Förändringar av struktur och arbetsfördelning inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset hur har det påverkat verksamheterna.

Transkript

1 Förändringar av struktur och arbetsfördelning inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset hur har det påverkat verksamheterna Rapport nuari 2009 Birgitha Archenholtz

2 Sammanfattning De tre självständiga sjukhusen Mölndals sjukhus, Sahlgrenska sjukhuset och Östra sjukhuset bildade 1997 gemensamt Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Därefter har sjukhuset genomgått ytterligare tre omorganisationer av varierande omfattning. Omorganisationerna 1997 och 2005 innebar geografiska omflyttningar av verksamheter och båda följdes av en turbulent tid. Förändringarna 2001 och 2008 har varit av mer justerande karaktär och har framförallt påverkat linjechefer och staber. Samtliga verksamhetschefer inom SU ombads att skriftligt beskriva större förändringar inom verksamheten från 1997 och framåt och om förändringarna var att betrakta som förbättringar eller inte. Svarsfrekvensen var 81 %. Beskrivningarna har kategoriserats och kvantifierats. De flesta verksamheterna upplever att de genomförda förändringarna har haft en positiv effekt på utvecklingen av verksamheten % framhåller utvecklingen av specialiteten - 64 % uppger kvalitetsförbättringar i patientomhändertagandet - 47 % anser att de medicinska sambanden har förbättrats - 44 % beskriver en bättre strukturering av vårdnivåer - 40 % påtalar betydelsen av en större kritisk massa - 35 % uppger ökad forskningsaktivitet - 28 % beskriver att delar av verksamheten har fått en tydligare roll i regionens sjukvårdssystem - 14 % framhåller att effektiviseringar har kunnat göras De försämringar som verksamheterna beskriver är betydligt färre till antalet. Flertalet av dessa kan härledas till strukturförändringen 2005 och beror dels på att denna inte är slutförd och dels på de konsekvenser den har fått för verksamheterna % uppger svårigheter att upprätthålla kompetensen inom specialiteten - 14 % att de medicinska sambanden har försämrats - 12 % påtalar att förändringen har medfört att verksamheten är inkomplett

3 Resultatet kan inte generaliseras men ger en bild av hur verksamheterna ser på förändringarna under de här åren. Syftet med bildandet av SU var att använda resurserna bättre och försäkra medborgarna en god vård samt att bättre kunna säkra förutsättningarna för forskning, utveckling och utbildning. Verksamhetschefernas beskrivningar tyder på att utvecklingen har gått i den riktningen. Konsekvenserna av strukturförändringen 2005 uppfattas av en del som en försämring eller att effekterna av den har uteblivit. Om uppfattningarna har med tidsaspekten att göra eller att strukturförändringen ännu inte till fullo är genomförd ger inte den här rapporten något svar på. Men det är uppenbart att genomgripande förändringar som innebär geografiska omflyttningar av verksamheter tar lång tid att genomföra och att hitta struktur och stabilitet igen

4 Bakgrund Slutsatserna av SiSiS-utredningen (1995) ledde fram till politiska ställningstagande inom Bohuslandstinget och Göteborgs stad om ett samgående och 1996 etablerades ett gemensamt kommunalförbund och den nya organisationen bildades. De tre tidigare självständiga sjukhusen, Mölndals sjukhus, Sahlgrenska sjukhuset och Östra sjukhuset bildade gemensamt Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Syftet med organisationsförändringen var att man på bästa sätt skulle ta till vara de samlade resurserna för akutsjukvård i Storgöteborg och försäkra invånarna en god vård, både i nuläget och i framtiden (1, sid 23). Med ett sjukhus i den här storleken skulle man bättre kunna säkra förutsättningarna för forskning, utveckling och utbildning. SiSiS-projektet hade visat att det fanns möjligheter att använda de samlade resurserna bättre genom en annan struktur/fördelning (nivåstrukturering och sammanläggning) av verksamheterna. I uppdraget från sjukhusets styrelse till ledningen för den nya organisationen Sahlgrenska Universitetssjukhuset ingick att genomföra strukturella förändringar och driva verksamheten som ett sjukhus. En förutsättning var att de tre sjukhusen skulle vara i ekonomisk balans i samband med överlämnandet. När tidigare något av sjukhusen fick ekonomiska problem till följd av den egna huvudmannens ekonomi kunde det finnas möjlighet att öka volymen såld vård till den andra huvudmannen. Denna möjlighet att flytta ekonomiska problem mellan de båda ägarna försvann med bildandet av SU. Förhoppningen var att samverkan över de organisatoriska gränserna skulle innebära mer effektiva lösningar och att en god och lättillgänglig hälso- och sjukvård skulle kunna tillhandahållas. Samverkan skulle innebära att risker för suboptimering hanterades. Det kom således att handla om mer genomgripande förändringar än samarbete mellan aktörer och samordning mellan självständiga organisatoriska enheter. Genom att skapa nya medicinska samband, tillsätta nya chefer, etablera nya relationer mellan medarbetarna och genom avsaknad av tydliga regler och rutiner i nybildade organisationer, redovisades i stället budgetavvikelser och ekonomiska underskott (1). Krav ställdes på att bryta upp koncernbildningar och låta enheter återfå sin självständighet. De ekonomiska fördelarna med sammanslagningar ansågs ha överskattats och betydelsen för chefer och medarbetare av att vara verksamma inom självständiga organisatoriska enheter ansågs ha underskattats (1, 2). De närmaste åren präglades av turbulens, krav på besparingar och att saker och ting inte fungerade som det var tänkt. Ledningen för sjukhuset var instabil genom att flera sjukhusdirektörer kom och gick under de första åren

5 År 1998 gjordes en utvärdering av vad som hittills hade uppnåtts en form av positionsbestämning av var sjukhuset befann sig i förändringsarbetet (3). Rapporten konstaterar att flertalet av de strukturella förändringarna inom SU genomfördes kring årsskiftet 1997/98. Verksamheterna fick då sin organisation, bemanning och lokalisering och därmed sammanhängande förutsättningar att bedriva verksamheten från ibland nya utgångspunkter. Rapporten konstaterar att det inte fullt ut var möjligt att göra en positionsbestämning av hur långt sjukhuset hade kommit i förändringsarbetet eftersom omvärlden är föränderlig och budgetunderskotten präglade möjligheterna och förutsättningar för förändringsarbetet. Under våren 2000 genomfördes en översyn av organisationen vilket ledde fram till en omorganisation som innebar att man frångick divisionsindelningen och övergick till att bilda områden. Bl a bildades område Sahlgrenska, Mölndal och Östra som fick ansvar för att försäkra bassjukvården på respektive sjukhustomt. År 2001 genomfördes organisationsförändringen efter beslut som fattades hösten Bakgrunden till strukturförändringen (4) var att det ansågs nödvändigt att få en koncentration av akutsjukvården och ökad kapacitet för elektiv vård. Koncentrationen till få utbudspunkter inom SU ansågs kunna stimulera forskning och utveckling inom de berörda specialiteterna. Strukturförändringen skulle leda till ökad effektivitet och en jämn och hög vårdkvalitet. Under hösten 2004 stod det klart att SU skulle genomföra strukturförändringar genom att akutsjukvården för olika patientgrupper skulle koncentreras till färre utbudspunkter och i högre grad utföras av generalister (akutläkare). Den planerade vården koncentrerades till färre enheter för att skapa ett större patientunderlag som kunde handläggas av ett färre antal specialister. Strukturförändringen omfattade akutläkarkonceptet, kirurgi och ortopedi/geriatrik och kom också därigenom att påverka anestesi/operation/iva, röntgen, laboratoriemedicin, sjukgymnastik, arbetsterapi, FoU, personal, lokaler och ekonomi. Det gjordes geografiska etappvisa omflyttningar av ortopedi och kirurgi. Område ortopedi bildades Förändringen följdes av en turbulent tid, framförallt inom ortopedi och därtill hörande anopiva och medarbetare valde att lämna verksamheten. Hösten 2006 avvecklades område ortopedi. Det tidigare området för ortopedi fick nu tillsammans med område Mölndal en gemensam områdesledning (5, 6)

6 Den senaste organisationsförändringen trädde i kraft vid årsskiftet 2008 (7) och innebär en förändrad områdesindelning och en reducering av antal områden. Förändringen syftar bl a till att underlätta medicinska samband och så långt som möjligt bevara viktiga vårdkedjor obrutna inom samma område. Dessutom är syftet att gynna den kliniknära forskningen och utvecklingen. Organisationsförändringen innebär inga geografiska omflyttningar av verksamheter. Sammantaget är det fyra organisationsförändringar av varierande omfattning som ligger till grund för verksamheternas underlag. Organisationsförändringarna genomfördes 1997, 2001, 2005 och Datainsamling Samtliga områdeschefer och stabsdirektörer tillskrevs för vidare spridning till verksamhetscheferna som ombads att skriftligt beskriva större förändringar inom verksamheten vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset från 1997 och framåt och om förändringarna var att betrakta som förbättringar eller inte. Brevet gick ut via mail. Två påminnelser gick ut direkt till verksamhetscheferna och vid ett av tillfällena med kopia till respektive områdeschef. Verksamhetscheferna har haft friheten att formulera sina texter utifrån de ovan beskrivna anvisningarna. När det inte har gått att analysera om förändringarna var att betrakta som en förbättring eller inte, så har verksamhetscheferna tillfrågats om vilken betydelse förändringarna haft för patienten, för utvecklingen av specialiteten och för de medicinska sambanden. Texterna har då i flera fall kompletterats med dessa uppgifter. Sahlgrenska Akademin ombads också att ge sin syn på vad förändringarna inom SU har haft för betydelse för forskning, utveckling och utbildning. Analys Det inskickade skriftliga materialet genomlästes flera gånger och innehållet kategoriserades. En analysmall innehållande de kategorier som framkom vid genomläsningarna togs fram. Markeringar gjordes i respektive kategori utifrån innehållet i texterna, för varje verksamhetsområde. Materialet har sedan kvantifierats för att presenteras i tabellform. För varje kategori finns en kategoribeskrivning som exemplifieras med citat från texterna i de olika rapporterna. Resultatet i rapporten kan inte generaliseras men ger en bild av hur verksamheterna uppfattar förändringarna och bildandet av SU i dagsläget. Det skriftliga materialet har inte följt någon given mall och det kan innebära att det kan finnas förändringar

7 som har glömts bort eller som kanske inte känts tillräckligt angelägna att lyfta fram i det här sammanhanget. Resultat Totalt ombads 63 verksamheter att inkomma med ett underlag. Detta hörsammades av 51 vilket ger en svarsfrekvens på 81%, Sahlgrenska Akademins synpunkter ingår inte i sammanställningen och redovisas i sin helhet under kategorin ökad forskningsaktivitet. De flesta verksamheterna upplever att de genomförda förändringarna har inneburet en förbättring såväl för verksamheten som för utvecklingen av specialiteten. I verksamheternas rapporter är det två av organisationsförändringarna som nämns. De förbättringar som lyfts fram kan i stor utsträckning härledas till bildandet av SU 1997 medan det man är mindre nöjd med kan ses som en konsekvens av strukturförändringen Tabell.1. Kategoriserade förbättringar inom SU:s verksamheter Förbättringar Antal (%) verksamheter Utveckling av specialiteten 33 (65) Kvalitetsförbättringar i patientomhändertagandet 32 (64) (inklusive nya behandlingsmetoder) Bättre medicinska samband 24 (47) Strukturering av vårdnivåer 23 (46) Större kritisk massa 20 (40) Ökad forskningsaktivitet 17 (35) Tydlig roll i regionens sjukvårdssystem 14 (28) Effektivisering 14 (28)

8 Utveckling av specialiteten En ökad specialisering inom området, centrumbildningar och att man har utvecklat spetskompetens inom vissa delar av verksamheten ligger till grund för utvecklingen inom specialiteten. I de fall där det har skett en avknoppning inom verksamheten har detta lagt grunden till en ökad specialisering både för moderspecialiteten och för den avknoppade verksamheten. Genom att subspecialisera och samla den rättspsykiatriska vården inom ett verksamhetsområde skapades bra förutsättningar för att förbättra vården för denna patientgrupp. Kompetensen har höjts. [Rättspsykiatri] Vi ser allmänt positivt på SU som koncept och konstruktion och tror att det har varit mycket fördelaktigt för reumatologin som specialitet. [Reumatologi] Ett par verksamheter belyser att man har fått resurstillskott.. På senare år har förlossningsvården fått resurstillskott samt riktad beställning på uppbyggnad av speciell mottagning för vård av mor och barn under första levnadsveckan. [Förlossningsverksamheten] Strålbehandlingen har sedan 1997 vuxit påtagligt. Nybyggnation har gjorts och på SU finns det för närvarande 9 linjäraccelerationer fanns det 6-7 linjäraccelerationer i drift. Denna expansion har också gjort att antalet patienter som får strålbehandling har ökat med dryga 50%. [Onkologi] Kvalitetsförbättringar i patientomhändertagandet inklusive nya behandlingsmetoder Verksamheterna beskriver utveckling av nya och befintliga behandlingsmetoder. När man samlar en specialitet under en gemensam områdesledning så verkar det medföra att verksamheterna lättare kan enas om t ex behandlingsindikatorer, behandlingsriktlinjer och uppföljningar via t ex gemensamma PM. Införandet av Meliorjournalen och andra it-lösningar har också haft en positiv inverkan på patientomhändertagandet som därmed har blivit

9 effektivare, säkrare och gett andra möjligheter till uppföljningar av behandlingsresultat. Flera av dem som bildade egna verksamhetsområden 1997 beskriver en gynnsam utveckling för specialiteten ur ett patientperspektiv, hur omhändertagande och behandlingsmetoder har förbättrats. Ögondiabetesvården, som den har utvecklats i samverkan från diabetes Sahlgrenska med diabetesvården i Göteborg, har inneburit att de sista 6 åren har ingen nyblindhet inträffat vid diabetes i Göteborg för våra patienter med diabetes. [Diabetescentrum] Det är en förbättring att den plastikkirurgiska vården samlats på en utbudspunkt för det har möjliggjort enhetliga indikationer, enhetliga behandlingar inklusive operationsmetoder och kalibrering av kirurger, vilket möjliggör utvärdering av resultat, kvalitet och forskning inom diagnosområden som saknar forskning med god evidens. [Plastikkirurgi] Neurosjukvårdens alla grenar har utvecklats starkt med ett forsknings- och utvecklingsarbete som medverkat till utvecklandet av omvårdnad, utredning och utveckling av nya behandlingsmetoder t ex många nya läkemedel och förbättrad kirurgisk behandling. (Neurosjukvården) Bättre medicinska samband Fungerande medicinska samband har betydelse för hur effektivt resurserna kan användas men kan också vara avgörande för den medicinska utvecklingen. Det framgår att det kan handla om en geografisk närhet till andra viktiga samarbetspartners. Verksamheter som har samma specialitet men med egen verksamhetschef lyfter fram fördelarna med att tillhöra samma område för att få en större tyngd i de gemensamma frågorna och bli mer synlig som specialitet inom SU, men det innebär också samordningsvinster. All tumörkirurgi har samlats till Sahlgrenska för att tillskapa en enhet med specifik kompetens för vård av patienter med gynekologisk cancer och möjligheter till god samverkan med gynonkologin på JK. [Gynekologi och Reproduktionsmedicin]

10 Ett perinatalmedicinskt centrum skapades varvid specialobstetrik och neonatal intensivvård koncentrerades till Östra sjukhuset. Där fanns sedan tidigare barnkardiologi och barnkirurgi. Resultatet blev en signifikant bättre överlevnad hos de mest för tidigt födda barnen. [Neonatologi] Efter inrättandet av VO Transplantation har en integrering mellan de bägge VO skett vad gäller transplantationsverksamheten. [Thoraxkirurgi] Ökat samarbete mellan enheterna inom och mellan husen avseende patientflöden, digitala system, utveckling och utbildning. [Medicinsk radiologi] Strukturering av vårdnivåer Det har skett en strukturering av vårdnivåerna inom SU för olika specialiteter. Struktureringar inom specialiteten beskrivs i termer av interventioner för olika åkommor på läns-, regioneller rikssjukvård. Vissa verksamheter har gjort en distinktion mellan läns- och högspecialiserad vård genom att de har olika geografisk placering inom SU. Det ökade regionala samarbetet som verksamhetscheferna beskriver bidrar också till en tydligare strukturering för vissa specialiteter ur ett regionalt perspektiv. SU har flera områden som, enligt verksamhetscheferna, är av rikssjukvårdkaraktär. Flera verksamheter beskriver att de har en större konsultverksamhet idag än tidigare, det gäller såväl internt som till verksamheter i regionen, primärvården och kommunerna. Ögonsjukvården bedriver idag regionsjukvård inom bl a näthinnekirurgi, glaukomkirurgi, hornhinnesjukdomar, barnögonsjukvård och ögats elektrofysiolog. Barnglaukom- och barnkatarraktkirurgi, ögonplastikkirurgi och stamcellstransplantation är att betrakta som rikssjukvård. [Ögonsjukvården] Vid klinikerna bedrivs ett arbete som omfattar hela den perioperativa vårdkedjan omfattande såväl slutenvård som dagkirurgisk verksamhet samt allmän och specialiserad

11 intensivvård. Varje klinik har ett uppdrag som tillsammans omfattar all typ av läns-, region- och högspecialiserad rikssjukvård. [AnOpIva] Större kritisk massa Många verksamheter framhåller vikten av en större kritisk massa ur såväl ett personal- som patientperspektiv. En samlad verksamhet ökar möjligheten till flexibilitet i bemanningen och som arbetsgivare har man fler möjligheter att erbjuda medarbetarna andra arbetsuppgifter, alternativt annan geografisk placering inom den egna verksamheten. Att ha en större volym av patienter inom vissa specificerade områden gynnar kompetensutvecklingen, behandlingsresultatet och patientomhändertagande. Skillnaden mot tidigare är att patientunderlaget är stort och man kan då relativt snabbt få erfarenheter av nya behandlingar och vårdprogram. [Neonatologi] Spetskompetensen stärks med större volymer, flödet blir sannolikt effektivare. [Kirurgi] Samordningsvinster är många: personaladministration av teknisk personal, gemensam lönepolitik, gemensam syn på kompetensutveckling, samordning av insatser i stora projekt, en verksamhetsledning med kompetens och kunskap om fysik och teknik inom medicinen. Sammantaget har därmed förändringarna för MFT sedan 1997 varit positiva och stärkt vår roll som bärare av en samlad sjukhusfysikalisk och medicinteknisk kompetens inom SU. [MFT] Forskningsaktiviteterna har ökat När SU bildades fanns det stora förhoppningar om en utökad akademisk närvaro och verksamhetscheferna beskriver också en ökad forskningsaktivitet och ett ökat samarbete med Sahlgrenska akademin. Adjungerade tjänster har tillskapats och idag (2008) finns drygt 80 adjungerade tjänster. I några verksamheter har man fått en bättre integration av vårdverksamheten och den kliniska forskningen. En ökad forskningsaktivitet lyfts framför all fram av verksamheter som tidigare inte hade någon eller hade låg forskningsaktivitet

12 Under 2006 tillskapades en professur till psykiatri inom SU med placering på Östra, vilket ger förutsättningar att bygga upp en akademisk och samtidig verksamhetsnära forskning. En FoU-enhet börjar successivt ta form med forskningssjuksköterska och kliniskt lektorat på plats. [Psykiatri] Förändringen har också starkt bidragit till utveckling av FoU inom sjukgymnastik inom hela verksamheten med adjungerade adjunkter och lektorer och samverkan i utbildningsinsatser och FoU-frågor. [Sjukgymnastik] Sahlgrenska Akademin framhåller den ökade basen för forskning och utbildning som ett resultat av bildandet av Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Grunden är lagd för att SU ska kunna bli en viktig part i regionens näringslivsutveckling. Förutsättningar finns också för att bli ett unikt universitetssjukhus med klinisk forskning, utvärdering och klinisk utbildning. Genom sammanslagning av de tre tidigare sjukhusen Sahlgrenska sjukhuset, Östra sjukhuset och Mölndals sjukhus ökade basen för såväl klinisk forskning som utbildning. Enligt min mening har denna process till större delen varit lyckad, även om enskilda specialiteter erfarit svårigheter. SU i sin nuvarande form har potential att utgöra en stor vetenskaplig verkstad när det gäller klinisk forskning. Fördelen är att man kan studera vanliga sjukdomar i en miljö med vetenskaplig ledning. Dessutom gör det goda samarbetet med VGR att man har förutsättning att studera hur läkemedel och olika behandlingsmetoder fungerar i praktiken. Detta är förstås inte alltid samma som i en klinisk studie, som ofta är tillrättalagd för ändamålet. SU har även förutsättningar att vara motor i näringslivsutvecklingen i regionen och denna potential borde kunna tillvaratas ännu mer men grunden är lagd för detta. Den organisatoriska grunden är anpassad för bra klinisk forskning och kliniska utvärderingar men även god klinisk utbildning och näringslivsutveckling. SU har potential att bli så mycket mer än bara ett vanligt universitetssjukhus. [Sahlgrenska Akademin]

13 Tydligare roll i regionen SU:s olika verksamheter har under de här åren fått en utvidgad och ibland central roll i regionens sjukvårdssystem inom sin egen specialitet. Utredningar och behandlingar som kräver dyr utrustning och högspecialiserad personal har ofta förlagts till SU. När nya behandlingsmetoder ska prövas och utvärderas så kan tillgången till stora patientvolymer vara avgörande för placeringen. Några verksamheter lyfter också fram Sista utposten uppdraget som en viktig del i utvecklingen som har skett under åren. Regiongemensamma utbildningsdagar kan vara ett sätt att föra ut ny kunskap men samarbetet fyller också en funktion för att säkerställa gemensamma behandlingsriktlinjer och PM för olika diagnosgrupper. Den cancergenetiska utredningsverksamheten startade inom JK försiktigt Sedan 1997 har detta blivit en stor verksamhet och detta är regionens enda utbud av cancergenetisk utredning. [Onkologi] I regionen pågår ett tydligt ökat samarbete mellan de kärlkirurgiska enheterna på NÄL, SkaS och SÄS och detta samarbete har tagit sin tydligaste form i att Säs kärlkirurger deltar i vårt jourarbete. [Kärlkirurgi] patienter med akut sviktande hjärtfunktion dirigeras i ökad utsträckning till Sahlgrenska från andra delar av SU liksom från övriga VGR. [Kardiologi] Etablering av distansdiagnostik av EEG och neurografi från övriga sjukhus medför att akut svårt sjuka patienter inte behöver transporteras till regionsjukhuset utan kan få snabb diagnostik på hemortssjukhuset, med akutsvar inom minuter som stöd i fortsatt behandling. [Neurosjukvården] Effektivisering Många verksamhetschefer beskriver att det har skett en effektivisering av verksamheten under åren Vården bedrivs allt mer i öppna vårdformer och många vårdplatser inom

14 slutenvården har försvunnit, vilket verifieras i Tabell 2. Effektiviseringen beskrivs också i termer av ökade krav på verksamheterna i att följa gemensamma beslut och genomlysningar och särredovisningar av hur budgeterade medel används. Vissa verksamheter har koncentrerats till färre utbudspunkter i syfte att använda lokaler och personalresurserna mer kostnadseffektivt. Speciellt verksamhet med högteknologisk utrustning påtalar vikten av en geografiskt samlad verksamhet för att effektivt kunna använda sig av utrustningen. Patientgrupper eller behandlingsmetoder har förts över till andra vårdgivare för att effektivisera och bättre fokusera på det som är SU:s uppdrag. SU-konceptet har varit gynnsamt för att utveckla en gemensam läkemedelslinje så att vi använder de nya läkemedlen på ett så adekvat och kostnadseffektivt sätt som möjligt. [Reumatologi] Tabell 2. Antal vårdtillfällen och öppenvårdsprestation för 1997 och Antal vårdtillfällen och öppenvårdsbesök 1997 och 2007 År Vårdtillfällen Öppenvård Personal-, ekonomi och informationsfunktionerna har centraliserats, effektiviserats och utvecklat standardiserade rutiner som har gett högre och jämnare kvalitet på tjänsterna. Centraliseringen av vissa delar av personalfunktionen har inneburet effektiviseringar men man har trots det kunnat utföra tjänsterna med god kvalitet. Ekonomifunktionen har etablerat en central enhet för redovisning och bokslut med målsättningen att skapa ett gemensamt synsätt på redovisnings- och bokslutsarbete för att kunna säkerställa kvalitet och öka effektiviteten. Informations- och kommunikationsavdelningen bildades så sent som i februari 2007 men har medfört ett mer synligt och gemensamt informationsarbete

15 ett effektivare arbete och framflyttade positioner för information och kommunikation i sjukhusets organisation. [Information- och kommunikation] I den meningen har bildandet av SU varit en förutsättning för att få en effektivare löneadministration med standardiserade rutiner som också leder till bättre kvalitet. [[HRfunktionen] att etablera en central enhet inom SU för redovisning och bokslut ett gemensamt sätt att dokumentera och rapportera, en säkerställd kvalitet och ökad effektivitet. [Ekonomifunktionen] Parallellt med effektiviseringarna har det tillkommit ekonomiska resurser för att utöka och utveckla verksamheter och antalet medarbetare har ökat med 981 personer sedan SU bildades. Tabell 3. Antal medarbetare 1997 och 2008 Antal anställda, inkl visstidsanställda 1997 och * *Uppgiften hämtad 31/ och är exklusive resursen som överfördes till den gemensamma regionala enheten. Försämringar och uteblivna effekter De försämringar som verksamheterna beskriver är betydligt färre till antalet än förbättringarna. Några av försämringarna kan härledas till Strukturförändringen 2005 och beror dels på att denna ännu inte är slutförd och dels på de konsekvenser den så här långt har fått för verksamheterna. Koncentration av en verksamhet beskriver många som positivt och en fördel för utvecklingen medan andra beskriver att detta leder till att man får inkompletta verksamheter, de medicinska sambanden försvåras och att man har fått rekryteringsproblem

16 Tabell 4. Kategoriserade försämringar i verksamheterna Försämringar Antal (%) verksamheter Svårighet att upprätthålla kompetensen inom specialiteten 9 (18) De medicinska sambanden har försämrats 7 (14) Inkomplett verksamhet 6 (11) Strukturförändringen som genomfördes 2005 hade som syfte att få en koncentration av akutsjukvården och ökad kapacitet för elektiv vård. Själva genomförandeprocessen för ortopedin kunde inte genomföras planenligt. Problemet med att behålla läkarkompetens på dåvarande område Östra gjorde att utflyttningen fick ske i en snabbare takt, än vad som var planerat. Detta fick till följd att det saknades tillräckliga operationsutrymmen och att akutmottagningen inte var anpassad för mängden akuta ortopedipatienter och dessutom uppstod kulturkrockar när medarbetare från tre enheter samlades på en. År 2008 bedrivs en volymmässigt mer omfattande ortopedisk verksamhet inom SU än någonsin tidigare, kostnaden per prestation i fasta priser är lägre än 2005, kvaliteten är god och väntetiderna är väsentligt kortare än på mycket lång tid tidigare. Svårighet att upprätthålla kompetensen inom specialiteten Koncentrationen av ortopedin på Mölndalstomten har påverkat andra verksamheter på Mölndalstomten, med fler medicinkonsultationer till ortopedipatienter och på geriatriken vårdas nu patienter med framför allt ortopediska skador. Den nivåstrukturering som har gjorts inom hematologi och strokevården har medfört att medicin numera har rekryteringssvårigheter. En koncentration av subspecialiteter till SS som tidigare fanns representerade på alla tre sjukhusen (t ex hematologi och neurologi) har medfört att självklar kompetens för ett länssjukhus är svår att upprätthålla på MS och ÖS. Att få neurologisk kompetens till stroke

17 enheten har visat sig svårt när vi inte kan erbjuda mer än akut neurologi och alla utredningar och uppföljningar skickas till SS. [Medicin] En sådan koncentration är sannolikt av godo för patienten, men innebär påtagliga svårigheter för personalförsörjning och upprätthållande av personalens kompetens. [AnOpIva] Delningen av kvinnosjukvården har medfört problem att upprätthålla kompetensen inom den gynekologiska och obstetriska samlade jourverksamheten. [Gynekologi och Reproduktionsmedicin] Flertalet kompetenta läkare i organisationen valde via tjänstledigheter och arbete på annat ställe att ställa sig utanför problematiken med flytten. [Ortopedi] Försämrade medicinska samband En geografisk koncentration av vissa verksamheter har för andra verksamheter inneburet att de medicinska sambanden har försämrats. Det tidigare smidiga samarbetet som en geografisk närhet innebär får nu ersättas av ökad konsultverksamhet. Omflyttningar av verksamheter medför att vissa specialiteter uppfattar sig som för smala för ett optimalt patientomhändertagande. Samband gentemot urologi, gynekologi har försvagats samt också gentemot radiologin. Interna samband inom kirurgin har försvagats ex mellan övre gastro och colorektal kirurgi. De bristande sambanden märks mest i akutsjukvården där patienter söker mest från symptom och inte från färdig diagnos. Sambanden mot primärvården är också försämrad då de traditionella upptagningsområdena ej finns utan kir klin har mer ett organisationsansvar ex Östra colorectal kirurgi. [ Kirurgi] Strukturförändringen inom SU har indirekt påverkat Infektion genom att den högspecialiserade vården och ortopedin i stor utsträckning har lämnat Östratomten. Dessa

18 patienter med samtidiga infektionsproblem vårdas i högre utsträckning på sina hemkliniker med bistånd av infektionskonsult. Den nära kontakten mellan Infektion och dessa enheter försvåras således av strukturförändringen. [Infektion] Inkompletta verksamheter Strukturförändringar som innebär en geografisk omflyttning av verksamheter kan få negativa konsekvenser för andra verksamheters möjligheter att tillämpa specialitetens kunskaper fullt ut. De beskrivningar som görs visar på komplexiteten i och svårigheten med att göra organisationsförändringar, det som förstärker vissa verksamheter och samband försvagar andra. Utvecklingen av SU sedan 1997 har inneburit att flera verksamheter med anknytning till Anopiva koncentrerats (såsom traumasjukvård, kärlkirurgi, gastrointestinal kirurgi, urologi, obstetrik, ortopedi), vilket innebär att inget av de tre sjukhusen idag är komplett ur Anopiva-synpunkt Ingen av de kirurgiska klinikerna är kompletta. Vissa medicinska samband gentemot andra kliniker har försvagats eller försvunnit t ex gentemot ortopedin mot kirurgi Östra. Detta leder till inkomplett traumaomhändertagande. [Kirurgi] Att den påbörjade strukturförändringen från 2005 ännu inte är avslutad utgör ett hinder och försenar vissa verksamheters utveckling. Ett hinder för en hybridsal är att de beslutade strukturförändringar ännu inte är genomförda, vilket gör att omfördelningen av de planerade operationsverksamheterna har stannat av. [Kärlkirurgi] Verksamhetsområde ortopedi beskriver processen som man har genomgått för att skapa struktur och stabilitet nog för att klara sitt uppdrag får betecknas som ett mycket arbetsamt år för akutortopedin med också bristande funktion i patientomhändertagande. Under 2006 byggdes delar av operationsavdelning på

19 Mölndal om för att motta elektiv verksamhet från Sahlgrenska. Man beslöt skjuta flytten av elektiv verksamhet från Östra fram till dess stabilitet uppnåtts. Under 2007 valde verksamheten utifrån problemen 2006 att starkt fokusera på det akuta uppdraget och att återskapa en stabil akut ortopedi. Kvarvarande verksamhet på Sahlgrenska hade klara problem med operationsutrymme. Successivt under 2007 stabiliserades akutortopedin och alltmer elektiv verksamhet kunde föras till Mölndal under hösten Utvecklingsarbetet har fortsatt 2008 med ökad elektiv såväl sluten vård som dagkirurgisk verksamhet. Det akuta uppdraget har ytterligare kunnat stabiliseras och genomföras med allt bättre kvalitet. Nu i slutet på 2008 har planer lagts för att genomföra slutlig del av strukturförändringen d v s flytta den kvarvarande elektiva verksamheten från Östra till Mölndal efter första kvartalet [Ortopedi] Ett par verksamheter skriver att de tycker att den administrativa centraliseringen och effektiviseringen har gått för långt. Cheferna får hantera alltmer administrativa uppgifter själv. Omorganisationerna har i stor utsträckning omfattat staberna och byte av personalsekreterare och ekonom, ökar chefernas arbetsbörda under den tid det tar att sätta sig in i verksamheten. Centraliseringen och minskningen av de administrativa stabsresurserna, som startade 1997, har ur verksamhetssynpunkt varit negativ. Allt fler administrativa arbetsuppgifter har skjutits över på cheferna och verksamheten att sköta, vilket i sin tur gjort att värdefull tid har tagits från verksamhetens kärnprocesser. Centraliseringen har vidare medfört att kunskapen om respektive verksamhet minskat hos stabspersonalen. [Rättspsykiatri] En verksamhetschef skriver att alltför täta övergripande strukturella förändringar, även om de sker utanför verksamhetsnivån, påverkar verksamhetens utrymme för arbete med konsolidering och strukturuppbyggnad internt inom verksamheten Konklusion Det är svårt att retrospektivt utvärdera fusionen av sjukhusen i Göteborg och södra Bohuslän, men för att kunna värdera vad sammanslagningen har fått för betydelse för verksamheterna behöver man det perspektiv som tiden ger. Detta visar de studier som Brorström (1, sid 26)

20 genomförde Det som då var i fokus hos de intervjuade var alla negativa effekter som kunde hänföras till sjukhusets storlek. Även den utredningen som genomfördes 1998 kom fram till att det inte var möjligt att göra någon positionsbestämning av hur långt sjukhuset hade kommit i genomförandet av strukturförändringen. Men med ett drygt 10-årigt perspektiv på sammanslagningen så framhåller 40% av verksamhetscheferna idag att just storleken på verksamheten har varit viktig för utvecklingen. Dessutom beskriver 47 % bättre medicinska samband och 44 % en tydligare nivåstrukturering av vården. En annan försvårande faktor är att utvecklingen går framåt oavsett hur organisationen ser ut. Sextiofem procent av verksamhetschefer framhåller utvecklingen av specialiteten och 64 % beskriver kvalitetsförbättringar och nya behandlingsmetoder. Sammantaget så har sjukhuset genomgått fyra organisationsförändringar under de här åren men det är framförallt två som det relateras till i texterna. Den första är bildandet av SU och den andra är Strukturförändringen Förklaringen kan vara att detta var de två mest turbulenta omorganisationerna men det var också då som geografiska omflyttningar av verksamheter gjordes. Strukturförändringen för ortopedins del kunde inte genomföras enligt den ursprungliga planen, vilket också har fått konsekvenser för andra verksamheter som är en del av den planen. Hur stora konsekvenser det har fått går inte att värdera utifrån föreliggande material. Men det framgår att det har varit ett flerårigt arbete att skapa struktur och stabilitet i organisationen igen. De båda andra organisationsförändringarna har varit av mer justerande karaktär och även om verksamhetscheferna har kommit att ingå i andra nya ledningsgruppskonstellationer påverkar detta verksamheterna i mindre omfattning. Har då förändringarna nått sitt syfte? Syftet med bildandet av SU var att man skulle använda de samlade resurserna bättre och försäkra invånarna en god vård. Sjukhuset skulle drivas som ett sjukhus för att bättre kunna säkra förutsättningarna för forskning, utveckling och utbildning. SU står sig väl vid jämförelse av medicinska resultat med andra universitetssjukhus. Resultatet måste dock tolkas med försiktighet eftersom det kan skilja i uppdrag och ansvarsavgränsning för olika patientgrupper i förhållande till de andra utförarna i respektive regionalt sjukvårdssystem, för respektive universitetssjukhus. Samtliga värden redovisas i

21 procent. Nedanstående uppgifter finns redovisade i nationella kvalitetsregister och hämtade ur en utredning om Karolinska Universitetssjukhuset. 90 dagars dödlighet efter stroke SU Riket UniSjukh i Lund (USIL) Karolinska Akademiska UMAS 15,7 18,2 18,4 18,9 19,5 19,8 Andel döda eller funktionsberoende 90 dagar efter stroke USIL SU Karolinska Riket UMAS Akademiska 33,2 34,0 35,2 35,7 36,4 37,8 30-dagars dödlighet efter primär hjärtkirurgi Norrlands Universitetssj ukhus (NUS) SU samt privat aktör USIL Karolinska Linköping Akademiska 2,0 2,8 3,0 3,3 3,5 3,6 28-dagars dödlighet efter hjärtinfarkt, UMAS Akademiska USIL Karolinska NUS Snitt US SU Örebro Linköping 6,9 7,4 7,6 7,7 8,0 8,1 8,8 9,5 10,1 Andel perinealskador vid vaginal förlossning, 2005 Akademiska SU Rikssnitt NUS Örebro Karolinska UMAS Linköping USIL 2,1 3,2 4,0 4,4 4,4 4,8 5,3 5,5 5,7 Diabetesvård, % patienter som uppnått behandlingsmålet USIL SU NUS Linköping Akademiska Rikssnitt UMAS Örebro Karolinska 29,8 25,5 23,6 22,4 20,8 20,2 20,1 16,7 14,7 Relativ risk för omoperation av bråck inom 5 år NUS UMAS SU Karolinska Linköping Akademiska 0,7 0,7 0,8 0,8 1,0 1,1 10-års överlevnad av höftimplantat NUS SU Riket Karolinska Akademiska UMAS 96,3 91,5 87,8 87,7 87,5 86,7 Knäledsplastik relativ revisionsrisk inom 10 år Linköping SU Karolinska S USIL Karolinska H Akademiska UMAS 0,6 0,8 0,8 0,9 1,0 1,3 1,5 Återinskrivning IVA inom 72 timmar, 2006 Karolinska H USIL NUS SU (TIVA) UMAS Linköping 2,4 2,4 2,5 2,9 2,9 6,3 Källa: En genomlysning av verksamheten vid Karolinska Universitetssjukhuset, McKinsey & Company, 19 oktober

22 I samma rapport (8) jämförs kostnaden per DRG-poäng och resultatet visar att SU bedriver en kostnadseffektiv vård i jämförelse med andra universitetssjukhus i Sverige. Kostnad per DRG-poäng 2006 Akademiska US i Lund Karolinska UMAS Sahlgrenska NUS Medel Källa: En genomlysning av verksamheten vid Karolinska Universitetssjukhuset, McKinsey & Company, 19 oktober 2007 Koncentrationen av verksamheter, nivåstruktureringen av vården samt effektiviseringar talar för att SU.s samlade resurser används bättre. Nya eller förbättrade metoder har utvecklats och kommit patienterna till godo. Koncentrationen till en verksamhet har medfört en effektivisering och att forskning och utveckling har stärkts på områden där forskningsaktiviteten tidigare var låg eller obefintlig. Syftet med strukturförändringen 2005 var att akutsjukvården skulle koncentreras till färre utbudspunkter och i högre grad utföras av generalister och den elektiva vården skulle koncentreras till färre enheter för att skapa större patientunderlag och hanteras av färre antal specialister. Den här omorganisationen är fortfarande inte slutförd. Akutläkarkonceptet är inte genomfört och akutmottagningarna har fortfarande inga egna läkare anställda men är nära förestående. Omflyttningarna av ortopedin är inte heller avslutad vilket försenar utvecklingen för vissa verksamheter. De verksamheter som har påverkats av ortopedins och kirurgins omflyttningar

23 har ännu inte funnit sina former och upplever att de medicinska sambanden har försvårats, att man har inkompletta verksamheter och att de har fått rekryteringsproblem därför att man inte har tillräckligt intressant uppgifter att erbjuda. Det framgår att det tar tid innan verksamheter som genomgår stora organisationsförändringar uppnår den struktur och stabilitet som krävs för att klara vårduppdraget. Sammanfattningsvis så lyfter verksamhetscheferna fram positiva effekter av organisationsförändringen 1997 medan konsekvenserna av strukturförändringen 2005 av en del uppfattas som en försämring eller att effekterna av den har uteblivit. Om dessa uppfattningar har med tidsaspekten att göra eller att strukturförändringen ännu inte till fullo är genomförd ger inte den här rapporten något svar på. Samtidigt bedrivs år 2008 en volymmässigt mer omfattande ortopedisk verksamhet inom SU än tidigare, kostnaden per prestation i fasta priser är lägre än 2005, kvaliteten är god och väntetiderna kortare än under mycket lång tid. Referenser 1. Brorström B. Den stora vändningen? Ett universitetssjukhus i förändring Studentlitteratur, Lund

24 2. Leffler M, Mühlenbock Y. Nu-sjukvården sjukvård i förändring. En studie av fusionen mellan Uddevalla sjukhus och Näl Kommunforskning i Västsverige, rapport nr Vad har hänt med sjukhusstrukturen sedan SiSiS? Några exempel på förändringsförslag och hur dessa genomförts. (Dnr SU / Strukturanpassning SU. (Dnr SU /2004). 5. Sammanslagning av område Ortopedi och område Mölndal. (Dnr /2005). Verkställighetsbeslut SD Den fortsatta etableringen av en samlad ortopedi vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset. (Dnr /2005). Verkställighetsbeslut SD 61/ Områdesorganisation vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset fr o m (Dnr SU /2007). Verkställighetsbeslut 63/ En genomlysning av verksamheten vid Karolinska Universitetssjukhuset, McKinsey & Company, 2007 Bilaga Verksamheter som har tillskrivits om underlag och verksamheter som har lämnat in bidrag. * Område 1 Ingår i analysen

25 Verksamheter Akutmottagningen Gynekologi och reproduktionsmedicin Kardiolog/hjärtkirurgi Kirurgi Medicin Neonatologi Neurologi/ psykiatri/ regionhabilitering Röntgen AnOpIva Obstetriken * Underlaget utgörs av ett gemensamt svar från verksamheterna inom DSBUS. De markerade verksamheterna har lämnat in separata underlag. Område 2 Verksamheter Akutmottagningen AnOpIva Medicin/geriatrik - Kirurgi Psykiatri Mölndal Psykiatri Sahlgrenska Psykiatri Östra Rättspsykiatri Beroendeenheten Neuropsykiatri Vinga team - Område 3 Verksamheter Akutmottagningen - AnOpIva Ortopeden Medicin Ortopedteknik Arbetsterapi Sjukgymnastik Geriatrik Ögonsjukvården Område 4 Verksamheter Infektion Klinisk fysiologi - Medicinsk fysik och teknik Laboratoriemedicin - Radiologi Område 5 Verksamheter AnOpIva Gea

26 Handkirurgen Hud- och könssjukvården Kirurgi - Neurosjukvården Rehabiliteringsmedicin - Njurmedicin Onkologi Plastikkirurgi Transplantationscentrum - Urologi Öron-näs och Område 6 Verksamheter Akutmottagningen - Ambulans - Geriatrik Kardiologi Kärlkirurgi Lungmedicin och allergologi Reumatologi Medicin Thoraxkirurgi Thoraxoperation och TIVA Gemensam administration (sjukhusdirektörens stab) Affärsutveckling - Ekonomi Kommunikation och kansli - information och kommunikation Personal Kvalitetsutveckling och patientsäkerhet