att luktceller sträcker sig in i limbiska systemet, sätet för känslor och minnen. Beträffande smaken. Smakmeddelanden som sänds till hjärnan kommer från olika ställen på tungan. Sött och salt på tungspetsen, surt från sidorna och beskt från den bakre delen. Block III. Främre delen av hjärnan omfattar frontalloberna. Systemet programmerar, reglerar och kontrollerar all viljemässig mänsklig aktivitet. De frontala delarna antas utgöra ett tertiärt område. Här utformas all komplex tankeverksamhet. Detta område har såväl afferenta som efferenta förbindelser med hela hjärnan. Frontallobernas premotoriska område antas utgöra sekundära zonen. Motoriska cortex utgör block III:s primära områden Härifrån utgår alla rörelser. För att en rörelse skall kunna fungera krävs en viss tonus. Främre delarna står alltså i nära förbindelse med djupa delar av hjärnan. Skador leder till 13

14 oförmåga att planera och utvärdera effekten av sina handlingar samt att rätta till misstag. Vänster hjärnhalva är vanligtvis effektivare vid bearbetning av språkligt material medan höger hjärnhalva bearbetar ickespråkligt material, såsom bilder och mönster, effektivare. Varje form av påvisad mänsklig aktivitet, är enligt Luria, alltid ett komplext funktionellt system som arbetar under samordnad verksamhet från alla tre hjärnblocken / delarna där varje block, zon, och nervcell ger sitt eget bidrag (11, 12,). Hjärninfarkt ger upphov till chockverkan och förändringar i nervsystemet. Aktivering av ett område innebär också aktivering av andra områden som är belägna en bit från själva infarkten. Vid skada inom ett område minskar stimuleringen sekundärt också i andra delar av hjärnan, även i motsatta hemisfären. Kvarstår understimulering länge går området under, sekundär infarkt utvecklas. Framför allt vid skador i djupa delen kan sekundära infarkter uppstå. Aktivitetens betydelse kan inte nog betonas (40). Även om nya nervceller inte kan bildas efter skador, kan nya förbindelser mellan de celler, som finns kvar bildas. Det diskuteras också huruvida nervbanor, som inte tidigare haft den speciella funktionen, i viss mån kan arbetas upp för att överta funktioner hos skadade banor (35). Åldern har stor betydelse för tillfrisknandet efter en hjärnskada. fram till ungefär tio års ålder kvarstår en flexibilitet. I puberteten kan den kognitiva funktionsförmågan påverkas av hormoner (59). En omfattande del av en individs alla beteenden utspelas i det fördolda: vi tänker, minns, känner, fantiserar och planerar utan att det syns utåt. Många intressanta beteenden är således svåra eller rent av omöjliga att observera. När vi reagerar sker detta mot någon känslomässig bakgrund. Känslor och motiv bestämmer hur vi väljer att handla. Kognitiva, motoriska och känslomässiga processer förmedlas av storhjärnan (15). Hjärnan behöver ingen annan motivering än nyfikenheten på varför vi är här, vad vi gör, och vart vi är på väg. Såväl diffus oro som stark målinriktning och engagemang ger energi (59 ). Lurias metodik bygger på en neurodynamisk teori om hjärnans arbetssätt, i vilken de väsentliga begreppen "funktion" 14

15 och "lokalisation" uppfattas på ett nytt sätt (14, 45, 67). Teorin kallas dynamisk lokalisationsteori och förklarar förhållandet mellan hjärnan och intellektuella funktioner. Dessa är organiserade i komplexa funktionella reflexsystem. Varje funktion som utförs är beroende av en intakt hjärna. Hela hjärnans olika strukturer i olika delar och på olika nivåer samverkar i utförandet av varje aktivitet. Detta är möjligt, då varje del av hjärnan har förbindelse med varje annan del, med underliggande strukturer och samverkan av afferenta och efferenta nervbanor (64). De "högre intellektuella" funktionerna utgörs av komplicerade funktionella system av samordnade målinriktade processer, där de olika leden är flexibla och delvis utbytbara. man kan nå en lösning av ett problem på olika vägar. Enligt Luria krävs kvalitativ och flexibel analys av de processer eller operationer, som ingår i olika typer av gnosis och praxis, dvs högre kognitiva processer. Man måste söka komma underfund med vilka specifika led i systemet som är störda för att kunna analysera strukturen av den hjärnskadebetingade intellektuella störningen. Detta är viktigt både för att kunna förstå hur patientens arbetsförmåga och dagliga liv kan ha påverkats och för att kunna planera rehabiliteringen tillsammans med patienten. Viljan att uppnå behovstillfredställelse och ett så själsligt rikt mänskligt liv som möjligt avspeglar Lurias psykologiska teori (43). Luria beskriver att man kan uppnå goda resultat vid rehabiliteringen genom att lära patienten att omstrukturera de funktionella systemen, att utnyttja de led, som fortfarande fungerar (15). Förståelsen av den dynamiska lokalisationsteorin underlättas genom Lurias indelning av hjärnan i de tre funktionella blocken. I kompendiet Cognitiv rehabilitering redovisar Nordin Carlehäll följande modell (tabell 1), en i sammanhanget intressant sammanställning av kognitiva komponenter enligt blockprincipen, som grundar sig på Lurias metodik (52). 15

16 Tabell 1. Sammanställning av kognitiva komponenter enligt Blockprincipen. Idé Abstraktion Initiativ Sekventiell organisation Flexibilitet Minnesspårning - (framför allt språkligt material). Verbalt flöde Kinetisk melodi Överblick Simultankapasitet Insikt Självkritik / Efterkontroll Impulshämning Uttrycka emotionella nyanser Minnesspårning; händelser Kinetisk melodi Auditv gnosis-abstrakt Visuell gnosis-abstrakt Sensorisk gnosis Olfaktorisk gnosis Gustatorisk gnosis Verbalmnestisk förmåga Pseudospatiala begrepp Logisk / grammatisk konstruktion Visuell gnosis-konkret Auditiv gnosis-konkret Sensorisk gnosis Olfaktorisk gnosis Gustatorisk gnosis Spatial förmåga Tolka emotionella nyanser Medvetenhet om stimuli från motsatt sida Vakenhet, alerthet Kontroll grundläggande drifter Deklarativt minne Känlomässigt engagemang Modellens struktur, uppbyggd på hjärnans två hemisfärer och ger en styrning av tanken vid bedömningstillfället. Problemen belyses med laserstråle i stället för strålkastare och de skadade leden kan reorganiseras genom en adekvat behandling. Grunden i kognitiv rehabilitering är reorganisationsteorin, att använda och understödja intakta funktioner och deinhibitionteorin, att arbeta med nyinlärning (52). Minne. Svårigheter med minnet kan bero på skada i hjärnans inre, djupare delar. Vid minnesstörning är det svårt med nyinlärning, att lagra information, samt att återkalla det inlagrade. En försämring av den intellektuella snabbheten och rörligheten kan förstärka intrycket av glömska. När minnesförmågan är nedsatt reagerar människan med oro, rädsla och aggressivitet när hon 16

17 utsätts för alltför stort informationsflöde, men faktiskt också vid en alltför monoton tillvaro. Symtomen vid överstimulans och monotoni är desamma (61). I dag skiljer man på minnet i olika minnessystem, som tillsammans utgör minnet. De fungerar oberoende av varandra, men samarbetar. Inprägling och lagring utgör grunden för minnesförmågan frontallobscortex, basala ganglierna och hippocampus anses speciellt viktiga för minnesprocesserna (5). Korttidsminnet är minnet för nuet, arbetsminnet där medvetandet är i fokus. Via sinnesorganen tas informationen in i korttidsminnet, för att sedan eventuellt föras vidare till långtidsminnet. Vi tänker på en information som vi har fått och upprepar den för oss själva för att hålla den kvar. Vi kan emellertid temporärt hålla kvar informationen i korttidsminnet genom att upprepa den tyst för oss själva. Repetition är alltså en grundläggande mental operation som vi använder oss av för att minnas bättre. Den har emellertid en mängd begränsningar. Vi har t ex en starkt begränsad kapacitet när det gäller förmågan att hålla information i minnet genom tyst repetition av detta slag. Fem namn, siffror, bokstäver eller ord, klarar vi vanligtvis av att hålla i minnet genom att repetera dem tyst, men tio överstiger i allmänhet vår förmåga. Den genomsnittliga mänskliga kapaciteten i detta avseende brukar beskrivas som Kapacitetsbegränsningen 7+-2 skall alltså räknas i meningsfulla enheter, vilket innebär att om vi kan organisera ett visst material till mer komplexa meningsenheter så kan vi öka mängden information som vi kan hålla i minnet. Flödesdiagrammet nedan beskriver relationen mellan korttidsminne och långtidsminne enligt modell som bl a förespråkats av Atkimsson och Shiffrin (44). Figur 5: Flödesdiagram över relationen mellan kortidsminne och långtidsminne. 17

18 Minnen har olika livslängd, en del händelser, yttranden och tankar kommer vi ihåg enbart under några sekunder eller minuter, medan annan information lagras under betydligt längre tid och går att plocka fram månader eller år efter det att den inkodats. Detta basala faktum ligger till grund för den distinktion som brukar göras mellan korttids- och långtidsminne. Vad sätter man då gränsen? Här finns ett flertal olika distinktioner som det är viktigt att hålla isär. Enligt det synsätt som är vanligast inom den experimentella minnespsykologin varar kortidsminnet enbart under några sekunder. All information som vi inte bearbetar under denna tid, så att den antingen förs över till långtidsminnet eller hålls kvar i korttidsminnet, går förlorad för oss. Korttidsminne i denna bemärkelse innebär en integration av tid som vissa forskare velat likställa med medvetandet eller det psykologiska nuet. Perceptuella minnet innebär att vi genom en omedveten registrering känner igen föremål i omgivningen, som vi sett tidigare och vi vet vad de har för funktion. t ex. vår förmåga att känna igen ansikten, röster, melodier, lukter, smaker och hur olika saker känns att vidröra och ta på. I människans utveckling utvecklas det perceptuella minnet i tiden efter procedurminnet och är intakt upp i hög ålder. Deklarativt minne är minnet för faktakunskap utav olika slag som omfattar t ex semantiskt och episodiskt minne. Semantiskt minne. Det är minnen av det vi lärt oss, och som inte har med oss själva att göra. språklig kommunikation, ordförråd och allmänna kunskaper. Det utvecklas fortlöpande och förbättras upp till årsåldern. Därefter håller det sig stabilt för att försämras först i årsåldern. Vid skador i språkområdet i vänster hemisfär påverkas det semantiska minnet. Det episodiska minnet rymmer minnen av personligt upplevda händelser eller sådant som har anknytning till oss. Information som är bunden till tid och rum. Det omfattar såväl inprägling som lagring av information. Detta minne kräver att vi tänker efter för att minnas, det kan lättast att träna upp men också det minne i samband med åldrandet som försämras snabbast, redan vid 35 årsålder. Det är mycket känsligt för skador i centrala 18

19 nervsystemet. Skador i hippocampus har effekt på det episodiska minnet (1, 44 ). Procedurminnet. Hit hör alla de olika motoriska färdigheter som en person lärt in. Hit hör minnet av t ex hur man gör när man cyklar, dansar skriver maskin, spela piano, kör bil. Det är fråga om en form av minne som tar sig uttryck i praktiska aktiviteter och inte i verbala formuleringar. Procedurminnet är ett minne som utvecklas genom många repetitioner, oftast utan att involvera insikt. Det finns bevarat upp i hög ålder. Slutligen går det en skiljelinje mellan retrospektivt och prospektivt minne. Med retrospektivt minne menas minnet av händelser från det förflutna. Det prospektiva minnet däremot är ett slags minne av framtiden. Det syftar på vår förmåga att bestämma oss för att göra en sak och sedan komma ihåg att utför den, dvs vår förmåga att minnas planer och intentioner ( 44 ). Information som ges till personer med minnesstörningar skall vara strukturerad, tydlig och ges i små portioner. För mycket information på en gång gör det svårt att sålla ut vad som är viktigast och att komma ihåg. Fasta rutiner underlättar. Neglekt. Neglekt/ Bristande medvetenhet om vänster sida, beror oftast och mest på skador i höger parietallob i de corticala, limbiska systemet och retikulära förbindelserna. Det är också observerat vid frontallobsskador. Högersidigt neglekt efter vänstersidig hemisfärskada är mindre förekommande. De särskiljande symptomen vid höger, respektive vänsterskador återspeglar hemisfärernas speciella funktioner. Höger hemisfär tycks vara kapabel att kontrollera båda sidorna i hjärnan, då det gäller uppmärksamhet och att kunna orientera uppmärksamheten åt båda hållen. Vid neglekt sker enligt Heilmans Hemispatial Inattention Theory en försämring på en av tre nivåer i informationsprocessen: - Störningar i sensoriperceptuella processen. - Defekt organisation av intra- och extrapersonella fält. - Försämring i att rikta uppmärksamhet (27). Neglekt kan ses som ett resultat av påverkan av uppmärksamheten snarare än brist och är beroende av förmågan till spatial analys och till förmågan att upptäcka. Den är fluktuerande över tid (34). 19

20 Patienter med neglekt har nästan alltid nedsatt sjukdomsinsikt vad gäller den drabbade kroppshalvan och det störda halvfältet. De försöker därför inte kompensera defekten och är därför ofta omotiverade till träning. Blicken ger också intryck av att vara fixerad (5). Praktiska råd om hur de skall träna på egen hand eller om hur de mest effektivt ska kompensera sina besvär har sällan något inflytande på deras beteende. Att skapa förståelse för svårigheterna är därför viktigt. Personen med neglekt har ofta svårt att generalisera, och därmed att lära av sina misstag. En noggrann analys skall ligga till grund för behandlingen med mål att höja prestationsnivån hos högra hemisfären samt växla i uppmärksamhet. Hjärnforskning. Att utforska hjärnan anses som forskningens största utmaning, den präglas dock av stor ödmjukhet. I gränsområdet mellan hjärnfysiologi, psykologi, filosofi och psykiatri händer dock mycket just nu. Helt nyligen har det visats att även gasen kväveoxcid används som budbärare i hjärnan utan att behöva ta omvägen via så kallade synapser. Funderingar finns också på om hjärnan använder sig av elektriska och magnetiska fält. Det är hjärnbarken som är säte för vårt själsliv. Vi vet numera hur hög aktiviteten i hjärnan måste vara och hur den skall vara fördelad för att individen skall vara medveten, tänka, tala, känna, minnas och handla. Hjärnan stimuleras genom bearbetning av många olika intryck, fler synapser bildas vilka ökar nervcellernas möjligheter att kommunicera med varandra. En frisk normalhjärna har välutvecklade mekanismer för att förstå rum och tid, och ge en adekvat bild av verkligheten. Vi har i hjärnan en stor kapacitet att bevara rumslig information i medvetandet och i det omedvetna och organisera denna information om dåtid, nutid och framtid på en tidsaxel. I pannloberna finns också arkivet för vilja och val. När man vill något skapar man i sitt inre en föreställning om en framtida handling. Sedan väljer man bland flera program en lämplig form av handling. Program för handlingen har utprovats teoretiskt och kanske praktiskt. Detta sker först i det omedvetna eller i det förmedvetna. Detta tar en viss tid, vilken är mätbart genom 20

21 elektriska potentialförändringar i hjärnbarken. En halv sekund senare blir man medveten om vad man vill eller inte vill. Bakom varje handling ansvarar pannloberna för det tidsmässiga, seriala organisationen av tänkande och beteende som innehåller minnen av framtiden i form av program med olika längd och komplexitet för vårt tänkande och beteende. Till dessa komplexa program kan man också räkna normer och riktlinjer för vårt moraliska och etiska beteende. Skada kan ge barnsligt och oansvarigt beteende, förlorad förmåga att inse framtida konsekvenser av asociala eller omoraliska handlingar i nuet. Man har länge uppmärksammat hjärnans förmåga att sovra intryck. Normalt finns det filtermekanismer som utestänger oviktiga budskap och bara släpper in det som är viktigt till medvetandet. detta för att medvetandet skall få vara i fred och kunna hålla tankarna samlade, kunna fullfölja en planerad tankelinje och kunna koncentrera sig på en uppgift. I trafiken går de flesta syn och hörselintryck oss förbi. Om man plötsligt hör en ambulanstuta fångas uppmärksamheten, beteendet ändras och man kör åt sidan. Om filterfunktionen är defekt störs denna förmåga att sovra. Sådan defekt är typiskt för schizofreni. Talet och språket hos schizofrena har varit föremål för omfattande forskning därför att man däri menar sig kunna spåra antydningar om sjukdomens kärna. Även i talet visar sig bristen på sammanhållning i psyket och tänkandet mer eller mindre tydligt. Ny kemisk forskning har kunnat spåra hjärnans förbindelser, nervcellskontakter, och på så sätt kartlägga banorna inom hjärnan. Olika typer av nervceller samarbetar och det invecklade kemiska och anatomiska kontaktnätet avgör helt och hållet deras funktion. En ny kemisk karta över hjärnan kan nu läggas över de gamla anatomiska kartorna. Men den måste revideras ofta eftersom man hela tiden finner nya ämnen i hjärnan (69). Nobelpristagaren och psykobiologen Roger Sperry har efter att ha studerat ett antal patienter, vars hjärnhalvor skilts från varandra konstaterat att varje hemisfär har en egen uppfattningsförmåga, egna känslor, tankar och idéer, egna minnen och inlärda erfarenheter som inte är tillgängliga för den andra hemisfären. Vår identitet - känslan av att vara en person, beror till en del på att hjärnbalken är intakt (69). 21

22 Kognitiva bedömningsinstrument. Syftet med bedömningen är, att arbetsterapeuten med stor säkerhet skall kunna beskriva, förutsäga, planera rehabilitering och utvärdera individens utförande av aktiviteter och beteenden. Vikten av en strukturerad kognitiv bedömning framhålls av en lång rad författare (14, 17, 18, 24, 38, 39, 70). De bakomliggande orsakerna till patientens kognitiva dysfunktioner måste identifieras, så att en relevant behandling kan erhållas (31). En bedömning av högre cerebrala funktioner kan utvidgas i princip hur långt som helst (5). För bedömning av psykologisk funktion såsom vilja, känslor, värderingar och attityder används ofta självskattning med attitydskala, ett frågeformulär eller tolkningsbilder (42). För bedömning av intellektuell funktion används observation vilken registreras på funktionsbedömningsformulär eller testblankett (64). Frågeformulär eller en attitydskala där individen själv kan skatta sin intellektuella funktion är ett alternativ (24). De flesta av de standardiserade test som finns, ger begränsad information gällande det praktiska aktivitetsutövandet (38). I litteraturen beskrivs många kognitiva test, speciellt Lezak M D har gjort omfattande kartläggning (23, 42, 53). Trots sökning i litteraturen är lämpligt strukturerat kognitivt bedömningsinstrument, som bygger på praktiska aktiviteter, som är intressanta för både män och kvinnor ej funnet. Många bedömningsinstrument finns, ofta med mycket grova bedömningsvariabler. Ytterligare metodutveckling för att bedöma patienten rätt ur ett praktiskt perspektiv är därför viktig (62). Utredningen av de kognitiva funktionerna är i första hand viktig för personen själv, för en nyanserad förståelse av de egna begränsningarna och tillgångarna. Det är en viktig förutsättning för den egna självkänslan och motivationen. Det föreligger ofta diskrepans mellan verkligt utförande och kapacitet. Även för anhöriga, behandlings- och omvårdnadspersonal är det viktigt att känna till såväl svaga som starka sidor. Tidig och intensiv rehabilitering är den viktigaste åtgärden för att patienten skall återfå så god funktion som möjligt. Patienten måste vara medverkande och känslomässigt engagerad vid bedömningen. (12, 52, 66). Ett särskilt problem vid 22

23 funktionsbedömning utgörs av att individen förnekar sina dysfunktionella beteenden, vilket förekommer framför allt vid högersidiga hjärnskador (67). Arbetsterapi teori. Följande teoriinnehåll har varit vägledande i utarbetandet av den i inledningen beskrivna kognitiva bedömningen Arbetsterapeutisk bedömning av Djupa, Bakre och Främre kognitiva funktioner. Arbetsterapi är behandling till aktivitet genom aktivitet (68). Aktivitetsbegreppet är centralt i arbetsterapi, liksom antagandet att människan av naturen är aktiv och att denna aktivitet främjar individens hälsa och livskvalitet. Målet är enligt etisk kod för arbetsterapeuter i Sverige att främja patientens möjligheter att leva ett värdefullt liv i enlighet med sina egna önskemål och behov och i förhållande till omgivningens krav (21). Begreppen funktion och aktivitetsförmåga definieras i Törnkvists avhandling på följande sätt (70). Funktion / funktionshinder avser specifika möjligheter / begränsningar av basfunktioner som perception, kognition, rörlighet, muskelstyrka, greppfunktion osv. Aktivitetsförmåga / - begränsningar avser interaktion i det dagliga livet, som styrs av såväl basfunktioner som sociala roller och situationers krav. Figur 6. Definition av funktion/aktivitetsförmåga enl. Törnkvist. En grundsten i arbetsterapi är att bedöma individens funktion eller funktionsnedsättning och hur individens aktivitet eller aktivitetsnedsättning påverkas härav. Syftet med funktionsbedömning är att arbetsterapeuten med stor säkerhet skall kunna beskriva, predicera och utvärdera individens utförande av aktiviteter och beteende i förhållande till omgivningens krav (67). Huvuduppgiften när det gäller kognitiva funktionshinder är att bedöma dessa och hur aktivitetsförmågan påverkas samt att i strukturerade program i aktivitet verka för att förbättra individens kognitiva förmågan till ökad aktivitetsförmåga (52). 23

24 Arbetsterapeutens bedömning grundas på aktiviteter som personen behöver kunna och värderar (26). Flera författare poängterar vikten av strukturerat bedömningsinstrument som grund för kognitiv rehabilitering (2, 38). The Model of Human Occupation av Kielhofner är som teoretisk referensram värdefull i hjärnskaderehabiliteringen då den fokuserar på individens vilje- vanor- och utförandesystem ur aktivitetsperspektiv i interaktion med omgivningen (38). Arbetsterapeutens kunskap utgöra också till stor del av tyst kunskap som är erfarenhetsbaserat och outtalat vetande (46). Arbetsterapeutisk bedömning av Kognitiva Djupa, Bakre och Främre funktioner - DBF. Bedömningen som framarbetats bygger på praktiska, handgripliga aktiviteter som båda könen känner igen. Teoretisk bakgrund är Lurias blockprincip. Lurias försök att i sin teori om cerebral lokalisation, lösa konflikten mellan mekaniskt perspektiv och integrerad holistisk syn är tilltalande ur aktivitetsperspektiv eftersom Lurias teorier förklarar patientens problem (36). Med stöd av blockprincipen kan man genomföra strukturerade intervjuer, observationer och bedömningar. Luria understryker att styrd och systematisk rehabilitering är nödvändig för att lyckas med reorganisationen av funktionella system samt att hjälp av terapeut är nödvändigt (14). Beslutet att i bedömningen använda strukturen: Djupa, Bakre och Främre kognitiva funktioner istället för Block I, II och III har valts, för att tydligare beskriva lokalisationen i hjärnan. En viss uppdelning har gjorts i höger respektive vänster hemisfär, dock inte fullt ut eftersom den ena hjärnhalvan i viss utsträckning deltar i de funktioner som hänförs till den andras område. Detta gör det svårare att göra en sträng funktionell åtskillnad. Katarina Nordin Carlehälls "Sammanställning av Kognitiva Komponenter" bedömdes vara användbar som struktur i arbetet med kognitivt bedömningsinstrument, eftersom man måste komma underfund med vilka specifika led i systemet som är störda, för att kunna analysera den hjärnskadebetingade intellektuella störningen, förstå hur aktivitetsförmågan påverkats och tillsammans med patienten lära denne att omstrukturera de funktionella systemen, utnyttja och understödja de led som fortfarande fungerar och förbättra specifika funktioner (14). 24

25 Modell över hjärnans lober och dess tillhörighet visualiseras i djupa, bakre och främre kognitiva funktioner presenteras i figur 7 nedan. F F T T P P O D O Djupa kognitiva funktion. Hjärnstammen och djupare delar Bakre kognitiva funktioner. Parietallob. Temporallob. Occipitallob. PTO- området Främre kognitiva funktioner. Frontallob. Figur 7. Tankemodell över hjärnans lober och indelning i djupa, bakre och främre kognitiva funktioner. 25

26 DBF - bedömningen bygger på Sammanställning av Kognitiva komponenter, men förändring har skett beträffande initiativ, som uteslutits p g a att detta bedöms ingå i komponenten idé (30). Bedömningen som är strukturerad och fokuserande, bygger på intervju och observation i aktivitetsutförande, eftersom funktionsförmågan alltid måste relateras till aktivitetsförmågan. Bedömningsresultatet presenteras på ett kvantitativt sätt med indelningen intakt funktion och dysfunktion. En kvalitativ sammanställning görs också utifrån bedömningsresultaten kopplade till iakttagelser från intervju och observation, Lurias lokalisationsteori och grundkunskaper i kognitiv rehabilitering. Någon bestämd hierarki vad gäller svårighetsgrad i uppgifterna har ej utvecklats och redovisats, eftersom det är mycket svårt att med exakthet värdera och bestämma detta när det gäller subtila kognitiva förmågor. Bedömningsunderlaget presenteras i en pärm. Samtliga funktioner / dysfunktioner i bedömningen definieras på grå papper, där också i sammanhanget viktiga observandum noterats, liksom litteraturhänvisningar till grundläggande teori. För att vara lätthanterligt symboliserar röd färg djupa funktioner på blanketter, gul färg bakre, samt grön färg främre funktioner. Uppgifterna inom respektive funktion presenteras genom beskrivning av funktionen, utgångsläget vid bedömningen, samt formuleringen av patientinstruktionen till uppgiften, det senare i kursiv stil. För att underlätta för bedömaren har fotoillustration av bedömningsmaterialet skett. De metoder som ligger till grund för bedömningen av aktivitetsutförandet i uppgifterna är intervju eller observation. Bedömningen sker först av djupa funktioner (43 uppgifter), genom observation samt samtal med patienten och vid behov intervju av personer i patientens omgivning. Sedan följer bakre funktioner. På grund av att dessa är mest intressanta ur aktivitetssynpunkt, har tonvikten i bedömningen lagts här. Bakre höger (83 uppgifter), bakre vänster (88 uppgifter) följer, såsom höger främre funktioner (26 förmågor). Avslutningsvis bedöms främre vänster (20 förmågor) (figur 7). Samtliga bedömningarna sker utifrån strukturerade uppgifter i aktivitet. Efter datainsamling i form av journalläsning och samtal med övriga teamet inleds DBF - bedömningen med en intervjudel, för orientering om patientens egna värderingar, roller, 26

27 medvetandegrad, aktuell eller premorbida funktions- och aktivitetsnivå, samt dennes sätt att förhålla sig till sig själv och sin omgivning. Det är viktigt att bygga upp en förtroendefull relation och skapa god kontakt med patienten, samt ett aktivt engagemang, både från patientens och bedömarens sida. En Guideline innehållande Bedömningsprotokoll och Sammanfattande bedömning har, för att underlätta, utarbetats. Bedömningen är yrkesspecifik och arbetsterapeuten/observatören skall ha genomgått Katarina Nordin Carlehälls grundkurs i kognitiv rehabilitering, 5 dagar, för att använda DBF - bedömningen. 3. Projektverksamheten Studien omfattar två delar, en pilotstudie och en mer omfattande DBF studie. Syfte Pilotstudien syftar till att pröva det kognitiva bedömningsinstrumentet DBF med applicering på, personer med förvärvade hjärnskador, personer aktuella för demensutredning, samt på kontrollgrupp bestående av friska personer. Utvärderingen avser att utreda DBF - bedömningens användbarhet, uppläggning, språk, användarvänlighet samt tidsaspekten vid bedömning, och slutligen validera och reliabilitetstesta DBF bedömningen (Validitet = giltlighet eller överensstämmelse med verkligheten. Reliabilitet = tillförlitlighet, mätsäkerhet). DBF - studien syftar till att i större undersökningsgrupp validitets- och reliabilitetstesta instrumentet samt genomföra uppföljning av patientens funktions- och aktivitetsförbättringen, vid patientens utskrivningen samt sex månader efter DBF - bedömningen. Metod Metod - Pilotstudie. Arbetsterapeutisk bedömning av Djupa, Bakre och Främre kognitiva funktioner genomfördes på undersökningsgruppen. 27