Stimulansmedel. Projektrapport: För insatser inom vård och omsorg för äldre personer. Delprojekt: Läkemedelsgenomgångar

Transkript

1 Projektrapport: Stimulansmedel För insatser inom vård och omsorg för äldre personer Delprojekt: Läkemedelsgenomgångar Projektperiod tom 2010 Anette Lindberg projektledare Vård- och omsorgsförvaltningen Östersunds kommun

2 Det är inte försvarbart att utsätta en patient för läkemedelsbehandling som inte ger avsedd effekt samt medför besvärande biverkningar eller skapar risker i kombination med andra läkemedel.(fas-ut) 2

3 Innehållsförteckning Innehållsförteckning 3 Sammanfattning 4-6 Bakgrund 7-8 Varför uppstår läkemedelsproblem hos äldre 8-9 Syfte 10 Mål 10 Genomförande Sammanfattning av resultaten av läkemedelsgenomgångarna i Östersunds kommun Hur upplevde deltagarna läkemedelsgenomgångarna Resultat och erfarenheter Vad har vi gjort mera Vad hände med rädslorna kring Läkemedelsgenomgångarna 26 Diskussion Slutsatser rekommendationer Referenser Bilagor

4 Sammanfattning Läkemedelsgenomgångar Bakgrunden till projektet är att regeringen har avsatt stimulans medel för insatser inom vård och omsorg om äldre. Regeringen bedömer att det behövs förstärkta resurser för läkemedelsgenomgångar. Östersunds kommun och Jämtlands läns landsting ansökte 2006 om stimulanspengar och beviljades detta bland annat för området multiprofessionella läkemedelsgenomgångar. Detta ledde i sin tur till samverkansprojekt där man gemensamt utförde läkemedelsgenomgångarna på alla särskilda boenden i Östersunds kommun, vilket innefattade 625 personer på 24 olika särskilda boenden. Läkemedelsgenomgångarna påbörjades hösten 2007 och fortgick till sommaren Kravet på hur läkemedelsgenomgångarna skulle genomföras var att de skulle vara multiproffesionella vilket innebär att läkare, sjuksköterska, undersköterska/vårdbiträde samt en apotekare skulle samverka. Målet med läkemedelsgenomgångar i team är att öka patientsäkerheten genom att få optimal effekt av viktiga mediciner som i sin tur medför bättre livskvalitet för den enskilde. Det innebär att: Eliminera onödig läkemedelsanvändning. Sätta in nödvändig läkemedelsanvändning. Optimera läkemedelsbehandlingen genom att förbättra de läkemedelsspecifika och diagnosspecifika kvalitets indikatorerna. - Optimera doseringen. - Förbättra eller bibehålla patientens/brukarens livskvalitet. I arbetet ska Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer för utvärdering av äldres läkemedelsterapi användas. Dessa kvalitetsindikatorer togs fram av Socialstyrelsen i uppdrag från regeringen för att användas som ett instrument för att mäta och följa upp kvaliteten av äldres läkemedelsterapi och ge stöd för att förbättra den. 4

5 Läkemedelsgenomgång är ett begrepp som inte har en klar definition. En läkemedelsgenomgång kan vara allt ifrån att förskrivaren själv ser över en läkemedelslista till en systematisk analys och genomgång av en patients läkemedel vid en teamkonferens med olika professioner. I Nationell utveckling för vård och omsorg om äldre (prop 2005/06:115) står det att regeringens bedömning är att rätt läkemedelsbehandling väsentligen kan bidra till ökad livskvalitet och minskat lidande. I samband med en översyn av socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården tydliggör de att den fasta läkarkontakten i primärvården har ett samordnande ansvar för patientens läkemedelsanvändning. Samt tydliggör vårdgivarens ansvar för att organisera regelbundna uppföljningar av läkemedelsanvändningen hos äldre. Inom hälso- och sjukvården har multiprofessionella läkemedels genomgångar visat sig leda till att läkemedel i större utsträckning omvärderas, insätts och utsätts till ökad patientsäkerhet. En annan effekt är minskade kostnader för hälso- och sjukvården samt att genomgångarna även ger en kompetenshöjning för samtliga deltagare. Läkemedelsanvändningen hos äldre har ökat. De senaste årens kartläggningar har visat att användningen ökat påtagligt i särskilda boendeformer, men stora brister ses också hos hemmaboende multisjuka äldre. Den omfattande läkemedelsanvändningen hos äldre innebär en ökad risk för biverkningar och läkemedelsinteraktioner (hur ett läkemedel påverkar ett annat). Det finns ett stort behov av att utvärdera och ompröva läkemedelsanvändningen kontinuerligt på ett mer organiserat och strukturerat sätt än vad som görs idag. För att detta ska fungera behövs bättre samarbetsformer såväl på förvaltnings- som på verksamhetsnivå. Redan i starten av projektet upptäcktes att läkemedelsgenomgångarna är tidskrävande och behöver planeras väl för att fungera i verksamheterna. Det är viktigt att vara medveten om att hur samverkan fungerar mellan olika yrkesgrupper påverkar diskussionerna och utfallet av läkemedelsgenomgångarna. Hur samverkan fungerar mellan olika yrkesgrupper har en avgörande betydelse över hur utfallet av läkemedelsgenomgångarna blir. Detta är en mycket viktig kunskap. 5

6 Av de erfarenheter som denna form av läkemedelsgenomgångar gett kan man dra slutsatsen att det är givande, lärorikt men resurskrävande och inget som fungerar i det dagliga arbetet men däremot som utvärdering, uppföljning och stickprovskontroller. Något som behöver utarbetas är former för läkemedelsgenomgångar som fungerar i vardagsarbetet. Då är det viktigt att det finns tydliga rutiner samt riktlinjer och att dessa följs. Uppföljning och omprövning av äldres läkemedelsanvändning är oerhört viktigt. Kunskaper kring strategier för utsättande av läkemedel behövs också. Det är viktigt att ge personalen kunskaper kring ett nyanserat och medmänskligt förhållningssätt. De behöver även verktyg så att andra möjligheter i omvårdnaden synliggörs och som många gånger kan vara mer effektiva än läkemedel. I samverkan med andra stimulansprojekt kan detta göras möjligt på särskilda boenden men även i förlängningen i hemtjänsten. Att vända på perspektiven och titta på socialt innehåll, kost, fysisk aktivitet och bemötande kan göra att lugnande medicinering, sömnmedel och psykofarmaka kan minskas. Multisjuka äldre har ett extra stort behov av en individanpassad, samordnad och kontinuerlig vård. I det nationella patientsäkerhets som drivs av SKL (Sveriges kommuner och landsting) är arbetet med att förebygga läkemedelsfel vid vårdens övergångar ett prioriterar insatsområde. Varje landsting har genom respektive landstingsdirektör kommit överens om att delta i och uppfylla kraven för ökad patientsäkerhet. Det är mycket positivt att det arbetas med denna fråga på bred front och där har läkemedelsgenomgångar nationellt gjort att frågan kommit upp på bordet. Sammanfattningsvis så har läkemedelsgenomgångarna gett oss kunskaper som är oerhört viktiga att ta med sig och att arbeta vidare med. Arbetet med läkemedelsgenomgångarna har gett oss goda kontakter med läkare, apotekare, läkemedelskommitté samt under projektets gång har en läkemedelsstrateg anställts på landstinget och ett samarbete har utvecklats som fortskrider. I länet arbetas det nu bland annat vidare på att hitta gemensamma riktlinjer i att förebygga läkemedelsfel i vårdens övergångar i Jämtlands län. Det är viktigt att fortsätta att utveckla den goda samverkan vi har med landstinget. Att med kraft se till att de rutiner och riktlinjer som arbetas fram verkligen används i vardagen. Att med kunskapspåfyllnad till personal oavsett vilken organisation man arbetar i bidra till att vi 6

7 ser till helheten kring äldre ofta multisjuka personer så att deras livskvalitét kan få bli så bra som möjligt. Vi har inte råd att inte göra något för det kostar tid, pengar och resurser att inte titta på helheten. Bakgrund Bakgrunden till projektet är att regeringen avser att stimulera och stödja översyn av äldres läkemedelsanvändning. Regeringen bedömer att det behövs förstärkta resurser för läkemedelsgenomgångar. Rätt läkemedelsbehandling kan bidra till ökad livskvalitet och minskat lidande enligt regeringens bedömning. Socialstyrelsen avser att i samband med en översyn av sina föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården tydliggöra att den fasta läkarkontakten i primärvården har ett samordnande ansvar för patientens läkemedelsanvändning. De vill också tydliggöra vårdgivarens ansvar för att organisera regelbundna uppföljningar av läkemedelsanvändningen hos äldre. Multiprofessionella läkemedelsgenomgångar har inom hälso- och sjukvården visat sig leda till att läkemedel i stor utsträckning omvärderas, insätts, utsätts till ökad patientsäkerhet. En annan effekt är minskade kostnader för hälso- och sjukvården samt att genomgångarna även ger en kompetenshöjning för samtliga deltagare. Studier har visat mycket goda resultat både för individer och för samhälle. På särskilda boendeformer genomförs sporadiskt läkemedelsgenomgångar i samverkan med apotek och primärvårdens läkare. Inget tydligt uppdrag att genomföra läkemedelsgenomgångar har hittills funnits vare sig i kommunen eller i primärvården. Östersunds kommun och Jämtlands läns landsting har ansökt och beviljats stimulansmedel för läkemedelsgenomgångar. Detta ledde i sin tur till samverkansprojekt med läkemedelsgenomgångarna på alla särskilda boenden i Östersunds kommun. Antalet särskilda boenden var 24 och antal brukare som erbjöds läkemedelsgenomgång var 625. Läkemedelsanvändningen hos äldre har ökat. De senaste årens kartläggningar har visat att användningen ökat påtagligt i särskilda boendeformer, stora brister ses också hos hemmaboende multisjuka äldre. Den omfattande läkemedelsanvändningen hos äldre innebär en ökad risk för biverkningar och läkemedelsinteraktioner. Det finns ett stort behov av att 7

8 utvärdera och ompröva läkemedelsanvändningen kontinuerligt och på ett mer organiserat och strukturerat sätt än vad som görs idag. För att detta ska fungera behövs bättre samarbetsformer. Polyfarmaci är en term som anger att en patient behandlas med flera läkemedel samtidigt. Riskerna med polyfarmaci för äldre har uppmärksammats och diskuterats i decennier men det har inte nämnvärt påverkat förskrivningsmönstret. Antalet läkemedel till äldre har successivt ökat. Läkemedelskonsumtion och kostnader för läkemedel ökar kraftigt efter 60 års ålder. Skillnader mellan kön finns också. Kvinnor konsumerar mer läkemedel än män i de flesta åldrar. Männen behandlas oftare med medel för hjärt-kärlsjukdomar medan kvinnor ordineras mer psykofarmaka. I Socialstyrelsens indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre beskriver man att grunderna för en god läkemedelsanvändning hos äldre är: Att indikation för behandlingen finns Att sjukdomen/symptomen påverkas av behandlingen Att behandlingen ger så få biverkningar, eller annan slags olägenhet, som möjligt. Varför uppstår läkemedelsproblem hos äldre Många av de förändringar som sker i kroppen med stigande ålder påverkar läkemedlens kinetik det vill säga hur de tas upp, fördelas, omvandlas och utsöndras från kroppen. Mängden kroppsvatten minskar, vilket i sin tur medför att andelen kroppsfett ökar. Fettlösliga läkemedel får då en förhållandevis större volym att fördela sig i, vilket gör att de ligger kvar längre i kroppen. En viktig grupp fettlösliga läkemedel är psykofarmaka, bl.a. lugnande medel och sömnmedel, som därigenom kan få en förlängd verkan. Leverns storlek och blodflöde minskar med stigande ålder. Vissa av de enzymer som bryter ned läkemedel (metabolism) får också en lägre kapacitet. Detta kan fördröja elimineringen av fettlösliga läkemedel som måste omvandlas till vattenlösliga nedbrytningsprodukter innan 8

9 de kan utsöndras via njurarna varvid en risk föreligger för förhöjda koncentrationer och biverkningar. Njurarnas åldrande börjar redan vid års ålder, och funktionen sjunker därefter långsamt men stadigt, även hos en frisk individ. Vid 80 års ålder kan förmågan att filtrera blodet vara nästan halverad. Njurarnas känslighet ökar i takt med att deras funktion avtar. Den förändrade känslighet som ses med stigande ålder kan också bero på en förändrad verkan av läkemedlen. Det kan bero på att cellernas känslighet ökar eller minskar, men ofta är orsaken nedsatt kapacitet i olika organ eller i kroppens reglerfunktioner. Den åldrande hjärnan är också mer känslig för läkemedel med s.k. antikolinerga egenskaper. Dessa preparat blockerar effekten av signalsubstansen acetylkolin, som i hjärnan finns bland annat i de nervbanor (kolinerga banor) som är involverade i de kognitiva processerna. Antikolinerga läkemedel kan orsaka störningar i dessa funktioner, vilket kan framkalla alltifrån lättare minnesstörningar till förvirring (konfusion). Risken är särskilt stor hos äldre med demens av alzheimertyp, eftersom deras kognitiva förmåga (med kognition menas förmågan att minnas, orientera sig i tid och rum, problemlösningsförmåga, numerisk förmåga, språklig förmåga mm) redan är reducerad på grund av degeneration(försämring) i de kolinerga nervbanorna, men tilltar även i viss mån vid normalt åldrande. Regleringen av blodtrycket blir också sämre med stigande ålder. Den så kallade baroreflexen som bl.a. ser till att blodtrycket upprätthålls vid kroppslägesförändringar blir trögare vilket kan leda till fallande blodtryck när man reser sig eller står upp. Symptomen på detta yttrar sig ofta som yrsel och balansstörning eller t.o.m. kognitiva störningar. Denna åldersförändring innebär en ökad känslighet för preparat med blodtryckssänkande effekter. Det gäller i första hand hjärt-kärlmedel betareceptorblockare, diuretika (vätskedrivande) samt medel som verkar genom att vidga blodkärl och som används för att behandla kärlkramp, högt blodtryck, och hjärtsvikt men också andra typer av läkemedel såsom medel mot Parkinsons sjukdom, neuroleptika och antidepressiva medel. 9

10 Syfte - Att öka patient säkerheten genom att få optimal effekt av viktiga läkemedel som i sin tur medför bättre livskvalitet för den enskilde. Mål Målet med läkemedelsgenomgångar i team med läkare, sjuksköterska, undersköterska/vårdbiträde och apotekare är att öka patientsäkerheten genom att få optimal effekt av viktiga mediciner som i sin tur medför bättre livskvalitet för den enskilde. - Eliminera onödig läkemedelsanvändning. - Sätta in nödvändig läkemedelsanvändning. - Optimera läkemedelsbehandlingen genom att förbättra de läkemedelsspecifika och diagnosspecifika kvalitetsindikatorerna. - Optimera doseringen. - Förbättra eller bibehålla patientens/brukarens livskvalitet. Genomförande Aktuell litteratur i ämnet har studerats för att fördjupa och göra en analys av problemområdet. Information och förberedelser är en viktig del i arbetet eftersom det är många som ska samverka och tider ska pusslas ihop och fungera med all övrig verksamhet. Så har läkemedelsgenomgångarna genomförts: Information har getts både muntlig och skriftlig samt genom personlig kontakt och besök hos varje enhet inom såväl de kommunala boendena som hälsocentralerna. Vid besöken har chefer och personal samt berörda läkare varit med. Informationen innefattar bakgrund, syfte, mål och metod. Först av allt inhämtades godkännande av patienten/brukaren och/eller god man om man ville att en läkemedelsgenomgång skulle göras. Vid en läkemedelsgenomgång arbetar apotekaren systematiskt tillsammans med vårdteamet (läkare, sjuksköterska, undersköterska/vårdbiträde). Före genomgången insamlas och sammanställs diagnoser, aktuellt hälsotillstånd, fallolyckor, blodtryck vikt samt blodprover som ska visa 10

11 njurfunktionsvärden. Detta material skickas till apotekare som lägger in informationen i en databas. Apotekaren förbereder och går igenom interaktioner (hur ett läkemedel påverkar ett annat), symtomskattning (se bilaga 1) och diagnoser med läkemedelsordinationerna. Socialstyrelsens indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi används som uppföljningsinstrument och stöd. Vid genomgången där apotekare, läkare, sjuksköterska och kontaktperson eller utsedd undersköterska/vårdbiträde är närvarande går man systematiskt igenom patientens/brukarens läkemedelsbehandling, identifierar läkemedelsrelaterade problem och utför justeringar. Efterarbetet bestod i att dokumentera de frågeställningar och åtgärder som skett. Efter cirka tre till sex månader gjordes en uppföljning då resultatet av de tidigare åtgärderna utvärderades. Varje läkemedelsrelaterad frågeställning följdes upp genom att teamet bedömde om patienten blivit bättre, sämre eller om patientens tillstånd var oförändrat. Uppföljningen gjordes på distans via fax och telefonsamtal. Sammanfattning av resultaten av läkemedelsgenomgångarna i Östersunds kommun Grundgenomgångarna i Östersunds kommun ägde rum från december 2007 till och med december Läkemedelsbehandlingen till äldre är vanligtvis mycket omfattande, med många läkemedel med stående ordination samt flera vid behovs läkemedel. Orsaken är bland annat att äldre ofta har flera olika diagnoser som ska behandlas med läkemedel. Men också att ett flertal specialister inom sjukvården engageras i samma patient där respektive specialist ofta endast tar ansvar för sin egen förskrivning/ordination till patienten. Det innebär också att nytillkomna symtom vanligtvis behandlas isolerat istället för att en helhetsbedömning görs för den enskilde patienten. En del specialister har dessutom en smal kompetensbredd inom läkemedelsområdet och därigenom svårigheter att bedöma behandlingen i sin helhet. Beroende på lokala förutsättningar har äldre i genomsnitt 3-5 förskrivare per person. Variationen kan således vara mycket stor. I analysen inkluderades 470 vårdtagare, varav 75 % var kvinnor. Medelåldern på vårdtagarna var 86 år, och nio vårdtagare var yngre än 65 år. Innan uppföljningen avled 11

12 60 vårdtagare och kunde därför inte utvärderas. Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer är framtagna på uppdrag av regeringen för att utveckla och användas i mätning och uppföljning av kvaliteten i läkemedels- användningen. I projeketet ingick att använda dessa. När man tittar på läkemedelsgenomgångarna i Östersunds kommun så förbättrades kvaliteten på läkemedelsbehandlingen hos vårdtagarna i samtliga parametrar utifrån kvalitetsindikatorerna. Framförallt minskade användningen i grupperna läkemedel som utan att ha antikolinerga egenskaper kan orsaka förvirring med 91 stycken. Olämplig/riskfylld behandling minskade med 64 stycken samt potentiella C-interaktioner minskade med 45 stycken. De största procentuella skillnaderna sågs i grupperna potentiella C- eller D-interaktioner som minskade med 17 respektive 18 %. C-interaktion innebär att samtidig behandling med två läkemedel påverkar varandra så att doserna kan behöva justeras. D-interaktioner innebär kombination av läkemedel som bör undvikas. Antikolinerga läkemedel är olämpliga till äldre framför allt på grund av risken för förvirring och minnesstörningar. De har dessutom en mängd andra biverkningar som är speciellt besvärande för äldre så som muntorrhet, förstoppning, illamående och urinstämma. Ofta finns alternativ att tillgå. Användningen av psykofarmaka har minskat i samtliga grupper. De största procentuella förändringarna sågs i grupperna sömnmedel, lugnande medel. Teamet identifierade 703 möjliga läkemedelsrelaterade frågeställningar som ledde till åtgärd. Den vanligaste åtgärden var avslutande av läkemedelsbehandling. Dessutom avslutades 220 läkemedel som var ordinerade vid behov, men aldrig användes. 12

13 Vid behovs läkemedel 4,5 4 3,5 3 2,5 2 Vidbehov före 1,5 1 0,5 0 Vid behov efter Barkgården Trossgränd Solsången Slåttergården Sjöängen Brunkullan Myran Häradsgården Tallbacka Mobacka Ängegården Ljungen Hemgården Lövberga Löjtnantsgården Vickervägen Brevbäraraen Bonden Valla Björkbacka Rådmansgatan Västervik Frösö Strand Fjällgatan Det sammanlagda resultatet efter alla åtgärder blev en minskning med i genomsnitt 1,2 läkemedel per individ. Antalet läkemedel för regelbundet bruk minskade i genomsnitt med 0,7 per vårdtagare. Antal läkemedel per person Före genomgången Efter genomgången Barkgården Trossgränd Solsången Slåttergården Sjöängen Brunkullan Myran Häradsgården Tallbacka Mobacka Ängegården Ljungen Hemgården Lövberga Löjtnantsgården Vickervägen Brevbäraraen Bonden Valla Björkbacka Rådmansgatan Västervik Frösö Strand Fjällgatan Vid utvärderingen bedömdes om brukarna/patienterna mådde bättre, sämre eller oförändrat av varje åtgärd. I mer än 9 av 10 utvärderade fall (94 %) bedömdes resultatet som bättre eller oförändrat för patienten. I de fall där åtgärden var utsättning av läkemedel, kan oförändrat 13

14 tolkas som positivt, eftersom brukaren/patienten antagligen inte har behov av läkemedlet och därmed undviker risker med biverkningar. Hos dem där en försämring uppstod hos när läkemedelsordination ändrades så vidtogs åtgärder direkt. Samtliga åtgärder som gjordes i samband med läkemedelsgenomgångarna motsvarar en minskad läkemedelskostnad med ca 800 kr per brukare/patient och år. Den genomsnittliga läkemedelskostnaden sjönk från ca kr till kr per brukare/patient och år beräknat på prisläget i februari Analysen inkluderade 470 personer vilket innebär en total minskning av läkemedelskostnaden med / år. Teamet identifierade 703 möjliga frågeställningar som ledde till åtgärd, ett genomsnitt på 1,5 frågeställningar per vårdtagare. De vanligaste orsakerna till åtgärd var att indikationen (varför patienten skulle ta läkemedlen) var tveksam eller saknades helt. När man tittar på följande olika diagram ska man ha i åtanke att 75 % var kvinnor och medelåldern var 86 år. Diagrammen redovisar den andel (%) av patienterna/brukarna på de olika särskilda boendena som vid läkemedelsgenomgången stod på minst ett läkemedel inom de olika läkemedelsgrupperna. De vanligaste läkemedelsgrupperna och där omvårdnadsåtgärder har en stor betydelse presenteras här: Laxermedel 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% Barkgården Trossgränd Solsången Slåttergården Sjöängen Brunkullan Myran Häradsgården Tallbacka Mobacka Ängegården Ljungen Hemgården Lövberga Löjtnantsgården Vickervägen Brevbäraraen Bonden Valla Björkbacka Rådmansgatan Västervik Frösö Strand Fjällgatan Icke farmakologisk behandling är ett första hands val för att komma tillrätta med förstoppning. 14

15 - Vätska (vanligt med lågt intag av vätska hos äldre) - Fibrer - Regelbundna matvanor - Motion -rörelseträning för sängliggande patienter/brukare - Toalettvanor. Regelbundna avföring vid behov och ej i mån av tid. Flera olika läkemedel ger som biverkan förstoppning tex. psykofarmaka, opioider och läkemedel med antikolinerg effekt. Sömnmedel 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Barkgården Trossgränd Solsången Slåttergården Sjöängen Brunkullan Myran Häradsgården Tallbacka Mobacka Ängegården Ljungen Hemgården Lövberga Löjtnantsgården Vickervägen Brevbäraraen Bonden Valla Björkbacka Rådmansgatan Västervik Frösö Strand Fjällgatan Vid sömnstörning bör man alltid först utesluta bakomliggande somatisk orsak t.ex. smärta hjärtsvikt eller psykisk orsak alternativt orsakade av effekter av läkemedel. I första hand ska ickefarmakologisk behandling prövas. Om behandling med sömnmedel behövs ska den vara temporär. Sömnmedel till äldre ska inte ges dagligen under mer än en månad utan omprövning. Här gäller det också att titta på helheten t.ex. hur dygnsrytmen ser ut, hur mycket man vilar dagtid, varför man inte sover; beror det på t.ex. hunger? Nya studier visar att sömnmediciner har mycket begränsad verkan särskilt hos äldre. Vanliga biverkningar, speciellt för personer över 65 år, är dagtrötthet, glömska, yrsel, förvirring och risk att falla. Dessa biverkningar är 4 5 gånger vanligare hos de personer som använder sömnmedel än hos 15

16 personer som fått placebo. Därtill finns det risker för svårigheter att avsluta sömnmedelsbehandlingen. Lugnande läkemedel 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Barkgården Trossgränd Solsången Slåttergården Sjöängen Brunkullan Myran Häradsgården Tallbacka Mobacka Ängegården Ljungen Hemgården Lövberga Löjtnantsgården Vickervägen Brevbäraraen Bonden Valla Björkbacka Rådmansgatan Västervik Frösö Strand Fjällgatan Neuroleptika (antipsykotiskaläkemedel) 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Barkgården Trossgränd Solsången Slåttergården Sjöängen Brunkullan Myran Häradsgården Tallbacka Mobacka Ängegården Ljungen Hemgården Lövberga Löjtnantsgården Vickervägen Brevbäraraen Bonden Valla Björkbacka Rådmansgatan Västervik Frösö Strand Fjällgatan BPSD är ett samlingsbegrepp för Beteendemässiga och Psykologiska Symtom vid Demenssjukdom. Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer vid beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD) visar att det finns få läkemedel som har 16

17 någon bevisad positiv effekt på BPSD. Istället bör fokus riktas mot en anpassning av den omgivande miljön och bemötandet av den sjuke. Primärt är det omvårdnadsåtgärder vilket innefattar mat och dryck samt viktigt att utreda orsaken till symtomen och klarlägga om de kan ha en somatisk orsak t.ex. smärta, förstoppning, hjärtkärlsjukdom, intorkning eller kanske läkemedelsbiverkningar. För neuroleptika har man dessutom rapporterat en ökad risk för stroke och förtida död hos äldre med demenssjukdom. På grund av risken för biverkningar bör neuroleptika endast användas vid psykotiska symtom eller vid svår aggressivitet. Vid beteendestörningar såsom vandrande och ropande har de ofta en blygsam eller ingen effekt. Antidepressiva läkemedel 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Barkgården Trossgränd Solsången Slåttergården Sjöängen Brunkullan Myran Häradsgården Tallbacka Mobacka Ängegården Ljungen Hemgården Lövberga Löjtnantsgården Vickervägen Brevbäraraen Bonden Valla Björkbacka Rådmansgatan Västervik Frösö Strand Fjällgatan Det är vanligt med depressiva besvär hos gamla människor. Förekomsten har uppskattats till cirka 15 % av befolkningen över 65 år. Samtidigt bedöms äldre vara underbehandlade för depression. Dokumentationen vad gäller antidepressiv behandling av personer över 80 år är mycket begränsad trots att användningen av antidepressiva är högst i denna grupp. Till äldre, som ofta använder andra läkemedel, är det särskilt viktigt att välja ett preparat med så litet interaktionsproblematik som möjligt. Äldre personer har ofta en nedsatt njurfunktion som gör att de inte eliminerar (utsöndrar) läkemedlet lika effektivt. Till dessa patientgrupper kan därför en dosjustering vara nödvändig. Dessa läkemedel har även visat sig öka risken för fallolyckor. Studier som gjorts visar brister på rutiner för diagnostisering av depression och i 17

18 uppföljning av antidepressiv behandling hos äldre i särskilt boende. Fortlöpande utvärdering av behandlingens effekt måste ske, gärna med symtomskattningsskala. I riktlinjer för behandling av depression står att stödjande samtal under hela behandlingen är ett mycket viktigt komplement till den farmakologiska behandlingen. Tveksamt är dock om stödjande samtal ges i någon större utsträckning till äldre multisjuka på ett strukturerat sätt. Hur upplevde deltagarna läkemedelsgenomgångarna En uppföljning har gjorts på hur de olika personalgrupperna upplevt läkemedelsgenomgången. Man har fått fylla i kryssfrågor samt kunnat lämna övriga synpunkter. Uppföljningsblanketten med informations brev lämnades ut till de 22 läkare som var med på respektive särskilt boende och läkemedelsgenomgång. Totalt har 16 läkare svarat på uppföljningsblanketten. Totalt har 31 sjuksköterskor/distriktssköterskor och 50 Undersköterskor samt vårdbiträden svarat på uppföljningsblanketten. Läkare April En systematisk genomgång i team Informationen som du fick i diskussionen med teamet Apotekarens förmåga att bidra med kunskap Utbildningsvärdet för din del 2 0 inget värde alls varken eller mycket stort värde vet ej Värdet för den boende Totalintryck av läkemedelsgenomgången Synpunkter från läkare: - Kanske ej så mycket utbildningsvärde i sig.däremot effektiv genomgång. Tjänade tid. - Mycket värdefullt, ej varje år ex. vartannat år när hälften av de boende är nytt folk. - Längre erfarenhet hos apotekaren hade sannolikt gett högre poäng kännedom om projektet och lokala förhållanden samt apodosystem vore bra. 18

19 - Förberedelserna för sjuksköterska och vårdpersonalen med symtomskattning tog mycket tid i anspråk, men samtidigt viktigt inslag. - Apotekare ej nödvändig i genomgången. Sjuksköterskor April En systematisk genomgång i team Informationen som du fick i diskussionen med teamet Apotekarens förmåga att bidra med kunskap Utbildningsvärdet för din del 5 0 inget värde alls varken eller mycket stort värde vet ej Värdet för den boende Totalintryck av läkemedelsgenomgången Synpunkter från sjuksköterskor: - Dessa genomgångar skulle vara flera gånger - Önskvärt med årliga genomgångar - Läkemedelsgenomgång är alltid värdefulla, tillför alltid något nytt. Kontinuiteten och samarbetet med läkare fungerar mycket bra. - Tror att lm-genomgångarna skulle ha ett ännu större värde i hemsjukvård relaterat till att det är många olika läkare som ordinerar olika läkemedel. - Utvärdering får inte komma för tidigt för av erfarenhet vet vi att det tar många gånger lång tid att utvärdera, flera av förändringarna återgår. - Utvärdering bör ske minst 2ggr/år efter medicinändringar. Bör ej ske för snabbt efter utsättande eller insättande - har idag på boende återgått till den gamla dosen ½ år efter genomgång och utsättande. - Det blev inte så stora förändringar på dosrecepten på vårt boende, eftersom vi sköterskor har som vana att tillsammans med läkaren då och då utvärdera medicineringen. - Hoppas det ska bli en fast genomgång årligen i team. 19

20 - Bra med uppföljningsformuläret - Utveckla till andra boendeformer i kommunen. - Viktigt att fortsätta med dessa fast enklare 1ggr/år. - Mycket jobb inför läkemedelsgenomgången. Positivt för övrig vårdpersonal att få vara med de har ju också en hel del kunskap om de som bor här eftersom de ser dem i alla situationer. Har för övrigt bra samarbete med våra läkare angående de boendes läkemedel. - Tycker att både läkare och sjuksköterska har bra översikt av våra boendes läkemedel redan innan genomgången. Idén är bra, tycker att det har varit värdefullt för övrig vårdpersonal att få vara delaktiga. - Varför symtomskattningsformuläret när det inte användes i genomgången? - Mycket bra för brukare och personal Viktigt att få in samma tänkande kring läkemedel och omvårdnad i vardagsarbetet. Undersköterskor/vårdbiträden April En systematisk genomgång i team 30 Informationen som du fick i diskussionen med teamet 25 Apotekarens förmåga att bidra 20 med kunskap Utbildningsvärdet för din del inget varken mycket vet ej värd e eller stort alls värde Värdet för den boende Totalintryck av läkemedelsgenomgången Synpunkter från Undersköterskor/vårdbiträden: - Skulle vilja ha detta oftare/ 1ggr/ år. - Värdefullt för mig som inte är med så ofta. - Blev ej tillfrågad av chef/sjuksköterska att som personal/kontaktperson att få delta i Lm-genomgången. (2st svarat så) - Bra, tycker att läkemedelsgenomgång är något man ska fortsätta med. 20

21 - Läkemedelsgenomgång får gärna vara oftare. - Genomgång varje halvår för att förhindra att de boende äter medicin slentrianmässigt. - Detta behövs minst 1ggr/halvår - Regelbundna genomgångar! - Fick svar på många frågor av läkaren och apotekaren, detta bör ske minst 1ggr/år. - Mycket bra för brukare och personal Viktigt att få in samma tänkande kring läkemedel och omvårdnad i vardagsarbetet. - Bra att mediciner gås igenom. Många har läkemedel som kanske inte behövs. Intressant att få sitta med och gå igenom den boendes medicinska bakgrund. Av dessa uppföljningar av upplevelsen av läkemedelsgenomgångarna kan man se att undersköterskor/vårdbiträden är den grupp som ser störst nytta med dessa. Vad som genomgående framkommer från undersköterskor/vårdbiträden på alla boenden är önskemål om att få ökade kunskaper kring äldre och läkemedel samt att de önskar att få vara mer delaktiga när läkaren besöker det särskilda boendet för att för att få en ökad förståelse och kunskap kring dessa frågor. Men undersköterskorna/vårdbiträdena var också tydliga med att de gärna vill få utbildningen på arbetsplatsen i vardagen för att lättare kunna omsätta kunskaperna och koppla det till verkligheten. Undersköterskorna/vårdbiträdena är de som arbetar närmast brukarna/patienterna vilket gör att de har en oerhört viktig roll, det är de som ofta först upptäcker och signalerar om olika omvårdnadsbehov. Resultat och erfarenheter När man tittar nationellt så ser man att de senaste tio åren har antalet läkemedel hos dem som bor på särskilda boenden ökat från i genomsnitt 5-6 läkemedel till det dubbla. Detta har flera förklaringar. En är att det kommit nya möjligheter att med läkemedel kunna bota, lindra och förebygga sjukdom. En annan förklaring är att antalet sjukdomar besvär och symtom som hanteras av sjukvården ökar och samtidigt påverkas utvecklingen av nya behandlingsmöjligheter och att människor blir äldre. En risk som upptäcktes redan i starten av projektet är att läkemedelsgenomgångarna är tidskrävande och behöver planeras väl för att fungera i verksamheterna. Planeringen och 21

22 förberedelserna och tydlig information och inplaneringen av tider hade behövt starta tidigare. Vilket i sin tur gjort att läkemedelsgenomgångarna dragit ut på tiden. Tyvärr påverkas planeringen också under genomförandet av att det saknas läkare på grund av bland annat sjukskrivningar hos läkare samt svårigheter att få till tider som passar alla parter. Av de erfarenheter som denna form av läkemedelsgenomgångar gett kan man dra slutsatsen att det är givande, lärorikt men resurskrävande och inget som fungerar i det dagliga arbetet men däremot som uppföljning och stickprovskontroller. Något som behöver utvecklas är former för läkemedelsgenomgångar som fungerar i vardagsarbetet. Då är det viktigt att det finns tydliga rutiner som är väl kända hos förskrivarna och att dessa följs. Uppföljning och omprövning av äldres läkemedelsanvändning är oerhört viktigt. Kunskaper kring strategier för utsättning av läkemedel behövs också. Hur genomgångarna blir, vilka ändringar som görs och hur diskussionerna förs samt inställningen till att göra läkemedelsgenomgångar oavsett yrkeskategori spelar en viktig roll i hur utfallet av läkemedelsgenomgången blir. För att läkemedelsgenomgången ska bli så bra som möjligt krävs att alla deltagare är engagerade och villiga till förändring. Läkaren är ansvarig för förskrivningen men det är lika viktigt att sjuksköterskor och undersköterskor/vårdbiträden är positiva till förändring. Det är oerhört viktigt att vara medveten om att samverkan mellan yrkesgrupperna påverkar hur läkemedelsgenomgången blir. Detta påverkar naturligtvis också hur man arbetar i vardagen med dessa frågor, hur arbetsklimatet ser ut, om det finns utrymme att diskutera och bolla funderingar. Tittar man på helheten kring varje enskild brukare/patient? Om det är svårt att ge utrymme för personalen/kontaktmannen på planerade läkemedelsgenomgångar så torde det vara ännu svårare att få dem att vara delaktiga i vardagen i samband med ronder och läkemedelsuppföljningar. När planeringen och informationen kring genomgångarna gjordes kom många rädslor fram från olika håll: - Att bli kontrollerad - Tidsbrist - Svårt att se fördelarna med att arbeta i team. - Alla sju hälsocentralerna uppger tidsbrist och att genomgångar tar så mycket tid. Flera läkare 22

23 uttryckte tveksamheter och skepsis till att apotekare ska vara med eller att apoteket har ett egen- intresse i genomgångarna. Andra svårigheter/hinder som upptäcktes var: VAS dokumentationen (vård administrativa systemet), brister i kunskap och stöd i detta samt att det inte finns tydliga riktlinjer och uttalade system för hur man smidigast kan arbeta med att kunna koppla upp sig på dator på det aktuella boendet. Det ska vara fullt möjligt, men ser väldigt olika ut hur den möjligheten används och nyttjas, delvis finns en brist i kunskap och vana. Även otydligheter i hur och var dokumentationen ska ske i VAS. Edos är en webbaserad tjänst för ordination av dosförpackade läkemedel och i det systemet finns brister i kunskap och hantering. Detta måste vara ett prioriterat område att arbeta med eftersom det är av största vikt att tillräckliga kunskaper och tillräckligt stöd finns så att det på ett tryggt och säkert sätt går att arbeta i de system som är viktiga arbetsredskap. Överhuvudtaget ska våra datorsystem oavsett huvudman vara ett hjälpmedel i vardagen och göra det enkelt och smidigt, samt se till att dubbeldokumentation ska undvikas. Efter läkemedelsgenomgångarna besöktes alla boendena och feedback gavs på rapporten för just deras boende och vad läkemedelsgenomgångarna visat just hos dem. Då påvisades också skillnader mellan olika boenden vilket i sin tur väckte mycket tankar kring varför ser det olika ut ger vi vård på lika villkor? Varför är vissa läkemedel vanligare på några boenden? Reflektion skedde över vad de skulle kunna arbeta vidare med utifrån sina olika förutsättningar. På flera boenden hade man redan efter genomgången hittat egna former för att göra uppföljningar. Läkemedelsgenomgången gav en liten puff framåt. Vad som genomgående framkom från personalen på alla boenden är önskemål om att få ökade kunskaper kring äldre och läkemedel samt att vårdpersonalen önskar att få vara mer delaktig vid ronder för att få en ökad förståelse och kunskap kring dessa frågor. Men man var också tydlig med att gärna få utbildningen på arbetsplatsen i vardagen för att lättare kunna omsätta kunskaperna och koppla det till verkligheten. Varje hälsocentral och läkare som varit med på genomgångarna gavs också feedback i form av rapporter hur det såg ut på just det boende som de ansvarar för samt hur det såg ut i hela kommunen. Man kan utifrån sammanfattningen av resultaten se att syfte och mål med läkemedelsgenomgångarna uppnåddes. Även om vi i Jämtland ligger bra till i öppna jämförelser med i 23

24 snitt under 10 läkemedel per person så är inte det någon anledning till att luta sig tillbaka och inget göra. Vi vet att har man fyra läkemedel så ökar risken för biverkningar och fall. Vad har vi gjort mer? Vad gör vi åt de multisjuka äldre som bor hemma med hemtjänst och hemsjukvård, de behöver väl också läkemedelsgenomgångar? Eftersom vi i Östersunds kommun har haft förmånen att få driva ytterliggare ett projekt tillsammans med Jämtlands läns landsting, Mobil läkare, så har en hel del uppföljningar och rensningar i läkemedelslistor gjorts i samband med hembesöken av den mobila läkaren samt att det finns möjlighet att boka in mobila läkaren för läkemedelsgenomgång om någon fallit och bedömning gjorts att en översyn av läkemedlen är nödvändig. Detta är dessutom positivt utifrån att när hembesöken görs så blir också patienten/brukaren delaktig på ett naturligt sätt vilket är ett arbetssätt som man borde arbeta mer kraftfullt med. Läkemedelsgenomgång är ett begrepp som inte har en klar definition. En Läkemedelsgenomgång kan vara allt ifrån att förskrivaren själv ser över en läkemedelslista till en systematisk analys och genomgång av en patients läkemedel vid en teamkonferens med olika professioner. Enligt socialstyrelsen är en läkemedelsgenomgång en metod för analys uppföljning och omprövning av en individs läkemedelsanvändning som genomförs enligt ett förutbestämt strukturerat och systematiskt arbetssätt i enlighet med lokala riktlinjer och rutiner. Genomgångarna involverar flera professioner och vid behov tillgång till stöd av farmakolog, apotekare eller motsvarande. Ett arbete har skett med dokumentationssystemet där man nu lätt kan dokumentera att en läkemedelsgenomgång har gjorts. På så sätt ska man kunna dra ut statistik och följa upp hur många genomgångar som görs i kommunen. Det fyller också ett syfte att kunna följa upp genomgångar ur ett fallpreventivt syfte eftersom det också då är viktigt att se över läkemedlen. I samband med detta blev vår definition på en läkemedelsgenomgång i Östersunds kommun följande: Läkemedelsgenomgång är en metod för analys, uppföljning och omprövning av en individs läkemedelsanvändning. Boken FASUT har beställts samt delats ut till alla särskilda boenden. Den kan vara ett bra hjälpmedel i vardagsarbetet. Syftet med boken är att skapa trygghet och mod att vid behov 24

25 kunna fasa ut läkemedelsbehandlingar eller att avstå från läkemedel som inte tillför klara fördelar. Genom det stöd som sjukvården får av dessa handfasta, evidensbaserade råd kan möjliga vinster vara förbättrad livskvalitet för den enskilde patienten, minskat vårdbehov och minskade läkemedelskostnader. En länk att kunna läsa boken ligger också i journalsystemet, för att smidigt kunna inhämta uppgifter i vardagsarbetet. Ju fler läkemedel som äldre förbrukar desto högre risk har de för fall och frakturer. Äldre personer som tar mer än fyra olika läkemedel har en ökad risk för att återkommande falla. En ökad förståelse för samband mellan olika preparat och risken att ramla förbättrar förutsättningarna vid förebyggande arbete. Och därför har utbildningar i läkemedel och fallrisk planerats och ska genomförts våren 2010 för alla sjuksköterskor och distriktssköterskor i kommunen. En kommunikation mellan de medicinskt ansvariga sjuksköterskorna i länets kommuner har också skett, och alla kommuner har arbetat lite olika med läkemedelsgenomgångar. Alla utom Krokoms kommun har gjort multiproffesionella genomgångar med apotekare och därutav har en länsövergripande rapport kunnat sammanställas. Åre och Bräcke kommuner har tillsammans med primärvården skrivit rutiner för hur läkemedelsgenomgångar ska göras lokalt hos dem. Men det vore nog bra om alla kommuner kunde hitta likartade rutiner utifrån ett landstingsperspektiv så att alla förskrivare oavsett var man arbetar har samma arbetssätt. En annan viktig del är att det lätt ska gå att följa upp och mäta vilket kan komma att bli krav från socialstyrelsen, kan man då enas om instrument, rutiner, riktlinjer så ökar det säkerheten och kvalitén. Under projektets gång har det från Sveriges kommuner och landsting kommit tydliga riktlinjer på en nationell satsning för ökad patientsäkerhet för att förebygga läkemedelsfel i vårdens övergångar. Det är mycket positivt att det sker på nationell nivå, då problem kring äldres läkemedelsbehandling ser likartad ut i hela landet. Det syns tydligt när jämförelser görs av läkemedelsgenomgångar som gjorts i olika delar av landet. Ett samarbete med länets kommuner och Jämtlands läns landsting har inletts under projekttiden för att säkra och förebygga läkemedels fel vid vårdens övergångar och det arbetet leder i sin tur till att hitta gemensamma rutiner och riktlinjer som är länsövergripande, vilket är mycket positivt. 25

26 Vad hände med rädslorna kring läkemedelsgenomgångarna? Att bli kontrollerad: Vid informationen innan genomgångarna förklarades att läkarna inte skulle förbereda eller gå igenom läkemedelslistor innan genomgången men flera uppgav att de faktiskt gjort det vilket gav dubbelarbete. Efter genomgångarna hörde flera läkare av sig och var positiva till hur läkemedelsgenomgångarna genomförts även om de varit skeptiska innan start. Det kan vara bra att pröva och se fördelarna och upptäcka att det inte handlar om att kontrollera utan om att hjälpas åt och utvärdera läkemedelsbehandling samt koppla åtgärderna till omvårdnadsåtgärder så att varje patient/brukare får den behandling de mår bäst av. Tidsbrist är ett återkommande problem i vårdvardagen men samtidigt måste man våga titta bakom ordet tidsbrist. Det kan dölja sig många olika saker där. Även om tiden är pressad så är det av största vikt att titta på HUR vi arbetar. Teamarbete - att arbeta i team är inte lätt men det kan underlätta och ge oerhört mycket om man vågar se fördelarna. Men för att arbeta i team är det viktigt att varje yrkeskategori vet sitt uppdrag samt att det finns tillit mellan yrkeskårer. Tveksamheter till apotekares medverkan. Vad det gäller apotekare och läkare verkar det finnas en outtalad konkurrens mellan dessa yrkeskårer - istället för att se nyttan och fördelen med kunskapsskillnaderna. Under projektets gång har flera påminnelser gjorts om att det är de olika kunskaperna och ögonen att se på ett problem som gör att det kan bli bra. För vems skull är man på arbetet? Jo förhoppningsvis för att ge dem man vårdar en så god och säker vård som möjligt och då måste egna tyckanden om olika yrkeskårer läggas åt sidan och istället kraft läggas på att ta tillvara varandras yrkeskunskaper. Diskussion Under projektets gång har litteratur studerats för att fördjupa och göra en analys av problemområdet. Litteraturen pekar på samma problematik, nämligen att det saknas en helhet och uppföljning av äldres läkemedelsbehandling. Men trots att litteratur och studier som gjorts pekar på samma sak så kan man fundera över varför inte större kraft läggs på att hantera detta problem? Vi tillåter att det samhällsekonomiskt får kosta stora summor och att många äldre får biverkningar och besvär helt i onödan. Många besök på akuten och inläggningar på 26

27 sjukhus beror i många fall på oklarheter i den medicinska behandlingen av äldre, vilket stöds av flertalet studier. Vi har i Sverige under en längre tid utvecklat ett sjukdomsorienterat arbetssätt, dvs. att vårdbehov bedöms utifrån diagnos. Vilket gör att riktlinjer och rekommendationer som tas fram många gånger utgår från detta synsätt. Det arbetssättet passar inte alltid gruppen äldre/multisjuka äldre. Det räcker inte med terapitradition så här brukar vi göra. Det räcker inte heller med publicerade studier i etablerade vetenskapliga tidskrifter, studier måste vara adekvat uppbyggda, genomförda och redovisade och de måste avse sådana patienter som är aktuella för att få den planerade behandlingen. För multisjuka äldre krävs istället ett arbetssätt där vårdbehovet bedöms utifrån en helhetssyn på personens samlade livssituation och vi måste börja lyssna till dem det handlar om. För att kunna göra en helhetsbedömning av äldres medicinering behöver läkarna ha tillgång till en gemensam läkemedelslista. Något som kräver många års utveckling av ett nytt nationellt IT-system. Men det behövs även datoriserade beslutsstöd utformade för äldres läkemedelsbehandling. Läkaren måste också ha den kunskap som krävs och ett tydligt uttalat ansvar och engagemang för att se till att läkemedelsanvändningen håller god kvalitet. Den planerade behandlingen måste för det första vara evidensbaserad det vill säga att det måste finnas väl underbyggda belägg för att den kommer att medföra patientnytta. När man överväger att sätta in eller ut ett läkemedel måste man väga läkemedlets positiva effekt mot risken för biverkningar. Läkemedelsbehandling av multisjuka äldre patienter ställer stora krav på de läkare som behandlar patienten. Det saknas många gånger evidens för behandling med alltför många läkemedel. (Effektivare läkemedelsanvändning, Handlingsplan 2009, i arbetsgruppen kring denna handlingsplan ingår representanter från Socialdepartementet, Socialstyrelsen, SKL och landstingen) Målet med läkemedelsgenomgångar i team med läkare, sjuksköterska, undersköterska/vårdbiträde och apotekare är att öka patientsäkerheten genom att få optimal 27

28 effekt av viktiga mediciner, som i sin tur medför bättre livskvalitet för den enskilde. Men att genomföra sådana här genomgångar i det vardagliga arbetet kräver för stora resurser. Det är viktigt att hitta enkla smidiga sätt att arbeta med frågan och att kontinuerligt följa upp de åtgärder som sätts in. Vi kan inte luta oss tillbaka och säga att nu är vi klara med läkemedelsgenomgångarna för de är redan historia. Medelåldern är hög och det kommer hela tiden nya brukare till boendena så detta är ett ständigt pågående arbete inom hela vårdkedjan. Skulle detta skötas på ett bra sätt så skulle det generera tid, kraft och pengar och framför allt minskat lidande. Med tanke på genomgångarna som gjordes i Östersunds kommun och att indikation oklar är så pass vanligt förekommande så kan viss del ligga i att det faktiskt inte finns tydliga mål med behandlingen. Vi måste våga ställa frågan: hur ser förskrivarnas/ordinatörens uppföljningsansvar ut? Hur kan vi säkra detta på ett bra sätt i samverkan mellan olika huvudmän? Vi har avtal(ädelavtal) mellan kommun och primärvård som ska reglera och tydliggöra ansvarsfördelningen. Men i detta samverkansavtal måste tydligt anges vilket ansvar som ligger på respektive huvudman/organisation i denna fråga. Det måste också tydliggöras vad en läkemedelsgenomgång innebär samt ange vilka metoder som skall användas för att öka kvaliteten och säkerheten. För att arbeta multiproffessionellt i verksamheten, krävs att olika personer med olika roller och professionstillhörigheter samarbetar på ett bra sätt, eftersom modellen bygger på att arbetet utförs av ett tvärprofessionellt team. För att lyckas med detta krävs tydlighet gällande ansvarfördelning i verksamheten. Det är viktigt att ledningen är engagerad i planeringen och att det är klarlagt hur mycket tid olika personer kan sätta av för genomgångarna. Sannolikt krävs mer tid under uppstarten och den första fasen i införandet av modellen, än senare när man har hittat rutiner och blivit samkörda i teamet. En viktig aspekt är att varje boende får reflektera över hur läkemedelsanvändningen ser ut hos dem. Men också titta på vad man kan göra istället för att ge läkemedel. För det är just omvårdnaden som vi i kommunen har ansvar över och att kunna se vilka behov som finns. Vilka möjligheter och/eller hinder ser man utifrån den verklighet man befinner sig i? De vetenskapliga belägg som finns för bemötande vid beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom BPSD, innebär generellt att stödet bör vara av icke farmakologiskt art, 28

29 genom anpassning av omgivande miljö och bemötande. Men detta kräver också resurser i form av tillräckligt med personal. Man kan reflektera över varför läkemedelsanvändningen stadigt går uppåt för gruppen äldre multisjuka. En del är att forskning gett nya möjligheter att behandla. Men kan det vara så att vi i effektiviteten och sparivern tappat fokus och ser läkemedel som en snabb lösning för att kunna bedriva så billig vård som möjligt? Risken är att detta leder till en annan problematik nämligen biverkningar av läkemedel som samhällsekonomiskt i slutänden blir en kostsam historia. Vissa tillstånd hos äldre kan med framgång behandlas icke-farmakologiskt. Med det menas att andra behandlingsformer än läkemedel används. Ibland kan förstahandsbehandlingen vara ändrad livsföring t.ex. vid sömnbesvär, eller kostförändringar - kostterapi och ökad motion vid förstoppning. I andra fall, exempelvis beteendestörningar hos en patient med demens bör behovet av god omvårdnad och boendemiljö tillgodoses först innan läkemedelsbehandling övervägs. Teamarbetet där olika personalkategoriers professionella kunskap bidrar kan komplettera läkarens bedömning och behandlingsförslag. Just detta behöver lyftas mer i verksamheterna och där har chefen på boendet en oerhört viktig roll. Enhetschefen kan exempelvis ge legitimitet åt frågan, lyfta den på arbetsplatsträffar, fördela ansvar i personalgruppen och kontinuerligt stämma av läget. Sjuksköterskans och distriktssköterskans roll i kommunen är viktig utifrån att de har den högsta medicinska kunskapen, så när uppföljning av omvårdnaden görs och man upptäcker medicinska bitar som behöver ses över så är det viktigt att information förs vidare till behandlande läkare. För legitimerad personal finns ett egenansvar och skyldighet att hålla sig uppdaterad om nya kunskaper men samtidigt måste vi vara medvetna om att tiderna förändras och utvecklingen går snabbare idag vilket gör det svårare att hålla sig uppdaterad, speciellt om man arbetar i en verksamhet som inte är specialiserad. Därför är det viktigt att kompetensen hos distriktssköterskor och sjuksköterskor fylls på regelbundet och att bra former i verksamheten utvecklas för att ge möjlighet till kunskapspåfyllnad. Uppdatering tjänar alla på. Men vi behöver även arbeta med undersköterskor/vårdbiträden och där behövs också utbildning, kunskapspåfyllnad och stöttning. De är dessutom en eftersatt grupp vad det gäller att hållas uppdaterad på nyheter samt att det inte ligger lika tydligt i yrkesrollen att man är 29