Supplement Nr 24 till AllmänMedicin 1/1998.

Transkript

1 Supplement Nr 24 till AllmänMedicin 1/1998. Rekommendationer vid användning av KSH97P Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem 1997 PRIMÄRVÅRD". Skrivet av dåvarande SFAM.dok SFAMs informatikråd. Tack till Olle Staf och Mats Persson som återfann texten i september Inledning Med detta supplement vill vi i SFAM.dok med fullt stöd av SFAM.Q återigen fästa uppmärksamheten på diagnosregistrering i primärvård och ge rekommendationer angående användningen av Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem i primärvård, KSH97P. Supplementet innehåller i huvudsak tre delar: allmänt om diagnosregistrering, konkreta korta råd med kommentarer och ett antal fallbeskrivningar att reflektera över. Vår förhoppning är att dessa råd ska kunna öka kvaliteten på vår diagnosregistrering, öka samstämmigheten och utgöra grunden för fortsatt diskussion kring hur vi registrerar sjukdom och hälsoproblem. Det är också viktigt att vi alla hjälps åt med att få primärvårdskoderna implementerade i våra datorjournaler. Diagnosregistrering i primärvård I det kliniska arbetet utgör själva diagnossättandet den diagnostiska processen ett fundament, där vår sjukdoms och hälsoproblemsklassifikation är en viktig byggsten. Diagnosregistreringens huvuduppgift är dock inte att ge en fullständig beskrivning av vårt arbete som allmänläkare, det kan den inte. Men diagnosregistrering har flera viktiga funktioner. Diagnoser behövs för att kunna presentera verksamhetsbeskrivningar, för att kunna bedriva kvalitetsutveckling, för att göra statistiska jämförelser och som ett första steg för att kunna skapa strukturerad information, överförbar mellan vårdenheter. De riktlinjer som ges här angående diagnoskodning syftar till att öka samstämmigheten i vår registrering och därmed öka värdet av våra diagnosdatabaser. Vid registrering i primärvård bör diagnosterm och kod i första hand sökas i Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem 1997, Primärvård, KSH97P. Härvidlag bör den av SFAM.dok rekommenderade termen i första hand användas. Ytterligare specificering kan vid behov ske med användande av alternativa termer eller med de koder som primärvårdsdiagnoserna uppbyggs av, här kallade KSH97 koder. Dessa finns i diagnosbokens högra marginal. Primärvårdsklassifikationen innehåller ett noga genomtänkt urval av diagnoser från Klassifikation av sjukdomar och hälsorelaterade problem 1997 (KSH97). Den skall kunna användas som enda klassifikation och den skall vara lätt att använda, det vill säga innehålla ett begränsat antal diagnoser. Eftersom det finns 972 olika diagnoser ger KSH97P i sig stora valmöjligheter. Primärvårdsklassifikationen är helt kompatibel med den fullständiga klassifikationen KSH97, det vill säga det finns alltid en entydig primärvårdsdiagnos för varje slutenvårdsdiagnos. Diagnosspecificering och lathundar Många distriktsläkare vill kunna registrera alla de diagnoser som de faktiskt ställer. Vi vet att det finns ett antal diagnoser, som har betydelse i primärvård, men som inte kan särskiljas i

2 KSH97P. Vi vet att man inte kan gå baklänges från en registrerad samlingsdiagnos och få fram ingående specifika diagnoser, om sådana finns. Diagnosregistrets kvalitet ökar om specificeringar görs på valida diagnoser. Det unika med KSH97P är att när behov finns kan varje läkare specificera diagnosen på KSH97 nivå, det är till och med rekommenderat. Ett vanligt exempel: man vill registrera Streptokocktonsillit, men koden saknas. Det är då bara att registrera Streptokocktonsillit J03.0 enligt KSH97, koden är fortfarande fullt kompatibel med KSH97P. Vi tar gärna emot förslag på diagnoser som ni anser behöver kunna specificeras. Dessa specificeringar, som ligger utanför listan med rekommenderade termer, kallas alternativa termer. En alternativ term tillsammans med dess KHS97 kod (som finns i höger marginal i diagnosboken) utgör full specificering. De exempel på alternativa termer som finns i KSH97P kan utökas allt efter behov. Det enda krav vi i SFAM.dok vill ställa på så kallade lathundar är att de utgår från KSH97P:s rekommenderade termer och de exempel på alternativa termer som finns. Egna utdrag ur KSH97, med ett annat diagnosurval, termval och andra diagnosnivåer (övergripande nivåer) riskerar att minska jämförbarheten mellan olika registreringar vid primärvårdsenheter. Utgå därför från KSH97P! Saknas önskade specificeringar, lägg då till dessa. Vi hoppas att de flesta instämmer i att KSH97P, med de olika möjligheter till ytterligare differentierad diagnostik som ovan skisserats, är den naturliga grunden för diagnosregistrering i svensk primärvård. Den nya klassifikationen ICD10 KSH97 KSH97P Den mest använda sjukdomsklassifikationen är WHO:s ICD10, International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision. ICD10 klassifikationen har som huvudsyfte att ge underlag för statistisk bearbetning till exempel för jämförelse av sjukdomsincidens och förekomst av andra hälsorelaterade problem. Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem 1997 (KSH97) är den svenska versionen av ICD10, översatt och utgiven av Socialstyrelsen. KSH97 ersatte 1997 års ICD9 klassifikationen inom svensk sjukhusvård. Sverige har som enda land en primärvårdsversion, Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem Primärvård (KSH97P). KSH97P är framtagen av SFAM.dok och utgiven av Socialstyrelsen. Kodstruktur I ICD10 och KSH97 är kodstrukturen: Bokstav (A Z), siffra (0 9), siffra (0 9), punkt, decimalsiffra (0 9); exempel: Kolera ospecificerad A00.9. Punkten räknas ej som egen position, det vill säga koden har fyra positioner. Treställig nivå, det vill säga bokstav, siffra, siffra men ingen ytterligare uppdelning i decimaldelen är kategorinivå, flera näraliggande kategorier samlas till avsnitt och sista indelningsnivå är kapitel (21 stycken). I primärvårdsversionen är kodstrukturen: Bokstav (A Z), siffra (0 9), siffra (0 9), punkt, decimalsiffra (0 9), för de diagnoser som direkt motsvarar diagnosen i KSH97; exempel: Campylobacterenterit A04.5. När diagnosen inte specificeras längre än till kategori, treställig nivå, används ett bindestreck istället för decimalsiffran 9; exempel: Irit H20.. I de fall där näraliggande diagnoser sammanförts med varandra eller där mindre vanliga diagnoser bildat restgrupper anges detta med ett P i femte position, det vill säga i positionen efter decimalsiffran (kan vara siffra eller bindestreck). Koder med exakt överensstämmelse med

3 KSH97, kategorikoder och koder för grupper av sjukdomar upptar vardera ungefär en tredjedel av samtliga 972 koder i primärvårdsversionen. Alternativa termer i KSH97P motsvarar i stort sett inklusionstermer och termen Innefattar i KSH97. Alternativa termer består av synonymer till rekommenderad term eller mer specificerade tillstånd. Termen Utesluter anger tillstånd som inte ingår i aktuell kod. Orsaksklassifikationen, E koden i ICD 9, och Hälsorelaterade problem (V koden i ICD 9) har från och med ICD 10 inkorporerats i huvudklassifikationen som kapitel XX respektive XXI. Primärvårdsversionen av KSH97 saknar kapitel XX, Yttre orsaker till sjukdom och död. Dagger asteriskkoder är benämningen på ett kodpar, där asteriskkoden anger manifestation/lokalisation och daggerkoden anger etiologi. Syftet med dessa koder är att underlätta kodning av generaliserade sjukdomar med varierande manifestationer; exempel: meningit vid påssjuka kodas Meningit G02.0* (manifestation) + Påssjuka B26.1 (etiologi). Få av dessa har användning i primärvården. Att hantera tilläggsinformation Självfallet kan inte all information kring en patients sjukdom innefattas i diagnoskoden. Exempel på information som inte kan anges med diagnoskod är om diagnosen ställs vid besöket eller om besöket är en efterkontroll föranledd av diagnosen. Detta måste anges på annat sätt, med tilläggsinformation. Tilläggsinformationen kan anges i därför speciellt avsett fält i databasen, i själva diagnostexten eller som fri text i journalen. Speciella fält i databasen är att föredra, åtminstone för att underlätta statistiska bearbetningar och sökningar. Denna möjlighet saknas i många datorjournalsystem och därför föreslås här en alternativ (och tillfällig?) lösning. Använd en modifierare som presenteras inom parentes efter diagnostermen. Vilken typ av vårdkontakt det är (mottagningsbesök, telefon, hembesök etc) brukar kunna hanteras av journalsystemen, denna information finns här i speciella fält i journaldatabasen, och vi har därför avstått från modifierare av kontakttypen. Flera modifierare skiljs åt med ett kommatecken. Följande textsträngar föreslås att användas som modifierare: Avslutad: När tillståndet är läkt eller har övergått i annan definierad diagnos. Debut: När man särskilt vill ange en sjukdoms början. Status post: Innebär att det är fråga om ett resttillstånd efter sjukdomen. Resttillstånd efter skada anges dock med kod T98. P. Annan enhet: Innebär att diagnosen ställts och behandlats på annan vårdenhet. Olämpliga modifierare är: Kontroll: Besök för kontroll efter en nu avslutad sjukdomsepisod kan lätt förväxlas med besök för kontroll av pågående sjukdomstillstånd. Misstänkt: Man skall aldrig diagnossätta på mer specificerad nivå än vad man vet vid registreringstillfället. Vid efterkontroll av en akut mediaotit och tillståndet befinnes läkt registreras Akut mediaotit (avslutad). När en epikris anländer från kirurgkliniken omtalande att patienten vårdats för en appen dicit och skrevs hem i gott skick registreras Appendicit (avslutad, annan enhet).

4 Användningen av diagnosmodifierare ska mera ses som en möjlighet och ingår inte som en del i klassifikationen. Specifika kodningspr oblem Läkemedelsbiverkan Läkemedelsförgiftning anges med kod T50. P. Till förgiftning räknas läkemedel som av någon anledning överdoserats. Läkemedelsbiverkan det vill säga när läkemedlet administrerats på rätt sätt och i adekvata doser, anges med kod för komplikationen/biverkan; exempel: Läkemedelsexantem L27.0P; Urtikaria T88. P. Ej specificerad biverkan har kod T78.9P, och till denna kod läggs ATCkoden för läkemedlet i fråga. ATC koden har alltid en bokstav i 4:e positionen och kan därmed skiljas från diagnoskoden. Status post tillstånd efter skada anges när ett år förflutit från skadans uppkomst och när större förändringar inte förväntas, och har kod T98. P. På övriga status post tillstånd kan modifierare (Status post) användas. Z kapitlet Z kapitlet beskriver de åtgärder som är relativt väl definierade. Observera att Z kapitlet inte är en fullständig åtgärdsklassifikation och syftet är inte att täcka in alla åtgärder inom primärvården. Vissa vanliga åtgärder som föranleder patienter att kontakta sjukvården kan dock registreras, och det gäller då situationer där registrering enbart enligt sjukdom och symtomkapitlen inte räcker till. Har en specifik åtgärd, som kan registreras enligt Z kapitlet, föranletts av specifik sjukdom registreras i första hand sjukdomen. Vill man särskilt ange åtgärden kan även denna kod anges, det vill säga båda koderna registreras. Z kapitlet innehåller åtgärder som rutinundersökningar, specifika hälsokontroller, intyg, smittbärarskap, vaccination, profylaktiska åtgärder och mödrahälsovård. Men Z kapitlet innehåller även olika orsaker till kontakt som socialmedicinska problem, önskan om rådgivning, livsstils och livssituationsproblem. Ytterligare exempel på sådant som innefattas är konsultation för annan, beroende av vårdgivare, receptförnyelse och hälsorisker i familjeanamnesen. Medicinsk bedömning för misstänkt sjukdom Z03., ska inte användas under tiden en sjukdom utreds, utan när utredningen resulterat i negativt resultat. Medicinsk övervakning efter behandling Z09. P skall inte användas för att ange kontrollbesök. Diagnosen används för kontroll av sådana sjukdomar som normalt åtgärdas en gång och därefter kontrolleras ett stort antal gånger under lång tid, exempelvis cancersjukdomar. Oro för sjukdom Z71.1 används när patientens oro varit huvudskälet till konsultationen och sjukdom ej hittas eller är mycket osannolik. Diagnosen kan också användas även om symtom eller banal sjukdom hittas om det helt dominerande är problemet är patientens oro för allvarlig sjukdom och symtomet eller sjukdomen i sig inte hade lett till vårdkontakt. Receptförnyelse Z76.0 används vid ren receptförnyelse där någon ny bedömning eller läkemedelsförändring inte sker. Sker ny bedömning eller medicinändring registreras den diagnos som gett upphov till förändring eller bedömning. Rättningar Några felaktigheter har upptäckts i den tryckta publikationen. Korrigeringar finns i Tabellen. Några kommentarer: Några alternativa termer har identiska benämningar: gastroenterit, myrkrypningar, dystoni, bindehinnekatarr, kyfoscoleos, vattenskalle och urininkontinens. Några termer utgår medan

5 andra förtydligas.(dessa ändringar har gjorts av SFAM.dok. Socialstyrelsen informeras om förslaget.) Mindre stavfel finns i två alternativa termer samt i en rekommenderad term (kod R16. ). R16. (sidan 130). Den rekommenderade termen Lever och mjältförstoring har ett bindestreck sammanhängande med det efterföljande ordet, skall vara Lever och mjältförstoring. T71. (sidan 146). Den alternativa termen Kvävning (genom strypning) följs felaktigt av ett komma (,). Detta kommatecken har tagits bort. Den alternativa termen Sena besvär till skador klassificerade S02. T88. P (kod T98. P) skrivs i datafilerna med två korta bindestreck istället för med ett långt bindestreck, då långt bindestreck inte skrivs lika i olika dataprogram! Observera. I den tryckta klassifikationen har man en särskiljande punkt mellan 3:e och 4:e tecknet för att underlätta läsningen. Detta är analogt med den stora klassifikationen! Normalregeln är att punkten utelämnas i datorversionen. Detta är exempelvis fallet hos merparten av landstingen och Socialstyrelsen vid registrering av diagnoser i sluten och öppen vård. Tabell. Korrigeringar av koder och termer i den tryckta versionen av KSH97P och datafiler för KSH97P. Sida Kod Term typ Term Ny term 17 A09 P Alternativ Gastroenterit Infektiös gastroenterit 41 E06 Alternativ Läkemedelsutslöst Läkemedelsutlöst tyreoidit tyreoidit 53 G258 Alternativ Myrkrypningar Myrkrypningar i benen 57 G98 P Alternativ Dystoni Termen utgår 59 H100 Alternativ Bindehinnekatarr Varig bindehinnekatarr 59 H109P Alternativ Bindehinnnekatarr Bindehinnekatarr 92 L43 Alternativ Licher ruber Lichen ruber 96 M10. Utesluter Hyperurikemi (E88. P) Hyperurikemi (E79.0) 100 M411 Alternativ Kyfoskolios Juvenil kyfoskolios 121 Q03 Alternativ Vattenskalle Medfödd vattenskalle 130 R16 Rekomm. Lever och mjältförstoring Lever och mjältförstoring 133 R32 Alternativ Urininkontinens Termen utgår 146 T71 Alternativ Kvävning (genom strypning), Kvävning (genom strypning) 149 T98 P Alternativ Sena besvär till skador Sena besvär till skador klassificerade klassificerade S02. T88. P S02. T88. P

6 Klassifikationen på Inter net Klassifikationen (KSH97P) finns i dataformat på SFAM:s hemsida på Internet. Observera att det inte är den tryckta versionen som finns på Internet, utan koder samt rekommenderade och alternativa termer. När Socialstyrelsen tryckte KSH97P gjordes de sista korrigeringarna i korrekturet, och det innebär att det gjordes ändringar som inte har gjorts i förlagan (i Microsoft Word format). De fel som kan finnas i Word versionen är främst i form av stavfel, bindestreck i texterna, ord som hänger ihop osv. Datafilerna innehåller uppgifter om koder och termer samt kapitel för de rekommenderade och alternativa termerna. För att hämta hem datafilerna gör man på följande sätt: 1. Gå till SFAM:s hemsida på läkarsällskapet. Hemsidan har följande adress: sfam.htm 2. Från menyn till vänster på SFAM:s hemsida, välj alternativet Klassifikationer. 3. Då kommer man till Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem Primärvård (KSH97 P): Dataversioner och utbildningsmaterial. När den nya klassifikationen första gången lades ut på webben på SFAM:s hemsida i december 1996 iordninggjordes även utbildningsmaterial. Bland annat finns overheadbilder om klassifikationen och fallbeskrivningar med förslag till svar. Rekommendationer angående användning av klassifikationen Diagnosregistrera: Alla viktiga problem som vid en patientkontakt föranlett en icke obetydlig åtgärd i form av utredning, bedömning eller behandling. Kroniska sjukdomar som haft direkt inverkan på eller är relevant för vården av aktuellt problem registreras. Kroniska sjukdomar som ej haft inverkan på eller är irrelevant för handläggningen av aktuellt problem registreras ej. Utläkta sjukdomar, enkel rådgivning eller sådant som ej leder till utredning och vidare åtgärder registreras ej. Alla läkarbesök bör diagnosregistreras utan undantag. Kod och term fastställs av läkaren. Vårdenhetens patientkontakter som leder till läkarbedömning eller läkaråtgärd registreras, detta oberoende om läkaren faktiskt träffar patienten eller inte. I vissa fall registreras diagnos trots att patienten inte varit i kontakt med vårdenheten. Detta gäller sjukdomar som av läkaren bedöms viktiga för vården eller patientsäkerheten på den egna enheten. Registrera din diagnos på sådan nivå att diagnosen är rimligt säker. Det innebär i praktiken att så länge utredning pågår används ospecificerad eller symtomdiagnos och när verifiering anländer diagnosregistreras den trots att läkaren kanske inte träffar patienten vid detta tillfälle. Beakta att vissa kapitel har företräde före andra. Kapitlen som berör graviditet, förlossning, barnsängstiden och perinatala perioden har högst prioritet. Därefter kommer etiologikapitlen (infektion, tumörer, skador och medfödda missbildningar), som i sin tur har prioritet över organsystemkapitlen. Symtomdiagnos bör användas när någon sjukdomsdiagnos inte är rimlig att ställa. Längst ned i prioritet finns åtgärdskapitlet (Z00 Z99). Man kan registrera två diagnoser om bägge diagnoserna behövs för att adekvat beskriva ett tillstånd även om detta i viss mån strider mot prioritetsordningen mellan kapitlen. En uppdelning i huvud och bidiagnos är sällan meningsfull i primärvård.

7 Kommentarer till rekommendationerna Alla viktiga problem som föranlett utredning och/eller åtgärd bör diagnosregistreras. Kroniska sjukdomar som haft direkt inverkan på eller är relevant för vården av aktuellt problem registreras. Detta kan synas vara för stark begränsning av antalet koder då vi ofta tar upp många problem under en konsultation som inte kan uppfylla kriterierna viktiga och dessutom föranlett utredning eller åtgärd. Samtidigt måste vi komma ihåg att syftet inte är att beskriva vårt arbete och en situation med diagnosinflation vore olycklig. De flesta journalsystem, med undantag av de rent problemorienterade, kan inte heller koppla genomförda åtgärder till en viss diagnos och därmed försvåras statistikbearbetningen om man inte hårt ransonerar antalet diagnoser. Att koda många diagnoser ökar också arbetsbelastningen. Diabetespatient söker för fraktur: här registreras fraktur men inte diabetes. Astmapatient söker för halsont och är rädd för streptokocker, svalgtest negativ och du exspekterar och ber att patienten dubblar inhalationssteroiden för att undvika astmaförsämring. Diagnoser blir Faryngit och Astma. Om en patient med mångåriga ryggbesvär får remiss till sjukgymnast registreras ryggdiagnosen. Om patienten får salvor för psoriasis registreras Psoriasis. Om patienten får sömntablett utskrivet registreras Sömnstörning. Givetvis ska alla direkta läkarbesök diagnosregistreras, men även vid andra tillfällen kan det vara lämpligt att registrera. De besök som patienten gör på vårdenheten bör registreras om läkarbedömning eller läkaråtgärd förekommit. Vi utgår från att journalsystemet kan hantera kontakttyp, vilket innebär att diagnosmodifierare inte krävs för att ange besökstyp. Observera vidare att detta är regler för när diagnoskod bör registreras och inte rekommendationer angående handläggning av sjukdomstillstånd. Om en patient söker för cystitbesvär, genomgått sedvanlig utredning och fått medicinering, registreras diagnosen Cystit även om läkare inte träffat patienten. Undersköterskan på lab har kontrollerat Strep A på en patient med halsont, testen är positiv och du utfärdar ett recept. Diagnosen blir Streptokockfaryngit. När patienten inte varit i kontakt med den egna vårdenheten kan det ändå vara på sin plats att registrera en viktigt diagnos som man får kännedom om exempelvis via en epikris. Detta gäller sjukdomar som av läkaren bedöms viktiga för vården på den egna enheten. Man bör dock här vara mera restriktiv och endast ta med de mera allvarliga sjukdomarna. Med modifierare (Annan enhet) anges att patienten ej diagnostiserats på den egna enheten. Du får en epikris som berättar att patienten sökt akut på lasarettet och vårdats komplikationsfritt för akut hjärtinfarkt, diagnosen Hjärtinfarkt (annan enhet) registreras. Epikris anländer med information om att patienten insjuknat i stroke, vårdats 3 veckor och skrivits hem med hemipares, registrera Akut cerebral insult (annan enhet). Registrera det Du säkert vet vid registreringsögonblicket, diagnosen som registreras måste vara rimligt säker. Detta innebär i praktiken att under utredning används ospecificerad eller

8 symtomdiagnos och när verifiering anländer diagnosregistreras den trots att läkaren kanske inte träffar patienten vid detta tillfälle. En man söker för bröstsmärtor och EKG är normalt. Du skickar in honom akut på misstanke hjärtinfarkt men diagnosregistrerar Bröstsmärtor. När epikrisen anländer tre veckor senare med diagnosen esofagit, registrerar du Esofagit trots att du då inte träffar patienten. En kvinna med takykardi och trötthet utreds med EKG och provtagning. Diagnosen Trötthet registreras vid besöket. När provsvaren några dagar senare visar hypertyreos registreras diagnosen Hypertyreos och remiss skrives, även om man inte träffar patienten vid detta tillfälle. Låt Dig inte tvingas till att registrera en osäker diagnos som är under utredning, utan använd då istället symtomdiagnos eller ospecificerad diagnos tills verifikation kommer. Observera att diagnosen Medicinsk bedömning för misstänkt sjukdom Z03.8 Z03. används när utredningen kunnat avfärda en misstänkt diagnos. Denna diagnos kan därför ofta passa för en vårdepisod i sluten vård men inte alltid för besök i primärvård där viktig utredningsinformation ofta saknas vid konsultationens slut. Ofta går tillståndet inte att verifiera och man handlar utifrån misstänkt diagnos, i dessa fall registreras den diagnos som handläggningen utgår ifrån. Ofta genomförs, efter moget övervägande, ingen verifiering av diagnosen av olika skäl (inte kostnadseffektivt, inte motiverat utifrån patientens tillstånd). etc)., Även i dessa fall registreras diagnosen som om den vore verifierad. Du misstänker tendinit i skuldran och ger behandling, givetvis registreras då exempelvis Supraspinatustendinit och inte Skulderledssjukdom. Du misstänker refluxesofagit utifrån anamnes och behandlar i enlighet med detta utan att vidta åtgärder för att verifiera diagnosen. Diagnosen blir i detta fall Gastroesofagal reflux. Tänk på att det finns en prioritetsordning mellan de olika kapitlen. En cystit hos en gravid kvinna får diagnosen Graviditetskomplikation O26.9P. Hypertoni under graviditet: Graviditetshypertoni O16. P. Symtomkapitlet används när sjukdom saknas eller är osäker och symtomdiagnoserna ska inte användas för att specificera redan säkra diagnoser. Om ett fysiskt symtom har uppenbar och stark anknytning till psykosociala förhållanden kan både symtomet (R kod) och det psykosociala förhållandet (Z kod) anges. En 30 årig man, icke rökare, söker för diffusa bröstsmärtor som mera är uttryck för psykosociala problem än för kranskärlssjukdom. Man kan då registrera Bröstsmärtor och Socialmedicinska problem. Kvinna söker för värk i nacken, problem som är klart arbetsrelaterade (fysisk eller psykisk belastning). Man kan då registrera Cervikalgia och Arbetsmiljöproblem. Huvud och bidiagnos används för att underlätta bearbetning av sjukhusvårdens diagnosstatistik. Begreppen återspeglar inte primärvårdens arbete och ökar inte den statistiska kvaliteten vid analys av primärvårdens data. Eftersom flera journalsystem saknar möjlighet för användaren att ange viktigaste diagnos först bör begreppen utgå.

9 Avslutning Bra diagnosregistrering förutsätter samstämmighet kring när diagnos bör registreras, vilka diagnoser som bör registreras och på vilken nivå registreringen bör ske (specificerad eller ospecificerad). Dessutom krävs en del kunskap om klassifikationens uppbyggnad och användning, exempelvis prioritetsordningen mellan kapitlen. Vi har i denna text försökt sammanfatta dessa principer. Diagnoskodning har ett stort värde i många sammanhang, inte minst i vårt eget kvalitetsarbete. För att arbetsinsatsen med den löpande registreringen skall vara meningsfull måste dock kodningen vara av sådan kvalitet att diagnosdatabasen kan användas till avsett ändamål. Det krävs därför en initial arbetsinsats för att tränga in i diagnoskodningens principer, men den löpande registreringen tar sedan inte längre tid. Vi i SFAM.dok anser inte att diagnosregistreringsfrågan är löst med KSH97P den är snarare startskottet för detta arbete. Klassifikationen är ett underlag för diagnosregistrering. Minst lika viktigt är det att vi har diagnoskriterier och det förutsätter kollegiala diskussioner, i olika fora, kring diagnossättning. SFAM.dok Praktiska exempel Det är först när diagnoskodningens principer konfronteras med verkligheten som det blir uppenbart att kollegiala diskussioner är nödvändiga för att nå hög överensstämmelse i vår diagnosregistrering. Det är också uppenbart att när faktaunderlaget inte är fullständigt, det vill säga nästan alltid, uppstår det spelrum för olika tolkningar. Tolkningen är individuell och beroende av en mängd faktorer, varav en del vi inte ens är medvetna om förrän någon annan ger sin syn på samma kodningsproblem. De fall som presenteras här är inte tillrättalagda på något sätt, utan motivet har varit att visa just på dessa tolkningsmöjligheter. Vi hoppas att kommentarerna skall inspirera till fortsatt reflektion och diskussion årig kvinna, tidigare frisk, gravid i vecka 21. BT /95 vid tre tillfällen. U protein 200 mg/24 timmar. Graviditetskapitlet skall prioriteras. Vi har då i huvudsak tre diagnoser att välja bland: Graviditetshypertoni O16. P, Proteinuri under graviditet O12.1 eller Preeklampsi O14. P. Kriterier för respektive tillstånd avgör exakt diagnoskod årig flicka med buksmärtor, temp 38,5. Inga tecken till peritonitretning. Leukocytsticka och nitrittest positiva, CRP 50. Odling visar växt av E coli >108. Diagnos: Pyelonefrit N12. P. I detta fall torde det inte finnas någon gränsdragningsproblematik mot Cystit N30. P med tanke på feber 38,5 och förhöjd CRP. Vid tveksamhet välj den minst specifika diagnosen N30. P, eftersom man endast bör koda det man ganska säkert vet årig man, upprepade artriter i stortårnas grundleder. S urat 600. Ledpunktion ej utförd. Diagnos: Gikt M10., på grund av hyperurikemi och artrit. Enbart hyperurikemi utan symtom i form av giktattacker ger diagnos E79.0. Observera att två kapitel är inblandade det vill säga

10 när endast hyperurikemi finns hämtas koden från kapitel IV, och när artrit finns från kapitel XIII. Få torde kräva ledpunktion före diagnos, varför exemplet illustrerar ett tillfälle när verifiering av diagnosen ej behövs. Finns inga tidigare förhöjda uratvärden bör kanske diagnosen initialt vara Artrit M13. P. Praktiska exempel årig tidigare frisk kvinna, nu nedsatt närminne med successiv försämring under minst 3 år. Labmässigt intet avvikande, CT skalle visar lätt, diffus atrofi, MMS 22/30 poäng. Utredning med cerebralt blodflöde visar nedsatt aktivitet parietalt temporalt. Demens har koden F03. P, Alzheimers sjukdom G30. och senilitet R54.. Men tanke på utredning som pekar mot Alzheimer, ej vaskulär demens, och frekvensen av denna sjukdom i hög ålder torde det inta vara fel att registrera Alzheimers sjukdom G30. men Demens F03. P är ett möjligt alternativ. Detta exempel illustrerar att det ibland kan vara svårt att bedöma om specificerad sjukdomskod, övergripande kod eller symtomkod skall användas. Prioritetsordning är sjukdom (Alzheimer), ospecificerad sjukdom (demens) och symtom (senilitet, R kapitlet). Specificerad sjukdom har högst prioritet om den är rimligt säker. Om förloppet ska poängteras kanske diagnosen efter första besök blir Senilitet, efter viss utredning Demens och när utredningen är klar fastställs diagnosen Alzheimers sjukdom årig man, röker 30 cigaretter per dag. Efter några dagars förkylning utvecklat feber 39,4, purulent hosta. Hårda rassel motsvarande mellanloben. CRP 100. Klassisk pneumoni bild och diagnosen blir J18. P. Rökning bör registreras då den informationen är viktig och dessutom sannolikt har direkt betydelse för sjukdomsförloppet, diagnos Skadligt bruk av tobak F17.. Diagnosen Livsstilsproblem Z72. är mer övergripande och ska nog inte användas i detta sammanhang. Om rökning är ett kroniskt tillstånd bör den inte registreras mer än en gång såvida den inte har direkt signifikans för aktuell sjukdom. Rökningens signifikans för just denna episod kan sannolikt diskuteras årig pojke som efter getingstick utvecklat nässelutslag över hela kroppen. I övrigt opåverkad. Getingsticket hör enligt den fullständiga KSH97 klassifikationen till Giftigt insektsbett T63.4, en kod som ingår i Förgiftning T65. P. Detta illustrerar problemet med att veta vad som finns i samlingsdiagnosen. Det vore väl inte helt fel att också registrera Urtikaria L50. då reaktionen var uttalad och diagnosen ger viktig medicinsk information om möjlig risk för anafylaxi i framtiden. Tolkar man urtikarian som en allergisk reaktion på getingsticket är diagnosen Allergi T78.4 adekvat och egentligen behövs då tre diagnoser för att beskriva vad som hänt. Utgår man från primärvårdsversionen enbart torde diagnosen Insektsbett T00. P vara det naturliga valet, men i övrigt samma diskussion kring allergi och urtikaria årig flicka, kommer för att hon vill ha recept på p piller. Det visar sig att hennes mamma haft blodpropp i benet under graviditet. Chlamydiaodling från cervix är positiv trots avsaknad av symptom.

11 Vi måste veta typ av blodpropp för att avgöra om flickan kan ges p piller. Vi måste veta mer om mammans sjukdom innan vi kan klassa den som Potentiell hälsorisk i familjeanamnesen Z91. P. Utgör mammans trombos en kontraindikation för p piller hos dottern är det en viktig medicinsk uppgift och bör därmed diagnosregistreras. Får hon p piller blir diagnosen Preventivmedelsrådgivning Z30.0P, får hon endast rådgivning i ärendet torde diagnosen vara densamma. Diagnos Klamydiainfektion A56. P, ställs när odlingssvaret anländer. Här är även diagnosen Smittbärarskap Z22. P möjlig om både symtom och objektiva fynd på sjukdom saknas årig man med diabetes sedan 5 år tillbaka. Påbörjat insulinbehandling för ett år sedan p g a otillräcklig metabol kontroll med kost och tabletter. Söker nu på grund av av svårläkt sår efter slag mot vänster skenben. Skadan uppkom vid trädgårdsarbete, såret ser smetigt ut och odling visar växt av Staf. aureus. Diagnos: Tidig komplikation till trauma T79.. Ett stort problem återkommer här (jämför fall 6), det går inte att utifrån primärvårdsklassifikationen enbart få fram uppgiften att sårinfektion innefattas i T79.. Sårskada T01. P, är en annan möjlighet, särskilt initialt innan odlingssvaret kommit. Sannolikt predisponerar diabetessjukdomen för komplikation varför även Diabetes mellitus ospecificerad E14. P bör registreras. Diabetesdiagnosen kan också diskuteras. Sannolikt är det fråga om typ II diabetes och är således inte insulinberoende, vilket ger diagnosen Diabetes mellitus, ej insulinberoende, utan komplikationer E11.9. Man kan dock hävda att underlaget inte med säkerhet kan utesluta insulinberoende årig man, behandlad för högt blodtryck och kärlkramp, söker nu på grund av centrala bröstsmärtor med utstrålning till båda armarna, smärtan varat i 30 minuter, ingen effekt av 2 Nitromex. När han kommer till vårdcentralen har smärtorna börjat avta något, men ger inte med sig helt, ter sig i övrigt måttligt påverkad, BT175/100, inget anmärkningsvärt i hjärtstatus. EKG visar inget säkert nytillkommet, men på grund av kliniken remitteras patienten. Diagnosen blir Angina pectoris I20.9P eftersom vi vet att patienten har kärlkramp men inte om det är en hjärtinfarkt. Hypertonin saknar relevans för just detta besök. Registrera på den nivå som du vid kodningsögonblicket säkert vet. 10. Epikrisen ger vid handen att ovanstående patient vårdats för en anteroseptal infarkt. På grund av AV block III har han erhållit pacemaker. Diagnos: Hjärtinfarkt I21. P, Retledningsrubbning I45. P och Tillstånd med pacemaker Z76.9P. Notera att diagnoskod registreras trots att läkaren inte träffar patienten, ange detta med modifierare (annan enhet). Här bör en alternativ term användas, Tillstånd med pacemaker, då den ger extra information om patientens tillstånd. Fler exempel Här följer ett antal fall testade på SFAM. dok:s medlemmar, sammanställningen har tidigare presenterats i tidskriften AllmänMedicin 1997;18:71 2. Svaren redovisas och kommenteras.

12 Det finns inte alltid något absolut facit och olika tolkningar kan vara både möjliga och korrekta. 1. Man 37 år, liksom för tre år sedan ont i ländryggen med domningskänsla i båda skinkorna. Besvären har varat i två dygn och fanns när han vaknade på morgonen. Status: Lasègue 60 grader bilat. Ömmar vid palpation i ländryggen. CRP 10. Urinsticka negativ för albumin, glukos och nitrit. 5 av 8 valde Lumbago M54.5, akut påkommen ryggvärk av relativt kort duration utan hållpunkter för annan sjukdom som Diskbråck M51.. Ryggvärk M54.9P föreslogs också men torde inte gälla kortvariga besvär med akut debut. Kriterier skulle behövas för att skilja upp dessa vanliga och viktiga tillstånd. Lumbago ischias M54.4 fick två anhängare men ska väl användas vid smärtutbredning som vid diskbråck, men där objektiva tecken till diskbråck saknas årig yngling med snuva sedan två dygn, 38,2 i temp. Halsont sista dygnet. Status: Rodnat svalg med rodnade svullna tonsiller täckta med diskreta gråaktiga beläggningar. Monospot negativ och streptokocktest negativa. Symtomen är lokaliserade till halsen och framför allt tonsillerna. Status stämmer med tonsillit, medan etiologin är oklar trots diagnostiska försök. Eftersom man inte bör koda mer än vad man för tillfället vet blir diagnosen Tonsillit J03., vi kan alltså inte påstå att det är streptokocktonsillit. Specificerad diagnos har företräde framför ej specificerad diagnos men endast om den specificerade diagnosen är rimligt säker, vilken den inte är i detta fall. Hade tonsillitdiagnosen också varit osäker hade diagnosen blivit ÖLI J06. P. SFAM.dok:s medlemmar tolkade tillståndet enligt följande: Faryngit J02. 3, Tonsillit J03. 2, ÖLI J06. P 2 och Virusinfektion B34. P 1! årig dam utan kända kroniska sjukdomar. Kommer efter att tre veckor tidigare haft en kraftig luftvägsinfektion med feber upp till 39,2, hosta, snuva. Sedan de akuta symtomen avklingat varit trött, hängig och inte känt igen sig själv. Status: Hjärta, lungor, MoS och buk u.a. CRP 10, Hb 132, urinstickor inklusive nitrit negativ. Status är blankt men tröttheten finns kvar. Det förefaller klart att tröttheten orsakats av luftvägsinfektionen vars exakta genes vi endast kan gissa (influensa?), som diagnos föreslås ÖLI (status post) J06. P, hade vi lite mer kött på benen för influensa skulle diagnosen ha blivit Influensa (status post) J11. P. Flera hade föreslagit symtomdiagnos Trötthet R53., symtom har dock lägre prioritet än sjukdom under förutsättning att sjukdomsdiagnosen är rimligt säker. Några hade föreslagit Trötthetssyndrom efter virusinfektion G93.3. Trötthetssyndrom efter virusinfektion refererar dock till ett speciellt syndrom av exceptionell trötthet och långdragna besvär och inte till en ordinär konvalescens. SFAM.dok: Trötthet R53. 4, Trötthetssyndrom efter virusinfektion G och ÖLI J06. P Samma dam. Efter tre dagar fås svar på TSH 7,9 (normalvärde 1 4,5).

13 Ingen diagnos registreras, då diagnosen måste verifieras. Administrativ diagnos av typ Onormal blodkemi R79. P, kan tänkas då detta avvikande fynd kan visa sig viktigt, men konsekvent diagnostiserande av avvikande blodkemi torde inte vara lämpligt eller möjligt. SFAM.dok: Onormal blodkemi R79. P 4, Hypotyreos E03. 1, Trötthet R53. 1, Trötthetssyndrom efter virusinfektion G och Onormalt provfynd R89. P Samma dam. Efter ytterligare 10 dagar fås svar på nytagna prover. FT4 och T3 båda normala, TSH 6,5. Ingen diagnos registeras, då provsvaret inte ändrade ursprungsbedömningen. Administrativ diagnos kan tänkas, men kodning av normala eller lätt avvikande svar är inte lämpligt, annat än i undantagsfall. SFAM.dok visar igen viss oenighet: Onormal blodkemi R79. P 3, Tyreoideasjukdom E07. 1, Hypotyreos E03. 2, Trötthet R53. 1 och Medicinsk bedömning för misstänkt sjukdom Z Exemplet visar att kollegiala diskussioner är nödvändiga för att få hög kvalitet på diagnosregistreringen. 6. Insulinbehandlad 45 årig diabetiker. Kommer för att få intyg för körkortsförnyelse. Tveksam metabol kontroll liksom vid de senaste tre halvårsåterbesöken. Intyg med rekommendation om fortsatt körkortsinnehav. Här finns ej underlag i texten för att säkert bedöma om patienten var insulinberoende, vilket inte är detsamma som att vara insulinbehandlad. I detta fall kräv två diagnoser för att adekvat beskriva besöket. En administrativ diagnos Körkortsintyg Z02. samt Diabetes mellitus ospecificerad E14. P, särskilt som det var kombinationen som motiverade besöket. Möjligen bör diagnosen Diabetes mellitus insulinberoende, utan komplikationer E10.9 användas, eftersom patienten faktiskt står på insulin. Kriterier behövs här för att specificera när en person ska sägas vara insulinberoende. SFAM.dok: Undersökning för intyg Z02. 7, Diabetes mellitus insulinberoende, utan komplikationer E10.9 3, Diabetes mellitus ej insulinberoende, utan komplikationer E10.9 E och Diabetes mellitus ospecificerad E14. P årig manlig polisman med i huvudsak inomhustjänstgöring kommer för att man måste ju kolla om man är frisk. Han berättar i samband med hjärtstetoskopin att det sticker i hjärtat då och då. Status: Hjärta, lungor, blodtryck, EKG, urinsticka, Hb och CRP är alla normala. Bedöms inte behöva utredning. Ingen sjukdom och egentligen inga symtom, som föranleder besök, heller. Alltså bör en administrativ diagnos komma ifråga, Allmän medicinsk undersökning Z00.0. Om det hade funnits en påtaglig oro för sjukdom skulle diagnosen istället ha blivit Oro för sjukdom Z71.1 eller kanske kombinationen. SFAM.dok: Allmän medicinsk undersökning Z00.0 4, Oro för sjukdom Z71.1 2, Hjärtklappning R och Bröstsmärta R07. P 1