Lokalt vårdprogram för vård och omsorg vid minnesproblem/demenssjukdom Ett samarbete mellan Ale kommun och primärvården i Ale

Transkript

1 Lokalt vårdprogram för vård och omsorg vid minnesproblem/demenssjukdom Ett samarbete mellan Ale kommun och primärvården i Ale 1

2 Fastställare primärvården i Ale: Kerstin Torgeby Verksamhetschef Vårdcentralen Älvängen Farshad Tahmasebiepour Verksamhetschef Allemanshälsans Vårdcentral Nol Mikael Gronowitz Verksamhetschef Nödinge Vårdcentral Maria Hedqvist Verksamhetschef Bohuspraktiken Fastställare Ale kommun: Lisbeth Tilly Sektorchef Ann-Sofie Borg Verksamhetschef Äldreomsorg Ellinor Seth Verksamhetschef Hälsa och Sjukvård Åsa Fredriksson T.f. Medicinskt ansvarig sjuksköterska Upprättare: Katarina Eriksson Distriktssköterska Bohuspraktiken Primärvården Ale Marita Olsson Metodhandledare för utveckling av demensomsorg Ale kommun Fastställandedatum: Reviderad: Nästa revidering senast: Ansvarig: Marita Olsson Demenssjuksköterska Ale kommun Det lokala vårdprogrammet för vård och omsorg vid minnesproblem/demenssjukdom har gjorts i samverkan med representanter från Ale kommun och primärvården i Ale. Vårdprogrammet och stöddokumenten har reviderats utifrån den utveckling av vård och omsorg för personer med demenssjukdom som pågår i Ale såväl som nationellt och regionalt. 2

3 Innehållsförteckning Bakgrund... 4 Nationella riktlinjer... 4 Regionala och lokala riktlinjer... 4 Ansökan stimulansmedel Tillvägagångssätt... 5 Vårdkedja demensvård i Ale... 6 Åtgärdslista för personer med minnesproblem/demenssjukdom Innan utredning Utredning sker på vårdcentral Överrapportering från primärvård till kommun Multiprofessionellt teamarbete Stödperson Biståndshandläggare Anhörigstöd Demenssjuksköterska Stöddokument

4 Bakgrund Ale kommun hör till Västra Götalandsregionen och har invånare. (27783 inv ) Enligt Nationella riktlinjer för demens har 8 % av befolkningen över 65 år en demenssjukdom. Sett till åldersfördelningen innebär detta 379 personer i Ale kommun. Regeringen har sedan 2007 årligen avsatt medel för att stödja kommuner och landsting för att höja kvaliteten i äldreomsorgen. I regeringsbeslut 2010 avseende stimulansmedel står att det inom demensvården krävs nära samverkan mellan huvudmännen, att demensvården behöver drivas genom multiprofessionellt teamarbete och att med demenssjuksköterskor, demensvårdsutvecklare, annan personal med specialistutbildning inom demensvård eller demensteam finns goda förutsättningar för samverkan och för en god demensvård. För år 2011 ansökte primärvård och kommun i Ale om stimulansmedel inom området demensvård. Detta för att utarbeta ett gemensamt vårdprogram baserat på Nationella riktlinjer för vård och omsorg om personer med demenssjukdom. Vi som fick uppdraget i Ale att utarbeta ett lokalt vårdprogram är Katarina Eriksson distriktsköterska på vårdcentralen Bohuspraktiken katarina.eriksson@ptj.se och Marita Olsson metodhandledare demensomsorg i Ale kommun marita.olsson@ale.se. Nationella riktlinjer I Nationella riktlinjer finns rekommendationer om hur en demensutredning bör utföras. Tidig diagnos rekommenderas och att symtomlindrande mediciner bör användas vid Alzheimers sjukdom. Det finns också rekommendationer angående tidig social utredning, bland annat för att förbättra möjligheterna för den demenssjuke att själv kunna påverka kommande insatser. Tidig kontakt möjliggör att insatserna sätts in då behov uppstår och kan förhindra att problem blir onödigt stora. Behovet av funktions- och aktivitetsbedömning, hjälpmedel och fysisk aktivitet tas också upp i riktlinjerna. Nationella riktlinjer framhåller värdet av multiprofessionellt teambaserat arbete. Regionala och lokala riktlinjer I Krav- och Kvalitetsboken för Västra Götalands Primärvård står bland annat att Samverkan med andra vårdgivare och huvudmän ska bedrivas på ett sådant sätt att patienten upplever vården som en helhet. Vårdenheten ska medverka i utvecklingen av behandlingsrutiner och vårdprogram samt följa de som är beslutade nationellt eller inom Västra Götalandsregionen. Vårdenheten ska aktivt medverka till att skapa en sammanhållen vårdkedja i syfte att bidra till en väl fungerande vårdprocess utifrån patientens och dess närståendes perspektiv. Den Nära Vården inom SIMBA-området tar också upp behovet av Demensvårdkedja (målområde 4). SIMBA står för Samverkan I Mellersta Bohuslän och Ale och de kommuner som ingår är Tjörn, Stenungssund, Kungälv och Ale. Läkemedelskommitténs Medicinska riktlinjer Västra Götalandsregionen Demens och Läkemedel och äldre förtydligar Nationella riktlinjers rekommendationer om hur utredning, diagnostik och behandling skall utföras i regionen. Demensvård ett kartläggningsarbete med hjälp av stimulansmedel har genomförts i Ale kommun. I detta arbete framkom bland annat behov av ett lokalt vårdprogram samt behov av person/personer med spetskompetens inom demensområdet och ett tvärprofessionellt teamarbete. 4

5 Ansökan stimulansmedel 2010 Problemområdet I Ale kommun finns behov av att utveckla samarbetet mellan primärvård och kommun. Hos primärvården finns 4 vårdcentraler med olika huvudmän. Hur utredningar, diagnostisering och uppföljning sker är idag upp till respektive läkare. Kopplingen till kommunens äldreomsorg fungerar mindre bra, med påföljd att kommunens information, stöd och hjälp till personer med demenssjukdom och deras anhöriga kommer in i ett sent skede. Målet Ett multiprofessionellt teamarbete över huvudmannagränserna. Tidig utredning och diagnos av demenssjukdom. Strukturerad överrapportering från vårdcentral till kommunal äldreomsorg för tidig kännedom om personer med demenssjukdom och deras anhöriga. Syfte Utveckla en personcentrerad vård och omsorg. Förbättra möjligheterna för den demenssjuke att själv kunna vara delaktig och påverka vård och omsorg. Möjliggöra tidig information, råd och stöd för anhöriga. Öka möjligheterna till kvarboende i egna hemmet. Planen Att arbeta fram en vårdkedja med rutiner och tydlig ansvarsfördelning som utgår ifrån Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom. Primärvården ska påbörja en utveckling av ett enhetligt synsätt för utredning, diagnostisering, funktions- och aktivitetsbedömning, behandling och uppföljning. Oavsett till vilken vårdcentral personen vänder sig skall utredning, funktionsbedömning och behandling göras på likvärdigt sätt. Kommunen ska påbörja en utveckling av rutiner kring social utredning och kontinuerlig uppföljning av individuellt anpassade stödinsatser. Gemensamt ska primärvården och kommunen utveckla en strukturerad överrapportering och utveckla ett multiprofessionellt teamarbete. För att underlätta för den enskilda människan och dennes anhöriga behöver ett system byggas upp med få kontakter och nära samarbete över gränserna. En stödperson som kan bistå med råd och stöd kan vara till stor hjälp i de olika faserna av sjukdomen. Tillvägagångssätt En tidsplan gjordes upp. Under våren 2011 informerade vi om projektet och satte oss in i hur verksamheterna fungerar idag. Vi besökte samtliga vårdcentraler i Ale, specialistmottagningen på Kungälvs sjukhus, berörda verksamhetschefer i Ale kommun och Omsorgs-och Arbetsmarknadsnämndens arbetsutskott. Anhöriga tillfrågades om sina önskemål. Via nätet, främst på Svenskt Demenscentrums och Vårdalinstitutets hemsidor, studerade vi olika vårdprogram och vårdkedjor över landet. IT-samordnare, informationsansvarig, kvalitets-och utvecklingsansvarig i kommunen kontaktades för att hjälpa till med programmets utformning. För att få aktuell kunskap inom demensvård deltog vi i utbildningen Spetskompetens i demensvård en utbildning för demenssjuksköterskor i Lund. Efter sommaren presenterade vi för samtliga verksamheter ett första förslag på vårdkedja, åtgärdslista och stöddokument. Arbetet justerades efter att åsikter inhämtats. I november 2011 antogs vårdprogrammet av primärvården i Ale och Ale kommun. 5

6 Vårdkedja demensvård i Ale Individ Behov av demensutredning uppmärksammas - kontakt tas med vårdcentral för läkarbesök. Läkarbesök 1 Ordinerar demensutredning i samråd med patient och anhörig. Anamnes och status. Genomgång av åtgärdslista. Sjuksköterska vårdcentral (VC) Enligt ordination: Provtagning, EKG, viktkontoll/bmi. Ortostatiskt prov (efter tidsbeställning hos sjuksköterska). Sjuksköterska VC alt. läkare Hembesök: MMSE-SR, klocktest. Symtomenkät tillsammans med anhörig och patient. Arbetsterapeut Efter remiss (vid behov): Funktionsbedömning och/eller utprovning av hjälpmedel. Läkarbesök 2 Genomgång av genomförda åtgärder. Ev. ordineras kompletterande åtgärder. Ev. utvidgad utredning - telefonkontakt eller remiss till specialistklinik. 6

7 Läkarbesök 2 alt.3 Diagnos. Ev. läkemedelsbehandling. Ansvarig för uppföljning utses. Information om kommunens verksamheter. Överrapporterar till biståndshandläggare i samråd med patient och anhörig. Registrerar i SveDem Läkare Läkarintyg v.b. körkort, vapen, godmanskap/förvaltare, färdtjänst. Årlig uppföljning + vid behov. Regelbunden utvärdering av läkemedelsbehandling. Läkare alt. sjuksköterska VC Ansvarar enligt ordination för uppföljning och utvärdering av läkemedelsbehandling (om patienten ej har hemsjukvård). Sjuksköterska hemsjukvård (HSV) Ansvarar enligt ordination för uppföljning och utvärdering av läkemedelsbehandling (om patienten har hemsjukvård). Tar emot överrapportering från läkare. Kontakt tas med person med demenssjukdom och anhörig. Hembesök; etablera kontakt, bedöma behov, informera om kommunen, godkännande av informationsöverförings-blankett. Sammankallar aktuella deltagare ur multiprofessionellt team. Biståndshandläggare Biståndshandläggare Utreder, bedömer behov, beviljar insatser. Årlig uppföljning + vid behov. 7

8 Multiprofessionellt team Följande personer kan ingå: Biståndshandläggare, anhörigkonsulent, sjuksköterska hemsjukvård, sjuksköterska primärvård, läkare, rehabteam, demenssjuksköterska, omsorgspersonal/kontaktman, m fl. Sammansättningen av teamet varierar efter behov och över tid. Sjuksköterska HSV Deltar i multiprofessionella teammöten. Ansvarar för uppföljning av demenssjukdomens utveckling och behandling efter ordination av läkare. Varje person har en Patientansvarig sjuksköterska (PAS). Deltar i multiprofessionella teammöten. Råd, stöd, hjälp och utbildning, individuellt/i grupp till anhöriga. Anhörigkonsulent Demenssjuksköterska Deltar i multiprofessionella teammöten. Råd, stöd, hjälp och utbildning till personer med minnesproblem/demenssjukdom och deras anhöriga. Rehabteam kommun Deltar i multiprofessionella teammöten. Ansvarar för funktionell bedömning, behandling och träning. Rådgivning och utprovning av hjälpmedel vid minnesproblem och övriga tekniska hjälpmedel. Dietist Råd, stöd och utbildning till personal gällande kortfrågor. 8

9 Enhetschef Ansvarar för verkställighet av beviljade insatser; hemtjänst, dagverksamhet, tillfälligt boende. Ansvarar för god och säker vård och omsorg. Arbetsledare för omsorgspersonal. Utför beslutade insatser utifrån sitt kontaktmannaskap och övriga uppdrag i hemtjänstgruppen, dagverksamheten, tillfälliga boendet. Uppmärksammar och rapporterar förändringar. Deltar i multiprofessionella teammöten Fördelar, efter beviljad ansökan, platser till särskilt boende. Bogruppen Enhetschef Ansvarar för verkställighet av beslutade insatser; särskilt boende. Ansvarar för god och säker vård och omsorg. Arbetsledare för omsorgspersonal. Omsorgspersonal Omsorgspersonal Utför beslutade insatser utifrån sitt kontaktmannaskap och övriga uppdrag på särskilt boende. Uppmärksammar och rapporterar förändringar. Deltar i multiprofessionella teammöten 9

10 Åtgärdslista för personer med minnesproblem/demenssjukdom Åtgärdslistan utgår från Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010 och från Medicinska Riktlinjer Demens 2011 och Läkemedel och Äldre 2010, Västra Götalandsregionen. De stöddokument som finns i Vårdprogrammet är understrukna. Innan utredning Vid misstanke om minnesproblem/demenssjukdom rekommenderas personen själv och/eller anhörig att kontakta vårdcentralen för utredning. Kontakt med vårdcentralen kan också göras av kommunens personal i samråd med personen själv och/eller anhörig. Blanketten Har Du fått sämre minne kan vara till hjälp vid en första bedömning. Utredning sker på vårdcentral. Läkaren gör en bedömning om vad, när och vem som utför åtgärderna och vem som är ansvarig för uppföljning av eventuella behandlingar och behov. Journalanteckningarna görs i ordinarie journaler. o Datum för demensutrednings påbörjan o Patienten informerad om att utredning påbörjats o Anhöriga informerade om att utredning påbörjats Läkarbesök 1 o Social anamnes (utbildning, yrke/pensionär, civilstånd, fritidsintressen, socialt nätverk, bostad, bil, vapen, alkohol, tobak) o Medicinsk anamnes (t.ex. skalltrauma, stroke, infektioner hjärna, huvudvärk, borrelia, depression) o Aktuella somatiska besvär (hjärta/cirkulation-kärlkramp, fönstertittarsjuka, yrsel, mage/tarm, vattenkastning, smärta, sömn, kostvanor) o Hereditet demenssjukdom o Överkänslighet/allergi o Aktuell läkemedelsbehandling (obs. ev. biverkningar) o Andra vårdgivare (t.ex. hemsjukvård, hemtjänst, specialistkliniker) o Somatisk status inkl. neurologstatus Provtagning/undersökningar o Blodprovstagning o S-TSH o Elektrolytstatus (Na K alb Ca kreatinin) o S-Folat, S-Kobalamin o Hb o P-Glukos o SR o Ev. leverstatus o Ev. urinprov o Ev. prover för neuroborrelios, hiv eller neurosyfilis 10

11 o Viktkontroll/BMI o EKG o Ortostatiskt prov o Remiss CT-hjärna (ingår oftast) o Kompletterande undersökning Distriktsköterska alt. läkare om möjligt hembesök. o MMSE-SR (Mini Mental State Examination- svensk revidering) och klocktest o Symtomenkät (R Åstrand) besvaras av patient o anhörig. o Inkontinenshjälpmedel o Kostvanor o Annat Ev. remiss arbetsterapeut hembesök o Funktionsbedömning o Kognitiva hjälpmedel o Elektroniska trygghetslarm (passiva larm) o Övriga hjälpmedel o Bostadsanpassning Läkarbesök 2 o Psykisk status (utgår från symtomenkät) ev. depressionsskala o Läkemedelsgenomgång o Vb. utvidgad utredning; telefonkontakt eller remiss till geriatrik-och rehabiliteringsmott. Kungälvs sjukhus Läkarbesök 2 alt.3 o Sammanfattning/bedömning Ej demensdiagnos: Tydlig dokumentation om planerad uppföljning resp. ingen uppföljning Vid demensdiagnos: o Information till patient muntlig/skriftlig o Information till anhörig/närstående muntlig/skriftlig o Ev. behandling med symptomlindrande läkemedel o Ansvarig för uppföljning utses. Uppföljning och utvärdering av demensläkemedel Utvärdering av demenssymtom o Planeringsunderlag till biståndshandläggare i samråd med patient/anhörig. o Broschyr kommunens verksamheter o Registrera i SveDem (Svenska Demensregistret) Fortlöpande läkarbedömningar o Körkort o Vapen o Färdtjänst o God man/förvaltare o Kontinuerlig uppföljning 1 gång/år + vid behov 11

12 Överrapportering från primärvård till kommun Överrapportering sker från läkare till biståndshandläggare. Biståndshandläggare tar därefter kontakt med person med demenssjukdom och anhöriga. Om möjligt görs hembesök för att o Etablera kontakt o Bedöma behov o Informera om kommunen o Blankett Godkännande av informationsöverföring mellan verksamheter (Ale kommun) För kommunens olika verksamheter är det viktigt att få kännedom om personer med demenssjukdom och anhöriga för att tidig kunna erbjuda stöd, råd o hjälp. Biståndshandläggaren sammankallar aktuella personer från det multiprofessionella teamet för en tidig gemensam bedömning, planering och/eller för att insatser från andra funktioner bedöms vara lämpliga. Hos vissa personer föreligger ännu inte behov av insatser enligt Socialtjänstlagen (SoL), och vissa personer vill inte, trots ett synligt behov, tacka ja till det stöd som erbjuds. Biståndshandläggaren upprätthåller i dessa fall en regelbunden, planerad och av personen accepterad kontakt, i form av telefonsamtal och/eller hembesök. Målsättningen med kontakten är att etablera ett förtroende, där insatser blir möjliga att verkställa. Multiprofessionellt teamarbete Primärvård kommun samarbetar genom multiprofessionellt teamarbete. Sammansättningen av teamet varierar över tid. I multiprofessionellt team kan ingå: o Biståndshandläggare (SoL) 5 handläggare har var sitt område i kommunen. Biståndshandläggare (LSS) 4 handläggare finns i kommunen. (Kan vara aktuellt för personer under 65 år.) o Anhörigkonsulent o Demenssjuksköterska o Distrikts- eller sjuksköterskor från primärvårdens fyra vårdcentraler. o Distrikts- eller sjuksköterskor från hemsjukvårdens tre områden, samt sjuksköterskor från tillfälligt boende. o Omsorgspersonal/kontaktmän från hemtjänsten. Kommunen är indelad i 4 hemtjänstområden. Omsorgspersonal/kontaktmän från särskilt boende. o Rehabteam. Behov finns av en specialutbildad arbetsterapeut med kunskap om specifika hjälpmedel för personer med demenssjukdom och deras anhöriga. o Läkare o Med flera. Stödperson Stödperson kan ha följande funktion: o Hålla kontinuerlig kontakt och vägleda person med demenssjukdom och dennes anhöriga genom sjukdomens olika faser. I nuläget tillhandahåller inte kommunen denna funktion. 12

13 Biståndshandläggare Biståndshandläggare informerar, utreder och bedömer behov, samt beslutar om följande insatser: o Trygghetslarm o Dagverksamhet o Matdistribution o Avlösning i hemmet o Hemtjänst o Korttidsboende/växelvård o Särskilt boende Ovanstående insatser kräver ansökan och biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen, SoL. o Personlig assistent kan vara aktuell för personer under 65 år enligt Lagen om Stöd och Service, LSS. Kontinuerlig uppföljning 1 gång/år + vid behov. o Färdtjänst ansöks om hos kommunens färdtjänsthandläggare. Läkarintyg fordras. Anhörigstöd Anhörigkonsulent o Ger information, råd och stöd till anhöriga/närstående o Enskilda samtal o Ordnar må bra-aktiviteter o Ansvarig för gruppsamtal /utbildning Anhöriggrupp make/maka Anhöriggrupp vuxna barn Biståndsbedömt anhörigstöd o Anhörigstöd som eget bistånd o Avlösning i hemmet indirekt anhörigstöd o Dagverksamhet indirekt anhörigstöd o Tillfälligt boende/växelvård indirekt anhörigstöd Demenssjuksköterska Demenssjuksköterskan o Ger information, råd, stöd och hjälp till personer med minnesproblem/ demenssjukdom och deras anhöriga. Detta kan ske genom personliga samtal via telefon eller hembesök o Deltar i gruppsamtal/utbildning för anhöriga anhöriggrupp make/maka anhöriggrupp barn o Ger råd och stöd till personer med demenssjukdom i samband med introduktion av dagverksamhet och andra SoL- insatser. o Utbildar och handleder personal inom kommunens verksamheter o Deltar i multiprofessionellt teamarbete 13

14 Stöddokument Medicinska riktlinjer Västra Götalandsregionen Demens Bilaga 1 Medicinska riktlinjer Västra Götalandsregionen Läkemedel och Äldre Bilaga 2 Har Du fått sämre minne? Bilaga 3 Ortostatiskt prov Bilaga 4 Mini Mental State Examination-Svensk Revidering/MMSE-SR Bilaga 5 Manual MMSE-SR Bilaga 6 Klocktest Bilaga 7 Symtomenkät (Ragnar Åstrand) Bilaga 8 Uppföljning och utvärdering av demensläkemedel Bilaga 9 Utvärdering av demenssymtom (Jan Marcusson) Bilaga 10 Planeringsunderlag till biståndshandläggare (Sv Demenscentrum) Bilaga 11 Checklista kontinuerlig uppföljning Bilaga 12 Godkännande informationsöverföring mellan verksamheter Ale kommun Bilaga 13 14

15 Medicinska riktlinjer Demens Fastställda december 2011 av Läkemedelskommittén i Västra Götalandsregionen. Giltiga till december Huvudbudskap q Utredning och diagnostik av demenssjukdom är en förutsättning för lämplig vård och behandling q Utvärdering av påbörjad behandling ska alltid ske q Uppföljning av kontinuerlig behandling ska ske minst årligen q Om utebliven effekt vid första utvärdering eller efter en längre tids behandling kan utsättningsförsök prövas. Om försämring noteras inom 2-4 veckor bör läkemedlet återinsättas. q Personer med Alzheimers sjukdom ska erbjudas läkemedelsbehandling mot demenssymtom q Behandling med antipsykotiska läkemedel bör undvikas vid demenssjukdom q Bedömning av lämplighet att inneha körkort och vapenlicens ska göras Bakgrund Demens är ett samlingsbegrepp för olika sjukdomar där hjärnans högre funktioner sviktar och leder till ökande svårigheter att klara ett självständigt liv. Alzheimers sjukdom utgör cirka två tredjedelar av alla demenssjukdomar. Socialstyrelsen presenterade 2010 Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom. I arbetet med de nationella riktlinjerna har framkommit att det föreligger stora variationer både vad gäller diagnostik och läkemedelsbehandling. Västra Götalandsregionen vill genom detta dokument öka kunskapen om riktlinjerna, för att personer med demenssjukdomar ska få en god och jämlik vård. SveDem Svenska Demensregistret är ett nationellt kvalitetsregister avseende demenssjukdomar. SveDem följer indikatorer enligt Socialstyrelsens riktlinjer för att förbättra demensvården i Sverige. Hälso- och sjukvårdsutskottet och regionstyrelsen vill att täckningsgraden i SveDem ökar. I ägaruppdraget anges att täckningsgraden i SveDem kommer att mätas vid utgången av Hemsida: Symtom Initialt kan det vara svårt att skilja demenssymtom från andra tillstånd t.ex. depression eller utmattningstillstånd. Symtomen som framträder beror på i vilken del av hjärnan de organiska förändringarna finns. Demenssjukdomar är progressiva tillstånd som leder till omfattande organisk hjärnskada med successivt alltmer påtaglig funktionsnedsättning som på sikt leder till döden. Diagnostik och vårdnivå Vid misstanke om demenssjukdom ska basal utredning göras. Denna är oftast tillräcklig för att ställa diagnos och för att bedöma behov av stöd och behandling. Basal utredning bör göras i primärvården, men kan alternativt utföras där patienten har sin huvudsakliga vårdkontakt. Basal utredning Basal utredning bör innehålla: q Strukturerad anamnes från patient och närstående q Bedömning av fysisk och psykisk status q Strukturerad bedömning av kognition, funktions- och aktivitetsförmåga q Blodprovstagning q Hjärnavbildning med datortomografi (eller magnetkamera) Det viktigaste instrumentet för att ställa rätt diagnos är anamnes och status. Kognitiva test som bör användas är MMT (Mini Mental Test) och klocktest. Tillsammans kan dessa verktyg ge en uppfattning om den kognitiva förmågan. Provtagning bör innefatta Hb, SR, P-Glukos, elstatus inklusive S-Ca, prover för att utesluta störd sköldkörtelfunktion och B12/folsyrebrist. Provtagning och hjärnavbildning görs för att utesluta andra tillstånd med demensliknande symtom som t.ex. depression, läkemedelsbiverkningar, metabola rubbningar, hjärntumör, subduralhematom och normaltryckshydrocefalus. Utvidgad utredning Då basal utredning inte gett tillräckligt underlag för att ställa diagnos kan utvidgad utredning ske vid specialistenheter på följande sjukhus: Skaraborgs Sjukhus, Södra Älvsborgs Sjukhus, NU-sjukvården, Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Kungälvs Sjukhus. Det kan gälla exempelvis: q Yngre personer q Avvikande sjukdomsförlopp Alzheimers sjukdom Vid Alzheimers sjukdom, som är den vanligaste demensformen, kommer minnesnedsättning tidigt. Språkstörning, försämrad rumsuppfattning (visuospatial störning) samt dyspraxi (oförmåga till målinriktade rörelser) är andra vanliga symtom vid sjukdomen. Alzheimers sjukdom utvecklas gradvis. Personlighetsförändring, gångrubbning, fokalneurologiska symtom tidigt i sjukdomsförloppet kan tala för annan genes än Alzheimers sjukdom. Vaskulär demens Vid vaskulär demens är ofta motorisk och psykisk förlångsamning samt nedsatt förmåga till målinriktad aktivitet tidiga symtom. Neurologiska symtom är vanliga, t.ex. pares eller afasi. Minnesnedsättning är oftast inte så påtaglig tidigt i förloppet. Blanddemens Kombinationer av olika demensformer är vanliga, speciellt Alzheimers sjukdom och vaskulär demens. Lewybodydemens Vanliga symtom är konfusionsepisoder, synhallucinationer, sömnstörning, parkinsonism, ortostatism, fall och synkope. Minnesnedsättning är oftast inte påtaglig tidigt i förloppet. Patienterna har stor känslighet för antipsykotiska läkemedel, vilka bör undvikas. Parkinsondemens Demenssymtom vid Parkinsons sjukdom liknar dem vid Lewybodydemens, men de motoriska symtomen föregår demenssymtomen. Frontotemporal demens Lägre ålder vid insjuknande än vid övriga demenssjukdomar. Tidiga symtom är bl.a. personlighetsförändringar med bristande insikt och omdöme. Minnesnedsättning kommer sent i förloppet. regionala medicinska riktlinjer. På uppdrag utarbetar regiongemensamma expertgrupper riktlinjer inom strategiskt viktiga diagnosgrupper. Riktlinjerna fastställs efter hörande av sjukhusförvaltningar, berörda medicinska sektorsråd och regionala terapigrupper samt Program- och prioriteringsrådet.

16 Behandling Behandling med demensläkemedel är symtomatisk och bromsar inte sjukdomens progress. Farmakologisk behandling med demensläkemedel ska ske parallellt med omvårdnadsinsatser. Kolinesterashämmare Vid mild till medelsvår Alzheimers sjukdom med eller utan vaskulärt inslag bör kolinesterashämmare erbjudas. Det finns tre kolinesterashämmare, alla med likartad klinisk effekt. Dessa är Aricept (donepezil), Exelon (rivastigmin) och Reminyl (galantamin). Läkemedlen skiljer sig åt avseende beredningsform och farmakokinetik, vilket kan ha betydelse vid val av preparat. Vid biverkningar av ett preparat kan ett av de andra provas. Rivastigmin har även indikationen Parkinsondemens. Det finns positiv klinisk erfarenhet av behandling med kolinesterashämmare vid Lewybodydemens. Positiva effekter av behandlingen kan vara förbättring av uppmärksamhet, koncentrationsförmåga, initiativförmåga och social funktion. Detta kan leda till positiva effekter på ADL-funktion. Ungefär två tredjedelar av dem som behandlas med kolinesterashämmare uppvisar positiv effekt av behandlingen. Minnesfunktionen påverkas i mindre utsträckning av läkemedel. För att minska risken för biverkningar av kolinesterashämmare bör behandlingen inledas med lägsta dos och trappas upp. Gastrointestinala biverkningar är vanliga, men ofta övergående. Försiktighet vid behandling av patienter med obstruktiv lungsjukdom, epilepsi, ulcus och kardiella överledningsrubbningar. NMDA-receptorantagonist Ebixa (memantin) har indikationen medelsvår till svår demens av Alzheimertyp. Doseringen trappas upp och kan läggas till tidigare insatt kolinesterashämmare eller ges i monoterapi. Positiva behandlingseffekter kan vara humörstabilisering och/eller förbättring av ADLfunktion. Biverkningarna är få och behandlingen vältolererad. Utvärdering Regelbunden utvärdering ska göras efter insatt behandling. Information om upplevd effekt från patient, närstå ende och omvårdnadspersonal är viktig. Utvärdering kan kompletteras med MMT, klocktest och andra skattningsinstrument. Behandlingen bör pågå så länge patienten bedöms ha nytta av den. Så länge patienten kan interagera och/eller har någon kvarvarande ADL-förmåga bör behandlingen därför kvarstå. Vid tveksamhet rörande behandlingseffekt kan utsättningsförsök göras. Successiv utsättning av läkemedlet över några veckor rekommenderas. Utsättningsförsöket ska utvärderas inom 2-4 veckor. Vid försämring bör behandlingen återinsättas. Undvik utsättning i anslutning till förändring såsom t.ex. byte av boende. Kolinesterashämmare: Första utvärdering av effekt ska ske efter 3-6 månader, därefter minst en gång per år samt i samband med utsättning. NMDA-receptorantagonist: Första utvärdering av effekt ska ske efter 1-3 månader, därefter minst en gång per år samt i samband med utsättning. Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD) omfattar en rad olika symtom som aggressivitet, skrik, vandring, plockande, störd dygnsrytm, hallucinationer, vanföreställningar, ångest och depression. Behandlingen bör inriktas på att i varje enskilt fall åtgärda orsakerna till symtomen, t.ex. behov som inte är tillgodosedda, kommunikationsproblem, för höga krav, brist på meningsfulla aktiviteter, smärta eller annan somatisk sjuklighet. God omvårdnad är grunden, men i vissa fall kan läkemedelsbehandling bli nödvändig. Vid tillfällig oro kan kortverkande bensodiazepiner användas. Depressiva symtom bör behandlas med SSRI-preparat. Vid aggressivitet och agitation kan behandling med memantin prövas. Psykotiska symtom och aggressivitet kan behandlas med antipsykotiska läkemedel. Biverkningar som kan förekomma är ökad fallrisk och nedsatt kognition. Hos personer med demenssjukdom har man även funnit ökad risk för stroke samt ökad mortalitet. Behandlingen ska pågå så kort tid som möjligt och ska omprövas inom 2 veckor. Konfusion Alla kan drabbas av förvirringstillstånd vid påfrestningar. Personer med kognitiv nedsättning är mer sårbara. Vanliga orsaker till symtomen är somatiska sjukdomar som t.ex. hjärtsvikt, infektioner, smärta, urinretention, förstoppning och abstinenstillstånd. Andra vanliga orsaker är läkemedelsbehandling, miljöombyte och operativa ingrepp. Utredningen bör inriktas på att söka grundorsaken och behandla denna. Om läkemedelsbehandling är nödvändig för att kupera oro/ångest kan kortverkande bensodiazepiner eller klometiazol användas. Äldre Hög ålder är i sig ingen kontraindikation för behandling med demensläkemedel. Vid demenssjukdomar är läkemedel med antikolinerga effekter olämpliga, exempelvis medel mot urininkontinens och sederande antihistaminer. Körkort Demenssjukdom kan utgöra hinder för innehav av körkort. Läkaren är skyldig att informera patienten och anmäla till Transportstyrelsen. I vissa fall vid lindrig demens kan grupp 1-behörighet medges. Vid svårbedömda fall finns möjlighet till bedömning hos Mobilitetscentrum (se länk nedan). Vapen Demenssjukdom kan utgöra hinder för att inneha skjutvapen. Läkaren är skyldig att informera patienten och anmäla vapeninnehavet till polismyndigheten. För terapigrupp Psykiatri DECEMBER 2011 Kristina Are Psykiatri Daniel Carlzon Klinisk farmakologi Georg Dolk Apotekare Carl Henrik Du Rietz Geriatrik Karin Lind Neuropsykiatri Ulla-Britt Mattsson Neuropsykiatri Hasse Olofsson Psykiatri Lennart Stubelius Allmänmedicin Länkar Kontakt: Sekreterare i terapigrupp Psykiatri Georg Dolk, georg.dolk@vgregion.se

17 Medicinska riktlinjer Läkemedel och äldre Ersätter tidigare utgåvor. Fastställda augusti 2010 av Läkemedelskommittén i Västra Götalandsregionen Rekommendationer q Förutsätt att den äldre patienten är känsligare för läkemedel. Utgå ifrån att njurfunktionen är nedsatt. q Välj läkemedel och dosering efter bedömning av patientens helhetsbild. Starta med låga doser och öka långsamt. q Omvärdera äldres läkemedelsbehandling ofta och regelbundet. Bedöm alltid interaktionsrisken. Bakgrund Personer över 80 år står i genomsnitt på 5-6 läkemedel per person. Det kan vara motiverat med en hög förskrivning av läkemedel till äldre eftersom sjukligheten är hög. I Västra Götalandsregionen är drygt 5 procent av befolkningen över 80 år och står för 21 procent av totala läkemedelsförskrivningen (DDD). Diagnostiska svårigheter Den äldre patienten med många sjukdomar och läkemedel har ofta svikt i flera organsystem. Detta gör att det ibland blir svårt att avgöra om symtom orsakas av sjukdom, åldrande eller läkemedelsbiverkning. Farmakokinetik Vid 80 års ålder återstår cirka hälften av njurens maximala filtrationsförmåga. Detta leder till den viktigaste förändringen i farmakokinetiken hos äldre. Variationen i njurfunktion är dock stor mellan olika individer. Även om beräknat kreatininclearance (e-gfr) inte är en exakt metod för bestämning av filtrationen kan det vara till god hjälp för att få en uppfattning om njurfunktionen, särskilt om man följer patienten över tid. Förändrad kroppssammansättning och levermetabolism är också av betydelse för farmakokinetiken. Länk till FASS kreatininclearancekalkylator finns i slutet av dokumentet. Hög ålder, ofta i kombination med flera sjukdomar och hög läkemedelsförskrivning, innebär risker som måste beaktas när vi behandlar äldre. Patientens biologiska ålder bör bedömas snarare än den kronologiska. Det är viktigt att göra en helhetsbedömning av patienten och behandla utifrån denna helhetsbild istället för att endast fokusera på enskilda sjukdomar eller symtom. Förutsätt att den äldre patientens njurfunktion är nedsatt (oberoende av kreatininvärde). Detta är särskilt viktigt vid användning läkemedel med smal terapeutisk bredd som utsöndras via njurarna. Farmakodynamik När vi blir äldre minskar kroppens organkapacitet såväl som reservkapacitet. Detta märks ibland först när kroppen utsätts för påfrestningar, exempelvis sjukdomsstress eller läkemedelsbehandling. Muskler, centrala nervsystemet och mag-tarmsystemet är några exempel på organ med ökad känslighet. Detta kan ge upphov till oönskade effekter av läkemedel, redan vid måttliga doser. Starta med låga doser och titrera försiktigt upp till effektiv dosering. Polyfarmaci Polyfarmaci innebär förutom en allmänt ökad risk för biverkningar också en ökad risk för interaktioner. Ett minst lika stort problem vid polyfarmaci är den additiva effekt som man kan få av flera läkemedel som påverkar samma målorgan. Ofta kan det vara svårt att avgöra vad som är interaktion eller additiv effekt. Lösningen i båda fallen är dosreduktion eller utsättning av misstänkta läkemedel. Undvik att behandla biverkningar med ytterligare läkemedel. Gör alltid en bedömning av interaktionsrisk innan insättning av ett nytt läkemedel, se "Interaktioner" på Tänk även på naturläkemedel och receptfria läkemedel. Praktiska svårigheter Äldre drabbas ofta av symtom som gör den praktiska läkemedelshanteringen svårare. Nedsatt syn medför svårigheter att läsa på förpackningar och bipacksedlar. Nedsatt kraft eller smärta i händer kan ge problem att öppna förpackningarna. Muntorrhet och sväljningssvårigheter kan göra det svårt att svälja vissa tabletter och kapslar. Försämrat minne ökar risken för felanvändning. Med ökande antal läkemedel påverkas därtill följsamheten negativt och ökar risken för att patienten inte kan hantera läkemedlen på ett säkert sätt. Om inte hänsyn tas till dessa svårigheter finns risk för läkemedelsrelaterade problem. Exempel på kliniskt betydelsefulla interaktioner NSAID Spironolakton Warfarin SSRI Hämmar diuretikaeffekt, minskar blodtryckseffekt av betablockerare och ACE-hämmare/ARB, risk för njursvikt särskilt i kombination med ACE-hämmare/ARB. Hämmar utsöndring av digoxin. Risk för njurpåverkan och kaliumstegring vid kombination med ACE-hämmare/ARB. ASA/NSAID ökar blödningsrisken, kombinationen bör undvikas helt. Beakta interaktionsrisken även för till exempel paracetamol, tramadol och antibiotika. Meddela AK-mottagningen alla läkemedelsförändringar, även korta kurer. Kombination med trombocythämmare ökar blödningsrisken. regionala medicinska riktlinjer. På uppdrag utarbetar regiongemensamma expertgrupper riktlinjer inom strategiskt viktiga diagnosgrupper. Riktlinjerna fastställs efter hörande av sjukhusförvaltningar, berörda medicinska sektorsråd och regionala terapigrupper samt Program- och prioriteringsrådet.

18 Läkemedelsgrupper som kräver noggrant övervägande och uppföljning hos äldre patienter Läkemedelsgrupper Bensodiazepiner Kommentar Risk för dagtrötthet, kognitiva störningar, muskelsvaghet och balansstörningar. Antipsykotiska läkemedel Risk för extrapyramidala symtom, kognitiva störningar, sedation, ortostatism och stroke. Utvärdera effekten efter 2 3 veckor. Kan dosen minskas? Kanske sättas ut? Ompröva behandlingen ofta. SSRI Lätta opioider (kodein, tramadol) Paracetamol NSAID* Digoxin* Loopdiuretika* PPI Warfarin, antikoagulantia ACE-hämmare/ARB* Metformin* Hypertoniläkemedel Föreligger behandlingsindikation? Hyponatremi kan förekomma. Risk för yrsel, konfusion och illamående. Dosanpassning risk för leverpåverkan vid hög dos. Maxdos 3 g/dygn hos äldre. Om nödvändigt endast som kort kur (1 2 veckor). Olämpligt till hjärtsvikts- och/eller njursviktspatienter. Kreatininclearance minskar drastiskt hos äldre - minska dosen. Rekommenderat terapeutiskt intervall S-digoxin 0,6-1,2 nmol/l. Lägsta möjliga dos. Risk för intorkning, ffa i samband med infektioner, diarré eller värme. Fallrisk. Undvik behandling av icke-kardiella ödem. Dyspepsi är ej indikation. Reboundfenomen kan uppträda vid utsättning varför dosen bör sänkas successivt. Ompröva ofta. Väg nytta mot risk. All behandling med antikoagulantia och trombocythämmare ökar blödningsrisk, särskilt till patienter äldre än 75 år. Undvik kombinationer. Vid behandling med ACE -hämmare/arb och i synnerhet vid kombination med spironolakton är det viktigt att regelbundet och ofta kontrollera S-kreatinin och kalium. Ofta olämpligt till äldre, sätt ut eller minska dosen vid e-gfr < 60 ml/min, malnutrition eller katabola tillstånd. Ökad risk för ortostatism. Ta hänsyn även till blodtryck i stående. *) Dessa läkemedel bör tillfälligt sättas ut vid rubbad vätskebalans, till exempel värme, feber och diarrétillstånd. Utsättning av läkemedel Äldres läkemedelsbehandling behöver omvärderas regelbundet. Överväg utsättning av läkemedel när indikation saknas, när effekt ej påvisats, när allvarliga biverkningar eller betydelsefulla interaktioner föreligger eller när patienten inte är motiverad till behandlingen. Vid utsättning av läkemedel är det viktigt att patienten, anhöriga och eventuell omvårdnadspersonal är välinformerade och motiverade. Det är inte ovanligt med utsättningsreaktioner eller reboundfenomen, varför det kan vara fördelaktigt att minska dosen successivt. Goda råd om utsättning av läkemedel finns att läsa i boken FAS UT 2. Muntorrhet Hög ålder, sjukdom och medicinering är vanliga orsaker till muntorrhet. Glöm inte att ordinera medel för salivstimulering eller saliversättning. Dessa ska innehålla fluor om patienten har egna tänder. Användbara länkar Hemsida terapigrupp äldre och läkemedel: FAS UT: (inloggningsuppgift erhålls via läkemedelsansvarig på din enhet) Beräkning av kreatininclearance: Interaktioner: Dessa riktlinjer kan du ladda ner från regionens webbplats: Riktlinjerna kan beställas i tryckt version av Adress & Distributionscentrum. adress.distributionscentrum@vgregion.se Exempel på läkemedel med betydande antikolinerg effekt Dessa läkemedel ökar risken för konfusion, urinretention, muntorrhet och obstipation. Risken för biverkningar ökar när flera läkemedel används samtidigt och vid demens. Biverkan kan komma vid insättning, efter 2 4 veckor eller efter lång användning pga minskat antal muskarinreceptorer i hjärnan vid åldrandet även hos patienter som inte har demens. Substans Ex på preparat disopyramid Durbis medel mot Emselex, Vesicare, urininkontinens Detrusitol SR levomepromazin Nozinan proklorperazin Stemetil hydroxizin Atarax äldre antidepressiva Klomipramin, Anafranil, Saroten, Tryptizol alimemazin Theralen prometazin Lergigan Regional handlingsplan för äldres läkemedelsanvändning Västra Götalandsregionens handlingsplan för äldre och läkemedel innehåller många åtgärder för att förbättra äldres läkemedelsbehandling. Två viktiga insatser är: Läkemedelsavstämning Innebär att aktuell läkemedelsbehandling kartläggs och omprövas i samsyn med patienten. Utvärdering, ställningstagande till indikation, fortsatt behandling och eventuell dosjustering görs. Riskläkemedel och interaktioner identifieras. Aktuell läkemedelslista upprättas. Detta ska göras årligen i primärvården samt snarast efter inflyttning till särskilt boende eller registrering i hemsjukvården. Vid inläggning på sjukhus ska läkemedelsavstämning göras inom ett dygn. Läkemedelsberättelse Upprättas vid utskrivning från slutenvård, dokumenteras i epikris och överlämnas till nästa vårdgivare samt till patienten. Innehåller aktuell medicinlista och beskrivning av och motivering till genomförda läkemedelsförändringar samt planerad uppföljning. Terapigrupp Äldre och läkemedel: Ordförande Christina Sjöberg, Geriatrik Sekreterare Nils-Peter Ekholm, Apotekare Kontakt: Sekreterare i terapigrupp Äldre och läkemedel Nils-Peter Ekholm, nils-peter.ekholm@vgregion.se

19 Har du fått sämre minne? Bilaga 3 Försämrat minne är vanligt och kan ha flera orsaker, till exempel vitaminbrist eller stress. För att få en vägledning till hur Du själv, eller en närstående, mår kan Du svara på några enkla frågor: 1. Har du fått tilltagande minnessvårigheter? 2. Har du fått svårare att läsa, räkna eller svårt för att uttrycka dig? 3. Har du fått svårt att koncentrera dig? 4. Har du fått svårt att hitta i din omgivning eller inomhus? 5. Har du fått svårare att klara av praktiska sysslor i hemmet, såsom att laga mat, tvätta, koka kaffe eller hålla reda på dina mediciner? 6. Har du fallit oftare än tidigare? 7. Upplever du att din personlighet har förändrats, t ex blir oftare arg eller svårt att ta nya initiativ? Om du svarat JA på 2 eller fler frågor kan du ha drabbats av minnesstörning. Du bör då vända Dig till Din läkare på Din vårdcentral för att utreda orsaken till glömskan.

20 Bilaga 4 Ortostatiskt prov Namn Personnummer Datum Utfört av Liggande.. Puls Stående Puls Efter 1 min.. Puls Efter 3 min.. Puls Efter 5 min.. Puls Efter 10 min Puls Låt patienten vila min. Notera eventuella subjektiva symtom. Ortostatiskt blodtryck är mest framträdande vid Lewybodydemens och Parkinsons sjukdom. Personer med demenssjukdom får ofta ett sjunkande blodtryck även om de tidigare haft hypertoni.

21 Mini Mental State Examination Svensk Revidering (MMSE-SR) Utarbetad av: S Palmqvist B Terzis C Strobel A Wallin i samarbete med Svensk Förening för Kognitiva sjukdomar (SFK), 2012 TOTAL POÄNGSUMMA / 30 ORIENTERING / 10 FÖRDRÖJD ÅTERGIVNING OMEDELBAR ÅTERGIVNING UPPMÄRKSAMHET / 3 / 5 SPRÅKUPPGIFTER / 3 / 8 FIGURKOPIERING / 1 MMSE-SR är inte ett diagnostiskt test, utan endast ett grovt kognitivt undersökningsmått och ett komplement vid utredning. Patientens namn: Födelsedatum: Nationalitet/modersmål: Utbildning (ange antal år): (Tidigare) Yrke: Testledare (TL): Datum: Tidpunkt: Testplats: Har MMSE gjorts på samma plats tidigare? Ja Nej Om ja, när? Om nej, var och när gjordes MMSE senast? Uppgift 11 och 12: Ange det alternativ som använts idag: Instruktion Undersökningen ska äga rum i ett enskilt rum, och helst genomföras på patientens modersmål. Undvik att patienten ser protokollet/poängsättning. Fetstil läses högt, tydligt och långsamt. Paus ([paus]) ska vara i 1 sek. Alla frågor ställs även om patienten besvarar flera frågor under en tidigare ställd fråga. Instruktioner kan upprepas, förutom på uppgift 12, 16 och 17. Notera ordagrant i testprotokollet patientens svar på varje fråga. Patienten kan korrigera sina svar. Följ ordagrant de standardiserade instruktionerna, (se riktlinjer för administration, följdfrågor och poängsättning i manualen). För att reducera inlärningseffekten, byts minnesorden (uppgift 11) och starttalet (uppgift 12) ut vid omtestning. Det ges enbart hela poäng eller 0, aldrig halva poäng. Kryssa i rutan för 0 p om svaret är fel och i rutan för 1 p vid rätt svar. Om patienten inte är testbar på en uppgift (pga ett icke-kognitivt handikapp som t ex kraftigt nedsatt syn), ange varför, sätt en ring runt 0 och minska totalpoängen samt delpoängen. Läs tillhörande manual innan testningen påbörjas. Kommentarer (Lägg speciellt märke till samarbetsförmåga, uppmärksamhet/medvetandenivå, tidsåtgång, glömda glasögon, hörapparat, oförmåga att räkna, beteende, stämningsläge, afasi, smärta, läkemedel som kan påverka kognition etc) Version 1 1

22 TL börjar med att säga följande: Jag kommer nu att ställa några frågor, som vi brukar använda för att undersöka bland annat minnet. Vissa är lätta och andra är svårare. Svara så bra du kan. TIDSORIENTERING Poäng 1. Vilket årtal har vi nu? (enbart exakt och komplett årtal med 4 siffror ger 1 poäng) Vilken årstid har vi nu? (ta hänsyn till väder och geografiska förhållanden) Vilken månad har vi nu? (enbart rätt namn på månad ger poäng) Vilken veckodag har vi idag? (enbart rätt namn på dag ger poäng) Vilket datum har vi idag? (det räcker med korrekt nummer på dagen för att få poäng) 0 1 PLATSORIENTERING Poäng 6. Vilket land är vi i nu? Vilket län/landskap är vi i nu? Vilken stad/kommun är vi i nu? Vad heter den här byggnaden/sjukhuset/vårdcentralen/platsen? * På vilket våningsplan är vi nu? (Frågan ställs också om man är på bottenvåningen) 0 1 * Vid testning hemma frågas istället: Vilken adress befinner vi oss på? OMEDELBAR ÅTERGIVNING Använd orden under 1 vid första testningen. Vid en eventuell omtestning används orden under 2, sen de under 3 osv för att minska inlärningseffekten. Sätt en ring runt aktuellt alternativ. Poäng 11. Lyssna noga. Jag kommer att säga 3 ord som du ska upprepa efter att jag har sagt dem. Jag kommer också att fråga dig om orden senare. Är du beredd?... [paus], [paus], [paus]. Nu kan du upprepa orden Skriv nedan vilka ord patienten säger: HOTELL HUS SAFT HÄST KATT 0 1 BANAN KANIN TAVLA TIDNING ÄPPLE 0 1 MYNT TÅG BÅT LÖK SKO 0 1 Om patienten inte upprepar alla 3 orden repeteras alla orden till samtliga återges i ett och samma försök. Max 3 presentationer är tillåtet. OBS! Det ges enbart poäng efter första presentationen. Ordningsföljden patienten säger orden i saknar betydelse. Lägg de här orden på minnet, för att jag kommer att be dig upprepa dem senare. Antal presentationer: st UPPMÄRKSAMHET OCH HUVUDRÄKNING (Var uppmärksam på eventuell distraktionsuppgift**) Som vid uppgift 11 ändras frågan vid omtestningen. Sätt en ring runt aktuellt alternativ. Poäng ges när svaret är precis 7 från det förra talet, oberoende av om förra talet var rätt eller fel. Skriv vad patienten säger på linjen bredvid respektive tal. Instruktionen ges bara en gång. 12. Nu vill jag att du drar ifrån 7 från 80. [Direkt efter siffersvar ges vidare instruktion]: Och så fortsätter du att dra 7 från talet du kom till, ända tills jag säger stopp. [Om patienten inte ger ett siffersvar, säg]: Vad är 80 minus 7...Ifall patienten inte heller då ger ett siffersvar efter den kompletterande instruktionen, går TL vidare till distraktionsuppgiften.** Alternativ: Starttal: Om det behövs, säg: och så vidare [73] [66] [59] [52] [45] 50 [43] [36] [29] [22] [15] 90 [83] [76] [69] [62] [55] 40 [33] [26] [19] [12] [ 5] 60 [53] [46] [39] [32] [25] Efter 5 subtraktioner säg: Tack, det räcker [Gå till uppgift 13]. 2

23 **Eventuell distraktionsuppgift OBS, denna är inte poänggivande! Om patienten ger 5 siffersvar på uppgift 12 (oavsett om de är rätt eller fel), gå till uppgift 13. Om patienten inte vill utföra uppgift 12 eller ger upp utan att ha försökt i minst 30 sek, ska distraktionsuppgiften användas för att säkra kartläggning av nyinlärning på uppgift 13. Be då patienten räkna baklänges från 100 under ca. 30 sekunder med följande instruktion (OBS! Ej poänggivande). Räkna baklänges från 100 på det här sättet: 99, 98, 97..., ända tills jag säger stopp. Var så god! FÖRDRÖJD ÅTERGIVNING 13. Vilka 3 ord var det jag bad dig att lägga på minnet? [Ge inte hjälp/ledtrådar] Skriv vilka ord patienten säger. Nämns mer än 3 ord, måste patienten välja vilka 3 ord som ska vara svaret. Ordningsföljden saknar betydelse. Det ges enbart poäng för exakt återgivning, dvs motell, frukt, peng etc ger inte poäng. Poäng BENÄMNING Poäng 14. Vad heter detta? [Peka på en blyertspenna] Vad heter detta? [Peka på ett armbandsur] 0 1 REPETITION Poäng 16. Lyssna noga. Jag vill att du ordagrant upprepar det jag säger. [Säg tydligt]: Inga om men eller varför 0 1 FÖRSTÅELSE Poäng Lägg ett tomt A4-papper på bordet mitt framför patienten med kortsidan mot patienten. TL lägger själv en hand på papperet tills alla instruktioner givits. Ge poäng för varje utfört delmoment, även om patienten viker papperet med en hand eller lägger papperet framför TL. 17. Lyssna noga. Jag ska be dig att göra tre saker i en viss ordning. Är du beredd? [paus] Ta pappret med en hand [paus], vik sen pappret på mitten en gång [paus] och ge pappret till mig. [paus] Varsågod! [Instruktionen ges enbart en gång] Tar pappret med en hand 0 1 Viker pappret på mitten endast en gång 0 1 Lägger pappret på bordet framför TL eller ger pappret till TL 0 1 LÄSNING Poäng 18. Nu vill jag att du gör det som står på pappret. [Visa patienten texten] 0 1 Patienten måste blunda för att få poäng. SKRIVFÖRMÅGA Poäng Lägg sida 4 med kortsidan framför patienten och ge vederbörande en blyertspenna. 19. Skriv en fullständig mening här. [Peka på övre delen av sida 4] 0 1 Patienten måste skriva en fullständig mening som patienten skapar själv. Förslag på ämne får ges. Se manualen för rättning. Skriver patienten en för kort/ofullständig mening, får följande tilläggsinstruktion ges: Skriv en längre mening. FIGURKOPIERING Poäng Lägg figurarket över meningen patienten skrev innan och ge patienten en blyertspenna. Lägg radergummi bredvid. Figuren skall vara orienterad som bilden nedan. 20. Rita av figuren så noggrant du kan här [peka på den nedre delen av sida 4]. 0 1 Ta den tid du behöver. Säg till när du är klar. TL Det ges poäng när teckningen består av två 5-kantiga figurer som formar en 4-sidig figur där 5-kanterna överlappar varandra. Överlappningen måste involvera samma sidor som i originalfiguren. Se manualen för rättning. 3 Patient

24 4

25 BLUNDA

26 MMSE-SR Mini Mental State Examination - Svensk Revidering MANUAL Utarbetad av: S Palmqvist B Terzis C Strobel A Wallin i samarbete med Svensk Förening för Kognitiva sjukdomar (SFK), 2012 Version 1 1

27 CONTENTS FÖRORD 4 VAD ÄR NYTT MED MMSE-SR? 5 Protokoll 5 Manual 5 PROTOKOLL OCH RIKTLINJER FÖR GENOMFÖRANDE 6 Att tänka på vid genomförandet 6 Instruktioner och genomförande 6 POÄNGSÄTTNINGSKRITERIER OCH KOMMENTARER TIDSORIENTERING PLATSORIENTERING OMEDELBAR ÅTERGIVNING UPPMÄRKSAMHET OCH HUVUDRÄKNING FÖRDRÖJD ÅTERGIVNING BENÄMNING REPETITION FÖRSTÅELSE LÄSNING SKRIVFÖRMÅGA 16 EXEMPEL SOM GER 1 POÄNG: 17 EXEMPEL SOM GER 0 POÄNG: FIGURKOPIERING 18 ANVÄNDNING, GILTIGHET OCH BEGRÄNSNINGAR 20 Socialstyrelsen nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 20 Språk 20 Testplats 21 Kvalitativ information 21 Ålder, utbildning och tolkning av totalpoängen 21 Situationer där man efter MMSE-SR testning är osäker på om kognitiv svikt föreligger 23 Testledarförhållanden som kan påverka poängsättning 23 Ytterligare begränsningar 24 MOTIVERING OCH BAKGRUND TILL GENOMFÖRDA ÄNDRINGAR 25 Fråga 11: Ändring från oavsiktlig lärande till medveten inlärning. 25 Fråga 11: Ändringar av ursprungliga minnesord och utarbetning av nya alternativa minnesord vid omtestning 25 2