FÖRSKRIVAREN. Dialog om läkemedel

Transkript

1 FÖRSKRIVAREN. I n f o r m a t i o n f r å n L ä k e m e d e l s k o m m i t t é n, L a n d s t i n g e t i J ö n k ö p i n g s l ä n Dialog om läkemedel Läkemedel lindrar besvär vid fönstertittarsjuka En ny SBU Alert-rapport visar att Cilostazol lindrar besvär vid behandling av fönstertittarsjuka. Men rapporten säger också att det har måttlig effekt för kärlsjuka ben. Rapporten visar att personer som har åderförkalkning i benen kan gå något längre sträcka om de tar läkemedlet cilostazol. Läkemedlet botar inte sjukdomen utan lindrar besvären vid gång. Effekten av cilostazol har dock inte jämförts med viktiga åtgärder som rökstopp och gångträning. Birgitta Gustafsson Borg, verksamhetschef på KK Länssjukhuset Ryhov, har synpunkter under diskussion om läkemedel. Till höger hennes kollega Malena Tiefenthal från KK Eksjö. Se sidan 4-5 Läkemedelskommittén håller hearings i Hook Läkemedelskommittén arbetar för att skapa nya arenor för läkare och läkemedelsföretag att mötas. I vår hålls två hearings i Hook med fokus på antikoagulantia och KOLbehandling. Den första hålls tisdag 25 maj kl Här har läkemedelskommittén bjudit in fem företag att informera om nya produkter inom CV-området, främst nya antikoagulantiapreparat. Den andra hearingen hålls tisdag 8 juni kl Här har läkemedelskommittén bjudit in fem företag att informera om nya produkter, alternativ nya metoder, för omhändertagande inom andningsvägar, framför allt KOL-behandling. Har du frågor kring dessa hearings eller förslag på hearing inom andra områden; kontakta anders. gidevall@lj.se Prenumerera på nyhetsflödet på nätet. Nr Förskrivaren 2/2010 1

2 L Industrin bearbetar Key Opinion Leaders bland läkarna LÄKEMEDELSINDUSTRINS SÄTT att påverka i landstinget har ändrat sig de senaste åren. Enligt överenskommelse mellan SKL och LIF (läkemedelsindustriföreningen) ska information till läkare ges huvudsakligen i grupp. Läkemedelskonsulenten, som numera kan heta Key Account Manager åker inte längre runt och sitter i väntrummen för att få träffa enskilda läkare och sälja sina preparat. Man bearbetar i stället politiker, tjänstemän och Key Opinion Leaders bland läkarna. Vi har indikation på att sistnämnda grupp är prioriterad av läkemedelsindustrin och i samband med utveckling och lansering av vissa nya läkemedel har ett antal läkare engagerat En offentlig tillgängligt och därmed transparent deklaration av alla engagemang som läkare har för industrin finns i Danmark och Norge. Man kanske kan se fram emot en liknande policy i Sverige. sig. Kostnaden för att föra in de nya medlen kan bli mycket hög och därför är ett ordnat införande nödvändigt. Läkemedelskommittén har tagit initiativ till en egen advisory board som ska ge synpunkter på hur införandet kan ske på ett säkert och kostnadseffektivt sätt. Advisory board ska ses som ett komplement till medicinska programgrupper och FAKTAgrupper i denna speciella fråga. Vi kommer också att arbeta för att obunden information om läkemedel till AT-läkare på arbetstid blir mer vanligare. JÄVSITUATIONER KAN uppstå när en enskild förskrivare ska välja mellan olika läkemedel med samma indikation. Den vetenskapliga dokumentationen för läkemedlen kan tolkas olika och alltför nära bindning mellan läkare och ett läkemedelsbolag kan påverka tolkningen och därmed val av läkemedel. Vi arbetar just nu med att undersöka omfattningen av samarbetet mellan läkemedelsbolagen och de läkare som ingår i grupperingar i landstinget där man har väsentligt inflytande på val av läkemedel. En offentligt tillgänglig och därmed transparent deklaration av alla engagemang som läkare har för industrin finns i Danmark och Norge. Man kanske kan se fram emot en liknande policy i Sverige. EN HANDLINGSPLAN för läkemedel och äldre börjar ta form. Den kommer att inkludera material från Socialstyrelsens aktuella dokument om indikatorer för behandling av äldre samt uppföljningspunkter från Senior Alert. En nationell strategi för läkemedelsbehandling är på gång och information om att den prioriterar medicinska resultat i världsklass, patientsäkerhet, jämlik vård, kostnadseffektivitet, innovation och minimal miljöpåverkan har sipprat ut. Vårt landstings handlingsplan för äldres läkemedelsterapi bör naturligtvis ta intryck av det. En väsentlig punkt som är genomgående i diskussionen om äldres behandling är att man inte i alla lägen kan kräva att nationella eller internationella riktlinjer för behandling följs till punkt och pricka om patienten är svag, har många olika diagnoser och läkemedel - en attitydförändring som hänt på senare år. NYLIGEN UPPMÄRKSAMMADES det att hälso- och sjukvårdsdirektör Mats Bojestig fått regeringsuppdraget att ingå som en av sex ledamöter i TLV s läkemedelsförmånsnämnd. Kostnaden för läkemedelsförmånen i Sverige uppgår till över 20 miljarder, se intervju med Mats i detta nummer av Förskrivaren. I VÄRNAMO HÖLLS den 6 maj ett möte mellan åtta medicinska programgrupper och landstingsledningen. En av resurspersonerna var jag själv som fick tillfälle att ha en (kort) dialog med alla grupperna om relevanta problem och fakta runt läkemedel. Vi diskuterade bland annat hur man ska dokumentera läkemedelsbehandling i journalen (med eller utan Cosmic). Frågan är komplex på grund av att ingen gemensam läkemedelslista i dagsläget existerar. En utbredd uppfattning är att Cosmic i sig löser problemet, men så är inte fallet. Endast om läkemedelsbehandlingen dokumenteras före, under och efter en eventuell inläggning eller ett mottagningsbesök kan läkemedelslistan sägas vara uppdaterad. Därefter måste den skötas av nästa behandlare på samma sätt för att säkerheten i vårdens övergångar ska bli hög. Mötesformen är planerad att upprepas under hösten med de medicinska programgrupper som inte var med nu. Sören Hansen ordförande i Läkemedelskommittén soren.hansen@lj.se Maj 2010 Sören Hansen Förskrivaren innehåller information från Läkemedelskommittén, Landstinget i Jönköpings län. Produktion: Informationsavdelningen Ansvarig utgivare: Sören Hansen, ordförande i Läkemedelskommittén soren.hansen@lj.se Läkemedelskommittén Landstingets kansli Box 1024, Jönköping Tel vx Redaktör: Sven Magnusson 2 Förskrivaren 2/2010

3 Begränsad subvention för Cymbalta Cymbalta ingår i högkostnadsskyddet med begränsning från och med den 1 juli Vi bedömer att den nuvarande användningen av läkemedlet ofta inte är kostnadseffektiv. Johan Assarsson är socionom och arbetar med att utveckla Cosmic. Snart kan alla förskrivande läkare se sina egna förskrivningsprofiler på ett enkelt sätt i datorn. Se din egen profil via Cosmic Snart kan alla läkare se sin egen förskrivningsprofil i Cosmic. Glukosamin utesluts ur högkostnadsskyddet enligt tidigarelagda beslut i TLV:s genomgång av smärtstillande och inflammationsdämpande läkemedel. Som en del i läkemedelsmodulen går det att hämta en mängd fakta, bl a förskrivningsmönstret på enskilda kliniker och vårdcentraler och också en enskild läkares förskrivningsprofil, berättar Johan Assarsson. Johan arbetar idag på Hälso- och Sjukvårdsavdelningen, men har många år bakom sig inom den kliniska vården som socionom och kurator inom geriatriken och medicin. Redan tidigare finns ett system via Apoteket Farmaci där förskrivare kan få ta del av sin egen profil. Skillnaden är att via Cosmic ser vi statistik på allt som skrivs ut - via apotekets statistik ser vi bara det som hämtats ut, säger Johan Assarsson. Men uppgifterna som gäller den enskilda förskrivaren ligger inte publikt, betonar Johan Assarsson. Det krävs särskild behörighet och det gäller bara den egna resultatenheten. Statistiken kan - via programmet Diver - hämtas på allt från landstingsnivå, via kliniker/ vårdcentraler, till individnivå. INFORMATIONEN ÄR detaljerad, det går att se antal ordinationer, antal recept, om receptet till exempel innehåller flera preparat, styrka, e-recept och förpackningspris. Sören Hansen ser informationen som värdefull som underlag vid interna genomgångar på vårdcentraler och kliniker: Det finns alltid anledning till en diskussion när en enskild läkares förskrivning avviker från övriga kollegors, säger han. Det behöver däremot inte innebära att det är fel. Glukosamin utesluts ur högkostnadsskyddet Beslutet träder i kraft 15 maj. Välgjorda studier har inte tillräckligt visat att glukosamin ger en tydlig medicinsk effekt. Nyttan av läkemedlen svarar inte mot kostnaden. Anledningen till att vi tidigarelagt dessa beslut, skriver TLV, är att det redan idag finns tillräckligt med underlag för att pröva om läkemedel som innehåller glukosamin ska ha fortsatt subvention. Läkemedel som innehåller glukosamin har indikation som symtomlindring vid lätt till måttlig artros. Delbesluten att utesluta läkemedel med glukosamin ur högkostnadsskyddet innebär att kostnaden för läkemedel minskar med nästan 70 miljoner kronor per år. Det finns åtta läkemedel i högkostnadsskyddet som berörs: Artrox, Glucomed, Comfora, Donacom, Glucosine, Glukosamin Copyfarm, Glukosamin Ferrosan och Glukosamin PharmaNord. Cymbalta innehåller duloxetin och ingår sedan tidigare i högkostnadsskyddet för den som lider av depression, generaliserat ångestsyndrom eller smärtsam diabetesneuropati. Det närmaste jämförelsealternativet till Cymbalta är venlafaxin. Cymbalta är inte ett bättre alternativ än venlafaxin vid behandling av depression men kostar cirka tio gånger så mycket. Samtidigt får många patienter, som tar läkemedel för depression, inte tillräcklig effekt av sin första eller andra behandling. Därför behövs ett brett sortiment antidepressiva läkemedel inom högkostnadsskyddet. MOT BAKGRUND AV ovanstående beslutar TLV att Cymbalta ska vara kvar inom högkostnadsskyddet men med begränsning. Läkemedlet ingår från och med den 1 juli 2010 i högkostnadsskyddet endast för patienter med depression eller generaliserat ångestsyndrom som inte nått behandlingsmålet med minst två andra antidepressiva läkemedel, varav det ena bör vara generiskt venlafaxin om inte särskilda skäl talar mot det. Cymbalta ingår inte längre i högkostnadsskyddet för smärtsam diabetesneuropati från och med den 1 juli Inom högkostnadsskyddet finns för denna grupp läkemedlet Ariclaim som också innehåller duloxetin. Hur den begränsade subventionen följs i vården kommer att utvärderas under första halvåret Nya kliniska apotekare Två nya apotekare inom landstinget har anställts på på Höglandet. Det är Anna Adamsson och Helena Lindskog som nu arbetar kliniskt med läkemedelsfrågor. Förskrivaren 2/2010 3

4 Läkemedelsstudier initieras och sponsras i Sverige nästan uteslutande av läkemedelsbolagen. I sak finns det sällan något att anmärka på. Vanligtvis är studierna välgjorda och följer alla regler vad gäller randomisering, blindning samt beskrivning av inklusions- och exklusionskriterier. Vad bevisar läkemedelsstudier egentligen? DÅ BORDE ALLT vara i sin ordning? Trots välgjorda studier kan det vara svårt att bestämma värdet av den information de ger. Att tala om vad en studie visar är ungefär som bestämma om 20 grader är varmt eller kallt, det beror på vilken utgångspunkt man har. I läkemedelsstudierna är det till stor del bolagen som bestämmer vilken utgångspunkten är och vilka svar som ska efterfrågas samt vilken design av studieprotokoll som väljs. Det stannar inte där; läkemedelsbolagen har också tolkningsföreträde när konklusionen dras kring resultaten. Arbetet med att författa studierapporten görs ofta av bolagets personal. Dessa inslag ger naturligtvis en viss påverkan på utfallet. Några exempel. Ett arbete i Jama 2003 redovisade 61 prövningar där NSAID-läkemedel jämfördes vid reumatoid artrit. Det fanns en systematisk slagsida till förmån för läkemedel tillverkade av studiens sponsor. I 28 procent av fallen var sponsorns läkemedel effektivare än konkurrenternas, i 72 procent lika bra och i inget enda fall sämre. Biverkningar utföll i 86 procent av fallen till sponsorläkemedlets fördel. I en studie av metaanalyser publicerad 2006 i American Journal of Psychiatry visade det sig att 51 procent av sponsorstödda prövningar utföll till det egna läkemedlets fördel mot bara 16 procent för oberoende prövningar. Andra studier pekar i samma riktning. Strategier för att ge de resultat eller intryck man vill ha: En studiedesign används som gynnar det egna läkemedlet genom speciella jämförelser, t.ex. vad gäller jämförelseläkemedlets beredning, dosering eller valet av jämförande läkemedel alternativt placebo. Analys, avrapportering och/eller publicering kan förändras, exempelvis genom att man under eller efter studien ändrar specificerade utfallskriterier eller inte tar tillräcklig hänsyn till uppgivna jävsförhållanden hos rapportörerna. Prövningar med negativa trender kan avbrytas i förtid. Sannolikheten är mindre att prövningar, som utfaller till sponsorns nackdel, blir publicerade, så kallad publication bias. Professor Björn Beerman har räknat ut att det är ungefär tre gånger så stor sannolikhet att en positiv studie publiceras som en negativ. Dessutom dubbelpubliceras ofta positiva resultat vilket får ytterligare påverkan vid metaanalyser. MAN SKA VARA EXTRA vaksam på läkemedel som är uppföljare till banbrytande storsäljare. Det är mycket svårt att skapa ett läkemedel som bidrar till nya behandlingsgenombrott och att göra det två gånger på samma koncept bör i sig vara näst intill en omöjlighet! Låt oss titta närmare på dokumentationen för fyra olika läkemedel som fått den tunga uppgiften att försöka bära försäljningen vidare efter sina framgångsrika förlagor. Lyrica (pregabalin), uppföljare till Neurontin (gabapentin) Nexium (esomeprazol), uppföljare till Losec (omeprazol) Cipralex (escitalopram), uppföljare till Cipramil (citalopram) Aerius (desloratadin), uppföljare till Clarityn (loratadin) AERIUS HAR undersökts i sammanlagt åtta studier. I alla studier jämfördes Aerius effekt med placebo på omkring vuxna och unga patienter med allergisk rinit och astma. Vid allergisk rinit resulterade två veckors behandling med Aerius 5 mg i en genomsnittlig minskning på symtomskalan med 25 till 32 procent, jämfört med en minskning på 12 till 26 procent för de patienter som fick placebo, om man ser till de samlade resultaten från samtliga studier. Vilken nytta har Lyrica visat i studierna? Vid neuropatisk smärta (NeP) var Lyrica effektivare än placebo när det gällde att lindra smärtan. Vid perifer neuropatisk smärta fick 35 procent av patienterna som behandlades med Lyrica en minst 50-procentig sänkning Snabbmöten om läkemedelsfrågor I SAMBAND MED de medicinska programgruppernas möte med landstingsledningen fick grupperna också korta möten om patientnämnd, läkemedelsfrågor, tillgänglighet och Fakta. Bra initiativ men för kort tid, summerade verksamhetschef på KK, Länssjukhuset Ryhov Birgitta Gustafsson Borg, Jönköping, som lovordade samarbetet inom programgruppen KK. Från läkemedelskommittén berättade Sören Hansen om den nationella läkemedelstrategi som är på gång. Där är honnörsorden jämlik vård, kostnadseffektivitet, medicinska resultat Den medicinska programgruppen/hud representeras av Iwona Wielondek, Nässjö, Solweig Odu, Värnamo och Helena Wenger, Jönköping. 4 Förskrivaren 2/2010

5 4 3 2 N03AX16 - pregabalin Landstinget i Jönköpings län jämfört med riket Jönköping Riket 1 jan 09 febr 09 mars 09 april 09 maj 09 juni 09 juli 09 aug 09 sept 09 okt 09 nov 09 dec 09 jan 10 Bilden visar förskrivningen baserad på DDD/TIND för pregabalin i länet jämfört med riket som helhet. febr 10 av smärtpoängen, jämfört med 18 procent av patienterna som behandlades med placebo. Vid central neuropatisk smärta fick 22 procent av patienterna som behandlades med Lyrica en minst 50-procentig sänkning av smärtpoängen, jämfört med 8 procent av patienterna som behandlades med placebo. Vid generaliserat ångestsyndrom var Lyrica effektivare än placebo: 52 procent av de patienter som fick Lyrica upplevde en minst 50-procentig förbättring, jämfört med 38 procent av de patienter som fick placebo. DEN PIVOTALA STUDIEN för indikation central NeP, kallad studie 125, innehåller en märklig skevhet i samtidig medicinering. I placeboarmen hade 17,9 procent samtidig behandling med tricykliska antidepressiva mot pregabalinarmens 34,3 procent. Det ska ha justerats för detta, men frågan är om det går att korrigera biologisk variation med matematik på ett korrekt sätt när randomiseringen blivit så sned. Läkemedelsbolagen vet hur de ska göra studier för att ge de resultat eller intryck de vill ha I marknadsföringen av Nexium användes främst två stora studier på esofagitläkning där 40 mg Nexium jämfördes med 20 mg omeprazol, Losec. Nexium 40 mg är effektivare än 20 mg omeprazol, men i en av de två studierna fanns också jämförelsen 20 mg mot 20 mg som i all väsentlighet visade samma resultat. I AstraZenecas egen FASS-text för omeprazol står också klart och tydligt att syrahämningen är dosberoende! Vad gäller Escitalopram så bedömde Läkemedelsverket vid godkännandet att det kliniska värdet föreföll vara jämförbart med citaloprams, men det har marknadsförts som effektivare med klinisk signifikans. Sofie Schwam och Pär Hallberg har gått igenom studierna som ska ligga till grund för detta påstående. De hittade sju studier varav fem av sådan kvalitet att de gick att använda i genomgången. Granskningen av studierna visar inget stöd för kliniskt relevant skillnad i effekt. Översikten presenterades i en artikel i Läkartidningen nr , volym 106. DEN OBEVISADE marginalnyttan är dyr. Med tanke på att det egentligen inte visats i studierna att uppföljarna tillför något mervärde jämfört med tidigare behandling är det märkligt att vi är beredda att betala miljontals kronor för dem. De nya läkemedlen kostar ofta minst 10 gånger mer än ett äldre generiskt alternativ. Bara dessa fyra exempel hade en försäljning på runt 25 miljoner kronor enbart i vårt län, det bör finnas en stor besparingspotential här! För pregabalin och escitalopram har dessutom marknadsföringen gått extra bra i Jönköpings län vilket visar sig i betydligt högre användning än riksgenomsnittet. BRISTEN PÅ TID gör att det för den enskilde klinikern är näst intill omöjligt att hinna skapa sig en neutral egen uppfattning om ett läkemedels verkliga karaktär. Björn Beermanns råd är att alltid läsa det europeiska läkemedelsverket EMEAs dokument European Public Assessment Report, EPAR, europa.eu/htms/human/epar/a.htm. Anders Gidevall Läkemedelsstrateg i världsklass, minimal negativ miljöpåverkan och en attraktiv miljö för innovationer. Denna gången var det representanter för KK, Hud, ortopedi, operation/iva och psykiatri som var närvarande och som fick dela på en timma med diskussion om läkemedel. För de medicinska programgrupperna från KK och- Hud innebar det 20 minuter tillsammans. Vi skulle gärna haft tid för mer dialog, summerade Helena Wenger, som är ordförande för den medicinska programgruppen/ HUD. Vi hade t ex hoppats kunna diskutera dyra läkemedel som Bexaroten (för lymfombehandling) och Toctino (mot handeksem). Tyvärr fanns inte den tiden här, kommenterar Sören Hansen. Men jag hoppas vi kan ha den dialogen i direkt kontakt. Hör av er, uppmanade han programgruppens medlemmar. Förskrivaren 2/2010 5

6 Delar av FAKTA-grupp Psykisk hälsa: fr v bitr verksamhetschef och läkare Vagn Liest, Eksjö, psykolog Berit Petersson, Vråens vårdcentral, distr. läk Birgitta Lorentzson, Mariannelund, klinisk apotekare Gerd Petersson, Värnamo, distr.läk. och ordförande i faktagruppen, Katarina Stolt-Simfors, Hälsan 2, vårdutvecklare Eva Cegrell-Burén, Nässjö och distr.läkare Maria Mauritz, Råslätt. 6 KBT får större betydelse vid oro och ångest Med nya nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsymptom har också FAKTA-gruppen Psykisk hälsa inom landstinget reviderat de lokala riktlinjerna för behandling av oro och ångest. Syftet med Socialstyrelsens nationella riktlinjer är att de ska vara ett stöd för beslutsfattare i landsting och regioner så att dessa kan styra hälso- och sjukvården genom öppna och systematiska prioriteringar. Rekommendationerna ger vägledning för beslut om resursfördelning. En annan utgångspunkt har varit att visa på vilka åtgärder som hälso- och sjukvården inte bör satsa på. För lika viktigt som det är att erbjuda effektiva evidensbaserade behandlingar är det att utmönstra behandlingar som inte är effektiva. Varje tillstånds- och åtgärdskombination får en rekommendation efter angelägenhetsgrad. Den är baserad på hälsotillståndets svårighetsgrad, effekten av åtgärden, kostnadseffektivitet och evidens, som har sin grund i de vetenskapliga underlagen. ÅTGÄRDERNA RANGORDNAS i en skala från 1 till 10. Siffran 1 anger Åtgärder med högst prioritet. Siffran 10 anger Åtgärder som ger mycket liten nytta alternativt liten nytta i förhållande till kostnaden vid det aktuella tillståndet. Vi ställer oss bakom de nationella riktlinjerna som betonar att hög tillgänglighet, god kontinuitet och samarbete mellan vårdnivåer är viktiga delar i vården av personer med depression och ångest, säger biträdande verksamhetschef Vagn Liest. Dessutom bör vården satsa på psykologisk behandling med samtalsterapi för att kunna erbjuda patienterna ett bredare utbud av effektiva behandlingar. Ett problem för alla vårdinstanser är bristen på terapeuter, både KBT-terapeuter och psykodynamiska terapeuter. Förskrivaren 2/2010 Det blir ofta lättare att skriva ut ett recept än att remittera till de få terapeuter vi har inom primärvården, säger Maria Mauritz, distriktsläkare på Råslätts vårdcentral. FAKTA-gruppen poängterar att det inte finns något motsatsförhållande mellan samtalsterapi och läkemedel. UNDER EN UTBILDNINGSDAG om generaliserad ångest, som refererades i förra numret av Förskrivaren, ansåg Lars Häggström, specialist och MD i psykiatri, att pregabalin är effektivt mot ren diagnostiserad GAD, men att SSRI i stort sett inte hjälper mot ångest. FAKTA-gruppen reagerar och understryker att KBT och läkemedelsbehandling med SSRI, t ex sertralin, lindrar symtomen och förbättrar funktionsförmågan hos vuxna med generaliserat ångestsyndrom (Evidensstyrka 1). Dessa behandlingar har i socialstyrelsens riktlinjer prio 2 respektive 3. Först som prio 6 på prioriteringslistan kommer pregabalin. Pregabalin har dokumenterad effekt vid behandling av vuxna med generaliserat ångestsyndrom, men risk/nyttokvoten är osäker. Osäkerheten beror dels på biverkningarna, dels på att läkemedlet är nyintroducerat vilket medför en bristande klinisk erfarenhet. Det är dessutom ett faktum att pregabalin har ett pris på den svarta marknaden. Det kan ge en ruseffekt likt bensopreparat, säger Vagn Liest. Andra Faktagrupper som reviderat sina rådgivande synpunkter: Texterna ligger på nätet. Stroke Fakta Geriatrik (ordf. Inger Alhström, Nässjö) Hypertoni Fakta Endokrinologi och Hypertoni (ordf. Per Hauschilt, Skillingaryd) Obesitaskirurgi Fakta Kirurgi (ordf. Lennart Spång, Aneby)

7 Mats jagar de stora pengarna De är sex ledamöter i nämnden och hanterar beslut som berör runt 20 skattemiljarder. Deras uppdrag är enkelt - att välja ut de läkemedel som ska ingå i högkostnadsskyddet och se till att läkemedelsmiljarderna används på ett hälsoekonomiskt sätt. En av de sex är Mats Bojestig, hälso- och sjukvårdsdirektör i Jönköping, som nu fått regeringens uppdrag att jaga miljarder i TLV, Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket. Han kom in i en hårt bantad grupp. Tidigare var den dubbelt så stor. MEN IDAG BEREDS alltmer av myndighetens egna tjänstemän som förutom medicinsk och farmakologisk kompetensen också har hälsoekonomiska och juridiska kunskaper, säger Mats Bojestig. Vi har höjt ribban för deras arbete. Uppdraget är personligt, men det är förmodligen ingen slump att alla tre som är nya har liknande bakgrund; Catarina Andersson Forsman är hälso- och sjukvårdsdirektör i Stockholms läns landsting, (liksom Mats Bojestig är hon läkare i botten) och Gunnar Persson kommer från Norrbottens läns landsting. Från att tidigare inte ha haft någon representation alls i nämnden representeras nu landstingen av tre ledamöter av totalt sex. Man kanske ser oss som en brygga hem till våra nätverk, säger Mats Bojestig. Om inte beslut implementeras blir de ju ett slag i luften. NÄR TLV TOG BORT subventionen för Lipitor 10 mg blev det ingen överflyttning till simvastatin som TLV hade hoppats. Läkarna skrev ut Lipitor 20 mg istället... Jo, det kan hända, men det är en uppgift för hemmaplan. Om den enskilda enheten väljer att slösa sina pengar på dyrare läkemedel kan vi inte styra det. Vi skapar förutsättningar för ett förändrat förskrivningsmönster ute i vården. Målsättningen är ju att medborgarna ska komma över de pengar som förskrivs i onödan. Och vi behöver inte vara blyga, vi kan pressa priserna. Han ser att vården, inte minst i vårt län, alltmer jobbar systematiskt och evidensbaserat och samtidigt med ett allt större ansvar för kostnaderna. Jag följer de medicinska arbetsgrupperna och de arbetar påfallande seriöst, säger Mats Bojestig. Fotnot Ledamöterna i TLV är sedan tidigare Christina Bergdahl, ordförande i Blodcancerföreningen, Per Carlsson, professor i hälsoekonomi och Rune Dahlqvist, professor och överläkare i klinisk farmakologi. Stefan Lundgren, generaldirektör för SCB, Statistiska Centralbyrån, är ordförande. Mats Bojestig, tidigare medicinläkare i Eksjö, idag hälso- och sjukvårdsdirektör i Jönköping och nu också en av sex ledamöter i TLV. Förskrivaren 2/2010 7

8 Ny HANDLINGSPLAN FÖR MEDICINERING AV ÄLDRE Äldre och läkemedel diskuteras allt oftare. En revisionsrapport kritiserade för en tid sedan vårt eget landsting för brister och läkemedelsrelaterade problem. Nationella jämförelser visar också på hög förskrivning av bl a neuroleptika till äldre. NU KOMMER EN NY handlingsplan som ska förbättra läkemedelsanvändningen för äldre inom kommuner och landstinget. Gruppen har arbetat sedan förra sommaren. Vi började med att analysera problemet, säger Björn Westerlind, överläkare inom geriatriken i Jönköping. Gruppen, där både kommuner och landstinget är representerade, har fokuserat på fyra områden: Styrning Samordningsansvar Dokumentation Kvalitet HÄR HANDLAR DET OM de äldres läkemedelsanvändning i stort. Vi behöver bättre riktlinjer och Faktadokument för de multisjuka, där de äldre ofta finns. Vi måste ha en äldreaspekt även om vi bara behandlar en hjärtsjukdom, en demenssjukdom eller en diabetes. Ofta drabbas en person av samtliga diagnoser. SAMORDNINGS- ANSVAR innebär inte behandlingsansvar, betonar Björn Westerlind. Däremot krävs en sammanhållande länk som kan ta helhetsansvar för patienten. Gruppen betonar också värdet av en kontaktperson, ofta en anhörig, som kan hjälpa den gamla med hantering av läkemedel för bättre följsamhet. Det kan handla om att underlätta för den gamle att ta rätt läkemedel i samband med mat, säger Malin Holmqvist, klinisk apotekare. Gruppen vill också strukturera uppföljningar på ett bättre sätt. Vi säger ofta hör av dig om ett år men lägger inte in någon varningsklocka om patienten inte kommer (om de inte är med i hemsjukvården). Ett annat problem är generika där patienter fortsätter att ta sina gamla vita piller, trots att läkaren har ersatt med ett generiskt preparat som kanske ser annorlunda ut och heter något helt annat. Höjd kunskapsnivå om läkemedel för patienterna är ett motdrag. Olika medicinlistor som cirkulerar i vården Dosrecept Medicinlistor från vårdcentralernas journalsystem. Tre olika. De är på väg bort nu men kommer säkert finnas i omlopp ett år till. Cosmic läkemedelslista Handskriven medicinlista från vården. I vårt län finns det två sorter. Handskrivna listor från patienterna Läkemedelsförteckningen över läkemedel patienten hämtat ut på apotek. Mina recept. Förteckning över vilka recept patienten har på apoteket. ut eller när det sker förändringar. Vi måste ge oss tid att resonera och ha journalen som ett sammanhållande kitt. SOCIALSTYRELSENS kvalitetsindikationer ligger som en grund. Vi ser att det finns ett antal läkemedelsgrupper som är olämpliga för äldre, säger Björn Westerlind. Men det handlar också om uppföljning och regelbundna läkemedelsgenomgångar. Många äldre vill inte störa i onödan. Där måste vården vara aktiv. Vi måste ge oss tid att resonera och ha journalen som ett sammanhållande kitt Klinsik apotekare Malin Holmqvist och överläkare Björn Westerlind ingår i arbetsgrupen som nu lägger fram en handlingsplan på hur äldre ska få bättre läkemedelsbehandling. ETT KLASSISKT PROBLEM inom sjukvården är att äldre patienter går mellan olika vårdinstanser och vårdgivare. När Cosmic är infört fullt ut har vi en bra hjälp på vägen, hoppas gruppen. Ett annat problem är läkemedelslistorna, där patienten ofta förväxlar apotekets medicinlista på uthämtade recept med sjukvårdens medicinlista. Vi måste inför en lista - vårdens lista, tycker Björn Westerlind. Det händer att vi kanske skriver ut en lägre styrka på ett blodtryckspreparat på ett nytt recept. Men det gamla ligger kvar på apotekets lista. Vi kan till exempel ta bort medicin där patienten har kvar recept på apotekets lista. Han betonar också vikten av att dokumentera i journalen när och varför läkemedel skrivs Samtidigt poängterar han att det är viktigt att ta fram de äldres problem som en indikation när man nu jämför och köper in nya vårdgivare. Vad händer nu? Handlingsplanen ska ut på remiss i maj. Sedan ska vi ta fram en aktivitetsplan, hoppas Björn Westerlind. Vi kan inte bara visa på problem, det måste hända något konkret också. POLITIKERNA inom det gemensamma organet Läns-LAKO (landsting och kommuner) står bakom gruppen. Men det också viktigt att få med distriktsläkare, de är en nyckelgrupp. Samtidigt, betonar han, ska vi inte glömma att det redan pågår bra projekt med duktiga eldsjälar - Selma i Vetlanda är bara ett exempel. 8 Förskrivaren 2/2010