Beställningsunderlag Panthera U2

Transkript

1 Beställningsunderlag Panthera U2 Beställningen faxas eller mailas in till Länsservice Fax: Mail: 1(6) Förskrivare Användarnamn (websesam) Namn Kundnummer Betalare Namn Datum Telefon Mobil Kundnummer Patientuppgifter Namn Adress Personnr Telefon Postadress Mobil Leveransuppgifter Adress Telefon Postadress Mobil Bakaxelinställning (balansering av rullstolen) Standardposition, A= 45 mm Annan position, Ange måttet (A) för önskad balansering. A = Övrig information Klicka här för att ange text.

2 Grundutförande Panthera U2 Bild Sittbredd Sesam Lev.art nr Kommentar 33 cm BLG Chassifärg: Svart 36 cm BLG Sitthöjd: 47 cm (fram) 39 cm BLG 43 cm (bak) Sittdjup: cm justerbar 42 cm BLG 45 cm BLG Tillbehör som ingår i grundutförandet Chassi inkl. hälband Övriga tillbehör måste beställas för komplett stol enligt nedan Tillval 1-7 2(6) Brukarvikt: 100 kg (33-42 cm) 150 kg (45 cm) Tillval 1 - Rygg RYGG - Standard Rygghöjd: Sb: 33 cm Sb: 36 cm Sb: 39 cm Sb: 42 cm Sb: 45 cm RYGG Insvängd, Specialrygg, leveranstiden kan vara upp till 10 v. Ryggen är 3 cm smalare upptill (1,5 cm/ sida) Rygghöjd: Sb: 33 cm Sb: 36 cm Sb: 39 cm Sb: 42 cm Sb: 45 cm RYGG Bakåtbockad, Specialrygg, leveranstiden kan vara upp till 10 v. Ryggrören 2,5cm längre bak. Förlänger sittdjupet till ca 42,5cm. Rygghöjd Sb: 33 cm Sb: 36 cm Sb: 39 cm Sb: 42 cm Sb: 45 cm

3 3(6) Tillval 2 Fotbåge/ Fotplattor Bild Sittbredd Sesam nr Lev art nr Kommentar Fotbåge U-form, titan 33 cm cm cm cm cm Fotbåge U-form, titan förlängd och förstärkt 33 cm cm cm B 42 cm B 45 cm B Platta till fotbåge 33 cm cm cm cm cm Amputationsbenstöd Höger Inkl. fäste Inkl. fäste Vänster Hjul/däck Länkhjul (styck) 3 (std) Inkl. gaffel Drivhjul (styck) OBS! Beställ drivhjul + drivring Vid önskemål om annan drivhjulsstorlek, kontakta Hjälpmedelskonsulent Drivhjul, 24 med däck Right Run utan drivring Kompletteras med drivring, se nedan. DrivringTitan (std) Drivring Maxgrepp Drivring Tetra BT Tidigare Geleplastad Drivring Para BT Tidigare PRC Däck Grovmönstrat Mararhon Plus (Punkteringsskyddat) OBS endast däck (styck) Köp

4 4 Armstöd Armstöd/sidoskydd (par) Sidoskydd plast inkl. fäste 4(6) Används tillsammans med Bakaxel standard Sidoskydd med skärm inkl. fästen Används tillsammans med Bakaxel standard Armstöd ink. fäste Kort dyna (23 cm) Lång dyna (30 cm) Armstöd förhöjt inkl. fäste Kort dyna (23 cm) Lång dyna (30 cm) Används tillsammans med Bakaxel standard +1,5 cm Höjd: 23 cm (sits till ovansida armstöd) Används tillsammans med Bakaxel standard +1,5 cm Förhöjt 35 mm Höjd: 26,5 cm (sits till ovansida armstöd) 5 Bakaxel Bakaxel, standard Sb: 33 cm Sb: 36 cm Sb: 39 cm Sb: 42 cm Sb: 45 cm Bakaxel, standard + 1,5 Sb: 33 cm Sb: 36 cm Sb: 39 cm Sb: 42 cm Sb: 45 cm /7 Broms och tippskydd Broms (par) Hög broms Enhandsbroms (komplett set) Höger Till sb: cm Till sb: cm Till sb: cm Vänster Till sb: cm Till sb: cm Till sb: cm Tippskydd (par)

5 5(6) Övriga tillbehör Ekerskydd (par) 24 med logga (par) Används endast vid behov! 24 utan logga (par) Enhandsdrift a) Bakaxel 33 cm cm cm cm cm b) Drivaxel sb: cm sb: cm sb: cm sb: cm c) Drivhjul 24 med Quick-release Aluminium-drivring Friktionsdrivring Körhandtag (par) Höj- och sänkbara För komplett enhandsdrift beställ för aktuell stolsbredd: a) Bakaxel (aluminium) b) Drivaxel c) Drivhjul (se nedan) Enhandsdriften ska monteras på: Höger sida Vänster sida Fasta Vikbara Utgått från leverantören, levereras i mån av tillgång på lager. Ersätts av Fällbart Körbåge Sb: 33 cm Sb: 36 cm Sb: 39 cm Övriga tillbehör (styck) Bålstöd Höger Vänster Inkl. monteringssats. Monteras på ryggstödet. Ryggkil (st) 120 mm Köp. Ryggkilen är avsedd att monteras under ryggklädseln och utgöra ett stöd i sidled för ryggen Kryckkäpphållare Monteras runt ryggrören och chassi rören på baksidan av rullstolen. Behövs två st till varje krycka

6 6(6) Sittdyna Rörskydd Köp Monteras runt rören med kardborre på chassit för skydd mot repor och lättare slag. Det behövs 3 st till varje chassi. 33 cm Övriga dynor, se vårt 36 cm upphandlade sortiment av 39 cm sittdynor. 42 cm cm