SLUTRAPPORT. Implementering av samverkansrutiner avseende demens och undernäring - ett gemensamt projekt för Solna stad och Stockholms läns landsting

Transkript

1 Omvårdnadsförvaltningen SID 1 (16) Beslutad av styrgrupp SLUTRAPPORT Implementering av samverkansrutiner avseende demens och undernäring - ett gemensamt projekt för Solna stad och Stockholms läns landsting Projektägare: Projektledare: Omvårdnadsförvaltningen Solna stad och verksamheter inom SLSO Sara Ravén, verksamhetsutvecklare/dietist omvårdnadsförvaltningen Solna stad

2 Sammanfattning Samverkan mellan landsting och kommun är av största vikt för att personer med demenssjukdom eller undernäringsproblematik ska få den vård och omsorg de behöver. Sedan 2011 finns samverkansrutiner för landsting och kommun i Solna. Rutiner gör dock ingen nytta förrän de implementerats och därför genomfördes under 2012 ett projekt för att stödja implementeringen av de framtagna rutinerna. Med stöd från så kallade implementeringscoacher har 41 verksamheter kommit en bra bit på vägen med implementeringen. Efter projektet måste dock varje berörd verksamhet arbeta vidare för att fullfölja implementeringsprocessen. Under projektet har några områden som är viktiga för det fortsatta arbetet med att följa och hålla rutinerna vid liv identifierats. Det handlar bland annat om: engagerat ledarskap förståelse och rätt fokus tid för diskussion och reflektion

3 Bakgrund Under 2010 tog Jakobsbergsgeriatriken, Danderydsgeriatriken, vårdcentralerna som drivs i egen regi inom SLSO i Solna, Rehab Nordväst Solna och omvårdnadsförvaltningen Solna stad beslut om att samarbeta för att utveckla vården och omsorgen om personer med demenssjukdom och undernäringsproblematik. Beslutet medförde att statliga stimulansmedel söktes för att genomföra ett samverkansprojekt under Projektets mål var att ta fram skriftliga samverkansrutiner som omfattar identifiering, utredning, omvårdnad och stöd, uppföljning samt anhörigstöd. För att stödja implementeringen av de framtagna samverkansrutinerna ansökte och beviljades Solna stad och Stockholms läns landsting ytterligare medel för ett samverkansprojekt under Syftet med båda projekten har varit att utveckla vårdkedjan för personer som är 65 år och äldre, bosatta i ordinärt boende. Resultat och diskussion Det övergripande processmålet var att samverkansrutinerna skulle vara implementerade i alla berörda verksamheter som deltog i projektet. Processmålen utvärderades i slutet av projektet. För att utvärdera målen användes följande metoder: stickprovsenkäter journalgranskning Svedem-granskning diskussionsfrågor till verksamheter Processmålen som utvärderats med enkäter och diskussionsfrågor hade en svarsfrekvens som varierade mellan 65 och 83%. Vissa ändringar vad gäller datainsamlingen har gjorts utifrån projektplanen för att få realistiska resultat. En felkälla bland enkäterna är att samma person kan ha besvarat samma enkät fler agånger. Den eventuella felkällan var inte möjligt att upptäcka i samband med sammanställningen. Enkätsvaren har bedömts som korrekta, ej korrekta eller delvis korrekta. Två delvis korrekta svar har i resultatsammanräkningen bedömts som ett korrekt svar.

4 Måluppfyllelse Nedan presenteras uppfyllda samt ej uppfyllda processmål. I bilagan Måluppfyllelse finns en grundlig beskrivning av respektive processmål. Uppnådda mål Antalet genomförda steg-1 utredningar inom primärvården ska öka 60% av steg 1-utredningarna inom primärvården som registreras i SveDem ska innehålla dokumentation avseende läkemedel 60% av steg 1-utredningarna inom primärvården ska omfatta remiss till distriktsarbetsterapeut för aktivitets- och funktionsbedömning 80% av läkarna inom primärvården som mottagit remissvar från minnesmottagning ska vara nöjda med det underlag de fått om hur de ska genomföra uppföljningen av patienten Resultat 55% ökning 100% 100% 100% Steg-1 utredningar Orsaken till att antalet steg-1 utredningar ökat kan bero på att projektet satt fokus på minnesutredningar men det kan också vara en effekt av att fler sökt sig till vårdcentralerna för en minnesutredning. SveDem-registrering Syftet med steg 1-utredning, förutom att ställa en demensdiagnos, är att utesluta demenssjukdom. I Svedem-registret registreras endast de personer som får en demensdiagnos fastställd. Det innebär att alla steg 1-utredningar inte är aktuella för registrering i Svedem-registret. Hur många av utredningarna som borde resultera i en demensdiagnos kunde ej bestämmas på förhand vilket medförde att projektets processmål var att 60% av de registreringar som gjordes skulle innehålla viss dokumentation. Målen avseende dokumentation i Svedem är uppfyllda men det är bara två vårdcentraler i Solna som börjat registrera i SveDem. Implementering av Svedem-registrering är därför ett förbättringsområde för vårdcentralerna. Ej uppnådda mål Resultat 100% av vårdcentralerna som deltar i projektet ska vara anslutna 80% till SveDem 100% av personal som berörs av samverkansrutinerna ska veta 93% vart de kan hänvisa personer vid misstanke om demenssjukdom 100% av läkarna inom primärvården och på minnesmottagningarna ska veta vart de ska skicka diagnosintyg Vanliga intyg: 85% Akuta intyg: 65% Antalet anhöriga som deltar i anhörigutbildning ska öka 0% ökning 80% av patienterna som skrivs in i hemsjukvården ska 29%

5 riskbedömas avseende nutritionsproblem av distriktssköterska inom 2 veckor 100% av hemsjukvårdspatienterna som bedöms som undernärda/ha risk för undernäring ska få stöd och hjälp 85% av personerna som flyttar in på korttidsboende ska riskbedömas avseende nutritionsproblem av sjuksköterska inom 1 vecka 100% av personerna som under sin vistelse på korttidsboende bedöms som undernärda/ha risk för undernäring ska få stöd och hjälp 100% av personer som får stöd och hjälp för att åtgärda undernäring/risk för undernäring under sin vistelse på korttidsboende ska överrapporteras till nästa vårdgivare 100% av personal som berörs av samverkansrutinerna ska veta vart de kan hänvisa personer/patienter vid misstanke om undernäringsproblematik 100% av dietisterna och distriktssköterskorna ska veta inom vilken tidsperiod förstagångsförskrivna kosttillägg ska följas upp 85% av personal som berörs av samverkansrutinerna ska uppleva att samverkan fungerar bra 89% 22% 88% 73% 92% 73% Demens: 52% Undernäring: 56% Rutiner Alla processmål har inte uppnåtts men målen var högt ställda. För två av målen är resultatet över 90%. Projektresultatet visar på att implementeringen kommit en bra bit på vägen men att introduktion och strukturer för att hålla rutinerna vid liv är viktigt. Under projektet har det framkommit att skillnader i hur verksamheten är organiserad påverkar hur olika yrkeskategorier upplever att de hinner med att göra det de ska enligt rutinerna. Anhörigutbildning Antalet anhöriga som deltagit i anhörigutbildning i grupp ökade inte under Däremot har antalet enskilda stödsamtalet till anhöriga ökat, från cirka 70 stycken under 2011 till cirka 100 stycken under Ökningen av stödsamtalen antas vara en effekt av diagnosintygen som skickas till demensteamet, i vilket anhörigstödet ingår. När demensteamet får intyg kontaktas anhöriga. Samtalet omfattar individuellt anpassad information. Denna tidiga kontakt kan vara en orsak till att antalet anhöriga som vill delta i anhörigutbildning inte ökat. Samtalet tros fylla det behov av information som anhöriga önskar. En annan förklaring kan vara att behovet av grupper för anhöriga är mättat. Under de två senaste åren har närmare 100 personer deltagit i en anhörigutbildning. Riskbedömningar Andelen personer/patienter som fått stöd och hjälp på grund av att de bedömts ha risk för undernäring är relativt hög. Resultatet bör dock ses i förhållande till att mellan 71 och 79%

6 av de som skrivits in i hemsjukvården eller flyttat in på korttidsboende inte blivit riskbedömda. Hur många av dem som hade behövt hjälp eller stöd är okänt. Samverkan Endast 52% av verksamheterna som berörs av rutinerna tycker att samverkan, mellan och inom landsting och kommun i Solna, kring patienter/personer med demenssjukdom och deras anhöriga fungerar bra. Resultatet ska dock ses som en förbättring då 61% anser att samverkan förbättrats med hjälp av samverkansrutinerna. Samverkan kring patienter/personer med undernäringsproblematik fungerar bra enligt 56% av verksamheterna. Det resultatet anses också vara en förbättring med 38%. Verksamheterna uppgav att samverkansrutinerna medfört förbättringar inom följande områden Kommunikation Snabbare och lättare kontakt med andra aktörer än tidigare Bemötande Positivt bemötande från vårdcentral när vi överrapporterat undernäringsproblem Information Det är lätt att hitta information i rutinerna, man får besked om vart man ska vända sig Kunskap Vi vet vilken hjälp som finns att få för anhöriga Samarbete Bättre förståelse hur man praktiskt kan jobba tillsammans Solna stads demensteam fungerar mycket väl Tidplan/aktiviteter Projektet pågick under perioden september 2011 december Aktivitet Tidsperiod Framtagande av projektplan September-december 2011 Informationsmöten för chefer September-november 2011 Projektmöten Januari 2012-november 2012 Utbildning och handledning för Januari-december 2012 implementeringscoacher Implementering av samverkansrutiner Februari-november 2012 Projektmålsutvärdering och November-december 2012 slutrapportskrivning Utbetalning av ersättning December 2012 Uppdatering av samverkansrutinerna December 2012

7 Metod Informationsmöten för chefer Totalt erbjöds 43 verksamheter att delta i projektet. Bland hemtjänstutförarna erbjöds de verksamheter som hade minst en kund som beviljats omvårdnadsinsatser den nionde januari Alla tillfrågade verksamheter utom Huvudsta vårdcentral och Solna läkarmottagning tackade ja till projektet. Verksamheter som tackade ja till projektet 16 hemtjänstutförare 3 korttidsboenden 7 seniorträffar 2 minnesmottagningar 5 vårdcentraler Rehab nordväst Avdelningen för myndighetsutövning 6 dagverksamheter Cheferna för deltagande verksamheter informerades av projektledaren om projektet. De fick information om deras ansvar som chef, vilket stöd de kunde få samt vilka krav som skulle uppfyllas för att erhålla ersättning. Utbildning och handledning för implementeringscoacher De åtta implementeringscoacherna fick en tvådagars utbildning av en extern konsult för att förberedas inför sitt nya uppdrag. Coacherna fick under hela projektet handledning/reflektionstid med den externa konsulten var annan månad. Projektmöten Coacherna träffade projektledaren var annan månad under projekttiden för att diskutera och planera formerna för implementeringen. Implementering av samverkansrutiner Första steget i implementeringsprocessen var att respektive verksamhets-/enhetschef fick i uppdrag att se över sina behov och önskemål avseende implementering av samverkansrutinerna. Därefter tog projektledaren eller en implementeringscoach kontakt med chefen. En överenskommelse som beskrev mål för implementeringen, önskat stöd från coach, eget arbete, tidsplan samt ansvar skrevs under av chef och projektledare eller coach. Upplägget för implementeringen anpassades således till respektive verksamhets behov och önskemål.

8 Exempel på önskade coachinsatser: Grundläggande utbildning undernäring Falldiskussioner Diskussioner om bemötande Grundläggande utbildning demens Praktisk och teoretisk kunskap om berikning av mat Utbildning kring aktivitets- och funktionsbedömning Information om andra verksamheter i vårdkedjan Information om demensläkemedel Diskussion kring steg 1-utredning Exempel på eget arbete: CeFAM utbildning Förebygg undernäring och förskriv kosttillägg rätt Demens ABC Levnadsberättelser och bemötandeplaner Kostutbildning Rutiner för SveDem-registrering Diagnosintyg Återremittering Munhälsobedömning Steg två i processen var att implementeringscoacherna under ledning av projektledaren planerade vem eller vilka coacher som skulle stödja respektive verksamhet. Fördelningen av verksamheter mellan coacherna utgick från flera perspektiv. Till exempel verksamhetens behov och önskemål, coachernas kompetens, coachernas arbetstid i projektet samt befintliga behov av att stärka samverkan. Tredje steget var själva implementeringen. Coachernas uppdrag var att stödja verksamheterna under implementeringsprocessen. Huvudansvaret för implementeringen var dock ytterst varje verksamhetschefs ansvar. Coacherna bidrog främst med utbildning, praktisk träning samt fortlöpande stöd och vägledning. Vid behov togs externa personer in i implementeringsprocessen, till exempel arbetsterapeut från minnesmottagning, anhörigkonsulent från omvårdnadsförvaltningen eller personer från externa verksamheter som till exempel SveDem. Under projektet deltog cirka 260 personer i olika former av utbildning kring undernäring och cirka 340 personer i utbildning kring demens. Utbetalning av ersättning De verksamheter som fullföljt överenskommelsen samt lämnat in önskade uppgifter i samband med projektutvärderingen erhöll den ersättning som utlovats i början av projektet. En verksamhet erhöll ingen ersättning eftersom de ej deltagit i projektet och en annan fick halverad ersättning eftersom chefen ej möjliggjort planering och genomförande av coachinsatser under första halvåret av projektet. Åtta verksamheter fick sänkt ersättning på grund av att de inte lämnade in utvärderingsuppgifter.

9 Verksamhet Utlovad ersättning Vårdcentraler och Rehab nordväst kr/verksamhet Minnesmottagningar 0 kr/verksamhet Hemtjänstutförare kr/verksamhet * Dagverksamheter kr/verksamhet Seniorträffar kr/verksamhet Korttidsboenden kr /verksamhet** Avdelningen för myndighetsutövning kr *beräknades utifrån hur många timmar omvårdnad som utförarens kunder var beviljade **beräknades utifrån antalet boendeplatser Uppdatering av samverkansrutinerna Samverkansrutinerna uppdaterades utifrån de önskemål och behov som framkom under projekttiden. I samband med uppdateringen översattes även de informationsbroschyrer som tagits fram under projektet 2011 till sex olika språk. Erfarenheter Synpunkter från implementeringscoacher Under projektet fick implementeringscoacherna dokumentera sina uppdrag. Utifrån den dokumentationen har ett antal framgångsfaktorer respektive problem som påverkar implementeringsprocessen identifierats. Identifierade framgångsfaktorer Personal som vid utbildning är aktiva och engagerade Coach som är flexibel och bemöter spontana frågor vid utbildning Liten utbildningsgrupp vilket gynnar diskussionsklimatet Chef som är delaktig, engagerad och positiv Personal som förberett sig inför utbildning genom att läsa igenom rutiner och skriva ihop frågor Coach som har kunskap om alla verksamheterna i vårdkedjan Coach som ägnar tid till att motivera verksamheten att ta emot stöd (coachning) Tillgänglig chef Chef som planerar in mötestid för personal att föra diskussioner kring demens och undernäring Verksamhet som arbetar på egen hand mellan coachning Praktisk utbildning

10 Identifierade problem Ingen mötesetik i verksamheten Personalbrist som orsakar inställda utbildningar Utbildning inbokad direkt efter att personalen haft annat möte Personal (och chef) som lägger fokus på vad andra verksamheter inte gör Utbildning under lunch Språkproblem bland personalen Synpunkter från chefer I samband med utvärderingen av projektet fick cheferna en enkät. Enkäten skickades ut till 35 personer och 35 svar inkom. En sammanställning av resultatet visar att 91% av cheferna anser att projektet motsvarat deras förväntningar. 94% tycker att coachen har hjälpt verksamheten att följa rutinerna genom att de Lyft rutinerna och berättat hur de ska följa dem praktiskt Att via dialog uppmärksamma och medvetandegöra att man kan använda sig av rutinerna i vardagen Givit stöd och tips Gett förslag och utrymme för bra diskussioner hur min verksamhet kan utvecklas Coachen har organiserat och planerat samt tagit kontakt med rätt personer utifrån önskemål och målsättning Utbildat ökat kunskapen Genom att stötta personalen och ge kunskaper Följt upp och varit tillgängliga De har följt upp via telefonsamtal och funnits tillgängliga vid behov Varit drivande De har satt området i fokus och tvingat oss att tänka praktiskt kring våra ärenden De har lyft frågan och gjort oss mer uppmärksamma Haft ett trevligt bemötande Vid behov påmint på ett trevligt sätt och varit tydlig med vad som vi i början kommit överens om Synpunkterna från cheferna tillsammans med projektresultatet pekar på att metoden som använts i projektet var ett bra val för att initiera implementeringsprocessen. Implementering Under projekttiden har coacherna varit pådrivande i implementeringen av rutinerna och satt demens- och undernäringsfrågor i fokus. Efter projektet är det varje chefs ansvar att se till att rutinerna hålls vid liv inom den egna verksamheten. Under implementeringen och i samband med utvärderingen har några områden som är viktiga för att kunna följa och hålla rutinerna vid liv identifierats:

11 Engagerat ledarskap Chefen har en avgörande roll för en lyckad implementering. Engagerade chefer som varit positiva till de nya samverkansrutinerna och deltagit vid utbildningar har visat sin personal att han/hon värdesätter rutinerna. Chefen har en viktig roll i att fortlöpande visa personalen denna inställning. Det kan till exempel omfatta att tydliggöra roller och ansvar för medarbetare, tilldela uppgifter och hantera motstånd. Det handlar om att motivera förändringen, vara medveten om svårigheten i att överge ett invant arbetssätt för ett nytt arbetssätt samt att övertyga tveksamma medarbetare. Förståelse och rätt fokus Redan från början av projektet blev det tydligt hur mycket engagemang vissa verksamheter lägger på att diskutera huruvida andra verksamheter i vårdkedjan gör sitt jobb eller inte. En viktig del i coachernas uppdrag har varit att motivera verksamheterna att hitta rätt fokus, det vill säga, att fokusera på vad de kan göra för att bidra till utvecklingen av vårdkedjan, istället för att sätta fokus på andra. Genom kunskap om andra verksamheter ökar ofta förståelsen för varför en person/patient inte får den hjälp han/hon anses behöva. Det är en viktig del i samverkan att förstå sitt eget uppdrag och mandat att ta beslut i förhållande till vad andra verksamheter har för beslutsfattande mandat. Frustration över andra verksamheter kan reduceras genom den kunskapen. Det är viktigt att chefen ser till att rätt fokus hålls. Att arbeta med att motivera kunder/patienter att söka hjälp/stöd hos andra verksamheter är ett bra exempel på hur en verksamhet fokusera på att utveckla sig själv och samtidigt försöka skapa bästa möjliga vård och omsorg för patienten/personen. Att hålla rätt fokus sammanfattas bra i första delen av Sinnesrobönen. Gud, ge mig sinnesro att acceptera det jag inte kan förändra, mod att förändra det jag kan, och förstånd att inse skillnaden. 1 Tid för diskussion och reflektion Att ta tillvara personalens kunskaper och erfarenheter genom reflektion och dialog är en viktig källa till ett kontinuerligt lärande och utveckling av verksamheten. Personalen har mycket kunskap och erfarenhet och bör ges tillfällen att få använda dem. Schemalagd reflektions-/diskussionstid gynnar inte bara verksamhetens utveckling utan kan även ha betydelse för medarbetarnas yrkesstolthet och självkänsla. En tredje anledning till att avsätta tid för reflektion och dialog är att det kan utmynna i gemensamma beslut om hur personalgruppen ska gå tillväga för att hantera eller förhindra svårhanterliga situationer. 1 Sinnesrobönen är en kristen bön skriven av den amerikanske prästen och teologen Reinhold Niebuhr 1926

12 Introduktion och kunskapspåfyllnad Implementering tar tid, och måste få ta tid. Forskning visar att implementering inte är en engångsaktivitet utan utgör en process som vanligtvis sträcker sig över flera år. En grov uppskattning är att det tar två till fyra år från beslutet att införa en ny metod tills den nya metoden har integrerats och används generellt 2. Projektutvärderingen visar att flera av rutinerna följs delvis. Introduktion av nyanställda samt påfyllnad av kunskap är viktigt för att hålla rutinerna vid liv. Team Generella utbildningar för hemtjänstpersonal kan vara bra men kunskapen kan snabbt gå förlorad om personalen inte behöver dem i sitt dagliga arbete eller om personal slutar. Att arbeta inom hemtjänsten är att vara lite av en allkonstnär. Genom att fånga och lyfta den personal som är intresserad av demens eller undernäring och bilda team eller skapa specifika arbetsuppgifter kan många fördelar uppnås. Det kan medföra bättre vård och omsorg om hemtjänstkunden, utveckling av verksamheten, ökad möjlighet att kunna följa rutinerna samt en personlig utveckling för medarbetaren som får uppdraget. Att införa team eller specifika arbetsuppgifter passar även bra ihop med chefens viktiga roll att tydliggöra roller och ansvar för medarbetare samt tilldela uppgifter i syfte att skapa goda förutsättningar för implementering av nya rutiner. Stöd och uppföljning När nya rutiner ska implementeras är det viktigt med långsiktigt stöd 3. Chefen ansvarar för att ge stöd i form av resurser såsom tid, ekonomi och personal samt en positiv inställning till utveckling och förändring. Ett långsiktigt stöd i form av samordning med andra verksamheter och källor till kunskap är också viktiga. Utöver att verksamheterna själva kan inrätta till exempel demensteam så är det av stor vikt att nyttja de kompetensresurser som finns till verksamhetens förfogande. Exempel på sådana resurser är Solna stads demensteam och läkarna på minnesmottagningarna (se bilaga Tilläggsuppdrag avseende stöd i den lokala vårdkedjan för demens). En viktig uppgift för huvudmännen är att skapa en plattform för samverkan där ett långsiktigt fokus ur ett helhetsperspektiv för vårdkedjorna avseende demenssjukdom och undernäringsproblematik skapas och vidmakthålls. Uppföljning av verksamheternas följsamhet till samverkansrutinerna kan ses både som ett stöd och som hjälp att hålla kontinuerligt fokus på områdena. Omvårdnadsförvaltningen arbetar med så kallade avtalsuppföljningar, genom vilka, verksamheter i egen regi och på entreprenad blir granskade men också får stöd i sin utveckling. För att hela vårdkedjan ska fungera är det viktigt att båda huvudmännen arbetar med att kontinuerligt följa upp sina verksamheter i förhållande till rutinerna. 2 Om implementering. Socialstyrelsen Om implementering. Socialstyrelsen 2012

13 Verksamhetens organisation Under projektet har det framkommit att skillnader i hur verksamheten är organiserad påverkar hur olika yrkeskategorier upplever att de hinner med att göra det de ska enligt rutinerna. Vem ska göra vad? Kan arbetsuppgifter fördelas på ett annat sätt än det traditionella? Hur påverkar fördelningen av arbetsuppgifter effektiviteten och flödet på arbetsplatsen? Oftast ändras metoder för att passa organisationen i stället för att den existerande organisationen anpassas till de nya metoderna 4. Det kan vara aktuellt att tänka om kring rådande organisation samt se över hur flödet mellan olika yrkesgruppers arbetsprocesser påverkar varandra och helheten kring patienten/personen. Resurser Projektägare/styrgrupp Styrgruppsordförande Iréne Kallin, förvaltningschef omvårdnadsförvaltningen Solna stad Styrgruppsmedlemmar Jörgen Helgesson, verksamhetschef Rehab nordväst Samuel Sultani, verksamhetschef Solna centrum och Hagalund-Frösunda vårdcentral Martin Annetorp, verksamhetschef Jakobsbergsgeriatriken Projektledare/projektkoordinator Sara Ravén, verksamhetsutvecklare/dietist Projektgrupp/implementeringscoacher Amira Akhavan, demenskoordinator omvårdnadsförvaltningen Solna stad Navid Rahbar, arbetsterapeut omvårdnadsförvaltningen Solna stad Cecilia Linde, distriktssköterska Solna centrum vårdcentral Yvonne Eriksson, arbetsterapeut Rehab nordväst Charlotta Lindh, demenssjuksköterska minnesmottagningen Jakobsbergsgeriatriken Anne Staff, demenssjuksköterska minnesmottagningen Danderydsgeriatriken Johanna Ullberg, dietist Rehab nordväst till och med Lillemor Berrek, överläkare minnesmottagningen Jakobsbergsgeriatriken Extern konsult Torie Palm Ernsäter, sakkunnig Kvalitets - och vårdutveckling, Svensk sjuksköterskeförening 4 Om implementering. Socialstyrelsen 2012

14 Referensgrupp Bengt Norrbom, ordförande Äldreforum i Solna stad Roland Bjurling, Äldreforum i Solna stad Sten Jakobson, Äldreforum i Solna stad

15 Kostnad Projektet finansierades med stimulansmedel som ansökts av Solna stad och Stockholms läns landsting 2010 och Projektbudgeten var drygt kronor. Totalkostnaden blev ca kronor. Nedan presenteras hur mycket som förbrukats i förhållande till det beräknade beloppet. Budgetposter Beräknat Förbrukat Projektledare Projektgrupp/implementerings-coacher Kick-off Konsult Implementering Projektmöten/handledarmöten Broschyrer Övrigt/buffert Totalt Kostnaderna för projektledare, konsult och övrigt/buffert fördelades mellan de fyra deltagande verksamheterna; omvårdnadsförvaltningen, vårdcentraler, Rehab nordväst och minnesmottagningarna. Övriga kostnader fördelades per verksamhet och baserades på antal implementeringscoacher och den omfattning de medverkat i projektet samt antalet verksamheter där samverkansrutinerna ska implementeras. Implementeringsersättning för verksamheter inom primärvården beräknades utifrån en förbestämd summa. Jakobsbergs- och Danderydsgeriatriken har inte erhållit någon ersättning från projektet eftersom de har tilläggsuppdrag avseende stöd i den lokala vårdkedjan för demens. Verksamheter inom eller på uppdrag åt Solna stad har fått ersättning som delvis är förbestämd och delvis baserats på antal omvårdnadstimmar.

16 Vad händer efter projektet? Vårdsamverkan i Solna Under 2011 undertecknades en överenskommelse om vårdsamverkan i Solna. Syftet med överenskommelsen är att skapa ett kontinuerligt samarbete mellan landsting och kommun i Solna. Vid styrgruppsmötet för Vårdsamverkan i oktober 2012 togs beslut om att tillsätta så kallade vårdsamverkansgrupper för demens och undernäring. Vårdsamverkansgruppen får i uppdrag att utveckla samverkansrutinerna och rapportera om sitt arbete till styrgruppen. Effektmål Under 2013 kommer de effektmål som sattes upp för projektet att utvärderas. Ansvarig för utvärderingen är projektets styrgrupp. Utvärderingen sker i samarbete med FOU nu. Effektmål 80% av personer med demenssjukdom ska uppleva att de får den vård och omsorg de behöver relaterat till deras demenssjukdom 80% av anhöriga till personer med demenssjukdom ska uppleva att de får det stöd de behöver 80% av hemtjänstkunder med nutritionsproblem ska uppleva att de får den vård och omsorg de behöver relaterat till deras nutritionsproblem Uppföljningsmetod Strukturerad intervju till slumpvis utvalda personer med begynnande/mild demenssjukdom. Strukturerad intervju till slumpvis utvalda anhöriga till personer med demenssjukdom som minst genomgått en steg 1- utredning Strukturerad intervju till slumpvis utvalda hemtjänstkunder med nutritionsproblem Avtalsuppföljning De avtalsuppföljningar som kontinuerligt genomförs inom hemtjänst och dagverksamhet av omvårdnadsförvaltningen kommer från och med 2013 omfatta uppföljning av de framtagna samverkansrutinerna. Bilagor Måluppfyllelse Tilläggsuppdrag avseende stöd i den lokala vårdkedjan för demens

17 Måluppfyllelse Processmål Uppföljningsmetod Svar Måluppfyllelse Resultat 100% av vårdcentralerna som deltar i projektet ska vara anslutna till SveDem 100% av personal som berörs av samverkansrutinerna ska veta vart de kan hänvisa personer vid misstanke om demenssjukdom Kontroll i SveDems register över registrerade vårdcentraler Stickprovsenkät till alla verksamheter som deltagit i projektet Enkätfråga: - Vart ska du hänvisa patienter (eller anhöriga) att söka hjälp för utredning av minnessvårigheter? Antal enkäter: 107 Mottagande verksamheter: Korttidsboende Rehab nordväst Avd. för myndighetsutövning Seniorträffar Hemtjänst Funktionsbevarande dagverksamheter Antal svar: 88 Svarsfrekvens: 82% Nej Nej 93% 4 av 5 vårdcentraler är anslutna till registret (80%)

18 100% av läkarna inom primärvården och på minnesmottagningarna ska veta vart de ska skicka diagnosintyg Enkätfråga till alla ordinarie läkare på vårdcentraler och minnesmottagningar som deltagit i projektet Enkätfrågor: - Vart ska du skicka diagnosintyg för patienter med demenssjukdom som är bosatta i Solna? - Vart ska du skicka diagnosintyg för patienter med demenssjukdom (som är bosatta i Solna) när du anser att det föreligger ett akut behov av biståndsbedömning (utredning av behov av hjälp från kommunen)? Antal enkäter: 27 Mottagande verksamheter: Vårdcentraler Minnesmottagningar Antal svar: 20 Svarsfrekvens: 74% Nej Vanliga intyg: 85% Akut intyg: 65% Antalet anhöriga som deltar i anhörig utbildning ska öka Antalet genomförda steg-1 utredningar inom primärvården ska öka Jämförelse av antalet deltagare i anhöriggrupper som arrangeras av Solna stads demensteam eller i samverkan mellan teamet och andra verksamheter 2011 och 2012 Jämförelse av antal fakturerade steg 1- utredningar under januari-oktober 2011 med samma period under 2012 Nej Ja 48 deltog 2011 och 2012 (+0) 38 under 2011 och 59 under 2012 (55%) 60% av steg 1- utredningarna inom primärvården som registreras i SveDem ska innehålla dokumentation avseende läkemedel Granskning av alla registreringar under januari-november 2012 Under punkt 1.4 (ej första frågan) ska nejeller ja-svar vara registrerade för alla uppräknade läkemedelsgrupper. Under punkt 1.6 ska aktuell diagnos vara markerad. Ja 7 registreringar varav 6 med korrekt registrering av läkemedel (86%)

19 60% av steg 1- utredningarna inom primärvården ska omfatta remiss till distriktsarbetsterapeut för aktivitets- och funktionsbedömning 80% av läkarna inom primärvården som mottagit remissvar från minnesmottagning ska vara nöjda med det underlag de fått om hur de ska genomföra uppföljningen av patienten 80% av patienterna som skrivs in i hemsjukvården ska riskbedömas avseende nutritionsproblem av distriktssköterska inom 2 veckor Granskning av alla registreringar i SveDem under januari-november 2012 Enkätfråga till alla ordinarie läkare på de vårdcentraler som deltagit i projektet Enkätfrågor: - Är du (som under 2012 remitterat någon patient till minnesmottagningen och erhållit remissvar för utredning genomförd där) nöjd med innehållet i remissvaret avseende informationen om hur patienten ska följas upp? Granskning av alla journaler för patienter som skrivits in i hemsjukvården under 1 september till 18 november 2012 Antal enkäter: 21 Mottagande verksamheter: Vårdcentraler Antal svar: 14 Antal som remitterat och fått remissvar: 10 Svarsfrekvens: 67% Ja Ja 100% Nej 7 registreringar varav 6 med remiss för funktionsbedömning (86%) 35 inskrivna varav 10 riskbedömts (29%) 100% av hemsjukvårdspatienterna som bedöms som undernärda/ha risk för undernäring ska få stöd och hjälp Granskning av alla journaler för patienter som skrivits in i hemsjukvården under 1 september till 18 november 2012 Nej 9 med risk varav 8 fått stöd/hjälp (89%)

20 85% av personerna som flyttar in på korttidsboende ska riskbedömas avseende nutritionsproblem av sjuksköterska inom 1 vecka 100% av personerna som under sin vistelse på korttidsboende bedöms som undernärda/ha risk för undernäring ska få stöd och hjälp 100% av personer som får stöd och hjälp för att åtgärda undernäring/risk för undernäring under sin vistelse på korttidsboende ska överrapporteras till nästa vårdgivare 100% av personal som berörs av samverkansrutinerna ska veta vart de kan hänvisa personer/patienter vid misstanke om undernäringsproblematik Granskning av alla hälso- och sjukvårdsjournaler för personer som flyttat in på korttidsboende under 1 september till 18 november 2012 Granskning av alla hälso- och sjukvårdsjournaler för personer som flyttat in på korttidsboende under 1 september till 18 november 2012 Granskning av alla hälso- och sjukvårdsjournaler för personer som flyttat ut från korttidsboende under 1 september till 30 november 2012 Stickprovsenkät till alla verksamheter som deltagit i projektet Enkätfråga: - Vart ska du hänvisa besökare (eller anhöriga) att söka hjälp för utredning av undernäringsproblem? Antal enkäter: 109 Mottagande verksamheter: Dagverksamhet demens Rehab nordväst Avd. för myndighetsutövning Seniorträffar Hemtjänst Funktionsbevarande dagverksamhet Antal svar: 91 Svarsfrekvens: 83% Nej Nej Nej Nej 92% 37 inflyttade varav 8 riskbedömts (22%) 16 med risk varav 14 fått stöd/hjälp (88%) 15 utflyttade varav 11 överrapporterats (73%)

21 100% av dietisterna och distriktssköterskorna ska veta inom vilken tidsperiod förstagångsförskrivna kosttillägg ska följas upp 85% av personal som berörs av samverkansrutinerna ska uppleva att samverkan fungerar bra Enkätfråga till alla ordinarie distriktssköterskor och dietister Enkätfråga: - Hur snabbt ska du följa upp patienter som du förskrivit näringsdryck till? Svar på diskussionsfrågor till alla verksamheter som deltagit i projektet Diskussionsfrågor: - Upplever ni att samverkan, mellan och inom landsting och kommun i Solna, kring patienter/personer med demenssjukdom och deras anhöriga fungerar bra? - Upplever ni att samverkan, mellan och inom landsting och kommun i Solna, kring patienter/personer med undernäringsproblematik fungerar bra? Antal enkäter: 23 Mottagande verksamheter: Vårdcentraler Rehab nordväst Antal svar: 15 Svarsfrekvens: 65% Antal tillfrågade verksamheter: 37 tillfrågade verksamheter: Vårdcentraler Minnesmottagningar Korttidsboende Rehab nordväst Dagverksamhet demens Rehab nordväst Avd. för myndighetsutövning Seniorträffar Hemtjänst Funktionsbevarande dagverksamhet Antal svar: 27 Svarsfrekvens: 73% Nej 73% Nej Demens: 52% Undernäring: 56%

22 1 (3) HSN xxxx-xxxx ADA xxx UPPDRAGSBESKRIVNING Vårdgivare TILLÄGGSUPPDRAG AVSEENDE STÖD I DEN LOKALA VÅRDKEDJAN FÖR DEMENS Detta är ett uppdrag för den geriatriska klinikens minnesmottagning utifrån gällande avtal om basgeriatrisk vård vid (XXX klinik) (ADA XXX). Syftet med uppdraget är att tillhandahålla stöd och handledning till primärvården, samt verka nätverksbyggande gentemot kommuner och stadsdelar inom det basgeriatriska ansvarsområdet, i enlighet med Nationella Riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom. Det basgeriatriska ansvarsområdet utgår från gällande avtal för sluten geriatrisk vård samt demensutredning. 1 Mål och inriktning Inriktningsmål för detta uppdrag är följande: 1. Erbjuda god handledning och konsultation mot primärvård och vårdgivare av läkarinsatser i särskilt boende (SÄBO), utgående från lokala förutsättningar och behov. 2. Stötta och ta initiativ till en förbättrad lokal samverkan mellan primärvård, kommun och minnesmottagning. 2 Målgrupper Vårdgivaren skall inom det basgeriatriska ansvarsområdet erbjuda stöd och handledning till primärvård och läkare i särskilt boende för äldre (SÄBO). Med primärvård avses i detta avtal samtliga verksamma och nytillkommande husläkarmottagningar och primärvårdsrehabiliteringsenheter med arbetsterapeut. Vårdgivaren skall verka nätverksbyggande och främja den lokala samverkan inom ansvarsområdet. Detta nätverk skall innefatta samtliga lokala aktörer, även kommunen, som är delaktiga i vård och omsorg av personer med demenssjukdom.

23 2 (3) UPPDRAGSBESKRIVNING 3 Uppdrag Vårdgivare Vårdgivaren skall inom sitt geografiska ansvarsområde etablera kontakt med husläkarmottagningar, primärvårdsrehabiliteringsenheter och läkare i SÄBO. Utifrån detta i samråd med varje enhet lägga upp en plan för fortsatta insatser/möten utifrån varje vårdgivares förutsättningar och behov verka handledande och konsultativt i generella frågor rörande utredning och behandling av demenssjukdom. För konsultation gällande individuella patientärenden, se det basgeriatriska uppdraget 2.3 i mindre utsträckning kunna erbjuda lokalt anpassad fortbildning till primärvård och läkare i SÄBO delta i befintlig lokal samverkan mellan primärvård, läkare i SÄBO och kommun ta initiativ till att skapa nya nätverk i det fall detta saknas bidra till att kvalitetssäkra minnesutredningar steg 1 inom primärvården Aktiviteter som kan rymmas i uppdraget gentemot primärvården: handleda och stötta personal vid husläkarmottagningar och primärvårdsrehabiliteringsenheter ge återkoppling på inkomna remisser gällande kvalitet och innehåll diskutera vilka patienter som kan anses vara färdigutredda alternativt bör skickas vidare för steg 2-utredning vägleda distriktssjuksköterskor i kontakten med patienter med demenssjukdom och deras anhöriga stimulera till och ge stöd vid uppstart av registrering i Svenska Demensregistret (SveDem) Aktiviteter som kan rymmas i uppdraget gentemot läkare i SÄBO: ge handledning och stöd vägleda i kontakten med patienter med demenssjukdom och deras anhöriga Aktiviteter som kan rymmas i uppdraget gentemot kommunen: ta initiativ till/delta i samverkansmöten där samtliga lokala aktörer i den lokala vårdkedjan för demens bjuds in

24 3 (3) UPPDRAGSBESKRIVNING Vårdgivare ta initiativ till skriftliga samverkansrutiner/-överenskommelser mellan kommun o landstingsenheter när det gäller vård och omsorg av personer med demenssjukdom i enskilt boende 4 Tillgänglighet Vårdgivarens verksamhet inom ramen för detta uppdrag skall i första hand bestå av planerad verksamhet. I samråd med de enskilda husläkarmottagningarna, primärvårdsrehabiliteringsenheterna och vårdgivarna för läkarinsatser i SÄBO inom det basgeriatriska ansvarsområdet skall vårdgivaren lägga upp en aktivitetsplan utgående från enheternas behov av stöd och handledning. Detta kan lämpligen ske halvårsvis eller årsvis. Utöver detta skall vårdgivaren inom det basgeriatriska ansvarsområdet, vara tillgänglig för målgruppen telefonledes, för information, konsultation, råd och stöd under kontorstid vardagar. 5 Samverkan Vårdgivaren skall inom det geografiska ansvarsområdet främja samverkan mellan kommun, primärvård och läkare i SÄBO. Uppdraget kräver en organiserad samverkan med Kompetenscentrum för äldrepsykiatri samt tillhörande BPSD-team (team för Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom). Vårdgivaren skall även initiera en samverkan med CeFAM i utbildningsfrågor avseende demens. Vårdgivaren skall verka för en sammanhållen vårdkedja kring patienten. 6 Övrigt Till detta tilläggsuppdrag hör följande särskilt framtagna dokument: Ersättningsvillkor avseende tilläggsuppdrag för stöd i den lokala vårdkedjan för demens Uppföljningsplan avseende tilläggsuppdrag för stöd i den lokala vårdkedjan för demens I övrigt hänvisas till de villkor som framgår av grundavtalet.

25 Vårdgivare 1 (3)

26 5 (2)