Verksamhetschef och läkare

Transkript

1 FOU Projektarbete 2011 Verksamhetschef och läkare Går det att förena? Marcel Aponno ST-läkare VC Kusten Ytterby Handledare: Robert Eggertsen 1

2 Sammanfattning 1997 försvann chefsöverläkarbegreppet och andra professioner än läkare kunde inneha rollen som verksamhetschef inom hälso- och sjukvården. Antalet läkare som blir chef har därefter minskat var andelen läkarchefer i primärvården 44 %. Det finns en inneboende konflikt hos läkare som är chefer gällande yrkesidentitet. Är man i första hand läkare eller chef? Är man arbetstagare eller är man arbetsgivare? Forskning pekar på en identitetsparadox. Syftet med denna kvalitativa intervjustudie är att närma sig läkares inställning till chefskap, via en djupare förståelse för respondenternas upplevelse av identitetsparadoxen. Fyra läkare och verksamhetschefer i primärvården intervjuades. Två läkare från offentliga primärvården och två från privata vårdcentraler, två män och två kvinnor. På flera punkter harmoniserade respondenternas upplevelser av att vara både läkare och chef. De uttryckte alla en vilja att arbeta kliniskt. De såg det kliniska arbetet som en copingstrategi för att orka med ett ansträngande arbete. I primärvården borde man kanske lyfta fram det som en fördel när man söker läkare som chefer. Flera strategier för att hantera identitetsparadoxen togs upp. Förutom att fortsätta arbeta kliniskt ansågs det viktigt att ha bra stödfunktion och använda sig av den. Det var viktigt att ha tillräckligt med handlingsutrymme, att få lov att påverka sin verksamhet och utveckla den samt att ha roligt på arbetet. Svårigheter uttrycktes med gränssättning där två av respondenterna hade avlutat tidigare chefsposter på grund av dålig gränssättning där chefsarbetet blev lidande. Stundtals fick chefsarbetet ge sig om det fanns ett akut behov av läkare i verksamheten, en svårighet i det långsiktiga strategiarbetet. Det framkom även att det administrativa arbetet inte ses som lika värdeskapande som direkt patientarbete. Respondenterna såg många fördelar med att vara både läkare och chef. De upplevde det lättare att hantera och få respekt från en svårstyrd grupp som läkare. Det var också lättare att rekrytera. De uttryckte det som lättare för läkarchefer att värdera de många huvudlogikerna inom hälso- och sjukvården, de medicinska, administrativa och politiska. Det framkom en oförståelig ojämlikhet i villkor mellan chefer av olika yrkesbakgrund. Här bör arbetsgivaren sträva mot tydlighet och lika villkor om chefskap ska stimuleras bland läkare. I primärvården kan och bör en läkare som är chef fortsätta arbeta kliniskt. Med tydliga gränser ger det stora fördelar i ledarskapet, i rekryteringsarbetet och inte minst i den egna arbetsglädjen. 2

3 Bakgrund Läkarkåren kännetecknas av en lång utbildning som ger en stark identitet, stort ansvar och hög grad av autonomi (1). Den starka autonomin leder till starkt intresse av att slå vakt om sin egen styrning. Historiskt sett har läkarprofessionen inte styrts eller värderats av någon annan än en individ med samma eller högre kompetens reglerades för första gången det administrativa ledningsansvaret genom begreppet chefsöverläkare. Samma person skulle vara medicinskt, ekonomiskt och administrativt ansvarig. Efter 1997 (2) tilläts andra professioner inneha rollen som verksamhetschef. Den politiska viljan var att bredda ledarskapet inom hälso- och sjukvården och antalet läkare som blir chefer har också minskat sedan dess. 2005(3) såg man att av verksamhetscheferna inom sjukhusvärlden till 58,3 procent hade en yrkesbakgrund som läkare, 26,8 procent var sjuksköterskor och 14,8 procent hörde till övriga. I gruppen övriga återfanns framförallt psykologer, arbetsterapeuter, undersköterskor och officerare. Inom primärvården var motsvarande siffra för chefernas yrkesbakgrund 44,2 procent sjuksköterskor, 42,4 procent läkare och 13,3 procent övriga. Siffrorna visar som väntat att läkarkårens inflytande på chefs- och ledarpositioner inom sjukvården har minskat. Personer med goda personliga egenskaper för chefskap går att finna inom alla yrkesgrupper. Läkarna bör dock med sina medicinska kunskaper ha goda förutsättningar att leda denna kunskapsintensiva verksamhet och Läkarförbundet verkar därför för att fler läkare ska bli chefer (4). Det finns en kluvenhet hos läkare som är chefer, en inneboende konflikt. Är man i första hand läkare eller chef? Är man arbetstagare eller är man arbetsgivare? Studier pekar på att det blir en identitetsparadox (5, 6) och att man i hög grad står fast vid sin yrkesidentitet (7). Som chef måste du inte bara hantera ledarskapsfrågor, såsom motivation och kommunikation, och chefsfrågor, som beslutsfattande och ekonomi, utan även hantera professionella frågor vilket kan leda till en rollkonflikt(5). Fördelningen mellan klinik och chefskap är sällan reglerad skriftligt utan blir upp till eget omdöme. Min egen uppfattning är att andra yrkeskategorier inom sjukvården som blir verksamhetschefer i större utsträckning lämnar sin yrkesroll och blir chef på heltid. Det kan för dem bli en befordran i karriären, medan det för läkarna mer kan upplevas som en belastning någon måste ta på sig (7). I flera studier (8,9) framkommer att hälso- och sjukvården härbärgerar tre huvudlogiker, den professionella, den administrativa och den politiska. Det kan också uttryckas som administrativ logik, medarbetarlogik och strategisk logik. Den administrativa logiken har präglat de senaste årens försök att styra, leda, organisera, mäta och värdera sjukvården och dess resultat. Denna logik kolliderar många gånger med den professionella. 3

4 Den politiska logiken bygger på att politikerna är satta att styra, fatta beslut samt fördela resurser. Dessa olika logiker har grundläggande olika sätt att uppfatta problem, lösningar och samband. De har alla sinsemellan olika sätt att styras, olika regelverk, intressen och aktörer. En verksamhetschef måste lära sig att förhålla sig till alla dessa logiker. Tidigare har man hanterat många av de olika logikernas konflikter genom att skilja dem åt. Man skiljde t.ex. länge på medicinskt och ekonomiskt ansvar. En verksamhetschef idag måste integrera dessa logiker (1). Forskningen inom ämnet ledarskap i sjukvården är sparsam. En studie (2) konstaterade att några av problemen med läkares chefskap är bristen på bra chefsförebilder som tydliggör chefsrollen och att 50 % av de studerade cheferna hade blivit tillfrågade av andra om de verkligen ville ta chefsjobbet eftersom många läkare inte ser chefsjobb som en karriärväg. Dessutom tas det upp att grupper med stark professionell identitet väljer att separera det administrativa från det professionella, så kallad segregering. Detta leder till att de i låg utsträckning identifierar sig med verksamheten i stort. En annan studie (10) visade att chefer upplever att de inte hinner med strategiarbetet, att administration och medarbetare tar all tid och att de behöver stöd. En studie (7) ställde frågan om någon hinner eller kan ägna sig åt att långsiktigt lösa systemfel och organisatoriska frågor på en övergripande nivå när så mycket fokus är på att överleva vardagen så länge man inte diskuterar och tydliggör vad chefsrollen handlar om. Chefsrollen riskerar att bli oprecis. De chefer som jag själv haft bäst upplevelse av har varit läkare. Jag anser det viktigt att närmare studera läkares inställning till ledarskap för att bättre förstå de drivkrafter och bevekelsegrunder som gör att man väljer en karriär som chef. Flera funderingar väcktes av referenslitteraturen. Hur hanterar dagens chefer dynamiken mellan dessa logiker? Har man en annan legitimitet som både läkare och chef? Hur hanterar man den identitetsparadox som uppstår när man samtidigt sitter på dessa tre stolar? Går det att kombinera att vara läkare och verksamhetschef samtidigt? Någon variabel i ledarskapet måste väl bli lidande vid dubbla roller? Syfte Syftet med detta projekt är att närma sig läkares inställning till chefskap, via en djupare förståelse för respondenternas upplevelse av identitetsparadoxen. Vilka olika strategier finns det för att hantera identitetsparadoxen och kunna vara läkare och verksamhetschef samtidigt? Den tänkbara nyttan är att bättre förstå läkares inställning till chefskap och i förlängningen kunna påverka fler läkare att välja ledarskap i sin karriär. 4

5 Frågeställningar Hur kan man kombinera arbetet som verksamhetschef med att arbeta kliniskt? Vilka strategier finns det för att klara av denna paradox? Att beskriva verksamhetschefers upplevelse av sitt arbete och hur identitetsparadoxen tar form i verkligheten. Teoretisk referensram Studien tar sitt ursprung i den empiriskt-holistiska sfären. Tolkning av data sker med hjälp av fenomenologisk hermeneutik. Den kvalitativa metod som används är den narrativa (11). Narrativ metod har beskrivits av Czarniawska där hon använder termerna tolkning/övertolkning, förklaring och utforskning med hjälp av forskarens egen historia. Hon avslutar med att beskriva textanalys som: text som nyckeln till världen, texten som en värld och texter i världen eller vetenskap som ett samtal. Följande metodsteg kommer användas: intervjuer, naiv läsning, jämförelser och helhetstolkning. Intresset riktas mot upplevda erfarenheter och informanternas livsvärld. Metod Datainsamlingen sker genom djupintervjuer med fyra stycken verksamhetschefer som alla samtidigt är verksamma som läkare. I närområdet gjordes en inventering av verksamhetschefer inom primärvården. Därefter kontaktades verksamhetschefer som uppfyllde urvalskriterierna. Önskemålet var två läkare från offentliga primärvården och två från privata vårdcentraler, två män och två kvinnor. Urvalet var således inte randomiserat. Intervjuerna var semistrukturerade och varade minuter. Data transkriberades och analyserades. Ansökan till etikprövningsnämnden utfördes ej efter diskussion med handledare. 5

6 Resultat Fyra intervjuer utfördes som tog minuter. Intervjuerna spelades in och transkriberades sedan. Respondent 1: Kvinna på privat vårdcentral. 15 års erfarenhet som chef. Respondent 2: Man på offentlig vårdcentral. 8 års erfarenhet som chef. Respondent 3: Man på privat vårdcentral. 11 års erfarenhet som chef. Respondent 4: Kvinna på offentlig vårdcentral. 12 års erfarenhet som chef. Ingen av respondenterna hade planerat att bli chef. De var alla intresserade av organisatoriska frågor och drevs av en vilja att påverka. Det handlar om situation, inte position. Jag har nog varit inställd på att förr eller senare bli chef för jag har alltid varit intresserad av kringfrågor som organisation. Andel kliniskt arbete fördelade sig olika från runt 40 % till mindre än 10 %. Fördelningen avgjordes i huvudsak av hur stor vårdcentralen var. Uppgiven veckoarbetstid rörde sig mellan timmar, men alla arbetade kvällstid i hemmet i någon utsträckning. Alla respondenter uttryckte stark vilja att fortsätta arbeta kliniskt. Jag tror att det kliniska arbetet är oersättligt. Problemet som jag ser det är att vårt läkarjobb är ju fruktansvärt kul. På ämnet läkare och chef så såg alla respondenter det som en stor fördel att vara både och. Egentligen är det en av styrkorna att man samtidigt är en i laget. Jag ser det nästan enbart som en fördel. Arbetsgivaren måste inse att för att du ska få läkarchefer måste du tillåta en viss klinik. För att driva den medicinska utvecklingen på en vårdenhet och ha hand om den förutsätter lojalitet, innovationer, flexibilitet, personalstyrka och ekonomisk insikt. 6

7 Har man då överblick över de samverkande faktorerna och omvärlden och dess förändringar så blir förutsättningarna för att leda arbetet bättre. Strategier att hantera identitetsparadoxen var flera. En viktig var att fortsätta arbeta kliniskt. Andra faktorer som lyftes fram var vikten av handlingsutrymme. Att kunna ta ansvar för sina handlingar. Jag har skapat förutsättningar för att man ska kunna jobba ett vettigt sätt, lokaler och organisatoriskt. Det blev väldigt mycket av att försöka försvara sig mot nedskärningar och försöka få ekonomin att gå ihop. En av cheferna om varför ett tidigare chefsuppdrag avslutades. Jag skulle säga att det minst roliga är när man hamnar i lägen, ofta på grund av resursbrist men ibland på grund av korkade beslut, där man måste göra folk ledsna eller slitna och måste köra på när man känner att detta inte är bra. Andra strategier som kom fram för att hantera identitetsparadoxen var att ha roligt i sitt arbete, avgränsa tydligt och att ha bra stödfunktioner. Men jag gjorde ju något som var fel. Jag avgränsade inte mig själv utan arbetade heltid som doktor. En av cheferna om sitt första chefsjobb. Vi har precis löst ut en sekreterare och då har jag haft jättestöd från personalavdelningen. Vi har byggt upp en administration enligt klassiskt mått. Vi har ju en som är finansiell chef och ekonom. Han är operativ chef och kör ut nyckeltal varje månad. Rörande respondenternas upplevelse av sitt arbete och hur identitetsparadoxen tar sig form i vekligheten så uttrycktes nästan enbart positiva omdömen. Alla respondenter uttryckte glädje över sitt chefskap och över att få möjligheten att utveckla sin arbetsplats. Det är väl när man utvecklar en verksamhet, de mjuka variablerna som trivsel och patientnytta. En chef på frågan vad som är mest givande med att vara chef. Jag tycker det är kul att ta tag i saker som redan hängt upp sig. Att försöka, till och med sådana saker som att medla mellan medarbetare. Försöka röja i saker. Till och med tycka det är lite kul att ringa upp klagande patienter och försöka hitta en snygg lösning. 7

8 Det är ju att kunna leda och utveckla personer. Ge dem uppdrag och se dem utvecklas. - En chef om vad som är mest givande med att vara chef. Tre av fyra respondenter ansåg det lättare att rekrytera läkare när de själva var chefer. Min chef tycker att jag favoriserar doktorer. Att jag värnar om dem. Men för mig är det en överlevnadsfråga. Har vi inga doktorer så har vi ingen verksamhet. Många kollegor som vi tar in extra tycker det är extra kul att jobba för oss där de vet att jag är chef, en gammal kollega. Alla fyra respondenter ansåg att det faktum att de arbetade kliniskt gav dem en större auktoritet gentemot kollegor. Man får respekt och vinner legitimitet bland sina kollegor. En chef om att arbeta kliniskt. Egentligen är det en av styrkorna att man samtidigt är en i arbetslaget. Jag läste någon annanstans att en annan yrkesgrupp som gör liknande är piloter, när de blir chefer så fortsätter de flyga dels för att de tycker det är kul och sen att man är en i gänget. Jag tror ändå att en kollega som fortfarande är i produktionen har en fördel jämfört med om man är annan profession eller före detta kollega som inte längre har några egna patienter. Man utsätts för sin egen skit och får en viss respekt för det. Vi har en enorm fördel därför att vi vet vad som händer i verkligheten på vårdcentralen. Jag känner att jag har en oerhörd respekt från läkargruppen. De vet vad jag går för. Tre av fyra respondenter såg inte chefsposten som ett sätt att göra karriär. Jag har aldrig känt mig orolig. Det vet jag andra personalkategorier som är chefer, de är oroliga för sitt jobb för man har kvar en läkaridentitet jag kan alltid gå tillbaka till att vara doktor och då har jag ändå en position. Vi har ju en jourcentral och sex timmar där på en lördag så fixar du mitt lönetillägg. Så ekonomiskt är det ju ingen höjdare. I en situation där chefskapet ställs mot läkararbetet ansåg tre respondenter att chefskapet blev lidande och att patienterna alltid kommer i första hand. 8

9 Skulle jag märka att vårdcentralen inte fungerar skulle jag hoppa av de andra uppdragen och lägga mer tid här. Det svåra är när vi har dropin eller BVC och det fattas en doktor. Då hoppar jag ju alltid in. Om jag är här. Fast de själva arbetade kliniskt ansåg alla respondenter att läkare som grupp är svårstyrda. Som grupp är man rätt stark mot chefer. Man är en attraktiv arbetskraft och man har en väldigt stark integritet. Man är svårstyrd och kan litegrann rida på att man är doktor, kollra bort är ett starkt ord, men näst intill lura sköterskechefer. Alla doktorer är individer. Det har jag försökt förklara för personalen. Det är ju såhär att vi inte kan stöpa alla doktorer i samma form. Det går inte. Det svåraste är väl egentligen ytterst att ha hårda nypor. Det måste man ju man får skilja på sak och person. Alla respondenterna upplevde att det var en klar fördel att vara läkare och verksamhetschef samtidigt. De var en del i arbetsgruppen och kunde föregå med gott exempel. Väldigt få negativa aspekter kom fram angående identitetsparadoxen. Lättare. Den förutsättning som finns i att ha erfarenhet av olika områden kan jag säga att efter mitt sätt att vara är optimalt. Jag skulle inte gilla om jag inte hade någon kunskap om det ekonomiska. Nu har jag förbättrat den genom att gå på Handelshögskolan i Stockholm. Jag skulle inte gilla att om jag inte hade någon kunskap om det medicinska. På frågan hur vi får fler läkare att vilja bli chef så var respondenterna eniga om vikten av tydlighet, utbildning och goda förebilder. För det första tror jag på detta att finns i utbildningen. Det tror jag är jättebra: sen att det blir en tydlighet i uppdraget. Att det är samma premisser om man är sköterska eller läkare. Doktorer har en sådan lång utbildning och ett så kul jobb i sig så att gå till en chefsposition där man bara är en marionett, det lockar ju inte alls. Sen tror jag man har nytta av att ha en lite tydligare lönemorot. Och där tror jag att chefer i primärvården skulle ha nätverk att stödja en. Att man ska ha gelikar att prata med, gärna mentorskap att man har goda exempel. Det fanns stora likheter i vad respondenterna berättade. På flera punkter harmoniserade deras upplevelser av att vara både läkare och chef. De uttryckte alla 9

10 att de av egen vilja ville arbeta kliniskt. Omfånget varierade med klinikens storlek. De som hade störst kliniker uttryckte en saknad att inte få jobba så mycket kliniskt som de önskade. Min tolkning är att de såg det kliniska arbetet som en copingstrategi för att orka med ett ansträngande arbete. Att det fanns en yrkesstolthet och glädje i den delen av arbetet. I primärvården borde man kanske lyfta fram det som en fördel när man söker läkare som chefer. De strategier för att hantera identitetsparadoxen som kom fram var snarlika för alla respondenter. Förutom att fortsätta arbeta kliniskt pratade de om att se till att ha bra stödfunktion och använda sig av den. Att ha tillräckligt med handlingsutrymme. Att få lov att påverka sin verksamhet och utveckla den. Att ha roligt på arbetet. Detta kanske kan ses som allmänna förutsättningar för att klara av ett kvalificerat ledningsarbete. En specifik sak rörande identitetsparadoxen som alla uttryckte var detta med gränssättning. Gränser för en själv och för personalen. Två av respondenterna hade avlutat tidigare chefsposter mycket på grund av dålig gränssättning där chefsarbetet blev lidande. Gränsen var olika tydlig för de olika respondenterna där stundtals chefsarbetet fick ge sig om det fanns ett akut behov av läkare i verksamheten. En av cheferna pratade om att de som arbetade kliniskt visste vad som hände i verkligheten på vårdcentralen. Detta tyder på en segregering i tanken, att man skiljer på det professionella och det administrativa. Att det administrativa kanske inte ses som lika värdeskapande som direkt patientarbete. Vad gäller upplevelsen av identitetsparadoxen så uttryckte alla respondenter någon form av glädje över sitt arbete. Att få utveckla en verksamhet. De såg många fördelar med att vara både läkare och chef. Lättare att hantera och få respekt från en svårstyrd grupp som läkare är. Lättare att rekrytera. De uttryckte det som lättare för läkarchefer att värdera de många huvudlogikerna inom hälso- och sjukvården, medicinska, administrativa och politiska. Tryggheten i yrkesidentiteten avspeglades i att de uttryckte det som ett mer avslappnat ledarskap jämfört med andra yrkeskategorier som kanske får kämpa för att behålla sin position och lön. En svårighet som inte direkt uttalades men som kom fram var detta med det långsiktiga strategiarbetet. Om det fattas en läkare på dropin ställs identitetsparadoxen på sin spets. Vad är viktigt just nu, patienten eller mitt chefsarbete? Alla respondenter uttryckte tydligt att det är patienten som är i fokus för verksamheten. Men om ingen planerar och utvecklar verksamheten så stagnerar den. Om det blir ett mönster där chefen får hoppa in och arbeta kliniskt kommer då mottagningen att gagnas av det i långa loppet? Ojämlikheten i villkor mellan chefer av olika yrkesbakgrund som tas upp av flera respondenter är oförståelig. Det krävs lika många utvecklingssamtal och möten oavsett yrkesbakgrund. Här bör arbetsgivaren sträva mot tydlighet och lika villkor om chefskap ska stimuleras bland läkare. 10

11 Vad gäller att locka fler läkare att bli chefer så understryker alla respondenter vikten av goda förebilder. Om primärvården ska ha nytta av läkare som chefer borde ett nätverk av mentorer byggas upp inom ramen för de professionella organisationer som finns. Diskussion Valet av djupintervjuer som metod har gett en tydlig bild av respondenternas uppfattning. Att respondenternas svar på många sätt harmonierar, stärker den bilden. Det kan inte helt extrapoleras till en generell slutsats men framställer ändå på ett upplysande sätt vad chefer i primärvård upplever. Tidigare forskning inom området är gles. Denna studie är i linje med Thulins (2) slutsatser att fortsatt ledarutbildning till blivande läkare är viktig, liksom behov av föredömen, tydliga målbilder samt vikten av kringresurser. Denna studie tillägger att det är positivt att tillåta kliniskt arbete om möjlighet finns. Vidare studier krävs för att närmare förstå läkares uppfattning av arbete som läkare och chef. I denna studie får vi en bild att det uppfattas positivt att vara läkare och chef. Kan det finnas en brytpunkt där det inte längre är vare sig givande eller roligt att samtidigt arbeta kliniskt? Är denna brytpunkt beroende på klinikens storlek eller antalet medarbetare, eller är det helt andra faktorer som styr? Det vore angeläget utveckla denna forskning vidare och hitta en sådan brytpunkt där det på ett bättre sätt kan inrättas chefspositioner för läkare med möjlighet till kliniskt arbete. Det är möjligt att ett större material behövs för att med större säkerhet kunna uttala sig om resultaten. Skulle resultaten se lika ut vid fortsatta intervjuer av en utvidgad grupp, kanske med annan geografisk tillhörighet? Om man hade tid för ett större projekt, skulle kanske i ett tillräckligt stort material en mättnadsgrad liknande denna uppnås där ingen ytterligare information kommer fram. Min egen slutsats av detta arbete är att i primärvården kan och bör en läkare som är chef fortsätta arbeta kliniskt. Med tydliga gränser ger det stora fördelar i ledarskapet, i rekryteringsarbetet och inte minst i den egna arbetsglädjen. 11

12 Referenslista 1. Palmberg. M. (2006) Kunskapsunderlag om ledarskap i hälso- och sjukvården. I L.Fritzén (red.), On the edge om förbättringsledarskap i hälso- och sjukvård (s ). Göteborg 2. Thulin I, Manageriella chefer i en professionell organisation - läkare som ledare i sjukvården (2009) Göteborgs Universitet 3. SYLFs policy om Specialistjänstgöring med inriktning på ledarskap (2007) SYLF 4. Läkare behövs som chefer. (2006) Sveriges Läkarförbund 5. Björkman, I & Granbom H (2007) Avdelnings- och klinikchefers upplevelser av ledarskap och dubbla roller. Örebro Universitet 6. Llewellyn S (2001) Two-way Windows : Clinicians as Medical Managers, Organization Studies 24(4): Doolin, Bill Doctors as Managers. New Public Management in a New Zealand 8. Lotta Dellve och Ewa Wikström (2006) Hållbart ledarskap i sjukvården. 9. Östergren, K & Sahlin-Andersson K. (1998) Att hantera skilda världar. Läkares chefskap i mötet mellan profession, politik och administration. Stockholm: Landstingsförbundet. 10. Wikström, Dellve et al. (2011) Chefers tidsanvändning och stress i sjukvården. 11. Czarniawska, Barbara. (2000). The Uses of Narrative in Organization Research. Gothenburg Research Institute, Göteborgs Handelshögskola. Göteborg. 12