Sammanhållen vårdkedja äldre

Transkript

1

2 Samverkan, samarbete, samordning = till vilken nytta? Idag tänker jag prata om: Dåtid: Forskningsprojekt Intervention, Implementering Nutid: Verksamhetsutveckling ett lokalt vård- och omsorgsprogram växer fram Framtid: Utvärdering, utveckling och spridning av modellen

3 En reseskildring Idé väcktes. Styrgrupp/arbetsgrup p bildad Målsättning: Utifrån evidens och beprövad erfarenhet bygga upp en intervention Startar två parallella studier Kunskapspåfyllnad under hand Inkluderingsfas avslutad Interventionen avslutad i kommunen Gemensamt programarbete, implementering pågår, utvärdering fas 2 uppstart oktober 2012 Involvera verksamheten från start 3

4 Siffror från sjukhuset Antal verksamhetsområden 8 Antal vårdtillfällen slutenvård Antal akutsökande varav c:a 18 % 75+ Andel länssjukvård slutenvård 79 % Andel regionvård slutenvård 21 %

5 Siffror från kommunen Mölndals stad har ca invånare personer >75 år Av dessa har ca 15 % hemtjänst och 6 % har också hemsjukvård Mölndal har 491 äldreboendeplatser samt 20 korttidsplatser (varav 10 utredningsplatser) Siffrorna kring hemtjänst och hemsjukvård september 2012

6 Vad gör vi när vi ligger sist i ligan? Samma laguppställning Samma träning Samma inställning Om vi inte gör en förändring blir med största säkerhet resultatet fortsättningsvis detsamma

7 Interventionsstudie Implementeringsstudie Resultat grund för framtagande av lokalt vård- och omsorgsprogram Sköra äldre Implementering Fas 2: Utvärdering

8 Detta vill vi uppnå! Ett bättre omhändertagande med ökad vårdkvalitet för den enskilde Kostnadseffektivitet för samhället En sammanhållen vårdkedja för sårbara äldre

9 Forskningsgruppen Forskningsprogram Stöd till sårbara äldre, från prevention till palliation Samarbete mellan Göteborgs Universitet och Vårdalinstitutet Multidisciplinär forskargrupp; medicin, vårdvetenskap och samhällsvetenskap 2 professorer, 2 docenter, 2 post dok (docentur på gång),1 junior forskare 5 doktorander

10 RCT studien Syfte att: minska sjukvårdskonsumtionen bibehålla funktions- och aktivitetsförmågan öka tillfredsställelsen med vård och omsorg 161 personer (80+) som enligt definierade skörhetsindikatorer (Fried et al. 2005) söker akut Mölndals sjukhus

11 Sårbarhet (frailty) Minskad reservkapacitet /skörhet, vanligaste definitionerna är: 1. Trötthet 2. Svaghet 3. Minskad uthållighet 4. Viktminskning 5. Låg fysisk aktivitet 6. Dålig balans 7. Nedsatt kognition 8. Synnedsättning Stark koppling till: Aktivitetsbegränsningar Multipla sjukdomar

12 Interventionen Geriatrisk sjuksköterska på akuten Identifiera Inkludera i studien Geriatrisk bedömning av sjuksköterska Case Manager och multiprofessionellt team i kommunen Planering och uppföljning i hemmet Samordningsfunktion Tidig anhörigkontakt Kontrollgruppen: sedvanlig vård och omsorg

13 Deltagare 80 år och äldre eller 65 år och minst en kronisk sjukdom och beroende i minst en vardaglig aktivitet Söker på akuten Mölndals sjukhus Eget boende i Mölndal Inte dement/svår kognitiv svikt eller i palliativt skede

14 Evidens Randomiserad kontrollerad design randomisering Intervention 85 personer Kontroll 76 personer

15 = Verklig nytta Förändring & Förbättring Nöjdare och självständigare personer Tryggare och säkrare omhändertagande på akuten Kortare vårdtider Färre återinskrivna i akutsjukvården Minskade kommunala kostnader Att tänka på vid implementering Informera om förändringens innehåll och målsättning Ta hänsyn till våra olika kulturer och traditioner Ledningens betydelse symboliskt - att peka ut arbetets inriktning faktiskt - att förse verksamheterna med nödvändiga resurser

16 Från projekt till sammanhållen vård och omsorgsprocess Evidens Erfarenheter Verksamhets utveckling Vårdprocessprogram Nya arbetssätt Organisationsförändringar Nya och förbättrade verktyg

17 Verksamhetsutveckling För att uppnå målen behöver vi utveckla: Vårdprocesserna över organisatoriska gränser Infrastrukturen/IT-stöd för att möta kraven på gränsöverskridande informationsåtkomst

18 Koordinering, samordning och aktiv uppföljning Multiprofessionell bedömning och planering Identifiering, riskbedömning och informationsöverföring Individuell vårdplanering i hemmet Tidigt och familjefokuserat stöd till anhörig/närstående

19

20 Förutsättningar i kommunen Politiska viljeriktningen: arbeta utifrån projektets goda resultat Minskad kostnad för utskrivningsklara

21 Symposier Kongresser Vetenskapliga artiklar Debattartiklar FoU-seminarium Mässaktiviteter Studiebesök Nätverk Vårdprocessprogram Nya arbetssätt Organisationsförändringar Nya och förbättrade verktyg TAGEspåret ITstödet Klara VoSS & Team 21

22

23 Sara född 1930: 83 år Skörhetsindikatorer: Nedsatt ork Fallrisk Hjälp med inköp Geriatrisk bedömning av sjuksköterska: SITUATION: Samtalsdyspné, svullnad underben o anklar. Har inte tagit sina vätskedrivande LM sedan i lördags, inte orkat gå till apoteket. Mkt trött. Ringde sin VC idag som ringde efter ambulans till pat. Pratar oavbrutet, gråter emellanåt. Tidigare sjd: Hjärtsvikt, pacemaker, kostbeh. diabetes BAKGRUND: Bor i hus med dement make, berättar att maken ibland blir arg och skriker. Pat ramlar lätt, har HT x 2. Har tre barn, god kontakt med en dotter. Arbetat som vårdbiträde i många år. AKTIVITETSSTATUS: Orienterad x 3, blivit allt tröttare senaste tiden. Orkar inte gå i trappan inne. Mycket omkring sig med maken. REKOMMENDATION/Bedömning: Är helt slut. Behöver en social planering för avlastning hemma. Informerar om VoSS och pat tycker det verkar bra. Skickar meddelande i KLARA SVPL. Läggs in på medicinavd för urvätskning och social planering. Primärvård/LM: Listad på XX VC Mölndal. Sköter sina mediciner själv.

24

25 Arbetsterapeut Sjukgymnast Vård- och stödsamordnare Biståndshandläggare Sjuksköterska

26 Samordning VoSS tidig kontakt med vårdavdelning för besök Samlar information, planering för utskrivning startar Informerar om planering i hemmet, PLIH Informerar teamet Kontaktar anhöriga Hemtjänst efter ansökan Planering av ev. HSL- åtgärder, hjälpmedel mm Vårdplan upprättas och justeras enligt rutin

27 Planering i hemmet (PLIH) Sker inom 3 dagar efter hemgång VoSS och team deltar, anhörig, hemtjänst i förekommande fall Avstämning och justering av insatser (SoL, HSL) Nya behov identifieras Information om kommunens tjänster Personlig plan upprättas

28 Multiprofessionell bedömning Bedömning av risk för fall, malnutrition, trycksår läkemedelshantering ADL hemmiljön relaterat till fallrisk förflyttning, gång, balans och styrka behov av SoL-insatser

29 Vad leder bedömningarna till då? Initiering av träningsprogram, bostadsanpassning Utprovning av hjälpmedel Stöd i läkemedelshantering Ansökan hemtjänst, ny/utökad Överrapportering till kollega i kommun eller primärvård

30 Aktiv uppföljning efter PLIH Inom 1 vecka, efter 3 veckor och därefter efter överenskommelse Fortsatt kontakt med anhöriga Korta hemtjänstbeslut följs upp av biståndshandläggaren i teamet Överlämnar till ordinarie handläggare

31 Lokalt Vård- och omsorgsprogram för Sköra äldre i Mölndal bygger på: Identifiering genom screening för skörhet Samordning & aktiv uppföljning via en fast kontakt, Vårdoch Stödsamordnare (VoSS) Individuell vård- och omsorgsplanering i hemmet - Med en multiprofessionell bedömning Tidigt och familjeorienterat anhörig-/ närståendestöd

32 Utvärdering fas 2 Utvärdering fullskalig implementering av arbetssättet Sköra äldre personer 75+, eget boende

33 Spridningseffekt i omvärlden Late brake news vid Gerontological Society of America's 65th Annual Scientific Meeting, November 14 18, Topp Tre bland 19 vetenskapliga Vinnvård-projekt, december 2012 Topp Tio av forskningsprojekt i Europa, AIDA, Advancing Integration för a Dignified Ageing Nominerad till Götapriset 2013 Äldresymposium Göteborg. ELMIA Äldre, poster & muntlig presentation SIMBA mellersta Bohusläns samverkansorganisation. 7:e Nationella Patientsäkerhetskonferensen, 29 jan i Göteborg, 30 jan i Stockholm, posterprisnominering och muntliga presentationer. Socialstyrelsens workshop i Stockholm jan 2013 SBU Inbjudningar 2013 TioHundra, Norrtälje 9 april. Äldrekonferens i Vadstena april Nationellt rådslag i Gävle, maj Studiebesök från och kontakter med kommuner och sjukhus runt om i Sverige Gävle Enköping Motala Region Skåne (Ängelholm, Sjöbo, Hässleholm, Bjuv, Svalöv, Simrishamn, Bromölla, Eslöv, Höganäs) Uppsala Kalmar Borås Skövde Örebro Jönköping Eva Nilsson Bågenholm, regeringens äldresamordnare Spännande kontakter för fortsatt utveckling. Marina Lupari,NHS CT Nordirland

34

35 Du blir aldrig färdig, och det är som det ska. Tomas Tranströmer, 1989