Vem bestämmer?

Transkript

1 En översiktlig kartläggning av styrning och ansvar för insatser för barn och unga med psykisk ohälsa, tre landsting och sju kommuner

2 Innehållsförteckning Rapport Sidan Uppdrag avgränsning 3 Förord 4 Huvudmannens roll 6 Sammanfattning 8 Iakttagelser från intervjuerna med tre landsting och sju kommuner 1o Exempel 1: ett landsting och en kommun 11 Exempel 2: ett landsting och två kommuner 12 Exempel 3: ett större landsting och fyra kommuner 13 Översiktlig Gap-analys - Hur ser det ut? Hur borde det vara? Hur ta sig dit? 14 Intervjuguide 24 2

3 Uppdrag - avgränsning Bakgrund Psynk är ett utvecklingsprogram för barn och ungas psykiska hälsa som genomförs av SKL inom ramen för den nationella psykiatrisamordningen under perioden Inom projektet riktas ett särskilt fokus på hur styrkedjor och ansvarighet kan utvecklas inom och mellan huvudmännen för att åstadkomma effektiva insatser för barn och unga med psykisk ohälsa eller för att minska risken att sådan utvecklas. Åtminstone de tre sektorerna utbildning, socialtjänst och hälso- och sjukvård behöver vara engagerade i ett samlat arbete till förmån för barn och ungas psykiska hälsa. Den kartläggning av styrkedjor och ansvarighet för skolresultat som genomförts av Skolverket (Kommunalt huvudmannaskap i praktiken) visade att det finns en otydlighet kring hur huvudmannauppdraget hanteras och oklarheter i ansvarsfördelning, styrning och uppföljning. Uppdrag SKL har beslutat att även kartlägga styrkedjor och ansvarighet inom hälso- och sjukvården och socialtjänst för deras respektive uppdrag kring barn och ungas psykiska hälsa. SKL har gett i uppdrag att genomföra en mindre kvalitativ studie i tre landsting och sju kommuner. Studien syftar till att identifiera möjliga utvecklingsområden för styrning och ledning inom området samt belysa viktiga strukturella förutsättningar för hur gemensam ledning och styrning skulle kunna etableras. Studien ska resultera i en övervägd analys av vilka möjligheter och begränsningar som ges av existerande styrkedjor. Konsulter Från har konsulterna Roine Gillingsjö, Kerstin Karlstedt, Torsten Sjöström och Kerstin Svensson medverkat. 3

4 Förord Allmänt Föreliggande rapport sammanfattar intervjuer med ansvariga politiker och tjänstemän på högsta ansvars- och ledningsnivå från tre landsting och sju kommuner. Kartläggningen är en kvalitativ studie kring styrning och ansvar där intervjupersonerna fått ge sin bild av hur det i praktiken ser ut. Totalt har 33 personer intervjuats från kommuner (12 politiker och 21 tjänstemän) och 21 från landsting (5 politiker och 16 tjänstemän). Tjänstemän från direkt utförande verksamhet har inte intervjuats då syftet med studien har varit att fokusera på styrning och ansvar samt återkommande mönster. har kvalitetssäkrat intervjuerna genom att återföra iakttagelser vid respektive intervjutillfällen och i efterhand följt upp vissa av intervjuerna med intervjupersonerna. Studien är relativt liten och det studerade området är mycket komplext. Inte minst genom att många verksamheter är involverade i målgruppen barn och unga samt att olika lagstiftning reglerar området. Föreliggande rapport bör därför ses som indikativ dvs den ger en bild av hur några kommuner och landsting arbetar. Syftet är dock att rapporten ska kunna utgöra ett av flera underlag i de workshops kring styrkedjor som planeras genomföras av SKL under 2014/15. Inriktning på studien Vem har ansvar för barn och ungas psykiska hälsa i socialtjänsten respektive hälso- och sjukvården? Det är ansvaret i styrkedjorna som är i fokus inom respektive huvudmannaområde. Men även styrningen av samverkan mellan huvudmännen berörs. De intervjuade kommer lätt in på samverkansfrågor när det handlar om barn och ungas psykiska hälsa, inte minst då Psynk-projektet varit aktuellt för flera av de berörda verksamheterna. Huvudmännen är också beroende av samverkan för att klara sitt uppdrag. Rapporten vill ge exempel på hur de ansvariga i kommunerna och landstingen ser på sitt ansvar på respektive nivå - politiker och högsta tjänstemannaledningen. I rapporten redovisas en Gapanalys med utgångspunkt i de intervjuades uppfattningar om ansvar och om förutsättningar för en tydlig ansvarsfördelning i förhållande till lagstiftning men också i förhållande till övrig erfarenhet kring lednings- och styrningsfrågor. Samtliga intervjuade har utlovats anonymitet. Rapporten beskriver därför övergripande och generella iakttagelser. 4

5 Planering datainsamling Planering Aug. sept okt. nov april juli 2014 aug. sept Uppstart Planering Kvalitativa intervjuer Analys Slutsatser Definitioner, avgränsning Omfattning av uppdraget Identifiering av intervjupersoner Genomgång av relevanta rapporter Framtagande och kvalitetssäkring av enkätfrågor Genomförande av 54 intervjuer i 7 kommuner och 3 landsting Kvalitativ analys av intervjusvar med hjälp av :s analysramverk Gap-analys övergripande områden Sammanställning av slutsatser, nuläge och önskvärt läge Datainsamling Kartläggningen har genomförts genom intervjuer med, av SKL utsedda, politiker och tjänstemän i sju kommuner och tre landsting. Intervjuerna har genomförts hösten 2013 och under våren/sommaren Det är framförallt personer med ansvar högt upp i respektive huvudmans styrkedja som har intervjuats. Några har avböjt att medverka med motiveringen att de befinner sig för långt från målgruppen dvs de har liten eller ingen kunskap om faktiska förhållanden. Det är fler företrädare från landstingen än från kommunerna som har avböjt att medverka. I bilaga redovisas den frågeguide som använts i tillämpliga delar. 5

6 Huvudmannens roll lagstiftning m.m. Nationell nivå Många aktörer med ansvar för målgruppen Ett antal verksamheter har ett ansvar för barn och ungas psykiska hälsa. Inom kommunerna har både socialtjänsten och skolan ett ansvar. Socialtjänsten för förebyggande och riktade insatser till barn och unga som riskerar att fara illa och skolan har flera uppdrag ge adekvat undervisning för barn och unga med olika förutsättningar såsom grad av psykisk hälsa och att erbjuda främjande insatser på individ, grupp och organisationsnivå för att barn och unga ska kunna klara målen i skolan. Socialtjänsten har också getts ett ansvar för att samverka kring barn och unga. Inom landstingen har primärvården ofta getts ett ansvar för befolkningens psykiska hälsa och för de minsta barnen finns också barnhälsovården. På specialistnivå finns habilitering för barn och unga med omfattande och bestående funktionsnedsättningar och barn och ungdomspsykiatrisk verksamhet för barn och unga med psykisk störning. I denna kartläggning har fokus varit barn och unga inom den kommunala socialtjänstens ansvarsområde samt inom landstingens barn och ungdomspsykiatriska verksamhet på primärvårds- och specialistnivå. Styrningen från nationell nivå sker framför allt via lagstiftning och författningar. Därutöver finns också viss ekonomisk styrning via stimulansmedel till prioriterade områden, varav barn och unga med psykisk ohälsa är ett. Ett ytterligare redskap för statlig styrning är de nationella riktlinjerna. FN.s barnkonvention kan sägas utgöra en generell grund för lagstiftningen som avser barn och unga. Lagstiftning inom socialtjänst och hälso- och sjukvård Socialtjänstens barn- och ungdomsvård bygger främst på socialtjänstlagen (SoL) där det fastslås att utgångspunkten för arbetet ska vara frivillighet och respekt för den enskildes självbestämmande och integritet. Den kommunala barn- och ungdomsvården inom socialtjänsten har ett särskilt ansvar för att barn och ungdomar växer upp under trygga och goda förhållanden. Inom hälso- och sjukvården finns hälso- och sjukvårdslagen (HSL), där det generella målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Någon styrning specifik för barn- och ungdomspsykiatrisk verksamhet återfinns inte i HSL. I lagen ges en generell beskrivning av vad hälso- och sjukvården ska omfatta - åtgärder för att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. God kvalitet, tillgänglighet, patientsäker vård samt samordning är områden som betonas. Både HSL och SoL har kompletterats med skrivningar om behovet av att förmedla information i syfte att säkra effektivitet, kvalitet och patientsäkerhet. Ansvaret innebär en skyldighet för kommun och landsting att upprätta individuella planer och gäller alla människor som landsting och kommun kommer i kontakt med och där en plan behövs för att behoven av socialtjänst och hälso- och sjukvård ska tillgodoses. 6

7 Både socialtjänsten och barn och ungdomspsykiatrin styrs också av lagen om särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) för att ge vård utan samtycke. Då både hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen har karaktären av ramlag lämnas stor frihet för landstingen och kommunerna att organisera och inrikta vården efter lokala behov. Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) gäller även psykiskt funktionshinder och är i motsats till HSL och SoL en rättighetslag, med relativt långtgående beskrivning av vad den enskilde har för rätt till insatser från respektive huvudman. Regering och riksdag har tydligt uttalat att samverkan behöver utvecklas ytterligare när det gäller målgruppen barn som far illa eller riskerar att fara illa. Det finns också tydliga skrivningar i olika lagar och föreskrifter om myndigheters ansvar för att samverka för att säkra effektivitet, kvalitet och patientsäkerhet. Ansvaret för att samverka kring barns bästa har också förtydligats i propositionen Samordnad individuell vårdplanering och har skrivits in i SoL och i HSL. För styrning och ansvarsfördelning gäller också att beakta lagar som skyddar individens integritet som offentlighets- och sekretesslagen (OSL), patientdatalagen samt SoL. Sedan år 2008 finns årliga överenskommelser mellan regeringen och SKL för att förbättra och samordna insatserna för barn och unga med psykisk ohälsa och psykisk sjukdom. Överenskommelser mellan regeringen och SKL har bland annat gällt förstärkt vårdgaranti för insatser till barn och unga med psykisk ohälsa. En orsak till överenskommelsen var att tillgängligheten till barn- och ungdomspsykiatrin var bristfällig på många håll i landet och visade stora regionala skillnader. Vidare konstateras bland annat att förutom god tillgänglighet till den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrin behöver även tillgängligheten till första linjens vård och omsorg vara god för att möta behoven. Kommunnivå Kommunallagen anger det politiska ansvaret På kommunnivå är det kommunallagen som anger den politiska ansvarsnivån. Enligt kommunallagen är det fullmäktige i kommun och landsting som är den beslutande församlingen det högsta beslutande organet. Varje kommun/landsting måste också utse en styrelse. Styrelsen är kommunalrättsligt en nämnd och är den enda nämnd som kommunallagen ställer krav på ska finnas i respektive landsting eller kommun. Enligt 3 ska dock fullmäktige tillsätta de nämnder som utöver styrelsen behövs för att fullgöra huvudmannens uppgifter. Styrelsen och nämndernas ansvar regleras i reglementen antagna av fullmäktige. Även gemensamma nämnder mellan landsting och kommun hanteras i kommunallagen. Det är fullmäktige som har att besluta om nämndens ansvar i förhållande till fullmäktige och andra nämnder vad avser verksamhet och organisation samt att genom mål, riktlinjer och budget styra verksamheten och ge förutsättningar för nämnderna att leva upp till sina åtaganden. Kommunstyrelsen har förutom sitt nämndsansvar ett uppsikts- och samordningsansvar gentemot fullmäktige. 7

8 Sammanfattning iakttagelser 0ch utvecklingsområden 1 Iakttagelser Det politiska engagemanget har stor betydelse för verksamheternas utveckling. Det räcker inte med vad som föreskrivs i ramlagar som HSL/SoL och föreskrifter. Där huvudmännen satt tydliga mål, beslutat om styrdokument, avsatt resurser och aktivt medverkat i samverkan ses mätbara resultat som är positiva för målgruppen barn- och unga med psykisk ohälsa. Det vi ser är bland annat beslut om första linjen och gemensam styrning av samverkan. Samma gäller på tjänstemannanivån. Efterlevnad av styrdokument för verkställighet och samverkan påverkas av chefer och relationer. Hur organisationerna arbetar är mycket personberoende vilket påvisats i verksamheter där chefer ofta byts. De huvudmän som utvecklat tydliga modeller för samverkan underlättar för styrning och ansvarstagande i verksamheterna. Det ger ökad kunskap om förutsättningar och om vilka insatser som ger resultat. Om huvudmännen fokuserar på gränsdragning så fungerar styrkedjan sämre. Det kan uppstå en situation där ingen agerar, ett slags nånannanism. Det är någon annans ansvar. Utvecklingsområden Mål och styrdokument behöver operationaliseras. Hur göra i praktiken? Samverkansformer behöver finnas på samtliga nivåer (politisk, strategisk, operativ) för att få genomslag. Övergångsställen i verksamheterna behöver skapas och hanteras. Definiera och länka över mellan organisatoriska mellanrum genom exempelvis tydligare avtal och samordning. Teamarbete mellan huvudmännen och mellan verksamheter behöver utvecklas. System för avvikelser från samarbete behöver utvecklas. Mer kunskap behöver återföras till styr- och ledningsfunktioner. Systematisk uppföljning av behov/efterfrågan behöver också utvecklas. Exempelvis följa upp vilka som besöker akuten, varför inte remitterade patienter söker hjälp (både från kommun och landsting). Studien påvisar nio områden inom styrning och ansvar som har en förbättringspotential. I följande analysmodell sammanfattas genomförd Gap-analys. 8

9 Bilden åskådliggör besluts-, ansvars- och samverkansnivåer inom och mellan, kommun och landsting avseende frågor som rör barn och ungas psykiska ohälsa. Lagstiftning HSL, SoL Krav Landsting Kommun Resurs Styrning/ uppföljning Nämnd/er Nämnd/er Verksamhet/er Verksamhet/er Insats Beteende Insatser kring barn och unga I det följande sammanfattas och kommenteras de iakttagelser som gjorts i kartläggningsarbetet kring ledning och styrning av verksamheter för barn och unga med psykisk ohälsa. 9

10 I det följande sammanfattas och kommenteras de iakttagelser som gjort i kartläggningsarbetet kring ledning och styrning av verksamheter för barn och unga med psykisk ohälsa Lagstiftning (HSL och SoL) kravställaren Utifrån vårdnadshavare/individers behov och önskemål ställer lagstiftningen krav på kommun och landsting att vidta åtgärder och relevanta insatser för barn och unga med psykisk ohälsa. Huvudmännen förutsätts samverka när så behövs. Hur ansvar och styrning fördelas och organiseras inom och mellan huvudmännen är upp till respektive huvudman att bestämma. Politiska nivån kommun och landsting uppdrags- och resurstilldelaren I praktiken innebär det att den politiska styrningen och uppföljning ser mycket olika ut i kommuner och landsting. Kartläggningen ger exempel på väsentliga skillnader i ambitionsnivå, styrning och ansvarsfördelning. Allt från väl upparbetad samverkan, tydlig styrning och kontinuerlig uppföljning till i stort sett obefintlig samverkan, styrning och uppföljning. I det senare fallet är det upp till professionen att lösa olika frågeställningar exempelvis prioriteringar. Verksamhet verkställaren Kartläggningen visar att det finns en stor variation i styrning och ansvarsfördelning. I nedanstående bild beskrivs detta översiktligt. Det är ofta flera nämnder och verksamheter som är involverade i brukare/patienters situation och insatser. Det är heller inte ovanligt att brukaren/patienten har kontakt med ett flertal tjänstemän/vårdpersonal även om professionen försöker samordna sina insatser. Där styrning och ansvarstagande inte är tydliggjort uppges det vara mer personberoende huruvida insatser ger önskat resultat. Där styrningen och ansvarstagandet är tydliggjort så beskrivs insatserna mindre personberoende. Analys Slutsats/er Olikheter i samverkan, styrning och uppföljning ger olika beteenden i organisationerna. Önskar huvudmännen tidiga insatser och konkreta resultat för gruppen barn och unga med psykisk ohälsas så är det detta som behöver följas upp. Beteendet i organisationerna påverkas av vad som följs upp av respektive huvudman. Om styrning, ansvarsfördelning och uppföljning är svag så ökar personberoendet dvs hur tjänstemän och vårdpersonal utför sina uppdrag. De kommuner och landsting som har ambition och vilja att styra/samverka, kunskap om hur behoven ser ut, aktiv dialog mellan huvudmännen, struktur som stödjer samverkan generellt sett har mer av tidiga insatser och en mer systematisk uppföljning. 10

11 Förbättringsområden inom styrning och ansvar 2 Lagstiftningen garanterar inte samverkan Ofta glapp mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Dagens lagstiftning uppfattas inte som tillräcklig. Politikerna tydligare vägvisare Det politiska engagemanget har stor betydelse. Visa väg Utveckla lagstiftning Fastställ ambitionsnivå Systematise ra uppföljning Ambitionsnivån kan höjas Politiska viljan att åstadkomma resultat har stor betydelse Systematisk uppföljning på individnivå En uppföljning som byggs upp av huvudmännen gemensamt kring sökmönster, vilka som får hjälp, vilka avviker etc. Ansvar och kompetens Ansvar och kompetens behöver gå hand i hand för att den kunskap som finns ska nyttjas. Klargör ansvaret Barn och ungas psykiska ohälsa Samla kunskap Ta tillvara evidens Det behövs en samlad kunskapsbild om barn och unga med psykisk ohälsa. Stöd i form av riktlinjer, kvalitetsregister etc efterfrågas. Du har kommit rätt! Komma bort från nånannanismen - att någon annan ska ta ansvar för insatser. Säkerställ förhållningssätt Utveckla styrsystem Fastställ kunskapsnivå Mer kunskap behövs Kunskap om resultat över kort och lång tid kopplat till resursåtgång. Olika nivåer hos huvudmännen behöver olika kompetens. Uppmärksamma verksamhetens åtagande Utveckla både kvalitativa och kvantitativa styrsystem som bättre speglar och styr det som utförs. Analysmodellen indikerar de områden med förbättringspotential som framkommit i studien. 11

12 Iakttagelser från intervjuerna med tre landsting och sju kommuner Nedanstående exempel sammanfattar intervjuer med ansvariga politiker och tjänstemän på högsta ansvars- och ledningsnivå från tre landsting och sju kommuner. Kartläggningen är en kvalitativ studie kring styrning och ansvar där intervjupersonerna fått ge sin bild av hur det i praktiken ser ut. Totalt har 33 personer intervjuats från kommuner (12 politiker och 21 tjänstemän) och 21 från landsting (5 politiker och 16 tjänstemän). Tjänstemän från direkt utförande verksamhet har inte intervjuats då syftet med studien har varit att fokusera på styrning och ansvar samt återkommande mönster. har kvalitetssäkrat intervjuerna genom att återföra iakttagelser vid respektive intervjutillfällen och i efterhand följt upp vissa av intervjuerna med intervjupersonerna. Samtliga intervjuade har utlovats anonymitet. Sammanfattningarna av genomförda kartläggningar beskriver därför mer övergripande och generella iakttagelser. 12

13 Exempel 1 ett landsting och en kommun Sammanfattande bild Landstinget och kommunen har haft ett mångårigt och nära samarbete mellan ansvariga politiker och mellan tjänstemän samt mellan politiker och tjänstemän. Det finns en tydlig struktur för samverkan på samtliga nivåer politisk, strategisk ledningsnivå och operativ. Det finns också en hög ambitionsnivå att tillgodose de behov som finns inom området barn och unga med psykisk ohälsa. Ansvariga politiker är överens oavsett huvudman Vi har pratat med varandra och kommit överens om att vi vill ha det så här. Det spelar ingen roll om det är kommunen eller landstinget som tar hand om frågan. Högsta ansvariga tjänstemän är väl insatta i och hanterar frågorna. Det finns också en trojka med eldsjälar (verksamhetschefer) som brinner för barn och unga och som har mandat att göra skillnad (BUP, IFO, Elevhälsan). Kommunpolitiker driver ofta frågor på detalj/individnivå, medan landstingsföreträdare vill arbeta mer övergripande och låta verksamheterna lösa operativa frågor. Resultat (styrkor och svagheter) Huvudmännen har tydliggjort och etablerat en första linje för barn och unga med psykisk ohälsa. Det finns en tydlig och etablerad samverkan mellan kommun och landsting. Vidare finns en dokumenterad ansvarsfördelning inom respektive huvudman och mellan huvudmännen. Kommunen och landstinget arbetar med gemensam metod och begreppsutveckling. Det finns en kunskap om varandras verksamheter vad avser möjligheter/förutsättningar. Än så länge en länsdelsmodell dvs vård på lika villkor erbjuds inte i alla länsdelar. Det beror bland annat på att det inte finns tillgång till samma resurser i alla kommuner dels på att det inte finns lika etablerade samverkansformer med samtliga kommuner. Vidare finns en diskussion kring roller, mandat och ansvar då beslut kan fattas i samverkan som sedan i efterhand behöver förankras formellt. Det finns gott om resurser, särskilt inom kommunen. På tjänstemannanivå finns en diskussion kring olika insatser Kan en generös inställning leda till icke efterfrågade insatser? Befolkningsmässigt mindre kommuner i länet har inte samma möjligt att tillgodose olika behov. De har heller inte samma tillgång till expertkunskap som den större kommunen. Från landstinget finns en önskan att minska sitt engagemang i övergripande forum i den större kommunen till förmån för ett ökat engagemang i de mindre kommunerna. Det pågår ett arbete att bättre tillhandahålla specialistpsykiatriska resurser. 13

14 Exempel 2 - ett landsting och två kommuner Sammanfattande bild Jämfört med exempel 1 är både politiker och högsta tjänstemannannaledning generellt sett långt ifrån problematiken kring målgruppen. Flera politiska forum finns som hanterar målgruppen inom resp. huvudman, men inget forum för gemensam politisk styrning av samverkan ännu. Inom landstinget finns en otydlighet kring ansvaret för målgruppen både på politisk nivå och i verksamheten. Det finns olika bilder av styrning i landstinget. Politiken ser behov av en starkare styrning, medan tjänstemannanivån förespråkar en verksamhetsstyrning som utgår från lagstiftning och profession snarare än politiska styrdokument. Dialog och tillit är honnörsord. Ledningen lägger m a o ett stort ansvar på verksamheten. Resultat (styrkor och svagheter) Det råder en otydlig ansvarsfördelning både mellan verksamheter och mellan huvudmän. Exempelvis är det oklarhet kring första linjens barn- och ungdomspsykiatri. Det finns en förväntan att någon annan verksamhet är ansvarig - en slags nånannanism. Samverkansstrukturen saknar den politiska nivån och det finns brister i samverkansformerna, bland annat obalans avseende mandat att fatta beslut. Mycket är dock under utveckling såsom tydliggörande av vad som är första linjens barn- och ungdomspsykiatri, sociala investeringar och ett samverkansforum. Det är mer politikerstyrt i kommunerna. Båda kommunerna arbetar för närvarande aktivt med egna styrmodeller. Fokus är samverkan inom den egna kommunen. 14

15 Exempel 3 ett större landsting och fyra kommuner Sammanfattande bild Politikerna i landstinget arbetar mer övergripande med målstyrning och ekonomiska ramar. Det finns olika ekonomiska förutsättningar beroende på bl a varierande befolkningsstruktur. Det finns stora variationer när det gällande hur tydliga målen är i kommunerna, vad man prioriterat genom resurstilldelning och hur uppföljning sker. Sättet politiken styr inom de olika kommunerna skiljer sig även åt. Det finns: exempel från en kommun med en tydlig styrning en kommun med en kultur där politikerna litar på tjänstemännen vilket kan leda till att det är tjänstemännen som sätter agendan exempel på kommuner med en systematisk uppföljning från politiken en kommun har stort fokus på det förebyggande arbetet, medan en annan kommun arbetar mer reaktivt dvs hanterar problemen när de uppkommer. Ansvaret för första linjens barn- och ungdomspsykiatri är otydligt. Mestadels är det specialistpsykiatrin som skall utreda och behandla, men utredningar utförs till stor del av verksamheter med avtal för att klara vårdgarantin. Vårdcentralerna har mycket begränsade resurser för att ta hand om de barn och ungdomar som har behov av första linjens vård. Landstinget prioriterar och har i princip makten över vilka de tar emot. Kommunerna får hantera frågor då landstinget inte agerar. Styrning inom landstinget sker genom beställare via avtal med utförare. Träffade avtal uppfattas ha ökat samverkan. Resultat (styrkor och svagheter) Det finns kommuner med tydliga mål, prioriteringar och systematisk uppföljning och där de politiska målen är styrande, accepterade och där politiker och tjänstemän arbetar mot samma mål. Uppfattningen från en del av de intervjuade är att diskussioner om vem som skall betala är vanligt förekommande. Upprättade avtal uppfattas ha begränsat landstingets åtagande. Avtalen reglerar samverkan och gränsdragning mellan huvudmännen. Några politiker har klivit av samverkan. Samverkan mellan landsting och kommuner varierar och är i flera fall begränsad. Men det finns också flera exempel på verksamhetssamverkan, till exempel mellan olika specialistmottagningar som BVC, MVC, ungdomsteam, ungdomsmottagning, familjecentraler etc. Det finns ett behov av att tydliggöra huvudmännens uppdrag och ansvar för att säkerställa att alla barn och unga får bra vård på lika villkor. 15

16 Översiktlig Gap analys Hur borde det vara? Hur ser det ut? Hur ta sig dit? Frågeställningar? En Gap-analys jämför aktuella prestation med den prestation som är möjlig/önskas. Målet är att identifiera gapet mellan den nuvarande och den optimala fördelningen och integreringen av insatser. Detta ger insikt om vilka områden som behöver utvecklas och förbättras. Nedan redovisas några områden med förbättringspotential som framkommit i intervjuerna. 16

17 Gap-analys 1 Ambitionsnivån kan höjas! Vilja och ambitionsnivå har stor betydelse Barn och ungdomars psykiska hälsa har stor betydelse, inte bara för den enskilde och familjen, utan även för samhället i stort. Ofullständig skolgång, utanförskap etc. leder inte sällan till behov av insatser senare i livet, vilket är väl känt. För att möta detta krävs insatser som går utöver att få hjälp och stöd vid psykisk ohälsa, ofta insatser som på sikt är samhällsekonomiskt fullt försvarbara, men som initialt kräver beslut och resurser för att förverkligas - som ställer krav på strategisk styrning. Ofta handlar det om förebyggande insatser som kan vara svåra att mäta effekter av inom den egna nämnden/styrelsen, vilket kräver mer strategiska beslut. Ett exempel där frågan lyfts till strategisk nivå är i kommunerna är införande av investeringsfonder, där kommunstyrelsen äger fonden som sedan nämnderna kan söka medel från för gemensamma insatser. Nuläge: I politiska styrdokument är barn och unga ett prioriterat område. I praktiken visar kartläggningen att det finns tydliga skillnader i ambitionsnivå, vilket har betydelse för barn och ungdomars möjligheter att få hjälp och stöd vid psykisk ohälsa. Exempel på politiska beslut som berör målgruppen är bland annat beslut om inrättande av första linjen med samfinansiering från kommun och landsting, införande av investeringsfonder som möjliggör insatser över nämnds- och verksamhetsgränser, barnavård och mödravård undantas från Vårdval, begränsningar i barngrupper inom förskolan. Önskvärt läge: Fastställ ambitionsnivå Önskvärt är att båda huvudmännen är överens om ambitionsnivån. En aktiv vilja att gemensamt och var och en för sig fokusera på tidiga och ändamålsenliga insatser för barn och unga med behov av hjälp. En samverkansstuktur som stödjer arbetet med att fastställa ambitionsnivåer och viljeinriktningar. Hur få detta att bli en central fråga? Hur få kunskap och kontroll på läget? Hur upprätthålla en bra dialog kring barn och ungas behov av hjälp? Hur skapa strukturer som stödjer insatser från huvudmännens olika verksamheter? 17

18 Gap-analys 2 Lagstiftning garanterar inte samverkan Lagstiftning uppfattas inte som tillräcklig. Intervjuerna indikerar att det ibland/ofta blir glapp mellan socialtjänsten och hälso-och sjukvården. En väsentlig orsak anses olika lagstiftning vara. Frågan om en eller två lagar för dessa områden har utretts tidigare. Dock vore det fel utifrån bilden som växt fram i studien att inte lyfta denna fråga. HSL och SoL innebär också delvis olika förhållningssätt vad avser patientens/klientens integritet och initiativ. Om resultatet av de båda huvudmännens insatser skall bli bästa möjliga för det enskilda barnet eller ungdomen så behöver vissa hinder, som lagstiftningen uppfattas innebära, undanröjas. Exempel på områden som behöver förtydligas är frågan om sekretess och krav på dokumentation. Nuläge: I vissa avseenden lyfts de olika lagstiftningarna som hinder/begränsningar för att den egna verksamheten skall bli ändamålsenlig och välfungerande. Lagstiftningen garanterar inte samverkan, utan kan i vissa fall bli ett alibi för uteblivit samarbete. När frågan om vem som ska betala inte är löst, riskerar barnet/ungdomen att bli utan insats eller få vänta onödigt länge på en åtgärd. Här ser vi en skillnad - problemet är mindre där det finns en etablerad och överenskommen samverkan och ansvarsfördelning. Samordnad individuell plan finns idag inskrivet i både HSL och SoL, och är vid kartläggningen delvis implementerad. Önskat läge: Utvecklad lagstiftning som stödjer samverkan. Tydliga samverkansöverenskommelser mellan huvudmännen och tydliga ansvarsfördelningar mellan huvudmän och verksamheter med utgångspunkt i en gemensam behovsanalys. En lagstiftning som ger stöd för gemensamt arbete kring informationsutbyte och krav på dokumentation. 18

19 Gap-analys 3 Politikerna tydligare vägvisare Huvudmannens roll hur det politiska ansvaret ser ut och utövas spelar roll. Det räcker inte med vad som föreskrivs i ramlagar som HSL, SoL och föreskrifter för att åstadkomma vad lagstiftaren åsyftar. Det politiska engagemanget har mycket stor betydelse för hur verksamheterna arbetar och utvecklas samt hur samverkan fungerar mellan huvudmännen. Politikerna behöver vara tydliga vägvisare. Det förutsätter ett intresse för vad som sker i verksamheten, att efterfråga resultat vad har insatta resurser lett till vad avser att minska psykisk ohälsa. Men också att det ansvar som getts också är omsatt i ett tydligt mandat. En utmaning är att hitta former för överföring av information mellan den verksamhet som besitter kunskapen om målgruppen och dess behov och politiken som har mandatet att fördela resurser och göra nödvändiga prioriteringar. Nuläge: Verksamheterna styrs med utgångspunkt från egen omvärldsbevakning (lagstiftning, författningar, forskning etc). Men även eget intresse och engagemang har stor påverkan. Där huvudmännen satt tydliga mål, beslutat om styrdokument, avsatt resurser och aktivt medverkat i samverkan uppnås resultat som är positiva för målgruppen barn- och unga med psykisk ohälsa. Gemensam styrning av samverkan förekommer i olika omfattning. Kartläggningen pekar tydligt på vikten av att de forum som skapas på politisk och strategisk nivå också besätts med politiker respektive tjänstemän som har ett verkligt mandat. I annat fall haltar samverkan och upplevs ta mer tid och energi än vara till nytta. Önskat läge: Visa väg! Huvudmännen i kommuner och landsting tar ansvar för att tydliggöra uppdraget så att det ger stöd för arbetet i egna verksamheten och för det gemensamma ansvaret (inrikta, prioritera, fördela resurser). Tydliga roller och ansvar mellan olika politiska forum inom respektive huvudman. Tydligt vad samverkan ska leda till. Politiker i samverkansforum med mandat som möjliggör reell samverkan. Vilken roll har kommun- respektive landstingsstyrelse i förhållande till övriga nämnder vad avser prioriterade frågor? Vem/vilken nivå bör engageras och hur? 19

20 Gap-analys 4 Ansvar och kompetens Nyttja befintlig kunskap Området barn och unga med psykisk ohälsa är för komplext för att inte styras och politiken har ett ansvar för att fastställa förutsättningar och ange vad som förväntas avseende tjänstemannaåtagandet. Tjänstemän i kommuner och landsting har ofta otydliga uppdrag eller uppdrag som är svåra att mäta. Måluppfyllelse mäts ofta i ekonomiska termer på relativt kort sikt (budgetår). Tjänstemannaansvar i kvalitativa termer är däremot mer sällan uttryckt. Den i vissa avseenden bristande tydligheten kring uppdrag och ansvar gör det svårt att både definiera ansvaret och att utvärdera ansvaret. Det finns en risk att den kompetens om verksamheten och dess resultat som finns hos professionen inte utnyttjas i styrningen av verksamheten. Nuläge: Det finns en tydlig skillnad mellan kommun och landsting där landstingen har en tydligare styrning från verksamheten/professionen med relativt långt avstånd mellan verksamhet och politik. Kommunerna däremot har en relativt tät dialog kring styrning/uppföljning mellan verksamhet och nämnd. Inom landstingen finns också en mer uttalad förväntan från ledningen att verksamheterna (professionen) ska ta ett stort ansvar. För båda huvudmännen uppfattas dock att ekonomin har ett starkare fokus än kvalitetsfrågor vid uppföljning av ansvaret. Ansvaret för kvalitetsfrågorna ses mer som självklara att verksamheten hanterar. Önskat läge: Klargör ansvar Politiken hos respektive huvudman anger inriktning och fördelar resurs samt prioritering efter de faktiska behoven (förutsätter mer uppföljning av kvalitet och verksamhetsresultat). Uppdrag och åtagande beskrivs tydligt så att ansvar kan utkrävas av verksamhetsansvariga med hänsyn till både kvalitativa och kvantitativa resultat. 20