Statistik over missbrukarvård

Transkript

1 D Vissa likheter i synen på missbruk i Norden gor det meningsfullt att soka jiimforbar statistik. ArtikelfOrfattaren har gått igenom dels var man kan finna statistik om missbrukarvården i de nordiska landerna, dels vad statistiken berattar om. KERSTIN STENlUS Statistik over missbrukarvård i Norden Denna sammanstallning1 ar ett forsok att ge en bild av nordisk statistik over missbrukarvård, av vem som producerar vilken statistik och av vad den kan beratta. Syftet med sammanstallningen ar att den skall tjana som underlag for diskussioner om eventuella nordiska forskningsprojekt. Ett mål ar alltså att fa fram jamforbara uppgmer, eller kunskap om mojligheter att fa fram sådana. Jag har begransat mig till vård av vuxna missbrukare. Presentationen insktanker sig till den vård som ar uppbyggd specieilt for missbrukare. Den inbegriper darmed inte den vård av missbrukare som sker inom allman somatisk eller psykiatrisk vård i Danmark, Finland, Norge och Sverige. I Island ar dock alkoholistvårdssystemet uppbyggt kting det psykiatriska sjukhusets vård och darfor ar den vård av alkoholister och andra missbrukare som forsiggår på psykiatriska sjukhus integrerad i den islandska statistiken. Efter några ord om generella problem och brister i statistiken och en genomgång av vilka instanser som insamlar och publicerar vilka data i de olika landerna, overgår jag till att ge substantiella uppgifter om missbrukarvården. Jag har grupperat materialet enligt typ av insatser: tvångsvård, frivillig institutionsvård, oppenvård (en ordningsfoljd som narmast svarar mot vårdsystemets historiska tyngdpunkter). For varje insatstyp har jag sokt data om volym, organisation, klientgruppen och vårdinnehållet. Jag presenterar inga tidsserier, uran har i stallet valt att i kommentarerna ange tendenser i de olika landerna som kan utliisas ur statistik eller kommentarer till den. I NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL (2) I 83

2 appendix beskrivs kort missbrukarvårdens legala och organisatoriska ramar. Statistiken over missbrukarvården i de nordiska landerna skall lasas i medvetande om dess bristande exakthet. En svårighet ar att det ar problematiskt att avgransa vad som ar missbrukarvård och vad som ar annan vård eller service. De olika typerna av verksamhet ino m missbrukarvården - från behandling till "skyddat boende" - ar också ofta svåra att klassificera. Medan institutionerna i samtliga lander av tradition grupperats i olika typer, ar tendensen idag den att granserna mellan kategorierna (också i statistiken) suddas ut. I Sverige klumpar man således ihop alia Hem for vård eller boende. Bland institutionerna i Norge placerar sig over halften i de kategorier som kallas kombinerade institutioner eller andra institutioner. Ett annat problem ar att statistiken inte ar heltackande. Den offentliga statistiken har byggts upp primart for att få en bild av den offentligt fmansierade delen av systemet. Missbrukarvården ar ett område med blandad privat och offentlig serviceproduktion och finansiering. I samtliga lander finns sådan privat vård som inte syns i statistiken. Det verkar sannolikt att den sektorn ar storst i Danmark. Med inforandet av marknadsmodeller i Sverige och i viss mån i Finland har situationen for statistiken dar forandrats. Samtliga serviceproducenter rar ett PR-intresse av att synas i forteckningarna. A andra sidan har åtminstone i Sverige den forsamrade ekonomiska situationen inom missbrukarvården lett till att ett stort antal institutioner varje år upprattats eller lagts ner. Detta har gjort det svårare for statistikinsarnlarna att få en fullstandig bild av det aktuella laget. Ett annat problem for statistiken ar att missbrukarvårdens verksamhet ar decentraliserad, vilket kan forsvåra overblicken. Siffrorna nedan ar alltså riktgivande, vilket också framgår av tabellernas ornfattande notapparater. STATlSTIKKALLOR Danmark Sundhedsstyrelsen i Danmark ger årligen ut en sammanstallning som heter Alkohol- og narkotikamisbruget. Denna ger uppgifter om alkohol- och narkotikarelaterade intagningar på psykiatriska sjukhus (enligt Institut for Psykiatrisk Grundforskning, Århus) samt en del uppgifter om behandling av stoffmissbrukare, bland annat byggande på Amtsrådsforeningen i Danmarks rapporter. Danmarks statistik insamlar årligen under en raknedag i borjan av året uppgifter från institutioner for narkotikamissbrukare samt forsorgshjem, plejehjem for alkoholskadede och behandlingshjem for alkoholskadede som drives enligt 16 stk 1 Lov om sykehusvæsenet. Uppgifterna for narkomanvårdsinstitutionerna galler huvudman, driftskommun, antal dygnsplatser och antal dagplatser, antal klienter i familjepleje, åldersfordelning bland klienter (enligt dygns- och dagplatser) och personalens antal och utbildning samt for de andra institutionerna: typ av institution, huvudman, driftskommun, antal dygnsplatser, antal klienter under raknedagen enligt ålder och kon samt personalens antal och urbildning. Uppgifterna insamlas med frågeschema som sands till amtskommunerna, vilka i sin tur distribuerar dem till de aktuella institutionerna. Statistiken omfattar inte sådana institutioner for narkotikamissbrukare (privata) som inte faller under bistandsloven och inte heller alia "privata plejehjem eller behandlingshjem for alkoholmisbrugere". Den ger darfor en grov underskattning av omfattningen på denna vård. Daremot tror man på Danmarks statistik att tackningen av forsorgshjem (så kallade IOS-hem) ar ratt god. Enligt en ny paragraf i bistandsloven ( 68b) har statistiken nu också en ny kategori av institutioner, så kallade utslussningsboliger (motsvarar ungefar halfway houses). 84 l NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VDL ( 2 )

3 Amtsrådsforeningen i Danmark insamlar också en del statistik om missbruksbehandling, dock inte fortlopande. Så har man till exempel år 1993 insamlat uppgifter från amterna om uppskattat antal behandlade alkoholoch narkotikamissbrukare i institutioner och i oppenvård under året (Status etc. 1994). Skattningarna ar dock ratt grova. Oppenvården forsiggår inom alkoholambulatorierna, som lyder under sjukhuslagen. Landstiickande statistik over denna finns inte sedan Sundhedsstyrelsen upphorde att producera uppgifterna. De senaste landstiickande uppgifterna finns i Alkohol- og narkotikamisbruget ]arnfort med de ovriga nordiska landerna tacker den danska vårdstatistiken en mindre del av de faktiska vårdinsatserna, eftersom en storte del rent privata institutioner och privat finansierade behandlingar faller utanfor. Efter en debatt i Folketinget hosten 1994 om narkotikaproblemen arbetar Socialministeriet, Sundhedsstyrelsen och Amtsrådsforeningen nu på uppbyggandet av en omfattande databas for att få en uppfattning om klienterna inom narkomanvården. Den startade en pilotfas for en kontinuerlig datainsamling om samtliga narkotikamissbrukare i behandling; på ambulatorier, på dygnsinstitutioner, i narkotikafri eller metadonbaserad behandling. Man har utarbetat ett inskrivningsschema som ar kompatibelt med Københavns Kommunes klientregistreringssystem och bygger på Pompidougruppens klientregistreringssystem. DatainsamIingen mojliggor uppfoljning av individuella missbrukare och registrerar bl.a. familjeforhållanden, bostadssituation, nationalitet, om man ar invandrare eller flykting och i så fall vilken generation, utbildning, forsorjning, vilket medel som missbrukas och sedan nar, på grund av vilket missbruk man intagits, hur ofta man intar narkotika samt huruvida man injicerar. Utskrivningsdatum registreras liksom aven hur och till vad man utskrivs. Upplysningarna samias in av amterna som skickar dem vidare till Sundhedsstyrelsen for sammanstallning till en årlig statistisk redovisning. I fas 2 av projektet samiar man in data om behandlingen och evaluerar behandlingsinsatserna. Detta. handhas av Socialministeriet och Center for Rusmiddelforskning. Finland Den finska statistiken om missbrukarvård insamias huvudsakligen av Stakes (Forskningsoch utvecklingscentralen for social- och halsovården), Social- och halsovårdsministeriet och A-klinikstiftelsen. På Stakes finns (från år 1996) det så kallade SOTKA-systemet (statistikbas for social- och halsovården), som registrerar den verkstallda social- och halsovården. Detta system bor alltså ge en bild av verkstalld såvaloppen som sluten missbrukarvård i kommunerna. Systemet ersatter det tidigare så kallade KETl-registret, det vill saga de uppgifter från kommunernas årsberattelser som Social- och halsovårdsministeriet hittills samlat in. HILMO-systemet (vårdanmalan-systemet) insamiar från slutet av år 1995 data om avslutade institutionsvårdsperioder inom halsovården (insamiandet av motsvarande data från socialvården utvecklas annu). Till de institutioner som registrerar alla vårdperioder hor bland annat for missbrukarvården relevanta privata och offentliga sjukhus och baddavdelningar på halsocentraler. Vidare var Stakes ansvarig for den så kallade registreringen av rusmedelsfall (Paihdetapauslaskenta) hosten I dennastudie, som tidigare utforts 1987 och 1991, insamlades uppgifter om alla alkohol- och narkotikarelaterade fall under ett dygn inom den offentliga oppna och slutna halsovården samt på socialbyråer, A-kliniker, ungdomsstationer, dagcentraler, serviceboendeenheter, avgiftningsstationer, rehabiliteringsinstitutioner och andra enheter inom missbrukarvården. NORDISK ALKOHOL & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL (2) I 85

4 Social- och halsoministeriet har information om den institutionella vården, insamlad genom separata utredningar. En rapport om laget for institutionsvården kom år 1992, och en ny rapport sommaren Den sistnåmnda omfattar dock enbart rehabiliteringsanstalter (for langre vård och behandling) och akutvårdsstationer (kort vård, 5-12 dagar), medan serviceboendeenheter (avsedda for personer som behover fortsatt stod och hjalp for att kunna bo på egen hand) och skyddsharbargen (tillfallig inkvartering for missbrukare) fallit utanfor. Ministeriet samrnanstaller årligen en rad uppgifter om missbrukarvården (bland annat om antalet tvångsornhandertaganden på grund av våldsamhet) for statsrådets årliga berattelse om rusmedelslagets utveckling. A-klinikstiftelsen insamlar klientuppgifter om all oppen missbrukarvård, också den som har kommunal huvudman, och redovisar i sin årsberattelse mera detaljerade uppgifter om sin egen verksamhet. T vångsvårdsstatistiken ar något svårf"angad. De mycket få fallen (under 10 årligen) som tvångsvårdas enligt socialnåmndsbeslut registreras i de olika lansratterna. De som omhandertas med tvålakarbeslut (vid akut livsfara eller risk for allvarlig halsoskada) registreras ej. Vissa uppgifter om sluten- och oppenvårdsinstitutionerna inom den sociala missbrukarvården finns i katalogen over olika slags service "Specialservice for missbrukare" (platsantal, huvudman etc.). Den senaste ar fiån år Jukka Heinonen, forskare påa-klinikstiftelsen, publicerar under år 1997 en rapport kallad " Kuntaprofiilit" ("Kommunprofiler"), som beskriver hur landets kommuner ordnat sin missbrukarvård. Om tillforlitligheten i uppgifterna kan man saga att SOTKA skall bli mera tillforlitligt an KETl, eftersom det gors upp utgående från producenter och inte från offentlig finansiering, att uppgifterna om institutioner med offentlig huvudman eller som rar offentligt understod och om oppenvård av A-kliniktyp ar heltackande, aven om verksamhetsuppgifterna ar osakra. Daremot finns det en del privata institutioner som inte syns i statistiken (exempelvis sådana som ar anslutna till privata lakarstationer). Island Medicinalstyrelsen (Landlæknisembættid) utger årligen halsostatistik (med några års fordrojning) med uppgifter om antalet platser och antalet intagningar enligt kon på alkoholistbehandlingsinstitutioner samt motsvarande uppgifter for det statliga mentalsjukhusets avdelning for missbrukare. I den publicerade statistiken saknas halfway houses. Det ar dock mojligt att från Medicinalstyrelsen erhålla relativt farska och heltackande uppgifter om behandlingsinstitutioner, halfway houses, antal platser och intagningar enligt kon och vårdtid. Alkoholvernerådet insamlar årligen uppgifter om antalet inlaggningar på institutioner for alkoholskadade (omfattar inte halfway houses) samt antal besok på ambulatorier. saa, med tre egna institutioner och två oppenvårdsenheter, publicerar statistik over sin egen verksamhet (intagningar-besok på oppenvårdsenheter, vårddagar, kostnader) och sina institutionsklienter (ålder, kon, typ av missbruk, sarskilt statistik over unga patienter) i årsberattelsen (också på engelska, med viss fordrojning). Det statliga mentalsjukhuset publicerar årligen uppgifter om patienter som inskrivits på mentalsjukhuset med missbruksdiagnos, genomsnittligt antal inskrivna missbrukare per dag, totalt antal inskrivningar, antal inskrivna individer samt genomsnittlig vårdtid. Man for också statistik over antal besok på sjukhusets poliklinik for missbrukare. Denna statistik ar aktuellare an de siff ror Medicinalstyrelsen publicerat. 86 I NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL (2 )

5 Norge Den norska statistiken over institutionsvård av missbrukare insamlas årligen i borjan av januari och sammansralls av Statistisk Sentralbyrå (från 1989) i "Sosialstatistikk". Statistiken galler dem som var intagna raknedagen (i borjan av året) samt antal vårddagar under hela foregående år. Statistiken ar fordelad på institutionstyp: - A-klinikker, for klienter som ar socialt relativt valanpassade - kursteder, for klienter som behover mer långvarig behandling - tilsynshjem, for ett overgångsskede mellan klinik-kursted och normalt boende - vernehjem, for villkorslos omsorg for klienter som knappast kan återanpassas till ett ickeinstitutionsliv - akuttinstitusjoner for overnattning, klienten sover av sig ruset - kombinerte institusjoner, som har flera av de ovan narnnda funktionerna och inte kan placera sig i någon kategori (utgor ca 60% av institutionerna) samt - bo- og arbeidskollektiv for ungdom, som ger omsorg, social traning, undervisning etc. Ytterligare insamlar Statistisk Sentralbyrå uppgifter om huvud- och sidodiagnos på patienter som lagts in på sjukhus. Dessa redovisas, tillsamrnans med annan vårdstatistik, i SIFAs och Rusmiddeldirektoratets årliga rapport "Rusmidler i Norge". Rusmiddeldirektoratet har startat ett projekt for att forbattra data over missbrukarvården. Projektet har tre delar: a) klientstatistik, som insamlas med ett basisskjema (BS), som har utvarderats i en region (Nordlands fylke, Finnmarks fylke och Tromsø fylke, men som fr.o.m omfattar hela landet) samt b) nasjonal institusjonsdatabase for rusmiddelomsorgen (NIDaR), omfattande såval sluten som oppenvård, och slutligen c) ett nationellt klientstromsregister, som upprattades 1996 (den forsta rapporten utkommer våren 1997). Rusmiddeldirektoratet ger årligen ut en forteckning over vårdinstanser, "Oversikt over tiltak for rusmiddelmisbrukere". Forteckningen omfattar såval oppen som sluten vård och såval de instanser som ar med i fylkeskommunernas planer som privata inrattningar utanfor planerna. I forteckningen anges enligt vilka lagrum man driver verksamheten, antal platser (dock ej for alia privata, utom planerna) och huvudman. Statistiken over tvångsvård enligt sosialloven insamlas av Statistisk Sentralbyrå. I Statistiska Sentralbyråns uppgifter om institutionsvården uppger de ett bortfali på 18 institutioner av 128. Statistiken ar inte korrigerad for bortfallet. Några publicerade statistiska dataserier om oppenvården i Norge finns inte. Sverige I Sverige samias missbrukarvårdsstatistik in av flera myndigheter. Bilden idag ser ut så har: Statens institutionsstyrelse (SiS) har uppgifter om de egna institutionerna och deras klienter, dvs. om tvångsvårdsklienter (enligt Lagen om vård av missbrukare i vissa fall) samt klienter som intagits frivilligt på LVMhem eller fått fortsatt frivillig vård på hemmet efter avslutad tvångsvård. En del av dessa uppgifter publiceras i SiS årsredovisning. Statistiska Centralbyrån samiar, sedan många år, statistik over samtliga ansokningar tilllansratten om tvångsvård (alltså också de som avslås och de klienter som avviker innan de tas in). Dessutom for SCB sedan lange (sedan år 1995 på bestallning av Socialstyrelsen) statistik over antal intagna och utsktivna under året på institutioner, i tvångsvård och på hem for vård och boende (frivillig institutionsvård), samt over de klienter som varit intagna på samtliga institutioner den De flesta uppgifterna publiceras årligen i sktiften "Insatser for vuxna missbrukare". Ar 1991 genomforde Socialstyrelsen en NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 14, 1997 (2) I 87

6 landsomfattande enkat om oppenvården. Resultaten från denna redovisades i "Oppenvård for alkoholmissbrukare" från Under år 1995 insamlade Socialstyrelsen ett nytt enkatmaterial, som i huvudsak ar en uppfoljning av 1991 års enkat, men något utvidgad och utformad så att den kan ligga till grund for en kontinuerlig uppfoljning av utvecklingen inom oppenvården. En uppfoljning av 1995 års enkat pågår for narvarande. Vid den forandring av statistikinsamlingen som sker 1998 inkluderas oppenvården i den lopande statistiken. Om kvaliteten på data kan man saga foljande: Data over de tvångsintagna ar i princip heltackande och tillforlidiga, eftersom lansratterna (fram till lansstyrelserna) och institutionerna har har en skyldighet att lamna uppgifter och SiS, såsom stadig huvudman for tvångsvården, nu står for datainsamlingen over dem som vårdas. Data over frivillig institutionsvård ar problematiska av flera skal. Har finns ingen skyldighet att lamna uppgifter. Bortfallet, dvs. andelen som inte besvarat urskickade frågeformular, ligger kring drygt 10% av institutionerna (Floren, mundigt meddelande 1995). Bland annat har bilden år 1994 andrats jamfort med 1993, då man fatt in uppgifter från några stora tillnyktringsenheter, vilka tidigare inte kunnatlvelat lamna uppgifter. Under senare år har omsattningen bland institutionerna varit mycket stor och det har darfor varit besvarligt att hitta alla. Ytterligare ett problem ar att avgransningen av frivillig institutionsvård andrats. Från 1983 till 1993 innefattade begreppet vårdanstalter, behandlingshem, vissa familjevårdshem och inackorderingshem. Darefter har man tagit med också harbargen, jourhem och institutioner som vårdar barn med deras farniljer. De frivilligvårdsinstitutioner som svarar på SCB:s enkater ger uppgifter om antalet utskrivningar och intagningar under året samt gruppuppgifter om dem som var intagna den Tillforlidigheten i de uppgifter som lamnas av de frivilliga institutionerna kan bedomas som relativt god, eventuellt med undantag for i vilken utstrackning vården avbryts oplanerat (Floren, mundigt meddelande 1995). Data om sjalva institutionerna finns vad galler såval tvångsvården som den frivilliga vården fortsattningsvis i Socialstyrelsens Forteckning over hem for vård eller boende. Uppgifterna bygger på institutionernas egna beskrivmngar. Uppgifterna om oppenvården ar som sagt hittills endast insamlade punktvis, 1991 och De omfattar inte oppenvård som inbegriper myndighetsutovning, det vill saga den som sker på socialtjanstkontoren (se avsnittet "Oppenvård" nedan). Undersokningen från år 1991 (Oppenvård ) gick ut till 400 enheter i landet, av vilka det visade sig att cirka 50 inte sysslade med oppenvård enligt definitionen och fem hade integrerat oppen och sluten vård så långt att de uteslots ur materialet. Bortfallet bland de resterande var cirka 10%. Enkaten om oppenvårdsinsatser 1994 utgick från samma adresslista, kontrollerad av lansstyrelserna. Antalet enheter som fick enkaten var nu 450. Socialstyrelsen ser for narvarande over den svenska statistiken over missbrukarvården. Våren 1997 har man redan ett utkast till nytt frågeformular. Avsikten ar, som konstaterats ovan, att statistiken i fortsattningen skall omfatta också oppenvården. Inom ett projekt som letts av Anders Bergmark och Lars Oscarsson vid Institutionen for socialt arbete, Stockholms universitet, har man insamlat uppgifter om missbrukarvårdens situation i samtliga kommuner år (Se bland annat Bergmark & Oscarsson 1994.) 88 I NORDISK ALKOHOL & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL ( 2 )

7 TabelI I. T vångsvård av vuxna missbrukare i Norden Danmark Finland Island Norge Sverige Antal institutioner O?I 32 5 (1993)3 25 (1994)4 Antal platser O Kan ej anges Kan ej anges Kan ej anges 771 (199W Antal intagningar O 7 (1993)5 222 ( )6 Under IO I 925 (1994)8 ( )1 Huvudman Privat el. offentlig Offentlig (sedan De facto stat Privat och Staten (sedan några år)9 offentlig ) IO Finansiering 50% amt, Kommunen Staten Fylkeskommun 60% kommun, 50% kommun och kommun 40% stat4 Typ av missbruk Enbart narkotika Rusmedel Alkoholoch Rusmedel Alkohol, narkotika andra bedovande och f1yktiga loseller stimulerande ningsmedel. medel De facto alkohol 60%, nark. I 6%, al k. + nark. I 8% ( 1993)8 Indikation for vård Missbrukarens Fara for egen a) Berusning + Fara for egen Fara for egen egen onskan halsa misstanke om halsa ( 6-2) halsa 99% Fara for annans alkoholism Gravida kvinnor Skada sig sjalv 8% halsa, sakerhet b) Svårt missbruk ( 6-2a) Skada anhoriga eller psykiska c) Domda till vård 3% utveckling enl. lag från 1940 Forstora sitt liv d) InfOr domstol 17% går med på ( 1993)8 anstaltsvård e)omyndigforkl. p.g.a. alkoholism Maximal vårdtid 14 dagar 5 dgr vid fara for a) 2 dagar. med 3 månader 6 månader enligt lag (x 4) egen halsa lakarintyg (3 vecko r vi d I månad vid fara b) + 14 dagar. 6-3) for annan just.min. + lakarintyg c) (lagen anv. ej) II d) max. 6 mån. e) ingen maxtid Genomsnittlig O 145 dagar vårdtid ( 1993)8 Andel kvinnor O 26% (1993)8 I. Institutionema skall godkannas av lans- kommer sex inst. med ratt att enbart ta 8. Insatser styrelsema och uppgifter om vilka de ar emot klienter enligt Kaukonen finns endast dar. Nylands lan, det storsta av 4. SiS' Årsredovisning IO. Person, som vårdas enligt LVM, kan på Finlands 9 lan, har utpekat 2 inst. som får 5. Statsrådets berattelse Obs. att f6rsok placeras också i kommunala eller ge tvångsvård. tvångsintagningar med tvålakarintyg som enskilt drivna hem. Dessa hem har dock 2. De statliga Kleppspitalinn, Borgarspitalinn bereds vid livsfara eller tara for allvarlig inte befogenhet att utova tvångsåtgarder. och Akureyri; Olafur Olafsson, muntl. halsoskada for missbrukaren inte I I. Lagen har ej anvants, åtm. inte sedan medd. mars 1996 samt Haraldsd6ttir registreras. I 975 (enl. Johannes Bergsveinsson, cit. av 3. Oversikt Dessa ar utpekade i 6. HObner Dock en bart de som inta- Haraldsd6ttir 1996). tylkesplanema som skyldiga att ge tvångs- gits utan att omyndigforklaras. vård enligt 6-2 sosialloven. Hartill 7. Brofoss registreras ej. NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL (2) I 89

8 DATA Tvångsvård Vad galler de institutionsplaceringar som sker med tvång, inom ramen for speciallagar for missbrukare (i denna text betecknade som "tvångsvård"), intar Sverige en sarstallning i forhållande till de ovriga landerna. (For en beskrivning av bland annat lagrumrnen i de nordiska landerna, se Lehto 1994, 16 ff. och Hiibner 1991) Den svenska lagen ger inte bara mojlighet, uran också skyldighet att bereda tvångsvård, och for langre perioder an i de ovriga landerna. Också på Island forekommer tvångsvård relativt ofta, men vårdperioderna ar betydligt kortare. Det ar mojligt att kortvarig tvångsvård av missbrukare i Finland de facto också ar relativt vanlig. I tabell 1 har jag forsokt sammanstalla tillgangliga, jiimforbara uppgifter som beskriver tvångsvårdens omfattning, organisation, legala ramar och klienter. I Danmark forekommer ingen tilliimpning av lagens mojligheter att med tvång vårda narkotikamissbrukare (tvångsvård av alkoholmissbrukare ar avskaffat sedan lange). Det finns idag inte heller några institutioner som ar inrattade for att kvarhålla klienter med tvång. Medan den dominerande åsikten i Danmark ar att tvångsvård inte ar en effektiv vag ut ur missbruk, tycks det finnas en storre forståelse for vissa tvångsvårdsinsatser på statligt håll an i de betalande instanserna, kommuner och amtskommuner (Misbrug ). Maki (1995) ger några skal till att tvångsvård anvands så lite i Finland: kriterierna i lagen ar stranga, kommunerna står for kostnaderna och har darfor inget intresse att tillgripa tvångsvård, erfarenheterna av tvångsvården (som var omfattande fram till 1980-talet) ar dåliga och den framstår for samtiiga parter som ett besvarligt alternativ. Observera att den tvångsvård som i Finland ges med tvålabrintyg vid livsfara for klienten (max fem dagar) icke registreras. Denna vård ges alltid i någon enhet inom halsovården (Specialservice etc. 1993,23). Enligt Myndighetslagen från år 1984 kan en myndig person i Island intas på sjukhus for två dagar mot sin vilja om han eller hon av labre bedoms behova det p.g.a. missbruk av alkohol eller andra droger. Darefter kravs tillstånd av Justitieministeriet for fortsatt tvångsvård upp till 15 dagar. Langre tvångsvård an så forursatter att personen omyndigforklaras. I den kontinuerliga registreringen av tvångsvård inom psykiatrin ar det inte mojligt att urskilja dem som intagits p.g.a. missbruk (Haraldsd6ttir 1996). Som tvångsvård registreras idag i Norge endast den vård som bereds enligt sosialloven (av 1993) 6-2 (mojlighet att utan samtycke inta person for undersokning och planering av behandling upp till tre månader om han/hon ursatter sin fysiska eller psykiska halsa for fara på grund av omfattande missbruk). Daremot registreras behandling enligt 6-3 inte som tvång. Paragraf en sager att "Når en rusmiddelmisbruker blir tatt inn i en institusjon på grunnlag av eget samtykke, kan institusjonen sette som vilkår at misbrukeren kan holdes tilbake i opptil tre uker regnet fra inntaket." Klienten skall ge skriftligt samtycke till detta innan behandlingen inleds. Enligt "Merknader til loven" ar 6-3 dock huvudregeln for bruk av tvång vid behandling av rusmedelsmissbrukare. Paragraf en liknar den danska tvångsvårdsbestiimmelsen. Anvandningen av denna paragraf registreras inte, då det betraktas som ett avtal mellan klienten och institutionen, och formodligen ar detta en i praktiken icke anvand paragraf. Från har den norska lagstiftningen en sarskild bestiimmelse om mojligheter att tvångsinta gravida missbrukare for att skydda fostret ( 6-2 a). Tvångsvårdsbesluret skall omprovas var tredje månad. Bestiimmelsen går alltså utover 6-2 som enbart handlar om 90 I NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL (2 )

9 TabelI 2. Frivillig institutionsvård for vuxna missbrukare i Norden, volym Antal institutioner Danmark (Minst ) I Antal platser (ca )6 Antal platser med behandlingsmålsattning Antal intagningar Antal vårddygn Antal intagna (minst ca I 900 viss dag 1993)15 Kostnader totalt Kostnader per plats och dygn Stofmisbrug: gratis Tillnyktr. o. rehab.- M. remiss fr. am- inst.: max 125 FIM bulatorium: gratis Serviceboende: Forsorgshjem: 80 FIM; Skyddsharb.: DKK 60 logi, 50 mat 60 FIM Avgift per plats och dygn for klienten Finland Island 180(1992]2 19 (1996) (1992]2 minst 430 ( ] (1994)8 minst 273 ( )9 ( ) II 3644 ( ) (1994) ( ) ca 230 ( ) 16 ( )17 ca 440 milj. FIM ISK for kommunerna (1989)18 (1991]2 154,6 milj. driftsutg. (1994)8 563 FIM (1992)20 (4630 ISK på saas beh.inst. 1993]21 Behandl.inst.: gratis HalfWay houses: enl. avtal Norge Sverige 125 (1993)4 420 (1993)5 (inkl. 120 for vuxna och barn) (1994) (1993)5 ca4 300 (1994) (1993) (1993)4 (ca ) ( ) ( )5 964 milj. NOK, ( driftsutgifter milj. SEK for (199W kommunerna ) 19 ca 820 NOK (ca I 000 SEK ( 1993)4 1992) 19 Institutioner på fylkesplanen: gratis Hem for vård och boende: 80 SEK Inack.hem: 140 SEK I. En grov skattning som bygger på: a) Antalet forsorgshjem, 74 st 1994 (Socialstatistik 1995:4). Obs. risk for overskattning, då forsorgshjem inte enbart ar avsedda for missbrukare. b) Antalet hem for stoffmissbrukare, en I, Skinhøjs kartlaggning 1994 minst 43 off. och 23 priv. (Skinhøj, muntl. medd., aug. 1995), har foreligger en underskattning. Samt c) antalet behandlingshjem for alkoholister, 8 st (Socialstatistik 1995:4), också det en underskattning, då fr.a. priv. inst. inte syns i statistiken. 2. paihdekuntoutuksen Omfattar rehabiliteringsanstalter, tillnyktringsenheter, serviceboendeenheter och skyddsharbargen. 3. T re psykiatr. kliniker, tre behandl.inst. som drivs av saa, tre andra behandlingshem, samt I O halfway houses (Haraldsd6ttir 1996). 4. Sosialstatistikk Omfattar A-klinikker, kursteder, tilsynshjem, vernehjem, akuttinstitusjoner, bo- og arbeidskollektiver, kombinerte institusjoner och andre institusjoner. 5. Insatser En grov skattning utg. fr. uppgifter som Amtsrådsforeningen i Danmark samlade in i slutet av år 1993 om antal et platser i landets amter for dygnsvård av alkohol- missbrukare, bland- och injektionsmissbrukare (Status ). Inbegriper inte det stora antal et dagplatser på institutionerna. 7. Inbegriper platser på behandlingsenheter och halfway houses, men inte på Krysuviks behandlingshem (Haraldsd6ttir 1996). 8. Kaukonen & Maki 1996: Maki & Tiensuu Endast rehab.anstalter och tillnyktringsenheter platser på behandlingsenheter, exkl. Krusyviks behandlingshem (Haraldsd6ttir 1996). IO. Bergmark & Oscarsson Bygger på institutionernas egen uppgift om sin verksamhet. År alltså inte jamforbar med den finska siffran, som bygger på Folkpensionsanstaltens klassificering. I I. Kaukonen & Maki 1996: Maki & Tiensuu Endast rehab.anstalter och tillnyktringsenheter och klienter, inte intagningar. 12. Enbart behandlingsenheter (ej halfway houses) (Haraldsd6ttir 1996). 13. På rehabiliteringsanstalter och tillnyktringsenheter (Kaukonen & Maki 1996), inom service boen de (Lehto 1995,47). Skyddsharbargena fattas i denna statistik. 14. Missbrukarvård En skattning utg. fr. Danmarks statistiks rakning den (Socialstatistik 1995): 121 dygnsklienter på inst. for stoffmissbrukare (en grov underskattning, då endast 17 av åtminstone 66 inst. ar registrerade), 122 inskrivna på behandlingshjem for alkoholmissbrukare (också det en grov underskattning) och 75% av de som den 13. I var på forsorgshjem (grov skattning enl. Brandts studie 1992, cit. i Jarvinen 1992, 36). 16. Kaukonen & Haavisto 1996, 264. Antal intagna på tillnyktringsenheter, rehab.anstalter, serviceboendeenheter och skyddsharbargen personer fan ns på SM:s och pinsemenighedens enheter i slutet av 1992 (Heilbrigdirsskrjosklur 199 1/1992). 65,8 patienter var i snitt intagna på universitetssjukhusets missbruksavdelningar (1993) (Gedlækningasvid 1993). 18. Av dessa kostnader hanfor sig ISK till behandl.inst. och till sjukhus. (Ur Kostnadur og tekjur Ajodfelagsins vegna afengisneyslu arin , Hagfrædistofnun Hask61a Islands, April 1991.) 19. Socialtjansten 1994, 169. Grov uppskattning. 20. paihdekuntoutuksen Enbart rehab.anst. och tillnyktringsenheter. 21. Addiction Treatment NORDISK ALKOHOL & NARKOTIKATIDSKRIFT VOl. 14, 1997 (2) I 91

10 missbrukarens egen halsa och vidgar darmed mojligheterna till tvångsvård. I Sverige har antalet institutionsplatser for tvångsvård minskat, medan antalet vårdperioder okat från 1992 till 1994 (antalet vårdperioder ornfattar såval dem som foregåtts av en ansokan tilllansratten, vilka minskat i antal, som de omedelbara omhandertagandena, vilka okat). Under andra halften av år 1994 minskade antalet ansokningar om tvångsvård med 25%. EventuelIt sammanhanger det har med en lagandring. Efter ar det kommunen som ansoker om tvångsvård hos lansratten, medan det tidigare var lansstyrelsen som gjorde ansokan. Trots att staten står for 40% av kostnaderna ar tvångsvården dyrare for kommunerna an frivilligvård, vilket kan skapa ett visst motstånd. Statistiken tyder också på att vårdperioderna har blivit kortare. Andelen alkoholmissbrukare bland de tvångsintagna har sjunkit, medan tvångsintagna med narkotika- och blandmissbruk okat. Andelen omedelbara omhandertaganden har, som ovan konstaterats, okat (Insatser ; SiS' årsredovisning 1993/1994). Vidare kan man marka att de så kallade 22-institutionernaforsvunnitfrån Detta innebar att samtliga tvångsvårdsinstitutioner, utom en, numera har låsta avdelningar ( 22-hem hade inga låsta avdelningar). Knappt halften av platserna ar idag på låsta avdelningar. For Sverige finns en rad uppgifter om tvångsvården, som jag inte har redovisat, eftersom det inte ar mojligt att gora jamforelser med de andra landerna. TraditionelIt har tvångsvård i både Sverige och Finland, liksom idag aven i Danmark, Island och Norge, kunnat bedrivas av såval privat som offentlig huvudman. De svenska tvångsvårdsinstitutionerna kom småningom samtliga att betraktas som offendiga, bland annat for att de var helt beroende av stadiga medel. De privatas roll vad galler tvångsinsatserna har nu inskrankts något (i Sverige efter Socialtjanst- och LVM-lagarna 1982). Det bor dock noteras att det i Sverige fortfarande ar så att en person kan vara intagen for LVMvård också på en icke-stadig institution. Vad den svenska lagen de facto forutsatter ar att klienten alitid forst tas in på en stadig institution for att eventuelit sedan slussas vidare. Daremot rar enbart de statliga LVM-institutionerna vidta tvångsåtgarder (att hålla klienten på en låst avdelning, hamta tillbaka den som avvikit, liisa brev). Frivillig institutionsvård I tabe1l2 har jag, med ytterst varierande framgång (se noterna till tabellen), forsokt ranga in den frivilliga institutionssektorns volym. Det ar svårt att avgransa "dygnet runt" -insatser på missbrukarvårdens område från angransande vårdinsatser. Statistiken ar inte heltackande; framst saknas icke-offentliga institutioner och då kanske framforallt i Danmark. I Finland har institutionsstatistiken, på grund av bristande resurser, de senaste åren koncentrerats till rehabiliteringsanstalter och tillnyktringsenheter. Det tycks som om den samlade institutionsvården i Danmark minskar, aven om statistiken ar bristfallig. Amterna uppger att de overgår alltmer tilloppenvård, vilket ar i linje med prioriteringarna i policy-dokument, men å andra sidan okar också anvandningen av privata institutioner av olika slag. Utnyttjandet av privat vård syns formodligen dåligt i statistiken. Det finns farre s.k. 96-institutioner (speciella institutioner for narkomaner) an forut, men i stallet mera familjevård, kollektiv och privata behandlingshem. Narkomaner med svåra psyko-sociala problem soker sig i stigande omfattning till 105-institutionerna och sornliga av forsorgshjemmen har utvecklat behandlingsinsatser. Belaggningen på dessa hem ar mycket stor, narrnare 100%, vilket kan tolkas som ett stort behov av vård. Forsorgshjemrnens belaggning forklaras delvis 92 I NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL (2 )

11 Tabel! 3. Frivillig institutionsvård for vuxna missbrukare i Norden, några organisationsrelaterade uppgifter Danmark Finland Island Norge Sverige Andel platser med Mer an halften Ca 40% (1993)2 78% (1993/94)3 68% (1993)4 57% (1993)5 icke-offentl iga (1993)1 huvudman Finansierings- Behandl.inst. for Kommun BehandLinst.: stat Kommun och Kommun ansvar alk.: amt HalfWay houses fylkeskommun Forsorgshjem: (alia icke-off.): hyra 75% stat, 25% amt av de boende, ev. Stofmisbrug: 50% som arbetsloshetsamt, 50% kommun bidr, socialbidr. etc. Belaggning Beh.inst. for alk.- 56% (1994f % (1992)8 76% ( )4 47% missbr ca 80% ( )9 Forsorgshjem over 90% Inst. for stofmisbrugere 80%6 I. Min egen sammanvagning av olika 4. Sosialstatistikk spridda uppgifter, bl.a. i Misbrug Socialtjansten etc Stenius (1994): 46% av platserna på rehab.anstalter., tillnyktr.enheter och service 6. Socialstatistik 1995: 4. boendeenheter hade 1993 privata huvudman. Daremot var samtliga 404 platser på ti Ilnyktringsenheter. skyddsharbargen som redovisas i Specialservice for missbrukare drivna av kommuner. 3. Haraldsd6tiir I Maki & Tiensuu Obs. ati sitfran galler en bart rehabiliteringsanstalter och 8. Anger belaggning på SMs och pingstvannernas enheter (Heilbrigdisskyrslur 199 1/1992). Antalet patienter på universitetssjukhusets 61 platser var i sniti 65,8 år 1993, vilket också tyder på en klar overbelaggning (Gedlækningasvid 1993). 9. Insatser Obs ati sitfran ar kaikylerad enbart på basen av antalet intagna enligt Socialtjanstlagen. Skulle samtliga intagna enligt Kriminalvårdslagen och på kontraktsvård under året vara inskrivna den skulle sitfran stiga till ca 50%. med att kommunerna vagrar att nnansiera egentlig behandling, som ar dyrare. Regeringen betonade, å andra sidan, i sin redogorelse till folketinget våren 1994 behovet av okade behandlingsinsatser for sarskilt narkotikamissbrukare. Enligt Lars Toft på Amtsrådsforeningen ar det sannolikt att institutionsvården nu nått en bottennotering och att platsantalet kommer att oka (muntligt meddelande, augusti 1995). For att komma forbi kommunernas obenagenhet att bekosta vården har lagen andrats så att amterna fått ensamratt att hanvisa narkomaner till vård (Status ; Misbrug ). Antalet platser inom den institutionella missbrukarvården i Finland fortsatte att sjunka 1994, men i långsammare takt an mellan 1992 och Daremot okade antalet vårdade klienter. Perioderna har under hela 1990-talet blivit kortare, och genomsnittet ar nu drygt 16 dagar. Siffrorna galler rehabiliteringsanstalter och tillnyktringsenheter. Vad galler serviceboendet minskade anvandandet av denna institutionsform (antalet vårddygn) med 24% åren Antalet klienter minskade med 34%. For år 1994 rapporteras dock åter en okning till 1992 års nivå (Kaukonen & Maki 1996; Maki & Tiensuu 1995; Lehto 1995,47). Den stora expansionen av den institutionel Ia missbrukarvården i Island skedde på talet (Olafsd6ttir et al. 1984). Situationen nu tycks mindre dynamisk och åtminstone inte expansiv. Antalet intagningar på universitetssjukhuset sjonk från 749 år 1989 till 671 år 1993 (Gedlækningasvid 1989, 1992 och 1993; inkluderar tvångsintagningar). Aren 1992 och 1993 gjordes inbesparingar i statsutgifterna for institutionsvård, vilket år 1993 avspeglades i farre vårddagar på saå:s enheter NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL ( 2) I 93

12 (en av institutionerna stangde fyra månader 1993). Också universitetssjukhuset måste stanga två avdelningar under sex veckor och antalet intagningar sjonk (Gedlækningasvid 1993). Antalet intagningar på saa:s enheter har dock åren pendlat, utan klar trend, mellan och (Addiction Treatment in Iceland 1994, 10-11), och antalet vårdade individer var ungefar lika många år 1986 som år Också på universitetssjukhuset var antalet intagna individer med missbruksdiagnos ungefar likamånga år 1989 som år Situationen i Norge tycks ganska stabil. Antalet vårddygn hade sjunkit i någon mån från år 1992 till år 1993 (från till ), liksom antalet intagna en viss dag (2524 resp. 2434). Priset per institutionsplats tycks i princip oforandrat från år 1992 till år 1993 (Sosialstatistikk 1992, 1994; Sosialstatistikk 1993, 1995). Antalet intagna i Sverige enligt Socialtjanstlagen i hem for vård eller boende på raknedagen fortsatte att minska åren 1993 och 1994, och siff ran var 1995 lagre an någonsin sedan lagen tradde i kraft år 1983, trots att de institutionstyper som omfattas av statistiken har okat. Antalet registrerade intagningar har daremot fluktuerat betydligt under senare år (Ingrid Floren, mundigt meddelande, augusti 1995), beroende bland annat på att vissa tillnyktringsenheter, med många och korta vårdperioder, vissa år inte rapporterat sin statistik. Antalet behandlingsinstitutioner har mojligen minskat något, men detta ar något oklart eftersom Statistiska centralbyråns register har svårt att hanga med vid alia nyetableringar och nedlaggningar (Insatser ; Insatser ). I tabell3 (s.93) finns några uppgifter om organisatoriska drag i den frivilliga missbrukarvården. Man kan konstatera att samdiga lander har ett stort inslag av icke-offendiga huvudman (dvs. huvudman som foretrader varken stat, landsting eller kommun) inom den institutionella vården. I Sverige finns det snarast en tendens mot en okad andel privata institutioner och for den tendensen står de bolagsdrivna institutionerna. De stiftelsedrivna institutionernas andel minskar dock (Socialt jansten , 164). Har tycks turbulensen på institutionsmarknaden också vara storst, fororsakad både av konkurrensen på det som man faktiskt kan beteckna som institutionsmarknaden och av sparåtgarderna i kommunerna, vilka lett till låg belaggning. Åren lades således 78 hem forvård och boende ned, medan 57 nyuppriittades (Missbrukarvård , 34.) Situationen i Danmark foreter antagligen liknande drag, men på grund av bristfallig statistik ar bilden svåre"angad. I Island och Norge verkar situationen mera stabil, med viss minskning av platsantalet på några institutioner i Island. I Finland hamnade institutionsvården i en ekonomisk kris år Kommunforbundens institutioner drabbades varst. Nedlaggningar av kommunforbundens institutioner drabbar framst giesbygderna och de regionala olikheterna ar mycket stora (Maki & Tiensuu 1995). Kommunerna utnyttjar i dag i allt hogre grad sina egna institutioner, om de har sådana, men ar ovilliga att etablera nya, egna institutioner. Belaggningssiffrorna har jag hanfort till tabell 3, då de kan indikera kommande organisatoriska forandringar. Såval i Sverige som i Finland ar situationen for många institutioner minst sagt problematisk. I Sverige har belaggningssiffrorna sjunkit dramatiskt de senaste fem åren, enligt Statistiska centralbyråns uppgifter (Insatser ). Man kan tanka sig att boomen på 80-talet ledde till etableringar av en rad institutioner på ratt losa professionella och ekonorniska grunder och att somliga av dem nu forsvinner från marknaden. Såval privata som offentliga institutioner ar i praktiken ofta utsatta for samma ekonomiska press, åt- 94 I NORDISK ALKOHDL- & NARKDTIKATIDSKRIFT VDL (2)

13 Tabell4. Frivillig institutionsvård for vuxna missbrukare i Norden, klienter Danmark Finland Island Norge Sverige Typ av missbruk (70% alk. Alk. dominerar, 75-79% enb. alko- 51% alkohol 20% bland. ofta komb. med hol, 15% bland- 26% alk. + nark 10% inj.)1 andra rusmedel2 missbruk, 3-10% 14% narko (1994) andra medel resten blandat ( 1994)3 ( )4 Andel kvinnor 19% 26-35% 22% 20% (1994)5 ( )6 (1.2. I 994f ( )4 Ålder 22-36% U. 30 år 12% U. 25 år; 36% 6% U. 25år % års 6.44 år ( )9 27% 6. 49år 4 Medborgarskap I utlandsk patient 90% svenskt (1993) IO ( )4 I. Grov skattning på basen av Amtsrådsforeningens enkat (Status tab. I.) 2. Maki & Tiensuu På universitetssjukhuset: 79.2% alcoholismus. 3.3% lakemedelsmissbruk, resten olika andra diagnoser (inte aila missbruksrelaterade). På SM: 75% alkoholmissbr., 15% alk. + andra medel, 10% enb. andra medel an alkohol (Haraldsd6ttir 1996) 4. Insatser Maki & Tiensuu Omfattar end. rehab.anstalter och tillnyktr.enheter. 6. Av de intagna u. året på behandlingsenheterna, alltså icke halfway houses. På Landsprtalinn var 34,9% kvinnor, på SMs enheter 26%. (Haraldsdottir I 996). 7. Sosialstatistikk På universrtetssjukhuset 22% u. 30 år, 4% av alia u. 20 år och 25% år; på SM 36% u. 30 år, 9% av alia u. 20 år och 17% år (Haraldsd6ttir 1996). 9. Sosialstatistikk Obs att 3% av aila var u. 17 år. IO. En patient på Krysuvik (Haraldsd6ttir 1996) minstone i de kommuner dar man infort resultatenheter och kop-salj-system. Institutionernas kris behover alltså inte innebara någon avprivatisering. I Finland kan man kanske saga att de offendiga institutionerna fortfarande har ett något battre skydd mot ekonomiska problem, eftersom marknadsmodeller inte genomforts i samma utstrackning som i Sverige och kommunerna vid krisen tycks favorisera sina egna institutioner framfor att kopa tjanster. Men kommunforbundens institutioner har i praktiken samma sits som de privata eftersom de erbjuder de enskilda kommunerna koptjanster. Situationen i Danmark, med en mycket hog belaggning, tyder på att det finns en potentieli marknad for nyetableringar (forutsatt att kommuner-amtskommuner betalar vårdkostnaderna). I Island ar belaggningen mycket hog. Belaggningssiffran i Norge ar tillfredsstallande och foranleder inga dramatiska forandringar. Tabe1l4 presenterar uppgifter om klienterna inom den frivilliga missbrukarvården. Tabellen avspeglar hur litet vi vet (som kan anvandas komparativt) om den frivilliga institutionella missbrukarvårdens klienter. Anmarkningsvart vad galler Danmark ar alkoholmissbrukets dominans, vilket i viss mm strider mot koncentrationen av uppmarksamheten på narkotikamissbruket. I Finland har kvinnornas andel av klienterna på rehabiliteringsanstalter och tillnyktringsenheter okat frm 17 procent 1993 till 19 procent I Island ar andelen kvinnor hogst bland de nordiska landerna, och den har stigit kontinuerligt (åtminstone på saas enheter) sedan mitten av 1980-talet. I Norge har andelen kvinnor legat konstant några år. Andelen unga klienter ar storre bland kvinnorna an bland mannen: 25 procent av kvinnorna var under 25 år mot 8 procent av mannen (inskrivna den ; Socialstatistik 1993, tab. 4.2). Andelen narkotika- eller blandmissbrukare har okat i Sverige på 1990-talet, medan ande- NORDISK ALKOHOL & NARKOTIKATIDSKRIFT VDL (Z) I 95

14 TabelI 5. Institutionsvård for vuxna missbrukare i Norden, vårdinnehåll Danmark Finland Island Norge Sverige Sarskiida vårdideologier Religi6sa Minnesota Ideellal Kristna samfund (Minnesotaf Minnesota, minst 64% Kristna I 0% 3 50% kristna 23% Minnesota ( 1993), 21 % pingstvanner (Minnesota)4 ( 1994)5 Vårdtider (16,2 dgr i snitt 1994)6 29 dagar i genomsnitt ( j1 Av inskr : Av utskrivna <I mån 26% 1993: 1-2 mån 13% <I mån 74% 3-6 mån 19% 1-2 mån 13% 7-12 mån 15% 2-4 mån 6% mån I 1% 4-6 mån 3% 24> mån 14%4 6> mån 5%8 I. I Misbrug (s ) namns, utan att ange omfattningen, religiosa och nyrel. org. (Blå Kors, KFUM, Kirkens Korshær, scientologer), Minnesota-modellen, som den mest framgångsrika, och ideel la org. som T vindskolerne (motsv. ung. Hassela-kollektiven i Sverige) samt sjalvhjalpsorg. Lanken. 2. Specialservice for missbrukare Kristna enheter finns framst inom serviceboendeenheter. Bland rehabiliteringsanstalter och serviceboendeenheter finns några som tillampar Minnesota-modellen. 3. Beraknat enl. Haraldsd6ttir Galler endast universitetssjukhusets platser och behandlingshem, ej halfway houses. SAA:s enheter har har raknats som Minnesotabehandl. Faktum ar dock att AA-ideologin infiuerat behandlingen också på andra inst. 4. Sosialstatistikk Också i Norge ar Minnesota-mod. foretradd, sarskilt bland de privata institutionerna utanfor fylkespianerna. Mera omfattande ar dock Stiftelsen Pinsevennernes Evangelisenters verksamhet, som också fått statsbidrag. (St. meld. nr ). 5. Bergmark & Oscarsson Siffran ror andel bland inst. for alk.. missbr. LP-stiftelsen bygger på pingstroreisens ideologi. 6. Kaukonen & Maki Ror endast rehabiliteringsanst. o. tillnyktringsenheter. 7. Omfattar universitetssjukhuset och behandlingshem, dock inte halmay houses. Kalkylerat enl. Haraldsd6ttir Drygt 44% av inlaggningarna på Vogur, dar den genomsnittliga vårdtiden ar 14 dagar. 8. Insatser len "rena" alkoholmissbrukare minskat. Kvinno andelen har efter en okning på 1980-talet varit relativt konstant under några år (Socialtjansten , 167). Bland kvinnorna var 11 procent av de intagna under 25 år, medan motsvarande andel bland mannen var 5 procent (Insatser ,5). Också i Finland okar blandmissbruk och framst kombinationen av alkohol och psykofarmaka. Uppgiften galler dock samtliga missbrukarklienter (också inom somatisk och psykiatrisk vård samt oppenvård). Avslutningsvis i detta avsnitt presenteras några uppgifter om vårdens innehåll (tabell 5). Minnesota-modellen har numera foretradare i samtliga nordiska lander. Mest etablerad ar den i Island, men också i Sverige har modellen och dess tankesatt från slutet av 1980-talet nått en stark position. Åven i Danmark har Minnesota-modellen vuxit kraftigt (Misbrug ,40). I Norge har modellen mott en avvaktande, kritisk attityd från bland annat sosialdepartementets sida (avspeglas bl.a. i St.meld.nr 69) och har inte kunnat etablera sig lika snabbt som i Sverige och Danmark. I Finland har modellen varit etablerad sedan lange, utan att dock expandera på samma satt som i Sverige och Danmark. Ett annat intressant fenomen ar okningen, åtminstone i Norge och Sverige, av behandlingsinstitutioner som bygger på frireligios grund. Dessa riktar sig, åtminstone i Sverige, till utslagna missbrukare. Såval Minnesota-modellen som de frireligiosa inrattningarna ar i Sverige och Norge synliga på vårdområdet, kanske mera synliga an deras faktiska andel av vården skulle ge anledning till. Vi saknar tyvarr jamforbara uppgifter om personaltathet, personalens utbildning och utvecklingen i dessa avseenden. I Finland tycks personaltatheten per plats sjunka något på rehabiliteringsanstalter och tillnyktrings- 96 I NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 14, 1997 (2)

15 enheter (Maki & Tiensuu 1995). Vi vet också att ca en tredjedel av personalen på de norska institutionerna saknar fackutbildning (Sosialstatistikk 1993). I Sverige kan man få fram uppgifter om personaltathet från hemregistret, som insamlas varje år och ligger till grund for Forteckningen over hem for vård eller boende. Uppgifterna har inte publicerats som serier, men kan fås via Statistiska centralbyrån. Vad galler vårdtiderna har de sjunkit i Finland (Maki & Tiensuu 1995), medan vi inte har några jamforbara uppgifter om trender från de ovriga landerna. Oppenvård I Finland insamlas lopande statistik over oppenvården av A-klinikstiftelsen och delar av den publiceras ideras årsberattelse. I Island insamlas statistiken separat av saa for deras två enheter och av det statliga mentalsjukhuset for deras klienter. saa:s uppgifter ror endast antal klienter och antal besok, medan mentalsjukhuset också registrerar kon och ålder. I Danmark har Sundhedsstyrelsen tidigare haft statistik over alkoholambulatorierna, men statistiken lades ner i slutet av 1980-talet och det finns inga planer på att återuppratta den. Inte heller vad galler narkotikamissbrukarna i oppenvård finns f.n. några kontinuerliga landstackande uppgifter. Det av Sundhedsstyrelsen igångsatta projektet om narkomanvårdsklienterna kommer att forandra situationen. I Norge finns det for narvarande ingen samlad statistik over oppenvården. Det s.k. NI DaR (Nasjonal institusjonsdatabase for rusmiddelomsorgen) omfattar också oppenvårdsenheter. I Sverige gjordes en enkat till oppenvården år 1991, som riktade sig tih de verksamheter inom oppenvården som framst vander sig tih alkoholmissbrukare och vars stod- och hjalpinsatser kan sagas vara av behandlingskaraktar. (Obs. att 83 procent av enheterna också tog emot narkotikamissbrukare, 91 procent tablettmissbrukare och 71 procent missbrukare av losningsmedel). Den inbegrep inte socialbyråernas reguljara missbruksarbete, inte kamratstodjande verksamhet eller dagverksamheter av kafekaraktar (Oppenvård , 13). I en ny enkat, som rorde oppenvårdsinsatserna år 1994, och vars resultat har publicerats i rapporten Kursandring i missbrukarvården - mot oppnare former (1996), vande man sig tih verksamheter som i någon mening kan sagas vara specialiserade enheter for rådgivning eller behandling av alkohol- eller drogmissbrukare i oppen form. Man avsåg inte socialtjanstens reguljara missbruksarbete med myndighetsutovande pragel (utredning, planering och bestallning av vård). Daremot ingick i målgruppen strukturerade oppenvårdsprogram for missbrukare i den reguljara socialtjanstens egen regi (men inte oppna verksamheter med karaktar av kamratstod, kafe eller social samvaro, och inte heller sjalvhjalpsgrupper). Målgruppen hade vidgats något jamfort med år 1991 (Foljebrev ). Oppenvårdsenheterna har ingen skyldighet att lamna uppgifter. Frågan ar hur detta påverkar svaren från de 2/3 av enheterna som ar offentligt drivna eller den cirka tredjedelen organisations- eller privat drivna enheter. Lansstyrelsernas inblick och oversyn i Sverige over oppenvårdsenheterna har okat sedan de från år 1994 fatt 50 miljoner att fordela till oppenvårdsprojekt inom missbrukarvården. I tabell6 presenteras några uppgifter om oppenvården i de nordiska landerna. I Danmark prioriteras oppenvården såval vad galler narkotika som alkohol. Oppenvårdssamtal och ambulant metadonbehandling utgor tyngdpunkter inom narkomanvården (Alkohol- og narkotikamisbruget 1993). Institutionerna for narkotikamissbrukare okar antalet dagpatienter, medan dygnspatienternas antal sjunker sedan några år tillbaka (So- NORDISK AlKOHOl- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 14, 1997 (2) I 97

16 TabelI 6. Oppenvård for vuxna missbrukare i Norden Danmark Finland Island Antal enheter 59 (1989)1 70 (1994)2 4 (1996)3 Antal klienter (c (1993)) (1994)7 689 (1994)3 Antal besok (c (1992)) (1994) (1994)3 (1991))8 Privata huvudman Andel kv. patienter Andel klienter u. 30 Avgift per besok for klienten gratis 12 av 70 (1994)2 2 av 4 (1996)3 (26% 1994) II (41% 1994)12 c. 15% (1994) 14 (18% 1994)12 gratis 500 ISKlgång 16 Norge Sverige c. 70 (1995) (1991)5 (c (1991))8 (c /3 (1991)10 22% (1991)13 20% (1994)15 gratis gratis I. Omfatlar end. alkoholambulatorier. Dartill en rad oppenvårdsenheter av olika slag for narkotikamissbnukare (Misbrug ). 2. A-klinikenheter (A-klinikkasaatio ). 3. Haraldsd6ttir På Sosialdepartementet raknar man idag med ca 70 oppenvårdsbaserade enheter i Norge, antingen placerade på institutioner eller sjalvstandiga. Enhetema kan Iyda antingen under sosialtjenstloven eller lov om psykisk helsevem (muntligt meddelande, Mons Rud, sept 1995). 5. Omfattar enheter inom oppenvården, som framst vander sig till alkoholmissbnukare och vilkas stod och hjalpinsatser ar av behandlingskaraktar (Oppenvård ). 6. Amtemas skattning av antal et alkohol-, bland- och narkotikamissbrukare under året som varm: i oppenvård. Av dessa uppges ca vara alkoholmissbrukare. Till detta siffra bor laggas metadonister i oppenvård (Ege 1995). 7. Inbegriper klienterna vid ungdomsstationerna och A-klinikerna (Kaukonen & Maki 1996). 8. Oppenvård Bygger på uppgifter Wn 3 I O av de identifierade oppenvårdsenheterna. Fran over halften har man en bart uppgett en skattad siffra. 9. Bygger på Sundhedsstyrelsens skattning av antalet alkoholrel. behandlingar i olika delar av sundhedssektoms behandl.system (Misbnug ). Siffran ar mycket osaker och omfuttar inte all oppen narkomanvård. I O. 105 av de 3 I O enheter som svarade hade organisationer eller andra privata huvudman. I bortfallet fanns fier organisationer an offentliga enheter (Oppenvård ). I I. Galler en bart klientema vid A-klinikstiftelsernas 12 egna A-kliniker (A-klinikkasaatio ). 12. Galler endast klienterna på Universitetssjukhuset poliklinik. Uppg. fran SAAa oppenvård saknas. Haraldsd6ttir oppenvårdsenheter besvarade fragan (Oppenvård ). 14. Maki & Tiensuu enheter besvarade fragan (Oppenvård ). I 6. De som betal at ISK under ett år (3 000 ISK for invalider) for poliklinikvård, inklusive missbruksvård, får rabatt (Haraldsd6ttir 1996). cialstatistik 1995:4). På alkoholområdet dominerar alkoholambulatorierna. På grund av bristfallig statistik ar en eventuell okning svår att dokurnentera. Enligt Lars Toft på Amtsrådsforeningen (muntligt meddelande 1995) torde den oppna vården i dag i stort sett svara mat behovet. I Finland har krisen inneburit att man haft storre forvantningar på den oppna vården. Under hela 90-talets borjan fram till år 1993 okade antalet besok på A-klinikerna. Nu har denna utveckling stannat upp, medan antalet klienter, efter en viss minskning i borjan av 90-talet, i fjol åter okade något (Maki & Tiensuu 1995; A-klinikkasaatio 1995). I Norge ar de flesta polikliniska institutioner knutna till sjukhus eller storre institutioner (se Oversikt over ). I Stortingsmelding nr poangteras behovet av utbyggd poliklinisk vård. I Sverige kan vi inte i statistik beskriva utvecklingen av oppenvårdens omfattning. Daremot vet vi att knappt halften av landets kommuner sager sig ha byggt ut oppenvården sedan år 1991 (Bergmark & Oscarsson 1994). AYSLUTNING På basen av den offendiga statistiken verkar det rimligt att påstå att Island av de nordiska landerna har mest institutionsvård av missbrukare i forhållande till befolkningen. Då skall man dock komma ihåg att de ovriga landerna också har separat psykiatrisk vård av 98 I NORDISK ALKOHOL & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL (2)

17 missbrukare. Beaktas den ligger formodligen Sverige i toppen, Finland foljer darefter och så Norge. Men Danmark kan inte sagas ligga i en klass for sig - ett av de starkaste intrycken av arbetet med den har sammanstallningen ar hur mycket missbrukarvård det finns i Danmark, trots att man bara kan se en del av den i statistiken. Sverige och Finland tycks vara de lander dar den institutionella missbrukarvården har storst andel offentliga huvudman. Det ar också dar som belaggningen på institutionerna ar lagst, aven om dessa två omstandigheter inte behover ha samband med varandra. Sverige tycks ha det mest omfattande oppenvårdsnatet, medan de andra landerna ligger ungefar på samma, något lagre, nivå. Det som inte registreras i de olika landerna ar också intressant i sig. Danmark har generellt den minst heltackande statistiken. Oppenvården registreras i alia lander mindre omsorgsfullt an den slutna vården. Sarskilt stor har skillnaden varit i Norge, men också Sverige klarar sig i tabe1l6 tack vare ett par enskilda studier. Det finns också generellt ganska litet uppgifter om klienterna. Det kan tyckas problematiskt med tanke på nordiska projekt att det finns så fa uppgifter om missbrukarvården som ar direkt komparativa. Andå ar begreppen på det har området så lika varandra i de nordiska landerna, att det ar mojligt att gora vissa grova jamforelser om man vet vad uppgifterna från varje land står for. Att reda ut detta har varit ett av syftena med denna rapport. Om vi vet vilka trad som vaxer i varje lands (missbrukarvårds)statistiska arboretum, kan vi kanske gora vettig, jamforande nordisk forskning, både kring missbrukarvårdssnårens gemensamma och speciflka karaktarer och kring spridningen av och vaxtkraften hos sarskiida arter inom missbrukarvården. FOTNOT I. Artikeln ar en något forkortad version av en rapport som har gjorts for Nordiska namnden for alkohol- och drogforskning. Texten skrevs ursprungligen hosten 1995 och har darefter delvis uppdaterats våren 1996 och våren Jag tackar foljande personer som kommenterat och korrigerat tidigare versioner av denna text: Dorrit Schmidt, Thorkil Thorsen, Lars Toft (DK), Olavi Kaukonen, Jukka Maki (FIN), Sigridur Haraldsd6ttir (IS), Mons Rud, Astrid Skretting (N), Ingrid Floren och Vera Segraeus (S). KALLOR Addiction treatment in Iceland (1994). Extracts from the 1993 Annual Report of SAA, Iceland's Principal Addiction Treatment Organization. Iceland A-klinikkasaatio (1995). Toimintakertomus ja tilinpaatos Helsinki Alkohol- og narkotikamisbruget 1993 (1994). Forebyggelse og sundhedsfremme 1994/3, København Bergmark, Anders & Oscarsson, Lars (1994): Swedish alcohol treatment in transition? Facts and fiction. Nordisk Alkoholtidskrift, English Supplement I I: Bille, Hedda (odaterad): Alkoholambulatoriernes aktivitet, I. januar december Stencil, Sundhedsstyrelsen, Medicinalstatistisk afdeling Foljebrev från Socialstyreisens Barn- och familjeenhet till enkaten till rådgivnings- och behandlingsenheter for alkohol- och drogmissbrukare, Forteckning over hem for vård eller boende & familjevårdsenheter (1993). Halmstad: Statistiska centralbyrån och Socialstyrelsen Gedlækningasvid, Geddeild 1993 (1994). Reykjavlk Haraldsd6ttir, Sigridur (1996): PM om islandsk missbrukarvård. Reykjavfk, 28 mars och 4 juni HGbner, Lena (1991): Missbruk och tvångsvård. De nordiska landernas lagstiftning om vård av missbrukare utan eget samtycke. Stockholm: Nordnark 199 1:2 Insatser får vuxna missbrukare 1993 (1994). Statistiska meddel anden. Orebro: Statistiska centralbyrån Insatser for vuxna missbrukare 1994 (1995). Statistik Socialtjanst, Socialstyrelsen (tabeller) Jarvinen, Margaretha (1992): Hemloshetsforskning i Norden. I: M. Jarvinen & C. Tigerstedt: Hemloshet i Norden, NAD-publikation nr 22. Helsingfors: NAD Kaukonen, Olavi & Haavisto, Kari (1996): Paihdetapauslaskenta Utkast. Helsinki, Kaukonen, Olavi & Maki, Jukka (1996): Rakennemuutos vai sopeutus? Paihdepalvelut I 990-luvun alkuvuosina. Stencil Kursandring i missbrukarvården - mot oppna former (1996). Socialstyrelsen foljer upp och utvarderar, nr 1996:3, Stockholm: Socialstyrelsen Lehto, Juhani (1994): Involuntary treatment of people with substance related problems in the Nordic countries. I: M. Jarvinen, M. & A. Skretting: Missbruk och tvångsvård. NAD-publikation nr 27, Helsingfors: NAD Lehto, Juhani (1995): Kunnallisten sosiaali- ja terveyspalvelujen muutossuunta I 990-luvun alun talouskriisin aikana. I: Sakari Hanninen et al.: Hallittu muutos sosiaali- ja NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL ( 2) I 99

18 terveydenhuollossa? Kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon muutos ja muutoksen hallinta I 990-luvun alkuvuosina. Helsinki: Stakes, Raportteja 182 Misbrug - behandlingsinsatser og tilgrænsende foranstaltninger (1992). Amtsrådsforeningen i Danmark, marts 1992 Missbrukarvård till ratt pris? (1993) Socialstyrelsen foljer upp och utvarderar 1993:7. Stockholm: Socialstyrelsen, Norstedt Mortensen, Merete & Munk-Jørgensen, Povl (1995): Rapport fra Institut for psykiatrisk grundforskning, afdeling for psykiatrisk demografi, Afdeling for psykiatrisk demografi, maj 1995 Munk-Jørgensen, Povl & Mortensen, Merete (1994): Rapport fra Institut for psykiatrisk grundforskning, afdeling for psykiatrisk demografi Afdeling for psykiatrisk demografi, april 1994 Maki, Jukka (1995): PM Maki, Jukka & Tiensuu, Teemu (1995): Paihdehuollon laitosasiakkaiden maarå kasvoi Stencil, Helsingfors Nordic Alcohol Statistks (1994). I: Nordisk Alkoholtidskrift, English Supplement I I: Nuorvala, Yrjo & Lehto, Juhani (1992): Paihdetapauslaskenta vuonna Alkoholpolitiikka 57 (4): Olafsd6ttir, Hildigunnur (1995): Alcoholics Anonymous in Iceland: From Marginality to Mainstream Culture. Landspitalinn. The University Hospital. Reyjavfk: Department of Psychiatry Olafsd6ttir, Hildigunnur & Helgason, T6mas & T 6masson, Kristinn (1984): 0kt innleggelse i Island av alkohol- og stoffmisbrukere i årene Alkoholpolitik. Tidskrift for nordisk alkoholforskning I (I): 3-12 Oversikt over tiltak for rusmiddelmisbrukere (1993). Rundskriv nr. I - 44/93. Oslo: Sosial- og heisedepartementet Oversikt over tiltak for rusmiddelmisbrukere (1996). Oslo: Rusmiddeldirektoratet Paihdekuntoutuksen nakoalat lamasyksyna 1992 (1992). STM:n monisteita 1992:29. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministerio Rusmidler i Norge 1993 (1993). Oslo: Rusmiddeldirektoratet og Statens institutt for alkohol- og narkotikaforskning SiS (Statens institutionsstyrelse) årsredovisning 1993/1994 Skinhøj, Kirsten Thue & Frølund, Lone & Kiehn, Susanne (1988): Behandling for alkoholmisbrug. Rapport 88:5. København: Socialforskningsinstituttet Socialstatistik 1995:4 (1995). København: Danmarks statistik Sosialstatistikk 1992 (1994). Oslo-Kongsvinger: Statistisk Sentralbyrå Sosialstatistikk 1993 (1995). Oslo-Kongsvinger: Statistisk Sentralbyrå Socialtjansten och omsorgerna i Sverige 1993 (1994). Stockhom: Socialstyrelsen och Statistiska centralbyrån Specialservice for missbrukare (1993). 12. rev. upplagan. Helsingfors: Stakes, Kataloger 5 Statsrådets berattelse till riksdagen om rusmedeislagets utveckling år 1993 (1994) rd - B 12. Helsingfors Status på amternes indsats på stofmisbrugsområdet (1994). Udkast. Amtsrådsforeningen i Danmark, juli 1994 St.meld.nr 69 ( ) Tiltak for rusmiddelmisbrukere. Oslo: Sosialdepartementet Stenius, Kerstin (1994): Marklkinaperspektiivi Suomen ja Ruotsin paihdehuoltoon. Alkoholipolitiikka 59 (I): Takala, J-p. & Lehto, Juhani (1992): Finland: the nonmedicai model reconsidered. In: Klingemann, H. & Takala, J-p. & Hunt, G. (eds.): Cure, care, or control. Alcohol treatment in sixteen countries. Albany: State University of New York Press Oppenvård for alkoholmissbrukare (1994). Socialstyrelsen foijer upp och utvarderar 1994:7. Stockholm: Socialstyrelsen MUNTLlGA KALLOR, INFORMANTER Liv Hilde Birkelund, Statistisk Sentralbyrå, Oslo Knut Brofoss, Sosialdepartementet, Oslo Peter Ege, Socialdirektoratet, København Ingrid Floren, Statistiska centralbyrån, Stockholm Sigridur Haraldsd6ttir, Landlæknisembættid, Reykjavik T. Heggestad, Norsk institutt for sykehusforskning, Trondheim Roger Holmberg, Socialstyrelsen, Stockholm Steffen Hougaard, Danmarks statistik, København Olavi Kaukonen, Stakes, Forsknings- och utvecklingscentralen for social- och halsovården (sjukhusstatistik), Helsingfors Barbro Loogna, Socialstyrelsen, Stockholm Jukka Maki, Social- och halsovårdsministeriet, Helsingfors Airi Poutiainen, Stakes, Forsknings- och utvecklingscentralen for social- och halsovården (sjukhusstatistik), Helsingfors Mons Rud, Sosialdepartementet, Oslo Dorrit Schmidt, Sundhedsstyrelsen, København Vera Segraeus, Statens institutionsstyrelse, Stockholm Erlingur Sigurdsson, Helsingfors universitet, Helsingfors Anne-Marie Sindballe, Sundhedsstyrelsen, København Pall Sigurdsson, Halsovårds- och forsakringsministeriet, Reykjavlk Kirsten Thue Skinhøj, Center for Rusmiddelforskning, København Astrid Skretting, Statens institutt for alkohol- og narkotikaforskning (SIFA), Oslo Curt-Lennart Spetz, Epidemiologiskt Centrum, Socialstyrelsen, Stockholm Thorkil Thorsen, Dansk Sygehus Institut, København Lars Toft, Amtsrådsforeningen i Danmark, København + en rad andra tjanstvilliga personer på ol ika myndigheter som bistått mig med uppgifter. 100 I NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VDL (2 )

19 APPENDIX Vårdens legaia och organisatoriska ramar Danmark Bilden av missbrukarvården i Danmark ar svårfångad. En delforklaring till det ar att det inte hmnits samma lagstiftningstradition for alkoholistvården i Danmark som i de ovriga nordiska landerna. Danmark ar det enda nordiska land som aldrig haft en sarskild lag for behandling av missbrukare. De tillampliga lagrumrnen ingår i annan lagstiftning. Ansvaret for behandlingen av alkoholmissbrukare overgick år 1975 från staten till amtskommunerna (lanen), som "skal drive behandlingsinstitutioner for alkoholskadede i det omfang, behandlingen ikke finder sted på psykiatriske hospitaler og afdelinger" (Lov om Sygehusvæsenet nr. 324 af19. juni 1974, par. 16). Finansieringen av dessa behandlingsinstitutioner ar amtskommunal. Vad galler den ambulanta behandlingen avalkoholmissbrukare ar finansieringen likaledes amtskommunal. Efter en andring av Sykehusloven år 1984 har det skett en gradvis forflyttning av planeringsansvaret inom alkoholistbehandlingen från det halsovårdsadministrativa till det sociala området. De flesta amterna har organiserat sitt arbete utgående från de stora likheterna i insatsbehov vad galler alkohol- och narkotikamissbrukare och inom den sociala sektorn. Vissa insatser som ar avsedda bl.a. for missbrukare faller inom ramen for Lov om social bistand. Det ar dels "institutioner m.v. beregnet til midlertidigt ophold for personer med særlige sociale vanskeligheder", så kallade 105-hem (forsorgshjem och andra institutioner, dvs. arbejdskolonier, herberger, beskyttede pensionater och institutioner av blandad karaktar). Från år 1995 finns också 68b institutioner, s.k. utslussningsboliger, upprattade av amter och kommuner (cirka 200 platser planerade, finns ej annu i statistiken) hem finansieras till 75% av staten, till 25% av amterna. 68b-institutionerna finansieras till 50% av kommunen, till 50% av amten. Amterna har ansvar for driften av samtliga behandlingsinsatser for narkotikamissbrukarna, medan kommunerna har ansvar for allmanna sociala insatser. Sarskilt avgiftning, men också en del institutionsvård, sker på sjukhus. Finansieringen av de sociala behandlingsinsatserna ar till 50% amtskommunal, tih 50% kommunal. Tidigare kunde ingen vård beredas en stoffmissbrukare utan att amt och kommun var eniga om behovet. Från har amtskommunen samma ratt att ens am remittera såval narkotikamissbrukare som alkoholister till vård. Ordningen med den delade finansieringen fortsatter dock. Finland I Finland galler lagen om missbrukarvård från år 1987, som poangterar vikten av samarbete mellan social- och halsovården. Enligt 1987 års lag har kommunen skyldighet att sorja for att det finns vård for missbrukare så att den "till innehåll och omfattning motsvarar behovet i kommunen". Lansstyrelsen och kommunerna skall overvaka missbrukarvården, men har små resurser for detta och overvakningen ar inte systematisk (Maki 1995). Vården finansieras av kommunerna, med generella statsbidrag for socialvården. Utvecklingen under senare år i Finland har påverkats kannbart av att den statliga Penningautomatforeningen från år 1987 fick till uppgift att finansiera privata organisationers investeringar inom missbrukarvården. Detta innebar en okning av privat rehabiliteringsvård och boendeservice och samtidigt ett minskat intresse från kommunernas sida att investera på området (Maki 1995). Medan det inom den frivilliga vården finns såval privata som offentliga producenter, kan tvångsvården NORD[SK ALKOHOL- & NARKOT[KAT[OSKR[FT VOL. [4. [997 (2) 1101

20 i Finland numera endast ges av offentlig huvudman. Island Enligt 1964 års lag om berusade personer och alkoholister, som formelit fortfarande galler i Island, ar vården av alkoholmissbrukare och missbrukare av andra bedovande och stimulerande medel understalld medicinalstyrelsen. Halsovårds- och forsakringsministeriet ansvarar for att det finns adekvat service och finansierar den. Medicinalstyrelsen har det prof essionella ansvaret. Enligt lagen betalas kostnaderna for vård av alkoholister eller berusade på samma satt som annan sjukhusvård, dvs. i form av lopande institutionskostnader från statsbudgeten (också for de icke-statliga institutionerna). For patienterna ar institutionsvården gratis, som annan sjukvård (daremot ar oppenvården inte gratis). Detta faktum forenat medaa:s syn på missbruksproblem, som i stor utstrackning praglar den islandska missbrukarvården, forklarar varfor man på halsovårds- och forsakrings ministeriet inte anser att 1964 års lag langre har någon praktisk betydelse - sedan år tillbaka sker missbrukarvården enligt den allmanna halsovårdslagen (Pall Sigurdsson, muntligt meddelande 1996). Norge I Norge har vården av rusmedelsmissbrukare sedan år 1993 samordnats under Sosialloven. Staten har ett overordnat tillsynsansvar for nastan hela missbruksområdet, fylkeskommunerna har det konkretare ansvaret for nastan alia institutioner och for samordning av institutionstjanster, kommunerna har ansvar for sociala tjanster, inbegripet omsorgstjanster. Fylkeskommunerna gor upp planer for vården. I dessa ingår inte bara institutioner som lyder under sosialloven utan också sådana som lyder under lov om psykisk helseværn och sykehusloven. Det finns dock också fortsattningsvis institutioner på privat basis, som drivs utan forankring i någon lagstiftning. I Norge tycks kopplingen mellan sjukvårdlpsykiatrisk vård och missbrukarvård vara och framfor allt ha varit något narmare an i Finland och Sverige. Sarskilt galler det idag for oppenvårdsenheter for narkotikamissbrukare, vilka till stor del ar knutna till sjukhus. Finansieringsordningen for missbrukarvården enligt Sosialloven ar delad mellan kommun och fylkeskommun. Tvångsvård kan i Norge ges av såval privat som offentlig huvudman. Sverige I Sverige tradde socialtjanstlagen i kraft år 1982 och ersatte speciallagstiftningen for missbrukarvård vad galler den frivilliga vården. Enligt lagen har den enskilde ratt till bistånd från kommunens socialtjanst for sin forsorjning och for sin livsforing i ovrigt om hans/hennes behov inte kan tillgodoses på annat satt. Detta omfattar också ratt till missbrukarvård. Liinsstyrelsen har tillsyn over alia hem for vård och boende. En utveckling av lansstyrelsernas roll pågår sarskilt i fråga om oppenvården. De har bland annat tilldelats medel for utveckling av oppenvården och kommer darmed att a en battre overblick over denna del Frivillig vård inom socialtjansten finansieras av kommunerna, med generella stats bidrag till den kommunala socialtjansten. T vångsvården av vuxna i Sverige regleras i Lagen om vård av missbrukare, (LVM) (också den från år 1982). Sedan ar staten huvudman for samtliga s.k. LVM-institutioner och de egentliga tvångsåtgarderna kan endast vidtas av dessa institutioner, aven om en del av vården sker på andra offentliga eller icke-offentliga institutioner. Tvångsvården finansieras till 60% av kommunen, till 40% av staten NORDISK ALKOHOL & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 14, 1997 (2)