Charles Lasègue. Skakattacker Lennox-Gastaut Anfallsutlösande faktorer Valproat vid status Psykosociala effekter. Helserelatert livskvalitet

Transkript

1 EPILEPSI Nr 2, 2001 Årgång 14 Skakattacker Lennox-Gastaut Anfallsutlösande faktorer Valproat vid status Psykosociala effekter PARKINSON Helserelatert livskvalitet Nevroproteksjon Alzheimer och Parkinson ALKOHOL Charles Lasègue Nettoeffekten av alkohol Kvinnor känsligare ADH skydd mot hjärtinfarkt? NEUROLOGI Forsknings- och resestipendier Charles Lasègue ( ) var en av 1800-talets intellektuella européer. Han var filosof och läkare. Mest känd i vår tid är han för att ha givit sitt namn åt ischiasfenomenet Lasègues tecken (eller syndrom): oförmågan att på grund av smärta (ischiasnerven) böja höftleden i normal utsträckning. Tillsammans med Claude Bernard gjorde Lasègue också en stor klinisk insats för psykologin, som han objektiviserade efter noggrann klinisk observans. Lasègue var en mångsidig man, som också berikat neurologin och psykiatrin med ovärderlig klinisk kunskap, även här med sin strävan efter objektiva sjukdomsfynd. Än idag används inom psykiatrin det av honom införda begreppet folie à deux (inducerad psykos). Efter doktorsgraden 1846 och fortsatt forskning blev han 1867 professor i allmän patologi. ORION PHARMA NEUROLOGI NR

2 Den elektroniska versionen av ORION PHARMA NEUROLOGI Nr 2, 2001 EPILEPSI Genetik och benign fokal epilepsi Skakattacker hos spädbarn Lennox-Gastaut en svårdefinierad sjukdomsbild CEOP två varianter Anfallsutlösande faktorer Infusion av valproat vid status epilepticus Brittisk studie av epilepsimortalitet Riskfaktorer för interiktal psykos Psykosociala effekter av epilepsi PARKINSON Testbatteri för tidig diagnostik av Parkinsons sjukdom... 3 Depression tidigt tecken på Parkinson... 3 Helserelatert livskvalitet hos pasienter med Parkinsons sykdom... 4 Nevroproteksjon ved Parkinsons sykdom... 6 Alzheimer og Parkinsons sykdom ALKOHOL Nettoeffekter av svenskens alkoholintag är negativ Kvinnor känsligare för alkohol Genetisk variant av ADHD skyddar mot hjärtinfarkt? NEUROLOGI Forsknings- och resestipendier Konferenser Välkommen Norge! Från och med detta nummer är det en mycket stor ära för redaktionen av ORION PHARMA NEUROLOGI att hälsa en stor läsekrets i Norge välkommen. Framledes kommer tidskriften att distribueras till i första hand neurologer i Norge. Vad vore därför mer naturligt än att presentera en trefaldig norsk insats på det redaktionella området. Tre prominenta professorer inom neurologi förmedlar i artikelform aktuell kunskap och forskningsrapporter: Jan P Larsen från Sentralsykehuset i Rogaland, Espen Dietrichs från Ullvål sykehus och Johan A Aarli från Hukeland sykehus i Bergen. Om du inte redan sökt vårt Forsknings- och resestipendium så är det hög tid! Se årets premisser på sidan 19 i detta nummer. Eftersom vi nu också vänder oss till Norge gäller stipendiereglerna norska läkare! Du hittar reglerna på hemsidan resp. no eller hör av dig per telefon +46 (0) resp i Norge. Samt önskar vi alla våra läsare en angenäm och trevlig sommar med mycket vila och salta bad! Redaktören ORION PHARMA NEUROLOGI ges ut av: Orion Pharma AB, Box 334, Sollentuna. Telefon Telefax E-post: info@orionpharma.se eller norweb@orionpharma.com Den elektroniska versionen av ORION PHARMA NEUROLOGI: eller Redaktör: Bengt Sternebring, Alkohol- och Narkotikakliniken, Universitetssjukhuset MAS, Malmö. Ansvarig utgivare: Erland Bengtson, Orion Pharma AB, Sverige. Redaktion: Lars Forsgren, Neurologkliniken, Norrlands universitetssjukhus, Umeå, Mårten Kyllerman, Barnmed. klin., Drottning Silvias Barnsjukhus, Göteborg, Jan-Eric Wedlund, Neurologkliniken, Huddinge sjukhus, St Sköndals Sjh, Stockholm. Omslagsbild: Charles Lasègue Upplaga: exemplar per utgivning Tryck: AM-tryck, Hässleholm, 2001 ISSN X Artiklar med fullständigt författarnamn får ej kopieras utan tillstånd ( ORION PHARMA) medan artiklar med signatur får kopieras fritt med angivande av källa. Valet av artiklar är fritt och personligt och utgår från redaktionens egna intressen och inriktningar. En gemensam målsättning är dock att innehållet skall vara av såväl kliniskt som vetenskapligt intresse. Originalartiklar kan beställas från närmaste universitetsbibliotek eller från Orion Pharma, Medicinsk Service. 2 ORION PHARMA NEUROLOGI NR

3 PARKINSON Testbatteri för tidig diagnostik av Parkinsons sjukdom Montgomery EB, Koller WC, LaMantia TJK, Newman MC, Swanson-Hyland E, A. Kaszniak AW, Lyons K. Early Detection of Probable Parkinson s Disease: I. Development of a Diagnostic Test Battery. Movement Disorders 2000;15: Vi utvecklade ett testbatteri som ett billigt och objektivt sätt för tidig diagnos av idiopatisk Parkinsons sjukdom och dess differentialdiagnoser. Testbatteriet inkluderar tester av motorisk funktion, luktundersökning och sinnestillstånd. Det motoriska testet innebar flexion-extension i handleden på ett standardiserat sätt, och rörelsehastigheten registrerades. Lukten testades med University of Pennsylvania Smell Identification Test. Sinnestillståndet bedömdes med hjälp av Becks Depressionsskala. En regressionsmodell utvecklades från resultaten av 19 normala kontroller och 18 patienter med tidig, möjlig (probable) Parkinsons sjukdom. Prospektivt använt på 122 normala kontroller och 103 patienter med misstänkt tidig Parkinsons sjukdom resulterade i 88 % specificitet och 69 % sensitivitet, med en yta under the Receiver Operator Characteristic curve på 0,87. AR Är det viktigt med tidig diagnos av Parkinsons sjukdom? Eller är det viktigare med korrekt diagnos? Det kan vara problem med båda dessa faktorer. Tar man hänsyn till att diagnostik av sjukdomen tidigt ofta faller på icke specialister ökar svårigheterna ännu mer. Författarna diskuterar delvis dessa frågor, och anser att tidig, korrekt diagnos är viktigt. Man försöker därför angripa problemet på ett delvis nytt sätt, genom att kombinera kända fakta från olika symtomområden. Man använder endast ett motoriskt test, och kompletterar detta med ett lukttest och en bedömning av depression. Man gör ett försök att konstruera ett nytt testbatteri med denna kombination. För att lyckas har man dock använt en apparat för mätning av rörelsehastigheten i handleden som troligen inte finns allmänt tillgänglig. Lukttestet går sannolikt att använda var som helst och Becks Depressionsskala är välkänd. Tanken har dock varit att testet skulle kunna användas av ickespecialist i tidigt skede som screening, och sådan användning kanske man måste vara försiktig med. Tanken att kombinera symtom från olika domäner eller symtom som kan drabba en parkinsonsjuk även tidigt är ju intressant. Som diagnostiska instrument används troligen lukttest och depressionsskattning sällan. Istället för att enbart koncentrera sig på motoriken med omfattande frågor och test kanske det kan vara framgångsrikt. Diagnosen måste ju dock bekräftas av specialist förr eller senare. Författarna diskuterar även detta något: vem avgör om patienten har Parkinsons sjukdom? Svaret är att det är den som är specialist på sjukdomen. Något annat sätt finns inte idag under patienten livstid. jew Depression tidigt tecken på Parkinson? Montgomery EB, Lyons K, Koller WC. Early Detection of Probable Idiopathic Parkinson s Disease: II. A prospective Application of a Diagnostic Test Battery. Movement Disorders 2000;15;(3):474 8 Vi har utvecklat ett batteri av tester, som inkluderar motorik, lukt- och sinnestillstånd, och som kan skilja mellan tidig, mild, sannolik idiopatisk Parkinsons sjukdom och normala kontroller. I denna prospektiva undersökning prövade vi testernas förmåga att förutsäga vilka patienter som kom att utveckla Parkinsons sjukdom med symtom som gav misstanke om Parkinson men som inte uppfyllde sedvanliga diagnostiska krav. Av 212 patienter har 194 följts i minst 1 år. Av dessa 194 blev 59 diagnostiserade som Parkinsons sjukdom, 40 som neurologiskt normala och de övriga 106 fick en annan neurologisk diagnos. Testbatteriet visade 92 % specificitet och 68 % sensitivitet för idiopatisk Parkinsons sjukdom. Ytan under the Receiver Operating Characteristic curve var 0,88 för att förutsäga vilka patienter som kom att utveckla Parkinsons sjukdom och vilka som förblev neurologiskt normala. Författarna har utvecklat ett testbatteri för tidig diagnos av parkinsons sjukdom (se ovan). Här har man använt testet prospektivt och funnit en hygglig användbarhet. I denna undersökning har lukttestet och Becks depressionstest relativ högt genomslag för att skilja de som utvecklar Parkinsons sjukdom och de som inte gör det, medan det motoriska testet har mindre genomslag. Det förklarar man med att de motoriska symtomen var så beskedliga när patienterna inkluderades. Man vill betona att depression kan vara ett tidigt symtom vid Parkinsons sjukdom och inte enbart en konsekvens av sjukdomen. jew ORION PHARMA NEUROLOGI NR

4 PARKINSON Helserelatert livskvalitet hos pasienter med Parkinsons sykdom Av Jan P. Larsen Livskvalitet er et begrep som kan ha flere forskjellige betydninger. I medisinen bruker vi begrepet helserelatert livskvalitet (HRQL). Dette er definert som pasientens egen oppfatning av sin livssituasjon vurdert ved hjelp av spesifikke spørreskjemaer. Det resultat man får frem på slike spørreskjemaer er ikke nødvendigvis det samme som det de fleste av oss oppfatter med begrepet velvære eller mer eller mindre grad av et godt liv. En viktig kritisk innvending mot de instrumenter man benytter for å vurdere HRQL er derfor at de fokuserer på problemer og gir liten mulighet for å avspeile positive opplevelser hos pasienten. De instrumenter man bruker for å kartlegge HRQL er enten generiske, det vil si at de kan benyttes ved alle sykdommer, eller sykdomsspesifikke. Alle instrumentene er bygget opp med grupper av spørsmål som beskriver forskjellige områder av problemer. De vanligste slike problemområder eller dimensjoner ved kartlegging av HRQL er fysisk mobilitet, Figur 1 mentale problemer, sosial funksjonsevne, søvn, smerte og energiproblemer. De resultater man får ved hjelp av kartlegging med livskvalitetsinstrumenter oppgis i hver enkelt av disse problemområdene. Noen av de instrumenter man benytter kan gi en summeringsskår for alle problemområder og som derfor gir en samlet vurdering av HRQL, men dette er ikke det vanligste og de mest valide resultatene fra slike undersøkelser er kartleggingen av de enkelte problemområder. De 2 mest benyttede generiske instrumenter er Nottingham Health Profil (NHP) og Short Form- 36 (SF-36). Begge instrumenter er benyttet i kartleggingen av HRQL ved Parkinsons sykdom. Parkinsons Disease Questionnaire-39 (PDQ-39) er det parkinson- spesifikke instrument som er mest benyttet. I tillegg er det flere andre som er under utvikling eller som i noen grad har blitt brukt ved kartlegging av problemer hos pasienter med Parkinsons sykdom. Figur 1 viser de dimensjoner som inngår i SF-36 og PDQ-39. Parkinson-prosjektet i Stavanger er et omfattende forskningsprosjekt, som har hatt som hovedmål å kartlegge og bedre kunnskapen om ikke-motoriske problemer hos pasienter med Parkinsons sykdom. De ulike problemstillinger som er belyst i forskningsprosjektet er publisert gjennom en rekke internasjonale artikler. I dette forskningsprosjektet har vi også studert HRQL hos pasientene. Våre målsetninger var å kunne gi beskrivende data av livskvalitet i en ikke-selektert gruppe av pasienter med Parkinsons sykdom. Dessuten å studere hvilke kliniske faktorer som var sterkest assosiert med redusert livskvalitet. Vi har også undersøkt hvordan HRQL utvikler seg over en 4 års periode hos disse pasienter. I Parkinson-prosjektet i Stavanger ble pasientene kartlagt med NHP. Dette instrumentet måler problemer innenfor områdene emosjonelle reaksjoner, energi, smerte, fysisk mobilitet, søvn og sosial iso- 4 ORION PHARMA NEUROLOGI NR

5 PARKINSON lasjon. Innenfor alle disse områdene hadde parkinson-pasientene mer problemer enn en gruppe av friske eldre og en gruppe av pasienter med sukkersyke (Figur 2). Figuren viser at fysisk mobilitet er spesielt affisert. Mer overraskende var det at parkinson-pasientene hadde klart mer problemer med energi enn kontrollgruppene. Dette førte til at vi gikk videre for å kartlegge fatigue hos parkinson-pasienter. Vi har funnet at disse pasientene har til dels store problem med fatigue og at ca. 40% av parkinson-pasientene beskriver slike problemer. Dette gjelder også en selektert gruppe av pasienter som hverken var demente eller hadde depresjon. Fatigue er et lite erkjent og diagnostisert problem hos parkinson-pasienter. Disse resultatene viser at bruk av livskvalitet instrumenter kartlegger og beskriver problemene for pasientene på en mer omfattende og fullstendig måte enn tradisjonelle mål som i alt vesentlig beskriver motoriske problemer hos pasientene med Parkinsons sykdom. Pasientene som deltok i Parkinson-prosjektet i Stavanger er omfattende kartlagt både for motoriske og ikke-motoriske problemer. Dessuten er det innsamlet kunnskap om demografiske data for pasientene. Alle disse variabler ble vurdert opp i mot funnene fra livskvalitetsmålingene. Dette ble gjort for bedre å forstå hvilke problemer som er mest avgjørende for totalsituasjonen for pasientene med Parkinsons sykdom. Til vår overraskelse fant vi at depressive symptomer og nattlige søvnproblemer var de viktigste risikofaktorer for redusert livskvalitet. Riktignok hadde motoriske symptomer en innflytelse på livskvalitet, men i mindre omfang enn de ikke-motoriske problemer. Denne informasjon gjør at vi som behandler pasienter med Parkinsons sykdom må sette et større fokus på de ikke-motoriske problemer, både for å diagnostisere og behandle disse. Det er ikke nok å optimalisere den dopaminerge behandling for å redusere fluktuasjoner eller akinesi dersom man ønsker å gi et best mulig helhetstilbud til pasientene. Fig. 2 Fig. 3 Gjennomsnittlig NHP skåre i forskjellige dimensjoner av NHP hos parkinsonpasienter, pasienter med sukkersyke og friske eldre NHP skåre hos 111 pasienter med Parkinsons sykdom i 1993 og Range of possible scores from 0 to 100: 0, best possible health status; 100, worst possible health status. *p<0.05, **0<0.01, Wilcoxon Signed Ranks Test. 111 pasienter i den opprinnelige undersøkelsen i 1993 ble undersøkt på ny i 1997 med tanke på livskvalitet. Undersøkelsen viste at pasientene hadde en forverring i alle de undersøkte dimensjoner, bortsett fra søvn der andelen med problemer var uendret fra -93 til -97 (Figur 3). Dette viser at NHP har en sensitivitet som gjør at endringer over tid kan registreres også ved hjelp av denne type måleinstrumenter som tar utgangspunkt i pasientens egen opplevelse av problemer. Reduksjon i motorisk funksjon målt med NHP var helt parallell med endringen i den motoriske del av UP- DRS. Livskvalitet er ikke et entydig eller veldefinert begrep i kartleggingen av pasienter med forskjellige sykdommer. Det er utviklet både generiske og sykdomsspesifikke instrumenter for å kartlegge HRQL. Alle disse skalaer gir resultater fra flere forskjellige mulige problemområder for pasientene. Våre undersøkelser har vist at livskvalitetsmål allikevel kan brukes på en meningsfull måte for å kartlegge problemer hos parkinson-pasienter både i tverrsnittsundersøkelser og i oppfølging av pasienter over tid. Våre undersøkelser tyder på at livskvalitetsmål gir en mer helhetlig vurdering av problemer for pasientene og derfor er meningsfulle å bruke når man for eksempel ønsker å kartlegge effekt av nye behandlingsregimer for parkinsonpasienter. ORION PHARMA NEUROLOGI NR

6 PARKINSON Nevroproteksjon ved Parkinsons sykdom Av Espen Dietrichs Professor Espen Dietrichs Selv om vi i dag har mange midler til å dempe symptomene ved Parkinsons sykdom, kan vi ikke unngå at de aller fleste pasientene får betydelig økte plager med årene. Selve sykdomsårsaken er fortsatt uklar, men gjennom de siste års forskningsresultater har vi fått bedre innblikk i noen av de mekanismene som kan være involvert når dopaminerge nevroner i substantia nigra dør. Denne kunnskapen kan bidra til å finne midler som motvirker celletapet. De første positive resultatene har begynt å komme, og det er håp om at vi i løpet av få år kan tilby mer effektiv nevroprotektiv behandling. Helt siden Charcots elev Ordenstein i 1867 introduserte bruken av ekstrakter fra Atropa belladonna (som inneholder atropin) og bulmeurt, Hyoscyamus niger (som inneholder hyoscyamin og scopolamin), har symptomlindring vært det viktigste målet i behandlingen av Parkinsons sykdom. Men selv om moderne behandling hos mange pasienter kan gi god symptomlindring i årevis, må et overordnet mål være å forebygge sykdommen, eller å stoppe eller i alle fall bremse sykdomsutviklingen. Derfor jaktes det på midler som effektivt kan beskytte nervecellene mot å gå til grunne. Denne artikkelen vil ta for seg noen aktuelle muligheter for slik nevroproteksjon. Hva skyldes Parkinsons sykdom? Det beste middel for å stoppe Parkinsons sykdom ville være å eliminere sykdomsårsaken. Men årsaken til Parkinsons sykdom er fortsatt ukjent. Riktig nok er en liten andel av tilfellene autosomalt dominant eller recessivt arvelige, forårsaket av mutasjoner i gener som α-synuclein, ubiquitin karboksy- terminal hydrolase og parkin. Disse forårsaker som regel Parkinsons sykdom med svært tidlig sykdomsdebut. Alle de andre tilfellene av sykdommen skyldes trolig en kombinasjon av mange årsaker. Arvelig disposisjon er åpenbart involvert, men det er fortsatt uklart om en kombinasjon av mange genetiske faktorer alene gir sykdommen, eller om andre endogene og/eller eksogene faktorer også er nødvendige. Hva slags cellulære mekanismer er involvert? Selv om selve sykdomsårsaken er ukjent, vet vi en del om mekanismer som kan være med på å føre til celletap i substantia nigra og visse andre deler av sentralnervesystemet. Både eksperimentelle og nevropatologiske undersøkelser har gitt holdepunkter for oksidativt stress i substantia nigra ved Parkinsons sykdom. For eksempel har nevropatologiske undersøkelser av substantia nigra hos parkinsonpasienter vist økt membranperoksidering og lipidperoksidering samt skader på proteiner og DNA som er typiske for reaksjon med frie oksygenradikaler (Dexter et al. 1989; Sanchez-Ramon et al. 1994). Det er fortsatt usikkert om oksidativt stress utgjør den primære skademekanismen, eller om det er et sekundært fenomen som bidrar til å forsterke sykdomsprosessen. Det foreligger mange teorier om potensielle skademekanismer, og de fleste av disse mekanismene involverer oksidativt stress (figur 1). En omstridt teori går ut på at nedbrytningen av dopamin selv kan være skadelig for dopaminerge nevroner, enten det gjelder endogent dopamin eller dopamin dannet etter behandling med levodopa (Fahn 1996). Frigjøring av fri radikaler kan finne sted enten nedbrytningen av dopamin skjer ved hjelp av monoamin oksidase B (MAO-B) og katekol-o-metyl transferase (COMT), eller som autooksidasjon. Både MAO-B og COMT er påvist i dopaminerge nevroner i substantia nigra, men det er usikkert i hvilken grad dopamin blir brutt ned via disse enzymene i nevroner (Kastner et al. 1994; Damier et al. 1996). Sannsynligvis foregår den enzymatiske nedbrytningen av dopamin først og fremst i glia. Ved nedbrytning i gliaceller vil radikalene normalt elimineres ved hjelp av glutation peroksidase (GPO). Autooksidasjon av 6 ORION PHARMA NEUROLOGI NR

7 PARKINSON Fig. 1 Skisse over noen av de reaksjonene som kan være involvert ved tap av dopaminerge nevroner ved Parkinsons sykdom, og som er omtalt i teksten dopamin i nevroner går derimot via intermediære dopamin quinoner og fører til dannelse av nevromelanin. Nevromelanin kan danne kompleks med fritt jern, som finnes i økt mengde i substantia nigra, og dette fører igjen til dannelse av fri radikaler. Også quinonene er sterkt reaktive. De utløser en kaskade av redoks-reaksjoner, ledsaget av frigjøring av oksygenradikaler og samtidig svekkelse av cellens beskyttende antioksidative kapasitet. Det er usikkert om dette har betydning for utvikling og progresjon av Parkinsons sykdom, og i så fall hvor stor betydning, men det er verdt å merke seg at celledød særlig rammer celler med mye nevromelanin (Hirsch et al. 1988). Glutamat kan virke nevrotoksisk, og glutamat eksitotoksisitet antas å være involvert ved en rekke akutte og kroniske nevrologiske tilstander. Hvilken rolle glutamat spiller for celledøden ved Parkinsons sykdom, er uklart, men det er sannsynlig at glutamat-eksponering har betydning (figur 1). Gliaceller kan både produsere trofiske faktorer som beskytter nevroner (for eksempel gliacellelinjederivert nevrotrof faktor, GDNF, og hjernederivert nevrotrof faktor, BDNF) og toksiner som kan skade dem. Det er mulig at glia har betydning for utviklingen av Parkinsons sykdom ved at gliaceller (mikroglia og astrocytter) kan aktiveres til å skille ut cytokiner som induserer inflammasjon og/eller stoffer som kan påvirke nevronene direkte, for eksempel nitrogenoksid (NO) og tumor nekrosefaktor alfa (TNF-α) (Hunot et al. 1999). Mitokondrie dysfunksjon med redusert ATP-produksjon kan også være en viktig faktor ved Parkinsons sykdom. I alle fall synes det å være svikt i respirasjonskjedens kompleks I ved Parkinsons sykdom, mens tilsvarende ikke er tilstede ved for eksempel multisystematrofi (MSA) (Schapira et al. 1990). Figur 1 viser hvordan alle disse mekanismene hver for seg eller sammen kan føre til celledød. Det har vært antatt at celledøden skjer ved apoptose ( programmert celledød ), og i eksperimentelle dyremodeller for Parkinsons sykdom synes det apoptoseinduserende proteinet Bax å spille en viktig rolle (Vila et al. 2001). Nylig er det også vist post mortem i hjerner fra parkinsonpasienter at caspase-3 (et effektor-enzym ved apoptose) er aktivert, og funnene tyder på at aktiveringen går forut for og ikke er en konsekvens av apoptotisk celledød (Hartmann et al. 2000). Fri radikaler, spesielt reaksjonsprodukter av NO, antas også å aktivere enzymet poly(adp-ribose)polymerase (PARP), noe som igjen kan føre til apoptotisk celledød. Andre hevder imidlertid at forekomsten av apoptose ved Parkinsons sykdom er alt for liten til å kunne forklare det store celletapet (Jellinger og Stadelmann 2000). Derfor er det fortsatt mange uklarheter også når det gjelder mekanismene for celletap. Strategier for nevroproteksjon For å stoppe eller forsinke celletapet er det naturlig å prøve å hemme de mekanismene som kan være med på å skade cellen, eller å tilføre substanser som kan gjøre cellen mer motstandsdyktig. Det er derfor mulig at påvirkning av hver enkelt av reaksjonene vist i figur 1, kan gi nevroproteksjon. Dessuten vil sykdomsutviklingen kunne stoppes eller forsinkes hvis vi behandler årsaken til at disse mekanismene settes i gang. Men siden kunnskapen om selve sykdomsårsaken fortsatt er svært mangelfull, ligger slik behandling trolig lenger frem i tiden. ORION PHARMA NEUROLOGI NR

8 PARKINSON Antioksidanter Siden oksidativt stress antas å være viktig ved Parkinsons sykdom, burde antioksidanter være virksomme. I eksperimentelle modeller og cellekulturer synes antioksidanter som for eksempel tokoferol, askorbinsyre, flavonoider (Ischige et al. 2001) og lazaroider (Grasbon-Frodl et al. 1996) å beskytte nerveceller, men foreløpig har kliniske forsøk hos parkinsonpasienter ikke kunnet vise noen sikker effekt. MAO-B hemmere og selegilin Siden MAO-B katalyserer nedbrytning av dopamin, vil MAO-B hemning gi økt mengde tilgjengelig dopamin og således kunne gi symptomatisk bedring ved Parkinsons sykdom. Men siden nedbrytning av dopamin teoretisk kan virke skadelig ved å frigjøre radikaler, kan man også tenke seg at MAO-B hemmere gir nevroproteksjon. Virkningen av MAO-B hemmeren selegilin har vært gjenstand for en rekke undersøkelser, til dels med motstridende resultater. Den amerikanske DATATOP-studien og dens oppfølgingsstudier konkluderte med at selegilin utsetter behovet for levodopa, og at denne effekten holdt seg i mer enn 8 år, men at resultatene ikke har kunnet bevise noen nevroprotektiv effekt (Shoulson 1998). Andre studier har imidlertid gitt funn som kan tyde på at selegilin forsinker sykdomsutviklingen (Olanow et al. 1995; Myllylä et al. 1997; Larsen et al. 1999). I den norsk-danske studien (Larsen et al 1999) så man som forventet at daglig levodopa-behov var høyere i placebogruppen enn hos de som fikk selegilin. Det er imidlertid interessant at det gjennom femårsperioden ble stadig større forskjell mellom behandlingsgruppen og placebogruppen (figur 2). Dette kan vanskelig forklares med en symptomatisk effekt, men må tolkes enten som at selegilin bremser sykdomsutviklingen, eller som at økende eksposisjon for levodopa fremskynder sykdommen. Dyreforsøk har gitt holdepunkter for at selegilin har en beskyttende effekt, og at denne ikke er mediert gjennom hemning av MAO-B. Andre MAO-B inhibitorer har ikke samme virkning, dessuten synes 8 metabolitten desmetyl-selegilin (som ikke er en MAO-B inhibitor) å ha en potent nevroprotektiv virkning (Mytilineou et al. 1998). Denne virkningen antas dels å gå via antioksidative mekanismer, dels via hemning av apoptose. Nye dyreforsøk har gitt holdepunkter for at selegilin kan motvirke apoptose ved å stabilisere membranpotensialet over mitokondriemembranen (Naoi et al. 2000). Fig. 2 Glutamat antagonisme Teoretisk burde både redusert frigjøring av glutamat og blokkering av glutamat-receptorer kunne virke nevroprotektivt. Resultater fra eksperimentelle dyremodeller tyder også på at blokkering av glutamat-receptorer hindrer tap av dopaminerge nevroner. Dette er beskrevet både for antagonister til NMDAreceptor (NMDAR) (Sonsalla et al. 1998) og for antagonister til AMPAkainsyre-receptor (Merino et al. 1999). De første kliniske forsøk med potente glutamat NMDA-receptor antagonister måtte stoppes på grunn av bivirkninger. Det er nå startet klinisk utprøving av andre glutamat antagonister, for eksempel remacemid. Remacemid er en lav-affinitets NMDA-receptor blokker. De første studiene kan tyde på en viss symptomatisk effekt ved Parkinsons sykdom (Parkinson Study Group 2001), men for å undersøke eventuell sykdomsbremsende effekt trengs større studier over lang tid. Riluzol, som har en beskjeden, men sikker nevroprotektiv effekt ved amyotrofisk lateral sklerose (ALS), blir nå testet for å se etter eventuell tilsvarende effekt ved Parkinsons sykdom. Medikamentet har flere potensielle virkningsmekanismer, inkludert blokkering av NMDA-receptor, men viktigst er trolig blokkering av spenningsavhengige natriumkanaler (VNa+) presynaptisk, noe som fører til ORION PHARMA NEUROLOGI NR Resultater fra den norsk-danske dobbeltblindede femårsstudien av selegilin mot placebo. Begge pasientgrupper har gradvis økende levodopabehov, men forskjellen mellom gruppene øker gjennom hele perioden. (Fra Larsen et al. 1999) redusert glutamatfrigjøring i synapsen (Doble 1996). Teoretisk kan også andre medikamenter som blokkerer spenningsavhengige natriumkanaler ha en nevroprotektiv effekt via de samme virkningsmekanismene, for eksempel ved å redusere frigjøringen av glutamat. Siden mange vanlig brukte antiepileptiske midler også virker på spenningsavhengige natriumkanaler, har vi prøvd å finne ut om parkinsonisme er mindre hyppig hos de som bruker slike epilepsimedisiner. Vi har mistanke om at dette kan være tilfelle, men dessverre er de norske tallene for små til at vi kan trekke konklusjoner (Gundersen og Dietrichs 2000). Nevrokirurgi En annen metode for å redusere glutamat eksitotoksisitet, er å redusere aktiviteten i glutamaterge nervebaner. Nucleus subthalamicus sender glutamaterge nervefibre også til dopaminerge nevroner i substantia nigra, pars compacta. Det har derfor blitt postulert at implantasjon av stimuleringselektrode eller andre metoder for å hemme efferent aktivitet fra nucleus subthalamicus kan gi nevroproteksjon (Rodriguez et al. 1998). Dette er vist i dyreforsøk (Piallat et al. 1996), men foreløpig ikke dokumentert i kliniske materialer. Dopaminagonister I mange år har det vært hevdet at bruk av dopaminagonister kunne

9 virke beskyttende ved Parkinsons sykdom, uten at slik effekt har vært sikkert dokumentert i kliniske studier. Diskusjonen er blitt tatt opp igjen ved introduksjonen av flere nye dopaminagonister, og studier med positron emisjonstomografi (PET) kan tyde på at flere dopaminerge nerveterminaler er bevart hos pasienter som får ropinirol, eventuelt i kombinasjon med levodopa, enn hos de som får levodopa monoterapi (Brooks, ikke publiserte resultater). Hvilke mekanismer som er viktigst for en eventuell nevroprotektiv effekt av dopaminagonister, er imidlertid usikkert. Mulige forklaringer er at dopaminnedbrytningen blir redusert, enten på grunn av mindre levodopa-behov eller på grunn av mindre endogen dopamin-produksjon, at stimulering av dopamin D2-receptorer indirekte fører til redusert aktivitet i nucleus subthalamicus og dermed mindre glutamatfrigjøring i substantia nigra, eller at agonistene har en direkte antioksidativ effekt. Eksperimentelle studier har for eksempel vist at apomorfin, i tillegg til å virke på dopaminreceptorer, både er en antioksidant og en chelator av fritt jern (Gassen et al. 1996). Også forsøk med pramipeksol tyder på en direkte antioksidant effekt uavhengig av dopaminreceptorer (Le et al. 2000). Antiinflammatoriske midler Hvis inflammasjon er medvirkende årsak til celletapet ved Parkinsons sykdom, burde antiinflammatoriske midler også virke nevroprotektive. I dyreforsøk er det funnet holdepunkter for beskyttende effekt av for eksempel meloxicam, som er en overveiende cyclooksygenase-2 (COX-2) inhibitor, men også av acetyl salisylsyre (Teisman og Ferger 2001). Kliniske data mangler. Kalsiumantagonister Siden økning i intracellulært kalsium kan ha betydning for celleskaden, kan medikamenter som blokkerer kalsiumkanaler også ha en potensiell nevroprotektiv effekt. Slik effekt er vist i dyrestudier, og det er visse holdepunkter for at Parkinsons sykdom kan forekomme sjeldnere hos pasienter som bruker kalsiumantagonist mot hjerte-karsykdom (Rodnitzky 1999). Men prospektive studier er nødvendig for eventuelt å bekrefte dette. Trofiske faktorer Det er vist i dyreforsøk at trofiske faktorer beskytter mot tap av dopaminerge celler (Shimoke og Chiba 2001). Hos parkinsonpasienter er tilsvarende ennå ikke dokumentert, men trofiske faktorer kan øke overlevelsen av dopaminerge nevroner i corpus striatum i celletransplantater fra human embryonal donor (Brundin et al. 2000). En rekke forskjellige nevrotrofe faktorer er aktuelle. Andre medikamenter Rekken av medikamenter som er under preklinisk og/eller klinisk utprøving, er svært lang. Gangliosid GM1 kan være aktuelt fordi det har nevrotofe egenskaper og i dyreeksperimenter er vist å kunne gjenopprette både biokjemiske og morfologiske forandringer i skadde og alderssvekkede dopaminerge nevroner (Goettl et al. 1999). De Rekken av medikamenter som er under preklinisk og/eller klinisk utprøving, er svært lang PARKINSON første kliniske resultatene synes å vise en symptomatisk bedring hos parkinsonpasienter som får dette gangliosidet, og en nevroprotektiv virkning blir også antydet (Schneider 1998). Eksperimentelle forsøk viser at også østrogener kan ha nevroprotektiv effekt. Det er vist en antiapoptotisk effekt som er uavhengig av østrogens virkning som kvinnelig kjønnshormon (Sawada et al. 2000). Dessuten kan østrogenene virke antioksidante og indusere en rekke forandringer i cellene, inkludert endring i cellens signalsystemer og modulering av intracellulært kalsium (Green og Simpkins 2000). Når det gjelder metoder spesielt for å ta vare på dopaminerge celler, er det nylig foreslått å prøve dithioletioner, fenol antioksidanter og isothiacyanater (Drukarch og van Muiswinkel 2000). Disse gir induksjon av fase II biotransformasjonsenzymer, for eksempel NADH: quinon oxireduktase og glutation reduktase, som inaktiverer dopamin quinon, slik at det ikke blir dannet fri radikaler ved autooksidasjon av dopamin (se figur 1). Melatonin har også blitt foreslått som en nevroprotektiv substans (Reiter 1998). Forsøk indikerer at melatonin både kan hemme apoptose og virke antioksidativt, blant annet gjennom å inaktivere fri radikaler, oppregulere flere antioksidative enzymer og hemme nitrogenoksid syntetase (NOS). Enzymet fosfolipase-2 har betydning for utviklingen av celleskade i de vanlige dyremodellene for Parkinsons sykdom, og nye forsøk har vist at quinakrin, som er en fosfolipase-2 hemmer, har effekt hos dyr (Tariq et al. 2001). Det er fortsatt usikkert hvilken rolle fosfolipase-2 har for utviklingen av Parkinsons sykdom hos mennesker. En rekke andre medikamenter blir også vurdert med tanke på eventuelle nevroprotektive egenskaper ved nevrodegenerative sykdommer. NOS-hemmere, stoffer som binder fri radikaler, samt flere antioksidanter er bare noen eksempler. Sykdomsårsakene ved forskjellige nevrodegenerative sykdommer er ulike, og morfologiske forandringer, degenerasjonsprodukter og inklusjonlegemer i cellene viser at skademekanismene i alle fall delvis må være forskjellige. Likevel er sannsynligvis mange av de involverte reaksjonene felles. Derfor vil ofte de samme midlene bli prøvd ut ved forskjellige sykdommer. Ved ALS foregår det nå for eksempel klinisk utprøving også av GABAagonister i tillegg til nye glutamatantagonister, trofiske faktorer, antioksidanter og kalsiumantagonister, mens prekliniske forsøk pågår med tanke på å inhibere caspaser og apoptoseinduserende faktorer (AIF), samt å modulere intracellulære signalsystemer som protein ORION PHARMA NEUROLOGI NR

10 PARKINSON kinaser (Hurko og Walsh 2000). Mange av disse metodene testes også, eller vil bli testet, med tanke på dopaminerge celler i substantia nigra. Genterapi Forsøk med genterapi ved Parkinsons sykdom er fortsatt bare i sin spede begynnelse. Teoretisk kan man tenke seg metoder der vi blir i stand til å blokkere gener/genprodukter som utløser eller medvirker til celleskade, men det er ennå langt frem til dette eventuelt vil bli praktisk mulig. Likevel er både in vivo og ex vivo teknikker for genterapi aktuelle allerede i dag. Det er gjort dyreforsøk in vivo der for eksempel adenovirus er Konklusjon Selv om vi i dag mangler eksakt kunnskap om hva som skjer når dopaminerge celler går tapt hos parkinsonpasienter, er det rimelig å anta at mange forskjellige mekanismer for celleskade er involvert. Derfor burde mange forskjellige tilnærminger til nevroproteksjon kunne føre frem. Likevel har de kliniske forsøk som hittil har vært gjort med tanke på nevroproteksjon, stort sett gitt skuffende resultater. En forklaring kan være at de eksperimentelle dyremodeller som brukes (særlig MPTP og 6-hydroksydopamin), ikke gir et reelt bilde av de patofysiologiske forandringer ved Parkinsons sykdom hos mennesker. En annen mulighet er at flere Til tross for at vi i dag ikke har mulighet til å stoppe sykdomsutviklingen, er det rimelig å tenke på nevroproteksjon når vi skal behandle parkinsonpasienter forskjellige synergistisk virkende nevroprotektive metoder må kombineres før noen vesentlig effekt kan oppnås. Til tross for at vi i dag ikke har mulighet til å stoppe sykdomsutviklingen, og til tross for at foreløpige studier bare har vist beskjedne positive resultater, er det rimelig å tenke på nevroproteksjon når vi skal behandle parkinsonpasienter. Parkinsons sykdom er normalt en langsomt progredierende nevrodegenerativ sykdom, og selv en moderat forsinkelse av sykdomsutviklingen kan være av stor verdi etter mange års behandling. I Norge har en gruppe Parkinson-interesserte nevrologer utarbeidet en behandlingsanbefaling for Parkinsons sykdom (Interessegruppen 2000). Etter gjennomgang av tilgjengelige data mener vi at en viss nevroprotektiv effekt av selegilin virker sannsynlig ut fra de kliniske studiene. Når det gjelder andre medikamenter, synes en slik klinisk nevroprotektiv effekt foreløpig ikke å være tilstrekkelig dokumentert. Til tross for at dette synet fortsatt er kontroversielt i det internasjonale miljøet, har vi derfor foreslått at selegilin introduseres på diagnosetidspunktet med tanke på å bremse sykdomsutviklingen. Siden den nevroprotektive effekten antas å være beskjeden, er igangsetting av slik behandling først og fremst aktuell hos pasienter der alder og allmenntilstand tilsier at de har mange leveår foran seg. Når det gjelder dopaminagonister, er klinisk nevroprotektiv effekt ikke tilstrekkelig dokumentert. Likevel konkluderer den norske behandlingsanbefalingen (Interessegruppen 2000) med at dopaminagonister er førstevalg ved symptomatisk behandling hos yngre pasienter, siden agonistene synes å gi redusert risiko for utvikling av motoriske fluktuasjoner (Rascol et al. 2000). De nye data vedrørende eventuell nevroprotektiv effekt styrker ytterligere anbefalingen om tidlig bruk av disse preparatene. brukt som vektor for nevrotrofe faktorer, for eksempel GDNF. Injeksjon av denne adenovirus-vektoren nær dopaminerge nevroner reduserte celleforandringene enten injeksjonen skjedde før eller etter at skade på substantia nigra ble indusert med nevrotoksinet 6-hydroksydopamin hos rotter (Bohn et al. 2000). I et annet forsøk ble det vist at adenovirus-vektor overføring av en X-kromosombundet caspase-inhibitor hadde synergistisk effekt med GDNF for å redde dopaminerge nevroner i MPTP-behandlede mus (Eberhardt et al. 2000). Ex vivo genterapi ved Parkinsons sykdom går ut på å genmodulere celler som senere skal implanteres stereotaktisk, enten det dreier seg om stamceller, embryonale nerveceller, fibroblaster eller andre celletyper. I første omgang er det sannsynligvis implantasjon av celler modifisert til å avgi én eller flere nevrotrofe faktorer som er aktuelle med tanke på eventuell nevroprotektiv effekt. Fullständig referenslista erhålles på begäran från vår Medicinska service: info@orionpharma.se eller telefon ORION PHARMA NEUROLOGI NR

11 Genetik och benign fokal epilepsi EPILEPSI Kellaway P, Mizrahi EM, Noebels JL. Benign focal epilepsies of childhood: genetically determined pathophysiology. Report of an International Workshop. Epilepsia 2000;41: Denna arbetskonferens redovisas i 15 koncentrerade rapporter som belyser klinik och neurofysiologi, genetiska mekanismer, frågan om ett samband mellan benigna fokala och primärt generaliserade epilepsier, hjärnans utveckling och retbarhet. Benigna fokala epilepsier innefattar epilepsi med centrotemporalt fokus, occipitalt fokus, infantil fokal med komplext partiella anfall och med sekundärt generaliserade anfall, benigna neonatala anfall, autosomalt dominant frontallobsepilepsi (ADNFLE) m. fl. Skiftande EEG-fokus över tiden vid epilepsi med centrotemporalt fokus antyder en utbredd elektrofysiologisk avvikelse. En litteraturgenomgång av behandlingsmodeller leder inte fram till någon entydig rekommendation. ADNFLE är genetisk heterogen med minst två loci på 20q och 15q. Vid den första leder mutationen till en förändring av den nikotinkolinerga receptorn, nachr, som spelar en komplex roll i omsättningen av olika neurotransmittorer. Genetiken vid benign epilepsi med centrotemporalt fokus är ännu oklar. Dooses studie av kliniska manifestationer hos bärare av den specifika EEG-förändringen från feberkramper till generaliserade tonisk-kloniska anfall visar på en oväntad fenotyp variation. Nya K + - kanalgener har identifierats vid familjära benigna nyföddhetskramper visar släktskap med långt QT-syndrom (LQTS) också i kombination med neurogen dövhet (Jervell-Lange-Nielsensyndromet). I djurmodeller har genetisk epilepsi med likhet till primärt generaliserad epilepsi orsakad av Ca-kanaldefekter framställts. Hypotetiskt kan det finnas liknande underliggande förändringar bakom både benign fokal och primärt generaliserad epilepsi. En stor grupp av epilepsier hos barn, kanske 25 30%, utgörs av benigna fokala eller primärt generaliserade former, de flesta med god prognos. Flera diagnoser inom gruppen kan tyckas vara exklusiva fåglar i ett vardagsperspektiv. De har ändå visat sig vara högintressanta genom att genetiken har visat på helt nya mekanismer för epilepsi. Jonkanalsjukdomarna ger uppslag till en bättre förståelse av epileptiska mekanismer och till nya behandlingsmöjligheter. mk Differentialdiagnostiskt problem Skakattacker hos spädbarn Kanazawa O. Shuddering attacks report of four children. Pediatr Neurol 2000; 23:421 4 Skakattacker är en differentialdiagnos till epileptiska anfall hos spädbarn. Attackerna ter sig som skakningar, rysningar eller skälvningar under flera sekunder utan påverkan av medvetandet och kan uppträda dagligen. De visar stora likheter med benigna spädbarnsmyoklonier och skall skiljas från myoklonierna vid debuterande infantil spasm, som är en epilepsi. Författaren undersökte ingående fyra barn i åldern 8 14 månader med video- EEG. Attackerna hos ett barn påminde mycket om essentiell tremor. Ett barn hade ospecifika förändringar i CNS på MR, ett annat hade föräldrar med epilepsi. Alla hade god prognos. Slutsatsen blev att skakattacker hos spädbarn är en godartad företeelse, men att det kan finnas en neurologisk bakgrund. AR På barnavårdscentral och barnmottagningar är det inte helt ovanligt att föräldrarna berättar om ovan liga ryckningar eller rörelser hos sina små barn. Doktorn måste ha en hög grad av lyhördhet för misstanken infantil spasm och en låg tröskel för akutremiss till EEG och observation. Ett första normalt EEG utesluter inte infantil spasm den klassiska hypsarytmin kanske först avslöjas på en andra, sömndepriverad undersökning några dagar senare. Benign myoklonus hos spädbarn är en uteslutningsdiagnos. Det är uppenbarligen också dessa, litet mer subtila skakattacker. Båda tillstånden har en utmärkt prognos både vad gäller psykomotorisk utveckling och risk för en senare epilepsi. mk ORION PHARMA NEUROLOGI NR

12 EPILEPSI Lennox-Gastaut en svårdefinierad sjukdomsbild Hoffmann-Riem M, Diener W, Benninger C, Rating D, Unnebrink K, Stephani U, Ernst HP, Korinthenberg R. Nonconvulsive status epilepticus a possible cause of mental retardation in patients with Lennox-Gastaut syndrome. Neuropediatrics 2000;31: I en stor multicenterstudie av 101 patienter med Lennox-Gastaut syndrom i åldrarna 4 31 år hade man en genomsnittlig observationsperiod på 16 år. Inklusionskriterierna omfattade bl a långsam spike-andwave (epileptiform) aktivitet och toniska anfall. Uppföljningen bekräftade att prognosen var dålig. 38% kunde inte tala, 21% kunde inte gå och bara 4% var anfallsfria. Med multivariat analys undersöktes riskfaktorer för svår mental retardation och var i fallande ordning: non-konvulsivt status epileptikus, tidigare diagnos infantil spasm (Wests syndrom), symptomatisk epilepsi och tidig anfallsdebut. Särskilt tycktes non-konvulsivt status korrelera med svår utvecklingsstörning oberoende av etiologisk grupp. Trots att diagnosen är omtvistad kvarstår med envishet beteckningen Lennox-Gastaut syndrom och fyller en plats. Proble- AR met är att många författare inte definierar vad de menar med beteckningen. Så icke i denna studie. Den svåra Lennox-Gastautgruppen, kärngruppen karakteriseras av långsam epileptiform aktivitet och toniska anfall, särskilt vid uppvaknandet. Därutöver ingår atypiska absenser, myoklonus och tonisk-kloniska anfall i en osalig blandning. Ofta påpekas terapiresistensen och nästan alla patienter hamnar så småningom i en multidrogsituation med 2 4 antiepileptika samtidigt. Den här studien demonstrerar den bekymmersamma prognosen hos kärngruppen, behandlad enligt state-of-the-art. Vi behöver nya instrument för att bättre kunna bena upp den här gruppen ur såväl etiologisk synvinkel som behandlingssynpunkt. mk CEOP två varianter Kivity S, Ephraim T, Weitz R, Tamir A. Childhood epilepsy with occipital paroxysms: Clinical variants in 134 patients. Epilepsia 2000; 41: Caraballo F, Cersosimo R, Medina C, Fejerman N. Panayiotopoulus-type benign childhood occipital epilepsy: a prospective study. Neurology 2000;24: Benign barnepilepsi med occipitalt EEG-fokus (CEOP) finns nu definierad i två varianter. Kivity et al gjorden en retrospektiv genomgång av 134 barn från ett epilepsicentrum. I Gastaut-typen av CEOP ingick 24 barn med iktala visuella symtom, anfallen var frekventa, korta och inträffade dagtid hos 83%. Panayiotopoulustypen av CEOP omfattade 72 barn med tonisk deviation av ögonen under anfall (100%), iktala kräkningar (44%) eller långdragna anfall (35%). Långa anfall var nästan dubbelt så vanliga hos de barn som också hade anfall med iktala kräkningar. Anfallen var oftast sporadiska, 24% hade t.ex. bara haft ett enda anfall och 58% hade nattliga anfall. Panatayoiotopoulus et al genomförde en prospektiv studie av 145 barn med benign barnepilepsi med centrotemporala spikes och 66 barn med occipitala spikes. Den vanligaste åldern vid första anfall i den occipitala gruppen var 5 år. Vanligast uppträdde ögondeviation eventuellt åtföljd av toniskt-kloniska anfall, 1/3 hade partiellt status epileptikus, alla hade anfall under sömn och 1/3 också i vaket tillstånd. Prognosen var utmärkt. Av barn med occipitala spikes hade 1/3 haft ett enda anfall, hälften 2 5 anfall och bara 4,5% hade täta anfall. AR Benign barnepilepsi med occipitalt EEG-fokus (CEOP) av Gastaut-typ (GS-typ) kännetecknas av iktala visuella symtom. CEOP av Panayioutopoulus-typ (PS-typ) debuterar tidigare, har iktal ögondeviation och kräkningar. Studien visar att anfallsfrekvensen varierar mellan grupperna. Långa, svårbehandlade tonisk-kloniska anfall, som kan vara svåra att snabbt bryta och närma sig status epileptikus förekommer särskilt vid PS-typen, som också tycks vara ovanligare. CEOP tycks också vara betydligt ovanligare än benign barnepilepsi med centrotemporalt fokus. Iktal kräkning. Omtöckning och huvudvärk vid CEOP kan lätt leda till feldiagnosen migrän om man inte har en klinisk misstanke om CEOP och genomför EEG med sömndeprivation. mk 12 ORION PHARMA NEUROLOGI NR

13 EPILEPSI Anfallsutlösande faktorer Frucht MM, Quigg M, Schwaner C, Fountain NB. Distribution of seizure precipitants among epilepsy syndromes. Epilepsia 2000; 41: Förekomst av anfallsutlösande faktorer undersöktes hos 400 konsekutiva patienter med epilepsi (200 män och 200 kvinnor) vid ett amerikanskt epilepsicentrum. Medelåldern var 25 år och både barn och vuxna ingick. Deltagarna fick en standardiserad lista där det frågades om någon/några av följande faktorer förvärrade eller utlöste deras epileptiska anfall: alkohol, kaffe, fasta, feber eller sjukdom, mens, blinkande ljus, värme eller fukt, trötthet, sömn, sömnbrist, stress (emotionell), okänd orsak, andra orsaker. Alla deltagares epilepsisyndrom klassificerades enligt kriterier upprättade av the International League Against Epilepsy. Patienter med feberkramper, epileptisk afasi eller isolerade provocerade anfall exkluderades. Av de 400 deltagarna angav 62% minst en utlösande faktor. Stress var vanligast (30%) följt av sömnbrist (18%), sömn (14%), feber eller sjukdom (14%), trötthet (13%), värme eller fukt (9%), blinkande ljus (4%), kaffe (2%), fasta (2%), alkohol (0,5%). Övriga utlösande faktorer som nämndes hos någon eller ett fåtal patienter var fysiskt obehag eller smärta, fysisk ansträngning, uppvaknande, andra ljusförändringar än blinkande ljus, vissa lukter, skratt, höga ljud, diet. Bland kvinnor i fertil ålder angavs mens vara en vanlig anfallsutlösande faktor (21%). Antalet utlösande faktorer var en hos 30%, två hos 17%, tre hos 9% och fyra eller fler hos 6%. Inga påtagliga samvariationer förelåg mellan olika utlösande faktorer förutom en smärre samvariation mellan stress, trötthet och sömnbrist. Förekomsten av utlösande faktorer varierade för olika epilepsisyndrom. Andelen stressutlösta anfall var högst (46%) hos patienter med temporallobsepilepsi (TLE). Stressutlösta anfall var signifikant vanligare hos kvinnor (36%) än män (24%). Den högsta andelen mensrelaterade anfall sågs också vid temporallobsepilepsi (28% av fertila kvinnor med TLE). Sömnutlösta anfall var däremot ovanligast vid TLE (4%). Andelen med anfallsutlösande faktorer var störst (73%) vid TLE och kryptogen partiell epilepsi. Kryptogen generaliserad epilepsi hade den största andelen (50%) individer utan anfallsutlösande faktor. Anfallsutlösande faktorer är viktiga att identifiera eftersom vissa av dessa faktorer är påverkbara och ger därigenom en möjlighet att påverka risken för anfall. Studien visar att anfallsutlösande faktorer är vanligt, åtminstone som de rapporteras från de tillfrågade patienterna. Hur korrekt det rapporterade sambandet för enskilda anfallsprovocerande faktorer är vet vi inte. Vår hjärna är konstruerad för att försöka se samband och förstå det som händer med oss. Ibland är de samband vi uppfattar bara delvis Stress och epileptiska anfall fortsatt forskning viktig! korrekta, och ibland t.o.m. felaktiga. Någon djupare analys av kausaliteten för de anfallsrapporterade faktorerna görs ej i studien. Den vanligaste rapporterade anfallsprovocerade faktorn, emotionell stress, är inte närmare definierad. Eftersom stress ofta anges som anfallsprovocerande förtjänar sambandet stress och epileptiska anfall fortsatt forskning. lf ORION PHARMA NEUROLOGI NR

14 EPILEPSI Valproat finns tillgängligt som infusion (lösning på 100 mg/ml, 4 ml). I denna studie från USA anges att tillverkaren rekommenderar en infusionshastighet på 20 mg/min. Detta är väsentligt lägre än vad som anges i FASS där man anger 15 Infusion av valproat vid status epileptikus Limdi NA, Faught E. The safety of rapid valproic acid infusion. Epilepsia 2000; 41: Erfarenheterna av behandling av 20 vuxna patienter (tio män och tio kvinnor; år) med epilepsi med infusion av valproat redovisas i denna öppna studie. De deltagande inkluderades när den kliniskt ansvarige läkaren bedömde att anfallssituationen var sådan att infusion av valproat ansågs lämplig. I åtta fall var indikationen status epileptikus (varav två fall förenade med känd överkänslighet mot fenytoin och ett fall med otillräcklig effekt av andra antiepileptika). I ytterligare åtta fall hade patienterna upprepade anfall som inte svarade på andra antiepileptika (oftast fenytoin kombinerat med något annat läkemedel). I de återstående fyra fallen hade patienterna ett längre anfall (men inte status epileptikus) som inte svarat på fenytoin kombinerat med ett eller två andra läkemedel. Patienter med hepatit eller känd överkänslighet för valproat exkluderades. Infusionshastigheten varierade från 33 till 555 mg/min. De flesta erhöll en infusion på cirka 200 mg/min. Den totala infusionsmängden varierade från 1000 till 5000 mg där de flesta fick mellan mg. Data insamlades prospektivt bl. a. skälet för valproatinfusion, och diverse biverkningar. Även om det primära syftet med undersökningen var biverkningar noterades även effekten av anfall under en timme efter infusionen. Lokala reaktioner sågs hos två patienter i form av en brännande känsla vid injektionsstället. En del patienter var medvetandesänkta och kunde inte rapportera subjektiva lokala reaktioner. Systembiverkningar var svårvärderade eftersom de flesta patienter hade fått ett eller flera andra läkemedel. Tre patienter (infusionshastighet mg/min) fick en övergående sänkning av diastoliskt blodtryck som inte krävde några åtgärder. Två patienter fick en mer påtaglig blodtryckssänkning som krävde blodtryckshöjande medicinering. Den ene av dessa patienter fick en snabb infusion (555mg/min) men hade fått flera andra läkemedel - diazepam, fenytoin, fenemal och thiopental. Den andre fick en ganska långsam valproatinfusion (83 mg/min) och hade fått lorazepam tidigare (och hade även en tidigare känd hypotension). Ingen andningspåverkan noterades på de 11 patienter som respiratorbehandlades. Anfallen bröts hos alla patienter. En patient återfick anfall fyra timmar efter infusionen då valproatkoncentrationen hade sjunkit till mindre än 450 mikromol/l. AR mg/kg under 5 min. vilket för en person på 60 kg innebär 180 mg/ min. Den svenska rekommendationen överensstämmer alltså med den infusionshastighet som de flesta fick i den redovisade studien. Den aktuella studien talar för att man nog kan öka infusionshastigheten ytterligare, till åtminstone 20 mg/min. under 5 minuter (240 mg/min). Med denna infusionstakt skulle det ta drygt 6 min att ge 1500 mg och drygt 8 min att ge 2000 mg. Till personer tidigare obehandlade med läkemedlet förefaller det rimligt att sikta på doser på mg vid status epileptikus. lf Brittisk studie av epilepsimortalitet Lhatoo SD, Johnson AL, Goodridge DM, MacDonald BK, Sander JWAS, Shorvon SD. Mortality in epilepsi in the first 11 to 14 years after diagnosis: multivariate analysis of a long-term, prospective, population-based cohort. Ann Neurol 2001;49:336 4 Den brittiska studien National General Practice Study of Epilepsy (NGPSE) har resulterat i en mängd epidemiologiska artiklar. De senaste årens artiklar rör prognosen av epilepsi avseende mortalitet och anfallsprognos. I den aktuella artikeln presenteras prognosen för mortalitet efter års uppföljning (medel 11,8 år), eller personår. Initialt ingick 792 patienter i kohorten med tidigare ej diagnostiserade epileptiska anfall. Över 70% av dessa patienter blev långvarigt anfallsfria. Högst mortalitet med en SMR på 25 (5,1-73) sågs hos patienter med epilepsi och kongenitala neurologiska avvikelser (främst cerebral pares och/eller förståndshandikapp). En överdödlighet, men lägre, fann man även hos patienter med epilepsi till följd av gammal skada. Däremot var mortaliteten inte statistiskt förhöjd hos patienter med epilepsi av okänd genes. Den ökade mortaliteten var mest påtaglig under de första åren efter epilepsidiagnosen. Olika riskfaktorers betydelse för mortaliteten undersöktes också. En markant ökad mortalitet sågs hos patienter med CNS-tumörer (inte oväntat!), SMR 12. Förekomst av kongenitala neurologiska avvikelser var en nästan lika markant riskfaktor för mortalitet (SMR 11) som CNS-tumörer. Genomgången stroke var en annan riskfaktor för ökad mortalitet, SMR 2,4. Alkoholmissbruk var en lika uttalad riskfaktor som genomgången stroke med en SMR på 2,9. Fynden bekräftar vad som framkommit från tidigare populationsbaserade studier av epilepsimortalitet. Till skillnad från en kortare uppföljning av samma kohort finner nu författarna ingen signifikant ökad mortalitet i gruppen med idiopatisk epilepsi vilket stämmer med andra nyare studier. En nyhet är att överdödligheten var lika stor hos epilepsipatienter med alkoholmissbruk som hos patienter med genomgången stroke. Sambandet mellan alkoholmissbruk, epilepsi och död är dock svårtolkat så länge vi inte har en grupp med alkoholmissbruk utan epilepsi att jämföra med. Direkt epilepsirelaterad död var ovanligt, vilket överensstämmer med tidgare populationsbaserade studier. lf 14 ORION PHARMA NEUROLOGI NR

15 EPILEPSI Riskfaktorer för interiktal psykos Adachi N, Matsuura M, Okubo Y, Oana Y, Takei N, Kato M, Hara T, Onuma T. Predicitive variables of interictal psychosis in epilepsy. Neurology 2000; 55: I denna studie från epilepsikliniker i Japan identifierades 246 patienter med interiktal psykos. Med psykos avsågs förekomst av hallucinos, vanföreställningar eller vissa andra grava beteendestörningar. Strikta kriterier för psykos enligt ICD-10 användes. För att exkludera patienter med enbart post- eller peri-iktal psykos krävdes att psykotiska symtom skulle finnas när patienten var vid fullt medvetande samt att de psykotiska symtomen varade i mer än ett dygn och ej föregicks av epileptiska anfall. Vedertagna internationella kriterier för epilepsi och olika anfallsformer användes. Inga patienter var dementa, hade missbruksproblem eller progredierande tumörer. Som kontrollgrupp tjänstgjorde 658 patienter med epilepsi utan anamnes på psykos. Kontrollerna rekryterades från samma epilepsikliniker som fallen och bedömdes vara representativa dessa klinikers ickepsykotiska epilepsipatienter. Med logistisk regressionsanalys fann man några variabler vara associerade med förekomst av interiktal psykos. Mest uttalat var förekomst av psykos hos åtminstone en förstagradssläkting vilket gav en riskökning på 38 gånger jämfört med avsaknad av detta. Andra faktorer som gav ökad risk för interiktal psykos var tidigare debutålder av epilepsi, lätt kognitiv störning (IQ70-84), komplext partiella anfall och generaliserade tonisk-kloniska anfall (primärt eller sekundärt). Hos patienter med partiell epilepsi sågs inget samband mellan lateralisering av den epileptiforma aktiviteten och interiktal psykos. AR Idenna studie har man inkluderat ett imponerande antal patienter 246 stycken med epilepsi och interiktal psykos. Ett antal riskfaktorer för interiktal psykos identifierades. Den mest påtagliga riskfaktorn var psykos hos en förstagradssläkting (förälder, syskon eller barn). Trots den påtagliga riskökningen var det bara ett litet antal med interiktal psykos 13 stycken som hade släktingar med psykos. I det enskilda fallet har enskilda riskfaktorer således litet prediktivt värde. Kombinationen av flera riskfaktorer kan vara mer vägledande, d.v.s. riskökningen kan vara mycket uttalad hos svagbegåvade personer med tidig debut av epilepsi med partiella komplexa anfall som ibland generaliseras och som har en förstagradssläkting med psykos. Artikeln ger inga uppgifter hur stor riskökning en sådan kombination medför. Koexisterande epilepsi och psykos säger inte att det finns något samband mellan sjukdomarna. Både epilepsi och psykos är relativt vanliga åkommor och den parallella förekomsten kan vara slumpmässig. lf Psykosociala effekter av epilepsi Swinkels WAM, Shackleton DP, Kasteleijn-Nolst Trenité DGA. Psychosocial impact of epileptic seizures in a Dutch epilepsy population: a comparative Washington psychosocial seizure inventory study. Epilepsia 2000; 41: I denna studie undersöktes de psykosociala konsekvenserna av epilepsi med ett frågeformulär, Washington psychosocial seizure inventory study (WPSI). Den undersökta populationen utgjordes av 181 holländska personer med epilepsi som vårdades på ett epilepsisjukhus samt 134 personer som hade sin sjukvårdskontakt pga epilepsi inom den öppna vården. Den senare gruppen uppdelades i anfallsfria personer (59) och icke anfallsfria (71). Fyra exkluderades pga otillräckliga anfallsuppgifter. Resultaten jämfördes med tidigare studier som använt WPSI, från det tidigare Väst-tyskland, Finland, Kanada, USA, Chile och Japan. Bland de holländska patienterna var psykosociala problem vanligast bland de som vårdades på epilepsisjukhus, med påtagliga emotionella, relationsmässiga och yrkesrelaterade problem samt bristande förmåga att anpassa sig till anfallen och allmänt fungera psykosocialt. De psykosociala problemen var minst uttalade hos anfallsfria öppenvårdspatienter där enbart emotionella problem var uttalade. Jämfört med andra länder där WPSI använts var de psykosociala problemen minst uttalade hos epilepsipatienter i Väst-tyskland, Finland samt de holländska öppenvårdspatienterna. Studierna från Chile, Japan och Kanada visade allvarliga problem inom de flesta psykosociala områden. ISverige har vi inga speciella inrättningar för personer med epilepsi. Sådana fanns tidigare men är sedan många år nedlagda. I Nederländerna finns ett flertal sådana inrättningar där patienter med svår epilepsi har möjlighet att vistas några månader, eller t.o.m. i många år. Flertalet av de patienter som bor på dessa sjukhus har andra funktionsstörningar utöver epilepsi, bl.a. kognitiva. Det är föga förvånande att man finner de mest uttalade psykosociala problemen hos dessa sjukhus/institutionsvårdade patienter, särskilt i jämförelse med anfallsfria öppenvårdspatienter. Jämförelsen mellan länderna är mycket svårvärderad. Författarna menar att kulturella skillnader mellan länderna påverkar den psykosociala problematiken. Det är säkert så men det visas inte på något övertygande sätt i studien. Framför allt saknas en jämförelse av studiepopulationernas sammansättning och karakteristika i de olika länderna. Är denna påtagligt varierande mellan länderna är det svårt att uttala sig om effekten av kulturella skillnader. lf ORION PHARMA NEUROLOGI NR

16 PARKINSON Kongress Alzheimer og Parkinsons sykdom Av Johan A. Aarli Professor Johan A Aarli Mikroglia, cytokiner og Parkinsonson sykdom Ved Parkinsons sykdom skjer det et betydelig henfall av dopaminerge (DA) nevroner, men det har lenge vært usikkerhet om hvilke mekanismer som driver celledøden. Substantia nigra har den høyeste tetthet av mikroglia i sentralnervesystemet. Når mikroglia aktiveres, produserer de en kaskade av faktorer som er toksiske på andre celler. Det er antatt at nevrondøden i substantia nigra skyldes aktiverte mikroglia. Dette skjer delvis gjennom produksjon av caspase 3 og caspase-indusert apoptose og delvis som non-apoptotisk celledød (Nakanishi, Fukuoka, Japan). Hva slag substanser er det som produseres av mikroglia? Hirsch (Paris, Frankrike) tok utgangspunkt i MPTP-indusert eksperimentell parkinsonisme. Den degenerasjon av DAnevroner som utløses av MPTP kan persistere etter eksponeringen er over, og er trolig knyttet til aktiverte mikroglia. Mikroglia kan produsere pro-inflammatoriske cytokiner, blant andre også Tumor necrosis factor (TNF-α), Interleukin-1ß (IL-1ß) og Interferonγ. Det er en betydelig økning av disse cytokiner i substantia nigra. Det er mulig at binding av cytokiner til DA-nevroner kan føre til apoptose. Men det er fortsatt uklart om også frigjøring av NO spiller en rolle i apoptose-mekanismen. Nagatsu (Nagoya, Japan) konkluderte imidlertid entydig med at nev- I dagene 31. mars 5. april 2001 var Kyoto sete for den 5. internasjonale konferanse om Alzheimer s og Parkinson s sykdom som blev arrangert sammen med det 9. internasjonale katekolaminsymposium. Mens det ikke var dramatiske nyheter når det gjelder den medikamentelle behandling, er det skjedd meget som øker vår forståelse av sykdommens natur og som kan gi utgangspunkt for andre behandlingsformer i fremtiden. I det følgende vil jeg derfor konsentrere meg om tema som først og fremst er knyttet til patogenesen ved Parkinsons sykdom. rondøden i substantia nigra, slik den kan sees ved MPTP-indusert parkinsonisme hos forsøksdyr, skyldes aktivering av mikroglia og påfølgende apoptose og at økningen i TNF-α kan hemmes ved immunsuppresjon. Carvey (Chicago, USA) viste en mulig sammenheng mellom prenatal infeksjoner og senere degenerasjon av DA nevroner. De hadde injisert lipopolysakkarid (LPS), et endotoksin fra Gram-negative bakterier, intraperitonealt på gravide rotter, 10. fosterdag. Dette førte til at de nyfødte rotter hadde forøket konsentrasjon av TNF-α og IL-1ß i striatum, og nedsatt konsentrasjon av dopamin, og en reduksjon av antall DA nevroner. De satte fram den hypotese at prenatale infeksjoner kan være en risikofaktor for senere uvikling av Parkinsons sykdom ved at infeksjonen fører til pasientene allerede ved fødselen har en nedsatt mengde DA nevroner i substantia nigra. Ubiquitin, parkin og nevrodegenerasjon Japanske forskere har i en årrekke studert spesielle former av arvelig Parkinsons sykdom som særlig har vært kjent blant japanere. De har vist at slike pasienter kan ha arvelige mutasjoner i to forskjellige proteiner som er blitt kalt parkin og α- synuklein. Disse proteinene er så studert i detalj og de har brakt ny informasjon om mekanismene ved nevrodegenerasjon både ved hereditær Parkinsons sykdom og ved andre heredodegenerative lidelser. Disse proteinene synes å gå inn i den normale ubikvitineringsprosessen. Ubiquitin-proteasomet består av mer enn 100 proteiner og de virker ved å nedbryte cellulære proteiner. Mutasjoner av gener i dette system kan føre til ulike degenerative nevrologiske sykdommer. Suzuki (Tokyo, Japan) viste at ubiquitin aktiverer flere enzymer som benevnes E1, E2 og E3. Parkin er E3. Mutasjon i genet for E3 gira autosomal recessiv hereditær juvenil Parkinsons sykdom. Ved mutasjon i E3, mister enzymet denne evne. Hattori (Tokyo, Japan) viste at Parkin ligger på Golgi-apparatet og er involvert i axonal transport. Hvilken rolle α-synuklein, det annet protein med forbindelse til arvelig Parkinsons sykdom, har er ennå ukjent, men Schlossmacher (Boston, USA og Tokyo, Japan) la fram data som tyder på at parkin er ko-lokalisert med α-synuklein i Lewylegemer og at parkin kan ha en patofysiologisk rolle i prosesseringen av α-synuklein. Arvelig Parkinsons sykdom De siste årene er det blitt klart at hereditet spiller en viktig rolle ved mange former for parkinsonisme, og det er 3 former som har fått spesiell oppmerksomhet: To av dem er beskrevet fra Japan, den ene med autosomal recessiv og den annen med dominant arvegang. Begge er eksempler på at man har gått fra gen til identifikasjon av protein, og Forts. sid ORION PHARMA NEUROLOGI NR

17 ALKOHOL Nettoeffekten av svenskens alkoholintag är negativ Sjögren H, Eriksson A, Broström G, Ahlm K. Quantification of Alcohol-Related Mortality in Sweden. Alcohol Alcoholism 2000;35: Huvudsyftet med denna omfattande studie var att uppskatta den totala alkoholrelaterade döden i Sverige. Även om den protektiva effekten för koronarsjukdomar och stroke är kontroversiell, togs hänsyn till denna då naturlig död, orsakad eller förhindrad av alkohol, uppskattades för perioden Beträffande onaturlig död analyserades befintligt material för samma tidsperiod. Uppgifterna för den alkoholrelaterade onaturliga döden var mer tillitsfulla än för den naturliga. Omkring 3,5% av dödssiffrorna var alkoholrelaterade. Alkohol var inblandat i mer än dubbelt så många fall för män jämfört med kvinnor. Ser man enbart till åldersgrupper under 50 år var alkohol dödsorsak i 25% av fallen. Enligt författarna betyder det att alkohol decimerar svenskens genomsnittsålder med 10%. Räknar man på helheten och inberäknar de möjliga positiva effekterna av alkohol blir nettoeffekten negativ, varför det, enligt denna undersökning, inte finns någon vetenskaplig grund för en allmän rekommendation att alkohol skulle vara nyttigt. Studien syftade till att kartlägga all alkoholrelaterad död, något som tidigare inte gjorts, trots att alkoholmissbruk är vanligt och spelar stor roll för såväl morbiditet som mortalitet och sociala problem. Intressant nog tar man även hänsyn till den förväntade positiva effekten som alkohol enligt åtskilliga forskningsrapporter synes ha. Statistiskt väl utprovade metoder användes. De ur diagnostisk synvinkel vanligaste dödsorsakerna som var alkoholrelaterade var alkoholberoendesyndrom, levercirros och leverskada. De vanligaste orsakerna till döden beträffande malignitet relaterad till alkohol var leverkancer följd av esofaguscancer och bröstkancer (kvinnor). AR Alkohol var orsaken till nästan 1/3 av alla dödliga larynxoch esofaguskancrar. Dödssorsaker som hypotetiskt kan förhindras av alkohol är ischemiska hjärtsjukdomar och stroke. Till följd av alkohol förlorar den svenska befolkningen fler levnadsår än den räddar I cirka 28% av dödsfallen i gruppen onaturlig död var alkohol med i bilden medan motsvarande siffra för gruppen naturlig död var 3,5%. Vid en jämförelse mellan av alkohol orsakad död eller förhindrad död för gruppen som omfattar förtidig död (69 år eller yngre) visar studien att i 10,9% orsakades döden av alkohol men den förhindrade döden i 3,6%. Den positiva effekten av alkohol ses först i grupperna år och ökar med åldern. Den negativa nettoeffekten av alkohol sågs upp till 59 års ålder. Detta är en unik studie med begränsningar och tolkningssvårigheter, framför allt när det gäller de osäkra siffrorna för den naturliga döden och att tolkningen av de positiva alkoholeffekterna fortfarande är kontroversiell, tillåter sig forskargruppen att konstatera att nettoeffekten av alla dödsorsakerna var att för den svenska befolkningen förlorades fler levnadsår än räddades till följd av alkohol. bs ORION PHARMA NEUROLOGI NR

18 ALKOHOL Kvinnor känsligare för alkohol Hommer DW, Momenan R, Kaiser E, Rawlings RR. Evidence for a Gender-Related Effect of Alcoholism on Brain Volumes. Am J Psychiatry 2001;158: Pfefferbaum A, Rosenbloom M, Deshmukh A, Sullivan EV. Sex Differences in the Effects of Alcohol on Brain Structure. Am J Psychiatry 2001;158: I dessa två studier är hjärnstrukturen hos missbrukande kvinnor i fokus: jämförelse mellan hjärnvolymerna hos män och kvinnor med och utan missbruk samt specifikt om det är någon skillnad hos missbrukande kvinnnor jämfört med missbrukande män beträffande hjärnsubstans och ventrikelstorlek. Alkoholberoende kvinnor hade signifikant lägre volymer av såväl grå som vit hjärnsubstans och större sulci och ventriklar jämfört med kvinnor utan missbruksproblematik. De båda studierna konkluderar att kvinnor, jämfört med män, löper större risk för neurotoxiska skador till följd av alkohol. Även om det finns morfologiska skillnader i de alkoholrelaterade hjärnskadorna hos män och kvinnor konstaterar författarna att ålder och graden av alkoholism spelar roll hos båda och äldre alkoholberoende är speciellt utsatta för risken att till följd av hög alkoholkonsumtion få negativa hjärnsequelae. Under den senaste tjuguårsperioden har allt fler studier kommit fram till att det finns viktiga skillnader i alkoholsjukdomens progress beroende på om individen är AR man eller kvinna. Det gäller framför allt beträffande lever- och hjärtsjukdomar. Det är än så länge lite utforskat huruvida utvecklingen av alkoholskador slår olika för män och kvinnor på centrala nervsystemet. Dessa studier är således lite av pionjärarbeten inom fältet. Skadeutvecklingen är således större för kvinnor trots att det anamnestiskt framkom att missbrukslängden är kortare hon kvinnor. Fynden är således lika som vid cirros och kardiomyopati. Även om alkoholberoendet är mindre frekvent bland kvinnor tycks de som har beroendesjukdomar vara i en sämre sits än sina manliga kamrater. En intressant fundering framkommer: har den signifikant lägre hjärnvolymen, som börjar uppträda i medelåldern, någon betydelse för möjligheten att tillgodogöra sig fortsatt ickefarmakologisk behandling? Det kan kanske också finnas anledning att se om det stora farmakologiska problemet compliance inom detta område kan ha med hjärnskadeutvecklingen att göra. bs Genetisk variant av ADH skyddar mot hjärtinfarkt? Hines LM, Stampfer MJ, Jing PH, et al. Genetic Variation in Alcohol Dehydrogenase and the Beneficial Effect of Moderate Alcohol Consumption on Myocardial Infarction. M Engl J Med 2001;344: En genetisk variant av genen för alkoholdehydrogenas (ADH3) påverkar alkoholens metabola hastighet och denna studie undersökte relationen mellan ADH3-polymorfismen, alkoholkonsumtionen och risken för hjärtinfarkt. I undersökningen ingick 396 patienter och sammanfattningen av resultatet blev att måttligt alkoholintag (mer eller lika med 1 drink/ dag eller cirka 14 g alkohol) för personer som är homozygota för den långsamoxiderande ADH3-allelen har högre nivåer av HDL och en faktisk sänkning av risken för myokardinfarkt. Det finns nu åtskilliga välgjorda studier som talar för att moderat alkoholkonsumtion kan ha ett samband med reducerad risk för hjärtinfarkt. Mekanismerna är dock fortfarande höljda i dunkel. Denna artikel är ett försök att tydliggöra orsak och verkan. Metabolismen för alkohol är dock väldokumenterad. De tre isoenzymerna ADH1, ADH2 och ADH3 av alkoholdehydrogenas oxiderar etanol. ADH1 har ingen känd polymorfism, vilket ADH2 och ADH3 har. ADH2-varianter är ovanliga men viktiga och intressanta resultat i jakten efter mekanismerna bakom beroende och sug har fått viss uppmärksamhet här (Li TK. Pharmacogenetics of Responses to Alcohol and Genes That Influences Alcohol Drinking. J Studies on Alcohol 2000;61:5 12). ADH3 är vanligare och båda har isoenzymvarianter som har olika kinetiska egenskaper som har klinisk relevans. Det finns inga resultat som avslöjar om dessa mekanismer (långsammetabolism) också fungerar vid högkonsumtion. Det måste dock också erinras om att alkoholintag, även måttligt, kan medföra risker för andra sjukdomstillstånd. Detta analyseras inte i denna artikel. Rapporten är inte invändningsfri, men resultaten är intressanta och tankarna kring ämnet är läsvärda och manar till fortsatt forskning, för resultaten talar starkt för att det verkligen är alkoholen som är ansvarig för skyddsmekanismerna! bs 18 ORION PHARMA NEUROLOGI NR

19 Forts från sid. 16 Alzheimer og Parkinson... i begge former er det oppdaget nye proteiner: Parkin og α -synuklein. Mutasjoner i genet for α-synuklein gir en autosomal dominant form som responderer på behandling med l-dopa og hvor man finner Lewy-legemer i substantia nigra. α-synuklein er en komponent av Lewy-legemene (Hattori, Boston og Tokyo, Japan). Den annen form er autosomal recessiv juvenil Parkinsons sykdom, som er knyttet til en mutasjon av genet for parkin, og som ikke har Lewy-legemer (Shimizu, Tokyo, Japan). Parkin-genet er lokalisert til kromosom 6, som er et enormt gen med 12 mindre exoner. Et transkript av genet uttrykkes bl.a. i hjernen og ganske særlig i substantia nigra. Det koder for et 465 aminosyre-peptid med et ubiquitin-domene på amin-enden. Det er også beskrevet en tredje autosomal dominant form karakterisert ved parkinsonisme, apati, depresjon og sentral hypoventilering, det såkalte Perry s syndrom (Elibol, Ankara, Tyrkia). Også ved denne form er det en mutasjon i genet for α-synuklein, og man snakker derfor om synukleopatier for å illustrere at ulike mutasjoner i α-synuklein-genet kan gi ulike former for parkinsonisme. Men genetikken ved parkinsonisme er betydelig mer komplisert. Gwinn- Hardy (Mayo-klinikken, USA) benyttet derfor betegnelsen Parkinson Diseases for å betegne at det er flere hereditære varianter. De hadde identifisert 227 Parkinson-slekter. Det var en gruppe med autosomal dominant arvegang og tidlig start. I denne gruppe ble det funnet en α-synuklein-mutasjon. Det var også en gruppe med sannsynlig Mendels arvegang og inkomplett penetrans, og det var individuelle søskenpar. De fant ni familier med kombinasjonen av Parkinsons sykdom og essensiell tremor og seks med klinisk Parkinsons sykdom og diffus Lewy legeme-sykdom. Hvor starter sykdomen? Hornykiewicz (Wien, Østerrike), postulerte at prosessen som fører til Parkinsons sykdom starter ved at ulike toksiske forbindelser tas opp i dopamin-terminalene i striatum. Derfra brer sykdommen seg ved en dying-backprosess og brer seg til substantia nigra. Det er Hornykiewicz s hypotese at sykdommen er knyttet til dopamin trans- PARKINSON porter-proteinet, og at både eksogene og endogene toksiske forbindelser med likhetstrekk med MPP, kan nå DAnevroner via spesifikke dopamin transporter sites. Lewy-legeme sykdom Kaufer (Pittsburgh, USA) diskuterte de diagnostiske kriterier for demens med Lewy legemer. Det var først da man oppnådde konsensus omkring de diagnostiske kriterier at det var mulig å komme fram til en bedre forståelse av tilstanden. Kriteriene omfatter demens (hvor hukommelsessvikt ikke behøver være noe fremtredende trekk), en kjerne bestående av fluktuasjoner, visuelle hallusinasjoner og parkinsonisme, samt symptomer som støtter diagnosen som falltendens, synkope, sensitivitet for nevroleptika, delusjoner og andre hallusinasjoner. Kritikken mot de diagnostiske kriterier har gått på spørsmålet om de visuelle hallusinasjoner er medikament-induserte, at man kan finne Alzheimer-patologi ved demens med Lewy-legemer, og at man ikke kan legge vekt på støttekriteriene. Kaufer mener det er et kontinuum Alzheimers sykdom, diffus Lewy legeme-sykdom og Parkinsons sykdom med demens ( brain stem Lewy body disease ). ORION PHARMA NEUROLOGI NR

20 POSTTIDNING B 8th European Conference on Rehabilitation and Drug Policy Warszawa, Polen, 5 8 sep 2001 E-post: maratong@kki.net.pl International Society of Addiction Medicine Conference Trieste, Italien, sep 2001 E-post: isam@theoffice.it 8th Congress of European Society For Biomedical Research on Alcoholism (ESBRA) Paris, Frankrike, sep 2001 E-post: colloquium@colloquium.fr Hemsida: European Pediatric Neurology Society Baden-Baden, Tyskl., sep 2001 Info: AM Congress Service, Obere Schanzstrasse 18, D Weil am Rhein, Germany. Fax: Congress of Neurological Surgeons (CNS) San Diego, USA, 29 sep 4 okt 2001 Info: Congress of Neurological Surgeons, Dana Brown, Marketing Services, 22 South Washington Street, Park Ridge, IL USA. Fax: +1(847) th Annual Meeting of the American Neurol. Association Chicago, Il, USA, 30 sep 3 okt 2001 Info: Amer Neurological Association, 5841 Cedar Lake Road, Suite 204, Minneapolis, MN 55416, USA. Fax: +1(612) WPA European Congress Madrid, Spanien, 30 sep 4 okt 2001 E-post: wpa_europeancongress@tilesa.es Hemsida: eurocong 20 th International Symposium on Cerebral Blood Flow and Metabolism - Brain 2001 Taipeh, Taiwan, 1 okt 2001 E-post: tbroc@tbroc.gov.tw Hemsida: 2 nd International Congress on Vascular Dementia Paphos, Cypern, 4 7 okt 2001 E-post: vascular@kenes.com Hemsida: vascular Mental and Behavioural Dysfunction in Movement Disorders: An International Symposium Montreal, Canada, okt 2001 E-post: dsorders@coplanor.qc.ca Hemsida: ECNP European College of Neuropsychopharmacology Congress Istanbul, Turkiet, okt 2001 E-post: ecnp@congrex.nl Hemsida: www2.congrex.com 11 th International Symposium on Cholinergic Mechanisms Eilat, Israel, okt 2001 E-post: conventions@kenes.com Hemsida: International Congress on the Molecular and Cell Biology of Alzheimers Disease Budapest, Ungern, okt 2001 E-post: convention.budapest@mail.datanet.hu ADI 2001 Alzheimers Disease International 17th Annual Conference Christchurch, Nya Zealand, okt 2001 E-post: alz@cont.canterbury.ac.nz Hemsida: alzheimer th World Congress of EEG and Clinical Neurophysiology Buenos Aires, Argentina, 27 okt 4 nov 2001 E-post: conginte@mbox.servicenet.com.ar Hemsida: 12th International Headache Research Seminar Köpenhamn, nov 2001 Info: Glostrup Hospital, Headache Res Seminar Mr V Halling, Dept of Neurology, DK-2600 Glostrup, Denmark American Epilepsy Society 55th Annual Meeting (AES) Philadelphia, USA, 30 nov 5 dec 2001 E-post: info@aesnet.org Hemsida: Third World Congress in Neurological Rehabilitation Venedig, Italien, 3 6 apr 2002 Info: Dr Paolo Tonin, Instituto D Cura San Camillo, Alberoni, Venezia-Lido, Venice, Italy. E-post: patonin@tin.it Hemsida: www. aristea.com/ neurorehab2002 AAN American Academy of Neurology 54th Annual Meeting & Exhibit Denver, USA, apr 2002 E-post: aan@aan.com Hemsida: 4th International Congress of Neuropsychiatry Jerusalem, Israel, 28 apr 2 maj 2002 E-post: conventions@kenes.com Hemsida: 11th Congress of the Association of European Psychiatrists (AEP) Stockholm, 4 8 maj 2002 E-post: amal@ics.dk Hemsida: 6th Congress of the European Society for Clinical Neuropharmacology (ESCNP) Budapest, Ungern, maj 2002 E-post: vecsei@nepsy.szote.uszeged.hu Hemsida: 12th Annual Conference Alzheimer Europe Maastricht, Nederl, 1 4 jun 2002 E-post: inform@mecc.nl Hemsida: 6th European Headache Congress Istanbul, Turkiet, juni 2002 E-post: flaptour@flaptour.com.tr Hemsida: RSA American Research Society on Alcoholism (inkl. ISBRA) San Francisco, USA, 29 jun 2 juli 2002 E-post: debbyrsa@bga.xom Hemsida: 9th International Conference on Alzheimers Disease and Related Disorders Stockholm, juli 2002 E-post: congrex@congrex.se Hemsida: www2.congrex.com 10th International Congress on Neuromuscular Diseases ICNMD Vancouver, Kanada, 7 12 juli 2002 E-post: congress@venuewest.com Hemsida: 16th Triennial International Congress of the International Commission on Alcohol, Drugs and Traffic Safety Montreal, Kanada, aug 2002 XIIth World Congress of Psychiatry Yokohama, Japan, aug 2002 E-post: wpa_sec@c-linkage.co.jp Hemsida: c-linkage.co.jp/wpa 40th Meeting International Association of Forensic Toxicologists Paris, Frankrike, aug 2002 E-post: mdeveaux@easynet.fr Hemsida: paris2002.htm 5th International Congress of Neuroendocrinology Bristol, England, 7 11 sep 2002 E-post: icn2002@endocrinology.org Hemsida: icn2002.htm Fler tips på hemsidan www. orionpharma.se Medicinsk Service Orion Pharma AB, Box 334, Sollentuna Telefon Telefax Medicinsk service: HEMSIDA: - E-POST: info@orionpharma.se 20 ORION PHARMA NEUROLOGI NR