Kvalitetssäkring av HLR i LINC- studien en multicenterstudie på docka

Transkript

1 Kvalitetssäkring av HLR i LINC- studien en multicenterstudie på docka Olof Lindén Läkarprogrammet, Uppsala Universitet Handledare: Sten Rubertsson & Rolf Gedeborg Institutionen för kirurgiska vetenskaper, enheten för anestesiologi och intensivvård, Uppsala universitet 1. Bakgrund Varje år drabbas 1 människor av hjärtstopp utanför sjukhus i Sverige, omkring 4 av dessa blir tillgängliga för vårdinsatser och endast omkring 3 överlever (Svensson, 21). Under 199- talet och framtill början av 2- talet låg överlevnadssiffrorna vid hjärtstopp utanför sjukhus i Sverige stabilt kring 4-5%. Överlevnaden har sedan dess gradvis ökat och år 28 överlevde 7,4 % hjärtstopp utanför sjukhus (Herlitz, 29). Utförandet av dagens hjärt- lungräddning, med externa bröstkompressioner och mun- mot- mun ventilation, introducerades av Kouwenhoven och medarbetare år 196 (B. Kouwenhoven, 196). Innan detta hade man varit förvisad till intern hjärtmassage genom thoracotomi vid hjärtstopp. Införandet av externa bröstkompressioner kombinerat med ventilation tillsammans med att fler fick behandling, innebar en klar förbättring av överlevnaden vid hjärtstopp. De första riktlinjerna för hjärt- lungräddning (HLR) kom ut på 197- talet (JAMA, 1974). Riktlinjerna har sedan dess reviderats med regelbundna intervall och legat till grund för HLR- utbildning världen över. Den omfattande HLR- utbildningen som utförts i Sverige har sannolikt bidragit till att andelen hjärtstoppspatienter som erhåller HLR före ankomst av ambulans har ökat från 33 % år 1992 till 57 % år 28 (Herlitz, 29). Kedjan som räddar liv är ett illustrativt koncept över den sekvens av interventioner som måste till för att ett liv skall räddas vid plötsligt hjärtstopp. Konceptet är internationellt vedertaget och grundbudskapet utformades redan på 196- talet men har reviderats ett flertal gånger, senast i 25 års HLR- riktlinjer (J.P. Nolan, 25) (Jerry Nolan, 26) (R.O. Cummins, 1991). Konceptet består av att identifiera individer som uppvisar varningstecken och skyndsamt larma, tidig HLR och defibrillering för att vinna tid samt för att starta hjärtat. Slutligen tidig och avancerad vård både pre- hospitalt och in- hospitalt. De allra flesta hjärtstopp sker i närvaro av familj, vänner eller förbipasserande. Att för en lekman utföra kvalitativ HLR med både bröstkompressioner och mun- mot- mun ventilation är svårt (Kaye W, 1986). Det är 1

2 inte ovanligt att känna rädsla inför att genomföra mun- mot- mun ventilation, föreställningar om att drabbas av olika smittsamma sjukdomar såsom HIV/AIDS förekommer (Ornato JP, 199) och (Barry E. Brenner & Jane Kauffman, 1993). Flera studier på både djur och människor har visat att enbart bröstkompressioner kan vara lika effektivt som kombinationen av bröstkompressioner med inblåsningar, för att rädda livet på individer med hjärtstopp (Robert A. Berg, o.a., 1997) och (Berg RA, 1993) och (Leif Svensson, 21). En nyligen publicerad metaanalys visade att överlevnaden i gruppen hjärtstoppspatienter som enbart fick bröstkompressioner var högre än i gruppen som erhöll sedvanlig HLR (Michael Hüpfl, 21). I en amerikansk studie med syfte att utvärdera överlevnadseffekterna av att endast ge bröstkompressioner vid hjärtstopp, framkom i gruppen som enbart erhållit manuella bröstkompressioner att andelen med allvarliga cerebrala skador var större än i gruppen som behandlats med sedvanlig HLR (Bentley J. Bobrow, 21). Rekommendationerna är att man skall ge mun- mot- mun ventilation om man har fått träning i HLR. SOS larmoperatörer kommer instruera de som inte har fått träning i HLR eller inte tror sig kunna ge inblåsningar att enbart ge bröstkompressioner. All professionell vårdpersonal skall alltid ge bröstkompressioner med inblåsningar med 3:2. I 21 års riktlinjer för hjärt- lungräddning, från European resuscitation council (ERC) och American heart association (AHA), betonas betydelsen av tidiga, oavbrutna bröstkompressioner av god kvalité. Tränad sjukvårdspersonal misslyckas ofta med att ge manuella bröstkompressioner enligt rådande riktlinjer (L. Wik, 25) (B.S. Abella, 25). Bara några månader efter att vårdpersonal erhållit HLR- utbildning förloras mycket av kunskaperna (Kaye W, 1986). Under återupplivning sker bröstkompressioner bara under 5 % av tiden och en stor del av kompressionerna är för grunda (L. Wik, 25). Kompressionsdjupet och frekvensen på manuella bröstkompressioner sjunker redan efter ett par minuters HLR, ofta utan att livräddaren själv upplever sig trött (Hightower D, 1995) (Ochoa FJ, 1998). En framgångsrik defibrillering vid hjärtstopp ger störst möjligheter att återfå en bärande cirkulation. Vid plötsligt hjärtstopp drabbas hjärtat av en arytmi, den kan antingen vara defibrillerbar (ventrikelflimmer och ventrikeltakykardi) eller icke defibrillerbar (asystoli och pulslös elektrisk aktivitet). Andelen ventrikelflimmer vid hjärtstopp utanför sjukhus har minskat från 47 % år 1992 till 35 % år 28 (Herlitz, 29). Orsaken till minskningen är inte klarlagd. Riktlinjerna vid bevittnat hjärtstopp med defibrillerbar rytm anger att defibrillering skall ske snarast möjligt. Vid hjärtstopp där mer än 4 minuter förflutit innan vårdpersonal är på plats, har man visat att överlevnaden förbättras om man innan defibrillering utför en 9 sekunders period av bröstkompressioner (Leonard A. Cobb, 1999). För att öka andelen framgångsrika defibrilleringar är det av betydelse att ha adekvat bröstkompressionsdjup samt att pausen mellan att man avslutat bröstkompressioner till dess att man defibrillerar blir kortast möjlig (Edelson DP, 26 ). Weisfeldt och Becker har föreslagit en 3- fas modell vid hjärtstopp. Initialt en elektrisk fas med duration kring 4 minuter, där enbart defibrillering kan räcka för att återställa cirkulation. Därefter en cirkulatorisk fas mellan 4-1 min där bröstkompressioner ökar möjligheten för framgångsrik defibrillering. Slutligen inträder en metabol fas, efter ca 1 minuter, där irreversibel vävnadsskada uppstår på grund av bl. a vävnadsischemi (Weisfeldt M.L., 22). Under den metabola fasen är möjligheterna till framgångsrik behandling små med nuvarande behandlingsregimer. De hemodynamiska förändringarna efter ett hjärtstopp består av att vänstersidan av hjärtat töms på blod, blodet ansamlas på den venösa sidan och efter tre minuter fås en blodansamling i högerhjärtat som blir uttänjt. Den minskade fyllnaden av vänstersidan av hjärtat orsakar ett lägre perfusionstryck i aorta och 2

3 kranskärl (Steen S, 23). Ett koronärt perfusionstryck på minst 15 mmhg förefaller nödvändigt för att hjärtstoppspatienter skall överleva (Paradis NA, 199). Det koronära perfusionstrycket definieras som differensen mellan diastoliskt tryck i aorta och diastoliskt tryck i höger förmak. Varje avbrott i bröstkompressioner leder till en snabb sänkning av perfusionstrycket och minskar möjligheterna för en framgångsrik återupplivning. Tanken på mekaniska bröstkompressionssystem som ett komplement vid HLR har funnits en längre tid tillbaka. Mellan utvecklades flera mekaniska bröstkompressionssystem, dock utan större framgång (Harrison- Paul, 27). LUCAS (Jolife AB, Sverige) är en mekanisk bröstkompression- dekompressionsapparat som ger 1 bröstkompressioner per minut med kompressionsdjupet 4 till 5 cm enligt rekommendationerna i 25 års riktlinjer för HLR. I ett flertal kliniska situationer såsom sängtransporter och ambulanstransporter är det svårt att utföra manuella bröstkompressioner av god kvalité (Olasveengen TM, 28) och (Field, o.a., 21). Under förlängd HLR exempelvis hos hypotermipatienter och vid intoxikationer är det svårt att bibehålla kvalitén på manuella bröstkompressioner över tid. Ovanstående situationer utgör exempel där mekaniska bröstkompressionssystem kan vara ett bra komplement till manuell HLR (Field, o.a., 21). Perkutan coronär intervention (PCI) har revolutionerat behandlingen vid akut ST- höjningsinfarkt. Flera rapporter har visat att användande av mekaniska bröstkompressioner med LUCAS under pågående intervention kan förbättra möjligheterna för framgångsrik behandling (H. Wagner, 21) (Grogaard HK, 27) (Agostoni P, 28) (Linder R, 26). Manuella bröstkompressioner vid HLR resulterar endast i 2-3% av normalt blodflöde (Rubertsson & Karlsten, 25). I experimentella djurstudier ger LUCAS bättre koronärt perfusionstryck, hjärtminutvolym samt cerebralt blodflöde under HLR i jämförelse med manuella bröstkompressioner (S. Steen, 22) (Rubertsson & Karlsten, 25). Vid manuella bröstkompressioner utsätts bröstkorg och buk för stora krafter, vanligt förekommande är skelettskador på revben och sternum. Detta anses som acceptabelt då alternativet är obehandlad patient som med stor sannolikhet avlider. Mindre vanligt är skador på inre bukorgan såsom lever och mjälte samt skador på övre luftvägar. Andelen livshotande skador, t ex på stora kärl, vid manuell HLR är liten (Krischer JP, 1987). Många har varit oroliga och ansett att mekaniska bröstkompressioner kommer att öka andelen allvarliga komplikationer. Om använd på rätt sätt har mekaniska bröstkompressioner med LUCAS inte visat sig orsaka mer allvarliga skador än manuella bröstkompressioner (Smekal D, 27). Vid applicering av mekaniska bröstkompressionssystem finns risk att man orsakar onödiga avbrott i kompressionerna. För att undvika detta är det viktigt att vårdpersonalen fått träning så att appliceringen av mekaniska bröstkompressionssystem inte tar tid från bröstkompressionerna. (Diana M, 21). Ingen stor randomiserad studie har kunnat visa att mekaniska bröstkompressioner ger bättre överlevnad än manuella bröstkompressioner vid hjärtstopp. CIRC- studien (Circulation Improving Resuscitation Care) är en prospektiv internationell multicenterstudie som startades år 27 med syfte att jämföra mekaniska bröstkompressioner med Autopulse (Zoll Medical Corporation, Chelmsford, MA, USA) och konventionell manuell HLR. Autopulse ger mekaniska bröstkompressioner genom ett band som appliceras över bröstkorgen. Preliminära resultat från CIRC- studien som publicerades januari 211 visar att överlevnaden i Autopulse - och den manuella patientgruppen är likvärdiga (Wik L., 211). 3

4 En pilotstudie med LUCAS år 26 av Axelsson och medarbetare kunde inte visa på bättre överlevnad i LUCAS- gruppen i jämförelse med gruppen som fick manuella bröstkompressioner (C. Axelsson, 26). En prospektiv pilotstudie där man jämförde LUCAS- HLR med manuell- HLR utförd i Uppsala och Gävle mellan åren 25 och 27 kunde inte påvisa någon skillnad i korttidsöverlevnad mellan behandlingsgrupperna (David Smekal, 211). Ett flertal publicerade patientfall vid förlängd HLR med LUCAS har visat lovande resultat (M. Holmberg, 1998) (Wik L, 25). Paramedic studien (prehospital randomised assessment of a mechanical compression device in cardiac arrest) är en nyligen uppstartad randomiserad studie enligt klustermodell med syfte att jämföra överlevnad samt kostnadseffektivitet mellan mekaniska bröstkompressioner med LUCAS 2 och manuella bröstkompressioner (Perkins GD, 21). Målet är att inkludera omkring 4 patienter inom ambulanssjukvården i England, Wales och Scotland. LINC- studien (LUCAS In Cardiac Arrest) är en randomiserad multicenter studie som startade år 28 där LUCAS enligt ett koncept med samtidig defibrillering (LUCAS A- HLR) jämförs med manuell A- HLR enligt 25 års riktlinjer för HLR. Målsättningen är att inkludera 25 patienter på 6 internationella studieorter och ta reda på om LUCAS ökar korttidsöverlevnaden såväl som 1 månads - och 6 månadsöverlevnaden. Studien sker enligt ett s.k. first tier system, där LUCAS alltid skall finnas med i den första ambulansen som anländer till ett hjärtstopp. Inklusionskriterier i LINC- studien är oväntade hjärtstopp utanför sjukhus hos vuxna där återupplivning anses vara lämpligt. Kriterier som exkluderar patient från studien är: trauma, ålder under 18 år, känd graviditet, defibrillerats innan ankomst av ambulans samt kroppsstorlek som inte passar i LUCAS- bröstkompressionssystem. LAST (Lucas Application Support Team) är ett projekt som startades för att säkerställa kvalitén i ambulanspersonalens LUCAS - utbildning, montering av LUCAS samt de specifika algoritmerna i LINC- studien. LAST innefattar även kvalitetssäkring av ambulanspersonalens utförande av manuella bröstkompressioner. Syftet är att klargöra om riktlinjer för LUCAS- HLR och manuell- HLR efterföljs. Hypotesen är att ambulanspersonalen utför LUCAS- HLR och manuell- HLR enligt riktlinjer. 2. Metod 2.1 Studiepopulation och studiedesign Studien är utformad som en multicenter dockstudie. Ambulanspersonal testades i att utföra manuella bröstkompressioner samt mekaniska bröstkompressioner med LUCAS på docka (Laerdal, resusci Anne, Stavanger, Norge). Mätningarna utfördes på ambulanspersonal från studieorterna som medverkar i LINC- studien: Uppsala, Gävle, Västerås, Malmö, Utrecht (Holland) samt Dorset (England). Testerna genomfördes vid två tillfällen på respektive studieort, ett tillfälle år 29 och ett år 21. Målet var att utföra tester på 2 % av ambulanspersonalen vid respektive testtillfälle. Mätningarna utfördes på ambulanspersonal som valts ut genom en specifik selektionsmekanism. Urvalsprocessen gick till så att ambulansteam i tjänst som inte var upptagna med arbete kunde kallas in. En studieortsansvarig ambulansman ansvarade för att mobilisera tillgängliga ambulansteam under de specifika dagar som testerna utfördes på. Det gick inte att på förhand förutse vilka i ambulanspersonalen som skulle bli tillgängliga för tester. Alla tester utfördes anonymt, inga personuppgifter registrerades och individuella resultat kan inte kopplas till någon specifik ambulansman eller kvinna. Det förekom att samma ambulanspersonal testades både 29 och 21. All ambulanspersonal erhöll identisk 4

5 information om testerna innan mätningarna påbörjades. Under testerna gavs inga instruktioner till försökspersonerna. Efter avslutade tester erhöll ambulanspersonalen individuell feedback. 2.2 Teknisk data - Mekaniska bröstkompressioner LUCAS Vid testerna år 29 användes LUCAS 1 (Jolife AB, Lund, Sverige) en pneumatiskt driven apparat (syre eller luft) som ger mekaniska bröstkompressioner och aktiva dekompressioner av bröstkorgen. Maximalt bröstkompressionsdjup är 52 mm och maximal bröstkompressionskraft är 55N. Dekompressionskraften är 41N. År 21 användes LUCAS 2 (figur 2.1), en uppdaterad version med elektrisk drivkälla. Huvuddelarna i bröstkompressionssystemet LUCAS är samma i båda versionerna. En överdel som innehåller mekanismen för bröstkompressioner, två ben som fästs i ryggplattan samt sugkoppen som bidrar till dekompressionen av bröstkorgen. Ryggplattan är avsedd att placeras under patienten och fungera som stöd vid bröstkompressioner. Fixeringsremmen hjälper till att trygga apparatens placering på bröstkorgen. Sugkoppen består av silikon och gummi och liknar den som används i CardioPump (Ambu, Köpenhamn, Danmark). Både LUCAS 1 och LUCAS 2 ger ett kompressionsdjup på 4-5 cm och är inställd att ge bröstkompressioner dekompressioner med en frekvens av 1/minut. Samma tid för kompression som för dekompression. Både LUCAS 1 och 2 tillåter full bröstkorgsåterfjädring efter varje kompression. Dekompressioner sker till bröstkorgens neutralposition. Höjden på sugkoppen kan justeras så att den passar patienter med en anterio- posterior thoraxdiameter på mellan mm. Figur 2.1 LUCAS 2 med överdel applicerad på ryggpplatta samt fixeringsrem. 2.3 Mätningar Manuella och mekaniska bröstkompressioner utfördes på en docka (Laerdal, Resusci Anne, Stavanger, Norge) med sensorer som uppmätte bröstkompressionsdjup, frekvens samt återsläppning av bröstkorgen. Bröstkompressionsdata från dockan lästes in på en dator (IBM, Thinkpad) där all information presenterades i ett mjukvaruprogram och sparades i tabellform (Excel, Microsoft Office ). 2.4 Studieprotokoll Mätningarna genomfördes individuellt förutom vid applicering LUCAS då man arbetade i par, ena parten utförde manuella bröstkompressioner och den andra applicerade LUCAS. I verkligheten är det vanligast förekommande att man vid hjärtstopp utanför sjukhus skickar 2 st fordon med totalt 4 st vårdpersonal till platsen. Ambulanspersonalen som medverkade fyllde i ett formulär som innehöll information om ålder, kön, antal år inom hälso- och sjukvården, erfarenhet av LUCAS, senaste träningstillfället för A- HLR respektive LUCAS (<1 mån/1-6 mån/>6 mån) samt en uppskattning av egen förmågan att utföra 5

6 manuella respektive mekaniska bröstkompressioner. I formuläret fick man även uppge vilken metod, manuell eller mekanisk som man trodde skulle ge bäst överlevnadsmöjligheter vid hjärtstopp. Varje försöksperson utförde 2 minuter med manuella bröstkompressioner utan uppehåll för ventilation. Följande parametrar registrerades: totalt antal bröstkompressioner, andel bröstkompressioner med korrekt djup (4-5 cm) samt antal bröstkompressioner per minut. Under samma tidsperiod uppdelat i 3 sekunders intervaller registrerades: antal korrekta bröstkompressioner, antal bröstkompressioner <4 cm respektive >5 cm samt maximal återfjädring av bröstkorg. När ambulanspersonalen var färdiga med bröstkompressionerna fick de uppskatta ansträngningsgraden på skala 1-4 (inte alls/lite/måttligt/mycket). Mätning av handplacering på bröstkorg i kranio- kaudal riktning genomfördes genom att varje försöksperson uppmanades utföra ett par bröstkompressioner på dockan och sedan hålla kvar händerna på bröstkorgen. Ambulanspersonalen applicerade LUCAS på dockan enligt specifik checklista (se tabell 2.41 och 2.42), varje avklarat moment registrerades. Checklistan var något annorlunda utformad år 21 i jämförelse med 29 på grund av byte från LUCAS 1 till LUCAS 2. Ingen ventilation eller andra vårdåtgärder behövde utföras. Följande parametrar registrerades: tid utan bröstkompressioner, total applikationstid, maximalt bröstkompressionsdjup, avstånd mellan tryckplatta/sugkopp och bröstkorg samt felplacering av tryckplatta/sugkopp i kranio- kaudal och horisontell riktning. Tid utan bröstkompressioner motsvarades av tiden från det att man avslutat manuella bröstkompressioner till dess att man applicerat och fått igång LUCAS. Detta motsvarades av moment 5-8 för LUCAS 1 29 (Se tabell 2.41) och moment 4-7 för LUCAS 2 21 (se tabell 2.42). All ambulanspersonal svarade på sju flervalsfrågor angående LINC- studien, där ett svar var korrekt på respektive fråga. Tabell 2.41 Checklista vid applicering av LUCAS 1 (29) 1. Öppna väskan. Kontrollera att vredet är i justera position. 2. Anslut gasslangen till en luftanslutning. Öppna gasventilen om du använder en luftcylinder med regulator. 3. Placera ryggplattan under patienten. 4. Ta ut överdelen av LUCAS från väskan, fäll ut stödbenen och se till att klolåsen är öppna genom att dra en gång i lösgöringsringarna. 5. Anslut överdelen till ryggplattan starta på den sidan som är närmast dig. Lyssna efter klicket när klolåsningen låses fast. Dra stödbenet uppåt för att vara säker på att de har låst fast i ryggplattan. 6. Sugkoppens nedre kant skall placeras där sternum slutar, se till att den är centrerad över bröstet. Justera positionen om det behövs. 7. Sänk ner sugkoppen tills tryckplattan inuti sugkoppen vidrör patientens bröstkorg utan att bröstkorgen trycks ihop. 8. Vrid PÅ/AV- vredet till läge AKTIV. 9. Anslut fixeringsrem och fäst upp patientens armar med patientremmarna. Tabell 2.42 Checklista vid applicering av LUCAS 2 (21) 1. Öppna väskan. Tryck ON/OFF i 1 sekund för att starta självtest och sätta igång LUCAS Avbryt manuell HLR och placera ryggplattan under patienten. 3. Ta ut överdelen av LUCAS 2 från väskan, fäll ut stödbenen och se till att klolåsen är öppna genom att dra en gång i lösgöringsringarna. 6

7 4. Anslut överdelen till ryggplattan starta på den sidan som är närmast dig. Lyssna efter klicket när klolåsningen låses fast. Dra stödbenen uppåt för att vara säker på att de har låst fast i ryggplattan. 5. Sugkoppens nedre kan skall placeras där sternum slutar, se till att den är centrerad över bröstet. Justera positionen om det behövs. 6. Sänk ner tryckplattan inuti sugkoppen med två fingrar så att tryckplattan vidrör patientens bröstkorg. Tryck PAUSE för att låsa startposition innan du tar bort fingrarna från sugkoppen. 7. Tryck AKTIV (kontinuerlig) eller AKTIV (3:2) och starta LUCAS 2 kompressioner. 8. Anslut LUCAS fixeringsremsa och fäst upp dockans armar med patientremmarna, om det är möjligt. 2.5 Träning På varje studieort utbildades ett antal instruktörer (se tabell Tabell 2.51 Antal utbildade instruktörer på respektive studieort 2.51). De som utbildats till instruktörer på varje studieort Uppsala: 8 hade fått mellan 3-4 timmars utbildning vid studiestart och sedan ytterligare utbildning vid olika tillfällen under LINC- Gävle: 6 studiens gång, åtminstone 2 ggr/år. Utbildningen utfördes av Västerås: 4 huvudinstruktörer från Jolife AB (Lund, Sverige) förutom i Malmö: 6 Holland där man på grund av språket utbildat sina Utrecht (Holland): 8 instruktörer själva. Utbildningen utfördes enligt ett Dorset (England): 12 kaskadsystem. Utbildade instruktörer vidareutbildade användare. All personal på respektive studieort hade fått utbildning i LUCAS innan man startade LINC- studien. Utbildningen innehöll: klinisk bakgrund, information kring LINC- studien, användarutbildning LUCAS, instruktörsrollen, hands on träning med LUCAS enligt praktiska checklistan samt webträning. De flesta studieorter hade haft utbildning av ambulanspersonalen minst 2 ggr/år med LUCAS- instruktör. Utöver detta hade personalen i varierande utsträckning övat själva, rekommendationen har varit att använda sig av ett internetbaserat träningsprogram. Webträningen består av två huvuddelar, dels en teoretisk bakgrund till LUCAS som avslutas med ett teoretiskt test samt en praktisk del. Avklarat teoritest innebär att man får skriva ut LUCAS Web Training Certificate. För att webträningen skulle anses avklarad skulle man montera LUCAS i enlighet med checklistan vilket skulle intygas med underskrift av ett vittne/kollega på certifikatet. När man år 21 introducerade en uppdaterad version med ny drivkälla, LUCAS 2, fick alla instruktörer en förnyad utbildning. Alla användare erhöll 3-4 timmars utbildning med fokus på LUCAS 2. All träning i LINC- studien har skett i enligt med 25 års riktlinjer för HLR (European Resuscitation Council och American Heart Association). 2.6 Statistisk analys Vid den statistiska bearbetningen användes Minitab 16 (Minitab Inc. Pennsylvania, USA). De kontinuerliga variablerna analyserades och presenterades med deskriptiv statistik i form av punktformiga spridningsdiagram samt låddiagram. Statistisk bearbetning utfördes med hjälp av epidemiolog från Uppsala Clinical Research Centre. 7

8 3. Resultat Analysen av mätresultaten har fokuserat på ett urval av kontinuerliga variabler som skall klargöra om ambulanspersonalen följer uppsatta riktlinjer för LUCAS- HLR samt manuell- HLR. År 29 utfördes mätningar på sammanlagt 145 st (19 %) av totalt 746 st i ambulanspersonalen. År 21 utfördes mätningar på sammanlagt 193 st (26 %) av totalt 746 st i ambulanspersonalen (Se figur 3.1). Figur 3.1 Antal försökspersoner fördelat på respektive studieort År Uppsala Gävle Västerås Malmö Utrecht (Holland) Dorset (England) Totalt Tid utan bröstkompressioner vid applikation av LUCAS Riktlinjerna för uppehåll i bröstkompressioner vid applicering av LUCAS är satt till maximalt 2 sekunder. Vid mätningarna år 29 med LUCAS 1 (fig. 3.11) hade totalt 46 % av ambulanspersonalen en tid utan bröstkompressioner >2 s. Vid mätningarna år 21 med LUCAS 2 (fig. 3.12) hade totalt 53 % av ambulanspersonalen en tid utan bröstkompressioner överstigande 2 sekunder. Andel med >2 s utan bröstkompressioner korrelerat till tid sedan senaste träningstillfället med LUCAS 1 29 visar: <1 mån 33 %, 1-6 mån 38 % samt >6 mån 63 % samt LUCAS 2 21: <1 mån 29 %, 1-6 mån 54 % samt >6 mån 59 %. Applikationstid punkt 4-8 (tid utan bröstkompressioner) (s) 46% >2s utan bröstkompressioner Gävle år 29 Uppsala år 29 Väster ås år 29 Malmö år 29 Utrecht år 29 Dorset år 29 Fig Tid utan bröstkompressioner vid applikation av LUCAS 1 år 29. Röd linje: riktlinjerna för tid utan bröstkompressioner vid applikation av LUCAS är satt till maximalt 2 s. 8

9 Applikationstid punkt 4-7 (tid utan bröstkompressioner) (s) Gävle år 21 Uppsala år 21 53% >2s utan bröstkompressioner Väster ås år 21 Malmö år 21 Utrecht år 21 Dorset år 21 Fig tid utan bröstkompressioner vid applikation av LUCAS 2 år 21. Röd linje: riktlinjerna för tid utan bröstkompressioner vid applikation av LUCAS är satt till maximalt 2 s. 3.2 Maximalt bröstkompressionsdjup LUCAS De mätvärden vi erhöll på bröstkompressionsdjup i LUCAS- gruppen justerades upp med 3,5 mm i efterhand i jämförelse med den manuella gruppen. Underlaget för justering är dels en uträknad flex i dockans rygg när den ligger placerad på ryggplattan som adderar 2,5 mm till bröstkompressionsdjupet. Ytterligare 1 mm adderas vid injustering av LUCAS tryckplatta mot dockans hud längs sternum. Enligt 25 års riktlinjer för HLR skall bröstkompressionsdjupet ligga mellan 3,8 5,1 cm. År 29 med LUCAS 1 hade 21 % >5,1 cm och 9 % <3,8 cm i maximalt bröstkompressionsdjup (se figur 3.31). År 21 med LUCAS 2 hade 2 % >5,1 cm och 16 % <3,8 cm i maximalt bröstkompressionsdjup (se figur 3.32). Maximalt bröstkompressionsdjup år 29 korrelerat till senaste träningstillfället med LUCAS 1 : (<1 mån) <3,8 cm: 11,1% >5,1 cm: 27,7% / (1-6 mån) <3,8 cm: 4,1 % >5,1 cm: 26, % / (>6 mån) <3,8 cm: 16,3% >5,1 cm: 8,2 %. Maximalt bröstkompressionsdjup år 21 korrelerat till senaste träningstillfället med LUCAS 2 : (<1 mån) <3,8 cm: 1,3 % >5,1 cm:,4 % / (1-6 mån) <3,8 cm: 16 % >5,1 cm:,1 % / (>6 mån) <3,8 cm: 15 % >5,1 cm: 1,6 %. Maximalt bröstkompressionsdjup LUCAS (cm) Gävle år 29 Uppsala år 29 Västerås år % >5,1 cm maximalt bröstkompressionsdjup 9 % <3,8 cm maximalt bröstkompressionsdjup Malmö år 29 Utrecht år 29 Dorset år 29 9

10 Fig Maximalt bröstkompressionsdjup LUCAS 1 år 29. Röd linje: 25 års HLR- riktlinjer för korrekt maximalt bröstkompressionsdjup (3,8 5,1 cm). Maximalt bröstkompressionsdjup LUCAS (cm) Gävle år 21 Uppsala år 21 Västerås år 21 2 % >5,1 cm maximalt bröstkompressionsdjup 16 % <3,8 cm maximalt bröstkompressionsdjup Malmö år 21 Utrecht år 21 Dorset år 21 Fig Maximalt bröstkompressionsdjup LUCAS 2 år 21. Röd linje: 25 års HLR- riktlinjer för korrekt maximalt bröstkompressionsdjup (3,8 5,1 cm). 3.3 Total applikationstid av LUCAS Tränad ambulanspersonal bör kunna applicera LUCAS enligt specifik checklista på maximalt 6 sekunder. År 29 med LUCAS 1 (se figur 3.31) hade 43 % en total applikationstid >6 s. År 21 med LUCAS 2 (se figur 3.32) hade 49 % en total applikationstid > 6 s. LAST I: Samtliga studieorter 14 43% >6s total applikationstid Total applikationstid LUCAS Gävle år 29 Uppsala år 29 Västerås år 29 Malmö år 29 Utrecht år 29 Dorset år 29 Fig Total applikationstid LUCAS år 29. Röd linje: riktlinjerna för total applikationstid av LUCAS är satt till maximalt 6 s. 1

11 LAST I: Samtliga studieorter Total applikationstid LUCAS % >6s total applikationstid Gävle år 21 Uppsala år 21 Västerås år 21 Malmö år 21 Utrecht år 21 Dorset år 21 Fig Total applikationstid LUCAS år 21. Röd linje: riktlinjerna för total applikationstid av LUCAS är satt till maximalt 6 s. 3.4 Placeringsavvikelse av sugkopp/tryckplatta Med en säker placering av LUCAS tryckplatta avser man mindre än 2 cm avvikelse i både kraniell och kaudal riktning från nivå mellan bröstvårtorna mitt på bröstkorgen. År 29 hade 39 % (se figur 3.41) och år % (se figur 3.42) en kaudal placeringsavvikelse > 2 cm. Kaudal felplacering >2 cm satt i relation till senaste träningstillfället med LUCAS år 29; <1 mån: 56 % / 1-6 mån: 39 % / >6 mån: 29 % och år 21: <1 mån: 4 % / 1-6 mån: 2 % / >6 mån: 1 %. År 29 hade 6 % (se figur 4.43) och år % (se figur 3.44) en kraniell placeringsavvikelse >2 cm. Placeringsavvikelse >2 cm i kraniell riktning korrelerat till senaste träningstillfället med LUCAS år 29; <1 mån: % / 1-6 mån: 4 % / >6 mån: 1 % samt år 21; <1 mån: 29 % / 1-6 mån: 8 % / > 6 mån: 8 %. Totalt sett hade 44,5 % år 29 och 25,9% år 21 en osäker placering av LUCAS på bröstkorgen( >2 cm placeringsavvikelse i antingen kraniell eller kaudal riktning). Avvikelse sugkopp/tryckplatta i kaudal riktning (cm) 9 39% >2 cm avvikelse kaudalt Gävle år 29 Uppsala år 29 Västerås år 29 Malmö år 29 Utrecht år 29 Dorset år 29 Fig Avvikelse tryckplatta/sugkopp i kaudal riktning LUCAS Röd linje: riktlinjerna för säker placering av LUCAS tryckplatta på bröstkorg är satt till maximalt 2 cm avvikelse i kraniell eller kaudal riktning från tänkt placering mitt på bröstkorg. 11

12 Avvikelse sugkopp/tryckplatta i kaudal riktning (cm) Gävle år 21 Uppsala år 21 15% >2 cm avvikelse kaudalt Västerås år 21 Malmö år 21 Utrecht år 21 Dorset år 21 Fig Avvikelse tryckplatta/sugkopp i kaudal riktning LUCAS Avvikelse sugkopp/tryckplatta i kraniell riktning (cm) Gävle år 29 Uppsala år 29 5,5% >2 cm kraniell avvikelse Västerås år 29 Malmö år 29 Utrecht år 29 Dorset år 29 Fig Avvikelse tryckplatta/sugkopp i kraniell riktning LUCAS Avvikelse sugkopp/tryckplatta i kraniell riktning (cm) 7 1,9% >2 cm kraniell avvikelse Gävle år 21 Uppsala år 21 Västerås år 21 Malmö år 21 Utrecht år 21 Dorset år 21 Fig Avvikelse tryckplatta/sugkopp i kraniell riktning LUCAS

13 3. 5 Manuella bröstkompressioner: Antal bröstkompressioner/minut Ambulanspersonalen utförde manuella bröstkompressioner enligt 25 års riktlinjer för HLR. Enligt 25 års riktlinjer skall bröstkompressionsfrekvensen vara 1 kompressioner/minut. År 29 utförde 25 % av ambulanspersonalen manuella bröstkompressioner med en frekvens <1/minut (se figur 3.51). År 21 utförde 37 % av ambulanspersonalen manuella bröstkompressioner med en frekvens <1/minut (se figur 3.52). Andel av ambulanspersonalen med <1 bröstkompressioner/minut korrelerat till senaste träningstillfället i A- HLR år 29; <1 mån: 21 % / 1-6 mån: 24 % / >6 mån: 28 % samt år 21: <1 mån: 43 % / 1-6 mån: 27 % / >6 mån: 52 % % utförde bröstkompressioner med frekvens <1 min Antal bröstkompressioner / min Gävle år 29 Uppsala år 29 Västerås år 29 Malmö år 29 Utrecht år 29 Dorset år Antal bröstkompressioner/min år 29. Röd linje: 25 års HLR- riktlinjer för godkänd bröstkompressionsfrekvens (1 bröstkompressioner/minut) % utförde bröstkompressioner med frekvens <1 min 15 Data Gävle år 21 Uppsala år 21 Västerås år 21 Malmö år 21 Utrecht år 21 Dorset år Antal bröstkompressioner/min år 21. Röd linje: 25 års HLR- riktlinjer för godkänd bröstkompressionsfrekvens (1 bröstkompressioner/minut). 13

14 3.6 Avvikelse handplacering på bröstkorg Med en osäker handplacering på bröstkorg avses mer än 2 cm avvikelse i kraniell eller kaudal riktning från nivån mellan bröstvårtorna. År 29 hade 23 % (se figur 3.61) och år 21 2 % (se figur 3.62) en avvikande handplacering >2 cm i kaudal riktning. Avvikelse av handplacering >2 cm i kaudal riktning korrelerat till senaste träningstillfället i A- HLR år 29; <1 mån: 21 % / 1-6 mån: 27 % / >6 mån: 17 % samt år 21; <1 mån: 24 % / 1-6 mån: 21 % / >6 mån: 19 %. År 29 hade 1 % (,7 %) och år 21 3 % (2,6%) en avvikande handplacering >2 cm i kraniell riktning (se figur ). Avvikelse av handplacering > 2 cm i kraniell riktning korrelerat till senaste träningstillfället i A- HLR år 29: <1 mån: % / 1-6 mån: % / >6 mån: 2 % samt år 21 <1 mån: 5 % / 1-6 mån: 4 % / >6 mån: %. Avvikelse handplacering i kaudal riktning (cm) Gävle år 29 Uppsala år 29 Västerås år 29 Malmö år 29 23% >2 cm avvikelse i kaudal riktning Utrecht år 29 Dorset år 29 Fig Avvikelse handplacering kaudal riktning år 29. Röd linje: riktlinjerna för säker handplacering på bröstkorg är satt till maximalt 2 cm avvikelse i kraniell eller kaudal riktning från tänkt placering mitt på bröstkorg. Avvikelse handplacering i kaudal riktning (cm) Gävle år 21 Uppsala år 21 Västerås år 21 Malmö år 21 2% >2 cm avvikelse i kaudal riktning Utrecht år 21 Dorset år 21 Fig Avvikelse handplacering kaudal riktning år 21 14

15 Avvikelse handplacering i kraniell riktning (cm) Gävle år 29 Uppsala år 29,7% >2 cm kraniell avvikelse Västerås år 29 Malmö år 29 Utrecht år 29 Dorset år 29 Fig 3.63 Avvikelse handplacering i kraniell riktning år 29 Avvikelse handplacering i kraniell riktning (cm) Gävle år 21 Uppsala år 21 2,6% >2 cm kraniell avvikelse Västerås år 21 Malmö år 21 Utrecht år 21 Fig Avvikelse handplacering i kraniell riktning år 21 Dorset år Andel manuella bröstkompressioner med korrekt kompressionsdjup Enligt 25 års riktlinjer för HLR skall bröstkompressionsdjupet ligga mellan ca 4-5cm. År 29 utförde 3 % av ambulanspersonalen 1 % korrekta bröstkompressioner (4-5cm) under 2 minuters HLR utan avbrott för ventilation (se figur 3.71). År 21 utförde 4 % av ambulanspersonalen 1 % korrekta bröstkompressioner (4-5cm) under 2 minuters oavbrutna kompressioner (se figur 3.72). Andelen korrekta manuella bröstkompressioner korrelerat till senaste träningstillfället i A- HLR år 29: <1 mån: % / 1-6 mån: 3 % / >6 mån: 2 % samt år 21 < 1 mån: % / 1-6 mån: 5 % / >6 mån: 2 %. 15

16 Andel bröstkompressioner med korrekt djup (4-5cm) % Gävle år 29 Uppsala år 29 Västerås år 29 Malmö år 29 Utrecht år 29 Dorset år 29 2,8% med 1% korrekta bröstkompressioner 3.71 Andel manuella bröstkompressioner med korrekt djup % (4-5 cm) under 2 minuter oavbrutna bröstkompressioner år 29. Röd linje: Riktlinjen för godkänd andel korrekta bröstkompressioner är satt till 1 %. Andel bröstkompressioner med korrekt djup (4-5cm) % Gävle år 21 Uppsala år 21 Västerås år 21 Malmö år 21 Utrecht år 21 Dorset år 21 3,6% med 1% korrekta bröstkompressioner 3.72 Andel manuella bröstkompressioner med korrekt djup % (4-5 cm) under 2 minuter oavbrutna bröstkompressioner år 21. Röd linje: Riktlinjen för godkänd andel korrekta bröstkompressioner är satt till 1 %. 16

17 Tabell 3.11 Sammanfattning resultat År 29 År 21 (LUCAS 1 ) (LUCAS 2 ) Tid utan bröstkompressioner LUCAS >2 s 46 % 53 % Total applikationstid LUCAS >6 s 43 % 49 % Placeringsavvikelse av tryckplatta i kaudal riktning > 2 cm LUCAS 39 % 15 % Placeringsavvikelse av tryckplatta i kraniell riktning >2 cm LUCAS 6 % 11 % Maximalt bröstkompressionsdjup LUCAS <3,8 cm: 9 % <3,8 cm: 16 % >5,1 cm: 21 % >5,1 cm: 2 % Manuella bröstkompressioner: <1 bröstkompressioner/minut 25 % 37 % Avvikelse handplacering >2 cm i kaudal riktning 23 % 2 % Avvikelse handplacering >2 cm i kraniell riktning 1 % 3 % Andel med 1 % korrekt bröstkompressionsdjup under 2 minuters oavbrutna bröstkompressioner. 3 % 4 % 4. Diskussion I den här multicenter dockstudien indikerar resultaten att trots insatta träningsinsatser misslyckas delar av ambulanspersonalen med att applicera LUCAS inom riktlinjernas tidsramar. Vid applicering av LUCAS 1 29 hade 46 % och med LUCAS 2 år % av ambulanspersonalen mer än 2 sekunder utan bröstkompressioner. Från forskning vet vi att vid ett hjärtstopp påverkar varje sekund utan bröstkompressioner möjligheten för framgångsrik återupplivning (K.B. Kern, 22) (T. Yu, 22). Lång tid sedan senaste träningstillfället med LUCAS försämrade resultaten för tid utan bröstkompressioner både år 29 och 21. Detta överensstämmer med forskning kring manuell HLR som visat att bara några månader efter utbildningstillfället har en stor del av kunskaperna gått förlorade (W. Kaye, 1991) (H.J. Berden, 1993). Att beakta vid slutsatser kring träningens betydelse är att en mindre del av ambulanspersonalen missuppfattat frågan i formuläret om senaste träningstillfället med LUCAS. Man feltolkade frågan som att den syftade på tid sedan man senast medverkat i LAST 1- mätningar. En multicenter dockstudie med det mekaniska bröstkompressionssystemet Autopulse (Zoll Medical Corporation, Chelmsford, MA, USA) kom fram till att tiden utan bröstkompressioner vid applikation varierade stort mellan personal på olika ambulansstationer (Oystein Tomte, 29). Det är rimligt att spekulera att resultaten vid applicering av LUCAS blir bättre med större mängd träning och erfarenhet. Resultaten visar att trots ett års mer erfarenhet med LUCAS 2 år 21, inträffade ingen förbättring, resultatet för tid utan bröstkompressioner försämrades. En delförklaring kan vara införandet av en uppdaterad version, LUCAS 2, under pågående studie. LUCAS 2 hade förutom ny drivkälla ett antal andra mindre förändringar bland annat startades den på ett annorlunda sätt än LUCAS 1. Förutsättningarna att utföra regelbunden träning med LUCAS skiljer sig mellan studieorterna. Vissa studieorter har utbildningsrum där utrustningen finns och har därför lättare att öva mer frekvent. Planering av LUCAS- utbildningen skiljer sig också mellan studieorterna, vissa lägger in LUCAS- utbildningen i den årliga HLR- repetitionen. 17

18 Andra stationer och besättningar tillbringar mycket tid i bilen och har därför mindre tid till att öva på egen hand. Vid mätningarna år 29 med LUCAS 1 hade en större andel ett maximalt bröstkompressionsdjup > 5,1 cm, 21 % i jämförelse med 2 % år 21. Med LUCAS 2 år 21 hade en större del av ambulanspersonalen ett maximalt bröstkompressionsdjup <3,8 cm, 16 % i jämförelse med 9 % år 29. Totalt sett hade en större andel av ambulanspersonalen år 21 ett korrekt maximalt bröstkompressions- djup enligt 25 års riktlinjer för HLR. Mätning av bröstkompressionsdjup på en dockmodell innehåller felkällor och resultaten skall tolkas mer som riktvärden för att identifiera trender. En tänkbar förklaring till skillnaderna i bröstkompressionsdjup mellan år 29 och 21, kan vara att olika versioner av LUCAS användes vid respektive mätning. Tekniken med vilken ambulanspersonalen utbildades i att föra ned tryckplattan mot bröstkorgen skiljde sig åt. Med LUCAS 1 användes en tvåhandsteknik medan man med LUCAS 2 använde en tvåfingerteknik som inte medgav samma möjligheter att med kraft föra ned tryckplattan mot bröstkorgen. Forskning betonar betydelsen av korrekt utförda bröstkompressioner vid hjärtstopp (Gallagher EJ, 1995). Målet bör vara att samtlig ambulanspersonal som använder LUCAS åstadkommer ett korrekt bröstkompressionsdjup. Resultaten visar att stora delar av ambulanspersonalen klarar av detta men att en mindre andel fortfarande behöver ytterligare träning. Jämförelse mellan bröstkompressionsdjupet vid manuella respektive LUCAS bröstkompressioner går inte att utföra med större säkerhet i en dockmodell. En orsak är att anläggningsytan av handlov respektive LUCAS tryckplatta mot bröstkorgen och därmed även dockans mätappartur skiljer sig åt. En svaghet med studien var att en liten andel av ambulanspersonalen inte fått utbildning i LUCAS 2 år 21 innan mätningarna utfördes. För denna del av ambulanspersonalen fungerade därför testerna som ett utbildningstillfälle. Totalt sett hade en mindre andel av ambulanspersonalen en osäker bröstkorgsplacering vid 21 års mätningar med LUCAS 2 (26 %) i jämförelse med LUCAS 1 år 29 (45 %). Osäker bröstkorgsplacering innebär >2 cm avvikelse i kraniell eller kaudal riktning från utgångsposition mitt på bröstkorg. En säker bröstkorgsplacering av LUCAS innebär att risken för allvarliga skador relaterade till bröstkompressioner är på samma nivå som vid manuell HLR (Smekal D, 27). Mönstret var att ambulanspersonalen tenderade att placera LUCAS felaktigt på bröstkorgen i samma riktning som man felplacerade sina händer under de manuella bröstkompressionerna. Osäker bröstkorgsplacering i kaudal riktning var mer uttalad för både LUCAS och manuella bröstkompressioner år 29 och i kraniell riktning mer uttalad för både LUCAS och manuella bröstkompressioner år 21. Studier har visat att tränad ambulanspersonal i många fall misslyckas med att utföra manuella bröstkompressioner enligt rådande HLR- riktlinjer (L. Wik, 25) (B.S. Abella, 25). Mätningarna på ambulanspersonal från studieorter i LINC- studien visar liknande resultat. Kring en tredjedel av ambulanspersonalen, 25 % år 29 och 37 % år 21, hade en bröstkompressions- frekvens <1 kompressioner/minut. Under de 2 minuter av oavbrutna bröstkompressioner som ambulanspersonalen utförde var det 3 % år 29 och 4 % år 21 som utförde samtliga bröstkompressioner med korrekt kompressionsdjup (4-5 cm). Både år 29 och 21 var spridningen bland ambulanspersonalen stor vad gäller andelen korrekta bröstkompressioner. Ingen tydlig korrelation fanns mellan tid sedan senaste träningstillfället i A- HLR och förmågan att utföra manuella bröstkompressioner. Orsaken kan vara att 18

19 tonvikten vid utbildning i avancerad- HLR ligger på andra delar av omhändertagandet vid hjärtstopp. Utförandet av manuella bröstkompressioner betonas mer i basal- HLR utbildning. En utvärdering av träningsupplägget vid ambulanspersonalens HLR- utbildning är nödvändig med mål att förbättra utförandet av manuella bröstkompressioner. Studier som korrelerar HLR- utbildningsinterventioner till patientöverlevnad är något som för närvarande saknas men efterfrågas (Jasmeet Soar, 21). Under optimala förhållanden hade samtlig ambulanspersonal på respektive studieort i LINC- studien medverkat vid testerna. Detta har inte varit möjligt av praktiska skäl. Under den tidsperiod som testerna utfördes var stora delar av ambulanspersonalen upptagen med ordinarie arbetsuppgifter vilket omöjliggjorde medverkan. Utvecklingen av mekaniska bröstkompressionssystem har uppkommit efter att studier visat hur utbildad vårdpersonal haft svårt att utföra manuella bröstkompressioner enligt rådande riktlinjer och hur kvalitén av manuella bröstkompressioner ofta försämras över tid då livräddaren blir trött. En nyligen publicerad litteraturgenomgång av mekaniska bröstkompressioner vid hjärtstopp visar att i nuläget finns inte vetenskapligt stöd för att mekaniska bröstkompressioner ger förbättrad överlevnad hos hjärtstoppspatienter. Fler randomiserade kontrollerade studier efterlyses. (Brooks SC, 211). Betydelsen av att utbildad vårdpersonal korrekt applicerar mekaniska bröstkompressionssystem utan onödiga avbrott i bröstkompressionerna är en förutsättning för att mekaniska bröstkompressioner ska kunna bli ett möjligt framtida förstahandsval vid hjärtstopp. 5. Slutsatser I den här multicenter dockstudien misslyckas delar av ambulanspersonalen både år 29 och 21 med att applicera LUCAS utifrån rådande riktlinjer. Flertalet monterar LUCAS på ett säkert sätt på bröstkorgen och erhåller ett godkänt bröstkompressionsdjup men alltför många har för långt uppehåll i bröstkompressioner vid applikation av LUCAS. Förändringar i pedagogiken och träningsupplägget i LUCAS - utbildningen måste övervägas med målet att få ned framförallt tiden utan bröstkompressioner vid applikation av LUCAS. Ambulanspersonal både år 29 och 21 misslyckas i många fall med att utföra manuella bröstkompressioner enligt 25 års riktlinjer vad gäller bröstkompressionsdjup och frekvens. Intressekonflikter Professor Sten Rubertsson är Coordinating Investigator för LINC- studien och har haft konsultuppdrag åt Jolife AB, Lund, Sverige. Olof Lindén har fått resor till studieorter i Holland och England betalda av Jolife AB. Inga andra jävsförhållanden uppgivna. Tack till Bo Martinsson och Ulrika Eriksson (Jolife AB, Lund, Sverige) som medverkat vid datainsamlingen. 19

20 Litteraturförteckning Svensson, L. R. (21). Fler kan räddas efter hjärtstopp utanför sjukhus. 1 drabbas varje år - bara drygt 3 överlever. Läkartidningen, nr 8, s. 52. W. Kaye, S. R. (1991). The problem of poor retention of cardiopulmonary resuscitation skills may lie with the instructor, not the learner or the curriculum. Resuscitation, 21, ss Weisfeldt M.L., B. L. (22). Resuscitation after cardiac arrest: A 3- phase time- sensitive model. Journal of the American Medical Association, 288 (23), ss Wik L, K. S. (25). Use of an automatic mechanical chest compression device (LUCAS) as a bridge to establishing cardiopulmonary bypass for a patient with hypothermic cardiac arrest. Resuscitation, 66 (3), ss Wik, L. (den 12 januari 211). ZOLL. Hämtat från releases/211/1/12/circ- trial- concludes- successfully/ den 3 februari 211 Wik, L. (23). Rediscovering the importance of chest compressions to improve the outcome from cardiac arrest. Resuscitation, 58(3), ss Agostoni P, C. K. (den 29 Feb 28). Successful percutaneous treatment of an intraprocedural left main stent thrombosis with the support of an automatic mechanical chest compression device. Int J Cardiol., 124(2), ss B. Kouwenhoven, J. J. (196). Closed- chest cardiac massage. J. Am. Med. Assoc., 173, ss B.S. Abella, J. A. (25). Quality of cardiopulmonary resuscitation during in- hospital cardiac arrest. JAMA, 293, ss Barry E. Brenner, M. P., & Jane Kauffman, M. (1993). Reluctance of Internists and Medical Nurses to Perform Mouth- to- Mouth Resuscitation. Arch Intern Med, 153(15), ss Bentley J. Bobrow, S. D. (den 7 Oktober 21). Chest Compression Only CPR by Lay Rescuers and Survival From Out- of- Hospital Cardiac Arrest. JAMA, 34(13), ss Berg RA, K. K. (1993). Bystander cardiopulmonary resuscitation: is ventilation necessary? Circulation, 88, ss Brooks SC, B. B. (Januari 211). 211 Jan 19;1:CD726. Mechanical versus manual chest compressions for cardiac arrest.. Cochrane Database Syst Rev., 19;1:CD726. C. Axelsson, N. J. (Oktober 26). Clinical consequences of the introduction of mechanical chest compression in the EMS system for treatment of out- of- hospital cardiac arrest- a pilot study. 71(1), ss Edelson DP, A. B.- J. (Nov 26 ). Effects of compression depth and pre- shock pauses predict defibrillation failure during cardiac arrest. 71(2), ss Diana M, C. R. (21). Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, Part 7: CPR Techniques and Devices. Circulation, 122, ss Field, J. M.- C., Sayre, M. R., Chameides, L., Schexnayder, S. M., Hemphill, R., Samson, R. A., o.a. (21). American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science Part 1: Executive Summary 21. Gallagher EJ, L. G. (1995). Effectiveness of bystander cardiopulmonary resuscitation and survival following out- of- hospital cardiac arrest. JAMA, 274, ss

21 Grogaard HK, W. L. (Sep 27). Continuous mechanical chest compressions during cardiac arrest to facilitate restoration of coronary circulation with percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol., 11;5(11), ss H. Wagner, T. C. (April 21). Cardiac arrest in the catheterisation laboratory: a 5- year experience of using mechanical chest compressions to facilitate PCI during prolonged resuscitation efforts. Resuscitation, 81 (4), ss H.J. Berden, F. W. (1993). How frequently should basic cardiopulmonary resuscitation training be repeated to maintain adequate skills?,. 36, ss Harrison- Paul, R. (27). Resuscitation. A history of mechanical devices for providing external chest compressions, 73, ss Herlitz, J. (29). Svenska rådet för hjärt- och lungräddning. Hämtat från den Hightower D, T. S. (Sep 1995). Decay in quality of closed- chest compressions over time. Ann Emerg Med., 26(3), ss J.P. Nolan. (25). European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 25 Section 1: Introduction. Resuscitation, 67 (Suppl. 1), ss JAMA. (den 18 Feb 1974). Standards for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiac care (ECC), V: medicolegal considerations and recommendations 1974;. JAMA, ss. 227(7): Jasmeet Soar, K. G. (den 19 Oktober 21). European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 21 Section 9. Principles of education in resuscitation. Resuscitation, ss Jerry Nolan, J. S. (Dec 26). The chain of survival. Resuscitation, 71 (3), ss K.B. Kern, R. H. (22). Importance of continuous chest compressions during cardiopulmonary resuscitation: improved outcome during a simulated single lay- rescuer scenario. 15, ss Kaye W, M. M. (1986). Retention of cardiopulmonary resuscitation skills by physicians, registered nurses, and the general public. Crit Care Med, 14, s. 62. Krischer JP, F. E. ( Aug 1987). Complications of cardiac resuscitation. Chest, 92(2), ss L. Wik, J. K.- J. (25). Quality of cardiopulmonary resuscitation during out- of- hospital cardiac arrest. JAMA, 293, ss Leif Svensson, M. P. (den 29 July 21). Compression- Only CPR or Standard CPR in Out- of- Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med, 363, ss Leonard A. Cobb, C. E. (1999). Influence of Cardiopulmonary Resuscitation Prior to Defibrillation in Patients With Out- of- Hospital Ventricular Fibrillation. JAMA, 281(13), ss Linder R, W. G. (26). Mekanisk kompression under perkutan koronarintervention räddade liv. Lakartidningen, 34 (13), ss M. Holmberg, S. H. (1998). Survival after cardiac arrest outside hospital in Sweden. Resuscitation, 36, ss Michael Hüpfl, H. F. (den 6 Nov 21). Chest- compression- only versus standard cardiopulmonary resuscitation: a meta- analysis. The Lancet, 376 (9752). Oystein Tomte, K. S. (29). Advanced life support performance with manual and mechanical chest compressions in a randomized, multicentre manikin study. Resuscitation, 8, ss

22 Ochoa FJ, R.- G. E. (Jun 1998). The effect of rescuer fatigue on the quality of chest compressions. Resuscitation, 37(3), ss Olasveengen TM, W. L. (Feb 28). Quality of cardiopulmonary resuscitation before and during transport in out- of- hospital cardiac arrest. Resuscitation, 76(2), ss Ornato JP, H. L. (199). Attitudes of BCLS instructors about mouth- to- mouth resuscitation during the AIDS epidemic. Ann Emerg Med., 19, ss Paradis NA, M. G. (Feb 199). Coronary perfusion pressure and the return of spontaneous circulation in human cardiopulmonary resuscitation. JAMA, 23;263(8), ss Perkins GD, W. M. (den 5 November 21). Prehospital randomised assessment of a mechanical compression device in cardiac arrest (PaRAMeDIC) trial protocol.. Scand J Trauma Resusc Emerg Med., 18, s. 58. S. Steen, Q. L. (22). Evaluation of LUCAS, a new device for automatic mechanical compression and active decompression. Resuscitation, 55, ss Svensson, L. R. (21). Fler kan räddas efter hjärtstopp utanför sjukhus. 1 drabbas varje år - bara drygt 3 överlever. Läkartidningen, nr 8, s. 52. Smekal D, S. R. (27). Mechanical chest compressions with the LUCAS device does not increase the incidence of injuries in cardiac arrest victims. Circulation, 116: II, s. 93. Steen S, L. Q. (Sep 23). The critical importance of minimal delay between chest compressions and subsequent defibrillation: a haemodynamic explanation. Resuscitation, 58(3), ss Rubertsson, S., & Karlsten, R. (25). Increased cortical cerebral blood flow with LUCAS, a new device for mechanical chest compressions compared to standard external compressions during experimental cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation, 65:3. R.O. Cummins, J. O. (1991). Improving survival from sudden cardiac arrest: the chain of survival concept. A statement for health professionals from the Advanced Cardiac Life Support Subcommittee and the Emergency Cardiac Care Committee, American Heart Association. Circulation, 83, ss Robert A. Berg, M., Karl B. Kern, M., Ronald W. Hilwig, D. P., Marc D. Berg, M., Arthur B. Sanders, M., Charles W. Otto, M., o.a. (1997). Assisted Ventilation Does Not Improve Outcome in a Porcine Model of Single- Rescuer Bystander Cardiopulmonary Resuscitation. Circulation, 95, ss T. Yu, M. W. (22). Adverse outcomes of interrupted precordial compression during automated defibrillation,. Circulation, 16, ss