Evidensbegreppet som maktinstrument

Transkript

1 Insikten 1/09 7 Evidensbegreppet som maktinstrument Utdrag ur en text av Tor-Johan Ekeland av Sven Sjoqvist Tor-Johan Ekeland ar professor i socialpsykologi vid universitetet i Volda i Norge. Han har aven arbetat som psykoterapeut under ett tjugotal ar. Ekeland har alltsedan en prisbelont artikel for cirka tio ar sedan ofortrutet agnat sig at att skriva, debattera och forelasa om evidensbaserad behandling (se litteratursammanstallning i slutet av denna artikel). Det kritiska forhallningssatt som han foretrader i evidensdebatten ar i Sverige tamligen sallsynt bland hogre akademiska foretradare - atminstone som det kommer till uttryck i debatten - och nar det var RPC Skanes tur att arrangera RPC:s regionkonferens valde vi att lata Tor-Johan Ekeland halla en forelasning i detta amne. Da jag i en artikel i Psykologtidningen for nagra ar sedan sammanfattat en del av Ekelands tankegangar blev jag ombedd att for Insikten skriva nagot om Ekelands framstallning om evidensbegreppet. I det syftet har jag valt att gora en relativt fri oversattning av delar av en text av Ekeland med titeln Autonomi og evidensbasert praksis (2004). De delar jag valt ut behandlar evidenskonceptet i en bredare Tor-Johan Ekeland. Foto: Eva Malmberg SVEN SJOQVIST ar psykolog, psykoterapeut och specialist i klinisk psykologi, och arbetar pa en psykiatrisk oppenvardsmottagning i Malmo. Han har intresserat sig for de sociala, idehistoriska och vetenskapsteoretiska aspekterna av psykoterapi och skrivit artiklar for tidskrifter inom omradet. E-post: s.sjoqvist@telia.com

2 8 Insikten 1/09 kontext. Fokuset ar pa sjukvard och behandling i allma'nhet - och i mindre utstrackning dess konsekvenser for psykoterapi, men i texten framtra'der anda nagra av de typiska argument som Ekeland ofta aterkommer till i sina texter. Texten ar da'rfor en, enligt mitt tycke, ganska bra sammanfattning och introduktion till Ekelands ta'nkande i dessa fragor. Jag har vidare inte tagit med litteraturha'nvisningarna, utan hanvisar ista'llet till referenserna i den sextio sidor langa ursprungstexten (lanken till denna aterfinns i slutet av min text). I det foljande utdraget beskriver Ekeland bakgrunden till framvaxten av evidensbaserad behandling inom det medicinska omradet, som sedan spred sig till andra vardomraden. Han beskriver hur omvandlingen inledningsvis betraktades som ett hjalpmedel for att sta'rka det medicinska faltet, men senare kom att bli ett dikterande och styrande instrument som i handerna pa sjukvardsbyrakrater fick en reglerande kontrollfunktion. Evidensbegreppet kom att anvandas som ett pseudovetenskapligt maktinstrument for att driva fram behandlingsmetoder som lattare kunde inpassas i en metodologisk ideologi, sta'rka ett farmakologiskt industrikomplex och i samma anda gora vald pa behandlingsformer som inte kan standardiseras pa det satt som evidensparadigmet foreskriver - eftersom de bygger pa kontextuella och relationella samspel i ett omsesidigt kommunikativt meningssokande. I sin forla'ngning medfor det i sjalva verket att grundvalarna for den psykoterapeutiska dialogen destrueras och omvandlas till en monolog. Med andra ord att evidenskonceptet - trots sin forforande retorik - i sjalva verket ger oss en samre och mer ineffektiv psykoterapi. Ekeland tar alltsa upp teman som ar av vasentlig betydelse for tidskriften Insiktens la'sare. Nu till utdragen fran Ekelands text: Evidenslogiken Begreppet evidensbaserad medicin (EBM) harstammar fran forskningsmiljon vid McMaster-universitetet i Canada. I borjan pa 1980-talet ville man prova nya utbildningsupplagg for lakarutbildningen. Tanken var att la'ra blivande lakare att la'sa mindre i larobocker och istallet studera aktuell forskningslitteratur samt applicera denna kunskap i det kliniska arbetet. I den internationella debatten fangades detta upp och i medicinska tidskrifter borjade det diskuteras i vilken grad medicinska interventioner hade vetenskaplig grund eller evidens. Denna debatt kom pa kort tid att fa ett stort genomslag och betraktades ursprungligen som nagot som skulle kunna sta'rka medicinens stallning. Begreppet evidensbaserad medicin kom dock att overtas av en byrakratisk kontrollapparat och borjade i sjalva verket utova en styrning och administrativ kontroll over hela omradet. Begreppet spred sig snabbt till en mangd olika omraden och konceptet har na'rmast proklamerats som ett nytt paradigm, en vetenskaplig revolution. Fran ett visst perspektiv finns det en del fordelar med evidensparadigmet. Detta kommer dock inte att diskuteras har. Istallet kommer kritik framforas som visar att paradigmet samtidigt kommit att representera en overtro pa vetenskapen och dartill en styrningshybris, som framfor allt beror pa att man inte i tillra'cklig omfattning varit medveten om den evidensbaserade kunskapens karaktar och dess granser i forhallande till tillampningen. Nivaer inom evidensparadigmet Man kan sarskilja flera nivaer inom evidensparadigmet. Den forsta nivan ar forskningslitteraturen, vilken bestar av publicerade forskningsrapporter. Nasta niva ar selektionsnivan, det vill saga de mer eller mindre explicita kriterier som anvands for att selektera och komprimera denna forskning sa att den blir praktiskt tillganglig. Darefter kan vi tala om en styrningsniva som pa olika satt sakrar att den rekommenderade kunskapen tas i bruk. Nar det galler den forsta nivan ar den ett problem i sig, framfor allt eftersom mangden forskningsartiklar ar exponentiellt vaxande och de praktiserande lakarna darfor omojligt kan halla koll pa den aktuella forskningen. EBM erbjuder dock en losm'ng pa detta genom lattillgangliga databaser. Nar det galler selektionsnivan ar det mest kanda selektionssystemet for evidensbaserad medicin idag The Cochrane Collaboration. En fordel med det ar att selektionskriterierna ar detaljerade, oppna och explicita. Forenklat ar huvudkriteriet

3 Insikten 1/09 9 en slags "guldstandard", med andra ord toppen i en hierarki for metodkrav och design, for att forskningen darmed ska deklareras som evidensbaserad. Det kan se lite olika ut i detaljerna, men RCT-design (randomized controlled trial) och meta-analyser ar alltid overst i denna evidenshierarki, och "evidensbaserad" har med tiden blivit synonym med dylik forskning. Nar en forskningsrapport efter en forsta sortering enligt guldstandarden fatt en godkand status, omarbetas den till strukturerade abstracts dar enbart den kliniskt relevanta informationen kommer till anvandning. Genom olika databaser gors dessa tillgangliga for klinikerna sa att de senare pa grundval av en given diagnos elektroniskt kan soka sig fram till evidensbaserade rad. Att nagon pa detta satt ordnar ett system som ger praktikern okad tillgang till denna kunskap ar allmant sett en positiv sak. Och sarskilt nar man tar i beaktande det overflod som forskningslitteraturen idag representerar, ar argumenten for ett sadant system goda. Men ett urval ar pa samma gang ett filter - och det som filtreras bort ar ofta det som kannetecknar vetenskaplig kunskapsformedling: nyanserna, varderingen av felkallor, de kritiska omdomena och reflektioner i forhallande till ny kunskap. Det paminner en del om hur gamla tiders prasterskap overvakade hur skriften skulle tolkas for allmanheten. Darfor ar det helt nodvandigt att stalla kritiska fragor om vilka dessa aktorer ar, vilka som betalar och vilka intressen de representerar. Styrning Det som ursprungligen sag ut som ett system som skulle starka de kliniska besluten inom den kliniska autonomin, visade sig snart bli ett verktyg for beslutsfattare att reglera tillampningen. Systemet blev snabbt ocksa en staende punkt pa bade nationella och internationella sjukvardspolitiska agendor dar kostnadseffektiv forbattring av folks halsa sattes i fokus. Man behover inte vara samhallsvetare for att se att styrsystem som dessa ocksa ar kopplade till maktintressen. Nar farmakaindustrin halsar EBMkonceptet valkommet ar det foljaktligen inte uppseendevackande. De metodkrav som ar kopplade till RCT ar namligen samma krav som lakemedelsfbretagen redan ar palagda. Nu kan de se fram mot att andra som erbjuder behandling ocksa blir palagda motsvarande krav. Inte minst gor detta sig gallande i psykiatrin, dar "konkurrenten" till psykofarmaka ar samtalsbehandling eller psykoterapi. Eftersom forskning kostar pengar - vilket industrin i relativ utstrackning har mer av - kommer det, exempelvis for diagnosen depression, att goras langt fler RCTstudier pa behandling med lakemedel an pa behandling med psykoterapi. Pa det viset har man kunnat skapa ett "evidensbaserat rad" om att medicin ar forstahandsalternativ vid milda och medelsvara depressioner. Vetenskapligt saknas det visserligen grund for en dylik generalisering, men medicin ar ju billigare an samtal. Maktspel i APA Ar 1993 etablerade den amerikanska psykiaterforeningen (APA) en kommitte som skulle lagga fram riktlinjer for vad som var "best treatment" for olika diagnostiska grupper. Man uppnadde snart en pragel av vetenskaplig legitimering, trots att manga av raden enbart var baserade pa konsensusdata fran den egna professionen. Detta utloste dock en motoffensiv hos psykologernas motsvarande organisation, deras egen APA (American Psychological Association). Psykiatriprofessionens rekommendationer blev kritiserade for att inte vara representativa i forhallande till forskningslitteraturen, och dessutom ha en tendentios medicinsk och farmakologisk slagsida. Psykologforeningen skarpte darfor sina egna krav for rekommenderad behandling. Man kravde att en behandlingsmetod maste ha empiriskt dokumenterad effekt i minst tva oberoende studier (med oberoende forskningsteam) och ha visat sig vara overlagsen alternativa behandlingar eller placebokontroll. Sedan starten har ungefar sjuttio olika behandlingar listats och fatt status som "empiriskt validerade". Listan har dominerats (ca 80%) av kognitiva och beteendeterapeutiska psykoterapiformer (KBT) och anvants av "anhangare" for att deklarera dessa metoders overlagsna effektivitet och vetenskapliga status. Det vetenskapliga underlaget for en dylik konklusion ar likva'l magert. Grunden till detta har med andra forhallanden att

4 10 I Insikten 1/09 gora. Namligen att det ar relativt enkelt for KBT, medan det for andra typer av behandlingar ar synnerligen problematiskt och ibland dessutom principiellt omojligt, att empiriskt efterprova en behandling i enlighet med RCT-design. Den maste namligen specificeras pa ett sadant satt att den kan upprepas. Nagot som alltsa passar ett KBTupplagg battre. Kritik Det bar trots den oversvallande entusiasmen forekommit kritiska roster, avseende saval de vetenskapliga som de filosofiska och sociologiska forutsattningarna for evidenskonceptet. Har summeras och kommenteras nagra av invandningarna. Den forsta punkten ar sjalva EBM-retoriken, vilken implicerar att icke-ebm ar dalig praxis - och kan anvandas for att moralisera over kritiker. Men detta grundas pa ett felslut: man kan namligen inte ipso facto (genom sjalva sakforhallandet) ta for givet att ett dylikt system ger battre praxis. Det ar namligen en empirisk fraga och det finns annu sa lange ganska liten evidens for den. Det ar inte heller sa att franvaron av dokumenterad evidens hos en behandling nodvandigtvis innebar att denna inte ar verksam, den kan likval vara effektiv. Det ar med andra ord inte den evidensbaserade dokumentationen som gor en behandling effektiv. Spranget fran data till evidens och vidare till tillampning doljer att denna vag bestar av en kedja av transformationer och tolkningar dar den subjektiva aspekten inte kan annulleras. EBM skapar illusionen av att de sociala processer som skapar EBM och de sociala konsekvenserna av EBM inte existerar. EBM kommer salunda att bidra med en pseudoobjektivitet som fornekar att vetenskaplig kunskap ocksa influeras av sociokulturella faktorer, och att det inte ar slumpmassigt vilken slags evidens som ligger till grund. Det finns evidens for att poesi ar lika effektiv som medicin vid medelsvara depressioner. Men detta faktum framhalls inte, vilket visar att det finns en sociokulturell selektion vid valet av de metoder som fors fram som evidensbaserade. Eftersom mycket av evidensbaseringen inom medicinen kommer fran producenterna sjalva (farmakaindustrin), kommer man att fa slagsidor inte bara for vilka typer av behandling man evidensforskar pa, utan ocksa for vad man publicerar. Metodkraven i sig sjalva favoriserar vissa typer av behandling, eller tvingar forskaren att studera fenomen pa ett satt som passar den forskningsmetodik som galler inom evidensparadigmet (synsattet) varvid man gor vald pa vissa behandlingsmetoders egenart. Publikationsbias, det vill saga att positiva och statistiskt signifikanta resultat lattare tenderar att bli publicerade an negativa och icke signifikanta, kan skapa en overdrivet positiv bild av vissa behandlingsmetoder. Man bar pavisat att rapporter som skrivits av kommersiella aktorer oftare visar positiv effekt an sadana som harror fran oberoende forskning. Risken finns darfor att man istallet for evidensbaserad medicin far "evidensbiased" medicin. Att man lagger vikt vid sa kallade objektiva fynd kommer forst och framst att framja den teknologiska medicinen och det som ligger inom det biomedicinska fokuset, medan viktiga aspekter inom medicinen som kommunikation, empati, etik och omsorg hamnar i bakgrunden. De langsiktiga konsekvenserna kan bli en mer konservativ och defensiv medicin. Exempelvis att upplagget i EBM handlar om standardiserade patienter som man sal- Ian finner i den praktiska verkligheten. Om man inom allmanmedicinen enbart skulle bygga pa EBM skulle mycket av det man gor idag falla bort. Det auktoritativa nimbus som omger EBM kan namligen leda till missbruk, riktlinjer som inte ar praktiskt anvandbara och en doktrinar och dogmatisk tillampning. Om man via EBM utvecklar forskningsdesign som strippats fran kontextuella faktorer kan man komma att utveckla sjukvardstjanster som anpassats till de som bar bast utsikter till god halsa, och saledes utveckla en kanalisering av resurser som ar samhallsekonomiskt ineffektiva. EBM kan aven anvandas pa ett manipulativt vis av sjukvardsadministratorer, i avsikt att paverka vilka slags tjanster befolkningen ska erhalla. Eftersom EBM anger va'gen till "ba'sta praxis", kan finansiarer och politiker lattare rattfardiga underlatenhet att betala for interventioner som inte ar EBM - oavsett vad praktiker och patienter sager om nyttan. Flexibiliteten och den individuella anpassningen blir da mindre. EBM leder alltsa till okad standardisering,

5 Insikten 1/09 11 trots att en del sa kallad wrap-around forskning pa halsoprogram visar att effektiviteten ar battre om det rader en variation i utbud och distribution. Sammanfattningsvis kan man som hypotes havda att EBM kommer att forbattra medicinen dar den redan ar ganska bra (specifik och teknologibaserad medicin), men forsamra den dar den redan ar ganska dalig: funktionella och livsstilsrelaterade sjukdomar, samt psykiatri och missbruksvard. Guld eller bara standard? I kolvattnet av EBM-retoriken har en RCT-metafysik utvecklats, och det ska har kort klargoras vad denna gar ut pa. Den har namligen implikationer nar man ska vardera den kliniska validiteten for behandlingar som ar "certifierade" efter guldstandard. RCT utgar fran en experimentell design dar en grupp (experimentgrupp, A-grupp) far behandling medan en annan motsvarande grupp inte far nagon eller en annan behandling (kontrollgrupp). Ska detta, bortsett fran behandlingen, vara meningsfullt maste dessa tva grupper principiellt vara lika varandra. Det forsoker man sakra genom randomisering. Dessutom bor man sakra att alia personerna i experimentgruppen verkligen far samma behandling (kontroll over A som oberoende variabel), att de far den for samma lidande (rena diagnoser), och att de som inte far nagon behandling ocksa har samma lidande. Det bor ocksa vara sa att det inte ska finnas nagon skillnad mellan de tva grupperna fran det behandlingen getts till att effekten uppmatts (beroende variabler). Oberoende av vilka mal och kriterier man satter for atgarderna, kan man enligt regler for signifikans undersoka om verkningsgraden av insatserna ar tillrackligt stor i experimentgruppen jamfort med kontrollgruppen. Nar man sager att en behandling har dokumenterad effekt, menar man egentligen att effekten matt som gruppgenomsnitt ar statistiskt signifikant hogre i behandlingsgruppen jamfort med kontrollgruppen. Nar en skolmedicinare i debatt med en alternativ behandlare ha'vdar att det finns vetenskaplig dokumentation for att dennes behandling inte fungerar, ar det i sa fall bara med hanvisning till gruppskillnader som ban har belagg for detta. Men detta ar inte samma sak som att det inte finns enskilda tillfallen da den alternativa behandlingen verkar. I princip finns det inte en battre design an RCT nar man ska testa om en effekt kan generaliseras, och det ar rimligt att den som pastar sig ha en universell metod med specifik effekt blir utsatt for krav pa dokumentation i overensstammelse med dylika metodkrav. Men alia metoder har felkallor och bygger dessutom pa forestallningar om den ontologiska naturen hos de fenomen man studerar. Problemet med den kliniska forskningen ar att ju mer man vinnlagger sig om att kontrollera felkallorna (den interna validiteten), desto mer problem kan man fa med den externa validiteten, eller tillampningen av resultaten. Till exempel kommer kravet pa rena diagnoser (lag komorbiditet) att bli problematiskt eftersom i den kliniska verkligheten har patienterna sammansatta problem, och i psykiatrin dessutom problem som inte haller sig stabila inom en given diagnoskategori. Dessutom ar en "statistisk genomsnittsindivid" inte en reell individ, utan en statistisk konstruktion som man inte moter i den praktiska verkligheten. Medan man i de statistiska berakningarna kan betrakta individuell variation som "fel variation" sa lange den inte hotar skillnaden i gruppgenomsnittet, ar denna variation sjalvfallet reell i den kliniska vardagen dar man inte moter ett statistiskt objekt, utan ett levande subjekt. All medicin har ocksa individuella verkningsprofiler (och biverkningar), och bortser man fran detta i patientkontakten kan resultatet inte bara bli daligt, utan katastrofalt. Det ar ocksa en viktig poang att en skillnad som ar statistiskt signifikant, inte behover vara kliniskt signifikant. Signifikans sager bara nagot om sannolikheten for att en slutledning man gjort och om skillriaderna i de data som foreligger ar felaktiga eller ej. Huruvida denna skillnad har nagon betydelse i praktiken (klinisk signifikans) ar en annan fraga. Det ar ocksa en utbredd missuppfattning att signifikanstestning ar ett test pa prediktion, eller att man ha'vdar att man har pavisat en "deterministisk kausalitet" mellan atgard och verkan. I realiteten ga'ller "probabalistisk kausalitet", det vill saga en statistisk berakning av sannolikhet. Meta-analys En meta-analys motsvarar en statistisk analys med RCT-studier som ingaende enheter. Eftersom manga

6 12 lnsiktenl/09 RCT-studier ar sma och innehaller fa enheter (personer), gor man i en meta-analys RCT-studierna i sig till enheter, och kan saledes aggregera antalet personer. Ska detta vara meningsfullt maste enheterna (RCT) likna varandra nar det galler design, inklusive de effektmatt man anva'nder. Det statistiska greppet ar att dessa blir omra'knade i en gemensam storlek "effect size" (ES). Detta ar ett matt pa skillnaden i aritmetiskt genomsnitt mellan kontrollgrupper och behandlingsgrupp, delat med standardavvikelsen for kontrollgruppen. ES ar darfo'r ett matt pa den varians som man med utgangspunkt i normalfordelningen kan likna vid variationen i forba'ttringsniva mellan dessa tva grupper. Det man da inte ska bortse ifran ar att resultatet av en meta-analys inte kan bli battre an de prima'rstudier som man anvander i metastudien. Alia studier har felkallor, och om dessa dolda felkallor pekar i samma riktning, kommer ocksa felka'llornas inverkan att aggregeras. Om man forst med hjalp av meta-analyser kan visa att en atgard ar effektiv, bor det inte ses som en triumf for ett tillampningsomrades vetenskapliga bas, utan snarare som ett monument over ett misslyckat vetenskapsomrade. Om ens vetenskapsomrade behover metastudier for att visa effekt, indikerar det ju att man borde ha gjort battre studier fran bor Jan. Drommen om en kontextfri medicin Fran en vetenskaplig utgangspunkt kan man saga att evidensbaserad forskning inte representerar nagot principiellt nytt, mer an att metodkraven skarps for det som alltid varit malet inom medicinen: den bioteknologiska kunskapen. Modern va'stlig medicin har i huvudsak varit forankrad i det biomedicinska paradigmet (som enkelt uttryckt betyder att sjukdom och behandling ska forankras i kunskap om kroppen som biologiskt system), och i vetenskapliga kriterier for kunskapsetablering. Det betyder huvudsakligen att om en behandling ska kunna ha en vetenskaplig legitimitet, maste det med utgangspunkt i vetenskapens metodkrav kunna pavisas att den verkar, och att verkan ar kausalt relaterad till metoden oberoende av den la'kare som nytt jar den, den situation som den nytt j as i, och andra forhallanden som ar irrelevanta for aktuella sjukdomskategorin. Idealet a'r alltsa en universell eller kontextfri medicin. Detta forhallningssatt har historiskt sett lett till stora framsteg inom medicinomradet. Problemet ar att i den kliniska verkligheten finns ingen kontextfri medicin, och den "medicin" som harstammar fran subjektivering (patientens upplevelsemassiga forhallanden, tilltro till lakaren och hopp) ar empiriskt sett en inte ovasentlig resurs, ofta "dold" i det negativt laddade begreppet "placebo". Detta avser de olika sa'tt pa vilka mening och behandlingsrelation (subjektivering) via psyket aktiverar patientens lakningsresurser - inte som ett alternativ, utan som ett sjalvklart tillagg till all specifik behandling. Medan detta ar nagot man maste kontrollera for nar man bedriver forskning, hor det till den kliniska logiken att subjektiveringen istallet bor utnyttjas for patientens basta. Eftersom denna resurs ar kontextuell och da'rmed har fallit utanfor evidensparadigmet, har den dock blivit marginaliserad och undervarderad. Historiskt sett har namnen for den vetenskapliga kontexten trangt in och blivit normgivande aven for den kliniska tillampningen. Pa sa satt har lakekonsten avvecklats samtidigt som lakaren som behandlingsteknokrat har idealiserats. Evidensbaserad psykoterapi Begreppen "evidensbaserad" och "guldstandard" har som tidigare namnts spritt sig till andra tilllampningsomraden, vilka inte riktar sig mot kroppssubjektet utan istallet har det som sitt "foremal", och som nyttjar sociala och psykologiska metoder. Gemensamt for dessa metoder ar att de ar baserade pa sprak och kommunikation, och ar tankta att verka genom att fa klienten att tanka, kanna, uppleva och handla annorlunda. Fragan ar om det vid sadan behandlingstillampning pa det hela taget ar intressant att tala om "kontextfria" metoder, eller metoder dar man kan generalisera kausala samband mellan atgard och verkan? Ytterst lite talar for det, och den forskning som galler psykoterapi a'r exempel pa det. Psykoterapi ar en samtalsbaserad behandlingsform som anva'nds for ett stort spektrum av psykiska lidanden, missbruksproblem och individuella sociala problem; ibland i kombination med

7 Insikten 1/09 13 medikamentell behandling. Omradet har expanderat och antalet professionella terapeuter har i USA okat med 275 procent sedan mitten av 1980-talet, medan antalet metoder har kommit upp i ungefar en okning pa ca 600 procent sedan Det har gjorts omfattande empiriska studier for att dokumentera effekterna av psykoterapi, och for att gora verkningsmekanismerna explicita. I denna vetenskapsgarning har man (oreflekterat) utgatt fran en "medikamentsmetafor", det vill saga att man ska kunna pavisa kontextfria metoder, och metoder som har specifik verkan for specifika problem. Man har med andra ord implicerat kausalitet. Vad visar da denna psykoterapiforskning? Den ar ganska omfattande och har ska endast nagra huvudfynd som har relevans for fragestallningen framhallas. Den forsta meta-analysen inom detta omrade kom 1977 (Smith & Glass) och blev en vandpunkt som ledde till att ge verksamheten vetenskaplig legitimitet. Den visade ganska overtygande att psykoterapi ar verksam och kostnadseffektiv i behandlingssammanhang. Det som aven framkom fran denna studie var att de olika metoderna sammantaget gav ungefar samma resultat, oavsett problem. Detta har visat sig vara en av de stora och problematiska fragorna for den professionella legitimeringen, och det ar inte lite moda som, utan framgang, under flera decennier agnats at att forsoka tillbakavisa pastaendet om ekvivalenta effekter. Det skall ocksa namnas att manga enskilda studier har havdat motsatt slutsats, men de har som regel inte statt sig efter provning med mer rigoros metodik. Idag ar konklusionen om olika psykoterapiformers likvardiga effekter starkt genom en omfattande empiri. Ett annat problematiskt fynd nar det galler den vetenskapliga legitimeringen ar att nar man ska forklara utfallsvarians, ser det ut som att de specifika terapeutiska metoderna inte har sarskilt stort forklaringsvarde. De forklarar bara procent av variansen, och det ar oklart om denna "verkan" avser specifika forhallanden internt inom metoder eller terapeutens skicklighet. I alia avseenden ar terapeutens och klientens tro pa metoden langt viktigare an sjalva metoden. Nu kan denna empiri la'tt leda till den slutsatsen att den terapeutiska metoden ar ovasentlig. Det ar fel. Poangen ar att metodernas effektivitet ar nara forknippad med kontextuella forhallanden och att detta "forsvinner" som felvarians i en RCT-design. Forskningsmetoden gor alltsa vald pa de fenomen som studeras. Konklusionen av ars empiriska forskning ar att psykoterapi ar det vi kan kalla "kontextuell medicin". Darmed saknas det underlag for att generalisera pa metodniva, och standardisering ar inte forenlig med psykoterapins natur. Det finns med andra ord inte evidens for evidensbaserad tillampning pa detta omrade. Det ar sannolikt sa att detta galler for all behandling som ar baserad pa sprak och kommunikation. Trots detta har man inom tillampningsomradet ignorerat detta faktum och istallet hakat pa evidenskarusellen, och forsokt standardisera metoderna genom utveckling av behandlingsmanualer och statistiska berakningsmetoder. Manualerna har man hamtat fran forskningssammanhang dar man har nytta av att standardisera den oberoende variabeln (behandling A). For att sakra den externa validiteten har man darefter implementerat manualerna i klinisk tillampning. I realiteten har man pa det viset skapat en ny tillampning - inte en praxis som bygger pa klinisk autonomi, utan som istallet ar ett resultat av en forskningsbaserad metodutveckling. Denna blir i sin tur en legitimerad tillampning, men det finns inget som tyder pa att den blir en battre praxis. Meningsskapande som medicin Nar det galler evidensretoriken inom detta tillampningsomrade ar det pafallande att ganska manga av evidensevangelisterna argumenterar for att allt ska vara grundat i empiri, men sjalva bortser fran eller inte drar slutsatserna av den empiri som har ovan framhallits. Det beror troligen pa att man har den historiskt viktiga ambitionen att identifiera sig sa starkt med sitt legitimeringsprojekt, att man hellre forsoker ordna till terrangen nar den inte stammer med kartan. I botten pa dessa problemstallningar ligger ocksa ett vetenskapsteoretiskt problem som det ofta bortses fran. I vetenskap med ett instrumentellt foremal kan man saga att malet ar att pavisa om A, sa B (eventuellt B med sannolikheten p). Den teknologiska implikationen blir da: om du

8 14 Insikten 1/09 onskar B, gor A. Man lagger med andra ord grunden for ett sammanhang som kan upprepas (determinism). Men implicit lagger man ocksa grunden for att handling A betraktas som oberoende av den handlande, och den som handlingen ar riktad mot saknar forhallande till den handlande. Nar vi manipulerar naturen (objektontologi) fungerar ofta detta. Naturen later sig inte paverkas av vad vi tanker om den, och den upptrader med en viss stabilitet over tid och rum. Men detta grundschema blir helt forfelat nar metoden (A) ar samtalet. Ett samtal kan inte vara oberoende av den som talar, och den som talar ar inte precis ett stabilt objekt, utan ett tolkande subjekt. Att sprak och samtal paverkar ar sjalvklart, men denna paverkan far man del av via mening och inte genom kausala reaktioner, som om vi var gasmolekyler i en behallare. I psykoterapi ar det meningsskapande i olika former som ar sjalva "medicinen", och vad som ar meningsfullt kommer alltid att vara beroende av personernas subjektivitet, situationsorientering och historia - och inte minst fbrhallandet mellan dem som samtalar (med andra ord subjektontologi). Att standardisera en dylik "medicin" ar samtidigt att avveckla dialogen, samtalsbehandlingen blir da monologisk manipulation. Slutkommentar: Ekelands evidenskritik Jag skulle vilja beteckna Tor-Johan Ekeland som en i vidare mening pedagogisk humanist, en psykologiprofessor som har ett idehistoriskt hermeneutiskt forhallningssatt och tycks hora hemma i den filosofiska och postkoloniala traditionen - och dessutom garna trader i dialog med saval allmanhet som intressenter utanfor universitets ibland sna'va ramar. Att doma av de senare arens publicerade arbeten framgar att han har valt att ge uttryck for en mer idehistorisk vetenskapsteoretisk approach istallet for att koncentrera sig pa att bedriva empirisk forskning. Detta metareflekterande innebar problemdiskussion, kritik och reflektion over metoder och vetenskapliga teorier. En typ av reflekterande som ar sarskilt angelagen nar nya metoder och vetenskapsteoretiska forskningsideologier pa kort tid trader in och forandrar saval forskningsklimat som praktisk tillampning. Ekelands text har ett par ar pa nacken. En del detaljer kan darfor avvika fran dagens lage, aven om jag tror att Ekeland i denna text ganska val lyckas pricka in essensen i det evidensbaserade evangeliet. Det jag sarskilt skulle vilja framhalla i texten ar foljande: Psykoterapi handlar i grunden om ett sprakligt och kanslomassigt meningsskapande som ar knutet till det sammanhang det sker i, relationen mellan kontrahenterna i psykoterapin och den betydelse de ger dem. Resultaten av denna kommunikativa dialog ar avhangig de inbordes personligheter och i synnerhet det relationella samspel som uppstar och den mening de ger den. Att reducera detta komplexa omsesidiga meningsskapande till ett terapinamn och havda att utovare av denna terapisort kan buntas ihop och jamforas med andra terapinamn; och dessutom havda att en metod skulle kunna vara effektivare an andra metoder, innebar en slags ohallbar pseudovetenskaplig reduktion. Det har dessutom som konsekvens att man missar hela poangen med psykoterapin. Man skulle kunna betrakta den ideologiska betoningen av evidensbaserad behandling som ett satt att anvanda radande dominerande diskurser i avsikt att reglera psykoterapimarknaden: For att kunna ta marknadsandelar pa den ekonomiska marknad som psykoterapi anda utgor, anvands evidensdiskursen i avsikt att fragmentera den relativa hegemonistallning som en psykodynamisk psykoterapiinriktning atnjutit. Da'rmed kan mer naturvetenskapligt forankrade synsatt och psykoterapiformer grundade pa nomotetiska ideal (universella kategorier) framtrada; psykoterapiformer som battre passar in i evidensdiskursen (och finns de inte sa uppfinner man dem) och som aven gagnar andra forskningspolitiska, ekonomiska och industriella intressen. Ekelands poang ar att det ar mycket tveksamt om kraven pa evidensbaserad behandling ger en battre behandling. Detta eftersom psykoterapins natur ar kontextuellt, relationellt och dialogmassigt tolkande och darfor inte passar in i evidenskonceptet. Slutresultatet blir i sjalva verket att evidenskonceptet leder till en psykoterapiforstorelse; en skada som det kan ta lang tid att ersatta. Om den ens ar mojlig att aterstalla. Och detta drabbar som vanligt den enskilda individen.

9 Insikten 1/09 15 Genom sin utlaggning visar Ekeland att dessa forandringsprocesser inte ar lokala (vilket man ibland forleds att tro), utan det handlar om varldsomspannande processer. Detta har betydelse for vara mojligheter att paverka dem. Som jag ser det kan vi inte gora mycket annat ar det Ekeland gor, namligen beskriva, analysera och forsoka forsta processerna genom att satta in skeendena i ett storre begripligare idehistoriskt och vetenskapsfilosofiskt sammanhang. Och detta ar ju samtidigt ungefar detvi gor i en psykoterapi, det vill saga vi forsoker forsta och skapa mening. Slutligen skulle jag vilja framhalla att for min egen del har studiet av Tor-Johan Ekelands valformulerade och klarsynta arbeten varit till stor hjalp genom att klargora hur ovan beskrivna omvandlingsprocesser har paverkat mig som psykoterapeut. Jag hoppas darfor att framlaggandet av denna text av Ekeland kan vara till hjalp aven for andra och forhoppningsvis aven vacka intresse for fortsatta studier i de vetenskapsteoretiska och filosofiska fragor som Ekeland behandlar: Fragor som satter in psykoterapin i ett vidare socialt, ekonomiskt, maktmassigt, politiskt och idehistoriskt sammanhang. D Nagra aktuella arbeten av Ekeland som diskuterar evidensbaserad behandling Ekeland, T-J. (1999). Meining som medisin. Ein analyse av placebofenomenet og implikasjonar for tempi og terapeutiske teoriar. Doktorsavhandling. Psykologisk faultet, Institutt for samfunnspsykologi, Universitet i Bergen. Ekeland, T-J. (1999). Evidensbasert behandling: kvalitetssikring eller instrumentalistisk mistak. Tidsskrift for Norsk psykologforening, 36, Ekeland, T-J. (2001). Den terapeutiske samtalen. Om vitskapsteoretiske dilemma i behandlingsforsking. Impuls. Tidsskrift for psykologi, 55, 3-8. Ekeland, T-J. (2001). Den biomedisinske arkitekturen som maktdiskurs. Fokus pa familjen, 29, Ekeland, T-J. (2001). Evidensbaserte illusjonar? Tidsskrift for Norsk psykologforening, 38, Ekeland, T-J. (2003). Vitskap, evidens og makt. Tidsskrift for norsk psykologforening, 39, Ekeland, T-J. (2003). En diagnose av psykiatridiagnoser. Impuls. Tidsskrift for psychology, 57, Ekeland, T-J. (2004). Autonomi og evidertsbasert praksis. Arbeidsnotat 06/04. Senter for profesjonsstudier. Oslo: H0gskolen i Oslo. Ekeland, T-J. (2007). Psykoterapi - ein kulturkritikk. Matrix, 24, Ekeland, T-J. (2007). Evidens og nypositivisme. Forskningspolitikk, 2 Ekeland, T-J. (2007). Evidenstyranniet. Dagens Medisin, 10/11. Ekeland, T-J. (2007). Epistemological errors and the return of the Jedi. Problems in mainstream psychology and implications for practice. Impuls. Tidskrift for psykologi, 2, 417. Ekeland, T-J. (2008). Klinisk autonomi i evidensens tid (submitted). "Autonomi og evidensbasert praksis" ar en rapport som ar skriven mot bakgrund av ett forskningsprojekt vid Senter for profesjonsstudier vid H0gskolan i Oslo och aterfinns i sin helhet pa foljande natadress: Ytterligare referenser aterfinns i litteraturlank pa Tor-Johan Ekelands hemsida