Kliniska aspekter kring Dk/t

Transkript

1 [Part 1, main text, p. 1-4] Kliniska aspekter kring Dk/t Del 1 Har luften gått ur syret? I den första delen av en artikelserie i två delar tar Professor Noel Brennan och Dr Philip Morgan en titt på den senaste terminologin och de senaste teorierna när det gäller syresättning av hornhinnan genom silikonhydrogellinser. Även om det ursprungliga målet med silikonhydrogellinser (SiH-linser) inte har uppnåtts, nämligen att lösa problemet med infektiös keratit vid kontinuerlig användning (användning av linser dygnetrunt), tillhandahåller de utan tvivel en bättre miljö än hydrogellinser genom att främja normal metabolisk aktivitet i hornhinnan. Om detta råder det samstämmighet, medan det är mer oklart hur långt vi behöver sträcka oss när det gäller syregenomsläpplighet (Dk/t) inom silikonhydrogelkategorin för att uppnå ett optimalt fysiologiskt resultat. (För enkelhetens skull utelämnas enheter på 10 - ⁹(cm/sek)(mlO₂/ml.mmHg) när Dk/t-värden anges i texten.) Teoretiska modeller som stöds av empiriska data baserade på EOP (Equivalent Oxygen Percentage) tyder på att det är liten skillnad mellan olika silikonhydrogellinser. 1-6 Det finns dock vissa författare som hävdar att man borde kunna förvänta sig ytterligare fördelar genom att öka Dk/t inom silikonhydrogelkategorin. 7-9 Det är viktigt att begrunda resultat från laboratorier och modeller, men det yttersta testet av dessa skillnader finns att finna i kliniska prestanda. Denna första artikel av två ägnar vi åt det kliniska perspektivet för att komma till slutsatsen att det i strikt fysiologiska termer finns lite att vinna med att pressa upp Dt/k-värdena ovanför värdena i den nedre delen av intervallet för silikonhydrogellinser. I den andra delen belyser vi viktiga prestandaskillnader inom silikonhydrogelkategorin som inte är syrebaserade och som borde vara den verkliga utgångspunkten vid val mellan olika linsmärken. Lagen om avtagande avkastning Lagen om avtagande avkastning måste tillämpas när man studerar sambandet mellan syret som når hornhinnan och Dk/t. Låt oss anta att en kontaktlins med ett Dk/t-värde på 100 åstadkommer ett partialtryck för syre på 100 mmhg vid hornhinnans främre yta (enligt tillgängliga data är detta sannolikt lågt räknat). Under normala användningsförhållanden i öppet öga leder en fördubbling av Dk/t-värdet till 200 inte till ett partialtryck på 200 mmhg. Detta är inte möjligt, eftersom partialtrycket för atmosfäriskt syre vid havsytan är ca 159 mmhg (vid standardtemperatur och - tryck), och po₂ vid hornhinnans yta kan aldrig överstiga detta värde. Vi kan fortsätta att fördubbla Dk/t-värdet, men det kommer aldrig att leda till ett po₂-värde som är högre än i atmosfären. Data från Bonanno et al i figur 1 belyser detta genom att visa att po₂ vid den främre ytan endast ökar i långsam takt ovanför en Dk/t-nivå på ca Figur 2 visar att allteftersom modelleringen av syresättning av hornhinnan från Dk/t till EOP till flux till konsumtion blir mer förfinad, ger en fortsatt ökning av Dk/t alltmer marginella fördelar (se ruta). Det finns alltså inget tvivel om att lagen om avtagande avkastning gäller. Den enda relevanta frågan är vid vilken punkt ökningen av Dk/t upphör att ge verkliga kliniska fördelar. Forskning om syrekonsumtion och de kliniska bevis som presenteras

2 nedan tyder på att denna nivå ligger under det lägsta Dk/t-värde som konstaterats hos silikonhydrogellinser. Vid analys av syrets betydelse för hornhinnevävnaden är det lämpligt att referera till en uppsättning linsparametervärden. Sådan information återfinns i tabell 1. Man bör komma ihåg att det Dk/t-värde som anges för de flesta linser endast gäller för linsens centrum. En lins med ett centralt Dk/t-värde på 20 kan mycket väl ha ett perifert Dk/t-värde på 10 eller mindre. 13 De centrala och perifera Dk/tvärden som anges i tabell 1 är skattningar härledda från olika källor för värden av permeabilitet och tjocklek, till exempel data från tillverkare, Bruce, Efron et al, samt våra egna opublicerade mätningar. 13,14 Uppgifter om högsta Dk/t-värde kan avvika från de värden som angetts av tillverkare, eftersom dessa vanligtvis presenteras vid -3,00 D. En vanlig klinisk tolkning är att variationer i styrka orsakar betydande förändringar av Dk/t. Sanningen är att tillverkarna är skickliga på att hålla de maximala värdena för tjocklek under ca 0,30 mm över ett stort intervall av styrkor, och denna tumregel kan vara användbar vid skattning av det sämsta tänkbara Dk/t-värdet för linser med högre styrkor. För speciallinser, exempelvis toriska linser, tycks samma maximalvärden för tjocklek kunna tillämpas, vilket innebär att de allmänna slutsatser som dras i den här artikeln för sfäriska linser som regel även gäller för speciallinser. 15 Dk/t-värden som anges i diskussionen nedan avser centralt Dk/t om inget annat anges. Acuvue Advance och Purevision uppvisar de lägsta Dk/t-värdena för silikonhydrogellinser som allmänt rekommenderas för dagbruk respektive kontinuerlig användning, och dessa linser hänvisar vi till i detta sammanhang nedan. Kända syrerelaterade effekter I realiteten orsakar alla hydrogellinser hypoxi i hornhinnan. Kortvarig användning av hydrogellinser i slutet öga leder till kornealt ödem 16,17, limbal hyperemi 18,19 och endoteliala blebs 20. Efter en period av kontinuerlig användning av hydrogellinser ser man utveckling av mikrocystor och vakuoler 21,22, vaskularisering av hornhinnan 18,21, stromal förtunning 23, endotelial polymegetism 24 och myopiprogression 25. Användning av hydrogellinser i öppet öga ger mindre påverkan än användning i slutet öga, men det finns belägg för att det i stort sett alltid förekommer någon grad av hypoxi någonstans i hornhinnan. Limbal hyperemi är det tydligaste symtomet, och det förekommer hos de flesta människor vid användning av hydrogellinser. 26,27 Långvarigt dagbruk av hydrogellinser har också visat sig orsaka endotelial polymegetism, 28 men det är oklart ifall omfattningen är konstant över intervallet för syretransmission (Dk/t) för hydrogellinser (ca 0 till 30), eftersom de studier som utförts hittills endast har beaktat de olika modaliteterna efter grupp. Hydrogellinser med lägre Dk/t (mindre än ca 20) är kända för att orsaka hornhinnesvullnad även i öppet öga. 29 Linser med värden i den nedre delen av Dk/t-intervallet (perifert Dk/t på ca 10) kan också leda till vaskularisering Det är därför troligt att linser med värden i den övre delen av Dk/t-intervallet (ett Dk/t-värde över ca 20) ger en minimal förändring av hornhinnan bortsett från limbal hyperemi. Eftersom de flesta kontaktlinsbärare världen över använder tunna mellanvätskehaltiga hydrogellinser och ett centralt Dk/t-värde på ca 20, är det rimligt att påstå att eliminering av limbal hyperemi utgör den viktigaste orsaken, om inte den enda, för att byta från hydrogellinser vid dagbruk till silikonhydrogellinser. Ödem, striae och endoteliala veck

3 Det finns ett starkt samband mellan hornhinnans tjocklek och dess syretillgång. 33,34 Under användning i öppet öga sväller hornhinnan om kontaktlinsens Dk/t-värde ligger under ca Hydrogeler orsakar därför i allmänhet viss hornhinnesvullnad även när ögonen är öppna. Om svullnaden överstiger ca 5 procent kan även bakre stromala striae finnas, och vid en svullnad på över ca 10 procent uppkommer endoteliala veck. 36 Ingen av silikonhydrogellinserna förväntas orsaka någon hornhinnesvullnad i öppet öga, ett påstående som det finns belägg för. 37 När ögonen är slutna under natten uppstår viss hornhinnesvullnad även utan kontaktlinser. Man har uppskattat att denna uppgår till mellan 0,7 och 5,5 procent. 38 Värdet varierar med erfarenhet av linsanvändning. Cox et al fann 3,8 procents svullnad hos individer som inte använde kontaktlinser, 2,0 procent hos individer som adapterat till dagbruk av hydrogellinser och 0,7 procent hos individer som adapterat till kontinuerlig användning av hydrogellinser. 39 Alla kontaktlinser orsakar ytterligare svullnad över dessa nivåer i slutet öga. Tunna mellanvätskehaltiga hydrogeler orsakar i allmänhet ca 8 procents ytterligare svullnad och hydrogellinser med lägre Dk/t än dessa orsakar högre värden. 40 Silikonhydrogellinser orsakar mycket mindre ödem. Silikonhydrogellinsen med det lägsta Dk/t-värdet som är godkänt för kontinuerlig användning, PureVision, orsakar bara ca 2 procents svullnad över baslinjevärdet. 40 Silikonhydrogellinsen med det högsta Dk/t-värdet, Focus Night & Day, orsakar ca 1 procents ytterligare svullnad. 41 Det är oklart om dessa låga värden på 1 till 2 procents svullnad som uppträder med silikonhydrogellinser, förutom den svullnad som uppstår utan att kontaktlinser används, är tecken på skadlig hypoxisk stress, och om de små skillnaderna mellan dessa linser har betydelse. Eftersom det saknas något känt samband mellan svullnad och korneal patologi, och med tanke på den stora proportionella skillnaden mellan silikonhydrogellinser och hydrogellinser, vill vi göra gällande att graden av svullnad som uppkommer vid silikonhydrogellinser inte har någon betydelse. Mikrocystor Holden et al konstaterade att av de olika förändringar som kontinuerlig användning av hydrogellinser kan åstadkomma är mikrocystor det lättast observerbara tillstånd som indikerar epitelial förändring. 42 Sweeney et al konstaterar att i kliniska studier används mikrocystor som den klassiska markören för hypoxi. Hickson och Papas uppskattade incidensen av mikrocystor hos personer som inte bär kontaktlinser till 49 procent, men ingen uppvisade mer än 5 mikrocystor per hornhinna. 43 Dagbruk av hydrogellinser tycks inte påverka denna incidens. 42,44 Följaktligen borde dagbruk av silikonhydrogellinser inte öka förekomsten, ett antagande som baseras på det faktum att ingen har ansett det värt att mätas. Å andra sidan har det genomsnittliga antalet mikrocystor hos individer som bär hydrogellinser efter fem års kontinuerlig användning rapporterats uppgå till 17 ± 21, med i stort sett minst en mikrocysta på varje öga. 23 Antalet mikrocystor korrelerar omvänt med Dk/t vid användning i slutet öga, och Dk/tnivån vid vilken de sjunker till baslinjeantalet uppskattas till ca Eftersom centralt Dk/t för PureVision är ca 90 är det ingen överraskning att mikrocystor i allmänhet inte rapporteras som ett problem med silikonhydrogellinser. Brennan et al rapporterade om användning av tre olika typer av silikonhydrogellinser och fann en incidens på 30 till 59 procent, vilket stämmer överens med Hickson- Papas baslinje, men en 9 till 17 procents högre incidens med över 10 mikrocystor. 46 De studerade linserna med de högsta och lägsta Dk/t-värdena i dygnetrunt-kategorin för silikonhydrogellinser, men

4 de fann inga belägg för något samband mellan denna viktiga markör för hypoxi och Dk/t inom den här gruppen. Vaskularisering Vaskularisering är betydelsefullt eftersom det är det enda allvarliga kontaktlinsrelaterade hotet mot synen med undantag av mikrobiell keratit (figur 3). Det kan inträffa vid både dagbruk och kontinuerlig användning av hydrogellinser. På grund av att det tar tid att utvecklas och inte är av akut karaktär är uppgifterna om incidens och relativa risker mycket skiftande. Även linser med låga perifera Dk/t-värden på omkring 10, vilket förekommer hos vissa tunna linser med hög vattenhalt, kan framkalla en viss kärltillväxt, men tycks inte orsaka någon betydande vaskularisering vid dagbruk. Det är därför högst osannolikt att någon hypoxirelaterad vaskularisering skulle kunna påträffas vid dagbruk av silikonhydrogellinser, och vi känner inte till några sådana rapporter. Dumbleton et al studerade vaskularisering under nio månaders kontinuerlig användning och fann betydande vaskularisering hos bärare av linser med lågt Dk/t-värde (perifert Dk/t ca 10) och ingen alls hos bärare av linser med höga Dk/t-värden (perifera Dk/t-värden i området 60 till 100) 47, vilket bekräftar det allmänna sambandet mellan vaskularisering och Dk/t. Det har emellertid genomförts mycket få studier där en bedömning av Dk/t-värdets inverkan inom silikonhydrogelkategorin har kunnat göras. Under en period av ett års kontinuerlig användning fann Brennan et al nästan noll procents incidens av betydande vaskularisering i något av ögonen bland 212 individer som använde PureVision- och Acuvue-linser kontralateralt. 48 Vid ytterligare analys av en ettårig studie av kontinuerlig användning av Purevision, Night & Day och Biofinity som rapporterades av Brennan et al 46 befanns nästan hälften av deltagarna, som hade olika historik när det gällde tidigare användning, ha någon grad av vaskularisering vid början av studien. Vid efterföljande besök minskade den registrerade vaskulariseringen avsevärt men i stort sett lika mycket hos de olika linstyperna. Vid det slutliga besöket uppvisade 25 procent av deltagarna som använde PureVision fortfarande en viss vaskularisering, mot 21 procent av deltagarna som använde Night & Day. Sandomingo et al nämner inte ens vaskularisering i sin 18 månader långa jämförelse mellan PureVision och Night & Day, utan begränsar sina kommentarer helt och hållet till hyperemi. 49,50 Sammanfattningsvis tycks silikonhydrogellinser ha eliminerat hypoxiinducerad vaskularisering. Det finns inte heller något belägg för skillnader inom silikonhydrogelkategorin vad beträffar benägenhet att orsaka vaskularisering. Limbal rodnad Som tidigare konstaterats är limbal rodnad det viktigaste tecknet på hypoxi vid dagbruk av tunna mellanvätskehaltiga hydrogellinser. Papas fick fram ett kritiskt perifert Dk/t-värde på 125 för undvikande av limbal rodnad vid användning i öppet öga, 51 och detta förslag är ett av huvudargumenten för dem som förespråkar ett högre Dk/t-värde. Metoderna som använts för att komma fram till detta kriterium har emellertid sina brister. I linje med Holden och Mertz 35 söker den matematiska metoden identifiera ett intercept mellan det som i själva verket är en asymptotisk kurva och dess asymptot, en i sig inexakt uppgift. Det föreligger också allvarliga tvivel beträffande kvaliteten på den kontroll som Papas använde. Som baslinje användes ögat utan kontaktlins.

5 Mekanisk påverkan och temperatur vid linsanvändning kan emellertid påverka mätningarna av limbal rodnad förutom inflytandet av Dk/t. Därför har vi granskat litteraturen för att finna stöd för Papas kriterium på 125. Våra efterforskningar har identifierat sju studier som jämförde skillnaderna mellan två olika silikonhydrogellinser vad beträffar graden av inducerad limbal hyperemi vid både dagbruk och kontinuerlig användning. 46,49,52-56 Eftersom de perifera Dk/t-värdena hos alla silikonhydrogellinserna är under 125 och det inte finns två värden som är lika stora, skulle vi kunna förvänta oss betydande skillnader i graden av limbal rodnad i alla dessa studier om Papas fynd är av klinisk betydelse. Inte i någon av dessa studier rapporterades en skillnad. Detta antyder inte bara att kriteriet 125 har liten relevans i den kliniska världen, utan också att siffran 37, det lägsta perifera Dk/t-värdet som har konstaterats hos silikonhydrogellinser för dagbruk, är tillräckligt för att undvika kliniskt betydande limbal rodnad i öppet öga. Endoteliala blebs (blåsor) Inom några minuter efter att en kontaktlins har satts in uppstår mörka områden som kallas blebs i endotelets spekulära reflektion 20 (figur 4). Dessa blåsor anses inte ha någon patologisk betydelse i sig själva, men utgör ändå ett omedelbart indicium på hypoxi, där arean av endotelet där blåsorna uppstår under kontaktlinsanvändning i allmänhet är omvänt proportionell mot Dk/t-värdet för den linsen. 57 Vi har emellertid nyligen testat om det fanns skillnader i blåsrespons inom silikonhydrogelkategorin. Vi undersökte blåsbildning efter 20 minuters användning av silikonhydrogellinser hos östasiatiska individer i öppet och slutet öga och vi kunde inte påvisa några skillnader mellan Dk/t-värden. 58 Endotelial polymegatism De flesta studier är ense om att endotelial celldensitet inte påverkas varken av dagbruk eller kontinuerlig kontaktlinsanvändning. Distributionen av cellstorlekar och -former förändras emellertid, effekter som kallas för polymegatism respektive pleomorfism. Av de kliniska markörer som potentiellt indikerar långsiktig fysiologisk skada på hornhinnan genom kronisk hypoxi, torde endotelial polymegatism vara den mest sensitiva. Antalet mikrocystor tenderar att nå sin höjdpunkt efter flera månaders kontinuerlig användning (ej medräknat återhämtningseffekten vid avbrott av detta användningssätt), stromal och epitelial förtunning sker vanligtvis i blygsam omfattning i jämförelse med populationsvariationer, vaskularisering uppstår endast i enskilda fall och kräver i allmänhet allvarlig hypoxi, medan polymegatism tycks fortsätta att förvärras linjärt över tiden. 28,59,60 Den tycks också öka med användningsintensiteten. 59 Figur 5 visar endotelets utseende hos en 25-årig erfaren användare av hydrogellinser jämfört med en ung och en äldre icke-användare. Utvecklandet av endotelial polymegatism tycks vara relaterat till graden av hypoxi, eftersom det sker en avsevärd förändring hos bärare av PMMA-linser, vid kontinuerlig användning av hydrogellinser och i mindre omfattning vid dagbruk av hydrogellinser. 24,61,62 Det sker emellertid en minimal förändring hos bärare av silikonelastomerlinser. 63 Det är dock oklart vid vilken Dk/t-nivå polymegetism börjar. Det återstår också att bestämma om silikonhydrogellinser orsakar detta fenomen och också om ett byte till dessa material medger återhämtning från hydrogellinsinducerad endotelial polymegatism.

6 Korneal förtunning Både epitelial och stromal förtunning kan uppstå som respons på kontinuerlig användning av hydrogellinser 23, men en påverkan vid dagbruk är inte lika tydlig. 64,65 Det är osäkert hur mycket av förtunningen som kan hänföras till mekaniska effekter i motsats till hypoxiska effekter. Ortokeratologi är känt för att förtunna hornhinnan centralt 66, och den största delen av denna effekt är oberoende av Dk/t. Det finns inga belägg för att det uppstår hypoxirelaterad korneal förtunning med silikonhydrogellinser. Myopiprogression Små myopiförändringar har tidigare identifierats vid dagbruk och kontinuerlig användning av hydrogellinser och dessa tycks uppkomma i en högre grad än med glasögon. 67,68 Dessa förändringar är inte uppenbara vid användning av åtminstone ett märke av silikonhydrogellinser. 25,69 I vilken mån myopiförändringar kan tillskrivas hypoxi är emellertid en öppen fråga. Det finns ingen uppenbar ökning av central krökning av hornhinnan associerad med hydrogellinsinducerad myopiförändring. 70 Det finns teorier om att perifer retinal refraktion ger upphov till ögontillväxt. 71 Användning av kontaktlinser av standarddesign kan förändra aberrationsprofilen och leda till en högre grad av optiskt stimulerad ökning av myopi än vid användning av glasögon. Denna effekt kan motverkas genom användning av silikonhydrogellinser med högre elasticitetsmodulus, vilka har en tendens att mekaniskt plana ut hornhinnans centrala område. 72 Sammanfattning Det finns lite belägg för fysiologiskt baserad prestandavariation inom kategorin silikonhydrogellinser. Det som är känt omfattar små skillnader av okänd betydelse mellan silikonhydrogellinser beträffande responsen för hornhinnesvullnad i slutet öga samt laboratorieskillnader när det gäller limbal hyperemi som inte tycks visa sig i kliniska rapporter varken vid dagbruk eller kontinuerlig användning. I den andra delen i den här serien kommer vi att behandla viktiga skillnader i linsprestanda mellan olika märken av silikonhydrogellinser och visa att dessa är relaterade till andra materialegenskaper än syregenomsläpplighet. Denna artikel publicerades ursprungligen i Optician, 2009, vol. 238, nr 6209, Professor Noel Brennan är direktör för Brennan Consultants Pty i Melbourne, Australien, och adjungerad professor vid Queensland University of Technology. Dr Philip Morgan är universitetslektor i optometri och direktör för Eurolens Research vid University of Manchester [Panel, p. 1, col. 3] Vilken skala är bäst lämpad för att beskriva syrsättning av hornhinnan? När vi talar om syresättningen av hornhinnan vill vi egentligen veta vilken mängd energi som hornhinnan genererar för att utföra sina normala funktioner.

7 Eftersom syreflödet är det hastighetsbegränsande steget vet vi att detta står i direkt proportion till syremetabolismens (eller konsumtionens) hastighet genom Krebs TCA-cykel och elektrontransportkedjan. Innan silikonhydrogellinserna kom var Dk/t-värdet för mjuka linser begränsat till ca 30. Vid denna låga syrsättningsnivå var Dk/t ett användbart faktiskt index eftersom sambandet mellan metabolism och Dk/t huvudsakligen är linjärt för detta lilla avsnitt av kurvan. Även om Dk/t talar om för oss exakt hur mycket syre som passerar genom en kontaktlins på laboratoriebänken, reproduceras inte detta värde när linsen sitter i ögat. Många har också använt EOP (Equivalent Oxygen Percentage), som förutsäger partialtrycket för syre vid hornhinnans främre yta. Sambandet mellan partialtryck och metabolism är i själva verket inte linjärt eftersom det följer ett samband som kallas Michaelis-Menten-kinetik. Fatt föreslog att man skulle använda syreflödet vid hornhinnans främre yta 11, som också kallas för flux, eftersom det anger volymen av syre som når hornhinnan. Detta är ett index som är mycket bättre än EOP och Dk/t, men det är inte ett perfekt index för metabolism, eftersom syre också kan förflytta sig genom hornhinnans bakre yta. Det vi ytterst vill ha är ett sätt att bestämma den primära intressevariabeln, vilket syrekonsumtionen kan ge oss. Den är ekvivalent med nettoflödet, eller summan av flödena vid hornhinnans främre och bakre yta. Den bästa tillgängliga metoden för närvarande för att bedöma konsumtionen är Fatts diffusionsekvationsmetod. 12 Figur 2 visar hur lagen om avtagande avkastning blir alltmer uppenbar allteftersom vi ökar förfiningsgraden av estimatorerna från Dk/t till EOP till flux till konsumtion. [Text below Figure 1, p. 1] Figur 1 Skattningar av po₂ i öppet öga genom en teknik med fosforescerande färg 10 [Text below graph in Figure 1, p. 1] Dk/t [Text on the left side of graph in Figure 1, p. 1] po₂ vid korneas främre yta [Text below Figure 2, p. 1] Figur 2 Kombinerad graf som visar Dk/t, EOP, främre kornealt syreflöde (Flöde; µl/cm 2 h) och konsumtion (Kons; nl/cm 3 sek) som en funktion av Dk/t för öppet öga beräknat enligt Brennan. 2 Olika y-axelskalor finns tillgängliga för var och en av dessa variabler [Text above, inside and below graph in Figure 2, p. 1] Dk/t EOP Flux Kons Dk/t EOP Flux

8 Konsumtion Dk/t x 10-9 (cm/sek) (mlo₂/ml.mmhg) [Text above Table 1, p. 2] TABELL 1 Materialegenskaper för ett urval silikonhydrogel- och hydrogellinser. Högsta och lägsta Dk/t-värden härrör från olika källor, däribland data från tillverkare*, Bruce 13, Efron et al 14 samt våra egna opublicerade mätningar [Column headers from left to right, Table 1, p. 2] Material Varumärke Vätskehalt (%) Modulus (MPa) Högsta Dk/t *, 13,14, Lägsta Dk/t *, 13,14, Ytmodifiering Annan teknologi *First column, below header Material, Table 1, p. 2+ Asmofilcon A Balafilcon A Comfilcon A Enfilcon A Filcon II 3 Galyfilcon A lotrafilcon A lotrafilcon B Narafilcon A Senofilcon A Etafilcon A

9 Omafilcon A [Second column, below header Brand name ( Varumärke ), Table 1, p. 2] PremiO PureVision Biofinity Avaira Clariti Acuvue Advance Night & Day Aqua Air Optix Aqua 1-Day Acuvue TruEye Acuvue Oasys Acuvue 2 Proclear [Seventh column, below header Surface modification ( Ytmodifiering ), Table 1, p. 2] Nanogloss-plasmabeläggning Plasmaoxidering Ingen Ingen Ingen Ingen Plasmapolymerisation Plasmapolymerisation Ingen Ingen Ingen Ingen

10 [Eighth column, below header Other technology ( Annan teknik ), Table 1, p. 2] Menisilk [Empty cell] Aquaform-teknologi Aquaform-teknologi Aquagen-process Hydraclear-teknologi Aqua Moisture System Aqua Moisture System Hydraclear 1-teknologi Hydraclear Plus-teknologi [Empty cell] [Empty cell] [Please note that the decimal separators in the numbers should be changed from period to comma. Example: 1.07 should be changed to 1,07] [Text below Figure 3, p. 3] Figur 3 Silikonhydrogellinser tycks inte alls orsaka vaskularisering (visas på bilden) [Text below Figure 4, p. 4] Figur 4 Mikrofotografier av endotelet som visar utveckling och upplösning av blåsor (blebs) på en enskild plats vid användning av hydrogellinser i slutet öga (observera matchande celler mellan fotografierna). Ett nytt intressant fynd är den tydliga ökningen av antalet och skärpan av centrala prickar precis efter att stimulus har avlägsnats. Silikonhydrogellinser orsakar minimal blåsrespons i öppet eller slutet öga [Text on top of Figure 4, p. 4] Baslinje Slutet öga i 20 minuter med mellanvätskehaltig hydrogel 2 minuter efter att ögat öppnats 10 minuter efter att ögat öppnats [Text below Figure 5, p. 4]

11 Figur 5 Mikrofotografier av endotelet som visar normal celldensitet och hög regelbundenhet hos 6- åring, lägre celldensitet och ökande oregelbundenhet hos 49-åring och polymegatism hos 25-årig erfaren bärare av hydrogellinser. Vi avvaktar resultatet av forskning för att kunna visa om silikonhydrogellinser orsakar endotelial polymegatism [Text on top of Figure 5, p. 4] Ung person som inte använder linser hög celldensitet Äldre person som inte använder linser låg celldensitet Bärare av hydrogellinser polymegatism [Part 2, main text, p. 5-7] Kliniska aspekter kring Dk/t Del 2 Modulus, design, yta mer än bara frisk luft I den andra delen i en artikelserie i två delar tittar Professor Noel Brennan och Dr Philip Morgan närmare på det kliniska beteendet hos silikonhydrogellinser med utgångspunkt från andra egenskaper än syreprestanda I den första artikeln i serien behandlades skillnaderna mellan silikonhydrogellinser (SiH-linser) beträffande deras inverkan på okulära parametrar kända för att påverkas av syrenivåer. Skillnader i syretransmission (Dk/t) mellan linser i den här kategorin tycks ha en liten inverkan på sådana kliniska utfall. Här kommer vi att behandla kliniska prestandaattribut som är kända för att variera mellan olika linstyper, och vi kommer att belysa de egenskaper som verkligen är viktiga att ta hänsyn till för att uppnå en optimal klinisk upplevelse vid linsanvändning. Icke syrerelaterade effekter Följande är en förteckning över negativa förändringar som kan uppstå vid användning av kontaktlinser, men som antingen har visat sig vara oberoende av syresättning eller ha ett omvänt samband med Dk/t i silikonhydrogellinser. Infektion Silikonhydrogelkontaktlinser med dess höga syretillförsel lanserades med förhoppning om att kunna minska risken för allvarlig keratit, som oftast är associerad med mikrobiell infektion, till nivåer associerade med dagbruk av hydrogellinser. Linserna höll tyvärr inte vad de lovade. 1-4 Enligt nyligen genomförda epidemiologiska studier fortsätter användning i slutet öga att vara den största riskfaktorn för infektion, tillsammans med andra identifierade riskfaktorer, bl.a. kontaktlinstyp, heltidsanvändning, korrektion för hypermetropi eller att ändra ögonfärg, köp av kontaktlinser på internet, underlåtenhet att tvätta händerna före rengöring, dålig hygien av linsdosan, yngre åldersgrupp, manligt kön, rökning, årstid, klimatförhållanden, mindre än sex månaders erfarenhet av att använda linser samt högre socioekonomisk klass. 3-6 Det finns hypoteser om att allvarlighetsgraden

12 av keratit och risken för synförlust är knutna till Dk/t 1-3,7, men det finns förvisso inga belägg för påverkan inom silikonhydrogellinskategorin, man hittade även skillnader mellan linsmärken inom olika modaliter. 4 Inflammation Icke-infektiös infiltrativ keratit är ett viktigt inflammatoriskt tillstånd som kan leda till dålig komfort, ärrbildning och linsintolerans. Det finns inget som tyder på att ökande syregenomsläpplighet leder till en minskad risk för infiltrativ keratit. Det finns faktiskt indicier som tyder på att kontinuerlig användning av silikonhydrogellinser är associerat med lika stor, om inte större, risk för infiltrat än hydrogellinser. 1,8 Det är inte troligt att detta har samband med Dk/t i sig utan kan ha ett närmare samband med kontaktlinsanvändningens duration, materialets ytegenskaper eller andra aspekter av metodologin i studien som rapporterar om fyndet. Slutsatsen beträffande ämnet för den här artikeln är att det finns andra viktiga faktorer än Dk/t att ta hänsyn till, exempelvis med avseende på material eller andra predisponerande faktorer. Korneal färgtagning Korneal färgtagning (staining) uppkommer vid användning av både hydrogel- och silikonhydrogellinser. Det har nyligen varit ett starkt intresse för korneal färtagning vid använding av silikonhydrogellinser relaterad till skötselssytem och linsvätskor. 9 Sambandet mellan färgtagningen och Dk/t är i bästa fall svagt. Definitivt leder sex timmars anoxi inte till korneal färgtagning. 10 Papillär konjunktivit Kontaktlinsrelaterad papillär konjunktivit är en huvudorsak till kontaktlinsintolerans, särskilt i samband med kontinuerlig användning. 11,12 Även om mekanismen är svår att förstå tror man att de viktigaste involverade faktorerna är en mekanisk skada i det övre ögonlockets bindehinna samt immunologiska och inflammatoriska mekanismer. 11 De kontaktlinsrelaterade orsaksfaktorerna som sådana innefattar materialets modulus, linsens ytegenskaper och linsdesignen. Konjunktivala splits Lofstrom och Kruse hittade nyligen nya fynd till följd av användningen av silikonhydrogellinser. 13 Hos vissa patienter har konjunktivala splits och fransar observerats i närheten av kontaktlinsens kant. I de flesta fall förefaller individerna vara symtomfria och det tycks inte finnas några allvarliga komplikationer. Mekaniska effekter är den troligaste orsaken, eftersom kontinuerlig användning ger större påverkan än dagbruk. 14 De involverade linsrelaterade orsaksfaktorerna är materialets modulus och linsdesignen. SEAL SEAL (Superior Epithelial Arcuate Lesions) är en sällan förekommande konsekvens av linsanvändning som ger anledning till oro, eftersom det leder till en jämn öppning i hornhinneepitelets yta. Det uppkommer oftare med silikonhydrogellinser. För närvarande tror man att SEAL uppkommer genom mekanisk retning som ett resultat av att det övre ögonlocket trycks inåt, i ett område där den perifera hornhinnetopografin och linsens design, styvhet och ytegenskaper tillsammans utövar ett överdrivet friktionstryck och skär in i epitelets yta. 15

13 Mucinbollar Mucinbollar är små sfäriska strukturer som är synliga under ytan av en kontaktlins och tycks uppkomma oftare med silikonhydrogellinser vid kontinuerlig användning. I allmänhet anses de ha begränsad klinisk betydelse, men de kan bli till inklusionskroppar i hornhinneepitelet. 16 Vid sidan av patientfaktorer som påverkar deras utveckling tycks linsens modulus, design och ytegenskaper vara de huvudsakliga etiologiska faktorerna. 17 Refraktiva fel Oönskade effekter av ortokeratologi har observerats vid användning av silikonhydrogellinser, särskilt med hög styrka. 18 Linser med högre modulus och en flatare radie än hornhinnan riskerar att leda till denna effekt genom att pressa samman och därmed plana ut den centrala hornhinnan. Detta kan få en motsatt effekt mot den myopiprogression som rapporterats med hydrogellinser. Dålig komfort Av de faktorer som bestämmer om kontaktlinsanvändningen blir lyckad är komfort den allra viktigaste. 19,20 Nyligen har ett antal artiklar publicerats som antyder att användning av silikonhydrogellinser leder till högre komfort än vad som kan uppnås med hydrogellinser Trots att studierna tycks stämma överens kan ståndpunkten diskuteras. Den typiska utformningen av dessa studier har varit att låta hydrogellinsanvändare byta till silikonhydrogellinser. Avsaknaden av en maskerad kontrollgrupp innebär emellertid att rapporterna om ökad komfort kan härröra från ett antal tänkbara orsaker. Viktigt är att ingen av dessa avhandlingar framhåller ett slutgiltigt samband med syrenivåerna under kontaktlinsen, och ett sådant samband är högst osannolikt. Sanningen är att det kan uppstå en falsk känsla av komfort vid låga syrenivåer, eftersom hypoxi har visat sig orsaka korneal hypoestesi. 25 Vår forskning antyder att vissa hydrogellinser är bekvämare än vissa silikonhydrogellinser. 26 Materialets modulus, linsdesignen och ytegenskaper såsom smörjande förmåga är de huvudsakliga determinanterna för komfort, och det finns skillnader i komfortnivåer mellan silikonhydrogellinser på samma sätt som mellan hydrogellinser. Alla tänkbara samband mellan komfort och syrenivåer uppvägs mer än väl av dessa andra linsegenskaper. Negativa effekter av högre Dk/t I tabell 1 jämförs skillnaderna mellan hydrogel- och silikonhydrogellinser och inom silikonhydrogelgruppen, med avseende på en rad syrerelaterade och icke syrerelaterade prestandaattribut från kliniska studier och rådande ståndpunkter. Förutom avsaknaden av effekter inom silikonhydrogelgruppen när det gäller syrerelaterade egenskaper, finns det en rad tänkbara negativa effekter associerade med högre Dk/t-värden. Det är viktigt att betona att dessa inte är direkta effekter av högre syrsättning utan en konsekvens av de materialegenskaper som är nödvändiga för att uppnå högt Dk. Materialets Dk är vanligtvis en funktion av proportionerna mellan silikon, vatten och syretäta komponenter. Silikonets proportion tenderar i sin tur att vara proportionell till materialets modulus. Från början trodde man att högre modulus skulle medföra välgörande effekter på grund av större tårutbyte, men det har visat sig vara associerat med ett flertal negativa konsekvenser. Enligt ovanstående förteckning verkar det som om ett högre Dk/t genom dess samband med högre modulus för linsen kan associeras med en ökad frekvens av CLPC, konjunktivala splits, SEAL, förändringar av refraktiva fel och sämre komfort.

14 Viktiga skillnader mellan silikonhydrogellinser som inte är relaterade till Dk/t Som diskussionen ovan visar finns det många linsparametrar som påverkar kliniska prestanda hos en kontaktlins. Förutom modulus tycks linsens design spela en viktig roll vid utveckling av CLPC, konjunktivala splits, SEAL och dålig komfort. Figur 1 visar en uppsättning kommersiellt tillgängliga linskantprofiler. Tunnare linskanter kan göra att linserna blir bekvämare, men kan även resultera i mindre rörlighet och konjunktival färgtagning. Mejselformade kanter kan tillsammans med linsens modulus vara en delorsak till effekter såsom konjunktivala splits och dålig komfort. 13 Linsytans kvalitet är också involverad vid många negativa förändringar med silikonhydrogellinser. Ackumulering av material vid ytan kan leda till infektioner och få immunologiska konsekvenser. 27 En hög friktionskoefficient kan associeras med dålig komfort och effekter av mekanisk art, t.ex. papillär konjunktivit och SEAL. Linsfabrikatdär Hydraclear-teknologin används tycks ha lägst friktionskoefficient, vilket antas ge linserna en glatt yta och högre komfort (figur 2). 28 Vissa författare rapporterar att denna fördel kan vara kortvarig, 29 men när lämpliga analysmetoder används är kliniskt och statistiskt signifikanta fördelar uppenbara vad gäller komfort vid dagens slut över användningens duration. 30 Ytterligare exempel på skillnader mellan linser är vätskehalt, hur lätt de dehydrerar och UV-blockerande egenskaper. I det stora laboratoriet som är verkligheten tycks det finnas ett praktiskt erkännande av punkterna som tagits upp i den här artikeln. För det första är linsen med lägst Dk/t av tillgängliga silikonhydrogelmaterial ett av de silikonhydrogelmärken som säljer bäst i hela världen. Det finns inga rapporter som vi känner till som tyder på att denna lins medför hypoxiska problem. För det andra är den silikonhydrogellins som först lanserades på marknaden fortfarande den lins som har högst Dk/t. Tillverkare har inte funnit det lämpligt att gå vidare med linser med högre Dk/t, förmodligen på grund av att hypoxiska problem inte förekommer med linser med lägre Dk/t-värden och för att undvika oönskade problem som uppstår av den högre silikonhalt som krävs. Slutsats Den första delen i denna serie visade att det inte finns något behov av att sträva efter det högsta möjliga Dk/t-värdet vid ordination av silikonhydrogellinser. Däremot finns det faktiskt anledning att välja material med lägre Dk/t inom silikonhydrogelkategorin, eftersom materialets modulus, som i allmänhet är proportionell till Dk/t, antas vara associerad med CLPC, konjunktivala splits, komfort, oönskad ortokeratologi, SEAL och utveckling av mucinbollar. Andra märkesberoende linsegenskaper som till övervägande del inte relateras till Dk/t, såsom ytegenskaper och linsdesign, påverkar också korneal färgtagning, CLPC, konjunktivala splits, komfort, SEAL och utveckling av mucinbollar. Teoretiskt sett är ordination av kontaktlinser med högsta möjliga Dk/t ett bra koncept, men bara när andra aspekter av linsens beteende är samstämmiga. I realiteten beter sig olika linsmärken helt olika. I praktiken uppnås den största kliniska framgången med silikonhydrogellinser genom att noga beakta de olika parametrarna för tillgängliga linser och basera valet på allt utom Dk/t. Denna artikel publicerades ursprungligen i Optician, 2009, vol. 238, nr 6218, 26-30

15 Professor Noel Brennan är direktör för Brennan Consultants i Melbourne, Australien, och adjungerad professor vid Queensland University of Technology. Dr Philip Morgan är universitetslektor i optometri och direktör för Eurolens Research vid University of Manchester. [Text above Table 1, p. 5] TABELL 1 Förekomst eller avsaknad av skillnader för givna prestandaattribut mellan olika linstyper [Headers on the first two lines of Table 1, p. 5] Prestandaattribut Dagbruk Kontinuerlig användning Hydrogel vs SiH SiH vs SiH Hydrogel vs SiH SiH vs SiH *First column, below Performance attribute ( Prestandaattribut ), Table 1, p. 5] Syrerelaterade Mikrocystor Endoteliala blåsor Polymegatism Vaskularisering Limbal rodnad Icke syrerelaterade Infektion Inflammation Korneal färtagning CLPC Konjunktivala splits SEAL

16 Mucinbollar Komfort *Translation of yes, Table 1, p. 5+ ja *translation of no, Table 1, p. 5+ nej [Text below Figure 1, p. 6] Figur 1 Serie av mikrofotografier av en rad kommersiellt tillgängliga linser som uppvisar mycket stora skillnader i kantdesignfilosofi [Text below Figure 2, p. 6] Figur 2 Friktionskoefficienter hos utvalda silikonhydrogel- och hydrogellinser, återgivna från Ross et al 28 [Text on the left side of the graph in Figure 2, p. 6] Cornea Acuvue Oasys Acuvue Advance Air Optix Focus Dailies PureVision Night & Day [Text below graph in Figure 2, p. 6] 0 0,02 0,04 0,06 0,08 Friktionskoefficient [Translation of References Part 1, p. 7+

17 Referenser, del 1 *Translation of References Part 2, p. 7+ Referenser, del 2 [Text at the bottom of p. 8] Referenser Del 1 1. Brennan N. Corneal oxygenation during contact lens wear: comparison of diffusion and EOP-based flux models. Clin Exp Optom 2005; 88: Brennan N. Beyond flux: total corneal oxygen consumption as an index of corneal oxygenation during contact lens wear. Optom Vis Sci 2005; 82: Brennan NA. A model of oxygen flux through contact lenses. Cornea 2001; 20: Compan V, Lopez-Alemany A, Riande E, et al. Biological oxygen apparent transmissibility of hydrogel contact lenses with and without organosilicon moieties. Biomat 2004; 25: Huang P, Zwang-Weissman J, Weissman BA. Is contact lens T still important? Contact Lens Ant Eye 2004; 27: Radke CJ, Chhabra M. Minimum Contact Lens Oxygen Transmissibility (Dk/L) With Monod Kinetics for the Corneal Oxygen Consumption Rate. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2005; 46: Fonn D, Bruce A. A review of the Holden-Mertz criteria for critical oxygen transmission. Eye Contact Lens 2005; 31: Fonn D, Sweeney D, Holden B, et al. Corneal oxygen deficiency. Eye Contact Lens 2005; 31: Holden BA, Stretton S, Lazon de la Jara P, et al. The future of contact lenses: Dk really matters. Contact Lens Spectrum 2006; 21: Bonanno JA, Clark C, Pruitt J, et al. Tear oxygen tension under silicone-hydrogel lenses in human subjects. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008; 49:E-abstract Fatt I. New physiological paradigms to assess the effect of lens oxygen transmissibility on corneal health. CLAOJ 1996; 22: Fatt I, Freeman RD, Lin D. Oxygen tension distributions in the cornea: a re-examination. Exp Eye Res 1974; 18: Bruce AS. Local oxygen transmissibility of disposable contact lenses. Contact Lens Anterior Eye 2003; 26:189-

18 Efron N, Morgan PB, Cameron ID, et al. Oxygen permeability and water content of silicone hydrogel contact lens materials. Optom Vis Sci 2007; 84: Brennan N. Corneal oxygen consumption beneath toric soft lenses. 2008:In preparation. 16. Leibowitz H, Laing R, Sandstrom M. Continuous wear of hydrophilic contact lenses. Arch Ophthalmol 1973; 89: Sarver MD, Staroba JE. Corneal edema with contact lenses under closed-eye conditions. AmJ Optom Physiol Opt 1978; 55: Binder P. Complications associated with extended wear of soft contact lenses. Ophthalmol 1979; 86: Holden B, Sweeney D, Swarbrick H, et al. The vascular response to long-term extended contact lens wear. Clin Exp Optom 1986; 69: Zantos S, Holden B. Transient endothelial changes soon after wearing soft contact lenses. Am J Optom Physiol Opt 1977; 54: Zantos S, Holden B. Ocular changes associated with continuous wear of contact lenses. Aust J Optom 1978; 61: Zantos S. Cystic formations in the corneal epithelium during extended wear of contact lenses. Int Contact Lens Clin 1983; 10: Holden B, Sweeney D, Vannas A, et al. Effects of long-term extended contact lens wear on the human cornea. Invest Ophthalmol Vis Sci 1985; 26: Schoessler J. Corneal endothelial polymegathism associated with extended wear. Int Contact Lens Clin 1983; 10: Dumbleton KA, Chalmers RL, Richter DB, et al. Changes in myopic refractive error with nine months extended wear of hydrogel lenses with high and low oxygen permeability. Optom Vis Sci 1999; 76: Ruben M, Brown N, Lobascher D, et al. Clinical manifestations secondary to soft contact lens wear. Br J Ophthalmol 1976; 60: McM nnies CW, Chapman-Davies A, Holden BA. The vascular response to contact lens wear. Am J Optom Physiol Opt 1982; 59: MacRae S, Matsuda M, Shelland S, et al. The effects of hard and soft contact lenses on the endothelium. Am J Ophthalmol 1986; 102: Farris R, Donn A. Corneal respiration with soft contact lenses. J Am Optom Assoc 1972; 43:

19 30. Roth HW. The etiology of ocular irritation in soft lens wearers: distribution in a large clinical sample. Contact Intraoc Lens Med J 1978; 4: McMonnies C. Contact lens-induced corneal vascularization. Int Contact Lens Clin 1983; 10: Efron N. Vascular response of the cornea to contact lens wear. J Am Optom Assoc 1987; 58: Holden B, Sweeney D, Sanderson G. The minimum precorneal oxygen tension to avoid corneal oedema. Invest Ophthalmol Vis Sci 1984; 25: Polse K, Mandell R. Critical oxygen tension at the corneal surface. Arch Ophthalmol 1971; 84: Holden B, Mertz G. Critical oxygen levels to avoid corneal edema for daily and extended wear contact lenses. Invest Ophthalmol Vis Sci 1984; 25: La Hood D, Grant T. Striae and folds as indicators of corneal oedema. Optom Vis Sci 1990; 67 (suppl.): Morgan PB, Maldonado-Codina C, Quhill W, et al. Central and peripheral oxygen transmissibility thresholds to avoid corneal swelling during open eye soft contact lens wear.j Biomed Mat Res 2008:Submitted for publication. 38. Brennan NA, Fonn D, Corneal hypoxia, in Siliconehydrogels: continuous wear contact lenses, D.F. Sweeney, Editor. 2004, Butterworth-Heinemann: London. 39. Cox I, Zantos S, Orsborn G. The overnight corneal swelling response of non-wear, daily wear, and extended wear soft lens patients. Int Contact Lens Clin 1990; 17: Brennan NA, Coles M-LC, Continuous wear, in Contact Lens Practice, N. Efron, Editor. 2002, Butterworrth-Heinemann: Oxford. p Fonn D, du Toit R, Simpson TL, et al. Sympathetic swelling response of the control eye to soft lenses in the other eye. Invest Ophthalmol Vis Sci 1999; 40: Holden BA, Grant T, Kotow M, et al. Epithelial microcysts with daily and extended wear of hydrogel and rigid gas permeable contact lenses.. Invest Ophthalmol Vis Sci 1987; 28(Suppl): Hickson S, Papas E. Prevalence of idiopathic corneal anomalies in a non contact lens-wearing population. Optom Vis Sci 1997; 74: Holden BA, Sweeney DF. The significance of the microcyst response: a review. Optom Vis Sci 1991; 68: Sweeney DF, Keay L, Jalbert I, et al., Clinical performance of silicone hydrogel lenses, in Silicone hydrogels: the rebirth of continuous wear contact lenses,

20 D.F. Sweeney, Editor. 2000, Butterworth-Heinemann: This article was originally published in Optician, 2009, Vol 238, No 6218, Contact Lens Monthly Oxford. p Brennan NA, Coles ML, Connor HR, et al. A 12-month prospective clinical trial of comfilcon A silicone-hydrogel contact lenses worn on a 30-day continuous wear basis. Cont Lens Anterior Eye 2007; 30: Dumbleton KA, Chalmers RL, Richter DB, et al. Vascular response to extended wear of hydrogel lenses with high and low oxygen permeability. Optom Vis Sci 2001; 78: Brennan NA, Coles M-LC, Levy B, et al. One-Year Prospective Clinical Trial of balafilcon A (PureVision) Silicone-hydrogel Contact Lenses Used on a 30-Day Continuous Wear Schedule. Ophthalmol 2002; 109: Santodomingo-Rubido J, Wolffsohn JS, Gilmartin B. Changes in ocular physiology, tear film characteristics, and symptomatology with 18 months silicone hydrogel contact lens wear. Optom Vis Sci 2006; 83: Santodomingo-Rubido J, Wolffsohn JS, Gilmartin B. Adverse events and discontinuations during 18 months of silicone hydrogel contact lens wear. Eye Contact Lens 2007; 33: Papas E. On the relationship between soft contact lens oxygen transmissibility and induced limbal hyperaemia. Exp Eye Res 1998; 67: Brennan NA, Coles ML, Ang JH. An evaluation of silicone-hydrogel lenses worn on a daily wear basis. Clin Exp Optom 2006; 89: Guillon M, Maissa C. The effect of optimising silicone hydrogels key physical properties on extended wear clinical performance. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006; 49:ARVO E-abstract Maldonado-Codina C, Morgan PB, Schnider CM, et al. Short-term physiological response in neophyte subjects fitted with hydrogel and silicone-hydrogel contact lenses. Optom Vis Sci 2004; 81: Morgan PB, Efron N. Comparative clinical performance of two silicone hydrogel contact lenses for continuous wear. Clin Exp Optom 2002; 85: Papas E, Willcox MDP. Reducing the consequences of hypoxia: the ocular redness response. Contact Lens Spectrum 2006; 21 (suppl.): Inagaki Y, Akahori A, Sugimoto K, et al. Comparison