KVINNLIGA GENITALIA SKIVEPITELMETAPLASI I CERVIX UTERI. Preparatets natur Konisk slemhinnebiopsi från cervix och portio uteri.

Transkript

1 KVINNLIGA GENITALIA DSM004 (1d) SKIVEPITELMETAPLASI I CERVIX UTERI Preparatets natur Konisk slemhinnebiopsi från cervix och portio uteri. Klinisk bakgrund 33-årig kvinna som i upprepade cytologiska smear från cervix uteri visat lätt eller måttlig skivepiteldysplasi. Nu recidiv av dysplasi, varför konisk biopsi genomföres. Histologisk beskrivning Snitten omfattar delar av den skivepitelbeklädda portio samt endocervix. Skivepitelbeklädnaden på portio är ordinär. I endocervix iakttages att cylinderepitelbeklädnaden till största delen är ersatt av ett utdifferentierat metaplastiskt skivepitel av något varierande tjocklek. Skivepitelet är dock regelbundet till sin struktur och visar i detta område ingen dysplasi. Det metaplastiska skivepitelet bekläder även i stor utsträckning körtelmynningar och delvis även körtlarna. På flera håll ses sida vid sida ordinära slemhaltiga cylinderceller och metaplastiska skivepitelceller. Enstaka, ytligt belägna metaplastiskt förändrade körtlar är helt kompakta och därför svåridentifierade. Stromat i portio visar inga väsentliga förändringar. I endocervikal-stromat ser man lätta rundcellsinfiltrat. Sammanfattningsvis: Typisk bild av skivepitelmetaplasi i endocervix.

2 DSM11.1 ochdsm11.2 (2b) KRONISK INFLAMMATION I CORPUS UTERI OCH TUBA UTERINA Klinisk bakgrund 49-årig kvinna som söker för buksmärtor. Av anamnesen framgår att patienten har haft flytningar, feberattacker och varit trött under flera månader. Undersökningen visar smärtor lokaliserade till nedre delen av buken och gynekologisk undersökning visar förstorad uterus med myom. Patienten har förhöjd SR och leukocytos i blodet. På klinisk misstanke om myomnekros utförs hysterektomi och salpingo-oophorektomi. Till patologen inkommer ett uteruspreparat med vikt 410 gram med makroskopiskt flera välavgränsade myom. Tubor och ovarier makroskopiskt u v a. Histopatoloqisk undersökning Preparatet består av ett snitt genom uterusväggen (DSM11.1) och ett snitt från tuban (DSM11.2). Snitt genom uterusväggen visar peritonealytan med mycket lätt inflammation. I en del av kurssnitten ses i myometriet delar av ett leiomyom. Muskellagret i övrigt u a. Slemhinnan visar lätt till måttlig inflammation med lymfocyter och plasmaceller sparsamt tillblandat granulocyter, delvis med exsudation. Man finner även inflammatoriska celler i endometriekörtlarna, vars epitel är cylindriskt. Snittet genom tuban visar fibrinbeläggningar på peritonealytan och man ser ytan delvis utklädd av ett svullet mesotel. Subserosan visar måttlig inflammation där det inflammatoriska infiltratet domineras av lymfocyter och plasmaceller men även visar tillblandning av granulocyter. Kärlen är dilaterade och blodstasade. Även tubans muskellager visar inflammation, huvudsakligen lätt. Slemhinnan är tämligen uttalat inflammerad och det inflammatoriska infiltratet är blandat med lymfocyter, makrofager, plasmaceller och granulocyter. Inom en del områden ses inflammatoriska celler som tar sig igenom ytepitelet och det föreligger exsudat i sparsamma mängder i lumen. Sammanfattningsvis kronisk inflammation i tuba (salpingit) och uterusslemhinna (endometrit).

3 DSM018 (3a) SKIVEPITELDYSPLASI I CERVIX UTERI Klinisk bakgrund 27-årig tidigare frisk kvinna, III-gravida, II-para. Legal abort x 1. Haft lätt skivepiteldysplasi i smear upprepade gånger. Vid senaste kontrollen upptäcktes starkt atypiska skivepitelceller och man rekommenderade histologisk undersökning med biopsi. Man tar cirka fem biopsier med biopsitång och snitt från dessa utgör preparatet. Histopatoloqisk undersökning I tre av biopsierna ses stroma som bekläds av väsentligen normalt skivepitel. Dessutom ses små fritt liggande skivepitelflagor utan underliggande stroma. I en av biopsierna ses stroma som kläds av dysplastiskt skivepitel. Man ser tätt ansamlade skivepitelceller med hyperkromatiska kärnor samt upphävd tendens till utmognad mot ytan. Inom några partier ses rikligt med mitoser även upp mot ytan. Gränsen mot underliggande stroma är skarp överallt. Det som man kan uppfatta som tumörnedväxt är dysplastiskt skivepitel som ersatt cylinder-epitelet. Rester av cylinderepitelet kan ses i intilliggande körtelrör. Man strävar efter att gradera dysplasin i skivepitelet enligt en internationell fastställd skala från 1-3. I detta fall rör det som om dysplasigradering CIN 3. Synonymt kan man även använda begreppet stark dysplasi eller skivepitelcancer in situ. Förändringen uppfattas som precanceröst tillstånd även om man nu vet att endast cirka 10 % av dessa tillstånd utvecklar invasiv skivepitelcancer. Behandlingen blir i alla fall fortsatt kontroll och i de flesta fall en konisering av cervix. Sammanfattningsvis: Bild av stark skivepiteldysplasi (CIN 3).

4 DSM024 BENIGNT TERATOM I OVARIUM Klinisk bakgrund 30-årig kvinna som söker för avbrytande av graviditet. Gynstatus visar uterus motsvarande en amenorréperiod av åtta veckor. Fritt åt sidorna. Planeras för vacumexceres. Man palperar då uterus drygt hönsäggstor. Skrapar väggarna med mycket sparsamt utbyte. Således kliniskt ej tecken till graviditet. Histologisk undersökning av exceresmaterialet ger ej hållpunkter för graviditet. Vid efterkontroll av patienten palperar man en ordinärstor uterus och till vänster om denna en cirka hönsäggstor, obetydligt ömmande cystisk resistens. Patienten har även haft en del värk ut i båda sidor, ssk vid rörelser. Resistensen kvarstår en månad senare. Inlägges för laparaskopi och laparotomi. Man finner då ordinärstor uterus. Höger adnex är u a. På vänster sida finns en gåsäggstor cysta. Tubans fimbrietratt är sammanvuxen med cystan. Cystan löses och avlägsnas. Histologisk undersökning Cystiskt ovarium med vikt 120 gram, diameter 7 cm. Ytan är slät. I snittet utgörs den lätt avrundade ytzonen av organets kapsel och därunder av förtunnad bark, vilken inrymmer några promordiala äggfolliklar. Den motsatta ytan vetter mot cystlumen och klädes ställvis av ett svårklassifierbart cellager. Åt snittets ena kortsida iakttas en inbuktning beklädd med väldifferentierat skivepitel, intill vilket talgkörtlar och hårfolliklar är anordnade. Åt den andra kortsidan föreligger i något snitt en kanal av intestinal typ bredvid vilken, gränsande mot cystans insida, påträffas nervvävnad. I övrigt utgörs cystväggen av fettvävnad. Cellagret på insidan, vilket företer en fokal antydd papillär inbuktning, är sannolikt av ependymal typ. Det kan tilläggas att huvuddelen av cystan i övrigt beklädes av skivepitel. Sammanfattningsvis: Äggstock, omvandlad till ett cystiskt teratom. Den multipotentiala celltyp som ger upphov till denna neoplasm har benägenhet att inom äggstocken företrädesvis utveckla ektodermala strukturer. Vanligtvis avslöjas dock den teratoida egenskapen genom utdifferentiering även av mesodermala och endodermala vävnader.

5 DSM025 (3h) LEIOMYOM I UTERUS Preparatets natur Myom utskuret från totalexstirperad uterus. Klinisk bakgrund 50-årig kvinna, V-gravida, IV-para, som sedan lång tid haft oregelbundna menstrationer med långa amenorréperioder. Patienten söker pga hypermenorré, dvs rikliga blödningar från livmodern. Vid gynunder-sökning konstateras en normalstor men fast och småbucklig livmoder. I skrap från livmoderslemhinnan ses förutom en normal slemhinna, även fragment av leiomyomvävnad. Pga konstaterade myom hos denna patient som har en mild form av von Willebrands sjukdom, beslutas om uterusexstiration. Makroskopisk undersökning: Uterus vikt är 302 gram, största diameter 8 cm. Vid genomskärning konstateras multipla intramurala och submucösa myom samt ett subseröst myom. Mikroskopisk undersökning Preparatet utgöres till största delen av en rundad, tämligen välavgränsad tumör omgiven av normal glattmuskulatur från livmodern. Den klotformiga tumören uppbyggs av buntvis anordnade glatta muskelceller. Buntarna förlöper i olika riktning och korsar delvis varandra. I vissa delar av tumören ses ett betydande fibröst stromainslag. Jämfört med omgivande myometrium är tumören relativt cellrik och myocyterna är något förstorade, liksom dess kärnor. Cellatypier eller mitoser iakttas inte. Sammanfattningsvis: Leiomyom från corpus uteri.

6 DSM136 (36) CARCINOMA IN SITU I CERVIX UTERI 25-årig kvinna med blodiga flytningar och enstaka gånger små blödningar mellan menses. Cytologiskt prov visar cellatypier motsvarande grav dysplasi. Vid colposkopi påvisas grov mosaik med förändrade kärltecken. Man gör en s k cervixkon. Mikro: I preparatets ena pol ses normalt skivepitel från portio vaginalis som successivt övergår i ett gravt dysplastiskt omvandlat epitel med hyperkromasi, mitoser och upphörd skiktning men med skarp gräns mot underliggande stroma, vilket visar tecken till kronisk inflammation. Nära andra polen är ytan skadad, men carcinoma in situ har här övergått i medelhögt differentierad, invasivt växande skivepitelcancer. De invasiva härdarna består av anhopningar av polymorfa tumörceller, ställvis sparsam cytoplasma. I andra härdar ses väl utvecklad cytoplasma, ställvis med s k hornpärlor. PAD: Cervixkon med carcinoma in situ samt medelhögt differentierat, invasivt växande skivepitelcancer.

7 DSM137 (8h) ENDOMETRIEHYPERPLASI Klinisk bakgrund 56-årig kvinna, II-para, menopaus vid 50 års ålder. Postmenopausalblödningar tidigare under året. Gynstatus är u.a. Man utför skrapning med måttligt utbyte. Histopatologisk undersökning Histologiskt påvisas en oregelbundet uppbyggd delvis cystisk corpusslemhinna. Man ser t ex delvis cystiskt dilaterade körtelrör vars väggar är kläds av ett en- eller tvåradigt cylinderepitel. Dessutom ses mindre körtelrör vars väggar är beklädda med flerradigt epitel. I stromat ses lätt ödem omväxlande med partier där cellerna är tätt sammanpackade. Ingen cellulär atypi kan ses i körtelcellerna. Sammanfattningsvis motsvarar bilden adenomatös hyperplasi i corpusslemhinna med cystiskt inslag. Denna bild kan bero på östrogendominans och kan ses t ex vid puberteten eller i samband med menopausen, samt i sällsynta fall pga östrogenproducerande ovarialtumör.

8 DSM138 (82) METRORRHAGIA HAEMORRHAGICA CYSTICA (MHC) 49-årig kvinna inkommer med oregelbundna och rikliga menstruationer. Vid gynekologisk undersökning finner man en knölig uterus såsom vid myom. Adnexa u a. Man bestämmer sig för att göra en skrapning dels från cervix, dels från corpus uteri. Mikro: Preparatet från corpus uteri visar en corpusslemhinna närmast i proliferationsfas (m a o inga egentliga tecken till sekretion). Körtelrören är dock stora och dilaterade samt bildar nästan cystiska strukturer. Tillståndet förklaras av hyperproliferation av epitelet vilken beror på att ovarierna producerar östrogen men inte progesteron. Härigenom kan epitelet ej gå över i sekretionsfas. Hyperproliferation beror på anovulatoriska cykler. I vissa fall av hyperproliferation ser man också cellatypi och sådana patienter har en något högre incidens av corpuscancer (adenocarcinom i corpus uteri). Detta tillstånd kallas vanligtvis för metrorrhagia haemorrhagica cystica. PAD: Metrorrhagia haemorrhagica cystica (MHC).

9 DSM139 (83) UTERUS MED ENDOMETRIOS 47-årig kvinna med lång anamnes av oregelbundna och mycket smärtsamma menstruationer (dysmenorré). På grund av patientens uttalade besvär utför man hysterektomi. Mikro: I snittet ser man normaltjock corpusslemhinna i proliferationsfas. Bland buntarna av glatta muskelceller som bildar myometriet ser man områden med corpusslemhinna innehållande både stroma och körtelrör. Dessa ses i vissa områden rätt långt från slemhinnan som bekläder insidan av corpus uteri. Detta kallas för endometriosis interna, vilket innebär förekomst av fläckar av normal corpusslemhinna inne i myometriet. Med endometriosis externa menar man fläckar av corpus mucosa förekommande utanför uterus, t ex i ovarierna, tarmkanalen, vulva, vagina och t o m (ovanligt) på låret. Det är alltså inte fråga om metastasering utan om felplacerad normal vävnad (ektopisk vävnad). Detta kan ge upphov till mycket besvär eftersom patientens normala hormoncykel gör att slemhinnan stöts av varje månad och en ny slemhinna bildas. Det avstötta materialet ger upphov till inflammation och andra sekundära tillstånd som fibros mm. PAD: Endometriosis interna.

10 DSM141 (99) UTERUS MED MÖNCKEBERGS MEDIASKLEROS 70-årig kvinna med multipla uterusmyom som trycker på urinblåsan, vilket orsakar ständiga trängningar. Man gör en hysterektomi. Vid denna finner man multipla, submukösa, intramurala och subserösa leiomyom. Material tas från flera områden. Mikro: Preparatet utgörs av material från uterus (utan myom) och visar atrofisk corpusslemhinna. Djupare i myometriet ses medelstora artärer. I kärlväggens media ses att delar av muskulaturen har ersatts av förkalkningar (de mörkblåa strukturlösa partierna). Detta kännetecknar arterioskleros av typen mediaskleros. PAD: Uterus med medelstora artärer med bild av mediaskleros (Mönckebergs skleros).

11 DSM142.1 och DSM142.2 (8i) ENDOMETRIOS (CHOKLADCYSTA) Klinisk bakgrund 43-årig kvinna med oregelbundna, smärtsamma menstruationer. Lätt förstorade ovarier palperas. Laparotomi och exstirpation av äggstockarna. Makroskopisk bild Två polycystiska ovarier vardera mätande 6 x 5 x 2 cm. På snittytan ses blodfyllda cystor ("chokladcystor" pga gammal blödning). Histologisk undersökning Snittet omfattar kortikal ovarial vävnad med del av ett hämorrhagiskt corpus luteum och del av en "chokladcysta". Den sistnämnda kläds av slemhinna som består av slingriga, lätt dilaterade körtlar och stroma. Det enkeltlagrade körtelepitelet uppvisar sekretorisk aktivitet och stromat innehåller cytoplasmarika decidualika celler (predecidualomvandling). I ett område saknas slemhinnan, istället ses rikligt med hämosiderinförande makrofager. Inga hållpunkter för malignitet. PAD: Cystisk endometrios i ovarium.

12 DSM143 (84) DERMOIDCYSTA Vid en gynekologisk undersökning av en 32-årig kvinna upptäcker man ett förstorat vänster ovarium. Makro: Vid operation hittar man en cystisk bildning med släta ytor. Vid genomskärning finner man att den har relativt tunna väggar med talg och hår inåt i cystan. Mikro: Vävnadsbiten kommer från cystväggen. Man ser först att i cystväggen finns rester av ovarierna med follikulära cystor. Tumören består av olika vävnadstyper, och man kan identifiera benbalkar, fettvävnad, vävnad från CNS (astrocyter och neuroner), blodkärl, broskvävnad och även skivepitel med multipla talg- och svettkörtlar samt folliklar på cystans insida. Denna tumör kallas teratom eller dermoidcysta och innehåller många olika utmognade vävnadstyper utan tecken på malignitet. Försök att identifiera alla olika vävnadskomponenter! Man kan ha ytterligare vävnadskomponenter som t ex thyreoideavävnad och tarmkanalvävnad. PAD: Dermoidcysta, ej malign.

13 DSM144 (17) MUCINÖST CYSTADENOM I OVARIUM 85-årig kvinna, som vårdas på långvårdsklinik längre tid pga senilitet och allmän ålderssvaghet. Hon har sedan två år haft en välavgränsad tumör i buken, som pga patientens höga ålder inte har opererats. Går ad mortem. Makro: Vid obduktionen finner man en barnhuvudstor multicystisk ovarialcysta. Från de cystiska delarna har en hönsäggstor del insänts för histologisk bedömning. Dennas yttre vägg är relativt tunn, upp till 4 mm tjock. Dess yttre yta är slät. På den inre ytan ses en hel del små cystbildningar. I lumina av dessa och den stora cystan föreligger rikliga mängder av ett färglöst, delvis något skyigt, slemmigt material. Mikro: Cystväggarna uppbyggs av ett relativt tunt skikt av fibrös vävnad. Cystväggarna täcks av cylindriskt körtelepitel med basalt ställda kärnor och riklig ljus cytoplasma i den lumennära delen av cellen (epitelet liknar i viss mån cervixepitel). Ingen nämnvärd cellullär kärnpolymorfism. Inga hållpunkter för cancer (dock att observera, om cystinnehåll med epitelier på något sätt kommer ut i buken, kan en peritoneal spridning av denna i princip benigna tumör ske, ett tillstånd som kallas Pseudomyxoma peritonei). PAD: Mucinöst cystadenom.

14 DSM145 TEXT kommer senare

15 DSM146.1 och DSM146.2 (8m) SEROPAPILLÄRT CYSTADENOCARCINOM I OVARIUM Klinisk bakgrund 70-årig kvinna med sedan minst tre månader tryckkänslor uppåt mot epigastriet, uppspänd buk. Colonröntgen visar stor process ovan bäckeningången som dislocerar tarmen. Vid gynekologisk undersökning palperas en resistens som upptar stora delar av buken. Känns cystiskt jämn med vågslag. Fraktionerad abrasio ger sparsamt utbyte utan hållpunkter för endometriecancer. Abdominal hysterektomi, bilat salpingo-oophorektomi och px från lymfkörtel utförs. Buken utfylles av fotbollstor cystisk resistens utgående från höger ovarium. Histopatologisk undersökning Cystiskt omvandlat ovarium, 22 cm i diameter, vikt gram. Genomsnittning visar flera cystor, dels tunnväggiga, dels med inbuktande "papiller", även väggförtjockning upp till 4 cm. Innehållet består av slemmig vätska. I kurssnittet föreligger del av en flerrummig cystisk tumör. Epitelet som utkläder cystväggarna är flerradigt, dels körtelbildande, dels bildande ofullständiga eller grova papiller, dels också företeende breda cellförband utan märkbar strukturering. Slemhaltiga körtlar förekommer endast fokalt. Cellbilden utmärkes av relativt storkärniga, icke cilieförsedda celler. Kärnorna är mestadels sfäriska med tämligen markanta nukleoler. Kärnstrukturen förefaller ofta en aning uppluckrad och grovkornig, möjligen beroende på ojämn kromatinfördelning. Mitoser är måttligt förekommande. Tumören är flerstädes oskarpt avgränsad och fokalt föreligger uppenbar infiltrativ växt i cystväggen. Sammanfattningsvis: ett invasivt cystadenocarcinom av seropapillär typ, medelhögt differentierat.

16 DSM184 (85) TUBARGRAVIDITET 36-årig kvinna, som tidigare haft tubargraviditet höger sida (salpingophoorektomi 1986). Nu kontralateral tubargraviditet varför man gör en salpingektomi vänster sida. Makro: 6 cm lång, distalt uppdriven tuba. Mikro: Snitten från den uppdrivna delen av tuban visar att tubarlumen uppfylls av väl bevarad hinnsäck med chorionvilli omkring samt koagel. Således verifieras histologiskt att tubargraviditet har ägt rum. Inga maligna strukturer. PAD: Tubargraviditet.