ANVÄNDNING AV VAS- SKALAN EN ENKÄTUNDERSÖKNING BLAND SJUKSKÖTERSKOR

Transkript

1 Hälsa och samhälle ANVÄNDNING AV VAS- SKALAN EN ENKÄTUNDERSÖKNING BLAND SJUKSKÖTERSKOR PEDERSEN CAROLINA ROSLUND SOFIE Examensarbete i omvårdnad Nivå p Sjuksköterskeprogrammet Januari 2008 Malmö högskola Hälsa och samhälle Malmö

2 ANVÄNDNING AV VAS- SKALAN EN ENKÄTUNDERSÖKNING BLAND SJUKSKÖTERSKOR PEDERSEN CAROLINA ROSLUND SOFIE Pedersen, C & Roslund, S. Användningen av VAS. En enkätundersökning bland sjuksköterskor. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, VAS-skalan är ett instrument som gör det möjligt att överföra subjektiva upplevelser hos patienter till en objektiv bedömning som hjälp för vårdpersonal. Syftet är att undersöka användningen av VAS-skalan bland sjuksköterskor på opererande vårdavdelningar. Metoden är en enkätstudie och resultatet presenteras i antal. Urvalet utgjordes av samtliga sjuksköterskor (n = 30) som arbetar på två avdelningar. Detta urval är så kallat icke-slumpmässigt och kan benämnas bekvämlighetsurval. Huvudresultatet är att flertalet respondenter använder VASskalan. Det vanligaste användningsområdet är vid smärtbedömning och dokumentationen av användandet i patientjournalen är vanligt förekommande. Studien kan betraktas som en pilotstudie på grund av den lilla mängden datamaterial vilket innebär att den kan ligga till underlag för en större framtida studie. Resultatet kan inte anses vara generaliserbart för populationen och därmed inte överförbart till andra verksamheter. Studiens slutsatser bör därför betraktas med försiktighet. Nyckelord: Oro, sjuksköterska, smärta, smärtskattning, sömn, VAS-skala. 1

3 THE USE OF VAS-SCALE A SURVEY STUDY AMONG NURSES PEDERSEN CAROLINA ROSLUND SOFIE Pedersen, C & Roslund, S. Use of VAS. A quantitative cross-sectional study among nurses. Degree project, 15 Credit points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of nursing, The VAS-scale is an instrument which makes it possible to translate the subject feeling into an objective estimate to assist healthcare personal. The purpose is to investigate the frequent use of the VAS-scale among nurses at surgical wards. The chosen method is a survey and the result is presented in numbers. Participants selection included all nurses working at two surgical wards (n = 30). This is nonerandomized selection and could be named as a comfortable selection. The main result is that frequent use is common among those nurses included in the study. The most common use of the VAS-scale is in pain treatment and documentation in patient s charts is frequent. Due to the low amount of data this study could be proclaimed as a pilot study which means that it can be used as a background for further studies. The result can not be generalizeable to the nurse s population and therefore is not transferable to other fields of action. The conclusions of this study should therefore be considered with caution. Keywords: Anxiety, nurse, pain, pain rating, sleep, VAS-scale. 2

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 4 BAKGRUND 4 Smärta 5 Sömn 5 Sömnproblem 5 Oro 6 VAS-skalan 6 Användbarhet 6 Svagheter 8 Alternativ till VAS-skalan 8 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 9 Frågeställningar 9 METOD 9 Etikansökan 9 Urval 9 Instrument 10 Genomförande 10 Bearbetning 10 Dataanalys 10 RESULTAT 10 Demografi 10 Användningen av VAS-skalan 11 Indikationer 12 Dokumentation 13 Respondenternas kommentarer 14 DISKUSSION 15 Metoddiskussion 15 Urval 15 Bortfall 15 Datainsamling 16 Analysmetod 18 Resultatdiskussion 18 Fortsatt forskning 20 REFERENSER 20 BILAGOR 23 3

5 INLEDNING Sjuksköterskan är primärt omvårdnadsansvarig och det ingår i yrket att se till att det uppnås bästa upplevda möjliga hälsa för patienten under rådande omständigheter (Socialstyrelsen, 2005). Enligt kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (a a) lyfter ICN:s etiska kod fram grundläggande ansvarsområden som innefattar att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa samt att lindra lidande hos patienter. Kompetensbeskrivningen säger bland annat också att sjuksköterskan ska bedöma omvårdnadsbehov och tillgodose dessa i bästa möjliga mån samt att observera förändringar i det medicinska tillståndet (a a). Eftersom subjektiva upplevelser som smärta, sömnproblem och oro endast kan värderas av patienten själv är det viktigt att använda en bra metod för att mäta detta. Ett instrument är visuell analog skala (VAS) som gör det möjligt att överföra den subjektiva upplevelsen till en objektiv bedömning (Redke, 1999). Eftersom skalan översätter patientens uppfattning till en siffra kan sjuksköterskan se förändring över tid och vidta behandlingsåtgärder (Li m fl, 2007). Rutiner kring när VAS skall användas är dock olika och inte alla sjukhus tillämpar den visuella analoga skalan (Ehnfors m fl, 2000). Flera studier är gjorda på VAS-skalans användbarhet inom smärta (Keela m fl, 2007, Li m fl, 2007 & Lund m fl, 2005). Svårigheter har funnits att hitta studier som undersöker det faktiska användandet av skalan. Denna studie avser att undersöka hur frekvent användandet av VAS är bland sjuksköterskor och på vilka indikationer den används samt om det dokumenteras. Vi måste lägga mer tid på att omvandla den kunskap vi får fram i forskningen så den blir betydelsefull i praktiken säger Gaston-Johansson (Zeidler, 2004, s 1). BAKGRUND En stor del av sjuksköterskans arbetsområde består av att förebygga och behandla smärta (Almås m fl, 2002). Sjuksköterskan tolkar patienters smärta baserat på egna tidigare erfarenheter som kan vara både privata och professionella. Dagligen konfronteras sjuksköterskan med patienter som upplever smärta av olika slag. Detta kan medföra att sjuksköterskan blir mindre uppmärksam men kan även bidra till ökad observans på beteende som påvisar smärta. Dessa beteenden kan till exempel vara verbal beskrivning, kroppsspråk, mimik, gråt, kvidande, förhöjd andningsfrekvens, svettning eller pulsstegring (a a). Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ingår det i kraven på god vård att god kontakt mellan sjukvårdspersonal och patient ska eftersträvas. Vidare skall behandling utformas i samråd med patienten som också ska informeras om vilka olika behandlingsalternativ som finns (a a). Sjuksköterskans bedömning ska enligt Almås m fl (2002) baseras på patienternas enskilda upplevelser eftersom smärtupplevelse är en subjektiv känsla. Ingen annan än individen själv kan känna den aktuella smärtintensiteten. Därför är det viktigt att försöka kartlägga smärtan och smärtskattningsskalor är ett bra instrument för ändamålet (a a). 4

6 Smärta Enligt Lundh & Malmquist (2005) definieras smärta som en obehaglig sensorisk eller emotionell upplevelse. Smärta är ett symtom vid sjukdom eller skada men kan också förekomma utan att något av dessa kan påvisas (a a). Smärta registreras med nociceptorer som reagerar på mekanisk stimulering, värme, kyla, kemiska substanser och substanser som frisätts från skadad eller sjuk vävnad. Impulsen leds från nociceptorerna genom ryggmärgen och når så småningom somatosensoriskt cortex där smärtan medvetandegörs (Henriksson & Rasmusson, 2003). Smärta delas enligt Redke (1999) in i fyra grupper: Akut smärta; hastigt påkommen smärta, exempelvis vävnadsskada, inflammation i inre organ eller operativa ingrepp. Kronisk smärta; smärta som är konstant eller periodvis förekommande i mer än ett halvår. Cancersmärta; ett mellanting mellan akut och kronisk smärta. Dessutom finns en psykisk aspekt relaterad till rädsla för döden i cancersmärta vilket gör den svår att hantera. Idiopatisk smärta; smärta utan känd somatisk orsak (a a). Enligt SBU (2006) kan smärta även kategoriseras utifrån patofysiologiska mekanismer: Nociceptiv smärta leds via nervsystemet vid vävnadsskada. Neuropatisk smärta innebär att det finns en skada eller störning i nervsystemet. Psykogen smärta utgörs av psykiska faktorer. Idiopatisk smärta kan inte hänföras till patofysiologiska mekanismer (a a). Sömn Den ledande teorin är att sömnen fungerar som en återuppbyggande process för kroppen och hjälper den att återhämta sig efter dagen (Henriksson & Rasmusson, 2003). Under natten varierar sömndjupet och den djupa ortosömnen utgör 75 %, resten utgörs av parasömn. Under parasömnen utspelar sig drömmar och ögonen rör sig snabbt under ögonlocken. Aktiviteten i hjärnstammens retikulära aktiveringssystem (RAS) minskar under sömnen. Vid insomning påverkas hypotalamus neuron av ljus och mörkerförändringar som i sin tur påverkar medulla oblongata och epifysen så att hormonet melatonin frisätts i kroppen (a a). Sömnproblem Sömnkvaliteten bestäms av individens subjektiva upplevelse och det finns många olika orsaker till sömnstörningar (Jönsson, 1995). Negativa förändringar i livssituationen, kriser, missbruk av olika slag samt psykiska och somatiska sjukdomar hör till de vanligaste orsakerna till sömnstörningar. Ofta leder problemen till en ond cirkel vilket gör att besvären fortsätter trots att den utlösande faktorn är borta. Störningen kan bli långvarig och vid svåra fall benämns den insomnia (a a) som innebär sömnlöshet eller kroniskt otillräcklig sömn (Henriksson & Rasmusson, 2003). Hos inneliggande patienter kan den normala sömnrutinen påverkas och många patienter erbjuds hypnotika rutinmässigt men det är möjligt att analgetika hade varit tillräcklig hjälp för en del patienter då smärta kan vara orsaken till sömnproblem (Jönsson, 1995). Orsak till sömnstörningar under sjukhusvistelsen kan också vara personalens omvårdnadsinsatser och störande ljud (a a). 5

7 Oro Oro och ångest är två närliggande begrepp och innebörden i dessa är starkt varierande beroende på kunskapen inom området samt grad av förförståelse (Cullberg, 2003). I dagligt tal används begreppet oro synonymt med ängslighet medan ångest är förknippat med svårare grader. Oro är ett symtom på låg grad av ångest som kan ta sig uttryck genom olust, ängslan och ökad andningsfrekvens. Darrningar, sömnlöshet, koncentrationssvårigheter, svårighet att vara stilla samt regelrätta panikattacker är exempel på symtom. Ångestbegreppet är mångfacetterat, det innefattar allt ifrån små fjärilar i magen till som tidigare nämnts panikattacker. Dessa symtom kan fungera som en varning för svikande mental hälsa, så som smärta fungerar för fysisk skada. Utlösande faktorer kan liksom vid sömnsvårigheter bland annat vara stress, förändringar i livssituationen, psykisk sjukdom eller smärta (a a). VAS-skalan Skalan har konstruerats för att sjukvårdspersonal ska kunna bedöma upplevelser objektivt med hjälp av ett konkret instrument (Redke, 1999). Ett exakt ursprung går inte att finna då modifikationer är gjorda över tid men den är utvecklad för cirka 60 år sedan. År 1964 uppmärksammas den tydligt i en artikel; Reliability and sensitivity in the self assesment of well being skriven av Clarke & Spear (1964) men det går inte att utläsa om dessa är grundarna till den moderna VASskalan (Stromborg, 1992). För att gradera smärtupplevelse är skalan ett validerat redskap men som komplement bör patienternas kroppsspråk alltid avläsas (Jakobsson, 2007). Utöver kroppsspråket är det också viktigt att beakta social situation och omgivning som spelar roll för patientens upplevelse av smärta samt andra subjektiva upplevelser (Redke, 1999). På ena sidan av VAS finns en skala numrerad 0-10 (Redke, 1999). På andra sidan finns ett fält där ena änden är märkt ingen smärta och andra änden är märkt värsta tänkbara smärta (bilaga 1). Runt skalan sitter en förskjutbar del som patienten kan flytta fram och tillbaka över den onumrerade sidan och där markera hur stark känslan upplevs. På den numrerade sidan kan sjuksköterskan avläsa vilken siffra patientens beskrivning motsvarar på skalan (a a). Almås m fl (2002) menar att en god tumregel är att smärtan ej ska överstiga tre på den tiogradiga skalan för att patienten ska vara väl smärtlindrad. Användbarhet Skalan har många användningsområden (Li m fl, 2007). Användbarheten har studerats och Aitken (1969) visar i sin studie att en visuell analog skala har många fördelar jämfört med andra typer av skalor. Det tar endast några sekunder för patienten att markera på skalan och det krävs oftast ingen stor ansträngning, varken för patient eller för vårdpersonal att använda den. Om patienten ska uttrycka sin upplevelse verbalt kan orden i sig utgöra ett hinder för en exakt beskrivning. Samma ord kan användas med olika innebörd och det kan vara svårt för vårdpersonalen att förstå patienten. VAS har en känslighet och frihet som inte finns hos skalor som är graderade vilket gör den lämplig för att beskriva känslor (a a). För att utvärdera känsligheten hos fem olika smärtskattningsskalor, däribland VAS, har det gjorts en studie i USA (Keela m fl, 2007). Studien visade att VAS är en av de skalor som har hög känslighet vid mätning både före och efter tillförsel av analgetika. Det framkom också att VAS är mindre lämplig att använda bland äldre, ändå finns det en stor fördel i att VAS är mycket känslig för 6

8 smärtintensitet (a a). Även i en studie i Kina har känsligheten undersökts hos VAS och blivit jämförd med fyra andra skalor där resultatet visade att den är signifikant likvärdig med andra verbala och numeriska skalor (Li m fl, 2007) Uppskattning av patienters smärta bör ske lika kontinuerligt som puls, blodtryck och temperatur (Almås m fl 2002). Smärtskattningen bör föras in i journalen för att visa behov av smärtlindring och se förändring över tid (Redke, 1999). Smärtskattningsskalor ska användas regelbundet och dokumenteras i journalen för att vara tillförlitliga vid smärtbehandling. Optimalt är om patienten får möjlighet att bekanta sig med skalan redan innan smärtpåverkan, till exempel pre-operativt (Almås m fl, 2002). På Karolinska institutet i Stockholm jämfördes kvaliteten och användbarheten av VAS och verbal skala vid smärtskattning hos patienter (Lund m fl, 2005). På den verbala skalan fanns det fem olika benämningar av smärtintensitet att välja mellan. Båda typerna av skalor användes ofta vid smärtskattning i kliniskt arbete och i forskning. Studien visar att de två skalorna inte är likvärdiga. De menar att en verbal skala är mer stabil än VAS-skalan som istället är mer känslig. Vid användningen av VAS var det högre andel som markerade olika smärtnivåer vid olika tillfällen. Den verbala skalan som endast har ett fåtal steg tvingar patienten att översätta sin känsla till något av dessa uttryck som kanske inte exakt motsvarar patientens upplevelse. Samma ord kan även ha olika innebörd för olika patienter. Studien visade att det fanns en tendens till att den verbala skalan föredrogs av vuxna. En svaghet med VAS är att det finns en risk för patienterna att överskatta eller underskatta sin smärta. Det framkom även att beroende på vilken smärtkategori patienterna tillhörde värderade de sin smärta olika. Vilken skala som är bäst att använda beror alltså delvis på vilken typ av smärta patienten har (a a). En studie har gjorts av Gaston-Johansson & Gustafsson (1990) i Göteborg för att undersöka förhållandet mellan ritchie articular index (RAI) och smärtintensitet uppmätt med hjälp av VAS-skalan. Studien framhåller att VAS är ett pålitligt och validerat instrument för att bedöma smärta. Deltagarna i studien var kvinnliga patienter med reumatoid artrit (RA). RAI är en vanlig metod för att bedöma smärta hos patienter med RA genom att undersöka patientens reaktion vid tryck på olika punkter av kroppen. Kvinnorna skulle beskriva smärtan både med hjälp av VAS, olika termer för typ av smärta samt lokalisera smärtan på kroppen. Resultatet visade att smärtbedömning med hjälp av RAI och VAS stämde överrens och kompletterade varandra. Hos dessa patienter kan det vara värdefullt att använda båda skalorna för att ge bästa behandling. Det poängteras dock att VAS möjligtvis har fler fördelar genom att den går snabbt att använda och kräver mindre förkunskaper om sjukdomen hos personalen än vid användning av RAI (a a). Jakobsson (2007) framhåller i sin forskning om VAS-skalans användbarhet för smärtskattning att uppskattning av smärta baseras på tidigare erfarenheter. Därför är det omöjligt att jämföra olika patienters mätvärden med varandra. För att patienterna ska kunna uppskatta förändringar i sin smärta bör de få tillgång till sina tidigare mätvärden. Skalans fördelar är bland annat att den är lätt att ta med sig, går snabbt att använda och är lätt för patienten att förstå. Det poängteras dock ändå att det kan vara svårt att skatta sin smärta med VAS eftersom en del patienter föredrar att beskriva sin smärta med ord. VAS mäter endast smärtintensiteten, det 7

9 vill säga inga andra dimensioner av patienternas smärta, vilket sjuksköterskan måste vara medveten om och därför även tolka andra beteenden hos patienten för att få en bredare bild av smärtupplevelsen (Jakobsson, 2007). Något annat som kan ses som lika svårt att värdera objektivt som smärta för vårdpersonalen är illamående. Även här måste patienten medverka och i Belgien har olika hjälpmedel jämförts på en postoperativ avdelning för att mäta illamåendet efter anestesi (Boogaerts m fl, 2000). VAS visade sig vara signifikant bäst jämfört med en fyrskalig verbal skala vid mätning. Boogaerts m fl (2000) vill rekommendera VAS som verktyg vid illamående och betonar liksom Li m fl (2007) att för att förenkla kommunikationen mellan patienter och personal är det viktigt att enas om en skala inom verksamheten och att tillräcklig kunskap om tillvägagångssätt finns bland personalen (a a). Aitken (1969) visar att VAS är lämplig att använda bland annat vid bedömning av känslotillståndet hos deprimerade patienter och vid bedömning av sömnkvalitet. Svagheter Kritik kan riktas mot VAS validitet baserat på att den är endimensionell genom att den endast mäter patientens upplevelse av smärta (SBU, 2006). För att bedöma sin smärta väver patienten samman flera inre och yttre faktorer. När personen markerar upplevd smärta på VAS visar den inte vilka aspekter av smärtan som bedömningen baseras på. De olika faktorerna som vägs in kan vara medvetna eller omedvetna. Patienten kan markera likadant på VAS vid två olika tillfällen trots att livskvaliteten har förändrats till det bättre eller sämre (a a). Livskvalitet kan mycket förenklat beskrivas som en persons grad av tillfredställelse med sitt dagliga liv (Lundh & Malmquist, 2005). I Storbritannien har det gjorts en studie för att jämföra och beskriva användandet utav VAS och en verbal skala vid smärtmätning hos ortopedpatienter (Briggs & Closs, 1999). I denna framkom det att användarvänligheten bland äldre är sämre med VAS än med andra skalor. Om detta beror på den äldres förståelse eller på bristande information ifrån omvårdnadspersonalen är inte säkerställt. När det gäller ett äldre klientel ansågs den verbala skalan vara mer lämplig, dock är den inte lika känslig för förändringar i tillstånd då det finns färre steg (a a). På barnkliniker är en skala som visar ansikten för olika känslotillstånd mer lämplig eftersom den är lättbegriplig och inte kräver någon förklaring innan användning (Ehnfors m fl, 2000). Felanvändningen ligger statistiskt högt hos VAS bland förstagångsanvändare med 12,3 % vid jämförelse med de fyra övriga skalorna i studien där felanvändningen låg mellan 0.8%-4,9 % (Li m fl 2007). Alternativ till VAS-skalan VAS ligger till grund för flertalet andra skalor som mäter subjektiva känslor hos patienten (Ehnfors m fl, 2000). En vidareutveckling har gjorts utav Fannie Gaston-Johansson (Ehnfors m fl, 2000) som är legitimerad sjuksköterska, professor i omvårdnad, dekanus för vårdvetenskapliga fakulteten vid Göteborgs universitet och associate professor vid John Hopkins university i USA (Göteborgs universitet, 2004). Skalan heter 8

10 Pain-O-Meter (POM) och inkluderar bild, ord och skala för att lättare kunna beskriva helheten med intensiteten, karaktär och smärtans exakta lokalisation för patienten. Pain-O-Metern har behållit VAS i originalform men lagt till bilder på människokroppen där patienten kan peka själv för att specificera smärtans exakta lokalisation. Som tillägg till detta finns det ett urval av beskrivande ord som hjälpmedel till både patient och personal vid svårigheter att formulera sig. Kvävande, skrämmande, skärande, gnagande och outhärdligt är några utav de förslag som ges (Ehnfors m fl 2000). POM används både i Sverige och i USA dagligen (Zeidler, 2004). Vid konstruktionen har validiteten kontrollerats genom att använda en stor bredd utav patientklientel och genom att studera användbarheten både inom akut och inom kronisk smärta (Gaston-Johansson, 1996). Patientgrupperna som har studerats har varit både män och kvinnor i alla åldrar, amerikaner med olika etnicitet samt svenskar. Patienterna har upplevt både reumatisk värk, förlossningssmärtor och postoperativa smärtor. Studien visar att det finns en god användbarhet utav skalan och den ger ett bra värde vid smärtskattning vilket ger en bättre smärtbehandling (a a). SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Syftet är att undersöka användningen av VAS-skalan bland sjuksköterskor på opererande vårdavdelningar. Frågeställningar 1. Hur vanlig är användningen av VAS-skalan? 2. På vilka indikationer och när används VAS-skalan? 3. Dokumenteras användningen av VAS-skalan? METOD Metoden är en enkätstudie. Personerna som deltar i studien benämns respondenter då informationen framkommer genom besvarande av frågor med övervägande fasta svarsalternativ (Polit & Beck, 2006). Etikansökan Tillstånd till studien söktes hos lokala etikprövningsnämnden och godkändes , diarenummer HS60-07/770:33. Urval Urvalet utgjordes av samtliga sjuksköterskor (n = 30) som arbetar på två kirurgavdelningar där 16 respektive 14 sjuksköterskor arbetar. Såväl ordinarie och vikarierande som dag- och nattpersonal inkluderades. Detta urval är enligt Trost (2001) så kallat icke-slumpmässigt och kan benämnas bekvämlighetsurval eftersom de avdelningar som gatekeepern gett tillgång till användes. 9

11 Instrument Ett semistrukturerat frågeformulär (bilaga 2) har sammanställts och använts som instrument (Ejlertsson, 2003) där studiens syfte har avgjort enkätens utformning (Trost, 2001). Enkäten består både dels av bakgrundsfrågor såsom kön, ålder och antal yrkesverksamma år som sjuksköterska dels av frågor som rör användningen av VAS-skalan. Genomförande Kontakt togs via en gatekeeper som har förbindelse med deltagande avdelningar. Efter godkännande av respektive avdelningschefer, som är sjuksköterskor, delades enkäterna ut. I samband med enkätutdelningen gavs muntlig och skriftlig information (bilaga 3) till sjuksköterskorna på avdelningarna där det bland annat framgick att deltagandet var frivilligt. De upplystes om syfte och metod samt om förväntade fördelar och nackdelar med studien. Fördelar kunde vara att studien eventuellt skulle belysa styrkor och svagheter i användandet av VAS-skalan. En riskfaktor som påpekades muntligen var att en risk för brist på anonymitet kunde ske vid enkätinlämning eftersom alla ifyllda enkäter samlades i samma kuvert. Då detta är en enkätstudie krävdes inget skriftligt samtycke, informanter som svarar på en enkät anses ge informellt samtycke. Detta gavs studieutförarna information om i samband med etikprövningens godkännande. För insamling av enkäterna fanns på avdelningarna ett kuvert där respondenterna lämnade besvarade enkäter anonymt vilket gör det mindre möjligt att koppla ihop ett frågeformulär med en respondent. Sju vardagar efter att de delats ut på avdelningarna gjordes en påminnelse genom avdelningscheferna. I samband med påminnelsen samlades redan ifyllda enkäter in, antalet uppgick till 17 stycken. Bearbetning Studiens datamaterial har hanterats manuellt (Trost, 2001). Tabeller har skapats för att få god översikt av materialet och en utgångspunkt för bearbetning och analys. Varje fråga är en variabel och vid hanteringen av materialet sågs varje variabel som en kolumn och varje enkät sågs som en rad. Det blev alltså samma antal rader som informanter i studien. Med detta arbetssätt kunde materialet börja hanteras redan när de första enkäterna erhållits (a a). Dataanalys Dataanalysmetoden är kvantitativ och resultatet presenteras i antal. RESULTAT Utav 30 respondenter besvarade 17 sjuksköterskor enkäten och 13 sjuksköterskor avstod från att besvara enkäten. Demografi Av de sjutton respondenterna är det 13 kvinnor och fyra män. Medelåldern bland deltagarna är 35 år varav den yngste är 23 år och den äldste 49 år. Medelvärdet för hur länge sedan de legitimerades som sjuksköterskor är åtta år, likaså medelvärdet för totalt antal yrkesverksamma år som sjuksköterska. Tiden för hur länge 10

12 respondenterna har arbetat på denna avdelning varierar från två månader till 12 år och medelvärdet är tre år. Användningen av VAS-skalan Av de 17 respondenterna svarade 15 att de använder VAS-skalan i sitt arbete. Dessa 15 ombads att bedöma hur ofta de använder den. I denna fråga svarade fem sjuksköterskor att de använder den flera gånger per dag, en respondent svarade en gång per dag, tre svarade flera gånger i veckan, två svarade en gång i veckan, en person svarade flera gånger i månaden och två svarade mer sällan än de angivna alternativen. En respondent som använder VAS svarade inte på denna fråga (diagram 1) Antal respondenter Flera gånger per dag En gång per dag Flera gånger i veckan En gång i veckan Flera gånger i månaden Mer sällan Användningsfrekvens Diagram 1. Användningsfrekvens hos 14 sjuksköterskor som använder VAS i sitt arbete. Samtliga fyra män som ingår i studien och 11 av 13 kvinnor använder VAS. Bland respondenterna som är yngre än 35 år använder sex av sju skalan i sitt arbete. Hos de som är 35 år eller äldre använder nio av tio VAS. VAS används utav åtta av nio sjuksköterskor som har mindre än fyra yrkesverksamma år och bland dem som arbetat mer än fyra år som sjuksköterskor använder sju av åtta skalan i sitt arbete. Det finns flera olika orsaker till varför VAS inte används hos respondenterna. Av de två som aldrig använder skalan svarade en respondent att anledningen är kulturen på avdelningen. En av respondenterna som använder den svarade att det inte finns skalor tillgängliga på avdelningen. Tidsbristen som en faktor till att den ej nyttjas anger två andra respondenter som också använder den. 11

13 Indikationer Majoriteten av respondenterna använder VAS vid smärta hos patienterna. I en fråga om indikationerna för användning av skalan fanns det möjlighet för ikryssande av flera svarsalternativ. Av de 15 som använder VAS svarade 14 att de använder den vid smärta hos patienten, en respondent använder den vid sömnproblem och oro hos patienten och fyra använder den i annat syfte (diagram 2) Antal respondenter Smärta Sömnproblem Oro Annat Indikation för användning Diagram 2. Indikationer för användning av VAS bland de 15 sjuksköterskor som använder skalan i sitt arbete. De 14 respondenter som använder VAS för smärtskattning tillfrågades om när de använder VAS i samband med administration av analgetika. Användningstillfället som är vanligast bland dessa sjuksköterskor som använder VAS för smärtskattning är före analgetikaadministration. Av dessa sjuksköterskor svarade sju att de använder den före utdelning av analgetika, sex att de använder den både före och efter tillförsel av analgetika och ingen använder den endast efter att patienten intagit analgetika. En respondent svarade inte på denna fråga (diagram 3). 12

14 Före analgetika; 7 Efter analgetika; 6 Diagram 3. Användning av VAS i samband med tillförsel av analgetika hos 13 sjuksköterskor som använder skalan för smärtskattning. Dokumentation Bland de 15 som använder VAS dokumenterar 11 sjuksköterskor användningen i patientjournalen, tre sjuksköterskor dokumenterar inte användandet av VAS och en respondent som använder VAS svarade inte på denna fråga (diagram 4) Antal respondenter Dokumenterar Dokumentation Dokumenterar ej Diagram 4. Dokumentation av användningen av VAS hos de 14 sjusköterskor som använder VAS i sitt arbete. Samtliga fem sjuksköterskor som använder VAS flera gånger per dag svarade att de dokumenterar det i journalen. Dock varierar det kraftigt bland övriga som dokumenterar användandet från att skalan används en gång per dag till att den används mer sällan än en gång i månaden. De tre som inte dokumenterar 13

15 användningen använder den flera gånger i veckan (en respondent) eller en gång i veckan (två respondenter). Respondenternas kommentarer Av de respondenter som använder VAS till annat syfte än vid smärta, sömn eller oro beskrevs olika användningsområden i en öppen fråga. Här framkom det att den används pre- och postoperativt, för att gradera illamående och utvärdera effekt av behandling mot detta och två sjuksköterskor skrev att den används främst hos patienter som har epiduralanestesi (EDA) samt PCA-pump som innebär patientkontrollerad analgetika (Almås m fl, 2002). En respondent som anger att skalan används i annat syfte än smärta, oro eller sömn uppger ett användningsområde som dock ingår i smärtbehandling; Framför allt vid kontroller av EDA och PCA-pump. (Respondent nr 11) En av respondenterna som inte använder skalan uttrycker sig som följer; VAS är svår att tillämpa i klinisk verksamhet eftersom alla använder VAS på sitt eget sätt, en del använder den visuella sidan och en del den numeriska. (Respondent nr 1) Vidare skriver samma respondent att; Ofta händer det att patienter kommer tillbaka till avdelningen från post-operativ avdelning där de fyllt i ett VAS-värde men vid samtal med patienten visar det sig att denne inte vet vad VAS är. (Respondent nr 1) Även två av respondenterna som använder skalan svarade på den öppna frågan om varför den inte används. Här framkom det att sjuksköterskans kliniska blick föredras. Respondenten skriver vidare att; Ibland är det svårt att få gehör från läkaren om insättande av rätt smärtstillande. (Respondent nr 6) Den andra sjuksköterskan skriver; Det är lätt att glömma att använda VAS när patienterna har mycket ont. Det är lättare att gå direkt och hämta smärtstillande istället. (Respondent nr 9) 14

16 DISKUSSION Studiens syfte var att undersöka hur vanligt användandet av VAS-skalan är bland sjuksköterskor på ett Universitetssjukhus i södra Sverige, på vilka indikationer och när den används samt om användningen dokumenteras. Huvudresultatet är att flertalet bland de sjuksköterskor som ingår i studien använder VAS-skalan. Det vanligaste användningsområdet är vid smärtbedömning och dokumentationen av användandet i patientjournalen är vanligt förekommande. Förhoppningarna var att belysa användandet av VAS och möjligheterna till att nyttja den mer frekvent i omvårdnadsarbetet, att ge studien ett framtida värde och uppmuntra till tillämpning av skalan. Mängden data gör dock ej resultatet överförbart men ger en fingervisning. Undersökningen kan betraktas som en pilotstudie på grund av den lilla mängden datamaterial vilket innebär att den kan ligga till underlag för en större framtida studie inom detta område (Polit & Beck, 2006). Metoddiskussion Studien genomfördes som en enkätstudie (Polit & Beck, 2006). Datainsamlingen utgjordes av ett semistrukturerat frågeformulär med demografiska frågor och frågor kring användandet av VAS-skalan (Trost, 2001). Studiens resultat redovisas i antal eftersom urvalet är litet. Om urvalet varit större hade det antagligen varit mer givande att framställa resultatet i procent. Urval Initialt var det planerat att studien skulle äga rum på fem-sju avdelningar vilket uppskattas till upp mot 100 respondenter. När en officiell förfrågan av gatekeepern sedan utkom valde enbart två avdelningar att fullfölja deltagandet. Anledningen som angavs var att det redan pågick andra studier på deras avdelningar och de onkologiska avdelningarna avstod utan förklaring vilket måste respekteras. Andra möjliga orsaker kan vara hög arbetsbelastning och därför brist på tid för deltagande. Hos alla respondenter i studien som använder skalan är användningen vid smärtgradering och bedömning av smärtbehandling starkt överrepresenterad. Det faktum att undersökningen ägt rum på två kirurgavdelningar kan påverka användningsfrekvensen och indikationerna till användning av VAS då dessa avdelningar kan ha hög grad av smärtpåverkade patienter. Detta kan vara en möjlig bias som innebär att urvalet inte är korrekt och representativt för populationen (Ejlertsson, 2003). Bortfall Enligt Ejlertsson (2003) finns vid all forskning risk för bortfall. Genom att ha lättbesvarade frågor i enkäten samt genom att dela ut påminnelser till dem som inte svarat kan svarsprocenten öka med upp till 50 % än om ingen påminnelse använts (a a). Syftet med att lämna påminnelse till respondenterna är att uppmuntra de som tänkt svara men som har skjutit upp det och att motivera de som är tveksamma till att svara (Trost, 2001). Påminnelsen ska inte ges för snart efter enkätutdelningen men inte heller dröja för lång tid. Detta för att forskarna varken ska uppfattas som påträngande eller ointresserade (a a). I denna studie gjordes en påminnelse till avdelningarna genom avdelningscheferna sju vardagar efter att enkäterna delats ut men inga ytterligare besvarade enkäter inkom efter detta. Det interna bortfallet, alltså ej fullt besvarad enkät (Ejlertsson 2005) var 15

17 lågt, endast en enkät var ofullständigt ifylld vilket kan bero på att respondenten blev avbruten under ifyllandet eller ett missförstånd hos respondenten att enkäten bestod utav två sidor. Denna enkät inkluderades i studien där svar hade getts. Vid utformning utav enkäten kunde det ha stått sida ett av två eller eventuellt var god vänd. Eftersom detta problem endast uppstod hos en respondent är det troligen inget att lägga stor vikt vid. Trost (2001) menar att det bör utföras en bortfallsanalys om svarsfrekvensen är låg. Detta kunde ej göras eftersom orsaken till bortfallet är okänt för studieutförarna. Det kan endast spekuleras i orsakerna. Deltagarfrekvensen kan ha påverkats av att avdelningarna nyligen genomgått en renovering och det därför inte funnits möjlighet till enkätutdelning i varje enskilt personalfack. Miljön kring sjuksköterskorna, till exempel provisoriska arbetsförhållanden, hög arbetsbelastning och personalbrist kan även vara andra möjliga anledningar. Avdelningschefens och sjuksköterskornas inställning till att deltaga i studier kan spela en stor roll. Dessutom pågick samtidigt på en av avdelningarna en annan enkätstudie från Malmö Högskolas sjuksköterskestudenter vilket ytterligare kan ha påverkat svarsfrekvensen i denna studie. Vid förfrågan hos avdelningschefen på en av avdelningarna visade det sig att flertalet sjuksköterskor påstod att de svarat på enkäten och här kan syftningsfel och hopblandning av olika enkäter ha ägt rum. Mängden material i studien är litet beroende på en kombination av litet urval samt stort bortfall. Det begränsade urvalet kunde inte påverkas eftersom kontakt skett via gatekeepern som haft förbindelse med avdelningarna och egen direktkontakt ej har skett. När antalet deltagare visade sig vara lågt borde eventuellt egen kontakt med ytterligare avdelningar ha ägt rum men då gatekeeper avrått från detta avstods det. Det kan ifrågasättas om sjuksköterskorna på två kirurgiavdelningar utgör ett representativt urval av populationen som är sjuksköterskor på ett Universitetssjukhus i södra Sverige. Troligtvis hade studien blivit mer tillförlitlig om urvalet var större. Ju större urvalet är desto större är sannolikheten att det är representativt för populationen (Trost, 2001). Undersköterskornas användning hade möjligen tillfört studien mer substans eftersom även denna personalkategori har ett nära samarbete med patienterna, dock innefattade beställningen enbart sjuksköterskor. Datainsamling Enligt Trost (2001) är det viktigt att det uppstår en positiv relation mellan informanterna och de som utför studien. Detta uppnås bland annat genom att de träffas och muntlig information ges om studien samt att enkäten och den skriftliga informationen är väl utformade (a a) Eftersom studiens syfte är att undersöka hur vanligt användandet av VAS är togs beslutet att använda kvantitativ empirisk tvärsnittsstudie i form av semistrukturerade enkäter med strävan att till stor del presentera resultatet i siffror. För att kunna göra en överförbar studie ansågs inte att ett tiotal intervjuer skulle ge vara tillräckligt. Fördelen med att utföra en tvärsnittsstudie är att hög grad av anonymitet kan bevaras hos respondenterna, att granskarna till stor del kan undvika att lägga in egna värderingar i svaren samt att resultatet i siffror ger en tydlig överblick över respondenternas svar. Nackdelar med detta tillvägagångssätt är att information kan förloras eftersom det inte finns möjlighet att ställa följdfrågor som det finns vid genomgående kvalitativa undersökningar. 16

18 Dessutom förloras forskarnas möjlighet att observera icke verbalt språk hos respondenterna. Svarsfrekvensen tenderar enligt Polit & Beck (2006) att vara högre vid kvalitativa intervjuer än vid enkätundersökningar eftersom det är lättare att ignorera en enkät än att säga nej till en faktisk person. Det kan diskuteras om denna undersökning hade varit mer lämplig som kvalitativ intervjuundersökning eller som en kombination av de båda med tanke på det lilla antalet deltagande avdelningar. Det hade gett möjlighet att gå djupare in på området för att få inblick i sjuksköterskornas attityder till VAS-skalan. Efter projektplanens utformning inväntandes det etiska godkännandet och samtidigt påbörjades en ny kurs i utbildningen. Detta har påverkat möjligheterna att i ett senare skede ändra studiens utformning och metod eftersom kurserna inkräktade på varandra och tiden därför var starkt begränsad. Enligt Polit & Beck (2006) är frågor med fasta svarsalternativ speciellt lämpade i forskning där jämförelser skall göras mellan de olika svaren (a a). För att täcka in alla dimensioner av svar har enkäterna inslag av kvalitativ natur genom att erbjuda respondenterna att skriva fritext i en del av frågorna. Frågorna innehåller inte flera frågor i en och språket är tydligt för att undvika missförstånd. Allt för långa frågeformuleringar har undvikts och frågorna som hör samman innehållsmässigt kommer i anslutning till varandra. De demografiska uppgifterna kommer först i enkäten vilket är att rekommendera enligt Trost (2001). I studien har hög grad av standardisering eftersträvats, vilket innebär att frågorna ska ha samma innebörd för alla respondenter (a a). Eftersom frågorna har fasta svarsalternativ är enkäterna strukturerade vilket ökar graden av standardisering. Enkäternas utformning kan kritiseras genom att antalet svarsalternativ i en del frågor är för många, till exempel i fråga nio, vilket kan leda till osäkerhet vid ifyllandet. Förtydligande kunde göras kring att det skulle vara en uppskattning av hur ofta skalan används och inte ett exakt mått. Fråga 11 skulle kanske få högre svarsfrekvens om det framgick tydligt att även de som använder skalan kunde svara på orsaker till att den ej används oftare. Attitydfrågor kring sjuksköterskornas åsikter om skalan hade förmodligen varit intressant vid resultatdiskussion. Förmodligen kan även annan kritik riktas mot val av frågor i enkäterna samt hur de är ställda beroende på att studieutförarnas kunskap inom området är begränsat. Enligt Trost (2001) kan det vara lämpligt att sist i enkäten bereda plats för informanten att skriva ytterligare synpunkter på frågorna och undersökningen. Detta har diskuterats och det ansågs att de möjligheter att skriva egen text som finns i frågorna är tillräckliga. Det framgår inte av enkäterna vilken typ av anställning sjuksköterskorna har och hur mycket de arbetar. Om detta funnits med i den demografiska kartläggningen av respondenterna hade resultatet möjligtvis kunnat visa om användarfrekvensen varierar beroende på ordinarie anställning, vikariat, dag- eller nattarbete. Kanske kunde det finnas en större bredd för indikation till användning hos de som alternerar mellan olika avdelningar då de byter patientklientel oftare. Detta kan anses vara en brist i den demografiska kartläggningen av respondenterna i enkäterna. Frågeställningarna i syftet frågar dock ej efter detta men kunde ha varit intressant ur ett rent vetenskapligt syfte eller som ytterligare stöd vid framtida forskning. Validiteten i studien, förmågan att mäta det den är avsedd att mäta (Trost, 2001), är starkt negativt påverkad av det lilla urvalet och den låga svarsfrekvensen. Enkäterna och frågorna i sig anses dock uppnå syftet att mäta det som är ämnat att 17

19 mätas. Det kan diskuteras om frågorna i enkäten inte är tillräckligt omfattande eller att en annan typ av metod skulle ha använts för att uppnå högre validitet. Genom att använda citat styrks validiteten något (a a). Hög grad av anonymitet hos respondenterna har eftersträvats i studieutförandet. En risk är dock att personerna kan identifieras via ålder och kön med tanke på det begränsade antalet sjuksköterskor i studien. Informationsbladet satt som ett försättsblad på enkäten vilket försvårade oavsiktlig insyn på enkäten. Analysmetod För inläsning av större kvantitativa datamaterial kan statistikprogram vara lämpliga att använda (Trost, 2001). Eftersom denna studie inte är så omfattande hanterades materialet manuellt vilket visade det sig vara ett bra arbetssätt för att bli väl insatt i materialet och i resultatet. Resultatdiskussion Resultatet kan inte anses vara generaliserbart för populationen och därmed inte överförbart till andra verksamheter. Studiens slutsatser bör därför betraktas med försiktighet. Samband är svåra att dra slutsatser om på grund av det låga antalet respondenter (Ejlertsson, 2003). Om studiens storlek varit större med ytterligare antal respondenter hade dessa samband eventuellt framkommit. Som exempel framgår det i resultatet att det kan finnas samband mellan att använda VAS ofta och att dokumentera användandet. Det kan vara en tillfällighet att detta resultat framkommit, det kan också bero på andra omständigheter som inte framgår, till exempel anställningsform eller utbildning som kan skilja sig mellan läroverk. Tidigare forskning (Aitken, 1969, Boogaerts m fl, 2000, Briggs & Closs, 1999, Jakobsson, 2007, Keela m fl, 2007, Li m fl, 2007, Lund m fl, 2005 & SBU, 2006) visar användbarheten av VAS inom olika användningsområden vilket också framkommer i denna studie; smärta, oro och sömn. Boogaerts m fl (2000) visar även att skalan är lämplig för skattning av illamående, vilket kunde ha beaktats i studien. En uppfattning är att det på Malmö Högskola endast informeras om dess användning inom smärtproblematik och kanske borde även andra användningsområden poängteras i utbildningen. Resultatet i denna studie bekräftar detta genom att smärta är vanligaste användningsområdet. Ovan nämnda studier visar att VAS-skalan är användbar inom olika områden men inte hur frekvent användandet är, vilket syftet var med denna studie att undersöka. Det framkom att sjuksköterskorna i studien som tillämpar VAS i genomsnitt har en låg medelålder, flertalet är i års åldern vilket kan ha bidragit till den höga användningsfrekvensen, men inga slutsatser kan dras ifrån insamlad data. Eventuellt kan det bero på en öppenhet för nya rön och redskap. Det kan även vara en tillfällighet att det är många unga sjuksköterskor på dessa avdelningar. Den vanligaste användningsfrekvensen bland respondenterna är flera gånger per dag vilket ej kan härledas till varken ålder eller antal yrkesverksamma år. Sjuksköterskornas egen uppfattning av användbarheten och tillförlitligheten hos VAS kan vara en faktor till hur ofta den används. De som ej uppfattar den som tillförlitlig kanske hellre litar på sin egen kliniska blick framför att använda denna 18

20 skala och därmed har låg användningsfrekvens. Det kan också helt enkelt vara så att skalan ej behövs oftare då de ej haft patienter där skalan kan tillämpas. Resultatet visar ingen skillnad i användningen hos män och kvinnor. Vid studieutformningen kunde könsaspekten beaktas genom att ha samma antal män och kvinnor för att kunna jämföra skillnader. Inom sjukvården är kvinnliga sjuksköterskor överrepresenterade vilket stämmer överrens med den demografiska kartläggningen av respondenterna i studien. I Sverige utgör kvinnor 91 % och männen nio procent av yrkesverksamma sjuksköterskor (Statistiska centralbyrån, 2005). Det framkom ingen skillnad i användning av VAS baserat på antal yrkesverksamma år som sjuksköterskor. I perspektiv av hur lång en karriär är kan medelvärdet för antalet yrkesverksamma år (åtta) som sjuksköterska ses som en relativt kort tid vilket innebär att sjuksköterskor med mycket lång yrkeserfarenhet inte finns representerade i studien. Flera orsaker nämns till att VAS inte används; kulturen på avdelningen, att skalan ej finns tillgänglig samt tidsbrist. Vad varje enskild respondent anser om kulturen säger inget om hur övriga sjuksköterskor på samma avdelning uppfattar den vilket styrks av att endast en har gett detta svar. I en enkät framkom att den kliniska blicken föredras framför användning av instrument. Inom sjuksköterskeutbildningen på Malmö Högskola förespråkas såväl den kliniska blicken som användning av VAS. Det kan finnas en misstro till skalans tillförlitlighet eller en underskattning av patienters möjlighet att själv skatta sin upplevelse av subjektiva känslor. Att använda en mätning som involverar patienten kan tyckas ta tid från ett redan stressigt arbetsklimat på en vårdavdelning men det kan handla om prioriteringar. Almås m fl (2000) poängterar att patientens och sjuksköterskans syn på smärta kan skilja sig åt beroende på personalens förförståelse och patientens tidigare erfarenheter. Prioritering av att använda VAS-skalan för att mäta den subjektiva känslan kan därför gynna patienten till korrekt behandling. Den vanligaste indikationen för användning är vid smärta vilket förväntades utav studieutförarna och styrks utav den tidigare forskningen. VAS är ett validerat instrument till smärtskattning vilket kan förklara att den i klinisk verksamhet används inom just detta. Det kan även bero på att användarvänligheten och tillförlitligheten av sjuksköterskorna anses vara bäst inom smärta. Ett indikationssvar som kan ha påverkats av vilken avdelning studien ägt rum på är pre- samt postoperativt, likaså vid EDA och PCA-kontroller. En medicinavdelning hade troligen inte nämnt detta alternativ i samma utsträckning. Spekulationer kan föras kring varför VAS-skalan används före smärtbehandling eller både före och efter, men inte endast efter. Vid utdelning av analgetika använder flertalet respondenter i studien skalan före vilket kan förklaras med att sjuksköterskan vill basera läkemedelsdoseringen på en konkret skala som också kan presenteras till läkaren. Anledningen till att den används färre gånger efter kan vara en tilltro till att läkemedlet gett den önskvärda effekten. En risk som finns med detta kan vara att patienter lider i tystnad i tron om att ingen ytterligare medicinering finns att tillgå. 19

21 Det finns en antydan till samband mellan att använda skalan ofta och att dokumentera användandet och det vanligaste är att skalan används flera gånger per dag. Att utveckla en rutin kring användandet kan förklara sambandet. I de öppna frågorna kom det fram att det förekom i patienters journaler ett dokumenterat VAS-värde men vid tillfrågan visste denne inte vad VAS är. Detta visar betydelsen av att information till patienten och dokumentation går hand i hand. Speciellt är det viktigt vid förflyttning mellan olika avdelningar som i detta fall. Fortsatt forskning En vidareutveckling av denna studie bör göras, eventuellt med syfte att enas om en smärtskattningsskala för att underlätta både för patienter och för personal. Journaler blir lättare att jämföra vid förflyttning av vårdtagaren om samma skala används. Den tidigare forskningen visar både användbarheten och svårigheterna med den visuella analoga skalan men som tidigare skrivits har det ej lokaliserats en studie på det faktiska användandet. Genom att kartlägga när VAS-skalan används och på vilka indikationer kan validiteten styrkas ytterligare vilket skulle underlätta att enas inom ett sjukhus och eventuellt inom regionen. Det kan diskuteras om fortbildningsåtgärder på avdelningarna skulle göra att fler sjuksköterskor använde sig av VAS. REFERENSER Aitken, RCB (1969) Measurement of feelings using visual analogue scales. Proceedings of the royal society of medicine, 62, Almås, H m fl (2002) Smärta. I: Almås H (Red) Klinisk omvårdnad 1. Stockholm: Liber AB, Boogaerts m fl (2000) Assesment of postoperative nausea using a visual analogue scale. Acta anasthesiol scand, 44, Briggs, M & Closs, J (1999) A descriptive study of the use of visual analoge scales and verbal rating scales for the assesment of postoperative pain in orthopedic patients. Journal of pain and symptom management, 18, Cullberg, J (2003) Dynamisk psykiatri. Stockholm: Natur och Kultur. Ehnfors, M m fl (2000) VIPS-boken: om en forskningsbaserad modell för dokumentation av omvårdnad i patientjournalen. Stockholm: Vårdförbundet. Ejlertsson, G (2003) Statistik för hälsovetenskaperna. Lund: Studentlitteratur. Ejlertsson, G (2005) Enkäten i praktiken. En handbok i enkätmetodik. Lund: Studentlitteratur. 20

22 Gaston-Johansson, F (1996) Measurement of pain: the psychometric properties of the Pain-O-Meter, a simple, inexpensive pain assessment tool that could change health care practices. Journal of pain and symptom management, 3, Gaston-Johansson, F & Gustafsson, M (1990) Rheumatoid arthritis: determination of pain characteristics and comparison of RAI and VAS in its measurement. Pain, 41, Graneheim, UH & Lundman, B (2004) Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse education today, 24, Göteborgs universitet (2004) Fannie Gaston-Johansson, Professor, leg. Sjuksköterska, Med dr > Henriksson, O & Rasmusson, M (2003) Fysiologi med relevant anatomi. Lund: Studentlitteratur. Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763 Jakobsson, U (2007). Att mäta smärta med VAS-skalan: ett bra verktyg eller mest bekymmer? Smärta, 1, 8-9. Jönsson, T (1995) Sömn faktorer som påverkar sömn under sjukhusvistelsen. Lund: Studentlitteratur. Karolinska universitetssjukhuset (2007) VAS-Stickan > Keela, H m fl (2007) Evaluation of the Iowa pain thermometer and other selected pain intensity scales in younger and older adult cohorts using controlled clinical pain: a preliminary study. American academy of pain medicine, 8, Li, L m fl (2007) Postoperative pain intensity assessment. American academy of pain medicine, 8, Lund, I m fl (2005) Lack of interchangeability between visual analogue and verbal rating pain scales: a cross sectional description of pain etiology groups. BMC medical research methodology, 5:31 (4 October 2005). Lundh, B & Malmquist, J (2005) Medicinska ord. Det medicinska språket: begrepp, definitioner, termer. Lund: Studentlitteratur. Polit, DF & Beck, CT (2006) Essentials of nursing research. Methods, appraisal and utilization. Philadelphia: Lippincott. Redke, F (1999) Smärta. Lund: Studentlitteratur. 21