Förändringar i den svenska sjukvårdens ORGANISATION. Runo Axelsson Professor i Health Management. Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap

Transkript

1 Förändringar i den svenska sjukvårdens ORGANISATION Runo Axelsson Professor i Health Management

2 Två viktiga årtal 1862 Landstingen instiftas huvudsakligen för att administrera och finansiera de somatiska sjukhusen ( lasarettsväsendet ) Förordning om direktion för att införa en gemensam organisation och ledning av de somatiska sjukhusen ( lasarettsdirektion ).

3

4 Den traditionella sjukhusorganisationen Landstinget Styrelse Styresman Syssloman Kamrer Intendent Tekniker etc. Husmor Sjuksköterskor Sjukvårdsbiträden etc. Överläkare Läkare Internmedicin Överläkare Läkare Allmän kirurgi Överläkare Läkare Röntgen

5 MEDIKRATI Organisationen dominerad och styrd av den medicinska professionen. Läkare som styresman, husmor som arbetsledare för vårdpersonalen. Auktoritär struktur och ledarstil byggd på militära ideal (uniformer mm). Begränsad sjukhusadministration. Enkel men mycket hållbar organisation (i stort sett oförändrad i 100 år).

6 Utvecklingen på 1960-talet Stark tillväxt inom de somatiska sjukhusen (specialisering, subspecialisering). Samlat huvudmannaskap för all hälsooch sjukvård på regional nivå: - Provinsialläkarna och distriktssköterskorna till landstingen Mentalsjukhusen till landstingen Etablering av sjukvårdsförvaltningar för administration av all hälso- och sjukvård.

7 Förvaltningsorganisation Sjukvårds direktör Chefläkare Ekonomichef Administr Ekonomiavdelning Personalchef Administr Personalavdelning Teknisk chef Vaktmäst Teknisk avdelning Vårdadm chef Administr Vårdadm avdelning Överläkare Klinikchefer Läkare, sjuksköterskor etc. Medicinska kliniker Överläkare Klinikchefer Läkare, sjuksköterskor etc. Opererande kliniker Överläkare Klinikchefer Läkare, sjuksköterskor etc. Medicinska laboratorier Överläkare KIinikchefer Läkare, sjuksköterskor etc. Psykiatriska kliniker Distr läkare Klinikchefer Läkare, sjuksköterskor etc. Vårdcentraler

8 BYRÅKRATISERING Industriella ideal: stordriftens fördelar. Ökad specialisering och strukturell differentiering (kliniker, avdelningar). Ökade administrativa funktioner och ökat antal administratörer. Stark tro på långsiktig planering och ekonomistyrning mm. Administrativ direktör som förvaltningschef med medicinsk rådgivare.

9

10 Utvecklingen på 80-talet Sjukhusen upplevs som fabriker och anonyma byråkratier ( Babels Hus ). Krav på bättre patientbemötande. Inspiration från serviceorganisationer: service management och charmkurser. Allmän decentraliseringsvåg i samhället ( Small is Beautiful ). Krav på minskad administration.

11

12 DECENTRALISERING Delegation av ansvar och befogenheter till kliniker och andra basenheter. Ledning genom mål- och ramstyrning. Klinikchefer med ansvar för budget och personal (förutom medicinskt ansvar). Decentralisering av administratörer till näradministrativa enheter. Begränsad central administration för vissa expertfunktioner.

13 Decentraliserad förvaltningsorganisation Landstinget styrelse Sjukvårdsdirektör Ledningsstab Administrativa expertfunktioner Chefläkare Omvårdnadsexpert Klinikchefer Administratörer Läkare, sjuksköt etc. Medicinska kliniker Klinikchefer Administratörer Läkare, sjuksköt etc. Opererande kliniker Klinikchefer Administratörer Läkare, sjuksköt etc. Medicinska Lab Klinikchefer Administratörer Läkare, sjuksköt etc. Psyk kliniker Vårdcentralschefer Administratörer Läkare, sjuksköt etc. Vårdcentraler

14 Utvecklingen på 1990-talet

15 MARKNADSORIENTERING Ökade inslag av privatisering och privata entreprenörer, framför allt inom primärvård. Interndebitering och outsourcing av teknisk och medicinsk service mm. Ökad valfrihet och konkurrens om patienter. Ekonomiska incitament för ökad effektivitet (prestationsbaserad finansiering). Införande av interna marknader ( beställarutförarmodeller ) i hälften av landstingen.

16 Erfarenheter av marknadsorientering + Ökat kostnadsmedvetande och klara incitament för att förbättra effektivitet. Bristande konkurrens och andra s k marknadsimperfektioner. Negativa effekter av de ekonomiska styrmedlen ( ekonomism ). Ökade administrativa kostnader ( transaktionskostnader ).

17 Förr lekte vi militär, nu leker vi affär Lars Ingelstam

18 Den pågående utvecklingen Kvalitetsledning med ökat processtänkande. Utveckling av vårdkedjor och ett ökat samarbete mellan olika sjukhusspecialiteter. Sammanslagning till större vårdenheter, sjukhusgrupper och regioner. Ökad samverkan med näraliggande organisationer (kommunala, statliga, frivilliga). Utveckling av närsjukvård i samarbete med kommunerna. Utveckling av vårdval inom primärvården.

19 Organisationsutvecklingen Traditionell organisation Enkel men auktoritär struktur, byggd på militära ideal. Byråkratisering (1960/70-talet) Specialisering, centralisering och industriella förebilder. Decentralisering (1980-talet) Serviceinriktning, delegering och avbyråkratisering (?). Marknadsorientering (1990-talet) Beställare/utförare, privatisering, kommersiella ideal. Pågående utveckling (2000-talet) Processtänkande, samverkan och re-centralisering (!).

20 Utvecklingsmönster Inspiration från och imitation av andra organisationer Militära, industriella, kommersiella organisationer och serviceorganisationer. Pendling mellan organisatoriska ytterligheter Centralisering, decentralisering och recentralisering; samarbete, konkurrens och samverkan.

21

22 Utvecklingsmönster Ökat inslag av modetänkande Patentlösningar och populära modeller som marknadsförs och sprids av managementkonsulter ( quick fixes ). Ökad förändringstakt Ingen tid för uppföljningar, utvärderingar och lärande av organisatoriska förändringar.