Brickebacken - en hälsosam stadsdel

Transkript

1 ÖREBRO LÄNS LANDSTING Samhällsmedicinska enheten Nota Bene Nr Brickebacken - en hälsosam stadsdel Ett folkhälsoprojekt i Örebro kommun Leif Nilsson Införande av fysisk aktivitet på recept i primärvården i Örebro län

2 Samhällsmedicinska enheten Rapportserier för kunskapsspridning Nota Bene nr Nota Bene är latin och betyder "märk väl". Redaktion Sirkka Elo, tel 019/ Lars Hagberg, tel 019/ Leif Nilsson, tel 019/ Margareta Zander, tel 019/ Textredigering Ingmarie Arvidsson, tel 019/ Samhällsmedicinska enheten ger ut rapportserierna Nota Bene och Laboremus. Med dessa vill vi sprida kunskap om folkhälsa och folkhälsoarbete. Vi vill också bidra med kunskapsunderlag som kan användas i landstingets och kommunernas beslutsprocesser. Målet är en god och jämlik hälsa Samhällsmedicinska enheten är landstingets resurs för folkhälsoarbetet i Örebro län. Vi fungerar som kunskapscenter för alla som vill arbeta för en bättre folkhälsa. Det kan vara politiker och tjänstemän, myndigheter, organisationer, näringsliv, folkrörelser och andra som kan påverka folkhälsan. Vårt arbete koncentreras kring epidemiologi, folkhälsorapportering och analys, planerings- och beslutsstöd samt strategiskt folkhälsoarbete. Vårt yttersta mål är att skapa förutsättningar för en god och jämlik hälsa i Örebro län. e-post samhallsmedicin@orebroll.se www samhallsmedicin Mer om folkhälsoarbetet i Örebro län På vår webbplats får Du veta mer om folkhälsoarbetet i Örebro län. Där kan Du även ta del av material vi publicerat inom folkhälsoområdet. Ansvarig utgivare Thomas Falk, chef Samhällsmedicinska enheten, tel 019/ Tryck Landstingstryckeriet, Örebro läns landsting, 2009 Omslagsbild Microsoft ClipArt ISSN

3 Brickebacken en hälsosam stadsdel Ett folkhälsoprojekt i Örebro kommun Leif Nilsson

4

5 Innehållsförteckning Inledning...5 Projektet Hälsosam stadsdels bakgrund...5 Projektets grundtankar...5 Projektets genomförande...6 Struktur och organisation...6 Aktiviteter inom ramen för de sex målområdena...7 Lägesrapport...7 Teoretisk referensram...9 Lokal hälsopromotion...9 Utveckling av lokala samhällen...9 Socialt kapital och hälsopromotion...9 Samverkan och demokrati...11 Samarbete och förankring...11 Allmänhetens delaktighet...12 Hälsosamma städer...13 Områdesbaserad politik och segregation...14 Sammanfattande slutsatser...17 Utvärderingen...18 Syfte och frågeställningar...18 Metod och informanter...18 Resultat...19 Intervjuer med projektledningen...19 Projektets framväxt...19 Aktörsperspektivet i projektets inledande fas...19 Aktiviteter i inledningsskedet...20 En tidig utvärdering...20 Projektledningens bokslut...21 Intervjuer med representanter för huvudmännen...22 Föreningen Trädet...22 ÖrebroBostäder AB (ÖBO)...23 Örebro kommun...23 Hyresgästföreningen...24 Intervjuer med aktörer...25 En tidig översiktsbild...25 Erfarenheter mot slutet av projekttiden...25 Diskussion...27 Målområdenas och målsättningarnas relevans...27 Projektets förankring och ledning...27 Samverkan och samarbete...27 Medborgarnas delaktighet...28 De prioriterade målgrupperna...28 Folkhälsan i det områdesbaserade arbetet...29 Sammanfattande slutsatser...30 Positiva aspekter...30 Negativa aspekter...30 Referenser...31

6

7 INLEDNING Projektet Hälsosam stadsdels bakgrund Utifrån folkhälsoenkäten Liv och hälsa i Örebro län 2004 (Lindén-Boström, Eriksson, Hagberg, Persson, & Ydreborg, 2006) framträder en bild av Örebro som en stad där hälsoläget ser mycket olika ut beroende på var man bor. För hyreshusområdena innebär detta generellt sett sämre livsvillkor (ekonomi, säkerhet, arbete, stöd och framtidstro), sämre levnadsvanor (alkohol, rökning, kost, motion och övervikt/fetma) och sämre hälsa (allmänt hälsotillstånd, tandhälsa, långvarig sjukdom och psykiskt välbefinnande) än länsgenomsnittet. Bland annat detta fick kommunens processledare för stadsdelsutveckling och kommunens folkhälsostrateg att utarbeta en handlingsplan för hälsa och livskvalitet på lika villkor för åren I denna prioriterades särskilt stöd och insatser, främst för barn och ungdomar, i bostadsområdena Baronbackarna, Brickebacken, Markbacken, Oxhagen, Varberga och Vivalla. Ett speciellt pilotprojekt för certifiering till Hälsosam stadsdel skulle startas i Brickebacken under hösten 2005 och löpa tre år framåt. Exempel på resultatmål för hela satsningen var följande: 2007 ska den sociala sammanhållningen i bostadsområdena ha förbättrats ska mer än 70 procent av de boende i områdena uppleva god hälsa. Antal personer som deltar i medborgarmöten ska fördubblas mellan åren ska 90 procent trivas med den omgivande miljön där de bor. Andelen aktiviteter för barn och ungdomar ska öka. Antalet mötesplatser för små barn och deras familjer ska öka. Tröskeln för fysisk aktivitet och en hälsosam livsstil ska sänkas. Projektets grundtankar I bostadsområdet Brickebacken finns cirka 3500 invånare. Stadsdelens centrum inrymmer skola, bibliotek, kooperativet Trädet, café, samlingssal, öppen förskola samt en bad- och idrottsanläggning. Kooperativet Trädet erbjuder mötesplatser och aktiviteter för boende i alla åldrar. I området finns också livsmedelsaffär, frisör, kyrka, vårdcentral, grönsaksaffär, kiosk, pizzeria och bostadsbolagets (ÖBO:s) kontor för boservice. Syftet med projektet har varit att prova och utvärdera modellen Hälsosam stadsdel som ett strategiskt verktyg för ett verksamt hälsoarbete i bostadsområdet. Modellen bygger på att skapa goda förutsättningar för människor att förbättra sin hälsa. Fokus riktas främst mot barn, ungdomar och deras föräldrar. Tanken är att det finns sex olika nivåer på en Hälsosam stadsdel vilka utgörs av sex olika målområden. Klarar man ett målområde så är man certifierad på nivå I och när man har klarat alla sex målområden är man fullt certifierad på nivå VI. Arbetet i projektet bygger främst på en samverkan mellan lokala aktörer som föreningar, bostadsbolag, vårdcentral, hyresgästförening, skola, fritidsgård med flera. Det krävs även ett engagemang från politiker och tjänstemän inom olika kommunla förvaltningar och nämnder. Vissa aktörer kan vara enbart finansiärer eller bara utförare eller man kan vara både och. 5

8 Projektets sex målområden har följande inriktning: Sänkt tröskel för fysisk aktivitet och hälsosam livsstil (information om goda kostvanor och ett minskat bruk av tobak och alkohol, årlig hälsodag, fysiska aktiviteter, studiecirklar om hälsa). Kontinuerligt arbete med trygghet och säkerhet i stadsdelen (möten med invånarna, förändra negativa aspekter av stadsdelens utformning). Mötesplatser för kultur och gemenskap (skapa och upprätthålla mötesplatser, varierat utbud med mötesplatser för unga, anordna stadsdelens dag, förlägga centrala arrangemang till stadsdelen). Stadsdelens informationssystem (lokalt informationsblad, mötesplats med tillgång till information, datorer med internetuppkoppling). Forum för delaktighet och inflytande (områdesforum, områdesgrupp, politiska möten lokalt, tillgängliga politiker och kommunala tjänstemän). Föräldrastöd (skapa/upprätthålla en familjecentral, erbjuda lättillgängligt stöd). Projektet drivs av en projektledare, vilken är samma person som har ansvaret som processledare för utvecklingsarbetet i stadsdelen Brickebacken. Den planerade budgeten för satsningen var kronor per år under totalt tre år från hösten 2005 till hösten Projektets genomförande Struktur och organisation Projektet startade under hösten 2005 med att en kartläggning genomfördes för att sammanställa vilka förutsättningar och resurser som finns i stadsdelen gällande olika aktörer 1. Här intervjuades representanter från ett 30-tal aktörer som företrädde det lokala näringslivet, studieförbund, ideella föreningar/verksamheter, skolor, kyrkor/samfund, politiker, kommunala verksamheter, sjukvården, bostadsföretag och kulturella verksamheter. Bland annat fick dessa representanter svara på frågor kring vad de vid intervjutillfälle redan gjorde som kunde kopplas till de sex målområden som projektet ämnade prioritera. En arbetsgrupp bildades för att underlätta arbetet med att driva projektet framåt. Gruppen bestod av projektledaren och representanter från bostadsbolaget, hyresgästföreningen, kulturlaget och kommunen (folkhälsoutvecklaren). I slutet av november 2005 arrangerades en första aktörsträff där den tidigare beskrivna kartläggningen redovisades och det gavs även tillfälle för diskussioner mellan de närvarande aktörerna. Mötet bestämde att invigningen av projektet skulle gå av stapeln i februari 2006, med deltagande av lokala aktörer, studieförbund och inbjudna gästföreläsare. Utifrån aktörernas önskemål inleddes hösten med möten för att utveckla arbetet rörande målområdena ett (sänkt tröskel för fysisk aktivitet och hälsosam livsstil), tre (mötesplats för kultur och gemenskap) och fyra (stadsdelens informationssystem). För att få mer stadga och struktur i arbetet med projektet beslutades det också under hösten 2006 att arbetsgruppens styrningsfunktion skulle övertas av en så kallad verksamhetsgrupp inom ramen för föreningen 1 Boman, A-C. (2005) Kartläggning av Brickebackens förutsättningar hösten 2005 ur ett aktörsperspektiv. 6

9 Trädets arbete. Verksamhetsgruppens arbete skulle syfta till att samordna de tillgängliga resurserna för stadsdelsutveckling och folkhälsoarbete genom projektet Brickebacken en hälsosam stadsdel. Medlemmarna i verksamhetsgruppen skulle representera Örebro kommun, Hyresgästföreningen, ÖBO (ÖrebroBostäder AB) och föreningen Trädet. Denna grupp fastställde stadgar och budget för det gemensamma arbetet. Aktiviteter inom ramen för de sex målområdena För att förstå vad projektet har sysslat med utifrån de uppsatta målområdena, kommer här exempel att ges på aktiviteter som har lyfts fram. Alla dessa är inte direkt initierade utifrån projektet, utan kan vara aktiviteter som deltagande aktörer redan tidigare haft på agendan, men som ligger i linje med målområdena. Hälsosam livsstil: barngympa, idrottsskola, fotboll, innebandy, tipsrunda, handboll, cykel orientering, skidor, trygg motion för kvinnor, fotbollsskola, lättgympa, stavgång, gym, simning, dans, rökslutargrupp, föreläsningar, viktminskningsgrupp. Trygghet och säkerhet: trygghetsvandring inventering och åtgärder, stadsdelsvärdar, trafiksäkerhetsarbete, dialogträffar, upprustning av centrum, städdagar, sopvärdar. Mötesplats för kultur och gemenskap: schackturnering, hundklubb, hundträningsplan, gårdspysslare, upprustning av park, föreningen Trädets aktiviteter (stickgrupp, fritidsklubb, barnens dag, Brickebackens dag, torgkvällar, helgfiranden), anhöriggrupper, Brickebergskyrkans aktiviteter, Kulturskolans aktiviteter, babyföreställning av Länsteatern, folkhälsokonferens, frågesportskvällar, Kulturlagets papperskorgsprojekt, bibliotekets lovaktiviteter, kolonilotterna, sommardagskollo. Informationssystem: hemsida, tidningen Brickenytt, affischering, internetuppkopplade datorer på biblioteket, kontaktpersoner för de olika språkgrupperna, informationsskärm på Konsum. Inflytande och delaktighet: områdesgrupp, områdesforum, dialogkvällar kring boendeinflytande, förslagslådor, politiska möten för allmänheten, soprumsfaddrar, tältmöte, boendeenkäter och intervjuer. Föräldrastöd: familjecentral, föräldratelefon, föräldragrupper, kyrkans öppna förskola, ung i Brickebacken. Lägesrapport En praktiserande student från Örebro universitet skrev runt årsskiftet 2007/08 en lägesrapport 2 rörande projektet Brickebacken En hälsosam stadsdel. Rapporten utgår från befintlig dokumentation och intervjuer med de sex personer som ingår i projektets verksamhetsgrupp. Följande framgångsfaktorer identifierades: Verksamhetsgruppen: Samtliga intervjupersoner ansåg att bildandet av verksamhetsgruppen medförde att projektet utvecklades i rätt riktning. Aktiviteter: Projektet har åstadkommit ett rikt och varierat aktivitetsutbud som främjar hälsa. 2 Landström, J. (2008) Projektet Brickebacken en hälsosam stadsdel. 7

10 Kartläggningen: Fem av sex intervjupersoner menade att den inledande kartläggningen är en grundläggande orsak till att projektet har fungerat bra. Själva idén: Den idé projektet bygger på är en framgångsfaktor, eftersom den skapar samarbete riktat mot uppställda målområden. Loggan äpplet: Symbolen för projektet har bidragit till gemenskap, trygghet och en lokal identitet bland invånarna i Brickebacken. Författaren synliggjorde också följande hinder för en positiv utveckling: Svårigheter att nå ut till alla: Samtliga respondenter ansåg att det är svårt att nå ut till alla grupper i området och i synnerhet till invandrargrupperna. Förankringen: Majoriteten av intervjupersonerna menade att förankringen bland politikerna har brustit och att projektet genom detta har tappat mandat. Tomma löften: Samtliga respondenter tycker att det har varit ett hinder att kommunens olika förvaltningar inte genomför de önskningar som boende och verksamhetsgruppen framför. Handlingsplanerna och certifieringen: Intervjupersonerna ansåg att en kontinuerlig granskning av måluppfyllelsen vore lämplig. Otydliga roller: Flera av intervjupersonerna lyfte fram att rollfördelningen i arbetsgrupperna är otydliga och att arbetet därför skulle förbättras genom tydligare roller. 8

11 TEORETISK REFERENSRAM Lokal hälsopromotion Utveckling av lokala samhällen För att förstå hur lokala hälsoprojekt kan implementeras och utvecklas är det viktigt att definiera begreppet community (samhälle, gemenskap, grupp). Inom folkhälsoforskningen går det inte att hitta någon enhetlig definition för detta flitigt använda begrepp. Ofta kan man dock se att två centrala element finns representerade ett förenande och ett relationellt. Detta kan innebära att personerna i gemenskapen har samma geografiska tillhörighet och delar intressen, värderingar och kultur. Ibland definieras begreppet utifrån en känsla av tillhörighet eller social solidaritet (Jewkes & Murcott, 1996). Det finns kritiker som menar att det knappast är platsen som är det viktigaste som förenar människor, vilket gör det svårt att till exempel använda bostadsområdet som utgångspunkt för att mobilisera människors resurser (Petersen, 1996). Det går att urskilja åtminstone tre olika typer av metoder för att utveckla lokala samhällen (community development) social planering, lokal utveckling och social aktion. Social planering går ut på att identifiera och definiera problem och lösningar tillsammans med den lokala befolkningen, vilka i förlängningen ska bli ägare av det som framkommit. Ett fokus på lokal utveckling gör att betoningen hamnar på självhjälp och ömsesidigt utbyte för att bygga ett bättre samhälle. Genom social aktion jobbar folkhälsoarbetaren som katalysator och strateg tillsammans med lokala organisationer för att skapa en social förändring (Wakefield & Poland, 2005). För att förstå problematiken i starkt segregerade bostadsområden krävs det kunskap kring bostadsförhållanden, inkomstförhållanden och sociala förhållanden (Power, 1996). När det gäller folkhälsoarbete på lokal nivå handlar diskussionen mycket om hur man kan mobilisera de goda krafter som finns inom kommunens gränser. Deltagande kan i detta avseende handla om att vara aktiv, att involveras i val och beslut och att kunna se möjligheten att realisera besluten (Schulz, Israel, Zimmerman, & Checkoway, 1995): Community participation is a social process whereby specific groups with shared needs living in a defined geographic area actively pursue identification of their needs, take decisions and establish mechanisms to meet these needs (Rifkin, Muller, & Bichmann, 1988) 3. Man kan inte bara mäta deltagandet genom att räkna antalet personer som kommit på möten och aktiviteter. Det gäller att ge deltagandet en både djupare och bredare betydelse (Bjärås, Haglund, & Rifkin, 1991). För att skapa ett deltagande på gräsrotsnivå krävs det olika strategier beroende på hur lokalsamhället ser ut (Flynn, Ray, & Rider, 1994). Det är viktigt att utgå från det närmaste grannskapet och inte försöka med ett alltför stort geografiskt område. Socialt kapital och hälsopromotion Socialt kapital har blivit ett vanligt begrepp för att illustrera medlemskap i en grupp som skänker individen både fördelar och förpliktelser. Källor till socialt kapital är nätverk och relationer och som konsekvenser medför det makt och materiella fördelar. Socialt kapital är varaktigt, men kräver en investering i tid och energi. Ju mer man använder sig av det sociala 3 Sid

12 kapitalet desto mer växer det. Förutom den relationella och den materiella sidan av socialt kapital kan man också se att begreppet har politiska implikationer (Hawe & Shiell, 2000). Det går således inte att isolera diskussionen om socialt kapital från ekonomiska och politiska strukturer (Wakefield & Poland, 2005). Mycket tyder på att begreppet socialt kapital har både kontextuella och individuella komponenter (Lindström, Merlo, & Östergren, 2002). I en australiensisk studie dras slutsatsen att socialt kapital visserligen har en svag påverkan på människors hälsa i ett grannskap, men att socioekonomiska faktorer som inkomst har en betydligt större betydelse (Ziersch, Baum, MacDougall, & Putland, 2005). Liksom när det gäller begreppet community finns det forskare som menar att teoriresonemanget kring socialt kapital är alltför brett och oprecist, vilket kan göra det svårt att använda för en analys av hälsopromotivt arbete (Carpiano, 2006; Hawe & Shiell, 2000). Det går att finna gemensamma problemområden som berör både community development och socialt kapital, till exempel integrationen i samhället, allmänhetens engagemang och maktrelationer (Wakefield & Poland, 2005). Forskning visar att det finns tre möjliga mekanismer genom vilka socialt kapital kan påverka människors hälsa (Shortt, 2004): Mångskiftande sociala nätverk utövar en skyddande effekt mot vissa sjukdomar. Nivån av socialt kapital kan kopplas till vissa beteenden som påverkar hälsan negativt, till exempel låg fysisk aktivitet, skadlig kriminalitet och självmord. Socialt kapital kan associeras med ett geografiskt områdes kapacitet att göra hälsoservicen tillgänglig för medborgarna. En amerikansk studie av olika grannskap har undersökt lokalsamhällets tillgångar och belastningars betydelse för invånarnas hälsa. Den viktigaste faktorn som lyftes fram i intervjuerna var fysisk och psykologisk säkerhet. Områdets fysiska skönhet ansågs också betydelsefullt, liksom tillgången till en föroreningsfri miljö. En god samhällelig service och en välförsedd livsmedelsbutik stod också högt på önskelistan. Slutligen kunde studien visa att finansiell osäkerhet ledde till negativa stressreaktioner hos invånarna (Altschuler, Somkin, & Adler, 2004). I en svensk studie av en stadsdel i Malmö framträdde fyra olika strategier hos ungdomar för att motivera sitt boende i ett stigmatiserat område. En strategi gick ut på att man identifierade sig med stadsdelen, utifrån att det var deras uppväxtmiljö och att familjerelationerna fanns där. Andra tog en glorifierande ståndpunkt och såg de sociala problemen som något spännande och utvecklande. En tredje referensram betraktade de sociala problemen som ett exempel på en generell trend i hela samhället, alltså något fullt normalt i dagens situation. Den fjärde strategin handlade om att avskilja sin identitet från den negativt upplevda bostadsmiljön, genom att markera att man var annorlunda än de andra som bodde där (Bustos Castro & Lindbladh, 2004). I vetenskapliga kretsar dras ofta slutsatsen att koncentrerad fattigdom och stora ojämlikheter i inkomst leder till höga ohälsotal. Men en amerikansk studie menar istället att det finns större fog för att säga att det är en geografiskt koncentrerad rikedom som ger positiva hälsoeffekter. Främst verkar detta handla om psykiskt kognitiva resurser, som i aggregerad form i ett närområde uppmuntrar till hälsosamma beteenden, självtillit och en positiv syn på livet (Ming, Browning, & Cagney, 2003). Men man ska inte heller underskatta betydelsen av ett bostadsområdes fysiska och estetiska kondition vid en analys av invånarnas intresse för 10

13 hälsofrämjande aktiviteter i området (Cohen, Farley, & Mason, 2003). Det sociala kapitalet bidrar till hälsan genom att omgivningen ger stöd till en social identitet och medverkar positivt till medborgarnas upplevelse av att ha kontroll över sina dagliga liv (Campbell & Jovchelovitch, 2000). Låg nivå av socialt kapital mätt som lågt socialt deltagande och låg tillit till andra är positivt associerat till bristen på tilltro till möjligheten att påverka den egna hälsan (Lindström, 2006). Förhållandet mellan sociala och fysiska bestämningsfaktorer för befolkningens hälsotillstånd kan illustreras med följande modell (figur 1): Bestämningsfaktorer för hälsa Mellanliggande resultat Hälsoeffekter Samhälleliga resurser: - mänskliga - sociala - finansiella Fysisk miljö Jämlikhet och social rättvisa Boendeförhållanden i området. Möjlighet till lärande och utveckling. Lokal samhällsutveckling och möjlighet till arbete. Rådande samhällsnormer, vanor och processer. Socialt sammanhang, medborgerligt engagemang och kollektiv handlingskraft. Hälsopromotion, sjukdomsoch skadeförebyggande arbete och hälso- och sjukvård. Befolkningens hälsotillstånd Figur 1. Modell som illustrerar förhållandet mellan bostadsmiljö, sociala faktorer och hälsa (Anderson, Scrimshaw, Fullilove, & Fielding, 2003). Samverkan och demokrati Samarbete och förankring Många av de viktigaste besluten som påverkar människors hälsa tas på kommunal nivå, till exempel inom skolväsendet (Mittelmark, 2001). Detta innebär att även centrala statliga folkhälsosatsningar behöver en lokal förankring (Mittelmark, 1997). Människors identifikation med hemorten leder med största sannolikhet till att implementering av folkhälsoprogram har störst chans att lyckas om den genomförs exklusivt på det lokala planet. Verksamheter med delat ansvar har svårare att lyckas driva innovativa interventioner (Mittelmark, 1997, 2001). Förankringen av ett centralt projekt på lokal nivå sker oftast stegvis. För det första är viktigt att implementeringen bygger på data med god underbyggnad, dels för att hitta rätt fokus men också för att senare kunna avläsa utvecklingsresultatet (Mittelmark, 1997; von dem Knesebeck, Joksimovic, Badura, & Siegrist, 2002). Nästa steg innebär att anställa en koordinator som kan uppfylla rollen som lokal organisatör, för att mobilisera beslutsfattare och medborgare inom kommunen. Sedan följer själva implementeringen av idéerna och då krävs partnerskap och samarbete mellan de inblandade intressenterna. Den fjärde utvecklingsfasen innebär upprätthållande och konsolidering av insatserna, då de lyckade delarna förhoppningsvis integreras 11

14 som en naturlig del av den kommunala strukturen. Slutligen handlar det om att sprida resultaten till finansiärer och medborgare för att erhålla ett fortsatt stöd för arbetet (Mittelmark, 1997). Det kan finnas situationsbetingade hinder som gör att samarbetet mellan deltagande parter i en hälsointervention gnisslar. Exempel på sådana svårigheter är resursbrist och finansiella problem, konkurrerande prioriteringar, skilda ansvarsområden, dålig koordinering av aktiviteter, personalbrist, skilda målsättningar och okunskap om varandras kompetens (Polivka, Howard Dresbach, Heimlich, & Elliott, 2001). Ett lyckat partnerskap karakteriseras däremot av (Phelan et al., 2003): En delad vision. Deltagarna kompletterar varandra avseende expertis och resurser. Parterna är beredda att satsa den tid och engagemang som krävs för genomförandet. Regelbundna träffar för att diskutera framgångar och hinder i arbetet. Socialt umgänge för att lära känna varandra bättre. En undersökning av 44 folkhälsoprojekt i fem europeiska städer drog slutsatsen att ett gott samarbete mellan de inblandade organisationerna och mellan viktiga nyckelpersoner skapade goda förutsättningar för att lyckas med en intervention. Det gällde också att ligga rätt i tiden, till exempel i relation till lagstiftning och aktuellt politiskt klimat. Bevis på stegvis utveckling och positiva resultat skapade också goda förutsättningar för fortsatt existens. Det går inte heller att komma förbi betydelsen av folkhälsoarbetarnas engagemang och ledarskapets inriktning. Slutligen kan man inte förglömma användarperspektivet där motivation och behov blir styrande för resultatet (Sogoric, Middleton, Lang, Ivankovic, & Kern, 2005). Allmänhetens delaktighet Många FN-deklarationer har slagit fast att medborgarnas delaktighet vid genomförandet av olika hälsosatsningar är av vital betydelse för resultatet. Bland annat kan ett folkligt engagemang medföra att (Rifkin, 1996): Den givna hälsoservicen utnyttjas bättre och blir förhoppningsvis också mer uthållig. Medborgarna kan bidra med sitt engagemang och sin kompetens för att förstärka det offentliga samhällets ibland något begränsade resurser. Människor förändrar i större utsträckning en negativ livsstil då de själva varit delaktiga i samhällsprocessen. Delaktighet ger ökad kunskap och erfarenhet, som i sin tur leder till att människor kan uppnå större kontroll över sitt eget liv. Generellt kan man urskilja två helt motsatta ansatser för att beskriva befolkningens delaktighet i hälsofrämjande arbete en målorienterad och en med sikte på empowerment. Den första innebär att planerare och professionella ställer upp målsättningarna och försöker sedan övertyga allmänheten om dess förträfflighet. Den andra ansatsen uppmuntrar istället befolkningen att göra prioriteringarna och försöker sedan att få de professionella att genomföra dessa. För de målorienterade handlar det främst om att kvantifiera resultaten genom att mäta människors hälsostatus. Ur ett empowermentperspektiv är deltagarnas aktiva inblandning det viktigaste 12

15 resultatet i sig, vilket utvärderas med hjälp av kvalitativa metoder. Kanske är det så att båda dessa synsätt har orealistiska förväntningar på det resultat de vill uppnå. Istället bör utgångspunkten vara att båda ansatserna kan ge viktiga bidrag till förståelsen, men det gäller att inte låsa upp sig vid ett linjärt resonemang utan istället vara dynamiskt inriktad för ökad öppenhet och flexibilitet (Rifkin, 1996). Det finns många hinder på vägen mot större delaktighet för medborgarna avseende hälsopromotiva insatser i lokalsamhället. Ett problem består i att de professionella aktörerna inte har den adekvata utbildningen på folkhälsoområdet. Det är också så att starka kommersiella intressen sprider varor och information som kan gå helt stick i stäv med lokala hälsoinitiativ. Ibland saknas relevant statistik och information om var de största hälsoproblemen finns, vilket skapar svårigheter att motivera beslutsfattare att satsa nödvändiga resurser. Många hälsopromotiva insatser är dessutom alltför kortsiktiga för att kunna visa det önskade resultatet, vilket delvis kan härledas till att finansieringen vanligen är osäker. Därför krävs ett stort arbete för att mobilisera resursstarka intressenter från alla samhällsområden. Detta förutsätter att stor energi läggs ner på samverkan och samarbete över organisationsgränser. Det finns förmodligen en övertro på att hälsopromotiva insatser kan utjämna orättvisor i samhället, men de kan åtminstone fungera som katalysatorer för en sådan utveckling (Guldan, 1996). Hälsosamma städer Projektet Healthy Cities har fått stor spridning över hela världen. Medborgarnas delaktighet har varit ett viktigt element i denna satsning. Det finns forskare som anser att idén har fungerat tillfredsställande (de Leeuw & Skovgaard, 2005), men det förekommer också kritiker som menar att det finns få exempel på att man lyckats med att skapa ett underifrånperspektiv. Istället är det de professionella folkhälsoexperterna som tagit över och styrt agendan utifrån sina tankar och idéer (Petersen, 1996). Folkhälsoarbetarna utövar i praktiken sin makt genom toppstyrda program, samtidigt som de i teorin förordar en emancipatorisk underifrån styrd ansats (Laverack & Labonte, 2000). Det finns forskare som menar att begreppet empowerment många gånger används av hälsoprofessionerna för att skapa en illusion bland medborgarna att det finns en valmöjlighet, när det i verkligheten redan i förväg är bestämt hur resultatet ska se ut (Powers, 2003). För att komma fram till en verklig delaktighet för samhällsmedborgarna blir det därför viktigt att ta hänsyn till faktorer som sociala identiteter, sociala föreställningar och makt (Campbell & Jovchelovitch, 2000). Speciellt viktigt blir det att engagera etniska minoriteter och ungdomar, eftersom dessa båda grupper ofta hamnar utanför de traditionella påverkanskanalerna (Power, 1996). Exempel på strategier för att främja hälsa i städer är (Freudenberg, 2000; Power, 1996): 13

16 God tillgång till kvalitativ primärvård. Ökad kunskap i hälsofrågor. Reducering av riskbeteenden. Ökat socialt stöd. Minskad stigmatisering och marginalisering. Stöd till en politik som är hälsofrämjande. Förbättrad fysisk stadsmiljö. Tillfredsställande av människors grundläggande behov. Skapande av stödjande sociala miljöer. Minskning av inkomstskillnader. En större blandning av olika grupper av människor. Bättre och mer långsiktig lokal service. Bättre transporter mellan olika stadsdelar. Mycket tyder också på att de frivilliga krafter som engagerar sig i hälsofrämjande aktiviteter i de flesta fall är att betrakta som en elit, vilken för det mesta inte är representativ för medborgarna i allmänhet (Jewkes & Murcott, 1998). För att undvika detta har man i England prövat ett system med en folklig jury, där representativt utvalda medborgare i marginaliserade och utsatta bostadsområden under 4-5 dagar frågar ut representanter för samhällets organisationer och myndigheter. Syftet kan till exempel vara att tydliggöra det lokala samhällets behov och styrkor genom att specificera rekommendationer för framtida utvecklingsprocesser (Kashefi & Mort, 2004). Det finns många barriärer för att utsatta bostadsområden ska utvecklas i positiv riktning, exempelvis dåligt socialt stöd, låg standard, brist på service, låg utbildningsnivå, hög arbetslöshet, isolering och stigmatisering, små påverkansmöjligheter och stor koncentration av sociala problem (Power, 1996). För att interventioner ska lyckas med att skapa mer hälsosamma stadsmiljöer kan följande strategier vara användbara (Freudenberg, 2000): Inkludera alla intressenter i hela implementeringsprocessen. Skräddarsy aktiviteter som tillmötesgår skilda behov i befolkningen. Välj realistiska mål för samarbetet. Skapa förtroende över tid genom att tillsammans värdera gemensamma erfarenheter. Skapa offentliga mötesplatser för diskussioner kring lösningar av hälsoproblem. Förfäkta ett långsiktigt perspektiv och motstå frestelsen till snabba utvägar. Områdesbaserad politik och segregation I en doktorsavhandling analyseras statlig och lokal politik avseende segregerade bostadsområden i några svenska storstadsförorter (Palander, 2006). Den visar att vissa svagheter i utsatta bostadsområden kan relateras till området som geografisk plats, medan andra problem 14

17 har samband med dess invånare. Segregationen tenderar att befästa en skev social hierarki och en kulturell hegemoni som emanerar ur ojämlika maktrelationer. Sammanfattningsvis dras slutsatserna att boendesegregationen karakteriseras av följande problem: Social exkludering. Begränsade utvecklingsmöjligheter. Dålig social sammanhållning. Stigmatisering och utsatthet. Befästande av sociala och kulturella maktstrukturer. Sverige fick en socialt inriktad områdesbaserad urbanpolitik under 1990-talet. Fördelar med denna typ av insatser är att resurser koncentreras och att dessa interventioner är relativt billiga och lätthanterliga. Nackdelen är den geografiska avgränsningen som inkluderar vissa befolkningsgrupper och exkluderar andra. Risken finns också att problemen flyttas mellan olika bostadsområden i staden. I värsta fall kan fokus på några utpekade områden rent av förstärka den tidigare negativa stigmatiseringen. En ytterligare svaghet med en områdesbaserad åtgärd är att den i de flesta fall inte kommer åt orsakerna bakom problemet, eftersom detta kräver ett mer övergripande nationellt perspektiv. Den lokala politiken måste därför förankras i den generella bostads-, social-, utbildnings- och arbetsmarknadspolitiken. I avhandlingen dras följande övergripande slutsatser: Områdesbaserade åtgärder medför en begränsad rumslig handlingskompetens och segregationens huvudsakliga orsaker finns bortom de områdesbaserade åtgärdernas räckvidd. Vad som gjorts inom ramen för de lokala utvecklingsavtalen är dock inte resultatlöst. ( ) dessa åtgärdsprogram kan förbättra boendemiljön och situationen för den enskilde (Palander, 2006) 4. Paradoxalt nog kan åtgärdsprogrammen genom att stärka de boende socioekonomiskt medföra att utflyttningen från det aktuella bostadsområdet ökar och därmed riskerar segregationen att återskapas. De målområden som passar bäst för ett områdesbaserat arbete är de som fokuserar på språk, utbildning, skola, attraktivitet och trygghet, folkhälsa och slutligen demokrati och deltagande. Däremot verkar det betydligt svårare att ta sig an frågor som rör sysselsättning och socialbidragsberoende. När det gäller utvecklingsområden som förbättrad folkhälsa och demokratiskt deltagande anses dessa visserligen passa för områdesbaserat arbete, men de kan vara svåra att hantera ur andra aspekter. Ett bostadsområde präglas till stor del av den eller de ägandeformer som finns för lägenheterna och/eller husen. Mycket tyder på att de som äger sin bostad har en bättre hälsostatus, främst utifrån sin socioekonomiska position och de därmed tillhörande sociala och psykologiska signaler som detta sänder ut. En svensk studie bekräftar att det finns ett samband mellan förtidspension och bostadsform, där ägandet av bostad är kopplat till minskad risk för förtidspensionering (Hartig & Fransson, 2006). I en forskningsöversikt konstateras att i utsatta bostadsområden ökar risken för att barn föds med låg vikt, att barn och ungdomar oftare utvecklar beteendeproblem, skaderisken är större och barn i dessa områden utsätts i större utsträckning för misshandel (Sellström & Bremberg, 2006). Låga hushållsinkomster kan associeras till många olika negativa hälsoindikatorer hos barn och ungdomar (Emerson, 4 Sid

18 Graham, & Hatton, 2006). Ekonomisk stress visar sig ha en signifikant relation till låg självuppskattad hälsa bland svenska föräldrar (Olivius, Östergren, Hanson, & Lyttkens, 2004). I en översikt av goda exempel på hur hälsopromotion kan bidra till ökad social inkludering redovisas 52 projekt i 13 europeiska länder (EuroHealthNet, 2004). Metoderna bygger främst på ansatser som främjar hälsosamma livsstilar, uppmuntrar empowerment och som bygger upp det sociala kapitalet. De målgrupper som framträder är framförallt barn och unga, ensamstående föräldrar, etniska minoriteter, äldre människor, långtidsarbetslösa och fattiga grupper i befolkningen. För att stärka den sociala inkluderingen är vissa värden och principer centrala. Först och främst handlar det om att respektera individerna och deras egen förmåga att handla. Känslan av delaktighet blir här central. En annan viktig aspekt är att bryta stigmatiseringen av individer och grupper, eftersom denna ofta bidrar till vidmakthållandet av den sociala exkluderingen. Slutligen är det ofta nödvändigt att ha ett könspersektiv på problemområdet för att kunna bryta den negativa trenden. För att uppnå en ökad social inkludering krävs det bättre samverkan mellan professionerna inom den sociala sektorn och hälso- och sjukvården. Här finns det hinder som till exempel byråkratiska organisationer och skilda kulturer mellan yrkesgrupperna. Framsteg kan också uppnås genom nätverksarbete för att stärka samarbetet mellan samhället, organisationer, föreningar och företag. Detta för att få alla att sikta mot en gemensam målsättning. För att uppnå uthållighet och långsiktighet i satsningarna gäller det att utbilda lokalsamhället så att de kan ta huvudansvaret för arbetet. Självklart måste det också byggas upp relationer med regionala och nationella organ som kan stödja insatserna både finansiellt och strukturellt. 16

19 Sammanfattande slutsatser De viktigaste tillgångarna för invånarnas hälsa utifrån ett bostadsområdes uppbyggnad är en känsla av säkerhet, områdets fysiska skönhet och en god samhällelig service. Människors hälsa är starkt kopplad till deras sociala identitet och upplevelsen av att ha kontroll över sitt liv. Folkhälsoprojekt måste förankras lokalt, ha en ansvarig koordinator och uppmuntra samarbete genom partnerskap. Hälsopromotiva insatser måste ha ett långsiktigt perspektiv för att ha en chans att lyckas. Samverkan och samarbete över organisationsgränser kanske inte kan utjämna orättvisor i samhället, men det kan åtminstone fungera som en katalysator i rätt riktning. Det finns en risk att professionella folkhälsoexperter driver sin egen agenda i toppstyrda projekt, trots att de säger sig förorda en emancipatorisk underifrån styrd process. Det är speciellt viktigt att stimulera etniska minoriteters och ungdomars aktivitet, eftersom de inte har tillgång till de traditionella påverkanskanalerna. Även de frivilliga krafter som jobbar med hälsofrämjande aktiviteter riskerar att utvecklas till en elit ur ett medborgarperspektiv. Samverkansprojekt inom folkhälsoområdet bör välja realistiska målsättningar för sitt samarbete. Områdesbaserade satsningar kan medföra att problemen flyttar till andra stadsdelar och riskerar även att späda på de stigmatiseringar som eventuellt redan existerar. Folkhälsa är ett målområde som passar för ett områdesbaserat arbete, även om vissa insatser kräver ett mer övergripande nationellt perspektiv. 17

20 UTVÄRDERINGEN Syfte och frågeställningar Huvudsyftet med utvärderingen har varit att bedöma projektets värde utifrån både aktörs- och befolkningsperspektiv. Med aktör menas i detta avseende projektets fyra huvudmän (Örebro kommun, föreningen Trädet, Hyresgästföreningen och ÖrebroBostäder) och de 30-tal organisationer, föreningar, verksamheter och näringsidkare som varit mer eller mindre engagerade i genomförandet av Hälsosam stadsdel i Brickebacken. Som en utgångspunkt för att förstå projektets betydelse har följande frågeställningar kommit i fokus: Hur har aktörernas delaktighet och inflytande säkerställts? Hur har samarbetet fungerat mellan olika aktörer? Har de tillgängliga resurserna varit tillräckliga för projektets genomförande? Har projektets aktiviteter nått fram till de tänkta målgrupperna? Har de sex prioriterade målområdena varit de rätta? Metod och informanter Två gruppintervjuer har genomförts med projektledningen. Den första gjordes under våren 2006 med projektledaren, kommunens hälsoutvecklare och den lokalt ansvariga stadsdelsutvecklaren från ÖBO. Den andra intervjun utfördes hösten 2008 och då deltog projektledaren och hälsoutvecklaren. Representanter för de fyra huvudmännen intervjuades under våren 2008 vid fyra separata tillfällen. Föreningen Trädet representerades av den verksamhetsansvariga chefen, ÖBO av förvaltningschefen och en stadsutvecklare (tidigare i projektledningen), kommunen av enhetschefen för stadsdels- och kulturutveckling och Hyresgästföreningen representerades av två lokala företrädare. Under våren 2006 genomförde projektledningen 26 intervjuer med 30 personer som representerade ett 20-tal föreningar, organisationer eller verksamheter. Två år senare våren 2008 gjorde utvärderaren två gruppintervjuer med sammanlagt sex aktörer. 18