Skadeanmälan. Motorfordon. Kundupplysningar. Förare. Försäkring nr. Mätarställning vid skadetillfället. Utdelningsadress (gata, box e d)

Transkript

1 Skadeanmälan Motorfordon Brandskada Inbrott/Stöld Maskinskada 1 Kundupplysningar Reg nr Fabrikat Årsmodell Företag Försäkring nr Typ Mätarställning vid skadetillfället Organisationsnr Utdelningsadress (gata, box e d) Ortsadress (postnr och ortnamn) Telefon Fax E-postadress Postgiro/Bankgiro/Bankkonto Redovisningsskyldig för moms 2 Förare Namn Telefon arbete Fax arbetet Telefon bostaden Fax bostaden Utdelningsadress (gata, box e d) Ortsadress (postnr och ortnamn) Personnr (år, mån, dag, nr) E-postadress 1 of 6

2 3 Skadeuppgifter Skadeplats (ort, gata, land etc) Skadedatum 4 Vid brand-/maskinskada Driftstoppsorsak (motorfel, växellådsfel e d) Finns bilen på verkstad? Verkstad Bärgning? Bärgare Händelseförlopp? 5 Vid inbrott-/stöldskada Var fordonets dörrar låsta? Var fordonets bagagelucka låst? Var finns fordonet nu? Hade fordonet godkänt rättlås? Hade fordonet godkänt växelspakslås? Ange låsens fabrikat för mc och moped (minst två lås) Var dessa låsta? Fordonets uppställningsplats När och av vem parkerades fordonet? (Om annan person var närvarande, ange namn och adress) När och av vem upptäcktes stölden/skadan? (Om annan person var närvarande, ange namn och adress) Vilka skador finns på fordonet? 2 of 6

3 6 Fylls i vid stöld av hela fordonet Har fordonets anträffats? Om Ja, när var och av vem? Om fordonet anträffats, ange var det finns nu Fordonets inköpsdatum Inköpspris Säljarens namn och adress Finns avbetalningskontrakt? Kontantinsats vid avbetalningsinköp Senaste kontrollbesiktning, datum Kvarstående restskuld Blev fordonet godkänt? Om Nej, ange orsak och ny tid för kontrollbesiktning Skick före skadan Lack Plåt Klädsel Motor Utmärkt Normalt Dåligt Kraftöverföring Extra utrustning Plåt-/lack-/rostskador före skadan? Om Ja, beskriv skadorna Ange totalt körda km för däcken Har fordonet påkostats med något som kan höja värdet? (Ska styrkas med kvitton) 3 of 6

4 7 Brandskadade eller stulna biltillbehör/utrustning OBS! Bifoga garanti-/inköpshandlingar i original Föremål Fabrikat (för däck, ange även körda mil) Typ/tillv.nr Inköps år Nyanskaffningspris 8 Information / Instruktion En förutsättning för rättvis skadeersättning är att lämnade uppgifter är sanningsenliga. Det ligger i allas intresse att skadereglering sker noggrant och att försök till missbruk av försäkring avslöjas. Stulen radioutrustning Du som har drabbats av stöld får den smidigaste handläggningen om du gör så här: 1. Ta med kvitto/garantibevis till polisen så att fabrikat, serienummer etc kommer med i polisanmälan. 2. Skicka skadeanmälan, polisintyg och kvitto/garantibevis i original till oss. Märk radiohandlingarna med bilens registreringsnummer och skadedatum. 3. Avvakta vårt bekräftelsebrev. Be radiofirman märka utrustningen med gravyrpenna s k Operation märkning. Vi ersätter stulen utrustning med annan utrustning. Det innebär att kontant ersättning endast kan bli aktuell i undantagsfall och om särskilda skäl föreligger. Om utrustningen är äldre än ett år tillämpas 10% värdeminskning per år. Om varken utrustningens ålder eller fabrikat/modell kan styrkas med garantibevis får du räkna med kraftig avskrivning. Försvåra för tjuven! Köp aldrig radioutrustning av någon okänd som inte kan visa, att han kommit över den på ett ärligt sätt. Kräv alltid inköpshandlingar/garantibevis! Glöm inte att bifoga polisanmälan vid brand- eller stöldskada! 4 of 6

5 9 Eventuella anmärkningar 10 Underskrift Att skadeanmälan är fullständig och riktigt återger vad jag/vi vet om olyckan och uppkomna skador betygar Ort Datum Försäkringstagarens underskrift Namnförtydligande Förarens underskrift Namnförtydligande 5 of 6

6 Zurich Insurance plc, Filial Finland AS-signum FI Tammasaarenkatu 1 FI HELSINKI Telefon Telefax Zurich Insurance plc (Irland), Sweden Org. no , reg. i Bolagsverkets filialregister Box STOCKHOLM Telefon Telefax Zurich Insurance plc a public limited company incorporated in the Republic of Ireland Registered office: Zurich House, Ballsbridge Park, Dublin 4, Ireland Reg. no in the Corporate Registration Office, Ireland