C-UPPSATS. Sjukgymnastiska behandlingsmetoder vid Ankyloserande spondylit

Transkript

1 C-UPPSATS 2009:074 Sjukgymnastiska behandlingsmetoder vid Ankyloserande spondylit effekter och evidens Christoffer Akbas Therése Lundberg Luleå tekniska universitet C-uppsats Sjukgymnastik Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Sjukgymnastik 2009:074 - ISSN: ISRN: LTU-CUPP--09/074--SE

2 LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET Institutionen för hälsovetenskap Sjukgymnastprogrammet, 180 hp Sjukgymnastiska behandlingsmetoder vid Ankyloserande spondylit effekter och evidens Christoffer Akbas Therése Lundberg Examensarbete i sjukgymnastik VT 2009 Handledare: Daina Dagis, universitetsadjunkt, leg. sjukgymnast Examinator: Inger Jacobson, universitetslektor, leg. Sjukgymnast

3 Vi vill framföra ett stort tack till Daina Dagis för den kunskap och det stöd du givit oss under arbetets gång. Christoffer Akbas Therése Lundberg 2

4 Sjukgymnastiska behandlingsmetoder vid Ankyloserande spondylit effekter och evidens Physiotherapy interventions in Ankylosing spondylitis effects and evidence Christoffer Akbas Therése Lundberg LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET Institutionen för hälsovetenskap Abstrakt Ankyloserande spondylit är en systematisk, inflammatorisk och kronisk sjukdom med ett progressivt förlopp. Typiska symptom är inflammatorisk ryggsmärta, morgonstelhet, perifera artriter, entesiter och extraartikulära symptom. Sjukgymnastik är en viktig del av behandlingen och består till stor del av träning. Syftet med denna studie var att undersöka effekterna av sjukgymnastiska behandlingsmetoder som finns dokumenterade vid Ankyloserande spondylit samt att undersöka vilken evidens som finns för dessa. Studien gjordes som en litteraturstudie och sökningar skedde i databaserna PubMed, Cinahl med fulltext, AMED och PEDro. Totalt inkluderades 18 studier, vars PEDro-poäng överfördes till bevisvärdesskala enligt SBU. De behandlingsmetoder som utvärderades i randomiserade kontrollerade studier var gruppträning, hemträning, vattenterapi, kombinerad spa- och träningsbehandling och Global Posture Reeducation. Två behandlingsmetoder fick ett måttligt starkt vetenskapligt underlag. Detta var för gruppträning, gällande effekter på funktion och för hemträning jämfört med ingen intervention, gällande effekter på rörlighet. För övriga behandlingsmetoder var det vetenskapliga underlaget begränsat eller otillräckligt. Sammanfattningsvis krävs det fler randomiserade kontrollerade studier av hög kvalité som utvärderar olika behandlingar vid Ankyloserande spondylit för att ge ett bättre vetenskapligt underlag vid val av behandlingsmetod. Nyckelord: ankyloserande spondylit, funktion, gruppträning, inflammatorisk ryggsmärta, rörlighet, sjukgymnastik. 3

5 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. BAKGRUND SYFTE Frågeställningar METOD Insamling av artiklar Inklusionskriterier Exklusionskriterier Evidensgranskning RESULTAT Gruppträning Effekter på rörlighet samt evidensstyrka Effekter på smärta samt evidensstyrka Effekter på funktion samt evidensstyrka Hemträning jämfört med ingen intervention Effekter på rörlighet samt evidensstyrka Effekter på smärta samt evidensstyrka Effekter på funktion samt evidensstyrka Vattenterapi Effekter på rörlighet samt evidensstyrka Effekter på smärta samt evidensstyrka Effekter på funktion samt evidensstyrka Kombinerad spa- och träningsbehandling Effekter på rörlighet, smärta och funktion samt evidensstyrka Global Posture Reeducation (GPR-metoden) Effekter på rörlighet, smärta och funktion samt evidensstyrka Evidenssammanställning DISKUSSION Metoddiskussion Resultatdiskussion KONKLUSION REFERENSLISTA...35 Bilaga 1. PEDro-scale Bilaga 2. Utvärderingsvariabler 4

6 Ankyloserande spondylit (AS) tillhör sjukdomsgruppen spondylartropatier, vilka kännetecknas av inflammationer i det axiala skelettet, perifera artriter och entesiter (muskelfästesinflammationer) (Shaikh, 2007). AS går även under namnen spondyloarthritis ankylopoetika, pelvospondylitis ossificans, Mb Bechterew och reumatoid spondylit (Klareskog, 2005). Ankylos är grekiska och betyder förbening/sammanväxning och spondylos som också är grekiska betyder kota. I grova drag är det detta som sker vid AS, en förbening av ryggradens leder (Engström-Laurent, Leden, Nived & Sturfelt, 1994). Sjukdomen är systematisk, inflammatorisk, kronisk och har ett progressivt förlopp (Toussirot & Wendling, 2005; Walker, 2006). Förekomsten för AS är två till tre gånger större hos män än hos kvinnor (Khan, 2002). Sjukdomen utvecklas ofta under flera års tid och vanligast är insjuknande mellan de sena tonåren och tjugoårsåldern (Walker, 2006). Sjukdomsdebut efter 45 års ålder är ovanligt, dock sker diagnostisering även efter 45 års ålder på grund av att symptomen tidigare varit milda (Khan, 2002). Prevalensen hos världens befolkning är mellan 0,1-1,4 %, medan incidensen är mellan 0,5-14 st/ /år (Braun & Sieper, 2007). Kardinalsymptomet är inflammatorisk ryggsmärta (Shaikh, 2007). Lågt sittande ryggsmärta är dessutom ett debutsymptom hos cirka 90 %. Denna smärta kan kopplas till ländryggen och sacroiliaca-leden (SI-leden). Smärtan kommer smygande och utvecklas under flera månader. Ofta strålar smärtan ut över gluteerna och låren (Walker, 2006). Den sprider sig dock nästan aldrig nedanför knäet till skillnad från ischiassmärta orsakad av diskbråck (Engström-Laurent et al., 1994). I ett senare skede av sjukdomen sprider sig smärtan från ländryggen och uppåt i kranial riktning (Klareskog, 2005). Nacksmärta är något som förekommer hos cirka 70 %, men är mer förekommande i ett senare stadium av sjukdomen (Mansour et al., 2007). Genom att det gradvis sker en förbening i ryggradens leder kan AS-patienter utveckla ett karaktäristiskt hållningsmönster, vilket kännetecknas av en minskad ländlordos, en ökad bröstkyfos och en uträtad halslordos (Svensson, 1991). På grund av att nacken ofta stelnar i en lätt flexion och protraktion kompenserar ofta patienten detta genom att flektera knäna för att kunna hålla blicken upprätt (Mansour et al., 2007). En ökad risk för vertebrala kompressionsfrakturer 5

7 förekommer, på grund av den ökade kyfosen, stela ryggraden samt på grund av en ökad incidens för osteoporos (Shaikh, 2007). Ett annat typiskt symptom är morgonstelhet som beroende på svårighetsgraden av sjukdomen kan vara allt ifrån några minuter till flera timmar. Utmärkande för stelheten är att den mildras av fysisk aktivitet (Walker, 2006). Perifera artriter utvecklas hos cirka 60 % någon gång under sjukdomens förlopp (Mansour et al., 2007). Hos cirka 10 % är det dessutom ett debutsymptom (Walker, 2006). Oftast är artriterna asymmetriska och de ger samma symptom som vid vanlig artrit (Klareskog, 2005; Walker, 2006). De leder som oftast drabbas är stora leder i nedre extremitet samt axelleder. Mindre vanligt, men dock förekommande är artriter i armbåge, handled och fingrar (Mansour et al., 2007). Även revbensleder och då framförallt costovertebral- och costotransversalleder kan drabbas, vilket resulterar i lokal ömhet, samt smärta vid hosta och nysning (Shaikh, 2007). Ett kännetecken för AS är entesiter, som är vanligast i nedre extremitet, framförallt i hälen (Mansour et al., 2007). Det finns en tanke om att entesiterna skulle kunna vara orsaken till den inflammatoriska process som föreligger vid sjukdomen (Shaikh, 2007). Kardiovaskulära sjukdomar, irit (regnbågshinneinflammation) och en påverkan på lungorna är exempel på extraartikulära symptom som vanligen uppkommer sent i sjukdomsförloppet. Irit förekommer hos upp till 40 % och kan leda till en försämrad syn om inte tillståndet behandlas. Kardiovaskulära sjukdomar som aortainsufficiens och aortainflammation förekommer hos cirka %, vilka kan leda till hjärtsvikt och död. Lungornas påverkan tros bero på en minskad bröstkorgsrörlighet och den ökade kyfosen. Personer med AS kan också få en påverkan på njurarna, även om detta är ovanligt. Ett exempel på detta är sekundär njuramyloidos (Mansour et al., 2007). Detta innebär en inlagring av vissa äggviteämnen i njurarna och andra organ, vilket ger upphov till en nedsatt njurfunktion (Frostegård, 2006). Andra extraartikulära symptom som kan förekomma är psoriasis och inflammatoriska tarmsjukdomar (Shaikh, 2007). 6

8 Förutom specifika symptom förekommer även illamående, mild feber, aptitlöshet, trötthet och viktnedgång (Khan, 2002; Mansour et al., 2007). År 1984 fastställdes de Modifierade New York kriterierna för AS (Braun & Sieper, 2007). Dessa kriterier används över nästan hela världen för att diagnostisera sjukdomen och de består av röntgenologiska och kliniska fynd (Mansour et al., 2007). För en definitiv diagnos krävs röntgenologiska förändringar i SI-leden samt minst ett av följande kriterier: stelhet och ryggsmärta (>3 månader) som inte lindras av att vila, men som förbättras av fysisk aktivitet; nedsatt rörlighet i ländryggen; begränsad thoraxexpansion (Mease, 2008). Av AS-patienter testar cirka 95 % positivt för en leukocyt antigen kallad HLA-B27 (Mansour et al., 2007; Walker, 2006). Diagnosen kan dock inte grundas på den här vävnadstypen då den även finns hos cirka % av den allmänna befolkningen (Frostegård, 2006). Att undersöka förekomsten kan dock ge en viss vägledning i diagnostiseringen, på grund av dess höga förekomst (Mansour et al., 2007). Behandling sker idag genom en kombination av farmakologiska och icke farmakologiska behandlingsmetoder (Braun & Sieper, 2007). Det finns fyra syften som vill uppnås vid behandling: att patienten ska få en kunskap om sin sjukdom; att patienten ska få en smärtlindring och lindring av stelhet; att bevara rörlighet och förhindra en funktionsnedsättning; att artikulära och extraartikulära komplikationer ska upptäckas och behandlas. I vissa fall kan operativa ingrepp vara nödvändiga (Mansour et al., 2007). Höftartoplastik kan behövas hos ungefär 6 % för att förbättra rörligheten och minska smärtan. Operativa ingrepp kan också vara nödvändiga vid svårare deformiteter i ryggraden (Walker, 2006). Den farmakologiska behandlingen består av Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAID) som har till syfte att minska smärta och bromsa inflammation (Braun & Sieper, 2007). Dessutom kan NSAID minska stelhet och ledsvullnad. Även paracetamol kan användas i behandlingen för att lindra smärta och stelhet (Walker, 2006). Tumour 7

9 Necrosis Factor (TNF-blockerare) har på senare tid haft en stor betydelse gällande den farmakologiska behandlingen då de har visat sig ge bra kortsiktiga effekter på funktion, inflammation och smärta i ryggraden (Braun & Sieper, 2007). Vid svåra entesiter och långvariga synoviter har även kortisoninjektioner visat sig vara till nytta (Khan, 2002). Icke farmakologisk behandling består till stor del av sjukgymnastik, spabehandling, utbildning och självhjälpsgrupper (Braun & Sieper, 2007). Mycket handlar framförallt om daglig träning (Walker, 2006). Sjukgymnastik av olika slag vid AS har i tidigare studier visat sig ge effekter på rörlighet, vitalkapacitet, maximal syreupptagningsförmåga, allmän hälsa, funktion, stelhet och självkänsla (Hidding & van der Linden, 1995; Hidding, van der Linden & de Witte, 1993b; Viitanen, Lehtinen, Suni & Kautiainen, 1995; Viitanen, Suni, Kautiainen, Liimatainen & Takala, 1992). När det gäller sjukgymnastiska behandlingsmetoder kom Dagfinrud, Hagen och Kvien (2009) i en systematisk översiktsstudie fram till att gruppträning var bättre än hemträning gällande effekter på allmän hälsa och rörlighet vidare att hemträning eller övervakad träning var bättre än ingen intervention för effekter på funktion och rörlighet samt att kombinerad spa- och träningsbehandling var bättre än gruppträning. Sammanfattningsvis medför symptomen vid AS till en rad följder för den enskilde patienten och sjukgymnastik spelar en stor roll i behandlingen av denna patientgrupp. Som verksam sjukgymnast är det viktigt att basera sina val av behandlingar utifrån en vetenskaplig grund. Författarna ämnade därför sammanfatta den vetenskapliga evidensen för olika sjukgymnastiska behandlingsmetoder vid AS, samt se vilka effekter olika typer av behandlingar har. 8

10 2. SYFTE Syftet med denna studie var att undersöka effekterna av sjukgymnastiska behandlingsmetoder som finns dokumenterade vid Ankyloserande spondylit samt att undersöka vilken evidens som finns för dessa. 2.1 Frågeställningar Vilka sjukgymnastiska behandlingsmetoder vid Ankyloserande spondylit finns dokumenterade i randomiserade kontrollerade studier? Vilka effekter ger de olika sjukgymnastiska behandlingsmetoderna? Vilken evidens finns för dessa? 3. METOD 3.1 Insamling av artiklar Metoden vi använde oss av var en litteraturstudie. Sökningarna utfördes i databaserna PubMed, Cinahl med fulltext, AMED och PEDro mellan den 28 januari 2009 och den 18 april För information om sökord och antal träffar, se tabell 1. I PubMed användes begränsningarna: randomiserade kontrollerade studier, studier utförda på människor och engelskspråkiga studier. I Cinahl med fulltext användes vid sökning peer reviewed och evidence based practice och dessutom gjordes en begränsning till engelska. För att inte få med dubbletter från PubMed vid sökning i Cinahl med fulltext exkluderades MEDLINE träffar vid sökning. I AMED användes begränsningen engelskspråkiga studier. Ingen begränsning användes vid sökning i PEDro. Sökningarna resulterade i totalt 114 träffar. Från dessa gjordes ett första urval utifrån titel och abstrakt där 27 stycken ansågs relevanta och granskades närmare. Av de 27 artiklarna ansågs 18 uppfylla kriterierna för att inkluderas i studien. Samtliga referenslistor hos de inkluderade artiklarna granskades, vilket inte resulterade i några nya artiklar. 9

11 3.2 Inklusionskriterier Vetenskapliga studier som jämförde olika sjukgymnastiska behandlingar mot ingen intervention eller en annan typ av sjukgymnastisk behandling eller icke sjukgymnastisk behandling. Studier publicerade på engelska. Studier av typen randomiserade kontrollerade studier. 3.3 Exklusionskriterier Studier gjorda på djur. Tabell 1. Resultat av sökningar Databas/sökord Antal träffar Antal relevanta PubMed Antal inkluderade MeSH-termer: ankylosing spondylitis AND physical therapy modalities Cinahl med fulltext Subject terms: ankylosing spondylitis AND physical therapy AMED ankylosing spondylitis AND physical therapy ankylosing spondylitis AND physiotherapy PEDro ankylosing spondylitis Totalt (35 dubbletter) 18 (26 dubbletter) 10

12 3.4 Evidensgranskning Av de artiklar som inkluderades var samtliga graderade enligt PEDro-scale (se bilaga 1). Detta är en skala bestående av 11 kriterier, där 10 av kriterierna är poänggrundande. För varje uppfyllt kriterium erhålles ett poäng. PEDro-scale syftar till att utvärdera enskilda studiers kvalité, men den bedömer inte storleken på behandlingens effekt eller studiens meningsfullhet (Physiotherapy evidence database, PEDro, 1999). Enligt Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering (SBU) kan artiklars bevisvärde delas in i olika grader: högt, medelhögt och lågt. Denna gradering avser att visa på artikelns trovärdighet när den besvarar sina frågeställningar (Britton, 2000). För att kunna bedöma evidensstyrkan för enskilda behandlingsmetoder, gjordes en konvertering av studiernas PEDro-poäng till bevisvärdesskala enligt SBU (se tabell 2). Tabell 2. Konvertering av PEDro-poäng till bevisvärde enligt SBU PEDro Scale Studiers bevisvärde enligt SBU Högt bevisvärde Tillräckligt stor studie, lämplig studietyp, väl genomförd och 8-11 analyserad. Kan vara en stor, randomiserad kontrollerad studie (RCT) när det gäller utvärdering av en behandlingsform. För övriga områden: Uppfyller väl på förhand uppställda kriterier. Medelhögt bevisvärde 4-7 Behandlingseffekter: Kan vara stora artiklar med kontroller från andra geografiska områden, matchade grupper eller liknande. För övriga områden: Uppfyller delvis på förhand uppställda kriterier. Lågt bevisvärde Skall ej ligga som enda grund för slutsatser, t.ex. artiklar med 0-3 selekterade kontroller (retrospektiv jämförelse mellan patientgrupper som fått respektive inte fått en viss behandling), stora bortfall eller andra osäkerheter. För övriga områden: Uppfyller dåligt på förhand uppställda kriterier. Not. Data i kolumn 1 är från Juhlin, Smeds-Isaksson och Tano-Nordin (2006). Not. Data i kolumn 2 är från Faktaruta 1 av Britton (2000). Beroende på vilken sjukgymnastisk behandlingsmetod som användes i de inkluderade artiklarna delades de in i fem olika kategorier. Utifrån dessa kategorier sammanställdes studierna för att därefter kunna komma fram till det vetenskapliga underlaget för de olika sjukgymnastiska behandlingsmetoderna enligt Britton (2000) (se tabell 3). 11

13 Tabell 3. Gradering av det vetenskapliga underlaget Evidensstyrka Förklaring 1; Starkt vetenskapligt underlag Åtminstone två oberoende artiklar med god systematisk översikt eller ett högt bevisvärde. 2; Måttligt starkt vetenskapligt underlag Åtminstone två artiklar med medelhögt bevisvärde samt en studie med ett högt bevisvärde. 3; Begränsat vetenskapligt underlag Ett medelhögt bevisvärde i minst två artiklar. 4; Otillräckligt vetenskapligt underlag Krävs förklaring av hur slutsats har dragits. Britton (2000). 12

14 4. RESULTAT Totalt inkluderades 18 studier. Studierna använde sig av ett flertal olika utvärderingsvariabler. För att underlätta redovisningen av resultatet valdes tre utvärderingsvariabler ut för närmare granskning. Dessa var rörlighet, smärta och funktion. I majoriteten av artiklarna användes sjukgymnastiska interventioner i kombination med varandra. En kategorisering gjordes beroende på vilken behandlingsmetod som använts i artiklarna: Gruppträning Hemträning jämfört med ingen intervention Vattenterapi Kombinerad spa- och träningsbehandling Global Posture Reeducation (GPR-metoden) Under varje kategori redovisas artiklarnas upplägg och behandlingsmetoder i sin korthet samt effekter och evidens utifrån rörlighet, smärta och funktion. Därefter följer en tabell med en sammanfattning av artiklarna och deras resultat. Utvärderingsvariablerna som användes i de inkluderade artiklarna finns beskrivna i bilaga Gruppträning Sex studier hamnade under denna kategori. Gruppträningen i studierna bestod av ett flertal olika interventioner, för en närmare beskrivning av dessa, se tabell 4. I tabell 5 redovisas en sammanfattning av studierna och deras resultat. Alla studierna jämförde gruppträning mot hemträning förutom studien av Ince, Sarpel, Durgun och Erdogan (2006) där kontrollgruppen inte fick någon intervention. Hemträningen var endast beskriven i två av artiklarna och bestod av styrketräning, rörelseträning, andningsträning, hållningsövningar (Analay, Ozcan, Karan, Diracoglu & Aydin, 2003; Cagliyan, Kotevoglu, Onal, Tekkus & Kuran, 2007) och aerob träning (Analay et al., 2003). Studien av Hidding et al. (1994) var en uppföljningsstudie på den av Hidding et al. (1993a) där försökspersonerna från den första studien tillhörande grupp ett randomiserades till två nya grupper. Antalet försökspersoner i artiklarna varierade mellan 13

15 30 stycken och 135 stycken. Interventionstiden i artiklarna varierade från sex veckor till nio månader. Tabell 4. En sammanfattning av vad som ingick i behandlingsmetoden gruppträning i de olika studierna Författare, år Övrigt Styrketräning Rörlighetsträning Konditionsträning Analay et al. (2003) x x x x Bakker, Hidding, van der Linden och van Doorslaer, x x x (1994) Cagliyan et al. (2007) x x x Hidding et al. (1993a) x x x Hidding et al. (1994) x x x Ince et al. (2006) x x x Not. Under rubriken övrigt innefattas: sportaktiviteter, vattengymnastik, hållningsövningar och andningsövningar Effekter på rörlighet samt evidensstyrka En studie med ett högt bevisvärde (Hidding et al., 1993a) och två studier med medelhöga bevisvärden (Cagliyan et al., 2007; Ince et al., 2006) visade på signifikanta skillnader till fördel för gruppträning. De övriga tre studierna visade inte på några signifikanta gruppskillnader. Två av dessa studier hade höga bevisvärden (Analay et al., 2003; Hidding et al., 1994) och en studie hade ett medelhögt bevisvärde (Bakker et al., 1994). Sammanfattningsvis gav detta ett otillräckligt vetenskapligt underlag för gruppträning gällande rörlighet Effekter på smärta samt evidensstyrka En studie med ett högt bevisvärde (Hidding et al., 1994) visade på signifikanta skillnader till fördel för gruppträning. Två studier vilka hade höga bevisvärden (Analay et al., 2003; Hidding et al., 1993a) samt en studie med ett medelhögt bevisvärde (Cagliyan et al., 2007) visade inte på några signifikanta gruppskillnader. Två studier hade ej utvärderat smärta (Bakker et al., 1994; Ince et al., 2006). 14

16 Sammanfattningsvis gav detta ett otillräckligt vetenskapligt underlag för gruppträning gällande smärta Effekter på funktion samt evidensstyrka Tre studier med höga bevisvärden (Analay et al., 2003; Hidding et al., 1993a; Hidding et al., 1994) och två studier med medelhöga bevisvärden (Cagliyan et al., 2007; Ince et al., 2006) visade på signifikanta skillnader till fördel för gruppträning. Den sjätte studien, som hade ett medelhögt bevisvärde (Bakker et al., 1994) visade inte på några signifikanta gruppskillnader. Sammanfattningsvis gav detta ett måttligt starkt vetenskapligt underlag till fördel för gruppträning gällande funktion. 15

17 Tabell 5. Sammanställning av studierna som utvärderade gruppträning, ordnade i första hand efter PEDro-poäng och i andra hand efter författarnas efternamn Författare, år FP Intervention Int tid Uppf Utvärderingsvariabler S effekter på rörlighet, smärta och funktion PEDro /SBU Analay et al. (2003) 23 Rörlighet Fördel gr 1: Funktion (BASFI) vid 3 mån. 7/ högt Hidding et al. (1993a) Hidding et al. (1994) Bakker et al. (1994) 22 n= n= n= n=111 Gr 1: gruppträning (3 ggr/v á 50 min). Gr 2: hemträning (3 ggr/v). Gr 1: gruppträning (3 tim/v) + hemträning (30 min/dag). Gr 2: hemträning (30 min/dag). Gr 1: gruppträning (3 tim/v) + hemträning (30 min/dag). Gr 2: hemträning (30 min/dag). Gr 1: gruppträning (3 tim/v) + hemträning (30 min/dag). Gr 2: hemträning (30 min/dag). 6 v Vid int slut, 3 mån 9 mån 3, 6, 9 mån efter int start 9 mån 3, 6, 9 mån efter int start 9 mån Vid int slut Smärta Funktion Rörlighet Smärta Funktion Rörlighet Smärta Funktion Rörlighet Funktion Fördel gr 1: Rörlighet (thorakolumbal rörlighet) vid int slut. Funktion (VO 2 ) vid int slut. Fördel gr 1: Funktion (HAQ-S) vid int slut. Smärta (antal smärtsamma leder) vid int slut. 7/ högt 7/ högt Ej signifikant 5/ medel 16

18 Författare, år Ince et al. (2006) FP Intervention Int tid 15 Gr 1: gruppträning (3 ggr/v á 50 min). Gr 2: ingen int. 15 n=30 Uppf 3 mån Vid int slut Utvärderingsvariabler Rörlighet Funktion S effekter på rörlighet, smärta och funktion Fördel gr 1: Rörlighet (thoraxexpansion, avstånd haka till manubrium, avstånd occiput till vägg, lumbal rörlighet, columnas rörlighet C7- Th1). PEDro /SBU 5/ medel Cagliyan et al. (2007) n=46 Gr 1: gruppträning (2 tim/v). Gr 2: hemträning. 3 mån 3, 6 mån efter int start Rörlighet Smärta Funktion (vitalkapacitet, VO2). Fördel gr 1: Rörlighet (avstånd finger till golv, intermalleolärt avstånd) vid 3 mån. Funktion Funktion (BASFI) vid 3 mån, 6 mån. Not. FP=Försökspersoner, Int=intervention, Uppf=uppföljning, S=signifikanta, N=antal, Gr=grupp, Ggr=gånger, V=vecka, Min=minut, Mån=månad, BASFI=The Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index, Tim=timmar, VO 2 =maximal syreupptagningsförmåga, HAQ-S=Health Assessment Questionnaire for the Spondylarthropathies. 4/ medel 17

19 4.2 Hemträning jämfört med ingen intervention Under denna kategori hamnade fyra studier, vilka samtliga utvärderade hemträning jämfört med ingen intervention. För en närmare beskrivning av vad som ingick i hemträningen, se tabell 6. Studierna och deras resultat är sammanfattade i tabell 7. Antalet försökspersoner varierade mellan 39 stycken och 155 stycken. Interventionstiden i artiklarna varierade mellan 15 dagar och sex månader. Tabell 6. En sammanfattning av vad som ingick i behandlingsmetoden hemträning i de olika studierna Författare, år Övrigt Styrketräning Rörlighetsträning Konditionsträning Bulstrode, Barefoot, Harrison och Clarke (1987) x Kraag, Stokes, Groh, Helewa och Goldsmith (1990) x x x x Lim, Moon och Lee (2005) x x x Sweeney, Taylor och Calin Ej beskrivet Ej beskrivet Ej beskrivet Ej beskrivet (2002) Not. Under rubriken övrigt innefattas: hållningsövningar, andningsövningar och muskelavslappning Effekter på rörlighet samt evidensstyrka En studie med ett högt bevisvärde (Kraag et al., 1990) och två studier med medelhöga bevisvärden (Bulstrode et al., 1987; Lim et al., 2005) visade på signifikanta skillnader till fördel för hemträning. Studien av Sweeney et al. (2002) utvärderade inte rörlighet. Sammanfattningsvis gav detta ett måttligt starkt vetenskapligt underlag till fördel för hemträning jämfört med ingen intervention gällande rörlighet Effekter på smärta samt evidensstyrka En studie med ett medelhögt bevisvärde (Lim et al., 2005) visade på signifikanta skillnader till fördel för hemträning. En studie med ett högt bevisvärde (Kraag et al., 1990) visade inte på några signifikanta gruppskillnader. De övriga två studierna (Bulstrode et al., 1987; Sweeney et al., 2002) utvärderade inte smärta. 18

20 Sammanfattningsvis gav detta ett otillräckligt vetenskapligt underlag för att särskilja hemträning och ingen intervention gällande smärta Effekter på funktion samt evidensstyrka En studie med ett högt bevisvärde (Kraag et al., 1990) och en studie med ett medelhögt bevisvärde (Lim et al., 2005) visade på signifikanta skillnader till fördel för hemträning. En studie med ett medelhögt bevisvärde (Sweeney et al., 2002) visade inte på några signifikanta gruppskillnader. Den fjärde studien (Bulstrode et al., 1987) utvärderade inte funktion. Sammanfattningsvis gav detta ett otillräckligt vetenskapligt underlag för att särskilja hemträning och ingen intervention gällande funktion. 19

21 Tabell 7. Sammanställning av studierna som utvärderade hemträning jämfört med ingen intervention, ordnade i första hand efter PEDro-poäng och i andra hand efter författarnas efternamn Författare, år FP Intervention Int tid Uppf Utvärderingsvariabler S effekter på rörlighet, smärta och funktion Kraag et al. (1990) Bulstrode et al. (1987) Lim et al. (2005) n= n= n=50 Gr 1: hemträning + utb + värme och kyla (8-16 behandlingar). Gr 2: ingen int. Gr 1: hemträning. Gr 2: ingen int. Gr 1: hemträning (20 min/dag). Gr 2: ingen int. 4 mån Vid int slut 15 dagar Vid int. slut, 6 mån 8 v Vid int slut Rörlighet Fördel gr 1: Rörlighet (avstånd finger till golv). Smärta Funktion (The Toronto Activities Of Funktion Daily Living Questionnaire). Rörlighet Fördel gr 1: Rörlighet (höftext med knä i flex, höftext med knä i ext, unilat höftabd och bilat höftabd, inåt- och utåtrot i höften) vid int slut. Rörlighet Fördel gr 1: Rörlighet (axelflex, axelabd, Smärta cervikalflex, cervikalext, höftabd, knäflex, avstånd finger till golv). Funktion Smärta (VAS). PEDro /SBU 7/ högt 6/ medel 6/ medel Sweeney et al. (2002) n=155 Gr 1: hemträning + utb. Gr 2: ingen int. 6 mån Vid int slut Funktion (BASFI). Funktion Ej signifikant 4/ medel Not. FP=Försökspersoner, Int=intervention, Uppf=uppföljning, S=signifikanta, N=antal, Gr=grupp, Utb=utbildning, Mån=månader, Ext=extension, Flex=flexion, Unilat=unilateral, Abd=abduktion, Bilat=bilateral, Rot=rotation, V=vecka, VAS=Visual Analogue Scale, BASFI=The Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index. 20

22 4.3 Vattenterapi I denna kategori placerades fem artiklar (se tabell 8). Tre av dessa (Altan, Bingöl, Aslan & Yurtkuran, 2006; Codish, Dobrovinsky, Abu Shakra, Flusser & Sukenik, 2005; Yurtkuran, Ay & Karakoc, 2005) utvärderade badbehandling, vilket innebar bad i varmt källvatten. En studie (Gurcay, Yuzer, Eksioglu, Bal & Caksi, 2008) utvärderade Stanger bath therapy, vilket innebar bad med elektroder. Den femte studien (Helliwell, Abbott & Chamberlain, 1996) utvärderade effekterna av vattengymnastik. Samtliga artiklar hade kontrollgrupper där försökspersonerna fick NSAID, hemträning, bad i pool och vistelse vid Döda havet antingen som enskild intervention eller i kombination med varandra. Hemträningen bestod av rörlighetsträning, styrketräning (Gurcay et al., 2008; Helliwell et al., 1996), andningsövningar (Altan et al., 2006; Gurcay et al., 2008; Helliwell et al., 1996; Yurtkuran et al., 2005), hållningsövningar (Altan et al., 2006; Gurcay et al., 2008; Yurtkuran et al., 2005) och extensionsövningar för ländryggen (Altan et al., 2006). Antalet försökspersoner varierade i artiklarna mellan 28 stycken och 57 stycken. Interventionstiden i artiklarna varierade från två veckor till sex månader Effekter på rörlighet samt evidensstyrka En studie med ett högt bevisvärde (Gurcay et al., 2008) och tre studier med medelhöga bevisvärden (Altan et al., 2006; Helliwell et al., 1996; Yurtkuran et al., 2005) visade på signifikanta skillnader till fördel för vattenterapi. En studie med ett medelhögt bevisvärde (Codish et al., 2005) visade inte på några signifikanta gruppskillnader. Sammanfattningsvis gav detta ett begränsat vetenskapligt underlag för vattenterapi gällande rörlighet Effekter på smärta samt evidensstyrka Fyra studier med medelhöga bevisvärden (Altan et al., 2006; Codish et al., 2005; Helliwell et al., 1996; Yurtkuran et al., 2005) visade inte på några signifikanta gruppskillnader. Den femte studien (Gurcay et al., 2008) utvärderade inte smärta. 21

23 Sammanfattningsvis gav detta ett otillräckligt vetenskapligt underlag för vattenterapi gällande smärta Effekter på funktion samt evidensstyrka En studie med ett högt bevisvärde (Gurcay et al., 2008) visade på signifikanta skillnader till fördel för vattenterapi. Två studier med medelhöga bevisvärden (Altan et al., 2006; Yurtkuran et al., 2005) visade inte på några signifikanta gruppskillnader. Två studier (Codish et al., 2005; Helliwell et al., 1996) utvärderade inte funktion. Sammanfattningsvis gav detta ett otillräckligt vetenskapligt underlag för vattenterapi gällande funktion. 22

24 Tabell 8. Sammanställning av studierna som utvärderade vattenterapi, ordnade i första hand efter PEDro-poäng och i andra hand efter författarnas efternamn Författare, år FP Intervention Int tid Uppf Utvärderingsvariabler S effekter på rörlighet, smärta och funktion Gurcay et al. 29 Rörlighet Fördel gr 1: (2008) Rörlighet (BASMI). Yurtkuran et al. (2005) Altan et al. (2006) Codish et al. (2005) 28 n= n= n= n=28 Gr 1: Stanger bath therapy (20 min/dag 15 behandlingar) + hemträning (5 dagar/v. á 30 min). Gr 2: hemträning (5 dagar/v. á 30 min). Gr 1: badbehandling (20 min/dag, 5 dagar/v) + hemträning (20 min/dag). Gr 2: NSAID + badbehandling (20 min/dag, 5 dagar/v) + hemträning. Gr 3: NSAID + hemträning (20 min/dag). Gr 1: badbehandling + vila (2,5 tim/dag) + hemträning (30 min/dag). Gr 2: hemträning (30 min/dag). Gr 1: badbehandling (6 dagar/v) + lerinpackning + vistelse vid Döda havet. Gr 2: bad i pool (obegränsat) + vistelse vid Döda havet. 3 v Vid int slut 3 v 6 mån 3 v 6 mån Vid int slut, 6 mån 3, 24 v efter int start 2 v Vid int slut, 1, 3 mån Funktion Rörlighet Smärta Funktion Rörlighet Smärta Funktion Rörlighet Smärta Funktion (BASFI). Fördel gr 1 jmf med gr 3: Rörlighet (lumbal rörlighet) vid 6 mån. Fördel gr 1: Rörlighet (avstånd occiput till vägg vid 3 v, lumbal rörlighet vid 24 v). PEDro /SBU 7/ högt 6/ medel 5/ medel Ej signifikant 5/ medel 23

25 Författare, år Helliwell et al. (1996) FP Intervention Int tid Uppf Utvärderingsvariabler 13 Gr 1: inlagda patienter 3 v Vid Rörlighet som fick vattengymnastik i int kombination med slut, Smärta stretching, aerobics, Vichy 2, 4, massage och interferens 6 mån (>8 sessioner/v). 9 Gr 2: patienter i 6 v öppenvården som fick vattengymnastik (2 ggr/v) + hemträning (2 ggr/dag). Gr 3: hemträning. 6 v S effekter på rörlighet, smärta och funktion Fördel gr 1 och 2 jmf med gr 3: Rörlighet (cervikalrot) vid int slut. 8 n=30 Not. FP=Försökspersoner, Int=intervention, Uppf=uppföljning, S=signifikanta, N=antal, Gr=grupp, Min=minut, V=vecka, BASMI=The Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index, BASFI=The Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index, NSAID=Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs, Mån=månader, Jmf=jämfört, Tim=timmar, Ggr=gånger, Rot=rotation. PEDro /SBU 4/ medel 24

26 4.4 Kombinerad spa- och träningsbehandling En studie (van Tubergen et al., 2001) hamnade under denna kategori (se tabell 9). Artikeln utvärderade kombinerad spa- och träningsbehandling jämfört med gruppträning. Den kombinerade spa- och träningsbehandlingen bestod av fysisk träning, promenader, hållningsövningar, vistelse i varmt och fuktigt klimat innehållande radioaktivt radon, bastubad och varmvattenbad samt vattengymnastik och sportaktiviteter. Gruppträningen bestod av fysisk träning, sportaktiviteter och vattengymnastik. Antalet försökspersoner i artikeln var 119 stycken och interventionstiden var tre veckor Effekter på rörlighet, smärta och funktion samt evidensstyrka Studien av van Tubergen et al. (2001) med ett medelhögt bevisvärde visade på signifikanta skillnader till fördel för kombinerad spa- och träningsbehandling gällande smärta och funktion. Studien hade inte utvärderat rörlighet. Detta gav ett otillräckligt vetenskapligt underlag för kombinerad spa- träningsbehandling gällande rörlighet, smärta och funktion. och 25

27 Tabell 9. Sammanställning av studien som utvärderade kombinerad spa- och träningsbehandling Författare, år FP Intervention Int tid Uppf Utvärderingsvariabler S effekter på rörlighet, smärta och funktion van Tubergen et al. (2001) Gr 1: kombinerad spa- och träningsbehandling (>13, 5 tim/v, 5 dagar/v). Gr 2: kombinerad spa- och träningsbehandling (>13,5 tim/v, 5 dagar/v). Gr 3: gruppträning (3 tim/v). 3 v 4, 16, 28, 40 v efter int start Smärta Funktion Fördel gr 1 jmf med gr 3: Smärta (VAS) vid 4 v, 16 v. Funktion (BASFI, HAQ-S) vid 28 v. 39 Fördel gr 2 jmf med gr 3: n= 119 Smärta (VAS) vid 4 v. Not. FP=Försökspersoner, Int=intervention, Uppf=uppföljning, S=signifikanta, N=antal, Gr=grupp, Tim=timmar, V=vecka, Jmf=jämfört, VAS=Visual Analogue Scale, BASFI=The Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index, HAQ-S=Health Assessment Questionnaire for the Spondylarthropathies. PEDro /SBU 5/ medel 26

28 4.5 Global Posture Reeducation (GPR-metoden) Två studier hamnade under denna kategori (se tabell 10). Båda studierna utvärderade GPR-metoden jämfört med konventionell sjukgymnastik. GPR-metoden innebär behandling av förkortade muskelkedjor samt specifikt stärkande och rörlighetsökande övningar. Den konventionella sjukgymnastiken bestod av rörlighetsträning och andningsövningar. Studien av Fernandez-de-las-Penas, Alonso-Blanco, Alguacil-Diego och Miangolarra-Page (2006) var en uppföljningsstudie på den av Fernandez-de-las- Penas, Alonso-Blanco, Morales-Cabezas och Miangolarra-Page (2005). Det var samma försökspersoner och samma intervention i den andra studien som i den första, enda skillnaden var att interventionstiden förlängdes. Av denna anledning räknades dessa studier ihop som en studie vid bedömningen av evidensstyrkan. Antalet försökspersoner i bägge studierna var 40 stycken och interventionstiden var i den första studien fyra månader och i den andra studien åtta månader Effekter på rörlighet, smärta och funktion samt evidensstyrka Båda studierna (Fernandez-de-las-Penas et al., 2005; Fernandez-de-las-Penas et al., 2006), vilka hade medelhöga bevisvärden visade på signifikanta gruppskillnader till fördel för GPR-metoden gällande rörlighet och funktion. Ingen av de två studierna hade utvärderat smärta. Detta gav ett otillräckligt vetenskapligt underlag för GPR-metoden gällande rörlighet, smärta och funktion. 27

29 Tabell 10. Sammanställning av studierna som utvärderade GPR-metoden, ordnade efter PEDro-poäng Författare, år FP Intervention Int tid Uppf Utvärderingsvariabler S effekter på rörlighet, smärta och funktion Fernandezde-las-Penas 20 4 mån Vid Rörlighet Fördel gr 1: int Rörlighet (BASMI exklusive avstånd et al. (2005) slut Funktion tragus till vägg). Fernandezde-las-Penas et al. (2006) 20 n= n=40 Gr 1: GPR-metoden (1 tim/v). Gr 2: konventionell sjukgymnastik (1 tim/v). Gr 1: GPR-metoden (1 tim/v). Gr 2: konventionell sjukgymnastik (1 tim/v). 8 mån Vid int slut Rörlighet Funktion Funktion (BASFI). Fördel gr 1: Rörlighet (BASMI exklusive modified Schober test och cervikalrot). Funktion (BASFI). Not. FP=Försökspersoner, Int=intervention, Uppf=uppföljning, S=signifikanta, N=antal, Gr=grupp, GPR=Global Posture Reeducation, Tim=timme, V=vecka, Mån=månad, BASMI=The Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index, BASFI=The Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index, Rot=rotation. PEDro /SBU 6/ medel 5/ medel 28

30 4.6 Evidenssammanställning En sammanställning av evidensen för olika sjukgymnastiska behandlingsmetoder ges i tabell 11. Tabell 11. Sammanställning av evidensstyrka där 1=starkt vetenskapligt underlag, 2=måttligt starkt vetenskapligt underlag, 3=begränsat vetenskapligt underlag, 4=otillräckligt vetenskapligt underlag Kategori Rörlighet Smärta Funktion Gruppträning Hemträning jämfört med ingen intervention Vattenterapi Kombinerad spa- och träningsbehandling Global Posture Reeducation (GPR-metoden)

31 5. DISKUSSION 5.1 Metoddiskussion Sökningar utfördes i fyra databaser, vilket gav ett brett utbud av artiklar. Användandet av ämnesord i databaserna PubMed och Cinahl med fulltext resulterade i sökresultat innefattande allt inom det sökta området. Eftersom ingen begränsning användes gällande publiceringsår innebar det att sökningarna täckte upp all forskning inom området som var relevant för syftet. Det är möjligt att fler studier skulle ha hittats ifall en utvidgning med fler sökord gjorts. En sista sökning gjordes nära färdigställandet av studien för att få med så aktuell forskning som möjligt. Totalt inkluderades 18 stycken artiklar som ansågs relevanta och uppfyllde kriterierna för litteraturstudien. Eftersom syftet var att undersöka effekter samt evidens studerades enbart randomiserade kontrollerade studier, då dessa anses ha en hög vetenskaplig standard. Dessutom är det randomiserade kontrollerade studier som rekommenderas som bäst lämpade vid behandlingsstudier enligt SBU (2009). Om inte en begränsning hade gjorts till enbart den här studietypen är det möjligt att fler studier skulle ha hittats och kanske även andra behandlingsmetoder. När det gäller de övriga kriterierna, kan studier ha missats på grund av en för snäv begränsning gällande språk. Sökningarna borde kanske ha breddats till studier publicerade på svenska, norska och danska. Övriga språk var självklara att inte inkludera eftersom vi inte behärskar dessa. Samtidigt kan det antas att denna typ av studier publiceras främst på engelska. För att vara säkra på att alla relevanta studier inom området hittats granskades alla referenslistor. Detta resulterade dock inte i några nya studier, vilket samtidigt visade på att en mättnad uppnåtts inom området. Samtliga artiklar var graderade enligt PEDro-scale, vilket medförde att eventuella felkällor undveks som skulle kunna ha uppstått om författarna själva hade graderat artiklarna. När det gäller PEDro-scale granskar denna enskilda studiers trovärdighet och den statistiska informationen (Physiotherapy evidence database, PEDro, 1999). Däremot 30

32 säger den ingenting om själva innehållet i studierna. Detta är en nackdel då studier kan få bra PEDro-poäng trots bristfällig informationsredovisning, något som framkom i denna studie. Artiklarna använde sig av många utvärderingsvariabler, vilket försvårade en redovisning av resultatet. På grund av detta gjordes valet att endast studera effekter gällande rörlighet, smärta och funktion. Valet föll på dessa eftersom de i studierna var vanligt förekommande. Dessutom visade en studie av Dalyan, Güner, Tuncer, Bilgic och Arasil (1999) att AS leder till funktionsnedsättningar som framförallt beror på en nedsatt rörlighet och en ökad smärta. Detta styrkte tanken om att dessa var viktiga variabler att studera. Styrkan med denna indelning är att den underlättar för läsaren att få en helhetsbild av resultatet. Svagheten var dock att ett flertal utvärderingsvariabler i studierna inte kunde innefattas i dessa undergrupper såsom t.ex. livskvalitet och depression. Det är möjligt att resultatet därför hade sett annorlunda ut ifall andra effekter valts ut för granskning. Något som försvårade evidensgranskningen var att SBU inte redogör för specifika riktlinjer om hur bedömningen ska göras då en eller flera studier motsäger ett resultat. Generellt har författarna valt att sänka evidensstyrkan en eller två grader då studier motsagt det övriga resultatet. Studiernas bevisvärde och antalet studier har haft en betydande roll i hur stor sänkningen blivit. Dessutom har även innehållet i studierna haft en avgörande roll. Så var fallet under kategorin vattenterapi gällande effekter på rörlighet. Här var det en studie (Codish et al., 2005) som motsade fyra andra studiers resultat. Vi valde dock att låta denna studie sänka evidensgraden då det var den enda som utvärderade vattenterapi som enskild behandling och inte i kombination med träning. 5.2 Resultatdiskussion Behandlingsmetoder som förekom i studierna var gruppträning, hemträning, vattenterapi, kombinerad spa- och träningsbehandling och GPR-metoden. Förhoppningen var att finna studier som utvärderade många olika typer av behandlingar, men flertalet av artiklarna visade sig utvärdera träning. Eftersom träning är en stor del av behandlingen vid AS 31

33 (Walker, 2006) så är det kanske inte så förvånande att de flesta studierna var gjorda på detta område. En stor del av studierna hade som syfte att utvärdera effekterna av gruppträning och/eller hemträning. Även om det är viktigt att veta vilken av dessa träningsformer som är att föredra, hade det ändå varit bättre om fler studier utvärderat specifika tränings- och behandlingsmetoder. När det gäller effekter och evidens så var det två behandlingsmetoder som fick ett måttligt starkt vetenskapligt underlag. Detta var för gruppträning, gällande effekter på funktion och för hemträning jämfört med ingen intervention, gällande effekter på rörlighet. För de resterande behandlingsmetoderna var det vetenskapliga underlaget begränsat eller otillräckligt. Vid jämförelse av en tidigare publicerade systematisk översiktsstudie (Dagfinrud et al., 2009) sågs vissa samstämmigheter med vår litteraturstudie då båda visat att gruppträning var bättre än hemträning eller ingen intervention och att hemträning var bättre än ingen intervention. När det gäller kombinerad spa- och träningsbehandling kom Dagfinrud et al. (2009) fram till att det fanns evidens för att kombinerad spa- och träningsbehandling var bättre än gruppträning. Varför vår evidenssammanställning inte kom fram till samma resultat, trots att samma studie användes i båda översikterna beror på att analysmetoderna varit olika. En anledning till det överlag svaga vetenskapliga underlaget som denna litteraturstudie resulterade i kan ha berott på att det bara fanns ett fåtal artiklar inom respektive kategori. Det är förvånande att det inte finns fler randomiserade kontrollerade studier publicerade som utvärderar effekterna av sjukgymnastik hos denna patientgrupp. Det är möjligt att det är svårt att utföra denna studietyp inom sjukgymnastiken. Anledningen till detta kan vara att en behandlings effekt till stor del kanske har att göra med patientens delaktighet i val av behandling och sjukgymnastens förmåga att välja bäst lämpad behandling för den enskilda individen. Genom randomisering försvinner båda dessa aspekter. Det generellt svaga vetenskapliga underlaget kan även bero på artiklarnas PEDro-poäng, då högre PEDro-poäng ger möjlighet till en högre evidensstyrka enligt SBU. Utvärderingstiderna, antalet försökspersoner och behandlingstid varierade ganska kraftigt mellan de inkluderade studierna, även detta kan ha påverkat studiens resultat. 32

34 Ett problem som uppstod vid analysen av resultatet var att behandlingar ofta förekom i kombinationer med varandra, vilket gjorde det svårt att urskilja vilken behandling som bidrog till resultatet. Ett exempel på detta illustreras under gruppen vattenterapi. Enbart en studie (Codish et al., 2005) använde sig av vattenterapi som enskild intervention, detta var också den enda studie som inte visade på några signifikanta resultat i någon av de studerade utvärderingsvariablerna. Av denna anledning är det svårt att säga om det verkligen var vattenterapin som bidrog till de signifikanta effekterna i de övriga studierna. Exemplet visar på vikten av att inte kombinera olika behandlingar med varandra. Kombinationen av behandlingar försvårade dessutom kategoriseringen. För att underlätta kategoriseringen togs därför hjälp av studiernas syfte, där det oftast framgick vilken intervention som huvudfokus låg på. Det är möjligt att en annorlunda indelning skulle ha medfört ett annat resultat. De valda utvärderingsvariablerna användes inte i alla de inkluderade studierna. I t.ex. hemträningskategorin hade hälften av studierna inte utvärderat smärta. Kronisk smärta har en stor påverkan på den enskilde individens liv, då den är relaterad till depression, oro och kroppsliga symptom och dessutom kan inadekvat smärtbehandling leda till en försämrad livskvalité (Borg, Gerdle, Grimby & Stibrant Sunnerhagen, 2006). Av dessa anledningar bör smärta vara en viktig del att ta hänsyn till vid utvärdering av en behandling. En styrka med de inkluderade studierna var att samtliga försökspersoner hade fått diagnosen AS enligt de Modifierade New York kriterierna, med undantag för de i studierna av Analay et al. (2003), Bulstrode et al. (1987) och Lim et al. (2005). Det hade varit en fördel ifall alla använt dessa kriterier eftersom det skulle innebära att samtliga försökspersoner i studierna skulle ha haft ett visst gemensamt utgångsläge, även om inklusions- och exklusionskriterier i övrigt kunde skilja sig. Dessutom är de Modifierade New York kriterierna vedertagna och används över nästan hela världen (Mansour et al., 2007). 33

35 En intressant upptäckt inom kategorin gruppträning var att samtliga studier kom fram till signifikanta gruppskillnader gällande minst en av de studerade utvärderingsvariablerna förutom studien av Bakker et al. (1994). Denna studie kom inte fram till några signifikanta gruppskillnader trots ett studieupplägg som liknade ett flertal av de övriga. Anledningen skulle kunna vara att studien framförallt utvärderade kostnadseffektivitet och övriga utvärderingsvariabler var bristfälligt redovisade. Det som kan diskuteras är om denna studie borde ha haft den avgörande roll som den hade i evidenssammanställningen då den bidrog till att minska det vetenskapliga underlaget. Studeras denna litteraturstudies resultat utifrån den enskilda sjukgymnastens synvinkel, är det svårt att basera sina val av behandlingar på den vetenskapliga evidensen. Dock ska inte de inkluderade studiernas enskilda resultat förbises, då flera visar på signifikanta effekter för olika behandlingsmetoder. Sjukgymnasten kan använda sig av de enskilda studiernas resultat som vägledning till dess att det vetenskapliga underlaget blivit starkare för olika behandlingsmetoder. För att få ett starkare vetenskapligt underlag krävs det fler studier och vikten bör ligga på studier som utvärderar enskilda behandlingsmetoder. 6. KONKLUSION De behandlingsmetoder som fanns dokumenterade i randomiserade kontrollerade studier vid behandling av AS var gruppträning, hemträning, vattenterapi, kombinerad spa- och träningsbehandling och GPR-metoden. När det gäller effekter och evidens fick två behandlingsmetoder ett måttligt starkt vetenskapligt underlag. Detta var för gruppträning, gällande effekter på funktion och för hemträning jämfört med ingen intervention, gällande effekter på rörlighet. För övriga behandlingsmetoder var det vetenskapliga underlaget begränsat eller otillräckligt. Fler randomiserade kontrollerade studier av hög kvalité som utvärderar olika behandlingsmetoder vid Ankyloserande spondylit behövs för att ge ett bättre vetenskapligt underlag vid val av behandlingsmetod. 34

36 7. REFERENSLISTA Altan, L., Bingöl, Ü., Aslan, M., & Yurtkuran, M. (2006). The effect of balneotherapy on patients with ankylosing spondylitis. Scandinavian Journal of Rheumatology, 35, (4), Analay, Y., Ozcan, E., Karan, A., Diracoglu, D., & Aydin, R. (2003). The effectiveness of intensive group exercise on patients with ankylosing spondylitis. Clinical rehabilitation, 17, Bakker, C., Hidding, A., van der Linden, S., & van Doorslaer, E. (1994). Cost effectiveness of group physical therapy compared to individualized therapy for ankylosing spondylitis. A randomized controlled trial. The Journal of Rheumatology, 21, (2), Borg, J., Gerdle, B., Grimby, G., & Stibrant Sunnerhagen, K. (2006). Rehabiliteringsmedicin- Teori och praktik. Lund: Studentlitteratur. Braun, J., & Sieper, J. (2007). Ankylosing spondylitis. Lancet, 369, Britton, M. (2000). Evidensgradering. Läkartidningen, 97, Bulstrode, S.J., Barefoot, J., Harrison, R.A., & Clarke, A.K. (1987). The role of passive stretching in the treatment of ankylosing spondylitis. British Journal of Rheumatology, 26, (1), Cagliyan, A., Kotevoglu, N., Onal, T., Tekkus, B., & Kuran, B. (2007). Does group exercise program add anything more to patients with ankylosing spondylitis? Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation, 20, (2-3), Codish, S., Dobrovinsky, S., Abu Shakra, M., Flusser, D., & Sukenik, S. (2005). Spa therapy for ankylosing spondylitis at the Dead Sea. The Israel Medical Association Journal, 7, (7),