Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89. Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin

Transkript

1 Yrkes- och miljömedicin Göteborg Rapport från Yrkes- och miljömedicin nr 89 Testikelcancer inom pappers- och massaindustrin Resultat från en Cancermiljöregisterstudie Eva Andersson, specialistläkare 1 Ralph Nilsson, överläkare 1 Kjell Torén, docent, överläkare 1 1 Yrkes- och miljömedicin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Göteborg, oktober 2001 ISSN ISBN Yrkes- och miljömedicin Telefon Telefax S:t Sigfridsgatan 85 E-post yrkesmedicin@ymk.gu.se Göteborg Hemsida

2 . 2

3 Förord Med anledning av den diskussion som uppkommit inom pappers- och massaindustrin i samband med en ansamling av testikeltumörer vid ett pappersbruk, beslutade vi att ta fram data kring testikelcancer bland pappers- och massaarbetare från den cancer- och miljöregisterstudie vi håller på med. Vi har gjort flera studier om cancer i pappers- och massaindustrin tidigare och det är många som hört av sig och undrat vad vi känner till. Göteborg Kjell Torén projektledare 3

4 Innehållsförteckning Förord... 3 Innehållsförteckning... 4 Sammanfattning... 5 Ordlista... 6 Bakgrund och syfte... 8 Material och metoder Resultat Diskussion Referenser Bilaga: Näringsgrens- och yrkeskoder, FoB 1960 och

5 Sammanfattning I denna rapport redovisas resultat från en cancermiljöregisterstudie av testikelcancer inom pappers- och massaindustrin. Den ger också en översikt av resultat från tidigare studier samt diskuterar misstänkta riskfaktorer för testikelcancer, med särskild inriktning på sådana som kan vara aktuella för anställda inom pappers- och massabruk. Testikelcancer drabbar främst yngre och medelålders män och har ökat kraftigt under många år. Det är dock stora skillnader i insjuknandefrekvens t ex mellan de nordiska länderna. Testikelcancer har numera en god prognos och mer än 90 % botas. Den enda säkert kända riskfaktorn är ofullständigt nedvandrade testiklar. Man tror att förhållanden under fostertiden kan ha betydelse för en persons risk att insjukna. Studier som gjorts om olika riskfaktorer och yrkesgrupper har ofta visat motstridiga resultat. Inom pappers- och massaindustrin finns inga studier gjorda med speciell inriktning på testikelcancer, men resultat hittills har inte tytt på någon säker överrisk. Vi har i Cancermiljöregistret studerat män som varit yrkesaktiva 1960 och/eller 1970 för att se om anställda inom pappers- och massaindustrin hade någon ökad förekomst av testikelcancer jämfört med övriga yrkesaktiva män under uppföljningstiden Resultaten har standardiserats för femårs födelsekohort, kalenderårsperiod och region. Studien visar ingen ökad sjuklighet i testikelcancer under perioden för pappersarbetare (yrkeskod 836), SIR 0,95 (95 % KI 0,4-1,9), eller massaarbetare (834), SIR 1,2 (95 % KI 0,4-2,6). Däremot tycks det finnas en fördubblad förekomst bland vissa underhållsarbetare, SIR 1,9 (95 % KI 0,97-3,3) och emballerare/paketerare, SIR 2,4 (95 % KI 1,02-4,6). Förekomsten är högre för de underhållsarbetare som arbetat inom pappers- och massaindustrin både 1960 och 1970, SIR 4,8 (95 % KI 1,3-12). Det är främst förekomsten av seminom, den vanligaste formen av testikelcancer bland vuxna, som är ökad. Antalet fall är dock begränsat varför resultaten får tolkas med försiktighet. Orsaken till den eventuella ökade insjuknandefrekvensen går inte att fastställa i denna undersökning. 5

6 Ordlista Dos-responssamband Relation mellan exponeringens dos och sambandets styrka Epidemiologisk studie Studie av sjukdomsförekomst eller dödsfall i olika befolkningsgrupper, t.ex. exponerade och oexponerade Exponering Att vara utsatt för eller arbeta med ett visst ämne eller en viss faktor. Används ibland även om ett visst yrke eller en bransch. Fall-kontrollstudie En epidemiologisk studie där andelen exponerade bland fallen, dvs. de som insjuknat eller avlidit i en viss sjukdom, jämförs med andelen exponerade i en kontrollgrupp, dvs. personer utan sjukdomen, i en viss befolkning. Flera olika exponeringsfaktorer kan studeras. Incidens Insjuknandefrekvens - antal nya fall av en sjukdom i en viss befolkning under en viss tid, vanligen ett år. Kohortstudie En epidemiologisk studie där man utgår från en grupp med en viss exponering, exempelvis en yrkesgrupp. Sjukdomsförekomsten i denna jämförs med en oexponerad grupp. Konfidensintervall, KI Sätt att ange statistisk osäkerhet av tex ett skattat riskvärde. Ett 95 % konfidensintervall innebär att sannolikheten för att det sanna värdet finns mellan dessa gränser är 95 % (om det inte finns några systematiska fel). Intervallet minskar ju större grupp som undersöks. Medianvärde Det värde som delar materialet i två lika stora delar, om det gäller medianålder är hälften av personerna under denna ålder och hälften över. 6

7 PMR Proportionell mortalitets(dödlighets)kvot, ett riskmått, se nedan. Prognos Förutsägelse av framtiden, sjukdomsförloppet. Relativ risk, RR, OR Risk används ibland för att ange andelen insjuknade i en grupp. Den anges vanligen som ett relativt mått (relativ risk). Till exempel kan andelen som insjuknat i en exponerad grupp jämföras (divideras) med andelen i en oexponerad grupp så att en riskkvot (risk ratio) bildas. Är denna högre än 1 (ibland används 100) är andelen insjuknade större i den exponerade gruppen än i jämförelsegruppen. Exempel på riskmått är RR - riskkvot eller relativ risk och OR - oddskvot (odds ratio). Jämte riskvärdet anges vanligen ett sätt att ange den statistiska osäkerheten (se konfidensintervall). Signifikans Det finns alltid en viss möjlighet att slumpen helt kan förklara ett resultat som skiljer sig från det förväntade värdet. Om sannolikheten att t ex en ökad risk kan förklaras av slumpen är tillräckligt liten (i allmänhet mindre än 5 %) brukar man säga att resultatet är statistiskt signifikant. Används konfidensintervall innebär det att intervallet inte ska innefatta värdet 1,0 (eller 100) om det gäller relativa risker. SIR Standardiserad incidenskvot (ratio). Observerat antal nya fall i en exponerad grupp divideras med förväntat antal fall, vanligen standardiserat för ålderssammansättningen i den exponerade gruppen. SMR Standardiserad mortalitets(dödlighets)kvot, se SIR. 7

8 Bakgrund och syfte Testikelcancer är en av de cancerformer som stadigt ökat så länge man har registrerat cancersjuklighet (i Sverige sedan 1958, figur 1). I England har man sett en ökande trend från 1920 (24). Incidensen har fördubblats i de nordiska länderna på drygt trettio år och på 1980-talet utgjorde testikelcancer 1,4 % av all manlig cancer i de nordiska länderna (16). Det är främst en sjukdom som drabbar yngre och medelålders män, där medianåldern på 1980-talet var 34 år och endast 11 % var över 54 år (figur 2). Bland yngre män, år, är det den vanligaste cancerformen och utgör en tredjedel av all cancer i denna åldersgrupp. Det är också i dessa åldrar ökningen främst har skett, se figur 2. I Sverige får cirka män per år testikelcancer eller 5 per män och år. Det är nästan bara bland vita som ökningen av testikelcancer har skett, framför allt i Västeuropa och Nordamerika, men under senare årtionden även i östra Europa (10). Det finns påtagliga skillnader mellan olika länder, så har Danmark en dubbelt så hög incidens som Sverige, medan Finland har hälften av Sveriges. Det finns inga kända riskfaktorer som kan förklara denna stora skillnad mellan de olika nordiska länderna. Men ökningstakten i Norden är likartad, 2-3 % om året (16). Det finns olika typer av testikelcancer och de allra flesta utgår från germinalceller (sädesceller och celler som producerar sädesceller) i testikeln. Man brukar vanligen dela in cancerformerna i två huvudtyper. Seminom utgör ungefär hälften av fallen och består av mogna celler. Seminom är vanligast i åldrarna 30 till 45 år. Övriga cancerformer brukar föras till icke-seminom. Dessa växer ofta snabbare och består av omogna celler eller blandade cellformer. Icke-seminom är den vanligaste testikelcancerformen hos personer under 20 år. Båda typerna av testikelcancer har ökat. Seminom har ökat mest i åldern år men icke-seminom är fortfarande vanligast i denna åldersgrupp (32). Seminom dominerar i åldrar däröver. Testikelcancer har numera en god prognos och mer än 90 % botas. Från senare delen av 1970-talet till mitten av 1990-talet har dödligheten minskat med mer än 80 % i Sverige (31) trots ökningen i insjuknande (figur 3). 8

9 År 1958 År 1963 År 1968 År 1973 År 1978 År 1983 År 1988 År 1993 Figur 1. Incidens av testikelcancer i Sverige per män och år År 1970 År 1980 År >85 Figur 2. Testikelcancerincidens per män och år i olika åldersgrupper i Sverige 1970, 1980 och

10 300 Nya fall Döda År 1958 År 1963 År 1968 År 1973 År 1978 År 1983 År 1988 År 1993 Figur 3. Antal nya fall och döda i testikelcancer i Sverige Riskfaktorer När det gäller testikelcancer finns det få kända riskfaktorer. Den påtagligaste är ofullständigt nedvandrade testiklar, vilket beräknas finnas hos någon procent av alla män och hos ca 10 % av testikelcancerfallen (10). Testiklarna anläggs under fostertiden och vandrar normalt ner i pungen under sjunde fostermånaden. Onormal testikelutveckling före och efter födseln och onormala hormonnivåer misstänks ha betydelse för uppkomst av testikelcancer. Förhållanden under fostertiden tros därför ha betydelse, dock oklart hur stor. En viss grad av ärftlighet tycks också finnas, men det är endast en liten andel av fallen som kan förklaras av detta. Flera studier har visat att en s.k. födelsekohorteffekt är tydligare än effekten av diagnosår, dvs. ens födelseår betyder mer för risken att insjukna än tiden för själva insjuknandet. Det har skett en successiv ökning för män födda under 1900-talet men i bland andra de skandinaviska länderna bryts trenden för 10

11 dem som är födda , alltså före och under andra världskriget. För dessa män sker ingen ökning alls (6). Värme och även kyla har diskuterats som riskfaktorer och ett antal studier har tytt på att hög temperatur skulle var ogynnsamt. Det kan dock inte sägas vara en belagd riskfaktor då andra studier inte har funnit något samband. Våld mot testiklarna är en faktor som ofta visat överrisk men där vet man inte om detta beror på en verklig riskökning eller om det är så att redan befintliga tumörer upptäcks till följd av skadan. Infektioner, framför allt virusinfektioner, fysisk aktivitet, kroppsvikt och längd har också studerats med varierande resultat. Rökning och alkohol tycks inte utgöra någon påtaglig risk (52). Olika yrkesfaktorer och kemikalier har diskuterats men det som givit en överrisk i en studie har ofta inte visat sig hålla i nästa studie. Det är svårt att studera en ovanlig sjukdom och exponeringarna är också ofta ovanliga. Ökad risk har snarare beskrivits hos tjänstemän än arbetare men arbete inom t.ex. jordbruk, metallbearbetning och plasttillverkning har rapporterats medföra en ökad risk. Vissa lösningsmedel såsom dimetylformamid och glykoletrar har diskuterats i litteraturen. Bekämpningsmedel och ämnen som kan tänkas påverka könshormoner har förts fram som tänkbara riskfaktorer men studier har givit motstridiga resultat. Det har också spekulerats i om det finns gemensamma orsaker till ökningen av testikelcancer och den eventuella minskning i antal sädesceller som vissa undersökningar tytt på (44). Förändrade levnadsvillkor, föda, fysisk aktivitet och möjligtvis kemikalier finns då med i diskussionerna. Intressant är att en nyligen gjord studie, med samma metodik, i flera europeiska länder har visat lägre antal sädesceller i Danmark än i Finland, vilket kan jämföras med den ovan redovisade skillnaden i testikelcancerincidens. Det är oklart vad som i så fall skulle vara den gemensamma orsaken. Tidigare studier inom pappers- och massaindustrin I några av de kohortstudier som gjorts av cancer inom pappers- och massaindustrin har förekomsten av testikelcancer redovisats separat, tabell 1. 11

12 Tabell 1. Kohortstudier inom pappers- och massaindustrin där testikelcancer redovisats (Ma/pa = massa och papperstillverkning) a. Incidensstudier Process År Antal Obs fall Risk KI Författare mm män SIR 90 % Band et al 2001 Ma/pa ,96 0,7-1,4 Canada, uppföljn sulfat ,92 0,6-1,4 sulfit båda ,03 0,4-2,4 SIR 95 % Langseth, Andersen 2000 Ma/pa Norge, uppföljn anst <3 år 9 1,1 0,5-2,1 anst >=3 år 23 0,7 0,5-1,1 SIR 95 % Rix et al 1998 Papper ,04 0,7-1,5 Danmark, uppföljn till 1993 massabered 3 0,86 pa-maskin 7 1,93 omrull/pack 9 0,78 underhåll 5 1,04 förråd/trans 0 kraftverk 0 SIR 95 % Persson et al 1998 (rapport) Ma/pa ,91 0,4-1,9 Sverige, uppföljn till 1993 SIR 95 % Rix et al 1997a Sulfitbruk ,15 0,4-2,5 Danmark, uppföljn till 1993 sulfitproc 2 0,88 0,1-3,2 SIR 95 % Rix et al 1997b Återv-bruk ,73 0,3-1,5 Danmark, uppföljn till 1993 återvinning 6 0,74 0,3-1,6 underhåll 1 1,23 0,0-4,5 12

13 b. Dödlighetsstudier Process År Antal Obs fall Risk KI Författare mm män SMR 95 % Matanoski et al 1998 Ma/pa ,35 0,6-2,7 USA sulfat ,45 0,6-3,0 Arbetat >10 år sulfit ,86 0,0-4,8 övr kem ,03 0,6-5,2 övr massa ,59 0,0-3,3 SMR 95 % Szadkowska-Stanczuk et al Ma/pa , Polen, uppföljn till 1995 SMR 95 % Coggon et al 1997 Papper ,26 0,3-8,2 Skottland, uppföljn till 1994 c. Studier där testikelcancer redovisats ingående i cancer i manliga könsorgan. Process År Antal Obs fall Risk KI Författare mm män SIR 95 % Jäppinen et al 1987 Ma/pa Incidens, Finland sulfit uppföljn till 1980 sulfat papper underhåll kraftstation SMR 95 % Wong et al 1996 Ma/pa Mortalitet, USA 13

14 Oftast kommenteras inte fynden av testikelcancer i dessa studier då de redovisas som en bland många cancerformer. I många kohorter studeras dödlighet (mortalitet) medan det för testikelcancer är insjuknandefrekvensen (incidensen) som är mest intressant med tanke på den höga överlevnaden. Rix et al, 1998, fann en ökad incidens vid pappersmaskin men inte totalt vid de tre pappersbruk som studerats i Danmark. Här nämns värme som möjlig orsak. I en översikt över arbetsrelaterad cancer i de nordiska länderna (3) framkom ingen överrisk för yrkesgruppen kemiska processarbetare vari processarbetarna inom pappers- och massaindustrin ingår. För Sverige var SIR 100, baserat på 11 fall, och för hela Norden 104 (95 % konfidensintervall, KI baserat på 43 fall) I en stor äldre amerikansk registerstudie över dödlighet fann man ingen riskökning för testikelcancer hos pappers-, massa- eller plywoodarbetare, däremot hos anställda i sågverk och vissa andra träbearbetande industrier (PMR 166) med undantag av snickare (35). En annan äldre amerikansk studie över olika cancerformer och exponering för damm visade en icke-signifikant relativ risk över 2 för testikelcancer hos arbetare (men inte operatörer) inom pappersindustrin men också för skogsoch träarbetare (8). Vid fall-kontrollstudier av testikelcancer finns ofta inte pappers- och massaanställda nämnda. I en nyligen gjord undersökning (21) av 148 fall av testikelcancer i mellersta och norra delen av Sverige fann man ingen överrisk för pappersarbetare (OR 0,8 95 % KI 0,3-2,4, baserat på 5 exponerade fall) eller massaarbetare (OR 0,3 95 % KI 0,1-1,6, baserat på 2 exponerade fall). En fall-kontrollstudie från USA (53) med 323 fall visade ingen riskökning för arbetare inom pappersproducerande industri (RR 0,8, 95 % KI 0,3-2,3). I två engelska studier har man funnit misstänkta överrisker för pappers- och tryckeriarbetare, i en studie med 1605 fall fann man högre risker för icke-seminom (33 testikelcancrar totalt) (47) och i en med 259 fall (OR för testikelcancer 2,1, 95 % KI 0,8-5,0, baserat på 10 exponerade fall) (48). I ovan nämnda studie baserad på de nordiska cancer- och miljöregistren (3) redovisas risktal enbart från kemiska processarbetare oavsett bransch och i denna grupp ingår inte 14

15 övriga anställda inom pappers- och massaindustrin. Det finns inga tidigare undersökningar från t ex Cancermiljöregistret där cancerrisk för pappers- och massaarbetare har undersökts utifrån både yrke och bransch. Så är t.ex. endast 63 % av kemiska processarbetare (yrke ) i Folk- och Bostadsräkningen 1970 anställda på pappers- och massabruk (bransch ). I produktionen på bruken finns dessutom ungefär lika många anställda i andra yrkesgrupper som det finns processarbetare. Det är därför viktigt att studera även dessa. Syfte Syftet med denna undersökning är att utifrån de uppgifter som finns tillgängliga i det svenska Cancermiljöregistret 6070 studera om det finns någon ökad förekomst av testikelcancer hos anställda vid pappers- och massabruk och om denna i så fall är mera uttalad inom någon speciell yrkesgrupp. 15

16 Material och metoder Cancermiljöregistret (CMR) 6070 är en samkörning av Folk- och Bostadsräkningarna 1960 respektive 1970 (FoB 60 och FoB 70) och Cancerregistret (11). Populationen består av personer som deltagit i båda Folk- och Bostads-räkningarna. Registret består av avidentifierade data, dvs personnummer saknas, men ålder, yrke, eventuell cancer mm framgår. Vi har valt att undersöka män som var yrkesaktiva 1960 och/eller 1970, varför personer födda före 1896 och efter 1950 har uteslutits. Ett annat krav har varit att man skall ha arbetat minst halvtid 1960 och/eller 1970, varvid det återstod män. Dessa delades in i femårs födelsekohorter. För att korrigera för eventuella regionala skillnader i incidens indelades Sverige i fyra regioner, södra (län 5-16), mellersta (län 1, 3, 4, 17-20), norra (län 21-25) samt storstad (Stockholm, Göteborg och Malmö). De som bytt region mellan 1960 och 1970 fördes till en femte region. Även undergruppen yrkesaktiva både 1960 och 1970 har studerats, då har endast personer födda inkluderats. I tabell 2 redovisas yrken inom pappers- och massaindustrin från FoB60 respektive FoB70 (med >0,5 % av branschens anställda) och i tabell 3 redovisas åldersfördelningen. Cancerincidens för län med mer än 10 % anställda i branschen visas i figur 4. Vid den tidigare nämnda samkörningen med cancerregistret befanns personer i bakgrundspopulationen ha anmälts till cancerregistret mellan åren Med de restriktioner som infördes ovan på bakgrundspopulationen så återstod män som insjuknade i cancer I Cancerregistret finns cancerdiagnoser enligt den internationella klassificeringen av diagnoser version 7 (ICD 7) och celltyp (patologiskanatomisk diagnos - PAD) angivet. Här har testikelcancer, diagnos 178, studerats. Underformerna har definierats efter PAD-kod, seminom med PAD-kod 66 och övriga har förts till gruppen icke-seminom. Personår under risk från 1971 till cancerinsjuknande, död eller uppföljningstidens slut 1990 har beräknats. En indirekt standardisering för ålder (femårs födelsekohorter), 16

17 kalenderår ( , , samt ) och region har gjorts och SIR har beräknats som antalet observerade fall/antal förväntade fall i den exponerade gruppen. Först har incidensen i bakgrundspopulationen beräknats för varje åldersklass, kalenderårsperiod och region. Antal förväntade fall har sedan beräknats genom multiplicering av antalet exponerade personår med incidensen i bakgrundspopulationen för de olika kombinationerna av åldersklass, kalenderårsperiod och region, dessa har sedan summerats. SIR har endast angivits om det finns 3 observerade fall. 95 % konfidensintervall (KI) har beräknats med antagande om Poissonfördelning. Exponeringsklassificeringen har gjorts i kategorier utifrån bransch- och yrkeskodning i Folk- och Bostadsräkningarna. Första kategorin är hela branschen; papper (FoB 60- bransch 262, 264 och FoB 70-bransch 3412, 3414, tillverkning av träfiberplattor liksom övrig pappersindustri ej medtagna) respektive massa (FoB 60-bransch 260, 261 och FoB 70-bransch 3413) (för branschkod och yrkeskod, se bilaga). Således har en begränsning gjorts till främst massa- och pappersbruk. Den andra exponeringskategorin utgörs av i branschen anställda inom produktionen där även tekniker ingår (yrkeskod 1-14, , se bilaga). Vi särredovisar processarbetare ( ) i en tredje kategori, vissa underhållsarbetare ( , 876) i en fjärde och emballerare/pappersvaruarbetare (857, 881) i en femte exponeringskategori. För exponeringskategori 2-5 gäller att endast sådana som är kodade för pappers- och/eller massabranschen är medtagna. Beräkningar har gjorts dels för de som varit pappers- och massaarbetare 1960 och/eller 1970 och den undergrupp som varit det både 1960 och SIR har även beräknats för de olika huvudtyperna av testikelcancer, seminom och icke-seminom. Testikelcancerfall under åren hos de som varit anställda inom pappers- och massaindustrin 1960 eller 1970 har tagits fram. Det är sammanlagt 49 fall (i bakgrundspopulationen med restriktioner som ovan inträffade 1493 fall), därav 35 seminom. De 14 fallen av icke-seminom är alla av germinalcellstyp (ett choriocarcinom och de övriga maligna teratom). För de yrken inom pappers- och massabranschen (752, 761, 831, 834, 836) som har minst 3 fall under tiden har SIR beräknats. 17

18 Tabell 2. Yrken med mer än 0,5% av de anställda inom pappers- o massaindustrin FOB60 FOB60 FOB70 FOB70 Yrke Yrkeskod antal % bransch antal % bransch El- och teletekniskt arb ,3% 232 0,6% Mekanisk ingenjör el tekniker ,3% 698 1,8% Kemiteknisk ingenjör el tekniker ,4% ,1% Teknisk ingenjör el tekniker ,7% 455 1,2% Tekniskt biträde ,1% 15 0,0% Kemister ,5% 266 0,7% Laboranter, labbiträden ,0% 568 1,5% Företagsledare ,6% 235 0,6% Administratör ,8% 484 1,3% Bokförare, kontorskassör ,3% 409 1,1% Förvaltare ,5% 215 0,6% Specialkontorister ,9% 94 0,2% Ospecifiserat kontorsarbete ,4% 524 1,4% Inköpare, kontorsförsäljare ,0% 608 1,6% Fordonsförare ,1% 537 1,4% Instrumentmakare ,5% 452 1,2% Verkstadsmekaniker ,9% 721 1,9% Maskinreparatör ,1% ,1% Rörledningsarbetare ,6% 126 0,3% Svetsare ,9% 332 0,9% Elektriker ,6% ,0% Byggnadsträarbetare ,3% 449 1,2% Bänk- o maskinsnickare ,4% 275 0,7% Ram- o cirkelsågare ,4% 466 1,2% Övrigt träarbete ,6% 778 2,0% Målare ,7% 142 0,4% Murare ,5% 123 0,3% Byggnadsgrovarbetare ,0% 136 0,4% Typograf ,7% 754 2,0% Kemiska processarbetare ,8% 574 1,5% Massaarbetare (slip/cellulosa) ,2% ,8% Pappersarbetare (även papp/fiber) ,2% ,0% Övr kem- o processarbetare ,5% 139 0,4% Pappers- o emballagearbetare ,2% ,8% Grov- o diversearbetare ,1% 522 1,4% Landmaskinist ,2% 760 2,0% Kran-o traversförare ,9% 237 0,6% Truck- o transportörförare ,1% ,6% Smörjare ,8% 275 0,7% Paketerare o emballerare ,4% 807 2,1% Stuveri-, lastnings- o lossningsarbetare ,0% 367 0,9% Lager- o förrådsarbetare ,6% 658 1,7% S:a ,9% ,8% Massa/pappersarb Totalt ,0% ,0% 18

19 Tabell 3. Åldersfördelning av pappers- och massaanställda 1960 och/eller 1970 respektive både 1960 och 1970 vid uppföljningstidens början Ålder vid FOB70 Anställda pappers- och massaind 1960 o/el 1970 Anställda pappers- och massaind 1960 och år år år år år år år år år år år Totalt Sverige Värmland 7 6 Gävleborg Västernorrland År 1970 År 1972 År 1974 År 1976 År 1978 År 1980 År 1982 År 1984 År 1986 År 1988 År 1990 År 1992 År 1994 Figur 4. Incidens av testikelcancer per män och år i Värmlands, Gävleborgs och Västernorrlands län samt hela Sverige , åldersstandariserat till 1970 års FoB (från Cancerregistret) 19

20 Resultat Förekomsten av testikelcancer skiljer sig inte nämnvärt mellan pappers- och massaindustrin under uppföljningstiden , tabell 4. För hela branschen ligger riskkvoten över ett (SIR 1,3, 95 % KI 0,95-1,7), vilket främst beror på fler fall än förväntat hos underhållsarbetare och emballerare/paketerare. För vissa underhållsarbetare som har arbetat inom branschen 1960 och/eller 1970 verkar förekomsten vara nästan fördubblad och tycks finnas såväl inom pappers- som massaindustrin. De större yrkesgrupper som ingår i vår underhållsgrupp är maskinreparatörer (752), verkstadsmekaniker (750), elektriker (761), svetsare (755), instrumentmakare (741) och rörledningsarbetare (754). Det är särskilt förekomsten av seminom som är ökad, tabell 5. Alla fall av testikelcancer bland underhållsarbetare i pappersindustrin var seminom. Emballerare/paketerare 1960 och/eller 1970 hade också en ökad förekomst av testikelcancer under uppföljningstiden. Dessa har varit anställda både inom pappers- och massaindustrin. Även i denna grupp var det seminom som gav en förhöjd insjuknandefrekvens. De stora grupperna vanliga processarbetare har däremot inte visat någon ökad förekomst av testikelcancer under perioden Pappersarbetare (yrkeskod 836) har SIR 0,95 (95 % KI 0,4-1,9) och massaarbetare (834) har SIR 1,2 (95 % KI 0,4-2,6). Det framkommer i tabell 7 där SIR redovisas för de yrken inom branschen som har minst tre exponerade fall. De kemiska processarbetarna (831) tycks ha en ökad risk, men antalet fall är litet. Tre av de fyra fallen i denna grupp har arbetat inom pappersindustrin. För den undergrupp av män som arbetat inom pappers- och massaindustrin både 1960 och 1970 är riskkvoten högre, nedre delen av tabell 4. Vi finner en ökad förekomst av testikelcancer, seminom under uppföljningstiden bland underhållsarbetare vid pappersbruk, tabell 6. 20

21 Tabell 4. SIR för testikelcancer i de olika exponeringsgrupperna för dem som arbetat inom pappers- och massaindustrin 1960 och/eller 1970 respektive både 1960 och (SIR anges bara om minst tre exponerade fall) Exponering* 1960 och/eller 1970 Antal exponerade Antal fall SIR 95 % KI Pappers 1-Branschen ,2 0,8-1,8 2-produktion ,3 0,9-1,9 3-processarbetare ,2 0,6-2,2 4-underhåll ,0 0,8-4,2 Massa 1-Branschen ,4 0,9-2,2 2-produktion ,4 0,8-2,2 3-processarbetare ,4 0,6-2,9 4-underhåll ,6 0,5-3,8 Pappers och massa 1-Branschen ,3 0,95-1,7 2-produktion ,4 0,99-1,8 3-processarbetare ,3 0,8-2,1 4-underhåll ,9 0,97-3,3 5-emballerare ,4 1,02-4,6 Exponering* både 1960 och 1970 Antal exponerade Antal fall SIR 95 % KI Pappers 1-Branschen ,6 0,7-3,2 2-produktion ,9 0,8-3,8 3-processarbetare underhåll ,4 1,5-22 Massa 1-Branschen ,5 0,4-3,7 2-produktion ,7 0,5-4,3 3-processarbetare underhåll Pappers och massa 1-Branschen ,4 0,7-2,5 2-produktion ,7 0,9-2,9 3-processarbetare underhåll ,8 1, emballerare *2-yrkeskod , kod kod , kod 857,

22 Tabell 5. SIR för de olika typerna av testikelcancer, seminom och icke-seminom i de olika exponeringsgrupperna för dem som arbetat inom pappers- och massaindustrin 1960 och/eller (SIR anges bara om minst tre exponerade fall) Seminom Exponering* Antal exponerade Antal fall SIR 95 % KI Pappers 1-Branschen ,4 0,9-2,2 2-produktion ,5 0,95-2,4 3-processarbetare ,2 0,5-2,5 4-underhåll ,2 1,3-6,6 Massa 1-Branschen ,4 0,8-2,4 2-produktion ,4 0,7-2,5 3-processarbetare ,5 0,5-3,6 4-underhåll Pappers och massa 1-Branschen ,5 1,01-2,0 2-produktion ,5 1,06-2,2 3-processarbetare ,3 0,7-2,3 4-underhåll ,2 1,02-4,2 5-emballerare ,7 1,00-6,0 Icke-Seminom Exponering* Antal exponerade Antal fall SIR 95 % KI Pappers 1-Branschen ,9 0,3-1,8 2-produktion ,95 0,4-2,0 3-processarbetare ,3 0,4-3,4 4-underhåll Massa 1-Branschen ,4 0,6-2,9 2-produktion ,3 0,5-2,9 3-processarbetare underhåll ,7 0,6-7,8 Pappers och massa 1-Branschen ,1 0,6-1,8 2-produktion ,1 0,6-1,9 3-processarbetare ,3 0,5-2,8 4-underhåll ,3 0,3-3,7 5-emballerare *2-yrkeskod , kod kod , kod 857,

23 Tabell 6. SIR för seminom i de olika exponeringsgrupperna för dem som arbetat inom pappers- och massaindustrin både 1960 och (SIR anges bara om minst tre exponerade fall- för icke-seminom mindre än tre fall i samtliga grupper) Seminom Exponering* Antal exponerade Antal fall SIR 95 % KI Pappers 1-Branschen ,7 0,6-3,6 2-produktion ,0 0,7-4,3 3-processarbetare underhåll ,1 2,1-29 Massa 1-Branschen ,1 0,6-5,3 2-produktion ,4 0,7-6,1 3-processarbetare underhåll Pappers och massa 1-Branschen ,7 0,8-3,0 2-produktion ,9 0,9-3,6 3-processarbetare underhåll ,6 1, emballerare *2-yrkeskod , kod kod , kod 857, 881 Tabell 7. SIR för testikelcancer i de olika yrkesgrupper, som haft detta yrke i FOB60 och/eller FOB70 och arbetat inom pappers- eller massaindustrin, där det finns minst 3 exponerade fall. Yrke Antal exponerade Antal fall SIR 95 % KI 752-Maskin/motorreparatör ,0 0,6-4,6 761-Elektriker ,1 0,4-6,2 831-Kemisk processarbetare ,9 2, Cellulosaarb/Trämasseslip ,2 0,4-2,6 836-Pappersarbetare ,95 0,4-1,9 23

24 Diskussion Denna studie, baserad på data från Cancermiljöregistret 6070, visar ingen ökad sjuklighet i testikelcancer för vanliga processarbetare (yrkeskod 836, 834) inom pappers- och massaindustrin. Däremot tycks det finnas en ökad förekomst bland underhållsarbetare och emballagearbetare/paketerare. För underhållsarbetare tycks översjukligheten vara störst för dem som arbetat länge inom pappersindustrin (både 1960 och 1970). Det är främst en ökad förekomst av seminom som framkommer. Vi finner även fler fall än förväntat hos kemiska processarbetare (831) men det är få fall. Tänkbara riskfaktorer Nedanstående litteraturgenomgång omfattar de riskfaktorer som bedömts ha mest relevans för pappers- och massaindustrin samt de viktigare allmänna riskfaktorerna. För samtliga gäller att det finns studier som talar för och emot även om vi inte alltid redovisar både och. Dessutom är det ofta förhöjda risker som rapporteras i litteraturen när många exponeringar eller sjukdomar har studerats. Större vikt har lagts vid att nämna svenska studier och nyare undersökningar. Bland de riskfaktorer som tas upp kan nämnas värme och kyla, metallbearbetning, smörjoljor och skärvätskor, lösningsmedel, bekämpningsmedel och dioxiner, plastarbete, akrylamid, elektromagnetiska fält, elektriker, fysisk aktivitet, föräldrars yrke, allmänna faktorer som längd och vikt, förhållanden kring födelsen och så kallade hormonstörande ämnen. Områden som inte behandlas är vissa yrkesgrupper, som anställda inom sjukvård och petroleumindustri, exponering för joniserande strålning och radar samt allmänna faktorer såsom socioekonomiska förhållanden, infektioner, hormonella förändringar hos moder och barn/ungdom. Tumörtypen mesoteliom, som i lungsäck är känd för att orsakas av asbest, kan även förekomma i den vävnad som omger testikeln. Det är mycket ovanligt och ingen av de här observerade fallen av testikelcancer inom pappers- och massaindustrin var av den typen. 24

25 Värme är en av de diskuterade riskfaktorer som kan finnas i pappers- och massaindustrin. Arbeten som medför kraftig värmebelastning (mer än 40 o C) kan förekomma, t.ex. i anslutning till kokeri, torkmaskin, mesaugn, sodapanna och våtänden av pappersmaskin. Temperaturer kring o C är inte ovanliga i vissa delar av produktionen. Dock vistas personalen numera ofta i kontrollrummen. Normal testikelfunktion kräver att temperaturen är 2-4 o C lägre än kroppstemperaturen (50). Värme har en negativ inverkan på spermiebildningen både till antal och till kvalitet. Gjorda studier vad gäller värme och testikelcancer har givit varierande resultat. I flera har man t ex studerat typ av underkläder och varma bad. En amerikansk fall-kontrollstudie (56) visade att både de som utsatts för låga och höga temperaturer på arbetet får en ökad risk för testikelcancer, särskilt gäller det låga temperaturer (mindre än 15,6 o C OR 1,70, 95 % KI 1,04-2,8, enbart höga temperaturer, mer än 26,7 o C OR 1,20, 95 % KI 0,8-1,8, och för temperaturer under 15,6 C eller över 26,7 o C OR 1,71, 95 % KI 1,1-2,6). I en norsk kohortundersökning av arbetare vid järnlegeringsanläggningar fann man en överrisk för testikelcancer hos smältugnsarbetarna men inte bland övriga arbetare. En möjlig orsak ansågs värmen vara (22). Exponeringen för polyaromatiska kolväten ansågs vara låg. Metallbearbetning har i några undersökningar visat ge en ökad förekomst av testikelcancer. I en tysk fall-kontrollstudie fann man en ökad förekomst av seminom hos skilda typer av yrkesarbetare som bedömdes ha varit exponerade för metaller eller metalldamm i minst tre år (OR 2,0, 95 % KI 1,1-3,7) men däremot ingen ökad förekomst av icke-seminom (42). Kadmium och zink men även skärvätskor diskuterades som tänkbara orsaker. Däremot fann de ingen ökad risk beträffande polyaromatiska kolväten. I en dansk kohortundersökning av metallarbetare hade de som slipade i rostfritt en ökad risk för testikelcancer (SIR 5,5, 95 % KI 1,5-14, baserat på 4 fall) medan svetsare och andra metallarbetare vid de undersökta svetsföretagen inte hade det (20). Olika typer av mekaniker har i vissa studier visat sig ha en ökad risk, i andra inte. Militära flygplansreparatörer, -tekniker och -mekaniker i såväl USA som Storbritannien har visat en ökad risk för testikelcancer (43). Olika speciella lösningsmedel, flygbränsle och 25

26 glykoletrar har föreslagits som orsak. Exponeringen för reparatörer och mekaniker varierar naturligtvis med var man är anställd varför det är svårt göra jämförelser. Nyligen finns dödlighet rapporterad från en kohort med arbetare exponerade för oljedimma från skärvätskor. Dödligheten i testikelcancer i gruppen med hög exponering var ökad (SMR 2,6 95 % KI 1,1-5,1) men inte i gruppen med låg till måttlig oljedimmaexponering (SMR 1,2, 95 % KI 0,1-4,4) (27). I en svensk fall-kontrollstudie hade metallarbetare och mekaniker ingen ökad risk för testikelcancer (OR 1,1, 95 % KI 0,6-2,0 respektive OR 0,7, 95 % KI 0,4-1,3) (21). Olika exponeringar av intresse i det sammanhanget bedömdes, såsom asbest (OR 0,4, 95 % KI 0,3-0,7), skärvätskor (OR 1,4, 95 % KI 0,8-2,4) och lösningsmedel (OR 1,4, 95 % KI 0,9-2,2), utan att man fann några säkra samband. Några lösningsmedel anges ha visat ökad risk men utan att man såg något dos-responssamband eller att det skilde sig åt mellan seminom och icke-seminom. I en stor amerikansk kohortstudie av flygplanstillverkare fann man ingen överrisk för hela kohorten men de som hade en blandad lösningsmedelsexponering hade en ökad förekomst av cancer i manliga könsorgan , dock baserat på få fall (7). En dansk kohortundersökning av plastarbetare visade ingen ökad risk för testikelcancer vare sig för polyvinylklorid (PVC) eller plaster i allmänhet (19). Den ovan nämnda svenska fall-kontrollstudien visade en ökad risk för PVC-plast men inte för övriga plaster (37). Akrylamid, som är ett misstänkt cancerogent ämne, förekommer i mycket låga halter som förorening i polyakrylamid som används inom pappers- och massaindustrin. En amerikansk kohortstudie av arbetare som tillverkar akrylamidinnehållande produkter redovisade en låg dödlighet för cancer i manliga könsorgan, dock baserat på få fall (34). Bekämpningsmedel har diskuterats som orsak till varför jordbrukare i vissa studier haft ökad risk. I den svenska fall-kontrollstudien fann man ingen ökad risk vad gäller fungi- 26

27 cider, herbicider, insecticider, DDT, fenoxisyror, kreosot eller pentaklorfenol (ämnen som används som bekämpnings- och impregneringsmedel) (21). En engelsk fallkontrollstudie visade ingen överisk för bekämpningsmedel (48). I en svensk studie av licensierade bekämpningsmedelsbesprutare fann man heller ingen överrisk (13). Av intresse kan vara att halten av nedbrytningsprodukter från DDT i modersmjölk, som började mätas 1965, har minskat betydligt i de skandinaviska länderna och Finland från slutet av 1960-talet (14). Värdena har också följts åt i de nordiska länderna till skillnad från testikelcancerincidensen. Dioxiner har diskuterats som möjlig orsaksfaktor när det gäller den iakttagna ansamlingen av tre fall vid Ortvikens pappersbruk, men detta har inget stöd i litteraturen. Även om dioxiner uppfattas som cancerogena är det inte känt att de skulle ge just testikelcancer (29). Dessutom skall dioxininnehållet ha varit mycket lågt i bestrykningsmassan. Höga elektromagnetiska fält kan förekomma på vissa ställen inom pappers- och massaindustrin, även om den genomsnittliga nivån är jämförbar med normalbefolkningens enligt en kanadensisk undersökning (5). Mätningar av 60 Hz elektriska och magnetiska fältnivåer har rapporterats från tre pappers- och massabruk i Kanada. För magnetfält var medianen 0,16 μt (0,01-71 μt). I ångpanna/ånggenerator fann man högre nivåer liksom i närheten av stora motorer. Exponeringen här bedöms jämförbar med vissa elektricitetsarbetares. Underhållsverkstäderna hade vid samtliga bruk låga nivåer. En svensk fallkontrollundersökning (46) har studerat eventuella samband mellan testikelcancer och magnetfält. I studien klassificerades längst innehavda yrke hos 144 fall och 1121 kontroller utifrån tidigare gjorda mätningar på olika yrken. Kategorierna > 0,28 μt i genomsnitt (OR 1,3, 95 % KI 0,7-2,5) och >0,40 μt (OR 2,1, 95 % KI 1,0-4,3) jämfördes med μ 0,15 μt. De statistiska sambanden var tydligast för icke-seminom. I en senare kohortundersökning (17) där personer från FoB70 delades in i magnetfältskategorier, utifrån yrke och exponeringsmatris från tidigare mätningar, fann man en svag ökning av testikelcancer utan dos-responssamband jämfört med lägsta exponeringsgruppen ( 0,07 μt, geometriskt medeltal av medianvärden). Författarna konstaterar att värme ofta sammanfaller med högre magnetiska fält och att detta därför skulle kunna 27

28 vara en förklaring om värme utgör en riskfaktor och vice versa. De magnetfältskategorier som jämförs i den senare undersökningen brukar betraktas som låga. Elektriker finns med i en del av fall-kontrollstudierna med motstridiga resultat. En amerikansk studie visade en ökad risk (RR 2,8, 95 % KI 1,2-6,4) (53) och en svensk visade ingen sådan (OR 1,0, 95 % KI 0,4-2,6) (21). Flera kohortstudier av elektriker och elnätsarbetare har varit inte visat någon ökad förekomst av testikelcancer (46), vilket inte heller en nyligen publicerade dansk gör för tiden (SIR 0,92, 95 % KI 0,7-1,2 baserat på 47 exponerade fall) (25). Fysisk aktivitet påverkar såväl energibalans som hormoner. En norsk prospektiv kohortstudie (N= män, primärt syfte att studera riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom) visade inga signifikanta samband mellan testikelcancer och fysisk aktivitet på fritiden eller i arbetet (51). I en amerikansk cancerregisterstudie fann man ökad risk hos yrken som klassades ha en låg fysisk aktivitet (<20 % av arbetstiden) (OR 2,2, 95 % KI 1,3-3,7) (9). En kanadensisk fall-kontrollstudie visade att måttlig-hög fysisk aktivitet i tonåren gav en ökad risk medan man i en annan studie fann att fysisk aktivitet på fritiden gav minskad risk för testikelcancer (45, 18). I en stor norsk kohortstudie (N= män) visades att ju lägre vikt desto större risk för testikelcancer (egentligen Body Mass Index, BMI = vikt/längd 2, som mättes minst ett år före insjuknandet). Ökande längd gav också ökad risk (2). I en av de ovan nämnda kanadensiska studierna fann man en ökad risk för män längre än 180 cm jämfört med 174 cm (45). Såväl seminom som icke-seminom följer födelsekohortmönstret (32). Icke-seminom ökade dock i Kanada mer än seminom och var vanligare i yngre åldrar. Detta födelsekohortmönster som nämndes i bakgrunden tyder på att faktorer under fostertiden har betydelse för ett senare insjuknande. Den avplaning i ökningen som fanns i de nordiska länderna kring andra världskriget för, enligt en dansk författare, tankarna till moderns födointag (36). I en svensk fall-kontrollstudie av testikelcancer användes uppgifterna från förlossningsjournalerna och man fann då såväl låg (<2500g) som hög (>4000g) 28

29 födelsevikt vara en riskfaktor (1). För icke-seminom var låg födelsevikt och för seminom hög moderkakevikt en riskfaktor. För tidigt födda har i flera studier visats ha en ökad risk för testikelcancer (54, 15). Studier där yrkesexponering hos föräldrar undersökts har inte givit några samstämmiga resultat. En kanadensisk fall-kontrollundersökning visade en ökad förekomst av testikelcancer hos personer, som ett år före födelsen haft träbearbetande eller metallarbetande fäder, men är endast baserad på fem respektive åtta exponerade fall (28). Under de senaste åren har det kommit många översiktsartiklar om mäns reproduktiva hälsa (könsorganens funktion och förmågan att få barn) och eventuella samband med hormonstörande ämnen som vi utsätts för. I en av dessa (24) konstaterades att det är viktigt att se detta som två olika frågor, dels om det finns en påverkan på mäns reproduktiva hälsa, dels om detta i så fall skulle kunna bero på hormonstörande ämnen. Den första frågan besvarades med att en sådan effekt troligen finns. Artikelförfattaren påpekade också att redan hos män födda före 1900 i England och Wales finns dokumenterat en ökad dödlighet i testikelcancer. Det har skett en förändring i åldersfördelningen från att som andra cancerformer ha ökat med åldern till att vara högst i yngre år. Under 1900-talets början skedde förändringar i födointaget såsom ökning av köttkonsumtionen och en minskad fysisk aktivitet. Detta kan dock inte förklara ökningen av testikelcancer efter andra världskriget, menar han. Det har spekulerats i att lågt fiber- och högt fettintag skulle öka moderns koncentration av hormonet östradiol och att det möjligen skulle ge ökad risk för icke-nedvandrad testikel och testikelcancer. Författaren fann inget som övertygande talar för att hormonstörande ämnen skulle vara orsaken till påverkan av mäns reproduktiva hälsa. Dels finns inte någon dokumenterad effekt av högpotenta östrogenpåverkande medel och den låga incidensen hos asiatiska män talar emot en påverkan av östrogenliknande ämnen från kosten (särskilt sojabönor). De kemiska ämnen vi kan komma i kontakt med har betydligt mindre påverkan på våra hormoner än dessa. Inte heller för ämnen som motverkar manliga könshormon finns det stöd, åtminstone vad gäller testikelcancer. 29

30 I Danmark har man gjort en kohortundersökning av män (N=32 442) i par som sökt för fertilitetsproblem (23). Resultatet av deras spermaprov har studerats i förhållande till senare insjuknande i testikelcancer. Dessa män hade en ökad risk för testikelcancer jämfört med Danmarks befolkning (SIR 1,6, 95 % KI 1,3-1,9). Riskerna blev högre vid låg spermakoncentration, dålig rörlighet på spermierna och hög andel defekta spermier. Ökningen gällde både seminom och icke-seminom. Studiens begränsningar Kvaliteten i registren bedöms vara god. Bortfallet i Cancermiljöregistret uppgår högst till 0,9 % (11), dvs de som återfinns i Cancerregistret men inte i FoB60 och FoB70 trots att de var bosatta i Sverige vid båda tillfällena. Bortfallet i Cancerregistret, dvs. cancerfall som inte är anmälda och registrerade är mindre än 5 % och omfattar främst blodmaligniteter, prostata- och magcancer. Cancerdiagnosen i Cancerregistret grundar sig i över 90 % av fallen på anmälan både från klinisk undersökning/röntgen och mikroskopisk vävnadsundersökning/obduktion. En klar begränsning i studien är att vi inte har uppgifter om enskilda exponeringar utan endast om bransch och yrke. Detta är dessutom endast uppgivet vid ett eller två tillfällen nämligen Folk- och Bostadsräkningarna 1960 respektive Vi vet inte hur länge personerna arbetade vid pappers- och massabruken. Av de personer som arbetat där vid något av tillfällena är det bara som arbetat där vid båda tillfällena. Men 52 % av dem som var i branschen 1970 var det också En annan begränsning är att uppföljningstiden är begränsad till För dem som var anställda i branschen 1960 finns ingen uppföljning De yngsta var redan 20 år vid uppföljningstidens början och de flesta var äldre. För de som varit anställda både 1960 och 1970 var de yngsta 30 år (för åldersfördelning vid uppföljningstidens början se tabell 3, s 19). Då testikelcancer ofta uppkommer i yngre år blir antal insjuknanden missvisande men bör inte påverka riskjämförelsen då samma förhållande gäller för referenspopulationen. Särskilt uttalat blir detta för icke-seminom som har de flesta insjuknanden före 30 årsåldern. Således är det inte det totala insjuknandet som jämförs utan den del som faller inom undersökningens ram. 30

31 Vanligen anses det i den här typen av studie att ett eventuellt samband stärks om risken ökar hos dem som haft samma yrke vid båda folkbokföringarna jämfört med dem som haft det vid det ena tillfället. Om det även gäller testikelcancer är inte uppenbart med tanke på insjuknande i yngre år. För lite är också känt om latenstid, dvs. tid från en eventuell exponering av betydelse och insjuknande, för att bedöma detta. Det är möjligt att det skiljer sig mellan seminom och icke-seminom. Bedömningen begränsas också av att det blir få fall bland dem som varit i branschen både 1960 och Då en begränsning gjorts till det som förmodats vara pappers- och massabruken har vissa uteslutits som kan räknas till pappersindustrin i stort. Bland dem som arbetat i branschen 1960 och/eller 1970 skulle personer tillkomma. För den totala pappersindustrin (FOB60 bransch och FOB70 bransch ), dvs inkluderat de här presenterade blir SIR för testikelcancer 1,2 (95 % KI 0,9-1,5). Det innebär att det inte torde finnas någon betydande överrisk inom den del som inte är undersökt. I de flesta undersökningar av stora grupper jämför man med nationella incidenssiffror. En fördel med den här studien är att vi kan jämföra med personer som är förvärvsarbetande precis som de som undersöktes. Då testikelcancer anses vara något vanligare i högre socialgrupper (10) har vi även gjort en jämförelse med personer med yrkeskod >600 (i huvudsak arbetare). Risktalen ökar då en aning. Dessa siffror redovisas inte i rapporten. Vi har även gjort beräkningar på kumulativ incidens för hela perioden men detta ger väsentligen samma resultat som de här redovisade beräkningarna. Påpekas bör också att då många tänkbara samband studeras, som i denna studie, finns risken att något eller några av de funna överriskerna är resultat av slumpen. Ansamlingar av fall En ansamling av fall beror ofta av slumpen men kan också vara en viktig iakttagelse. Det går naturligtvis inte att uttala sig om orsaker till de fall som uppmärksammats vid ett bruk utifrån undersökningar som denna. Den här typen av studie görs mer för att 31

32 bedöma om det överhuvudtaget finns anledning att misstänka någon överrisk och kanske ge hypoteser, misstankar om vilka exponeringar som bör studeras ytterligare. Sedan behövs det andra typer av studier för att klarlägga samband. Vid ovanliga sjukdomar och ovanliga exponeringar kan det vara svårt att få tillräckligt många fall för att göra säkrare bedömningar. Samband kan också vara svåra att påvisa om det finns flera bidragande faktorer i utvecklingen av en sjukdom, vilket kan misstänkas vara fallet vid testikelcancer. Kanske bär vissa med sig en ökad känslighet som kan ha grundlagts under fostertiden. I cancerregistret anges varje år incidens av olika cancerformer uppdelat på olika län. De variationer som finns är ofta slumpmässiga och jämnar ut sig sett över flera år. Men för vissa cancerformer finns det geografiska skillnader. För de tre län (Värmland, Gävleborg, Västernorrland) som har mer än 10 % av sina anställda (i FOB 60/70) inom pappers- och massabranschen visas incidenssiffror från Cancerregistret för perioden i figur 4, s 19. Dessa län har inte högre incidens än landet sett över tid, men figuren illustrerar tydligt att incidensen kan variera betydligt från år till år när ett mindre område studeras. Slutsatser Undersökningen visar inte någon ökad förekomst av testikelcancer bland de stora grupperna anställda inom pappers- och massaindustrin. Bland vissa underhållsarbetare och emballerare/paketerare noteras fler fall än förväntat. Antalet fall är dock litet varför slumpen skulle kunna förklara resultaten. Testikelcancer är en sjukdom som ökat i de flesta länder men orsakerna till detta är inte klarlagda. Den enda säkra riskfaktorn för testikelcancer är ofullständigt nedvandrade testiklar. Man anser att det kan röra sig om en kombination av orsaksfaktorer där även påverkan under fostertiden har betydelse. Ett antal diskuterade riskfaktorer har presenterats såsom temperatur, kemiska ämnen och metaller, elektromagnetiska fält och fysisk aktivitet. Flera av dessa skulle kunna vara aktuella för pappers- och massaindustrin om de vore belagda. Det är inte möjligt att utifrån den här studien ge någon säker förklaring till den eventuella ökningen för vissa grupper inom pappers- och massaindustrin. 32