Faktorer som påverkar matningen av patienter med demens

Transkript

1 Institutionen för hälsa och vård Omvårdnad Therese Bäcklund och Samuel Nyström Faktorer som påverkar matningen av patienter med demens en litteraturstudie Factors influencing the feeding process of patients suffering from dementia - a literature review Examensarbete 10 poäng, C-nivå Sjuksköterskeprogrammet Datum: Handledare: Birgitta Blomberg Carina Bååth Tentator: Margret Lepp Karlstads universitet Karlstad Tfn Fax Information@kau.se

2 Sammanfattning Titel: Faktorer som påverkar matningen av patienter med demens. en litteraturstudie. Factors influencing the feeding process of patients suffering from dementia - a literature review. Institution: Institutionen för hälsa och vård. Karlstads Universitet Kurs: Omvårdnadsforskningens teori och metod III examensarbete, 10 poäng Författare: Handledare: Sidor: Therese Bäcklund och Samuel Nyström Birgitta Blomberg och Carina Bååth 21 sidor Månad och år för examen: Juni 2006 Nyckelord: Demens, matning, vårdpersonal Abstrakt: Patienter med demens är en växande grupp inom vården. Demenssjukdomens symtom bidrar till att patienten får svårigheter och behöver hjälp för att klara av sitt dagliga liv, exempelvis stöd vid måltiden. Vårdpersonal beskriver att de har svårt att tolka patientens signaler och veta hur de ska handla i matsituationen. Syftet med litteraturstudien är att beskriva vårdpersonalens omvårdnadsarbete, med fokus på matning av patienter med demens, vilka faktorer underlättar och försvårar matningen? Metoden som användes var litteraturstudie. I resultatet ingår 11 granskade artiklar. Resultatet redovisas utifrån i tre kategorier; vårdaren, miljö och organisation med tillhörande underkategorier. Vårdarens kunskap och förhållningssätt påverkar matningen av patienter med demens liksom utformningen av måltid, social samvaro och musik. Andra faktorer som påverkade matningen var brist på tid, kontinuitet i matningen samt sjuksköterskan som förebild. Justerad och godkänd Datum Tentator

3 Innehållsförteckning Introduktion... 4 Sjuksköterskans ansvar... 4 Demens... 4 Syfte... 6 Metod... 7 Litteratursökning och urval... 7 Primärgranskning... 8 Manuell sökning... 9 Sekundärgranskning... 9 Databearbetning... 9 Etiska överväganden... 9 Resultat Faktorer som underlättar eller försvårar matningen av patienter med demens Vårdaren Kunskap om demens och nutrition Förhållningssätt Miljö Måltidens arrangemang Social samvaro vid måltid Musik under måltid Organisation Tid och arbetsbelastning Kontinuitet av personal Sjuksköterskan som förebild Diskussion Resultatdiskussion Metoddiskussion Framtida forskning Referenser Bilaga 1 Artikelmatris

4 Introduktion Sjuksköterskans ansvar Sjuksköterskan ansvarar för att vården ska vara av god kvalitet och ge patienten en trygghet i samband med vård och behandling (SFS 1982:763). Enligt socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska ska sjuksköterskans arbete grundas på vetenskap, beprövad erfarenhet och ett etiskt förhållningssätt. Sjuksköterskan ska även följa gällande författningar samt andra riktlinjer. Omtanke och respekt ska visas för patienten (Socialstyrelsen, 2005a). Enligt hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) ska en god vård bygga på respekt till patientens autonomi och integritet. Målet med omvårdnad är att se till att patienten klarar sina dagliga aktiviteter och tillgodose patientens primära behov. Ett av dessa behov är att få i sig tillräckligt med näring (Socialstyrelsen, 2000). För att patienten ska må bra och kunna fungera normalt måste näringsbehovet tillfredsställas dagligen. Annars riskerar patienten att bli undernärd, gammal som ung. Undernärda patienter blir orkeslösa, trötta och oengagerade. De kan även tappa aptiten och äter då ännu mindre. Risken för komplikationer ökar vid undernäring (Sjukvårdsrådgivningen, 2005). Sjuksköterskan ansvarar för att identifiera eventuella problem som uppkommer vid intag av mat och vätska. För att få en bra bild över näringsproblemen är det viktigt att dokumentera patientens dagliga näringsintag (Christensson, Unosson, Bachrach-Lindström & Ek, 2003; Sjukvårdsrådgivningen, 2005; Wasson, Tate & Hayes, 2001). Det är även viktigt att väga patienter kontinuerligt, gärna en gång i månaden för att upptäcka tidiga problem (Wasson et al., 2001). Sjuksköterskan har det yttersta ansvaret att åtgärda de näringsproblem som identifieras (Sjukvårdsrådgivningen, 2005). Omvårdnadsåtgärderna ska vara anpassade till patientens behov och kan innebära hjälp och stöd i matsituationen, att ge en aptitstimulerande miljö, träning, undervisning och att ge ett respektfullt bemötande (Socialstyrelsen, 2000). Övrig omvårdnadspersonal har ansvar att se till att de som behöver hjälp blir hjälpta (Sjukvårdsrådgivningen, 2005) samt för det praktiska utförandet av arbetet kring måltiden (Christensson et al, 2003). Näringsbehovet och svårigheter att äta ökar vid vissa sjukdomstillstånd t ex vid demens (Andersen, 2001). Demens Personer med demens är en växande folkgrupp. I Sverige år 2005 finns det enligt Svenska demensregistret personer med demensdiagnos. Siffran kommer att stiga och år 2050 kommer det finnas över personer med demens (Socialstyrelsen, 2005b). Demens är ett samlingsnamn för ett antal demenssjukdomar fast det egentligen är olika syndrom med liknande symtom. Alzheimers sjukdom och cerebrovaskulär demens är de vanligaste demenssjukdomarna (Socialdepartementet, 2003). Alzheimerssjukdom beror på nedbrytning av synapser och transmittorsubstanser i hjärnan. Vaskulär demens orsakas av vaskulära skador i hjärnan. De mindre vanliga formerna av demens kan vara en blandning av Alzheimer och vaskulär demens men kan även vara sekundär demens som kan vara orsakad av depression, alkoholism eller speciella läkemedel (Apoteket, 2005). Demenssjukdomen påverkar hjärnan på så vis att beteendeförändringar uppstår. 4

5 Minnesstörningar är det symtom som förekommer vid alla typer av demens, detta är även ett kriterium för diagnosen (Socialdepartementet, 2003). Desorientering, oförmåga att använda sig av inlärda rörelser (apraxi), oförmågan att känna igen olika föremål eller personer samt att koppla tankar till sinnesintryck (agnosi) och glömska av ord (anomi) är andra symtom som kan förekomma hos patienter med demens. Dessa symtom skapar en osäkerhet hos patienten som kan leda till oro och ångest. En person med demens kan även drabbas av depression och hallucinationer. Depressioner och ängslan kan ge dålig aptit (Andersen, 2001). En studie visade att graden av aptit och mat som föredras ändras i sjukdomsförloppet av demens. Forskarna kunde se att mild demens var signifikant till minskad aptit. Vid svårare grad av demens kunde de inte se något samband gällande förändring av aptiten (Cullen, Abid, Patel, Coope & Ballard, 1997). När patienter med demens får svårigheter att äta måste vårdpersonalen hjälpa patienterna med matning (Socialdepartementet, 2003) En annan studie gjord 1990 visade att 10 % av alla patienter på sjukhem och långvårdsavdelningar i västerbotten i Sverige var helt beroende av assistans i matsituationen. Av de patienter som var helt beroende i matsituationen hade 84 % en demenssjukdom, motsvarande siffra för de patienter som åt självständigt var 30 %. De kunde även påvisa att andra dagliga aktiviteter hade ett samband med beroende i matsituationen. Var de beroende i matsituationen var de även beroende av skötsel av hygien, påklädning och toalettbesök (Sandman, Norberg, Adolfsson, Eriksson & Nyström, 1990). Ytterliggare en studie beskriver hur patienter med demens kan ha problem i matsituationen. De menar att om patienterna blir distraherade under måltiden, kan de glömma bort att de höll på att äta och på så sätt inte avsluta måltiden. Den trevliga känslan som tidigare funnits vid matsituationen kan försvinna, på så vis tappar den sitt värde. Vid apraxi kan patienter ha svårt med t ex att öppna munnen. Patienten kanske vill, men vet inte hur den ska göra. Vid demens kan primitiva reflexer bli störda som kan göra att patienten biter för hårt i skeden (Athlin & Norberg, 1987). Patienter med demens kan även sluta äta (Powers, 2001). Alla dessa symtom kan lätt tolkas av vårdpersonal som att patienten vägrar att äta (Athlin & Norberg, 1987). Det kan vara svårt för vårdpersonal att avgöra om patienten vill eller inte kan äta (Andersen, 2001). Studier har visat att patienter med demens kan uppvisa ett motvilligt beteende mot sjuksköterskan vid måltider som blir svårt att tolka. Sjuksköterskor har även olika individuella tolkningar på dessa beteenden (Pasman, The, Onwuteaka-Philipsen, Bregje, Van der Wal & Ribbe, 2003). I en studie från 1988 visade det sig att vårdare kunde ta till forcerad matningsmetod när patienter med demens vägrade äta. De kunde med hjälp av sina händer försöka öppna munnen på patienten eller att försöka trycka in skeden (Norberg, Bäckström, Athlin & Norberg, 1988). Problemen i matsituationen med patienter med demens väcker praktiska och etiska frågor gällande vad som är patientens bästa. Praktiska frågor om hur nutritionsstatus ska på bästa sätt upprätthållas, hur miljön runt måltiden ska vara och vilken teknik vårdarna ska använda sig av i matningen. De etiska frågor som väcks är om den omvårdnad som personal ger är för patientens bästa eller för personalens bekvämlighet (Wasson et al., 2001). 5

6 Författarna har under sin yrkesutövning som undersköterska och på praktik inom sjuksköterskeutbildningen träffat på vårdpersonal som har problem med matningen av patienter med demens. Detta problemområde ges inte alltid högsta prioritet i omvårdnaden. Det har visat sig att vårdpersonal har svårt att veta hur man ska tolka och handla i matsituationen med patienter med demens. Därför vill författarna lyfta detta problemområde och beskriva vad som kan underlätta för omvårdnadspersonalen och patienter med demens i matsituationen. Syfte Syftet med litteraturstudien är att beskriva vårdpersonalens omvårdnadsarbete, med fokus på matning av patienter med demens. - Vilka faktorer underlättar eller försvårar matningen? 6

7 Metod Författarna gjorde en litteraturstudie. En litteraturstudie innebär alltså att systematiskt söka, kritiskt granska och sammanställa litteraturen inom ett valt ämne eller problemområde (Forsberg & Wengström, 2003, s 29). Författarna har valt att följa en modell av Polit och Beck (2005) för att genomföra litteraturstudien. Modellen visar de steg som görs vid en litteraturstudie. Figur 1. En modell som redogör litteraturstudiens tillvägagångssätt, fritt översatt (Polit & Beck, 2005, s. 139). Litteratursökning och urval Författarna började med att identifiera sökorden till den elektroniska sökningen. Vi utgick från studiens syfte och fick fram nyckelord som användes som sökord. Sökorden som användes var dementia, eating, eating behavior, eating disorder, food habits, feeding methods och feeding of disabled. Den elektroniska sökningen skedde i databaserna Cinahl och PubMed-Medline. I PubMed-Medline lades sökordet Nurs* till, för att få fram artiklar som handlade om omvårdnad. Att sätta en asterisk (*) efter eller före ett sökord kallas trunkering, då ger sökningen träffar på alla ändelser av sökordet (Forsberg & Wengström, 2003). Sökordet dementia kombinerades med de övriga sökorden var för sig i både PubMed-Medline och Cinahl. Sökorden togs fram genom thesaurus-termer i Cinahl och genom MeSh-termer i PubMed-Medline. Författarna gjorde även en manuell sökning vilket betyder att det söktes i funna artiklars referenslistor för att hitta ytterligare artiklar. Inklusionskriterierna för urvalet var att artiklarna skulle stämma överens med litteraturstudiens syfte, det skulle handla om faktorer som påverkar matningen i matsituationen med personer med demens. Artiklarna skulle vara vetenskapliga, 7

8 publicerade mellan år 1990 och 2005 samt skrivna på engelska eller svenska. Kvalitativa och kvantitativa artiklar inkluderades. Exklusionskriterierna för urvalet var att artiklarna inte skulle handla om sondmatning och problem vid matsituationen som inte beror på demens. Artiklar som handlade om patienter med demens som äter självständigt uteslöts. Artiklar som saknade abstract samt review artiklar exkluderades. Tabell 1 Elektronisk sökning i databas PubMed-Medline, sökord, antal träffar i urval I, II och III. Sökord Träffar MeShterm + Dementia + nurs* Urval I Urval II Urval III Dementia Eating Eating behavior Text word Eating disorder Food habits Feeding methods Feeding of disabled Text word Totalt Tabell 2 Elektronisk sökning i databas Cinahl, sökord, antal träffar i urval I, II och III. Sökord Träffar Thesaurus + dementia Urval I Urval II Urval III Dementia Eating (1) 1 1 Eating behavior (3) 1 1 Eating disorder Food habits Feeding methods (1) 1 1 Feeding of disabled (2) 0 0 Totalt 101 7(7) 3 3 Tabell 3 Manuell sökning Manuell sökning Urval I Urval II Urval III Primärgranskning I PubMed-Medline fann författarna 131 artiklar och i Cinahl 101 artiklar när sökordet dementia kombinerades med de övriga sökorden var för sig. Titlar och abstract lästes och de artiklar som stämde överens med litteraturstudiens syfte valdes ut till urval I (tabell 1 och 2). De artiklarna som togs ut från PubMed-Medline i urval I var åtta artiklar, och från Cinahl togs sju artiklar till urval I. I Cinahl fann författarna sju dubbelträffar, artiklar som påträffades i båda databaserna redovisades inom parentes i tabell 2. Primärgranskningen av artiklar från den elektroniska sökningen gav totalt 15 artiklar. 8

9 Manuell sökning Den manuella sökningen gav åtta artiklar som togs ut från artiklars referenslistor. Författarna fick även en artikel genom personlig kommunikation. Det totala antalet artiklar från manuell sökning blev nio artiklar (tabell 3). Artiklarna från den manuella sökning gick igenom samma urvalsprocess som artiklarna från databassökningen. Sekundärgranskning I sekundärgranskningen läste författarna de 24 artiklar som kommit fram ur urval I genom databassökning och manuell sökning. Artiklarna lästes individuellt av författarna som tog ställning om artiklarna stämde överens med litteraturstudiens syfte och exklusions- och inklusionskriterierna. Efter det jämförde författarna sina åsikter med varandra. Om författarna var oense så gjordes det en ytterliggare gemensam läsning och diskussion om de artiklar som det gällde skulle vara med eller inte. I urval II exkluderades 13 artiklar som inte stämde med litteraturstudiens syfte. Sekundärgranskningen gav totalt elva artiklar (tabell 1, 2 och 3). De elva artiklar från urval II granskades utifrån en kvalitativ och kvantitativ granskningsmall gjord av Karlstads universitet (Institutionen för hälsa och vård, 2004). Ingen exklusion av artiklar gjordes efter granskningen. Samtliga elva artiklar gick vidare till urval III för att ingå i litteraturstudiens resultat. Databearbetning Författarna läste artiklarna var för sig, sammanfattade artiklarnas resultat och jämförde med varandra vad de hade kommit fram till. Genom sammanfattningarna kunde författarna se övergripande kategorier under frågeställningen, och resultatet sorterades efter dessa kategorier. De kategorier som kom fram var individen, miljö och organisation. Genom dessa kunde underkategorier utformas. Etiska överväganden Enligt Polit och Beck (2005) är objektivitet viktigt vid utförandet av en litteraturstudie. Forsberg och Wengström (2003) påpekar att författarnas egna åsikter och värderingar inte får inkludera och exkludera artiklar till studien. Alla relevanta studier måste inkluderas trots att de kanske motsäger varandra. 9

10 Resultat I detta resultat ingår 11 granskade artiklar som svarar till litteraturstudiens syfte (bilaga 1). Resultatet presenteras utifrån nedanstående frågeställning, kategorierna vårdaren, miljö och organisation med tillhörande underkategorier (se figur 2). Figur 2 Resultatpresentation i frågeställning, kategorier och underkategorier. Faktorer som underlättar eller försvårar matningen av patienter med demens Vårdaren Kunskap om demens och nutrition Kunskap om demenssjukdomar är en stor faktor som påverkar måltiden (De Bellis, Willick & Mitchell, 2003). Genom att ha en god kunskap om demenssjukdomarna kan sjuksköterskan koppla patientens beteende till sjukdomens symtom och på så sätt handla utifrån detta (Athlin, Norberg & Asplund, 1990). Jansson, Norberg, Sandman & Åström (1995) jämförde cancersjuksköterskor och demenssjuksköterskor. Cancersjuksköterskor tyckte att deras kunskap var tillräcklig för deras yrkesutövning. Medan demenssjuksköterskorna var medvetna om att de hela tiden var tvungna att utveckla sin kunskap. De ville utveckla sin kunskap om sjukdomen, få mer tålamod, lära sig acceptera patentens situation samt att lära sig att informera patienternas familj bättre. Kayser-Jones & Schell (1997) beskrev en undersköterska som observerades. Han var speciellt utbildad i matningsteknik. Undersköterskan tog sig tid för två patienter samtidigt. Han satt mellan dem under matningen och satt still där tills matningen var klar. Han gav mat till den ena patienten och under tiden den tuggade så gav han den andra mat. Han lät dem få tugga i lugn och ro och det blev aldrig någon stressad situation för patienten eller undersköterskan. De tog även upp att undersköterskornas kunskap om att mata inte alltid 10

11 var tillräcklig, gällande säkerhet och värdighet. De Bellis et al. (2003) visar i sin studie att om vårdarna saknade kunskap om demensvård blev vårdaren uppgiftsfokuserad och stressad genom måltiden, den ville få måltiden överstökad och koncentrera sig på andra uppgifter. Christensson et al. (2003) genomförde en studie där de undersökte ifall kunskap påverkade attityden till nutrition hos vårdpersonal. Kunskapen gavs genom ett utbildningsprogram om nutrition. Mätningar av attityd gjordes före och efter utbildningsprogrammet. Ingen signifikant skillnad i attityd fanns före och efter utbildningen. Förhållningssätt Förhållningssättet utgör beteende, synsätt, tolkningar och attityd hos vårdaren vid matning av patienter med demens. Van Ort och Phillips (1992) har genom observation analyserat beteenden och uttryck som vårdare använder sig av i matsituationen. De menar att det finns beteenden hos vårdaren som kan få igång och upprätthålla matningen. De har funnit att de beteenden som vårdaren använder sig av för att initiera matningen är att fylla skeden med mat, luta sig framåt, säga patientens namn och att röra vid patienten. Upprätthållande beteenden som vårdaren gjorde var att prata med patienten, att påminna patienten att den äter, att erbjuda vätska mellan tuggorna, ha skeden redo med mat inför nästa tugga samt att kontinuerligt ta på patienten. De tar även upp beteenden hos vårdaren som gör att måltiden avslutas i förtid. Dessa beteenden är att avbryta måltiden flera gånger, att misslyckas med matningsförsök, att gå iväg och mata andra patienter emellan samt att ta bort matbrickan för tidigt. Om vårdpersonalen ser patienten som ett subjekt lägger de märke till signaler och vill hjälpa patienten på bästa sätt. Om personalen ser patienten som ett objekt kan det vara så att personalen inte lägger märke till signalerna från patienten. Det kan även vara så att personalen kan se signalerna men bryr sig inte om dom för att de tycker det verkar meningslöst. De tror att patienten inte har känslor eller medvetenhet (Athlin et al., 1990). Vårdpersonal kan vid matning ha fokus på arbetsuppgiften att mata eller vara fokuserad på patienten. Om vårdpersonal har fokus på patienten vill den ge patienten en trevlig upplevelse av måltiden (Gibbs-Ward & Keller, 2005). Vårdarens relation till patienten och förmåga att integrera med patienten är en förutsättning för att måltiden ska bli bra. Personalen som uppmärksammade patienternas behov och var där för patienterna, de var också noggranna med att se till så att patienternas näringsbehov blev tillfredställda (De Bellis et al., 2003). En vårdare i personalen beskrev i en intervju att en undersköterska hade bett patienten som hon matade att sluta prata med de andra boendena, hon sa I don t want you to talk, I want you to eat (s.8). Vårdaren beskriver detta som att ha fokus på uppgiften (Gibbs-Ward & Keller, 2005). Uppgiftsfokusering handlar om rutin. Vårdaren vill utföra uppgiften, att tömma talriken. Att arbeta rutinmässigt och inte bry sig om patientens signaler visar brist på engagemang (Athlin et al., 1990). Det visade sig att vårdare var mycket uppgiftsfokuserade, det var svårt att få dem att svara på frågor om relationen till patienten (Athlin & Norberg, 1998). En studie kom fram till att om vårdaren var uppgiftsfokuserad och matade mekaniskt och rutinmässigt, uppvisade patienten signifikant lägre matintag (De Bellis et al., 2003). 11

12 Hur vårdpersonalen ser på patienten påverkar hennes tolkningar och uppfattningar av patienten (Athlin et al., 1990). När personal hade svårt att tolka signaler från patienten i matsituationen, tappade de tålamodet att ta reda på vad patienten ville (Jansson et al, 1995). Att inte kunna svara på patienternas signaler om vad de egentligen vill kan göra att måltiden avslutas i förtid (Van Ort & Phillips, 1992). Beroende på hur vårdpersonalen såg på patienten, som ett subjekt eller objekt avgjorde det hur de tolkade signaler som patienten gav vid matningen (Athlin & Norberg, 1998; Athlin et al., 1990). Vårdpersonal kan tolka matvägran på olika sätt. Det kan tolkas som att det är ett steg i sjukdomsutvecklingen, att patienten inte känner igen maten (Pasman et al., 2003; Wilmot, Legg & Barratt, 2002). Medan annan vårdpersonal tolkade att det kunde vara patientens uttryck för autonomi (Wilmot et al., 2002). En annan tolkning kan vara att patienten vill dö eller att den är rädd för att sätta i halsen. Det kunde ses ett samband mellan sjuksköterskans tolkningar och hennes agerande. De sjuksköterskor som tolkade matvägran som ett symtom av sjukdomen, försökte få patienten att förstå att de skulle äta. De kunde till exempel försöka att trycka in en sked i patientens mun. Sjuksköterskorna som tolkade att patienten inte var hungrig eller att den inte ville äta, hade lättare att sluta att försöka mata (Pasman et al., 2003). I en studie gjord i södra Sverige år 2003 mättes attityden hos sjuksköterskor och undersköterskor gällande säkerhet vid matintag, vikten av nutrition och bedömning. Av dem som ingick i studien hade 57 % en positiv attityd. Studien visade att sjuksköterskorna hade en något mer positiv attityd än undersköterskorna (Christensson et al., 2003). En studie har gjorts om hur sjuksköterskor resonerar kring att mata en patient med demens som vägrar äta. Sjuksköterskorna som deltog i studien berättade att de inte ville att patienten skulle behöva få lida och att de ville göra det bästa för patienten. En sjuksköterska ansåg att det var viktigt att handla efter vad hon själv tyckte var bäst för patienten. Det kan vara viktigt att tänka sig in i patientens situation men att det ändå kan vara svårt att riktigt veta vad patienten föredrar vid matningen (Jansson et al., 1995). En studie gjord av Wilmot et al. (2002) visade att vårdpersonalen var eniga om att de inte kunde låta patienterna svälta till döds om de vägrade att äta. De sa att de inte kunde acceptera detta men samtidigt så kunde de inte tvinga patienten att äta. Miljö Måltidens arrangemang Kayser-Jones och Schell (1997) visar att när matning skedde i bädden hade patienten ofta en dålig sittställning. Vid 30 o - 40 o vinkel på ryggstödet var det besvärligt för patienterna att äta. Van-Ort & Phillips (1992) visade genom observation att ett mönster av placering av matbrickans inte kunde hittas. Men de såg att ofta så placerades matbrickan nära den som matade och inte nära patienten, vilket gjorde att patienten inte kunde se maten. Måltiden gjorde en redan kaotisk miljö ännu värre med mer oväsen och aktivitet. Social samvaro vid måltid Undersköterskor sa i intervju att det är bättre för patienten att få komma upp ifrån sängen och ut i matsalen vid måltid, för att en annan miljö kan uppmuntra till att äta mera. Detta kan även vara det enda tillfället att träffa andra patienter (Kayser-Jones & Schell, 1997). 12

13 Gibbs-Ward och Keller (2005) fann genom observation att de flesta patienter försökte ta social kontakt med andra patienter eller med vårdpersonal under måltiden. Kontakten de tog kunde vara verbal, genom talade meningar eller enstaka ord eller icke verbal, genom ett leende, beröring eller ögonkontakt. De menar att social kontakt betraktas som en viktig del i måltiden. Andra boende och all involverad personal vid måltiden påverkade utgången av måltiden för patienten. De Bellis et al (2003) studie visar att vårdpersonal som kunde ge uppmärksamhet till patientens behov kunde samtidigt ge ett gott socialt möte, även i en stressad miljö. Musik under måltid En studie där forskarna skulle ta reda på om bakgrundsmusik under måltiden kunde påverka patienters matintag, fann de att musik har en lugnande effekt på patienter med demens. Forskarna spelade olika sorters musik. Musik från och 1930-tals gav ingen skillnad i matintaget hos patienterna, däremot vid 1980-tals pop såg de en ökning i matintaget. Patienter åt bättre och fick mer hjälp av personal när 1980-tals pop spelades (Ragneskog, Bråne, Karlsson & Kihlgren, 1996). Organisation Tid och arbetsbelastning Kayser-Jones och Schell (1997) studie tar upp att det viktigaste är att ha tid i matsituationen. Det tar tid för patienter med demens att äta. De fick fram att personalen hade många patienter att mata och hann inte alltid med att hjälpa alla. Personalen påpekade att de behövde mer tid för de inte har inte den tid som behövs för att mata alla patienterna. Patienter blev ofta försummade och fick inte alltid den hjälp dom skulle behöva. Personalen rusade från rum till rum och matade flera på samma gång för att hinna med, på grund av att många patienter åt långsamt. Undersköterskor ansåg att det bästa vore om de matade klart en patient och sedan gick till den andra men att då skulle dem inte hinna med alla patienter. Gibbs-Ward och Keller (2005) såg via observation att många patienter får sitta och vänta mellan att de fått maten serverad och att personalen kommer och hjälper dem med matning. I vissa fall fick de vänta upp till 27 minuter. I intervjuer efter måltiderna identifierade vårdpersonalen väntan som ett problem som både kunde öka irritationen och minska matintaget hos patienterna. Kayser-Jones och Schell (1997) visar i sin studie att patienter som fick sin mat och blev matade i sängen fick ibland kall mat eftersom det delades ut sist till dom. Patienterna åt då inget på grund av att maten var kall. När en patient åt för sakta mixade personalen det till en soppliknande konsistens och patienten fick istället dricka sin mat. En undersköterska sa I know there are people who are just drinking liquid supplements because the staff don t have time to feed them (s.67). En annan undersköterska sa if they eat fast, I can feed them, but sometimes they are too slow, and it s hard to finish on time. Then I just have to hope that they ate enough at the other meals because the tray has to go back to the kitchen (s.69). Personalen hade högst en timme på sig att mata patienterna innan matbrickorna skulle tillbaka till köket. Med tidspress blev personalen otåliga och kunde bli bestämda för att försöka att få patienterna att äta ordentligt och snabbt. 13

14 Kontinuitet av personal Ett vårdhem som tidigare använt sig av ett matningssystem där det turades om att mata olika patienter gick över till ett system där en och samma vårdare matade samma patient. Resultatet visade att hos fyra av sex patienter hade den positiva interaktionen mellan vårdare och patient ökat i det nya systemet. Vårdarna beskrev i intervjuer efteråt att det var lättare att tolka patientens signaler i fall de fick kontinuitet i matningen med patienten. De tyckte även att de hade lärt sig att hantera patientens problem, fått bättre kontakt med patienten och att det hade blivit mer intressant med matning (Ahtlin & Norberg, 1998). Sjuksköterskan som förebild Jansson et al. (1995) tar upp att demenssjuksköterskor tycker att det är viktigt att diskutera sina tolkningar av patienter med sina arbetskamrater för att kunna utvecklas och komma fram gemensamt till hur de ska möta problemet. Sjuksköterskorna diskuterade med varandra om hur dom skulle gå till väga för att få maximalt matintag genom att ta upp varje patient för sig. De utvecklade egna tekniker genom att dela med sig av egna erfarenheter genom diskussioner och på gemensamma möten (Pasman et al., 2003). Sjuksköterskan visade sitt stöd genom att visa en god moral och inspirera sina medarbetare. Hon fick sina medarbetare att bli intresserade av sitt arbete och fick dem även att vilja göra det bästa för patienterna. Sjuksköterskan blev en förebild för de andra medarbetarna. En undersköterska kan också bli en förebild genom att ha rätt attityd och kunskap (De Bellis et al., 2003). Enligt Kayser-Jones och Schell (1997) var det svårt för sjuksköterskor att vara med och hjälpa till vid måltiden för de var upptagna med andra uppgifter som att dela ut medicin. De fick då en dålig överblick över patienternas agerande och problem vid matsituationen. Det gjorde att de inte kunde ge sitt fulla stöd och handledning till undersköterskorna. De blev då ansvariga för nutritionen av svårt sjuka patienter. 14

15 Diskussion Syftet med litteraturstudien var att beskriva vårdpersonalens omvårdnadsarbete i samband med matning av patienter med demens och utifrån detta utforska vilka faktorer som kan underlätta och försvåra matningen. Resultatet visade att vårdaren har stor del i matningens utgång. Det var vårdarens kunskap, beteende, synsätt, tolkningar och attityd som påverkade matningen. Vårdarens sätt att se på patienten påverkar hur vårdaren agerar i matsituationen och på så sätt påverkar den indirekt på patienten och dess matintag. Andra faktorer som påverkade matningen av patienten med demens var miljön och organisationen. Resultatdiskussion Vi diskuterar resultatet utifrån kategorierna vårdaren, miljö och organisation. Vårdaren Attityd och kunskap gällande matningen var två faktorer som påverkade den. I resultatet framgick att attityden till matning hos vårdaren inte blev bättre efter att ha genomgått ett utbildningsprogram om nutrition. Resultatet tog även upp att sjuksköterskan har en mer positiv attityd än vad undersköterskan. Harrison och Novak (1988) undersökte om ett fortbildningsprogram för sjuksköterskor om geriatrik förändrade sjuksköterskornas attityd till äldre patienter. Studiens resultat visade en något bättre kunskap om geriatrik och positivare attityd till de äldre patienterna. Författarna av litteraturstudien anser att kunskap och attityd hör ihop. Med en bättre kunskap blir det lättare att vara positiv till sin uppgift och göra ett bättre jobb. God kunskap i utförandet av en uppgift kan göra att vårdaren kan koncentrera sig på helheten och se människan bakom uppgiften. I litteraturstudiens resultat framgick det att vårdpersonal kunde vara uppgiftsfokuserad eller patientfokuserad. Det kan jämföras med en studie gjord i USA som kunde visa att personalens agerande vid matning kunde delas upp i två grupper, teknisk eller social matning. De ur personalen som var tekniskt inriktade i matsituationen de ville bara få patienten att äta upp, medan de som var socialt inriktade gav samtidigt som det matade även ett bra socialt möte med patienten (Pelletier, 2005). Författarna kan se ett samband med att vara tekniskt inriktad och att vara uppgiftsfokuserad. Eriksson (2000) menar att vårdare måste se hela människan när de utför omvårdnad. Vårdarens yrkesskicklighet är beroende av att kontinuerligt fördjupa sig i den unika människan. Genom att se hela människan i ett sammanhang kan vårdpersonalen ge en optimal omvårdnad. Detta styrks genom att det i SOSFS (1993:17) påpekar att personalen ska se patienten som en helhet. Författarna kan inte se att vara enbart uppgiftsfokuserad och teknisk innebär att se hela människan. Däremot att vara patientfokuserad och socialt inriktad i sin matning är att se hela människan. Då inriktar de sig inte bara på att få patienten att äta utan kan även se patienten i ett större samanhang. Pelletier (2005) påpekar att de vårdare som använde sig av social matning kan lättare sluta mata om vårdaren stöter på problem. Medan den vårdare som matar tekniskt fortsätter mata och kan tillslut mata med tvång när den stöter på problem. Författarna menar att det är svårt att dra klara gränser över vilka egenskaper hos den som matar ska ha för att ge bästa resultat. Den som matar tekniskt har lätt att använda tvång som inte är bra. Vårdare som matar socialt kan också ha brister som t ex 15

16 att glömma bort uppgiften som är att mata patienten. En vårdare med både tekniska kunskaper och sociala egenskaper anser författarna vore det bästa. Sjuksköterskan har det yttersta ansvaret för att tillfredställa patientens näringsbehov (Sjukvårdsrådgivningen, 2005) men litteraturstudiens resultat visade att det var nästan alltid undersköterskorna som ansvarade för utförandet av måltiden. Det framkom även att det var bra att ha kunskap om demens och nutrition när matningen genomfördes. Socialstyrelsen (2000) tar upp att näringsintaget är en del av patientens behandling och bör vara individuellt anpassad för att tillfredsställa patientens behov. Eftersom nutrition är något viktigt skulle författarna till litteraturstudien gärna se att de undersköterskor som genomförde matningen skulle få mer kunskap genom utbildning. Kanske till och med få en delegering såsom de får gällande mediciner. Författarna anser att rätt nutrition kan vara minst lika viktigt som medicin. Miljö Ragneskog et al. (1996) tar upp att matintaget hos patienter inte ökade i samband med och 1930-tals musik, men att den ökade vid popmusik från 1980-talet. Det kan bero på att vårdaren själv tyckte att det var trevligt att sitta och mata patienten och samtidigt lyssna på modern musik. Om patienten fick mer hjälp av personalen under matningen så betyder det också att matintaget för patienten ökade. Resultatet visade även att patienter fick sitta i dålig sittställning under måltiden. Aremyr (1999) tar upp att bästa sittställning är att ha höft och knän böjda i 90 o vinkel, fötterna når golvet och överkroppen är vinklad snett framåt. Enligt Cluskey & Yong-Kyank (2001) så är sjuksköterskans vanligaste åtgärder för ökat matintag att förbättra matsalsmiljön och ge mer assistans i matsituationen. Organisation Resultatet visar att vårdpersonal hade brist på tid vid matningen eller att de stressade igenom matningen. Der är viktig att ta tid vid matningen av patienter med demens. Matningen hos patienter med demens går mycket långsammare och de klarar inte stress på samma sätt (Aremyr, 1999). Att inte stressa patienten kan göra att ett motvilligt beteende från patienten kan bli hanterbart (Powers, 2001). Författarna till litteraturstudien anser att matningen måste få ta tid och det ska ske utifrån det som är bäst för patienten. Att stressa patienten eller att inte låta patienten äta upp på grund av tidspress är inte god omvårdnad. Det är att se till personalens bekvämlighet, inte till patientens behov. I en studie gjord av Wasson et al. (2001) framgick det att ha regelbundna måltider var bra för att öka matintaget hos patienterna. Detta var något som inte kom fram i resultatet i vår litteraturstudie. Men som författarna tycker kan vara en viktig del i matningen av patienter med demens. Resultatet visar däremot på att kontinuitet gällande vem som matar patienten är av betydelse. Vilket styrks av Aremyr (1999) som menar att det är viktigt att lära känna varandra ömsesidigt. Detta gäller även för patienten som lär känna vårdaren. När vårdaren känner patienten och vet om patientens kommunikationssignaler under måltiden gör det så att matningen underlättas. Vårdaren hade en stor del i vad som påverkar matningen av patienter med demens. Mycket av det som resultatet tog upp om miljön kan vårdaren påverka själv. Det visar även att en vårdare kan vara en förebild och motivera sina arbetskamrater till att 16

17 utvecklas och göra ett bra arbete. Författarna till litteraturstudien menar att om vårdaren har tillräckligt med kunskap så kan den förstå hur den ska placera patienten på bästa sätt vid matningen. Organisationen är det svårt att ändra på som enskild vårdare men det skulle kunna gå om flera vårdare gick ihop för att förändra organisationen. Vårdaren har därför ett mycket stort inflytande på omvårdnaden av patienter med demens i matsituationen. Metoddiskussion Författarna har valt är att göra en litteraturstudie och följt Polit och Beck (2005) steg för att genomföra litteraturstudien. Att följa modellen har underlättat att genomföra den systematiska litteraturstudien. Modellen gör det lätt överskådligt över de delar som ingår i metoden och det är enkelt att följa stegen. Datainsamlingen gav sju kvalitativa och tre kvantitativa artiklar samt en artikel som både var kvalitativ och kvantitativ. Sökorden togs fram då syftet var ett annat men författarna tyckte att sökorden var bra även för det nya syftet så inga ändringar gjordes. Författarna använde sig vid sökningen av sju sökord. Dementia var ett av dem som kombinerades med de andra sex sökorden var för sig i databaserna PubMed-Medline och Cinahl. Författarna fick ett stort antal träffar av sökorden men det var inte många träffar som sedan stämde in på litteraturstudiens syfte. I efterhand kanske författarna hade kunnat använda sig av andra sökord i databasen för att hitta fler artiklar men författarna kunde ej komma på vilka de skulle vara i så fall. På grund av detta fick författarna istället använda sig av manuell sökning som gav ett stort antal av de artiklar som användes. Databassökningen gav många artiklar som berörde sondmatning. Något som författarna hade som exklusionskriterier. Om författarna valt att begränsa sökningen genom att skriva sondmatning under limit i PubMed-Medline och efter not i Cinahl, så hade det sparat tid eftersom vi inte behövt läsa lika många titlar och abstrakt. Sökningen begränsades från början till tio år, men för att få tillräckligt med artiklar utökades det till 15 år. Av de artiklar som kom fram i databassökningen var många tillgängliga i tidsskrifter vid universitetsbiblioteket i Karlstad samt på Internet. Fem artiklar beställdes, tillgången på artiklar kan ha påverkat resultatets utgång. Hade författarna fått tag på fler artiklar kunde resultatet kanske ha blivit annorlunda. Efter databassökningen koncentrerades arbete på att identifiera exakt under vilka sökord artiklarna fanns samt eventuella dubbelträffar i den enskilda databasen och mellan de två databaserna, vilket underlättade utförandet av söktabellen och metodbeskrivningen. Sökningsresultat presenterades i tre tabeller för att underlätta för läsaren. Samma artiklar återkom under olika sökord och mellan databaserna PubMed-Medline och Cinahl. I tabell I och II hade författarna svårigheter att på ett tydligt sätt beskriva de dubbletter som de fann och valde till sist att visa dessa (inom parentes) i en av tabellerna. De kategorier som resultatet bygger på, kom fram under databearbetningen och var lätta att identifiera. Många av underkategorierna som kom fram påverkade varandra och flöt samman, vilket gjorde det svårt att sortera data under renodlade underkategorier. Därför finns data i resultatet som berör flera underkategorier. Artiklarna som användes i resultatet hade både sjuksköterske-, undersköterske- och patientperspektiv vilket författarna tycker gav en styrka åt resultatet. 17

18 Framtida forskning Patienter med demens är en växande patientgrupp som innebär att vi i framtiden kommer att stöta på denna patientgrupp mer och mer. Författarna ser gärna att det görs mer forskning inom området för att vi som vårdpersonal ska kunna ge denna växande patientgrupp en så bra omvårdnad och en så bra tillvaro som möjligt. Författarna har sett att det har funnits perioder som det publicerats mer studier kring detta område. Det är runt år 1990 och runt år Kayser-Jones et al. (2003) anser att det behövs mer forskning gällande faktorer som påverkar nutritionsstatus av patienter med demens som är beroende av matning. Författarna önskar att fler forskare blir intresserade av att forska om matningen av patienter med demens. Vi hoppas därför att vi har väckt tankar inför framtida forskning på området. 18

19 Referenser Andersen, M. (2001). Mat och kostbehandling för äldre. Uppsala: Livsmedelsverket. Apoteket. (2005). [Elektronisk]. Läkemedelsboken 2005/2006. Stockholm: Apoteket AB. PDF-format. Tillgänglig: [ ] Aremyr, G. (1999). Måltidssituationen i demensvård varför vill Asta inte äta? Stockholm: Liber AB. Athlin, E., & Norberg, A. (1998). Interaction between patients with severe dementia and their caregivers during feeding in a task-assignment versus a patient-assignment care system. European Nurse, 3, (4), Athlin, E., Norberg, A., & Asplund, K. (1990). Caregivers perceptions and interpretations of severely demented patients during feeding in a task-assignment system. Scandinavian Journal of Caring Science, 4, (4), Athlin, E., & Norberg, A. (1987). Interaction between the severely demented patient and his caregiver during feeding. Scandinavian Journal of Caring Science, 1, (3-4), Christensson, L., Unosson, M., Bachrach-Lindström, M., & Ek, A.C. (2003). Attitudes of nursing staff towards nutritional nursing care. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 17, Cluskey, M., & Yong-Kyank, K. (2001). Use and perceived effectiveness of strategies for enhancing food and nutrient intakes among elderly persons in long-term care. Journal of the American Dietic Association, 101, (1), Cullen, P., Abid, F., Patel, A., Coope, B., & Ballard, C.G. (1997). Eating disorders in dementia. International Journal of Geriatric Psychiatry, 12, De Bellis, A., Willick, C., & Mitchell, P. (2003). Food for thought residents with dementia who require assistance with eating and drinking. Geriaction, 21, (3), Eriksson, K. (2000). Vårdprocessen. Stockholm: Liber. Forsberg, C., & Wengström, Y. (2003). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur & Kultur. Gibbs-Ward, A., & Keller, H. (2005). Mealtimes as active processes in long-term care facilities. Canadian Journal of Dieretic Practice and Research, 66, (1), Harrison, L., & Novak, D. (1988). Evaluation of a gerontological nursing continuing education programme: effect on nurses knowledge and attitudes and on patients perceptions and satisfaction. Journal of Advanced Nursing, 13,

20 Institutionen för hälsa och vård. (2004). Studiehandledning. Omvårdnadsforskningens teori och metod III examensarbete, 10 poäng (kurskod: OMSC03, rev ). Karlstad: Karlstads Universitet. Jansson, L., Norberg, A., Sandman, P.O., & Åström, G. (1995). When the severly ill elderly patients refuses food- ethical reasoning among nurses. International Journal of Nursing Studies, 32, (1), Kayser-Jones, J., & Schell, E. (1997). The effect of staffing on the quality of care at mealtime. Nursing Outlook, 45, (2), Norberg, A., Bäckström, A., Athlin, E., & Norberg, B. (1988). Food refusal amongst nursing home patients as conceptualized by nurses aids and enrolled nurses: an interview study. Journal of Advanced Nursing, 13, Pasman, H.R.W., The, B.A.M., Onwuteaka-Philipsen, B.D., Van der Wal, G., & Ribbe, M.W. (2003). Feeding nursing home patients with severe dementia: a qualitative study. Journal of Advanced Nursing, 42, (3), Pelletier, C.A. (2005). Fedding believes of certified nurse assistants in the nursing home. Journal of Gerontological Nursing, July, Polit, D., & Beck, P. (2005). Nursing research. Methods, appraisal and utilization (6th ed.) Philadelphia: Lippincott. Powers, B.A. (2001). Ethnographic analysis of everyday ethics in the care of nursing home resident with dementia. Nursing Research, 50, (6), Ragneskog, H., Bråne, G., Karlsson, I., & Kihlgren, M. (1996). Influence of dinner music on food intake and symptoms common in dementia. Scandinavian Journal of Caring Science, 10, Sandman, P.O., Norberg, A., Adolfsson, R., Eriksson, S., & Nyström, L. (1990). Prevalence and characteristics of persons with dependency of feeding at institutions for elderly. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 4, (3), SFS 1982:763. Hälso och sjukvårdslag. Författningshandbok Stockholm: Liber AB. Sjukvårdsrådgivningen.(2005). [Elektronisk]. Handbok för hälso- och sjukvård. Stockholm: Sjukvårdsrågivningen. PDF-format. Tillgänglig: [ ] Socialdepartementet. (2003). [Elektronisk]. På väg mot en god demensvård. Samhällets insatser för personer med demenssjukdomar och deras anhöriga Ds 2003:47. Stockholm: Socialdepartementet. PDF-format. Tillgänglig: [ ] 20

21 Socialstyrelsen. (2005a). [Elektronisk]. Kompetensbeskrivning för legitimerad sjksköterska. Stockholm: Socialstyrelsen. PDF-format. Tillgänglig: [ ] Socialstyrelsen. (2005b). [Elektronisk]. Svenska demensregistret (SveDem). Stockholm: Socialstyrelsen. Html-format. Tillgänglig: id=42&page_id= &query=demens&hiword=demenar+demenser+deme NT+demens+DEMENSEN+. [ ] Socialstyrelsen. (2000). [Elektronisk]. Näringsproblem I vård och omsorg- prevention och behandling. Stockholm: Socialstyrelsen. Pdf-format. Tillgänglig: 467C2E7C09B5/1887/ pdf. [ ] SOSFS 1993:17. Socialstyrelsens allmänna råd om omvårdnad inom hälso- och sjukvården. Författningshandboken Stockholm: Liber AB. Van Ort, S., & Phillips, L. (1992). Feeding nursing home residents with Alzheimer s disease. Geriatric Nursing, Sep/oct, Wasson, K., Tate, H., & Hayes, C. (2001). Food refusal and dysphgia in older people with dementia: Ethical and practical issues. International Journal of Palliative Nursing, 7, (10), Wilmot, S., Legg, L., & Barratt, J. (2002). Ethical issues in the feeding of patients suffering from dementia: A focus group study of hospital staff responses to conflicting principles. Nursing Ethics, 9, (6),

22 Bilaga 1 Artikelmatris 1(2) Författare Årtal Syfte Metod Huvudresultat Athlin, E., & Norberg, A. Athlin, E., Norberg, A., & Asplund, K. Christensson, L., Unosson, M., Bachrach- Lindström, M., & Ek, A.C Att beskriva sambandet mellan patienter med svår demens och deras vårdgivare i matsituationen när organisationen ändrades från uppgifts fokuserat till patient fokuserat vårdsystem Att förstå hur vårdare uppfattar och tolkar gravt dementa patienters beteende och erfarenheter under måltid /matning Att testa hypotesen att utbildning och genomförande av ett utbildningsprogram om nutrition skulle ge en mer positiv attityd till nutrition hos vårdpersonal. Kvantitativ metod. Urval: Strategiskt urval. 6 patienter och 30 vårdgivare. Observationer och intervju med vårdgivare om vad som observerats. Kvalitativ metod Urval: Strategiskt urval. 62 vårdgivare och 23 patienter observation och halvstrukturerade intervjuer. Kvantitativ metod Urval: Strategiskt urval 185 vårdgivare Interaktionen mellan patienten och vårdgivaren förbättrades med det nya systemet. Vårdaren kunde se patienten som ett objekt eller subjekt och handlade då därefter. Utbildningsprogrammet gav ingen signifikant skillnad i attityd från före och efter programmet. De Bellis, A., Willick, C., & Mitchell, P., Gibbs-Ward, A., & Keller, H. Jansson, L., Norberg, A., Sandman, P.O., & Åström, G Hitta faktorer som har betydelse runt sjuksköterskans roll och nutritionen av patienter med demens Att hitta en teori för att guida omvårdnad vid måltid med patienter med demens. För att ge dem ökad livskvalitet Att jämföra etiska resonemang gjorda av sjuksköterskor i cancervård och demensvård, gällande patienter som vägrar äta. Samt att belysa vad det innebär för sjuksköterskan att möta situationer där patienten kan/inte kan bestämma för sig själv. Kvalitativ metod. Urval: Strategiskt urval 24 patienter och deras anhöriga samt personalen runt dom. Ickedeltagande observation Kvalitativ, Grounded Theory. Urval: Strategiskt urval 20 patienter. Icke deltagande observation och intervju med personal. Kvalitativ metod. Urval: Strategiskt urval. 20 demenssjuksköterskor och 20 cancersjuksköterskor. Strukturerade intervjuer med personalen gjordes. Tar bland annat upp vårdarens attityd och kunskap om demens vård och sjuksköterskans roll som faktorer som påverkar nutritionen av patienter med demens. Varje måltid är en process i ett större samanhang, boenden är centrala i måltidsprocessen. Influenser som påverkade patienters uttryck i matsituationen var personliga egenskaper och personer och miljön runt omkring. Beskriver demenssjuksköterskans och cancersjuksköterskans olika tolkningar och förståelse av patientens bästa och efter patientens önskan.

23 Bilaga 1 Artikelmatris 2(2) Författare Årtal Syfte Metod Huvudresultat Kayser-Jones, J., & Schell, E. Pasman, H.R.W., The, B.A.M., Onwuteaka- Philipsen, B.D., Van der Wal, G., & Ribbe, M.W. Ragneskog, H., Bråne, G., Karlsson, I., & Kihlgren, M. Van Ort, S., & Phillips, L. Wilmot, S., Legg, L., & Barratt, J Beskriva och analysera hur personal med otillräcklig kunskap och med brist på handledning påverkar måltiden för patienterna Beskriva problem som vårdpersonal stöter på vid matning av patienter med svår demens, och hur dem handskas med dessa problem i den daglig verksamheten Att utforska om musik påverkar matintaget och vanliga symtom vid demens som depression, irritation och rastlöshet. Samt att visa vilken musik de föredrar Att beskriva omfattningen av omvårdnadshandlingar som är effektiva/ineffektiva för att höja gynnsamt och minska motvilligt beteende hos patienten under matning. Samt att beskriva patientens beteende under matning och interaktionen mellan patient och vårdare under matning Att utforska hur vårdpersonal använder sig av etiska principer i matningen med patienter med demens. Kvalitativ metod. Urval: Strategiskt urval. 36 läkare, 50 vårdpersonal, 58 patienter och 50 anhöriga. Deltagande observation och intervjuer. Kvalitativ Metod. Urval: Strategiskt urval 60 patienter och 46 vårdgivare på två olika avdelningar. Deltagande observation, intervju och tillgång till journaler, forskar dagbok. Kvantitativ Metod Urval: Strategiskt urval 20 Vårdgivare, 20 patienter Frågeformulär, icke-deltagande observation Kvantitativ och Kvalitativ Metod Urval: Strategiskt urval 10 Vårdpersonal och 11 Patienter Icke deltagande observation Kvalitativ Metod, Grounded Theory Urval: tog med dom som ville vara med på 3 avdelningar. 12 vårdpersonal i tre fokus grupper På grund av bristfällig handledning av personal försämrades måltiden för en del patienter. Sjuksköterskorna kunde ta på sig skulden, de hade sina egna tekniker. Att fortsätta eller att sluta mata var ett dilemma. Det finns olika tolkningar på motvilligt beteende, åtgärderna följer hur man tolkar. Det finns skillnader mellan avdelningarna. Patienterna blev lugnare när musik spelades under måltiden. Ökat matintag av pop-musik. Beskriver exempel frambringande, upprätthållande och upphävande beteenden som mataren och patienten använder sig av i matsituationen. Beskriver hur vårdpersonal tänker i situationer där patienten vägrar att äta.