Utveckling av klassifikationer för verksamhetsuppföljning. Rapport från InfoVU-projektets kunskapsnätverk för klassifikationer

Transkript

1 Utveckling av klassifikationer för verksamhetsuppföljning Rapport från InfoVU-projektets kunskapsnätverk för klassifikationer

2 Socialstyrelsen klassificerar sin utgivning i olika dokumenttyper. Detta är en Lägesbeskrivning. Det innebär att den innehåller redovisning och analys av kartläggningar och andra former av uppföljning av lagstiftning, verksamheter, resurser mm som kommuner, landsting och enskilda huvudmän bedriver inom hälso- och sjukvård, socialtjänst, hälsoskydd och smittskydd. Den kan utgöra underlag för myndighetens ställningstaganden och ingå som en del i större uppföljningar och utvärderingar av t.ex. reformer och fördelning av stimulansmedel. Socialstyrelsen svarar för innehåll och slutsatser Artikelnr Publicerat juli

3 Förord Vilka resultat uppnår vården och omsorgen? Vilken kvalitet har resultaten? Stämmer resultat och kvalitet med målen och patienternas och brukarnas behov? Vad kostar det uppnådda resultatet per patient och brukare? Hur kan uppgifter enkelt föras över mellan olika verksamheter? Vilken roll kan IT spela för en säker och effektiv utveckling vid registrering, bearbetning, överföring och redovisning av olika sorters information? Dessa frågor har Socialstyrelsen i samverkan med Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet (från 1 januari 2005 Sveriges Kommuner och Landsting) arbetat med i projektet InfoVU under åren InfoVU står för Informationsförsörjning och verksamhetsuppföljning. Arbetet har genomförts på uppdrag av regeringen och inom ramen för Nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården (prop.1999/ 2000: 49, avsnitt I InfoVU har vissa utvecklingsbehov inom klassifikationsområdet uppmärksammats. Mest nödvändig var en fokusering på behovet av klassifikationer även för annan hälso- och sjukvårdspersonal än läkare. Om individens väg genom vård och omsorg ska kunna följas måste de stora vård- och omsorgsinsatser som utförs av olika personalgrupper kunna beskrivas. Gemensamma klassifikationer, så långt det är möjligt, blir då viktiga. Kunskapsnätverket för klassifikationer har främst samarbetat med Info- VU:s delprojekt för psykisk ohälsa och med kunskapsnätverket för begrepp och termer. Den huvudsakliga utvecklingslinjen i klassifikationsabetet har dock varit utvecklingen av nya klassifikationer eller förbättringar av befintliga. Från Socialstyrelsen har Lars Berg, Rikard Lindqvist och Mikael Hahr, samtliga Epidemiologiskt centrum, deltagit i arbetet. En ny åtgärdsklassifikation har tagits fram med hjälp av fyra arbetsgrupper, varav tre grupper även haft i uppdrag att arbeta med klassifikationer för diagnoser och kontaktorsaker. Arbetsgruppernas sammansättning och arbete beskrivs närmare i Bilaga 4. Rapporten har skrivits av Lars Berg. I denna rapport ges en översikt av befintliga klassifikationer och deras användningsområden, utvecklingen allmänt på klassifikationsområdet och det arbetet som genomförts inom ramen för InfoVU-projektet. Rapporten vänder sig bl.a. till alla som ansvarar för eller arbetar med dokumentationsoch klassifikationsfrågor, register och andra verksamheter där klassifikationer används. Bo Lindblom Ellen Hyttsten Britta Rundström Avdelningschef Avdelningschef Avdelningschef Socialstyrelsen Sveriges Kommuner Sveriges Kommuner och Landsting och Landsting 3

4 4

5 Innehåll Förord...3 Sammanfattning...7 Inledning...9 Klassifikationer...9 Referensterminologier...12 NordDRG...15 Global Assessment of Functioning (GAF)...16 Uppdraget...17 InfoVU:s mål för klassifikationsarbetet...17 Klassifikationernas användningsområden...18 Utvecklingsbehov...20 Kontaktorsaker...20 Förbättrad diagnosklassifikation för allmänläkare...21 Diagnosförteckningar för annan hälso- och sjukvårdspersonal än läkare..21 Åtgärder...21 NordDRG-O (SKOP)...23 Grupperingssystem för psykiatrisk slutenvård (SK-PSYK)...23 Omvårdnad åtgärder, diagnoser och behov...23 Utvecklingsarbetet inom InfoVU...25 Klassifikationsarbete Klassifikationsarbete under Arbetsgrupper och resurspersoner...26 Arbetet med de olika klassifikationerna...27 Effektmålsuppföljning i Skaraborg (EMA)...29 Resultat...31 Klassifikation av kontaktorsaker...31 Förbättrad diagnosklassifikation för primärvården...32 Diagnosförteckningar för annan hälso- och sjukvårdspersonal än läkare..32 Åtgärdsklassifikationsarbete...33 Erfarenheter...34 Fortsatt utvecklingsarbete

6 Referenser...37 Bilagor

7 Sammanfattning Vid verksamhetsuppföljning inom hälso- och sjukvården och i nationella hälsodataregister, kvalitetsregister, regionala och lokala register används etablerade klassifikationer för att möjliggöra jämförelser. De i detta sammanhang dominerande klassifikationerna den svenska versionen av WHO:s klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem (ICD-10) och den svenska versionen av den gemensamma nordiska kirurgiska åtgärdsklassifikationen (NCSP) används huvudsakligen för att beskriva läkarrelaterade diagnoser och insatser, främst inom länssjukvården. I InfoVU-arbetet har vissa utvecklingsbehov inom klassifikationsområdet uppmärksammats. För att kunna följa de olika mätpunkterna i InfoVU:s modell behövde klassifikationer nyutvecklas eller revideras, men mest nödvändig var en fokusering på behovet av klassifikationer även för annan hälso- och sjukvårdspersonal än läkare. Om individens väg genom vård och omsorg ska kunna följas måste de stora vård- och omsorgsinsatser som utförs av olika personalgrupper kunna beskrivas. En användning av gemensamma klassifikationer, så långt det är möjligt, blir då viktig. Individens hälsa och funktionstillstånd är central inom vård, omvårdnad och omsorgsarbete. WHO:s klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF) är här av betydelse. Den utgavs år 2001 av WHO och utkom i svensk översättning 2003 och är således relativt ny. ICF har en stor betydelse som gemensam begreppsram för funktionstillstånd över verksamhetsgränserna, men även som en gemensam referensram vid beskrivning av åtgärder/insatser. Däremot finns det en osäkerhet om hur ICF ska användas som klassifikation för registrering/rapportering av funktionstillstånd inom hälso- och sjukvården. Inom omsorgsverksamhet finns inte samma tradition som inom sjukvården att använda klassifikationer. ICF har dock erbjudit en möjlighet till samsyn mellan vård och omsorg när det gäller begrepp, termer och klassifikationer, vilket har utnyttjats i InfoVU, bl.a. i samspråksprojektet (äldre med stora omvårdnadsbehov) och i arbetet med åtgärdsklassifikationen. Klassifikationsutvecklingen inom ramen för InfoVU har koncentrerats till följande områden: - Utveckling av en klassifikation för kontaktorsaker. - Förbättring av befintlig klassifikation av sjukdomar för primärvården. - Identifiering av vilka delar av sjukdomsklassifikationerna övrig hälsooch sjukvårdspersonal kan använda och utforma diagnosförteckningar. - Utveckling av icke-kirurgiska åtgärder och områdesspecifika förteckningar (en ny klassifikation av vårdåtgärder). Ett nytt förslag till kontaktorsaksklassifikation har arbetats fram. Det preliminära förslaget har publicerat på Socialstyrelsens webbplats för att ge möj- 7

8 lighet till kommentarer och provanvändning 1. Användningsområdet är främst att ge underlag för planering och uppföljning och vid telefonrådgivning. Ett annat användningsområde är för uppföljning av kontaktorsaken, dvs. för att jämföra kontaktorsaken med den diagnos som sattes i de fall där kontakten ledde till ett besök. En förbättring och en ökad detaljeringsgrad av primärvårdens diagnosklassifikation (KSH97-P) har efterfrågats i flera år. Inom ramen för InfoVUarbetet har Socialstyrelsen därför i samarbete med en arbetsgrupp från SFAM (Svensk Förening för Allmänmedicin) arbetat fram ett preliminärt förslag som nu finns på Socialstyrelsens webbplats 2. Under år 2005 ska KSH97-P prövas, färdigställas och publiceras för att kunna tas i bruk fr.o.m. januari Användbarheten för annan hälso- och sjukvårdspersonal än läkare i primärvården ska särskilt tas i beaktande vid det slutgiltiga färdigställandet av klassifikationen. En arbetsgrupp från de nationella föreningarna för sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter har utarbetat förslag på diagnosförteckningar inom deras egna områden inom KSH97/KSH97-P. Dessa förslag behöver genomarbetas mera innan de kan presenteras och prövas praktiskt. I InfoVU-arbetet bedömdes det viktigt att stödja framtagandet av åtgärdsklassifikationen, men i synnerhet att göra den användbar även för övrig hälso- och sjukvårdspersonal än läkare. Sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster har därför arbetat i en gemensam arbetsgrupp eftersom deras åtgärder har beröringspunkter med varandra och då ICF-strukturen bedömdes som användbar för denna typ av åtgärder. En förteckning över samtliga åtgärder som ingår i den nya Klassifikation av vårdåtgärder (KVÅ) har i december 2004 publicerats på Socialstyrelsens webbplats 3 och gjorts tillgänglig för användning inom främst verksamheterna vid sjukhusen, både inom öppen och sluten vård. Ett 50-tal åtgärdsförteckningar för olika verksamhetsområden har även tagits fram. Den kodstruktur som används i KVÅ har baserats på en indelning som tagits fram i terminologi- och psykiatriarbetet inom InfoVU. Åtgärder som avser omsorg finns inte med, men i kodstrukturen har plats reserverats för att om möjligt senare kunna inkludera även omsorgsåtgärder. De åtgärder som särskilt berör sjukgymnaster, arbetsterapeuter och sjuksköterskor är fortfarande under utarbetande. Dessa åtgärder kommer att baseras på ICF-struktur. Klassifikation av vårdåtgärder kommer under 2005 att kompletteras med ytterligare åtgärder samt med nya förteckningar. Dessutom kommer KVÅ att kompletteras med funktionsinriktade åtgärder i samarbete med företrädare för sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter. Klassifikationerna kan prövas under 2005 och beräknas bli klara för användning fr.o.m. den 1 januari

9 Inledning Vid verksamhetsuppföljning inom hälso- och sjukvården och i nationella hälsodataregister, kvalitetsregister, regionala och lokala register används etablerade klassifikationer för att möjliggöra jämförelser. De i detta sammanhang dominerande klassifikationerna den svenska versionen av WHO:s klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem (ICD-10) [1] och den svenska versionen av den gemensamma nordiska kirurgiska åtgärdsklassifikationen (NCSP) [2] används huvudsakligen för att beskriva läkarrelaterade diagnoser och insatser, och då främst inom länssjukvården. I InfoVU-arbetet har vissa utvecklingsbehov inom klassifikationsområdet uppmärksammats. För att kunna följa de olika mätpunkterna i InfoVU:s modell behövde klassifikationer nyutvecklas eller revideras, men mest nödvändig var en fokusering på behovet av klassifikationer även för annan hälso- och sjukvårdspersonal än läkare. Om individens väg genom vård och omsorg ska kunna följas måste de stora vård- och omsorgsinsatser som utförs av olika personalgrupper kunna beskrivas. En användning av gemensamma klassifikationer, så långt det är möjligt, blir då viktig. Individens hälsa och funktionstillstånd är central både inom vård, omvårdnad och omsorgsarbete. WHO:s klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF) [3] är här av betydelse. Den utgavs år 2001 av WHO och utkom i svensk översättning 2003 och är således relativt ny. ICF har stor betydelse som gemensam begreppsram för funktionstillstånd över verksamhetsgränserna, men även som en gemensam referensram vid beskrivning av åtgärder/insatser. Däremot finns det en osäkerhet om hur ICF ska användas som klassifikation för registrering/rapportering av funktionstillstånd. Dock pågår olika utvecklingsprojekt för att finna former för detta, bl.a. genom avgränsning till s.k. Core Sets [4]. Inom omsorgsverksamhet finns inte samma tradition som inom sjukvården att använda klassifikationer. Klassifikationsverksamheten vid Epidemiologiskt Centrum har inte ansvar för kodverk och klassifikationer inom socialtjänstområdet, utan enbart inom hälso- och sjukvårdsområdet. ICF har dock erbjudit en möjlighet till samsyn mellan vård och omsorg när det gäller begrepp, termer och klassifikationer, vilket har utnyttjats i InfoVU, bl.a. i samspråksprojektet (äldre med stora omvårdnadsbehov) och i arbetet med åtgärdsklassifikationen. Klassifikationer Inom hälso- och sjukvården behövs klassifikationer för att statistiskt kunna följa orsaker till kontakt med hälso- och sjukvården (kontaktorsak) sjukdomar och hälsoproblem (diagnoser) konsekvenser av dessa (funktionstillstånd) 9

10 vidtagna åtgärder. Mera detaljerad information om klassifikationer och klassifikationshistorik finns i Bilaga 1. 4 Kontaktorsaker Kontaktorsak är de av patienten uppgivna orsakerna till kontakt med hälsooch sjukvården. Det kan röra sig om symtom eller besvär, kända sjukdomar, begäran om förebyggande, utredande eller behandlande insatser, för att få information om provsvar eller begära intyg. WONCA (distriktsläkarnas världsorganisation) har utarbetat en ny primärvårdsklassifikation International Classification of Primary Care (ICPC) [5] som utkom i sin första version 1987 och år 1998 i en andra version (ICPC-2) [6]. Kontaktorsaker kan kodas genom att använda klassifikationens komponenter för symtom/besvär, sjukdom eller åtgärd. ICPC finns översatt i en finlandssvensk version. Någon svensk översättning av ICPC-2 finns inte. För svenska förhållanden finns en provversion av en klassifikation av kontaktorsaker för primärvården utgiven av Spri [7] 1983, men denna har endast använts sporadiskt. ICPC-2 innehåller ett begränsat antal kontaktorsaker och används inte i Sverige. Sjukdomar och hälsoproblem För att följa hälsoproblemens utbredning, omfattning och utveckling används sjukdomsklassifikationer. Uppföljning av dödsorsaker har längst tradition inom hälso- och sjukvårdsstatistiken, men i västvärlden används numera även klassifikationer för att beskriva sjukdomstillstånd som leder till sluten vård (inläggningar), dagsjukvård och till läkarbesök i öppen vård. Någon officiell internationell gemensam statistik finns dock inte. För att följa sjukdomar används Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem 1997 (KSH97) [8], den för svenska förhållanden anpassade och översatta svenska översättningen av ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) [1]. KSH97 började användas för patientstatistik inom landstingen och i Socialstyrelsens patientregister 1997, med undantag av region Skåne som började WHO har nu inlett ett arbete med en kommande klassifikation, ICD-11, som beräknas kunna antas av Världshälsoförsamlingen (WHA) år 2011 och tas i bruk I flera länder har man gjort kliniska modifieringar, dvs. detaljerat klassifikationen och ibland även gjort förändringar i förhållande till ICD-10. Exempel på detta är USA (ICD-9 CM och ICD-10 CM), Australien (ICD-10 AM), Kanada (ICD-10 CA) och Tyskland (ICD-10 GM). I Sverige har vi ett system med fördjupningskoder [9] till KSH97, f.n stycken, som är en slags modifiering men med strikt trogenhet mot ICD-10:s grundversion. WHO har nu för avsikt att skapa en klinisk modifiering (ICD-10 XM) som är tänkt att användas som referensklassifikation mot nationella modifikationer. 4 Bilagorna finns på EpC:s webbsidor: 10

11 Diagnosklassifikation för primärvården Den aktuella svenska primärvårdsklassifikationen, Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem 1997 primärvård (KSH97-P) [10] är från Den är, i motsats till WONCA:s ICPC-2, baserad på ICD-10 och harmoniserar därmed väl med de ambitioner som WHO uttryckt för klassifikationer inom primärvården vid sitt senaste internationella klassifikationsmöte i Reykjavik [11]. Funktionstillstånd och funktionshinder Som komplement till sjukdomar och hälsoproblem behövs beskrivning av funktionstillstånd och funktionshinder, dvs. uppgifter om sjukdomarnas konsekvenser och svårighetsgrad. Sjukdomskonsekvenser kan beskrivas genom WHO:s nya klassifikation International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) [3]. Denna antogs av Världshälsoförsamlingen i maj 2001 och utgavs hösten samma år av WHO. ICF finns även i en kortversion [12]. Den svenska översättningen av ICF - Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa [13] - utkom En särskild anpassning av klassifikationen för barn och ungdom (ICF-CY) finns nu i en testversion. Denna har översatts till svenska och finns tillgänglig på Socialstyrelsens webbplats [14]. Åtgärder Någon internationell motsvarighet till sjukdoms- och funktionsklassifikationerna finns inte för åtgärder ( procedures ). WHO gav år 1978 ut en provutgåva av International Classification of Procedures in Medicine (ICPM) [15], men denna blev aldrig officiellt utgiven och färdigställd. Klassifikationen omfattade både kirurgiska och medicinska åtgärder, men även radiologiska åtgärder och åtgärder inom laboratoriemedicin. Denna klassifikation har haft betydelse som stöd för utformning av olika nationella klassifikationsvarianter. WHO har nu presenterat International Classification of Health Interventions (ICHI) [16] som en föreslagen WHO-relaterad klassifikation. Den baseras på ett utdrag ur den australiensiska åtgärdsklassifikationen och tanken är att olika nationella åtgärdsklassifikationer ska kunna jämföras (relateras) till ICHI. Den bedöms inte vara användbar för registreringsändamål i västvärlden. Det finns f.n. ett antal olika nationella åtgärdsklassifikationer världen över. I Norden finns sedan 1997 en gemensam kirurgisk åtgärdsklassifikation, Nomesco Classification of Surgical Procedures (NCSP) [2], som i Sverige motsvaras av Klassifikation av kirurgiska åtgärder 1997 (KKÅ97) [17]. KKÅ97 ersatte den nationella svenska operationsklassifikation som användes åren För att även fortsättningsvis kunna följa vissa ickekirurgiska åtgärder som ingick i operationsklassifikationen skapades år 1997 en temporär åtgärdslista (i förkortad form även kallad TÅL eller Vlista ) [18]. Som namnet anger var den tänkt som en temporär lösning. KKÅ97 utgavs i december 2004 i en andra reviderad utgåva [19]. 11

12 Inom områdena radiologi samt anestesi och intensivvård finns klassifikationer sedan 60-talet. De idag gällande klassifikationerna är Klassifikation av radiologiska åtgärder 1991 [20] och den ännu gällande (men ej använda) officiella anestesi- och intensivvårdsversionen från Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård har utarbetat rekommendationer för registrering av åtgärder inom vårdområdet. Dessa utkom 1991 och reviderades 1998 [21] och används f.n. för en frivillig rapportering till Socialstyrelsens patientregister. Referensterminologier Referensterminologier, dvs. begrepp och termer med synonymer, inbördes relationer och hierarkier, är tänkta att tillhandahålla ett gemensamt språk som gör att hälsodata kan fångas, delas och aggregeras mellan specialiteter och vårdområden. Möjliga användningsområden för sådana terminologier är i elektroniska datorjournaler, kliniska beslutsstödssystem, medicinsk forskning, kliniska försök, sjukdomsuppföljning och för att beskriva vårdutnyttjande. De referensterminologier som är av särskilt intresse och kort beskrivs nedan är MeSH, UMLS och SNOMED CT. Medical Subject Headings (MeSH) MeSH står för Medical Subject Headings [22] och är en samling av kontrollerade termer (i en s.k. tesaurus) som främst används för indexering, sökning och katalogisering av biomedicinska tidskrifter. MeSH produceras av National Library of Medicine (NLM) i USA 5. Termerna är organiserade både alfabetiskt och hierarkiskt. Det finns ämnesord (i MeSH kallas de Descriptors, MeSH Headings eller Main Headings). Dessutom finns ungefär termer som kallas Supplementary Concept Records i en särskild tesaurus. Det finns också tusentals korshänvisningar som hjälper till att hitta den riktiga MeSH-termen. I svensk MeSH, som tillhandahålls av Karolinska Sjukhusets bibliotek 6 är termer översatta i den senaste uppdateringen. Sedan en tid tillbaka finns svensk MeSH med i UMLS. Unified Medical Language System (UMLS) Unified Medical Language System (UMLS) [23] tillhandahålls av National Library of Medicin (NLM) i USA 7. Syftet är att underlätta utveckling av datoriserade system, exempelvis som länk mellan olika kliniska och biomedicinska vokabulärer eller för att länka ihop med fritext i datorjournaler till information i databaser. UMLS innehåller mer än 100 biomedicinska och hälsorelaterade vokabulärer, klassifikationer och kodsystem (varav flera på olika språk) och länkar olika namn till samma begrepp. Bl.a. finns klassifikationer som ICD-9-CM

13 och ICD-10, men även till stora delar terminologier som SNOMED CT i UMLS. 8 UMLS tillhandahålls i tre delar (kunskapskällor): Metathesaurus, Semantic Network och Specialist Lexicon: UMLS Metathesaurus innehåller information om över 1 miljon biomedicinska begrepp och över 5 miljoner termer. Basen i denna metatesaurus består av begrepp och termer som används i patientjournaler, administrativa vårduppgifter, expertsystem och medicinska klassifikationer. I Metathesaurus bibehålls namn, betydelse, hierarkisk information, attribut och relationen mellan källvokabulärerna, men utöver detta lägger man till basinformation om varje begrepp och nya relationer mellan termer. Semantic Network kategoriserar UMLS i de väsentligaste semantiska typerna (exempelvis organismer, anatomiska strukturer, biologiska funktioner, kemiska ämnen, händelser osv.). Länkar mellan dessa semantiska typer ger struktur och kopplar samman viktiga relationer inom den biomedicinska domänen. The Specialist Lexicon innehåller de vanligast förekommande engelska orden och biomedicinsk vokabulär. UMLS tillhandahålls i sin grundform gratis, men vissa källor är belagda med restriktioner eller kostnader. Användningen av UMLS är framför allt för indexering av artiklar (Pub- Med), för utveckling av sökverktyg och för länkning av medicinska begrepp till nationella riktlinjer (guidelines). SNOMED Clinical Terms (SNOMED CT) USA och England har i samarbete utvecklat en referensterminologi - SNO- MED CT [24] 9. SNOMED står för Systematized Nomenclature of Medicine och CT står för Clinical Terms. I denna terminologi har man kombinerat innehållet och strukturen i SNOMED Reference Terminology (SNO- MED RT), som är amerikanska patologsällskapets terminologisystem, med Storbritanniens nationella terminologisystem Clinical Terms Version 3 (en vidareutveckling av de s.k. Readkoderna). För närvarande består SNOMED CT av omkring begrepp, uttryckt i engelska termer. När synonymer inkluderas finns totalt ca beskrivningar eller synonyma termer och sammanlagt finns cirka 1,45 miljoner relationer mellan dessa termer. Syftet är att tillhandahålla ett gemensamt språk som på ett konsistent sätt indexerar, lagrar, hämtar och aggregerar kliniska data. En bärande tanke är att denna kliniska referensterminologi ska bilda kärnan i elektroniska patientjournaler och underlätta såväl journalarbete som registrering av diagnoser och åtgärder, dvs. dessa uppgifter ska kunna hämtas från de kliniska termerna i journalen istället för att registreras manuellt

14 De begrepp som ingår i SNOMED CT är organiserade i 18 grupper. I dessa grupperingar ingår bl.a. kliniska fynd och sjukdomar, åtgärder, observerbara uppgifter, kroppsstruktur, organism, substans, farmakologisk/biologisk produkt, omgivning och geografisk lokalisation, socialt sammanhang. SNOMED CT finns i dagsläget översatt till spanska och tyska samt till brittisk-engelska. Den tyska översättningen har dock fått hård kritik för kvaliteten på översättningen, och vissa kritiker bedömer t.o.m. att den tyska versionen är oanvändbar. Av mappningar (jämförelser) till etablerade klassifikationer finns i basdelen av SNOMED CT endast en mappning till ICD-9-CM (innehållande diagnoser såväl som kirurgiska åtgärder). Som tilläggsprodukt finns mappning till den engelska versionen av ICD- 10 (UK edition) och till den engelska åtgärdsklassifikationen OPCS-4. Kvaliteten i mappningen till engelsk ICD-10 ifrågasätts. Tillgång till dessa mappningar kräver särskilt tillstånd, vilket idag inte är möjligt att få, då avtal saknas mellan WHO och SNOMED-organisationen som reglerar hur ICD-10 får användas tillsammans med SNOMED CT. WHO förhandlar f.n. med SNOMED CT och ett avtal förväntas bli färdigt under Det finns även möjligheter att ha särskilda lokala tilläggsmoduler. USA har en tilläggsmodul för varumärken för mediciner och Storbritannien har moduler för administrativa begrepp och för varumärken för mediciner. Användning av SNOMED CT regleras genom ett licensförfarande. En utvärderingslicens kostar f.n US dollar per år. För att få en användarlicens (för länder eller språkgrupper) krävs dels en grundöversättning av termerna i SNOMED CT från engelska till detta andra språk, dels en årlig licensavgift. Översättningen måste göras av SNOMED-organisationen i samarbete med beställaren. Kostnaderna för översättning och användarlicens är i dagsläget svårbedömda då det är svårt att få konkreta svar. Utifrån de danska erfarenheterna torde det röra sig om en årlig licensavgift till SNOMED CT på 1 miljon danska kronor för Danmark. Den direkta översättningskostnaden beror på omfattningen, dvs. om hela eller endast delar av SNOMED CT översätts. Omfattningen av den praktiska användningen av SNOMED CT är oklar. USA och Storbritannien har under fattat beslut om att SNO- MED CT är en av flera terminologier som rekommenderas för införande i respektive länder. I dagsläget saknas dock användbara dataapplikationer som kan göra SNOMED CT användbar i datorjournalerna för beslutsstöd eller för kodning. Relevant utförd mappning till WHO:s referensklassifikationer (ICD-10, ICF) eller den föreslagna referensklassifikationen (ICHI) finns inte tillgängliga idag. Nordiskt arbete med referensterminologier Finland har sedan 1980-talets början arbetat med indexering av dokument och medicinska riktlinjer (guidelines). Arbetet genomförs av läkarorganisationen DUODECIM, men med statligt stöd. År 1989 beslutade man att MeSH skulle utgöra referenstesaurus och FinMeSH började utvecklas. I FinMeSH 2005 ingår termer samt synonymer, bl.a. genom att inkludera termer och begrepp från UMLS. För närvarande pågår ett utveck- 14

15 lingsarbete med en större tesaurus Metatesaurus REX. I denna ska uppgifter från ytterligare terminologier och klassifikationer successivt införas. Tanken är att denna tesaurus inte enbart ska kunna användas för indexering utan även för beslutsstöd och i elektroniska patientjournaler. Danmark (Sundhetsstyrelsen) har de senaste åren i sitt arbete med en standardiserad elektronisk patientjournal studerat SNOMED CT närmare. Man har gjort ett omfattande arbete med översättningar av främst danska diagnostermer och mappning till ICD-10. Genom framtida utveckling av dataprogram som stöd hoppas man på sikt kunna utnyttja SNOMED CT för automatisk registrering av diagnoser och åtgärder. Kostnaderna för att översätta delar av SNOMED CT till danska (främst diagnoser) beräknas till ett par miljoner danska kronor i översättningskostnader. Totalt beräknas ca 10 miljoner danska kronor ha använts hittills, dvs. till licenser, översättnings- och arbetskostnader. I Danmark har man ännu inte tagit beslut om införande av SNOMED CT, då de ekonomiska förutsättningarna inte är klara, men beslut väntas fattas under Den årliga licenskostnaden beräknas till ca 1 miljon danska kronor. Därtill tillkommer årliga driftskostnader för löpande uppdateringar och översättningar av nya termer och begrepp. I Norge har KITH (nationellt kompetenscentrum för terminologier och klassifikationer) gjort vissa jämförelser av SNOMED CT och den gemensamma nordiska kirurgiska åtgärdsklassifikationen (NCSP). I Sverige har ett par universitetsinstitutioner i Stockholm och Linköping pågående projekt kring SNOMED CT, men några resultat finns inte redovisade än. De övriga nordiska länderna följer arbetet i Danmark, bl.a. inom ramen för det nordiska klassifikationsarbetet [25] och ett pågående EU-projekt Semantic Mining [26]. I februari 2005 har de nordiska länderna, inom ramen för deltagandet i SemanticMining-projektet, initierat att gemensamt arbete med erfarenhetsutbyte, provöversättning av delar samt utvärdering av användbarheten av SNOMED CT. Utöver det danska översättningsarbetet av de delar i SNO- MED CT som är relaterade till ICD-10 inriktas arbetet på översättningar av termer och begrepp till de nordiska språken och mappning till nordiska klassifikationer som den kirurgiska åtgärdsklassifikationen (NCSP) och den nordiska skadeklassifikationen (NCECI) samt ICF. Det gemensamma nordiska initiativet kommer förmodligen inte att ge tillräckligt underlag för nationella beslut om hur man ska förhålla sig till SNOMED CT. NordDRG NordDRG är ett nordiskt sekundärt patientklassificeringssystem som på basis av diagnoser och operationer grupperar vårdtillfällen till homogena grupper. Denna grupperare är avsedd för somatisk slutenvård. För närvarande används NordDRG av cirka 80 procent av landstingen i Sverige. NordDRG:s begränsning är att den inte är användbar för öppen vård, psykiatri och rehabilitering, eftersom information om icke-kirurgiska åtgärder och funktionstillstånd saknas. 15

16 Global Assessment of Functioning (GAF) GAF-skalan är ett enkelt bedömningsinstrument som kan liknas vid en termometer. Den mäter global psykisk hälsa/ohälsa utifrån psykologisk, social och yrkesmässig funktionsförmåga. Ursprungligen utvecklades skalan från den snarlika GAS-skalan (Endicott, J, m.fl. 1976) och infördes 1987 som axel V i DSM III-R-manualen (American Psychiatric Association, 1987). GAF-skalan är indelad i tio olika intervall med beskrivningar och exempel på symtom, social- och yrkesmässig funktionsförmåga. En skattning görs genom att bestämma en unik siffra mellan 1 och 100, där skalsteg 1 representerar den mest sjuka psykiatriska patienten och skalsteg 100 en person helt utan symtom eller funktionella problem. Skattningen av den psykiska ohälsan ska inte inkludera sådana funktionsnedsättningar som beror på somatiska eller på yttre begränsande faktorer. Eftersom skalan utgör ett mått på psykisk hälsa/ohälsa kan den t.ex. användas för verksamhetsuppföljning inom psykiatrin och en övergripande bedömning av de effekter som behandlingsinsatserna ger. Genom att mäta vid inledning och avslut av ett vårdtillfälle speglar skillnaden i GAF-poäng uppnådd förändring. Med den noggrannhet i mätningarna, som är rimlig att åstadkomma i kliniskt arbete, kan skalan beskriva uppnådda effekter för olika grupperingar av patienter. För att säkerställa dessa resultat måste dock användandet av skalan kvalitetssäkras. 16

17 Uppdraget Regeringen anger i den nationella handlingsplanen för utveckling av hälsooch sjukvården (prop. 1999/2000:149) att informationsförsörjning och verksamhetsuppföljning (InfoVU) ska stärkas för att medborgarna ska få god information om vården och för att vårdens effektivitet ska främjas. Det handlar om kommunikation mellan vårdgivare, samverkan kring enskild patient och verksamhetsuppföljning byggd på individuppgifter. Projektet InfoVU har genomförts i samverkan mellan Socialstyrelsen, Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet (från 1 januari 2005 Sveriges Kommuner och Landsting). Verksamhetsuppföljning ska, enligt regeringen, beskriva såväl vårdprocesser och verksamheter som deras resultat. Uppdraget omfattar fyra grupper av vårdbehov: stroke, psykisk ohälsa och ont i ryggen samt äldre personer med stora omvårdnadsbehov. Dessa grupper har sin motsvarighet i InfoVU:s delprojekt. I InfoVU-arbetet har vissa utvecklingsbehov inom klassifikationsområdet uppmärksammats. För att kunna följa de olika mätpunkterna i InfoVU:s modell behövde klassifikationer nyutvecklas eller revideras, men mest nödvändig var en fokusering på behovet av klassifikationer även för annan hälso- och sjukvårdspersonal än läkare. InfoVU:s mål för klassifikationsarbetet Delmålen för kunskapsområdet klassifikationer inom InfoVU har varit att, följande skulle uppnås före utgången av år 2004: Det finns en klassifikation av åtgärder inom vård och omsorg färdig att använda. Denna innehåller också en preliminär förteckning av åtgärder med särskild relevans för primärvården. Det finns en preliminär förbättrad diagnosklassifikation för användning i primärvård och diagnosförteckningar för övrig hälso- och sjukvårdspersonal än läkare. Det finns en kontaktorsaksklassifikation i preliminär form. I Bilaga 2 beskrivs klassifikationsverksamheten vid Socialstyrelsen Bilagorna finns på EpC:s webbsidor: 17

18 Klassifikationernas användningsområden Klassifikationer används vid inrapportering till de nationella hälsodataregistren, dödsorsaksstatistik och annan nationell statistik, i kvalitetsregister och lokalt i landstingens och regionernas vård- och patientadministrativa system samt i både pappersbaserade och i elektroniska journaler inom hälsooch sjukvården. De vanligast förekommande är Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem (KSH97) respektive Klassifikation av kirurgiska åtgärder (KKÅ97). De tre hälsodataregistren [27] vid EpC (patientregistret, cancerregistret och medicinska födelseregistret) är individregister, dvs. personnummerbaserade och använder sig av diagnos- och åtgärdsklassifikationer. Dödsorsaksregistret är också ett individregister, dvs. är personnummerbaserat. Vid kodning används den internationella versionen av ICD-10, för att åstadkomma maximal internationell jämförelse. Av 192 medlemsstater inom WHO har 83 inte möjlighet att ta fram dödsorsaksuppgifter idag. Vid en undersökning 2004 fick WHO svar från 99 medlemsländer. Endast 83 procent av länderna rapporterade underliggande dödsorsak för samtliga avlidna, och 86 procent använde sig av ICD-10. Statistik över utskrivna från sjukhus produceras från 90 länder, men endast 59 länder kan rapportera statistik från samtliga sjukhus i landet. Få länder har tillgång till individbaserad information, då personnummer inte används. De nationella kvalitetsregistren [28] använder diagnoser och därmed diagnosklassifikationen som urvalsinstrument. För beskrivning av åtgärder används den kirurgiska åtgärdsklassifikationen. Landstingens patientadministrativa system (som utgör underlaget för de uppgifter som inrapporteras till patientregistret) utnyttjar även diagnos- och åtgärdsklassifikationer, liksom hälso- och sjukvårdens patientjournaler. Missbildningsregistret med information om allvarliga fosterskador sedan 1965 utnyttjar diagnosklassifikationen. Statistik över aborter med anonym information om legala aborter sedan 1975 utnyttjar diagnosklassifikationen som urvalsinstrument. Läkemedelsregistret, som innehåller uppgifter om förskrivna läkemedel expedierade sedan 1998, utnyttjar ATC-klassifikation som tillhandahålls av Läkemedelsverket. Det nyinrättade läkemedelsregistret som startar den 1 juli 2005 kan samköras med patientregistret för att erhålla diagnoser. Den 1 januari 2005 startade ett personbaserat skaderegister som fullt utbyggt ska omfatta ca 15 procent av den svenska befolkningen. Data om skador och förgiftningar hämtas även ur dödsorsaks- och patientregistren och sammanförs till nationell skadestatistik. I takt med att patientregistret utökas med uppgifter från öppen vård tillförs också dessa uppgifter skadestatistiken. 18

19 För Statistik över assisterad befruktning används diagnos- och åtgärdsklassifikationerna som urvalsinstrument. Diagnosklassifikationerna är obligatoriska att använda vid sjukskrivningar (sjukintygsblanketter) och används även av en del försäkringsbolag. I Bilaga 3 beskrivs hälsodataregistren och annan hälso- och sjukvårdsstatistik vid Socialstyrelsen, samt kvalitetsregistren, mera i detalj. 11 Nedanstående sammanställning ger en översikt av användningsområdena för klassifikationer. Sammanställning över klassifikationerna och deras befintliga (B), planerade (P) och eventuellt möjliga (?) användningsområden. Dödsorsaksregister Cancerregistret Medicinska födelseregistret Patientregistret Landstingens vårddataregister Allmänmedicin Tandvård Telefon.rådgivning Övrig hälso- och sjukvårdspersonal Diagnos ICD-10 B KSH97 B B B B? B P P P ICPC KSH97-P B B KSH97-T? KSH97-F P B P P P P ICD-O3 B ICF (funktion) -lång version?? P -kortversion -barnversion? Åtgärd KKÅ97 B B ICPC TÅL P B KVÅ P P P?? P P P P Kontaktorsak ICPC KKO??? DRG sluten vård DRG öppen vård DRG psykiatri DRG rehabilitering Förklaring av förkortningar: ICD-10 = International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision KSH97 = Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem 1997 ICPC = International Classification of Primary Care (Version 1, Version 2) KSH97-P = Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem 1997 Primärvård KSH97-T = Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem 1997 Tandvård KSH97-F = Fördjupningskoder till KSH97 ICD-O3 = International Classification of Diseases for Oncology, Third Edition ICF = International Classification of Functioning, Disability and Health KKÅ97 = Klassifikation av kirurgiska åtgärder 1997 TÅL = Temporär kodlista för icke-operativa åtgärder (temporär åtgärdslista) KVÅ = Klassifikation av vårdåtgärder (nyutveckling) KKO = Klassifikation av kontaktorsaker (nyutveckling) DRG = Diagnosrelaterade grupper (öppen vård, sluten vård, psykiatri, rehabilitering) 11 Bilagorna finns på EpC:s webbsidor: 19

20 Utvecklingsbehov Utifrån den beskrivna bakgrunden och uppdraget har följande klassifikationsområden bedömts angelägna att utveckla eller förbättra: - Klassifikation av kontaktorsaker (nyutveckling). - Klassifikation av sjukdomar för primärvården (förbättring av befintlig). - Diagnosförteckningar för annan hälso- och sjukvårdspersonal än läkare (utveckling). - Klassifikation av vårdåtgärder (nyutveckling). Kontaktorsaker ICPC-2 är sedan oktober 2003 en s.k. relaterad WHO-klassifikation. Internationellt används ICPC-2 till en del för registrering av kontaktorsaker bl.a. i Holland, England och Australien, till en del för att få en uppfattning om vad som föranleder kontakterna, men framför allt för att jämföra kontaktorsak med diagnos som ett led i kvalitetssäkring och lärande. Danmark, Finland och Norge använder ICPC för diagnoser och åtgärder, men i mindre grad för kontaktorsaker. Norge övergår till ICPC-2 från den 1 januari I Sverige har vi emellertid en diagnosklassifikation (KSH97-P) som är baserad på ICD-10. Eftersom kontaktorsaken (eller kontaktorsakerna) bör kunna jämföras med den eller de diagnoser som sedan sätts vid ett eventuellt besök är det en fördel om även kontaktorsaksklassifikationen utarbetas med hänsynstagande till diagnosklassifikationen. I ICPC-2 har man egentligen inte en särskild kontaktorsaksklassifikation, utan man använder diagnoser och åtgärder för kontaktorsaksändamålet. Detta har en historisk förklaring eftersom ICPC är framsprungen ur den kontaktorsaksklassifikation (RFEC) som tillkom vid 1970-talets slut. Det förklarar också varför ICPC inte är rimligt kompatibel med diagnoser och symtom i ICD-10, vilket är bekymmersamt för samarbetet mellan primärvård och länssjukvård. ICPC är främst utvecklad för allmänläkarvård, och inte för primärvård som helhet eller för användning av hälso- och sjukvårdspersonal i primärvård som inte är läkare. I Sverige finns därför ett behov av att utveckla en svenska kontaktorsaksklassifikation, som baseras på den svenska KSH97-P, men ändå så långt möjligt är kompatibel med ICPC-2. Att utveckla en kontaktorsaksklassifikation som kan användas i skilda sammanhang är därför angeläget. Särskilt skulle en kontaktorsaksklassifikation kunna vara användbar i telefonrådgivningssammanhang eller vid primärvårdens eller länssjukvårdens första kontakter med patienterna. 20

21 Förbättrad diagnosklassifikation för allmänläkare Som nästan enda land i världen har Sverige en primärvårdsklassifikation baserad på ICD-10. Diagnosklassifikationen KSH97-P är utarbetad för primärvården, men mest använd av allmänläkarna. Den används av cirka 70 procent av vårdcentralerna. Cirka10 procent av vårdcentralerna använder istället den fullständiga KSH97, men då oftast i form av lathundar, dvs. utdrag av de vanligaste diagnoserna. KSH97-P innehåller totalt 972 diagnoskoder. Detta ska jämföras med KSH97 som har diagnoskoder samt dessutom fördjupningskoder, dvs. totalt koder. Kapitel XX (yttre orsaker till sjukdom och död) i KSH97 innehåller koder. En studie från 2002 visar att en av tre svenska distriktsläkare önskar sig ett utökat antal koder i primärvårdsversionen [29]. Cirka tre av fyra distriktsläkare kodar enligt denna undersökning diagnoser vid samtliga läkarbesök. Bedömningen är att det finns ett behov av att utveckla fler diagnoskoder, kanske omkring nya koder. Denna utökning bör göras strategiskt, dvs. endast inom de områden där uppföljning bedöms vara väsentlig, där en ökad detaljeringsgrad kan förbättra och förenkla informationen mellan primärvård och länssjukvård eller där alltför många KSH97-koder grupperas till en och samma KSH97-P-kod. Diagnosförteckningar för annan hälso- och sjukvårdspersonal än läkare I flera regioner/landsting används KSH97 eller KSH97-P även av annan hälso- och sjukvårdspersonal än läkarna. Så är fallet för exempelvis sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, kuratorer, dietister och psykologer. Det gäller både inom primärvård och länssjukvård. I synnerhet gäller det i den öppna vården eller i privat praktik. Det behöver inte betyda att dessa personalgrupper måste primärdiagnostisera, men väl att man använder de diagnoskoder som framgår av remissen eller avser det hälsoproblem som ska behandlas eller utredas. I flera landsting eller regioner ställs även krav på redovisning av verksamheten med hjälp av de etablerade diagnosklassifikationerna. I många fall används egna diagnossystem. Det finns dock en växande insikt om att använda utdrag ur KSH97 eller KSH97-P eftersom man då kan förenkla uppföljning av de för olika hälso- och sjukvårdspersonal gemensamma sjukdomstillstånd som behandlas. Vissa diagnoser kan emellertid behöva fördjupas, dvs. de borde komma med i det etablerade nationella systemet för fördjupningskoder. Ett utvecklingsbehov finns därför att för annan hälso- och sjukvårdspersonal än läkare utveckla förteckningar, baserade på urval av diagnoser från KSH97 och/eller KSH97-P. Åtgärder Den utvecklingsverksamhet inom åtgärdsområdet som under 1990-talet drevs Gemensam ÅtgärdsLista (GÅL) resulterade 1999 i initieringen 21

22 av ett fortsatt arbete vid Socialstyrelsen med Klassifikation av Medicinska Åtgärder (KMÅ). I den arbetsgrupp som utsågs ingick enbart representanter utsedda av Svenska Läkaresällskapets sektioner, utöver personal från Socialstyrelsens klassifikationsenhet. Åtgärdsarbetet breddades emellertid till att även omfatta områden som anestesi, radiologi, allmänläkarvård och områden för övrig hälso- och sjukvårdspersonal, exempelvis för sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster. Ett klassifikationsförslag var ute på bred remiss hösten Förslaget ansågs dock ha en alltför medicinsk kodstruktur och de konkreta åtgärderna upplevdes fortfarande alltför läkarcentrerade. I uppföljningen av remissvaren diskuterades i olika grupper särskilt frågan om hur åtgärderna skulle grupperas och indelas, dvs. val av lämplig kodstruktur för åtgärderna och för klassifikationen. InfoVU har uppmärksammat behovet av att stödja utvecklingsarbetet kring åtgärder, främst beträffande åtgärder för annan hälso- och sjukvårdspersonal än läkare och för primärvården. Utvecklingsarbete i Västra Götalandsregionen Våren 2002 etablerades ett samarbete mellan Socialstyrelsen och Västra Götalandsregionen, som under ledning av Bengt Kron, regionöverläkare, hade arbetat med ett beskrivnings- och ersättningssystem (BESIS) för öppen vård vid sjukhus. I detta arbete hade tvärprofessionella arbetsgrupper från olika specialiteter tagit fram förslag på åtgärder som bedömts rimliga att registrera och rapportera. Beskrivnings- och ersättningssystemet från Västra Götalandsregionen baserades på de kirurgiska åtgärderna (KKÅ97), den temporära åtgärdslistan (TÅL) samt på en egen kompletterande åtgärdslista. Denna kompletterande åtgärdslista från Västra Götaland överensstämde till stora delar med åtgärderna i KMÅ. Det mest intressanta i den ansats som prövats i Västra Götaland var att åtgärdsförteckningar skapades för ett 50-tal medicinska verksamhetsområden inom den öppna vården och för viss hälso- och sjukvårdspersonal (arbetsterapeuter, sjukgymnaster, logopeder, kuratorer och dietister). Genom att åtgärderna i dessa förteckningar kunde begränsas och även grupperas samt beskrivas utifrån varje verksamhetsområdes eller hälso- och sjukvårdspersonals behov, blev förteckningen mycket mer begriplig än den presentation av åtgärderna som medges av den indelning som finns i klassifikationen. I arbetet i Västra Götaland var den öppna vården vid sjukhusmottagningar i första hand prioriterad. Men behovet av ett fortsatt arbete med även åtgärdsförteckningar anpassade för sluten vård och för övrig hälso- och sjukvårdspersonal med ansvar för egen patientkontakt blev allt tydligare. Vidare behövde åtgärdsförteckningar utarbetas för primärvården, dvs. även för allmänläkare och för övrig hälso- och sjukvårdspersonal. Den klassifikation av åtgärder inom primärvård [30] som byggde på en amerikansk förebild och publicerades 1998 av Socialstyrelsen efter många års arbete, var inte användbar i datoriserad form och hade dessutom en föråldrad indelning. Den har använts i mycket begränsad utsträckning. 22

23 NordDRG-O (SKOP) NordDRG-O är ett nordiskt sekundärt patientklassificeringssystem under utveckling, som på basis av diagnoser och operationer grupperar besök till homogena grupper. Arbetet bedrivs huvudsakligen i en nordisk arbetsgrupp. Under förutsättning att en klassifikation av vårdåtgärder kommer till stånd, kommer NordDRG-O att ha förutsättningar att utvecklas till ett heltäckande system, inkluderande även medicinsk vård, för gruppering av öppenvård vid sjukhus. Grupperingssystem för psykiatrisk slutenvård (SK-PSYK) Mycket av arbetet som krävs för att skapa ett bra grupperingssystem för psykiatrisk slutenvård är redan gjort inom ramen för andra projekt. Den tekniska ramen för grupperare och erfarenhet som finns i NordDRG-arbetet kan med stor sannolikhet utnyttjas för att skapa en grupperare för psykiatrisk slutenvård. Dock behöver konsensus om diagnosgrupperingar för psykiatriska sjukdomar samt åtgärder inom det psykiatriska området utvecklas. Omvårdnad åtgärder, diagnoser och behov Hälso- och sjukvårdpersonalens samlade insatser har en central funktion för att uppfylla samhällets ansvar för medborgarnas hälsa. Många professioner är verksamma inom hälso- och sjukvården såsom läkare, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, sjuksköterskor, logopeder och kuratorer. Alla åtgärder och insatser bör ingå i de klassifikationer som behöver användas för uppföljningar. Det finns också ett professionellt behov av att synliggöra alla bedömningar och åtgärder som ligger till grund för uppföljning, aggregering av information och kunskapsgenerering. Att sätta ord på olika professioners insatser kan bidra till utveckling av en evidensbaserad vård. Ofta har medicinsk verksamhet följts upp och kostnadsberäknats utan hänsyn till att en övervägande del av verksamheten utförts av olika professioner och inte bara av läkare. I centrum för uppmärksamheten finns en person i behov av hälso- och sjukvårdande insatser, som utförs av olika professioner. Utifrån ett professionellt perspektiv identifieras personens behov, resurser och problem och tillsammans med personen beslutas om vilka åtgärder som är verksamma, relevanta och möjliga att genomföra. Som exempel kan nämnas en kvinna med en handledsfraktur: Läkaren har kanske fokus på själva frakturen och bakomliggande orsaker som benskörhet. Arbetsterapeuten, sjukgymnasten och sjuksköterskan fokuserar på andra aspekter av skadan och funktionstillståndet såsom smärta, svullnad och rörlighet i arm och hand, aktiviteter i dagliga livet som att klä sig eller tvätta sig och oro som frakturen orsakat och som yttrar sig i rädsla att gå ut. Exemplet visar att det finns olika målområden beroende på vilket perspektiv man anlägger och vilken kompetens som finns för att påverka personen och dennes situation. De olika perspektiven avgör också hur åtgärderna beskrivs och hur resultaten följs upp. 23

24 Befintliga system för beskrivning av diagnoser och åtgärder bygger på sjukdomsklassifikationen ICD-10 och olika nationella åtgärdsklassifikationer. Dessa är adekvata för kirurgiska och medicinska åtgärder, men inte tillräckliga för beskrivning av alla professioners åtgärder. WHO:s klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF) ska komplettera sjukdomsklassifikationen. ICF är inte ett diagnossystem, men dess struktur bör vara användbar för att synliggöra åtgärder. Respektive profession har också egna yrkesspecifika termer, t.ex. omvårdnadsdiagnoser och åtgärder som gäller för sjuksköterskor och motsvarande professionsspecifika termer för arbetsterapeuter och sjukgymnaster. Det finns därför ett behov av att utveckla klassifikationerna så att den verksamhet som övrig hälso- och sjukvårdspersonal än läkare utför synliggörs, beskrivs och följs upp och så att möjligheten att inkludera omvårdnadsaspekter, med dess närhet till omsorgsverksamhet beaktas, 24