Rapport RL 2007:18. Rapporten finns även på vår webbplats:

Transkript

1 ISSN Rapport RL 2007:18 Olycka med varmluftsballongen SE-ZIU på Kärrtorps idrottsplats, AB län, den 10 juni 2007 Dnr L-10/07 SHK undersöker olyckor och tillbud från säkerhetssynpunkt. Syftet med undersökningarna är att liknande händelser skall undvikas i framtiden. SHK:s undersökningar syftar däremot inte till att fördela skuld eller ansvar. Det står var och en fritt att, med angivande av källan, för publicering eller annat ändamål använda allt material i denna rapport. Rapporten finns även på vår webbplats: Statens haverikommission (SHK) Swedish Accident Investigation Board Postadress Besöksadress Telefon Fax E-post Internet P.O. Box Teknologgatan 8 C info@havkom.se Stockholm Stockholm

2 L-10/07 Luftfartsstyrelsen NORRKÖPING Rapport RL 2007:18 Statens haverikommission har undersökt en olycka som inträffade den 10 juni 2007 på Kärrtorps idrottsplats Johanneshov, AB län, med en varmluftsballong med registreringsbeteckningen SE-ZIU. Statens haverikommission överlämnar härmed enligt 14 förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor en rapport över undersökningen. Göran Rosvall Stefan Christensen Statens haverikommission (SHK) Swedish Accident Investigation Board Postadress Besöksadress Telefon Fax E-post Internet P.O. Box Teknologgatan 8 C info@havkom.se Stockholm Stockholm

3 3 Rapport RL 2007:18 L-10/07 Rapporten färdigställd Luftfartyg: registrering, typ SE-ZIU, Lindstrand 500 C Klass, luftvärdighet Normal, gällande luftvärdighetsbevis Ägare/innehavare Ballongflyg Hit & Dit AB Tidpunkt för händelsen , kl. 21:45 i dagsljus Anm: All tidsangivelse avser svensk sommartid (UTC + 2 timmar) Plats Kärrtorps idrottsplats, Johanneshov, AB län, (pos 59º 17' 08" N, 018º 07' 20" E; c:a 40 m över havet) Typ av flygning Kommersiell ballongflygning Väder Enligt SMHI:s analys: Markvind NV knop, måttlig turbulens, vind på 1000 fot NV 25 knop, sikt meter i kraftigt regn, molnbas 1500 fot, temperatur/daggpunkt 20/12 ºC, QNH 1016 hpa. Antal ombord: besättning 2, förare och värd passagerare 22 Personskador En passagerare fick lätt hjärnskakning och en stukade foten Skador på luftfartyget Skador på ballonghöljet Andra skador Föraren: Kön, ålder, certifikat Total flygtid Flygtid senaste 90 dagarna Antal landningar senaste 90 dagarna Skadade belysningsstolpar och staket Man, 29 år, ballongförarcertifikat 504 timmar, varav 210 timmar på typen 15 timmar, allt på typen 12 Statens haverikommission (SHK) underrättades den 10 juni 2007 om att en olycka med en varmluftsballong med registreringsbeteckningen SE-ZIU inträffat på Kärrtorps idrottsplats, AB län, samma dag kl. 21:45. Olyckan har undersökts av SHK som företrätts av Göran Rosvall, ordförande, och Stefan Christensen, operativ utredningschef. SHK har biträtts av Bernt Olofsson som meteorologisk expert och Stefan Hansson som operativ expert Undersökningen har följts av Luftfartsstyrelsen genom Gun Ström. Händelseförlopp m.m. Väderutveckling En kallfront passerade ganska obemärkt under eftermiddagen söderut över Stockholm. Aktiviteten låg i huvudsak längre västerut. Bakom fronten fanns varierande mängd moln med bas ca 3000 m och det bildades också en del konvektiva moln 1 varav några få möjligen kunde växa till cumulonimbus (Cb) dvs. skurmoln. Den konvektiva aktiviteten förväntades dö ut under kvällen. Ett av molnen utvecklades emellertid på ett oväntat sätt. Det syntes först uppe vid Dalälven som ett tämligen svagt eko på väderradarn vid 19:30- tiden. En timme senare hade det rört sig i höjdströmmen med ca 15 knop mot sydost till Uppsala-trakten och gav där lite lätt regn. När det passerade Arlanda hade det utvecklats ytterligare och man såg därifrån också någon 1 Moln som bildas genom uppvindar när luften är labil

4 enstaka blixturladdning. Under den fortsatta rörelsen mot sydost utvecklades därefter det hittills isolerade Cb-molnet tämligen snabbt till en s.k. tråglinje 2 med flera konvektiva celler. Tråglinjen var orienterad tvärs den rådande nordvästliga luftströmmen. Sannolikt intensifierades det konvektiva systemet ytterligare när det passerade Stockholm. En av de kraftigaste cellerna kom att passera över de centrala delarna av staden. När tråglinjen närmade sig vände den svaga sydostliga vinden i låg nivå till nordväst och ökade snabbt i styrka. Förutom kraftigt regn blev det också ett flertal elektriska urladdningar när tråglinjen fortsatte ner över Södertörn. Regnet från de konvektiva cellerna skapade fallvindar och kalluftutflöden som förstärkte den nordvästliga vinden söder om tråglinjen. Medelvindar upp mot 25 knop uppmättes med GPS i ballongerna. Själva tråglinjen rörde sig söderut med ungefär samma hastighet. Utvecklingen av en enstaka konvektiv cell till en tråglinje och ett intensivt regn- och åskväder överraskade meteorologerna på Arlanda. En mer sannolik utveckling hade varit att den konvektiva aktiviteten skulle dö ut helt under kvällen. SMHI:s operativa numeriska vädermodell med en horisontell upplösning på 11 km gav ingen indikation på att en tråglinje skulle bildas. SMHI har även en inte fullt operativ modell med 5,5 km upplösning. Varken denna modell, eller en ännu mera högupplöst modell som SMHI håller på att utveckla tillsammans med franska vädertjänsten, har i efterhand kunnat prognostisera den utveckling som blev fallet. Väderradarinformationen gav till en början ingen anledning till att tro annat än att molnet skulle utvecklas till en normal regnskur som sedan borde upplösas innan den nådde Stockholmsområdet. Det var inte förrän efter det att kvällens ballongflygningar startat som radarinformationen indikerade att den konvektiva cellen aktiverades ytterligare och möjligen höll på att utvecklas till en tråglinje. Fotografier och observationer av molnhimlen den aktuella kvällen ger intrycket att den konvektiva aktiviteten startat från medelhög nivå, m, snarare än från marken. Labiliseringen av luften över denna nivå beror då på att kallare luft strömmat in på högre höjd. Kalluftadvektionen kan vara av en sådan storleksordning att den inte greppas av nuvarande numeriska modeller. Det finns inte heller några mätningar som kan avslöja vad som är på gång. En konvektiv utveckling på höjd har inte samma dagliga period som konvektion från marken, vilket kan förklara den kraftiga utvecklingen sent på kvällen. Om konvektionen hade genererats från marken kunde det ha medfört ytterligare faromoment för ballongerna eftersom uppvindarna i molnet då utgått från marknivån, vilket normalt inte är fallet vid höjdkonvektion. Väderprognoser för ballongflygning Rutinerna vid ballongföretaget är att flygchefen vid tiden på eftermiddagen konsulterar meteorologen på SMHI Arlanda angående väderförutsättningarna för ballongflygning under kvällen. Det finns inget krav på dokumentation av denna prognos, men briefande meteorolog gör oftast några korta anteckningar om vilka uppgifter som givits samtidigt som prognosen noteras för senare fakturering. Prognosen följs inte upp av meteorologen, men om kompletterande uppgifter önskas senare så erhålls sådan konsultation utan extra kostnad. Normalt är vindprognoserna den största svårigheten vid prognos för ballongflygning eftersom man inte flyger i dåligt väder (regn, låg molnhöjd, kraftig vind). Ballongföretaget har förutom prognosen från SMHI Arlanda även tillgång till vindprognoser från en väderkonsultbyrå i Holland. Dessa framställs automatiskt från en numerisk vädermodell. Ballongflygarna gör 4 2 Linje med lägre lufttryck som kännetecknas av vindkantring och där vädret ofta är instabilt

5 5 också vid behov egna vindsonderingar med små ballonger för att fastställa den aktuella vinden på olika höjder. Ballongflygningar görs normalt på morgonen efter soluppgången eller sent på kvällen, ett par timmar före solnedgången, eftersom man inte vill riskera att råka ut för termik (uppvindar som genereras när solen värmer upp marken). De flesta meteorologer på SMHI Arlanda har god kännedom om vilka väderbegränsningar som gäller för flygning med varmluftballonger. Väderinformation för aktuell flygning Inför planeringen av kvällens ballongflygning kontaktade flygchefen under eftermiddagen SMHI:s vädertjänst på Arlanda enligt normal rutin. Meteorologens prognos angav då bra flygväder och svag sydostlig vind som senare kunde vrida till nord. De konvektiva moln som kunde bildas bakom kallfronten väntades upplösas under kvällen. Man planerade först (vid 16-tiden) att starta kvällens flygningar från Kärrtorps idrottsplats. Vid den senare detaljplaneringen (vid 19-tiden) ändrades dock startplatsen till Gärdet eftersom vinden var svag och man kunde riskera att bli hängande mitt över Stockholm om vinden skulle avta ytterligare. Detta beslut föregicks av ytterligare en kontakt med meteorologen på Arlanda. När flygningarna startade från Gärdet vid 21-tiden fanns det inget som tydde på att vädret över Stockholm skulle avvika signifikant från prognosen. Man såg emellertid ett molnområde i norr. Flygchefen, som var på marken, ringde därför (strax efter kl ) meteorologen på Arlanda som talade om att det blåste 10 knop och regnade ur ett Cb-moln på Arlanda. Molnets vidare utveckling ansågs svårbedömd men det borde röra sig åt sydost med 15 knop. Från Stockholms horisont såg det emellertid ut som om molnen i norr tätnade och att regnet närmade sig. Flygchefen ringde därför ännu en gång (ca kl. 21:20) meteorologen på Arlanda som bekräftade att radarinformationen visade att Cb-molnet fortsatte att växa under rörelse mot sydost och att man till och med hade sett blixtar ur det från Arlanda. Vidare utveckling var fortfarande svårbedömd men troligen skulle det värsta vädret gå mot de nordöstra delarna av Stockholm. Meteorologen saknade information från Arlandas väderradar under kortare perioder under kvällen, men avbrotten var inte av den omfattningen att de i nämnvärd grad påverkade prognosen. Händelseförlopp Det var ett 10-tal ballonger som flög över Stockholm den aktuella kvällen med start från Gärdet eller Kärrtorps idrottsplats. Ballongförarna såg efterhand att moln och en del regn närmade sig, även om det inte såg speciellt hotfullt ut till en början De flesta var på väg mot Hagaparken för landning eftersom vinden fortfarande var svag sydostlig. Någon eller några ballonger landade också där. Strax innan de övriga ballongerna hann fram vred dock vinden till nordväst och ökade hastigt till knop och man drev in över Stockholm. Ballongen SE-ZIU fick efter vindkantringen kraftiga vindbyar och passerade snabbt Gamla Stan. Det började regna kraftigt och en hel del vatten föll in i korgen. Vinden hade vid det här laget ökat från 13 till 25 knop. Man såg blixtar och kände blåsten och ösregnet. Föraren upplevde vid det tillfället en stor olustkänsla över att vara uppe och flyga och hade fokus inställt på att landa så fort tillfälle gavs. Inledningsvis planerade man att landa i Hammarbybacken, en plan som övergavs eftersom vindriktning och framförallt ballongens fart inte medgav detta.

6 Därefter planerade man att landa i Kärrtorp. Föraren briefade passagerna om att det skulle bli en hård landning och att de skulle inta de positioner för landning som de hade instruerats om före flygningen. Inflygningen gjordes med hög fart mot Kärrtorps idrottsplats. Föraren var först orolig för att han skulle missa idrottsplatsen, men efter en gynnsam vindvridning närmare marken insåg han att de skulle nå fram. Under inflygningen såg föraren att de färdades snabbare än han hade räknat med och att ballongen var betydligt tyngre än vad han kunnat ana. Ballongen strök grantopparna trots att han eldade. Han gjorde en liten övereldning, dvs. eldade för mycket, och fick kompensera detta genom att öppna ventilen i toppen för att kyla ner luften i ballongen. Strax innan landningen tittade han på sin GPS och såg att farten var 23 knop. Han informerade återigen passagerarna att de skulle hålla i sig för att landningen skulle komma att bli väldigt hård. Han flög över de sista trädtopparna och landade hårt (3-4 m/s i vertikal hastighet) precis innanför staketet på idrottsplatsen. Han ventilerade ballongen men den drogs upp igen och han brände händerna på ventillinan vid rekylen. Korgen draggade meter och stannade vid planens räcke. Ballongen kollapsade och föll ihop. På vägen ner fastnade ett bärband runt en belysningsstolpe och ballongen lade sig slutligen över ett klubbhus. När föraren konstaterat att ballongen stod stilla och luften gått ur höljet, stängde han av all gas och släckte alla lågor. Sedan kontrollerade han passagerarnas status och frågade om någon var skadad. Han fick först till svar att så inte var fallet. Passagerarna fick gå in under ett vindskydd och vid förnyad förfrågan framgick att en kvinna slagit i huvudet och att en man hade stukat foten. Först på plats var polisen följt av räddningstjänsten samt ambulans som hämtade mannen med fotskadan. Övriga passagerare togs omhand av ballongföretagets personal. Utlåtande Den snabba och intensiva väderutvecklingen kunde svårligen förutses av meteorologen. Väderomslaget inträffade vid den mest ogynnsamma tidpunkten. Hade vindändringen kommit en halv timme senare hade flygningen kunnat avslutas så som den planerats. Om man hade haft en förvarning hur vädret skulle utvecklas en halv timme tidigare hade man antagligen avbrutit verksamheten. Dock är det inte troligt att man i detta fall skulle ha fått en förvarning ens om man hade abonnerat på uppföljningstjänst på prognosen eftersom meteorologens bedömning vid den tidpunkten inte var direkt alarmerande. Föraren har i den uppkomna situationen agerat korrekt och i ett tidigt skede försökt att avbryta flygningen. Han informerade passagerna enlig de instruktioner som finns i företaget och genomförde en avancerad landning under svåra förhållanden. Personskadorna blev ringa och skadorna på ballongen uppstod när den tömdes och därefter fastnade i belysningsstolparna. Hade inte landningen genomförts så bestämt och kommunikationen med passagerarna varit så tydlig, hade betydlig större skador kunnat uppstå. 6