Alternativt telefonnummer/e-postadress/fax

Transkript

1 STOCKHOLMS UNIVERSITET Psykologiska institutionen Ansökan till PÅBYGGNADSUTBILDNING I PSYKOTERAPI 90 HP, Hösten 2010 Inriktning: Ange endast ett alternativ KOGNITIV BETEENDETERAPI (KBT) Person- och adressuppgifter Namn PSYKODYNAMISK TERAPI (PDT) Personnummer Adress, bostaden Postadress, bostaden Telefon, bostaden Telefon, mobil E-postadress Fax Arbetsplats Yrke, anställd som Adress, arbete Postadress, arbete Telefon, arbete Alternativt telefonnummer/e-postadress/fax OBS! För att du skall slippa att skicka in en ansökan i onödan och underlätta institutionens arbete med granskningen av ansökningarna vill vi att du här bedömer om du uppfyller behörighetskraven. Grundläggande behörighet 1. avlagd psykologexamen enligt 1982 års studieordning eller senare bestämmelser, eller Ja 2. läkarexamen med specialistkompetens i psykiatri eller barn- och ungdomspsykiatri, eller 3. socionomexamen, eller 4. annan motsvarande examen För de två sistnämnda grupperna krävs dessutom grundläggande psykoterapiutbildning (Steg-I). Du måste uppfylla någon av 1-4. Särskild behörighet 1. Yrkesverksamhet med psykoterapeutiska arbetsuppgifter under handledning minst två år efter den grundläggande psykoterapiutbildningen (läkare med specialistutbildning i psykiatri eller barnpsykiatri uppfyller denna behörighet). 2. Vid ansökningstillfället skall minst 2 år ha passerat sedan Grundutbildningen i psykoterapi, enligt ovan, godkänts i sin helhet. 3. Under dessa två år skall den sökande ha arbetat med psykoterapi under handledning av legitimerad psykoterapeut, företrädesvis handledarutbildad. 4. Den sökande skall, antingen inom ramen för ovanstående utbildningar eller på annat sätt, före eller under Grundutbildningen i psykoterapi, ha genomgått egenterapi omfattande minst 50 timmar individuellt eller 120 timmar i grupp, hos legitimerad psykoterapeut. 5. Uppvisa intyg från sin arbetsgivare som säger att den sökande under utbildningsperioden kommer att arbeta med psykoterapi inom sitt arbete och att dessa arbetsuppgifter kan utgöra grund för terapihandledningen under utbildningen. Ja Du måste uppfylla samtliga 5 krav på särskild behörighet! 1

2 Om du enligt din egen bedömning uppfyller ett av alternativen för grundläggande behörighet och samtliga krav för särskild behörighet kan du gå vidare med att fylla i blanketten. Bifoga nedan angivna merithandlingar a) En kort motivering (max 1 A4) till varför du söker utbildningen Bil 1 b) Intyg från arbetsgivare angående att du under utbildningen kommer att Bil 2 arbeta med psykoterapeutiska arbetsuppgifter under minst halvtidstjänstgöring c) Handling som styrker din grundläggande behörighet för universitetsstudier Bil 3 d) Intyg över grundläggande psykoterapiutbildning (steg-1) Bil 4 e) Intyg över grundutbildning Bil 5 f) Övriga handlingar som du önskar åberopa som meriter Bil 6-X OBS! 1. För att dokumentera dina meriter var vänlig och numrera bilagorna i stigande ordning varefter de kommer in i ansökningsblanketten. 2. Skriv endast in sådana meriter som du har intyg på. Det är endast sådana som kan ge poäng. 3. Du är ansvarig att uppdatera intyget från arbetsgivaren (b ovan) en gång per år efter anvisningar från kursledningen. Underskrift Datum Ansökan i sin helhet skall ha inkommit till: Psykologiska institutionen, Stockholms universitet, STOCKHOLM Attn: Studierektorn för psykoterapiutbildningen Ulla Ek senast den 15 april Ofullständig ansökan och kompletteringar som sänds in i efterhand kommer endast att beaktas i mån av att lediga platser finns! Detta har inte varit fallet vid de 4 antagningstillfällen som institutionen hittills har haft ( ). Observera att endast sådana uppgifter i ansökan som bestyrkts med bifogade vidimerade kopior av intyg kommer att utgöra grund för bedömning. 2

3 Utbildningsbakgrund Grundläggande behörighet för universitetsstudier Avslutad (datum) Bilaga nr 3 Grundläggande psykoterapiutbildning (motsvarande tidigare steg-1) * Utbildningsanordnare Avslutad (datum) Bilaga nr 4 * För psykologer ersättes intyg över genomgången steg-1 med intyg över psykoterapikursen inom psykologprogrammet Grundutbildning (t.ex. psykolog-; läkar-; socionomutbildning) Examen/avslutad (datum) Bilaga nr 5 Övriga psykoterapeutiskt inriktade kortare utbildningar (t.ex. studiedagar) Benämning (använd separat ark om utrymmet ej räcker till) Bilaga nr Andra genomgångna mer omfattande utbildningar (använd separat ark om utrymmet ej räcker till) 1. Kursens namn Anordnad av Kursens innehåll Omfattning/Avslutad år Bilaga nr 2. Kursens namn Anordnad av Kursens innehåll Omfattning/Avslutad år Bilaga nr 3. Kursens namn Anordnad av Kursens innehåll Omfattning/Avslutad år Bilaga nr 3

4 Yrkesverksamhet (använd separat ark om utrymmet ej räcker till) 1. Tjänstebeteckning Fr o m T o m Omfattning (%) Bil. Arbetsuppgifter 2. Tjänstebeteckning Fr o m T o m Omfattning (%) Bil. Arbetsuppgifter 3. Tjänstebeteckning Fr o m T o m Omfattning (%) Bil. Arbetsuppgifter 4. Tjänstebeteckning Fr o m T o m Omfattning (%) Bil. Arbetsuppgifter 4

5 Psykoterapihandledning (använd separat ark om utrymmet ej räcker till) Erhållen individuell psykoterapihandledning (efter steg-1) 1. Handledare Innehar formell handledarkompetens Bilaga nr Ja Nej 2. Handledare Innehar formell handledarkompetens Bilaga nr Ja Nej 3. Handledare Innehar formell handledarkompetens Bilaga nr Ja Nej Erhållen psykoterapihandledning i grupp (efter steg-1) 1. Handledare Innehar formell handledarkompetens Bilaga nr Ja Nej Antal deltagare i gruppen: 2. Handledare Innehar formell handledarkompetens Bilaga nr Ja Nej Antal deltagare i gruppen: 5

6 3. Handledare Innehar formell handledarkompetens Bilaga nr Ja Nej Antal deltagare i gruppen: Egen psykoterapi (använd separat ark om utrymmet ej räcker till) Genomgången egen individualpsykoterapi (efter steg-1) 1. Psykoterapeut Leg psykoterapeut Teoretisk inriktning Ja Nej Påbörjad Avslutad Antal timmar per vecka/totalt Bilaga nr 2. Psykoterapeut Leg psykoterapeut Teoretisk inriktning Ja Nej Påbörjad Avslutad Antal timmar per vecka/totalt Bilaga nr 3. Psykoterapeut Leg psykoterapeut Teoretisk inriktning Ja Nej Påbörjad Avslutad Antal timmar per vecka/totalt Bilaga nr Genomgången egen gruppsykoterapi (efter steg-1) 1. Gruppterapeut Leg psykoterapeut Bilaga nr _ Ja Nej _ Ggr/v Fr o m T o m Antal timmar Antal deltagare Teoretisk inriktning 6

7 2. Gruppterapeut Leg psykoterapeut Bilaga nr _ Ja Nej _ Ggr/v Fr o m T o m Antal timmar Antal deltagare Teoretisk inriktning 3. Gruppterapeut Leg psykoterapeut Bilaga nr _ Ja Nej _ Ggr/v Fr o m T o m Antal timmar Antal deltagare Teoretisk inriktning Vetenskapliga publikationer med psykoterapeutisk inriktning (Ange fullständig referens och bifoga publikationen som bilaga! Max fem publikationer får tillgodoräknas)) Bilaga nr

8 Förteckning över övriga meriter som du vill åberopa (T.ex. utbildningsuppdrag, handledningsuppdrag, doktorsexamen, docentkompetens, professorskompetens, redaktörskap för tidskrift, förtroendeuppdrag med anknytning till psykoterapi) Benämning Bilaga nr 8