Återrapportering angående intern kontrollplan 2012 Hallands sjukhus Kungsbacka

Transkript

1 (5) Återrapportering angående intern kontrollplan 2012 Hallands sjukhus Kungsbacka Enligt fastställt reglemente för intern kontroll ska respektive nämnd/styrelse varje år anta en särskild plan för uppföljning av den interna kontrollen. Driftnämnden Kungsbacka har fastställt en intern kontrollplan för Hallands sjukhus Kungsbacka (HSK) gällande verksamhetsåret Detta dokument är en uppföljning och återrapportering av fastställd intern kontrollplan, vilken är bilagd denna rapport. Vård- och behandlingsgarantin ska uppfyllas till 100%, övriga tillgänglighetsmål ska uppnås Under 2012 har tillgängligheten för vård och behandling på Hallands sjukhus följts varje vecka på såväl förvaltningsövergripande nivå som på kliniknivå. Målet 100% har för förvaltningen som helhet aldrig nåtts men för flera mottagningar och behandlingsområden har man vid flera tillfällen klarat 100% tillgänglighet inom 90 dagar (som är den lagstadgade tidsgränsen för vårdgaranti inom den somatiska specialistvården). När det gäller väntande till nybesök har förvaltningen HSK haft en tillgänglighet på minst 90% inom 90 dagar samtliga månader med som högst en tillgänglighet på 98% och som lägst 93%. För behandling (operation) har tillgängligheten varit nästan lika hög för HSK med undantag för sommarperioden då tillgängligheten under en månad var under 87% väntande inom 90 dagar. Övriga månader har tillgängligheten varit kring 95% och som högst 98%. Att man på förvaltningsnivå inte lyckats nå målet 100% tillgänglighet under året förklaras bland annat av att mätningen följer de nationella direktiven som innebär att patienter med självald väntan ska ingå i beräkningsunderlaget. När det gäller nybesök har vissa specialiteter saknat specialister inom vissa områden där det även nationellt finns brist, vilket inte gjort det möjligt att erbjuda patienter vård hos annan vårdgivare via vårdgarantiservice försorg. Samma problem har delvis också påverkat tillgängligheten när det gäller behandling. Första halvåret påverkades också av att sjukhusen hade ett produktionstak som innebar begränsningar främst när det gällde antalet patienter i behov av operation. Att tillgängligheten går ned under sommarperioden är som oftast mer regel än undantag på grund av neddragen verksamhet för att möjliggöra semesteruttag för personalen. Den proaktiva strategin inför sommaren var att tidigt försöka hänvisa patienter till vårdgarantiservice, vilket hade mest effekt på nybesöksflödet. För patienter med beslut om operation valde en stor del att få sin operation utförd i regionen och inte utnyttja vårdgarantin och registrerades som självvald väntan. Detta är en orsak till att tillgängligheten under sommarperioden gick ner. Utifrån den mätmetod som idag används, där patienter med självvald väntan ingår i underlaget, bedöms 90% inom 90 dagar vara ett mer realistiskt mål.

2 2(5) Målet återbesök inom måldatum för minst 80% har efterlevts för hela Hallands sjukhus under i princip hela året. Genomföra riskanalyser uppföljning av utförda riskanalyser Riskanalyser görs i preventivt syfte inför förändringar i verksamheten och vid upprepande av likartade avvikelser för att identifiera risker, identifiera orsaker och för att föreslå åtgärder. Utbildning i process- och riskanalys pågår kontinuerligt i FoUU:s regi. I Hallands sjukhus ledningssystem finns anvisningar och mallar för genomförandet av riskanalyser. På övergripande nivå har risk- och möjlighetsanalys genomförts gällande omfördelning av vårdplatser, operationskapacitet och förändrad mottagningsverksamhet inom Hallands sjukhus. Inom område 6 har riskanalys genomförts inför verksamhetsförändring på HSK med syfte att lösa bemanningen på medicinkliniken HSV inför sommaren Chefsavtal kontroll av efterlevnad mot regionens chefspolicy Uppföljningen visar att Hallands sjukhus chefavtal följer regionens policy. Leverans- och betalningsrutiner säkerställas Rutin och ansvarsfördelning har setts över och presenterats för revisorerna (PwC) av ekonomichef och chefen för Medicinsk Teknik Halland i februari Uppföljning visar en god följsamhet till rutin. Ekonomi i balans budget och åtgärdsplaner Driftnämnden har delgetts månadsrapporter från respektive område för att kontinuerligt följa utvecklingen och få förutsättningar för åtgärder som styr mot målen. Uppföljningsrapport 1 och 2 samt årsrapport återredovisas per driftnämnd. Uppföljningen har skett både genom redovisning av områdesvisa styrkort men också som redogörelse av effekterna av beslutade åtgärdsplaner. Dessa åtgärdsplaner har gett effekt under verksamhetsår 2012 men helårseffekt förväntas att uppnås först under För att bättre kunna följa upp enskilda åtgärder har en ny uppföljningsmodell förankrats i sjukhusets ledningsgrupp och kommer att tas i bruk i början av Den negativa resultatutvecklingen för Hallands sjukhus har stagnerat i förhållande till 2011 och den fastställda budgeten. Områden där kostnaderna har minskat mätt i rullande tolv månader är bl.a. externa kostnader och löneökningstakten. Områden där trenden visar ökade kostnader är exempelvis läkemedel och tekniska hjälpmedel, där framför allt utskriviningen av andningshjälpmedel bidrar till kostnadsökningen. Kostnaden för utomlänsvården har ökat i förhållande till budget. Där ett fåtal enskilda patienter stod för en stor del av kostnadsökningen i slutet av verksamhetsåret 2012.

3 3(5) Medicinsk kvalitet processindikatorer följas, rapporteras och förbättras Uppföljningen visar att samtliga områden inom Hallands sjukhus har identifierat och processbeskrivit minst en regionöverskridande vårdprocess under De vårdprocesser som beskrivits på HSK är: Ögonbottenscreeningsprocess Trombosmottagningsprocess Skopiprocess Korsbandsprocess Hjärtrehabiliteringsprocess Rehabiliteringsprocess Palliativ slutenvårdsprocess Operationsprocess Kontinuerlig uppföljning görs för analys och ställningstagande till förbättringsåtgärder. Öka den interna kontrollen avseende uppföljningen av lagen om offentlig upphandling (LOU) För att säkerställa kontrollen av ingångna avtal och LOU startade Hallands sjukhus ett materialförsörjningsprojekt 2012, med målsättning att skapa förutsättningar för en förbättrad materialförsörjning, upphandlingsprocess och kunskap om LOU. Exempelvis ska projektet resultera i att: materialkostnaderna sänks genom att alla förbrukningsartiklar ska vara upphandlade, ha rätt kvalitet och pris samt levereras i rätt tid och med rätt mängd sortimentet av förbrukningsartiklar samordnas behov av lager, sortiment och levererans vid HS tydliggörs arbetssätt och rutiner för att bättre kunna följa upp och styra materialkostnader etableras former för god samverkan mellan berörda parter etableras Utbildning om LOU Kan jag handla som jag vill genomfördes under tre halvdagar våren 2012 tillsammans med Regionupphandling för personal inom Hallands sjukhus i Halmstad, Varberg och Kungsbacka. 105 deltog i Halmstad, 60 stycken i Varberg och 20 stycken i Kungsbacka. Halland sjukhus Anders Sätterberg Tf sjukhuschef

4 (5) Bilaga till återrapportering intern kontrollplan 2012 Intern kontrollplan 2012 för Hallands sjukhus Kungsbacka Uppföljning/återrapportering till driftnämnden sker vid årsbokslut Rutin/system/ process Vård- och behandlingsgarantin ska uppfyllas till 100%, övriga tillgänglighetsmål (återbesök) ska uppnås Genomföra riskanalyser Chefsavtal Leverans- och betalningsrutiner Kontrollmoment Uppföljning av tillgänglighetsdata (antal väntande) samt vidtagna åtgärder genomförs varje vecka Uppföljning av antalet utförda riskanalyser inom resp VO Chefsavtalen gås igenom för kontroll av efterlevnad mot landstingets chefspolicy Utarbeta system för utökad internkontroll avseende såväl leveransgodkännande som attestering och även utökad internkontroll för Kontrollansvar Kvalitetssamordnare (KSO) och utredare stabsavd KSO Frekvens En gång per månad Uppföljning 1 och årsbokslut Kontrollmetod Dialog med verksamhetsföreträdare, direkt samt via Tillgänglighetsgrupp, Driftgrupp operation samt Styrgrupp produktion. Skriftlig redovisning, uppföljningsmöten med VOC. Skriftlig redovisning innehållandes vilka riskanalyser som har gjorts, när de har gjorts samt vem som står som kontaktperson/analysledare för respektive riskanalys. Personalchef 1 gång per år Granskning av chefsavtalen att de följer landstingets chefspolicy VOC VO5, VC MTA, Ekonomichef Löpande Dialog i investeringsstyrgrupp samt 2 avstämningsmöten med kontrollansvariga Rapportering till Sjukhusledning Sjukhusledning vid ledningens genomgång Sjukhuschef Sjukhusledning Anmärkning Utbildning i process- och riskanalys pågår. Helhetsbild för HSK ska tas fram vid uppföljning.

5 5(5) Rutin/system/ process Ekonomi i balans Medicinsk kvalitet Kontrollmoment omhändertagande av utrangerad utrustning i syfte att ytterligare minska risk för felaktig debitering/svinn/brottslighet i samband med utrustningsinvesteringar inom Hallands sjukhus. Uppföljning att budget hålls och att framtagna åtgärdsplaner genomförs inom resp VO Att minst en relevant processindikator per specialitet regelbundet följs upp, rapporteras och förbättras. Kontrollansvar Frekvens Ekonomichef Uppföljning 1,2 och årsbokslut Specialistansvarig läkare Uppföljning 1,2 och årsbokslut Kontrollmetod Skriftlig redovisning samt genom uppföljningsmöte med sjukhuschef Verksamheten rapporterar i Uppföljning 1,2 och årsbokslut. Rapportering till Sjukhuschef VOC, Chefläkare Anmärkning Tillägg Driftnämnden Kungsbacka beslutade enligt arbetsutskottets förslag med tillägget att ge sjukhuschefen ett utökat uppdrag att utöka den interna kontrollen avseende uppföljning av lagen om offentlig upphandling (LOU).