Verksamhets- och kvalitetsberättelse. för Sjukhusapoteket Västra Götalandsregionen 2014

Transkript

1 Verksamhets- och kvalitetsberättelse för Sjukhusapoteket Västra Götalandsregionen , Handläggare: Ledningsgruppen Sjukhusapoteket VGR genom Marie Rasmuson

2 Del 1: Verksamhetsberättelse för Sjukhusapoteket Västra Götalandsregionen 2014 Innehållsförteckning Del 1: Verksamhetsberättelse för Sjukhusapoteket Västra Götalandsregionen Sammanfattning och nuläge... 4 Uppdrag... 6 Vision... 7 Ledstjärna... 7 Övergripande mål... 7 Strategi... 7 Statistik och uppföljning Kostnadsresultat Kassation cytostatika NKI- undersökning (Nöjd Kund Index) Exempel på möjliga aktiviteter kopplade till strategisk utveckling: Bilaga 1: Resultat NKI Del 2: Kvalitetsberättelse för Sjukhusapoteket Västra Götalandsregionen Sammanfattning Syfte Organisatoriskt ansvar för kvalitetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Uppföljning genom egenkontroll Egenkontroll läkemedelsförsörjning Egenkontroll läkemedelshantering Egenkontroll dialys och radiofarmaka Samverkan Riskanalys... 23

3 Händelseanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Hur kvalitetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad kvalitet Egenkontroller och inspektioner Läkemedelshantering Utbildning Resultat Avvikelser Egenkontroller, audits och inspektioner Läkemedelshantering Anmälningar till Socialstyrelsen och Läkemedelsverket Risk- och Händelseanalyser Bilaga 1: Egenkontroller, audits och inspektioner Bilaga 2: Förkortningar/ordlista

4 Sammanfattning och nuläge Med omarbetad målbild och strategi har sjukhusapotekets ledningsgrupp förtydligat bilden av hur Sjukhusapoteket VGR ska utvecklas. Ledningsgruppen ser det som naturligt att verksamheten utvecklas genom att integrera ytterligare med vården och erbjuda fler tjänster som stöttar i arbetet kring patienten. I anslutning till pågående utvärderingen av Apoteket ABs tjänst, läkemedelsleveranser, är det viktigt att regionen också planerar för utvärdering av befintlig sjukhusapoteksmodell och beslutar om hur verksamheten ska utvecklas på lång sikt. Under våren 2015 fattas beslut om eventuell förlängning av Apoteket ABs uppdrag och när VGR planerar att gå ut i ny upphandling. Sjukhusapoteket är idag en väl fungerande verksamhet. Det finns mycket engagemang och idéer kring hur verksamheten kan utvecklas vidare med inriktning på, att göra nytta för vården och ytterst patienten. Att ta reda på vad vården har för behov är väsentligt. En plan för kommunikation med läkare och sjuksköterskor ska tas fram. Det har blivit tydligt att det är svårt att dra en gräns mellan läkemedelsförsörjning och läkemedelshantering. Sjukhusapotekets uppdrag är till stora delar inriktat på försörjning, men i realiteten utförs allt fler tjänster som är kopplade till läkemedelshantering. Sjukhusapotekets ledningsgrupp har påbörjat arbetet med att definiera hur läkemedelsförsörjningen ska utvecklas på längre sikt. VGR bör t.ex. utvärdera om det är fördelaktigt att ta bort mellansteget RGL (Regiongemensamt lager) och istället få avdelningspackade leveranser direkt ifrån grossist/distributör. Ska sjukhusapoteket själva utföra farmaceutisk kontroll för alla läkemedel eller köpa enbart tjänsten farmaceutisk kontroll från grossist/distributör, är en av flera viktiga frågor. Strategisk inriktning är, att sjukhusapoteket utvecklas framåt i kedjan, mot vården. Att utvecklas bakåt i distributionskedjan är sekundärt i nuläget. Det bedöms finnas ett behov av ökad standardisering när det gäller läkemedelshantering ex. spädningsscheman och blandbarhet. Grundläggande i sjukhusapotekets verksamhet är att arbeta för en god och utvecklande arbetsmiljö med möjlighet till kompetensutveckling för att stärka både verksamhet och individ. Strävan är en kultur som uppmuntrar till att våga utmana. Breddinförande av slutenvårdsdos är ett viktigt strategiskt val för ökad patientsäkerheten i VGR. Beslut om införande fattades av Koncernledning Hälso- och Sjukvård i januari För ökad säkerhet och spårbarhet är också införande av s.k. 2D-koder (tvådimensionell streckkod med möjlighet att lagra mer information än traditionella EAN-koder) på läkemedelsförpackningar centralt. VGR medverkar under året i ett nationellt/internationell nätverk gällande hantering och utveckling av detta. 4

5 Organisation Sjukhusapoteket VGR är en regiongemensam funktion som drivs i egen regi i VGR. Tjänsterna Läkemedelsleveranser och Läkemedelstillverkning har upphandlats och utförs av Apoteket AB respektive APL (Apotek Produktion och Laboratorier AB). Apoteket AB och APL ingår i VGRs sjukhusapotek. Organisatoriskt består sjukhusapoteket av en regiongemensam och sex lokala enheter på respektive sjukhusförvaltning, som arbetar i nära samverkan. Chef Sjukhusapoteket VGR har ett övergripande ansvar för att leda, styra, samordna och följa upp alla aktiviteter. Sjukhusapoteket tillhör Område Läkemedel och Hjälpmedel inom Hälso- och Sjukvårdsavdelningen (HSA) på Regionkansliet. Intern organisationsstruktur Sjukhusapotekets organisation är byggd i form av ett nätverk. Den består av flera olika specialistgrupper med regiongemensamma uppdrag. Specialisttjänster köps i stor omfattning av de lokala sjukhusapoteksenheterna för regiongemensamt arbete. Flera personer har delade uppdrag med både en regiongemensam och en lokal roll. Sortimentsrådsansvarig leder Sortimentsrådet som ansvarar för det dagliga arbetet med sortimentsstyrning, ersättningsprodukter vid restsituationer etc. IT-koordinatorn samordnar alla IT-frågor, koordinerar vid driftstörningar, håller ihop arbetet med utveckling, utbildning och manualer tillsammans med Referensgruppen. Läkemedelsautomatansvarig gör motsvarande för läkemedelsautomater. Logistiker ansvarar för de operativa frågorna gällande läkemedelsleveranser och för sjukhusapotekets processorientering. Kvalitetsansvarig ansvarar för att vi efterlever aktuella författningar, förbättringsarbete och uppdatering av rutiner för läkemedelsförsörjning och läkemedelshanteringsinstruktionerna. Tillverkningsansvarig ansvarar för de operativa frågorna gällande tillverkning. Ansvarig för kliniska prövningar är specialist på frågor gällande leveranser av produkter för klinisk prövning och CUP (Compassionate Use Program). 5

6 Extern organisationsstruktur Sortimentsgruppen för VGR, Halland och Apoteket AB är en samverkansgrupp som gemensamt arbetar för att säkra bästa möjliga tillgänglighet på läkemedel och styrning mot definierat sortiment (upphandlade läkemedel och de läkemedel som terapigrupperna anger som förstahandsval). IT-samverkan sker i objektspecialistgruppen för Objekt Material och tjänsteförsörjning. Samverkansgruppen med Regionservice arbetar för effektiva och säkra leveransflöden med kvalitet som uppfyller krav enligt regelverken. Förvaltningsgrupperna och avtalsgrupperna med Apoteket AB och APL behandlar operativa frågor respektive avtalsfrågor och verkar för verksamhetsutveckling och avtalsvård. Samverkansgrupperna med Närhälsan och Kommunala akutläkemedelsförråden är av karaktär informationsutbyte. Uppdrag Sjukhusapoteket har i uppdrag att säkra och vidareutveckla en gemensam läkemedelsförsörjning inom regionen, genom att styra, leda och samordna. Sjukhusapoteket ska dessutom driva standardisering av processer och rutiner. I uppdraget ligger också att samverka med Läkemedelskommittén och terapigrupperna för standardisering av läkemedelssortimentet och att verka för att läkemedelsförsörjningen är en del av läkemedelsarbetet. I sjukhusapotekets uppdrag ingår att Bidra till rationell läkemedelshantering och läkemedelsanvändning Förvalta och uppdatera regionala rutiner för läkemedelshantering Samordna, leda och styra regiongemensamma resurser Följa upp och planer avseende kvalitet och patientsäkerhet, kostnadseffektivitet, miljö och utveckling av verksamheten Koordinera läkemedelsförsörjningen med annat läkemedelsarbete så att patientsäkerhet, kvalitet och effektivitet säkerställs Verka för kvalitet och säkerhet i hela läkemedelsprocessen från ordination och läkemedelsval, iordningställande och fram till överlämnande/administrering av läkemedel till patienten Säkerställa bästa möjliga tillgänglighet av läkemedel Effektiv styrning mot definierat sortiment Effektivisering av logistikflöden och lagerhantering 6

7 Verka för att API (Automatisk patientindividuell försörjning, ex. slutenvårdsdos) blir dominerande som försörjningsform Koordinera arbetet med annat regionalt och nationellt arbete Förvalta avtal gällande läkemedelsleveranser, tillverkning och läkemedelsautomater Vision Sveriges bästa sjukhusapotek Ledstjärna Hög patientsäkerhet och en effektiv läkemedelsförsörjning Övergripande mål Generellt Regional och lokal samverkan och kultur, med gemensam målbild Standardiserade processer Följsamhet till kommunikationsplan Sjukhusapoteksresurser på rätt ställen i vården Försörjning Hög säkerhet och kvalitet i hela läkemedelsförsörjningskedjan Rätt läkemedel på plats när vården behöver det Rationell lagerhållning Patientsäkerhet Stöd för verksamheten i Läkemedelshantering Teknikstöd för hög säkerhet från ordination till administrering Strategi Sjukhusapotekets strategi är att bidra med utökat antal läkemedelshanterings- och läkemedelsförsörjningstjänster med utgångspunkt i vårdens behov. Sjukhusapoteket ska dessutom skapa bästa möjliga tillgänglighet på läkemedel och driva utvecklingen av systemstöd med hög spårbarhet, integration mellan journalsystem, lagersystem, dosmaskiner och läkemedelsautomater, inkluderande ordinationsstöd och stöd för farmaceutisk kontroll. Generellt Årliga genomgångar och uppföljningar av mål och strategi Arbetsgrupper med specificerade uppdrag ska ha bred representation Implementera framtagen metodik för regiongemensamt processarbete Levande kommunikationsplan Ta reda på och möta vårdens prioriterade behov av stöd Försörjning 7

8 Kvalitetssäkra och utveckla processer och teknikstöd i samverkan med tjänsteleverantörer Regiongemensam sortimentstyrning Utveckla samverkan mellan Sortimentsrådet och terapigrupperna för optimal sortimentstyrning Hålla vården uppdaterad om effekter av följsamhet till definierat sortiment Patientsäkerhet Regiongemensamma rutiner Vara synliga i vården och aktivt arbeta med information/utbildning Kontroll och spårbarhet från ordination till administration till patient ( Closed loop ) Medverka till utveckling av ordinationsstöd i journalsystem 8

9 Måluppfyllelse Verksamhetsplan 2014 Nyckelaktiviteter 2014 Införandeplan API dosmaskin för hela VGR Pilotprojekt API läkemedelsautomat Status Klart Pågår Implementera kommunikationsplan Löpande, väl fungerande uppföljning av regionens totala kostnader för läkemedelsförsörjningen Transportvalidering (internt VGR) Klart Klart Pågår 1. Kvalitet och säkerhet Status Metod för ständiga förbättringar Börja etablera processbearbetning Påbörja plan för standardisering av läkemedelshantering (ex. spädning) Pågår Klart Ej påbörjat 2. Effektivitet/Kostnadseffektivitet Status Utvärdera PNL-service och definiera kriterier för när PNL-service är relevant (funktion, kostnad, effekter på vårdens kvalitet och kostnad) Utvärdera VNL Rätt antal, sortiment och funktion Årshjulsstruktur och struktur för uppföljning Plan för utveckling av beställnings-leveransprocessen cytostatika (standardisering) Utveckla vätskevagnshanteringen Mäta hygienpåverkan, ta fram kriterier för att vätskevagn är befogat, ta fram vägledning för vilken typ av produkter som kan finnas på vätskevagn. Se förslag från arbetsgrupp. Förslag på kvantitativa måltal Klart Ej påbörjat Klart Klart Klart Klart 3. Utveckling Status Plan, flytta gemensamma dokument från Antura till Alfresco Kompetensutvecklingsplan Basuppföljning Cognos tillgängligt Klart Klart Pågår 9

10 Planera in o genomföra benchmarking-aktivitet med Skåne Plan för e-handel ex tempore och e-handel ordinationsstöd cyto NKI-undersökning vården Kommunikationslösning i Hamlet (Sortimentsrådets verktyg) Narkotikamodul i Hamlet påbörjas Genomgång och prioritering utvecklings-önskemål och förslag Hamlet/Horatio Tydlig bild av alla pågående kliniska prövningar i VGR, där läkemedel distribueras via Sjukhusapoteket VGR Enkät läkemedelsföretag gällande intresse för direktleveranser Kliniska prövningar Ej påbörjat Ej påbörjat Klart Klart Klart Klart Klart Ej påbörjat 4. Miljö Status Plan för vidare bearbetning av kassation cytostatika, inkluderande översyn av beställningsmönster Utvärdera uppföljning av kassation generellt och lägga upp vidare plan Klart Klart Ytterligare väsentliga händelser under året Sjukhusapoteket blev en separat enhet inom Område läkemedel våren Är väsentligt och viktigt att sjukhusapoteket är en tydlig och synlig funktion. Sjukhusapotekets strategi har utmanats och uppdaterats av ledningsgruppen. Modell för processorienterat arbetssätt har tagits fram och implementering har påbörjats. Viktigt led i arbetet med standardisering och ständiga förbättringar. Sortimentsarbete - Sortimentsrådet arbetar dagligen med hantering av rester och ersättningsartiklar. I snitt restar ca 140 artiklar per dag. Sortimentsrådet arbetar löpande med att bestämma ersättningsartiklar för dessa. Kommenterar registreras i Hamlet (Beställnings-, förråds- och lagerstyrningssystemet för läkemedel), så att vårdpersonal har denna information tillgänglig. I vissa fall tas kontakt med terapigrupper och tillverkare. Sortimentsrådet fyller en central funktion när det gäller information om läkemedel. Deras samarbete med terapigrupperna är väsentligt. Påbörjat utvärdering av Apoteket ABs uppdrag, läkemedelsleveranser. Avtalet går ut våren 2016 med möjlig option på tre år. Genomfört förstudie breddinföranden slutenvårdsdos, för att ta fram ett beslutsunderlag för koncernledning HoS. 10

11 Förändrat och utvärderat APLs pristrappa. Trappan har förändrats så till vida att pris relaterar till önskad ledtid. Ger incitament att planera. Påbörjat projekt med avdelningsplacerade läkemedelsautomater, integrerade med Melior på SkaS. Ett projekt som kantats av problem och fördröjningar kopplat till IT-organisation och leverantör. Genomfört riskanalys angående konsekvenser av en eventuell nedläggning av tillverkningsenheten på SÄS, vilket APL ser som en effektiviseringsåtgärd. Vinsterna är inte tillräckligt stora för att detta ska vara relevant. Kompetensutvecklingsplan definierad per område, verksamhetsbehov och personliga behov. Omklassificerat vätskevagnar till vätskeförråd. Innebär att vi med en förändrad hantering kan arbeta på ett mer effektivt sätt och att granskande myndighet för vätskeförråden är IVO istället för LV. Utvärderat PNL-service (Patientnära lager) för att kunna beskriva vinster och sätta kriterier för när denna tjänst skapar värde. Infört metodik för uppföljning av kassation baserat på passerat utgångsdatum. Följs upp för alla läkemedelsförråd som sjukhusapoteket ansvarar för (ej heltäckande). Kvalitetsgranskningar av läkemedelshantering genomförda på förvaltningarna (Se kvalitetsberättelse) Egenkontroller av lokala sjukhusapoteken genomförda (Se kvalitetsberättelse) Kliniska prövningar. Pågående prövningar som startats från våren 2012, 120 st, varav 57 startats Avslutade prövningar 2014, 14 st. Medverkat i projektet Säkerläkemedelsprocess för barn inom, VGR. Uppvaktat Läkemedelsverket tillsammans med andra landsting och SKL gällande behov av modernisering av författningar. Nuvarande regelverk hänger inte ihop när det gäller huvudmannens ansvar och vad landstingen i realiteten kan göra och utveckla. Gränsdragningarna mellan sluten- öppenvård är inte tydliga och relevanta. Vårdgivarens och huvudmannens ansvar behöver förtydligas; landstingen har ansvar för hela läkemedelsförsörjningskedjan och för alla vårdinrättningar. Vissa väl definierade rekvisitionsläkemedel bör kunna skickas med patienter hem för ökad kvalitet, säkerhet samt följsamhet. Landstingen vill få till stånd en ändring av regelverken Drivit gemensamt med andra landsting frågan gällande rekvisition kontra recept för vätskor och Epo för hemdialyspatienter. Medverkat i Läkemedelsverkets uppdrag från Socialdepartementet gällande den ökande restproblematiken och kommunikationen kring den, när det gäller läkemedel. Medverkat i Smedpack, på uppdrag från AU för Läkemedelsförsörjningsnätverket. Gemensamt arbete med gränsdragningar m.m. för spårbarhet av läkemedel kopplat till patient pågår i samverkan med Skåne och SLL. Medverkat i MSBs (Myndigheten för samhällsskydd och beredskap) arbete med kontinuitetsplanering för läkemedelsförsörjning. 11

12 Projektering ombyggnation av de tillverkningslokaler som APL hyr av Västfastigheter på Sahlgrenska. Lokaliteterna är undermåliga och ombyggnation krävs föra att Läkemedelsverket ska ge vidare tillstånd för tillverkning. Apoteket AB har svårt att hantera priser korrekt i samband med in- och utfasning kopplat till upphandlingar och nya avtal för läkemedel. Gemensamt arbete pågår med att hitta en bra lösning. 12

13 Statistik och uppföljning Kostnadsresultat Kostnadsutveckling, totala kostnader (tsek) för Sjukhusapoteket VGR Kostnader Reella kostnader Indexreglerade för Procentuell kostnadsförändring 2014 jämfört 2011 (indexregl) 28% Kostnaderna för sjukhusapoteket och läkemedelsförsörjningen i VGR har ökat mellan 2013 och milj. kr kontra 96 milj. kr. Huvudorsaker är, orderradspriserna för Apoteket AB har omförhandlats p.g.a. att angivna volymer i anbudsförfrågan har varit betydligt lägre i realiteten. Omförhandling har skett med utgångspunkt i klausul i avtalet med Apoteket AB gällande läkemedelsleveranser. Dessutom har antalet beställningar gentemot APL har ökat. Fler tjänster utförs. Detta till trots ligger kostnaderna för sjukhusapoteket VGR för 2014 fortfarande nästan 30% lägre än då tjänsten i sin helhet utfördes av Apoteket AB Dessutom utför sjukhusapoteket fler tjänster än Apoteket AB gjorde. Kassation cytostatika Kassationskostnaderna för cytostatika i samband med iordningställande ligger i dag på ca 8 milj. kr per år för de mest frekventa produkterna, jämfört med ca 18 milj. kr VGR och APL har med utgångspunkt i dyra och frekventa läkemedel arbetat målinriktat med att analysera och förändra hållbarhetstider, informera sjukvården om positiva effekter vid korrekta avrundningar vid ordination och styrning mot specifika behandlingsdagar, när så är medicinskt möjligt. Resultatet är minskad kassation med positiva effekter på ekonomi och miljö. 13

14 NKI- undersökning (Nöjd Kund Index) Hösten 2014 genomfördes en NKI-undersökning gentemot vården med inriktning på hur väl sjukhusapoteket VGR fungerar. Målgrupp, läkemedelsansvariga sjuksköterskor på SU, SkaS, NU-sjukvården, SÄS, Alingsås lasarett och Kungälvs sjukhus. Undersökningen genomfördes genom en webbaserad enkät. Samtliga svarsalternativ var graderade på en skala från Utifrån svaren räknades ett NKI-index fram, där 100 innebär mycket nöjd, och 1 mycket missnöjd. Undersökningen skickades ut till 552 läkemedelsansvariga sjuksköterskor på sjukhusen. Svarsfrekvensen var 56,3%. Antal svar: 311 st Svarsfrekvens: 56,3% Totalt medelvärde: 8,32 (Skala 1-10) NKI-index: 90 (Skala 1-100) Generellt är kundnöjdheten hög. Högsta värdet (9,47 av 10) fick nyttan med vätskevagnar. Även nöjdheten och värdet av PNL-service får mycket höga värden i undersökningen. Lägsta värdet (7,03 av 10) fick sortimentsinformationen i Hamlet. För detaljerat resultat se bilaga 1 14

15 Exempel på resultat från NKI-undersökningen: Vilken nytta värderar du att PNL-service som helhet har för din enhet? Namn Antal % A. 1 - Ingen nytta 1 1,1 B ,1 C ,2 D E ,4 F ,2 G ,2 H ,6 I ,4 J Stor nytta 59 64,8 Total Statistik Medelvärde 9 (819/91) Median 10 15

16 Informationsteknik, IT Sjukhusapoteket har ett stort beroende av IT, både ur ett regionalt och nationellt perspektiv. Samverkan med objekten Material och Tjänsteförsörjning, samt Ordination och Förskrivning har utvecklats under året. Det finns fortfarande ett uttalat behov av koordinering av e-handelsprocessen som helhet och vidare utveckling av nationella stödsystem, register och standarder (t ex SIL, Vara2, SFTI-standard). Väsentliga IT-aktiviteter under året listas nedan: Medverkat i förstudie ordinationsstöd cytostatika inför kommande upphandling av system. Back up av läkemedelsautomater är nu inkorporerat inom VGR-ITs ansvar, vilket ökar säkerheten betydligt. Utvecklat kommunikationsmodul för läkemedel i Hamlet (beställnings- förråds- och sortimentsstyrningssystem). Information till vården om rester, utbyten m.m. på preparatnivå. Ersätter Generika- och synonymlistan. Slutenvårdslista separat i Melior med märkning definierat sortiment (Upphandlade läkemedel och de läkemedel som terapigrupperna anger som förstahandsval) Arbete pågår kopplat till SIL Generellt brister i hela e-handelsflödet för VGR. Fortfarande tas inget helhetsgrepp och det finns inget koordinerande ansvar för hela flödet, vilket är problematiskt. En hel del IT-problem under året. Till största delen orsakar av Apoteket ABs byte av affärssystem. Apoteket AB har haft och har problem med att få ordning på sin fakturering. Främst skickas inte alla fakturor till VGR och Apoteket får då inte betalt. Krav på skadestånd har framförts gentemot mot Apoteket AB p.g.a. omfattande och återkommande störningar i e-handelsflödet och i viss mån drift kopplat till byte av affärssystem november Negativa konsekvenser för vården, sjukhusapoteket, IT-support och ekonomi. Uppföljning av detaljerad läkemedelsförsörjningsdata (ex ordertyper, leveransservice, restinformation mm) i Cognos är fortfarande inte möjlig. Medverkat i SKL-grupp gällande standard för meddelandeutbyten ordinationssystem slutenvårdsdos Väsentliga aktiviteter för 2015 Besluta om strategisk inriktning för sjukhusapotekets framtida modell/läkemedelsförsörjning Implementera metodik processtyrt arbetssätt Påbörja projekt breddinförande av slutenvårdsdos Slutföra transportvalidering Definiera plan för sjukhusapotekets tjänsteutveckling med utgångspunkt från vårdens behov 16

17 Ta fram rekommendation gällande API-läkemedelsautomat, för beslut i koncernledning HoS Lägga upp plan för vidare arbete med utökad spårbarhet och hantering av 2D-koder Exempel på möjliga aktiviteter kopplade till strategisk utveckling: Utveckla systemstöd för farmaceutisk kontroll av interaktioner och maxdoser, kopplat till breddinförande av slutenvårdsdos Utveckla avtalstjänst avseende förfyllda sprutor med antibiotika, smärtstillande m.m. Utföra utbildningsaktiviteter till sjuksköterskor och läkare, samt bidra med läkemedelsinformation till patient Erbjuda tjänst, iordningställandefarmaceut, för sådant som inte dosdispenseras där det är relevant Packa läkemedel för patienter under begränsad tid, sjukhusbunden hemsjukvård Avdelningsfarmaceuter - Vårdnära läkemedelshantering av farmaceuter Sjukhusapoteket VGRs Ledningsgrupp består av Marie Rasmuson, chef Sjukhusapoteket VGR Fredrik Vondracek, kvalitetsansvarig apotekare Sjukhusapoteket VGR Kerstin Åmark, Läkemedelschef SU Henrik Hultqvist, controller NU-sjukvården Boel Setthagen, enhetschef Sjukhusapoteket VGR/SÄS Maria Brandt, enhetschef Sjukhusapoteket VGR/SkaS 17

18 Bilaga 1: Resultat NKI ID Fråga NKI-index A B C D E Medianvärden Hur bedömer du att Sjukhusapoteket VGR utför beställning av läkemedel till PNL? 8,84 9 Hur bedömer du att Sjukhusapoteket VGR utför uppackning av läkemedel i PNL? 9,17 10 Hur bedömer du att Sjukhusapoteket VGR utför hållbarhetskontroll av läkemedel i PNL? 9,16 10 Hur bedömer du att Sjukhusapoteket VGR utför städ och skötsel av PNL? 7,49 8 Vilken nytta värderar du att PNL-service som helhet har för din enhet? (Jämför med om du själv skulle utföra beställning, uppackning och hållbarhetskontroll) 9 10 F Hur bedömer du att Sjukhusapoteket VGR utför sortimentsanalysen? 8,26 9 G Vilken nytta värderar du att sortimentsanalysen har? 7,97 8 H I Vilken nytta värderar du att vätskevagnen/vagnarna har som helhet för enheten? (Jämför med om vätskorna levereras i kartonger direkt till enheten) 9,47 10 Hur upplever du att det är att hämta läkemedel ur läkemedelautomat, kylskåp och öppna hyllor i VNL? 8,49 9 Hur väl upplever du att sortimentet i läkemedelsautomaten i VNL J motsvarar din avdelnings behov? 7,86 8 K Vilken nytta värderar du att VNL har som helhet? 8,79 9 Vad tycker du om sortimentsinformationen som finns i Hamlet, till exempel L nyhetsbrev i samband med rester? 7,03 7 M Hur relevant tycker du att innehållet i informationsbreven är? 7,53 8 N O P Hur upplever du att det är att komma i kontakt med Sjukhusapoteket VGR? 8,36 9 Hur bedömer du att kompetensen är hos den/de personer inom Sjukhusapoteket VGR du har varit i kontakt med? 8,49 9 Hur upplever du att du blir bemött av den/de personer inom Sjukhusapoteket VGR som du har varit i kontakt med? 8,

19 Del 2: Kvalitetsberättelse för Sjukhusapoteket Västra Götalandsregionen , Fredrik Vondracek, Kvalitetsansvarig Apotekare Sjukhusapoteket VGR 19

20 Sammanfattning Kvalitetsarbetet bedrivs huvudsakligen inom ramen för tre områden; Rutiner och processer, Uppföljning av avvikelserapportering och Egenkontroll/revision. Kvalitetsarbetet sker i samverkan med bl.a. förvaltningsgrupper (internt och med respektive leverantör), samverkansgrupper med berörda förvaltningar inom VGR samt ansvariga personer för specifika områden (kvalitet, tillverkning, kliniska prövningar, sakkunniga för dialys och radiofarmaka, logistik). Utöver det löpande kvalitetsarbetet har ett flertal insatser genomförs under Dessa har bl.a. resulterat i att Slutenvårdsdos kommer att breddinföras på sjukhusen i VGR och att Regionservice kommer att införa en intern kvalitetsstandard baserad på GDP för distribution av gods. Cirka 250 informationsträffar och utbildningsinsatser framför allt inom området Läkemedelskunskap och läkemedelshantering har genomförts inom ramen för Sjukhusapoteket VGR lokalt. En NKI-undersökning genomfördes under 2014, med ett NKI-resultat på 90. Under 2014 rapporterades sammanlagt 605 avvikelser inom läkemedelsförsörjning och 87 inom tillverkning. Två av de senare orsakade patientskada och anmäldes enligt Lex Maria. Avvikelser inom försörjningstjänsten har en sjunkande trend under 2014 vilket sannolikt både beror på ett antal åtgärder som vidtagits under året, men även på en viss underrapportering. Inom tillverkning låg stort fokus på förebyggande åtgärder under framför allt första halvåret Det förebyggande arbetet bidrog sannolikt till att antalet allvarliga avvikelser minskade under hösten Under 2014 genomfördes 39 egenkontroller inom ramen för Sjukhusapoteket. Samtliga resulterade i åtgärdsplaner som följs upp inom egenkontrollprogrammet. Läkemedelshanteringen granskas genom webbaserade enkäter riktade till läkemedelsansvariga sjuksköterskor. Under 2014 besvarades 698 enkäter inom sjukhusförvaltningarna, Närhälsan och de kommunala akutläkemedelsförråden. På regional nivå identifierades förbättringspotential framför allt inom tre övergripande områden: Avvikelserapportering och instruktioner, Ordination och Iordningställande och administrering samt skötsel av läkemedelsförråd. På regional nivå syns inga större förändringar mot 2013 avseende identifierade områden med förbättringspotential. Sjukhusapoteket kommer därför att göra ett uppehåll med kvalitetsrevisionen under 2015 för att istället lägga resurser på att stödja verksamheten med att hantera de identifierade förbättringsområdena. 20

21 Syfte SOSFS 2011:9, 7 kap. 1 Arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet ska dokumenteras. Enligt de allmänna råden bör även en sammanhållande kvalitetsberättelse upprättas. Kvalitetsberättelsen för Sjukhusapoteket VGR upprättas för att redovisa en sammanhållen bild av hur arbetet har bedrivits. Organisatoriskt ansvar för kvalitetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9, SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1, LVFS 2012:8, 1 kap. 1-2, 2 kap. 1 Kvalitetsarbetet bedrivs huvudsakligen inom ramen för tre områden: Rutiner och processer Uppföljning av avvikelserapportering Egenkontroll/revision Kvalitetsansvarig apotekare på Sjukhusapoteket ansvarar för att verksamheten bedrivs säkert och att kraven på läkemedlens säkerhet och kvalitet uppfylls genom ett strategiskt arbete med sjukhusapotekets kvalitetsutveckling 1. På respektive sjukhusförvaltning finns lokalt kvalitetsansvariga farmacevter som har motsvarande ansvar lokalt 2. Vidare finns namngivna sakkunniga personer vilka ansvarar för sakkunniguppdragen för dialys och radiofarmaka 3. Figur 1: Kvalitetsorganisation, Sjukhusapoteket VGR Befintliga instruktioner inom Sjukhusapoteket VGR finns sammanställda och tillgängliga inom Sjukhusapoteket VGR för samtliga medarbetare. Information om nya/reviderade instruktioner distribueras från Kvalitetsansvarig Apotekare Sjukhusapoteket via ansvarig för Sjukhusapoteket lokalt. 1 Ansvarsbeskrivning Kvalitetsansvarig apotekare 2 Ansvarsbeskrivning Kvalitetsansvarig farmacevt 3 Instruktion Organisation Sakkunnig 21

22 Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9, 3 kap. 2, LVFS 2012:8, 1 kap. 1-2 Kvalitetsarbetet är kopplat till övergripande mål och strategier för Sjukhusapoteket, samt till gällande författningar och förekommande avtal med underleverantörer. Övergripande uppföljning av kvalitet sker regelbundet inom intern förvaltningsgrupp, externa förvaltningsgrupper (APL/RGL), Sortimentsrådet och Läkemedelshantering och - revisionsgrupp. Gemensam struktur för rapportering och uppföljning av uppkomna avvikelser, reklamationer och indragningar inom Sjukhusapoteket finns avseende underleverantörer. Uppföljning av kvalitet avseende intern distribution sker inom samverkansgrupper Sjukhusapoteket-regionservice. Kvalitets- och förbättringsarbetet bedrivs huvudsakligen i enlighet med det så kallade förbättringshjulet 4 (se figur 2). Figur 2: Schematisk bild av Sjukhusapotekets systematiska förbättringsarbete. Från SOSFS 2011:9, HANDBOK Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2, LVFS 2012:8, 1 kap. 1-2, LVFS 2004:7, LVFS 1999:4, Svensk Läkemedelsstandard Egenkontroll läkemedelsförsörjning Sjukhusapotekets egenkontrollprogram utgår från checklistor baserade på gällande författningar och avtal. Kontroller utförs årligen och resulterar i åtgärdsplaner. Respektive linjeorganisation ansvarar för uppföljning av åtgärdsplaner. Resultatet följs även upp inom sjukhusapotekets kvalitetsorganisation. Egenkontroll läkemedelshantering Egenkontroll av läkemedelshantering inom VGR samt kommunala akutläkemedelsförråd i VGR sker genom webbaserade kvalitetsrevisioner. Kvalitetsrevisionen utgår från standardiserade frågor med utgångspunkt i gällande författningar och regiongemensamma rutiner för läkemedelshantering. Läkemedels- 4 SOSFS 2011:9, HANDBOK, s 32ff 22

23 hanterings- och revisionsgruppen ansvarar för innehållet i enkäterna. Kontrollerna resulterar i kvalitetsrapporter. Utifrån rapporterna ansvarar verksamhetsansvarig för att ta fram åtgärdsplaner. Regional uppföljning av läkemedelshanteringen sker i Läkemedelshantering och - revisionsgrupp. Tre olika enkäter används; sjukhus, primärvård respektive kommunala akutläkemedelsförråd. Tandvården inom VGR har avtal med Apoteket AB avseende kvalitetsgranskning av läkemedelshantering. Egenkontroll dialys och radiofarmaka Sjukhusapoteket VGR ansvarar för att bemanna sakkunnigtjänster för radiofarmaka och dialys på alla förvaltningar i VGR (se figur 1 s 6). Sakkunniga apotekare ansvarar även för egenkontroll av denna verksamhet. Egenkontrollen utgår från checklistor baserade på gällande författningar och krav. Kontrollerna utförs genom fysiska besök i verksamheten resulterar i åtgärdsplaner som följs upp av sakkunniga apotekare. Samverkan SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 2 p 3, LVFS 2012:8, 1 kap. 1-2 Sjukhusapotekets kärnverksamhet läkemedelsförsörjning har beröringspunkter med flertalet verksamheter inom VGR. Samverkansgrupper avseende läkemedelsförsörjning finns med Sjukhusförvaltningar (Förvaltningsgrupp) Apoteket AB/RGL/Region Halland (Förvaltningsgrupp/Sortimentsgrupp/Avtalsgrupp) APL (Förvaltningsgrupp/Avtalsgrupp) Kommuner (Samverkansgrupp) Regionservice (Samverkansgrupper) Objekt Material och tjänsteförsörjning (Förvaltningsgrupper och Referensgrupp för systemen Hamlet och Horatio) Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Vid planerade större förändringar inom Sjukhusapotekets verksamhet skall respektive grupp (enligt ovan) bedöma om en riskanalys behöver genomföras inför förändringen. Sjukhusapoteket har ingen dokumenterad beslutsgång för initierandet och utförandet av riskanalyser. Följande riskanalyser med medverkan från Sjukhusapoteket har utförts under 2014: Säker läkemedelsprocess avseende barn på NU, SkaS, SU, SÄS. Riskanalyserna var del i ett regionalt projekt. Förstudie för validering av läkemedelstransporter. Förstudien genomfördes i form av en riskanalys gemensam med Regionservice. (kvartal ) 23

24 Införande av Läkemedelsautomat kopplad till läkemedelsmodulen i Melior på urolog avd 63-64, SkaS (maj 2014) Flytt av läkemedelstillverkning från SÄS till SU (december 2014) Händelseanalys Följande händelseanalyser har utförts under 2014: Läkemedelsförväxling PVV , Närhälsan ( ). Läkemedel till fel patient lämnades ut från apoteket. Ingen identifikationskontroll på vårdcentralen ledde till att patient fick felaktig dos. 24

25 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 7 kap. 2, LVFS 2012:8, 2 kap. 4 Avvikelser inom läkemedelsleveranser och tillverkning rapporteras till respektive leverantör enligt särskild instruktion. Det åligger respektive verksamhetsansvarig att säkerställa att instruktionen följs och är känd av personalen. Enligt överenskommelse med Regionservice genomförs incidentmätningar avseende läkemedelsleveranser vår och höst på sjukhusens godsmottagningar. Incidentmätningar genomförs även av RGL/APL. För avvikelser som upptäcks inom Sjukhusapotekets verksamhet (t ex VNL och vvnl) tillämpas sedvanlig rapportering i MedControl Pro. Vissa förvaltningar har även kompletterande rutiner för att rapportera och hantera avvikelser inom dessa verksamheter (dessa redovisas inte på regional nivå). Avvikelser, incidenter och störningar i IT-stödet för läkemedelbeställning (Hamlet/Horatio/Marknadsplatsen) hanteras via Hamlet Support. Återkoppling avseende avvikelser sker dels till respektive rapporterande enhet direkt från APL/RGL, dels genom kvartalsvisa rapporter med avvikelser, orsaker och åtgärder på förvaltningsmötena. Avvikelser, orsaker och åtgärder återkopplas till verksamheten via den lokala Sjukhusapoteksorganisationen. Uppföljning av driftproblem i IT-system hanteras i förvaltningsgrupperna. Hantering av klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9 5 kap. 3 Klagomål och synpunkter på Sjukhusapoteket VGRs verksamhet tas emot på flera sätt i förvaltningarna och deras verksamheter. Samtliga sjukhusapotek, samt sortimentsrådet har en funktionsbrevlåda som kontrolleras minst dagligen (vardagar). Sjukhusapoteket VGR lokalt har dessutom en interntelefon som är bemannad vardagar dagtid. Klagomål bedöms och utreds av verksamhetsansvarig på motsvarande sätt som avvikelser. För att få ytterligare synpunkter på Sjukhusapoteket VGRs verksamhet genomfördes 2014 en Nöjd kund indexmätning (NKI-mätning) i form av en webbaserad enkät. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6, LVFS 2012:8, 2 kap. 4 Inkomna avvikelser, klagomål och synpunkter sammanställs och hanteras i förvaltnings- och samverkansgrupper och i Läkemedelshanterings och -revisionsgruppen. Synpunkter på sortiment hanteras i sortimentsrådet och sortimentsgruppen. För identifierade mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet tas handlingsplaner fram. Typer av åtgärder varierar från t ex information/utbildning, samverkansformer/uppdragsbeskrivningar, kompletterande avtal, reviderade instruktioner/egenkontroller och liknande. 25

26 Hur kvalitetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad kvalitet SOSFS 2011:9, 7kap 1, Allmänna råd Kvalitetsarbetet har bedrivits enligt ovanstående beskrivna struktur och organisation. Utöver det löpande arbetet med uppföljning av avvikelser/incidentmätningar och revidering av gällande instruktioner har ett flertal insatser genomförs under Ett urval av genomförda åtgärder beskrivs nedan: Tabell 1: Urval av större kvalitetshöjande åtgärder inom Sjukhusapoteket VGR Förvaltning Område Beskrivning SU Avvikelsehantering Test för standardiserad kategorisering av avvikelser i MedControl Pro inom VNL, PNL, vvnl inom SU Regionalt Distribution Skapa kvalitetsmanual för chaufförer som distribuerar läkemedel i Apoteket ABs regi. SU Distribution Processorienterad sortering av läkemedelsleveranser från RGL, så att dessa är anpassade till vidare distribution inom VGR. Regionalt Sortiment Metodik för att genomföra sortimentsanalys i PNL Regionalt Tillverkning Metodik för avstrykningsprover för cytostatika på APL Regionalt Tillverkning Skapa metodik för genomförande av studiebesök och samverkan mellan beställande avdelning och tillverkningsenhet. Regionalt Tillverkning Märkning på minsta förpackningsnivå på extempore tillverkade läkemedel Regionalt VNL Utvärdering och utveckling av nytt arbetssätt inom vvnl. Utvärderingen ledde till ett förändrat arbetssätt med minskad tidsåtgång och bibehållen kvalitet. Regionalt VNL Uppgradering av mjukvaran Horatio för läkemedelsautomater i VNL. Uppgraderingen resulterade i säkrare saldon i VNL på vissa varor (t ex inhalationspreparat), bättre etikettutskrifter, bättre information om både enhetsnamn och läkemedel vid direktuttag 26

27 Egenkontroller och inspektioner Totalt utfördes 39 egenkontroller/inspektioner inom 8 olika områden under 2014 (tabell 2). Egenkontrollerna utfördes av kvalitetsansvariga farmaceuter, sakkunniga samt apotekare inom Närhälsan. Inspektionerna utfördes av inspektörer från Läkemedelsverket. Tabell 2: Antal egenkontroller/inspektioner Typ av egenkontroll/inspektion Antal Dialys 7 Dialys (Inspektion av Läkemedelsverket) 1 Egenkontroll Läkemedelshantering Närhälsan 15 Egenkontroll Sjukhusapoteket VGR lokalt 6 Egenkontroll Slutenvårdsdos 1 Medicinsk gas 2 Radiofarmaka 5 Radiofarmaka (Inspektion av Läkemedelsverket) 2 Totalsumma 39 För detaljerad beskrivning, se bilaga 1. Läkemedelshantering Kvalitetsrevision av läkemedelshanteringen har genomförts inom Närhälsan, på de Kommunala akutläkemedelsförråd som inte svarade på 2013 års revision, samt på samtliga sjukhusförvaltningar förutom SkaS. Förvaltningsgruppen inom Sjukhusapoteket VGR beslutade att revisionen på SkaS skulle flyttas till 2015 för att sjukhusförvaltningarna skulle komma i fas med revisionsarbetet. Utbildning En utbildningsdag för samtlig personal inom Sjukhusapoteket genomfördes under våren Cirka 250 informationsträffar och utbildningsinsatser har genomförts inom respektive förvaltning (tabell 3). Tabell 3: Antal informationsträffar och utbildningsinsatser Antal informationsträffar / utbildningsinsatser Förvaltning Alingsås 13 Kungälv 6 NU-Sjukvården 33 SkaS 111 SU 37 SÄS 52 Totalsumma

28 Drygt hälften av utbildningsinsatserna har genomförts inom området Läkemedelskunskap och läkemedelshantering. Därefter kommer Hamlet / VNL och administrativa utbildningar. Ett antal utbildningar om författningar och regelverk har också genomförts. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Avvikelser Läkemedelsförsörjning Totalt rapporterades 605 avvikelser under Det har inte rapporterats att några av dessa lett till patientskada. Antal avvikelser orsakade av RGL redovisas i figur 3. Antal avvikelser och orderrader (RGL) Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q Summa av Antal Avvikelser Summa av Antal Orderrad/Tillverkad förp Linjär (Summa av Antal Avvikelser) Linjär (Summa av Antal Orderrad/Tillverkad förp) Figur 3: Antal avvikelser (RGL) över tid (kvartalsvis) relaterade till antal läkemedelsbeställningar Antal avvikelser orsakade av RGL under 2013 var 1,3 av antal orderrader, och ,9 vilket bedöms som lågt. En av orsakerna till den sjunkande trenden är att definitionen av fel som ska rapporterats som avvikelser ändrades vid årsskiftet 2013/2014. Andra orsaker är ett antal åtgärder som vidtagits på RGL (se nedan) men även på en viss underrapportering, under året. Typ av avvikelser under 2014 redovisas i figur 4. 28

29 Utebliven / försenad leverans % Plombering % Övrigt % Typ av avvikelse Bristande information % Felaktig transportdokumenta tion % Felaktigt innehåll i leverans % Figur 4: Typ av avvikelser i procent från RGL 2014 (N=605). De allvarligaste avvikelserna är utebliven leverans och felaktigt innehåll i leverans, framför allt leverans av fel läkemedel eller fel styrka/beredningsform på läkemedlet. Dessa typer av avvikelse har en sjunkande trend (figur 5a och b). Utebliven/försenad leverans Felaktigt innehåll i leverans Utebliven / försenad leverans (tom) 6 Q1 Q2 Q3 Q Fel vara / fel tillbehör Fel styrka / dos Q1 Q2 Q3 Q4 Figur 5a: Utlebliven/försenad leverans, kvartalsvis. Figur 5: Felaktigt innehåll i leverans 2014, kvartalsvis. Apoteket AB har vidtagit åtgärder i form av kontinuerlig information om avvikelser på personalmöte med exempel på riskmoment, särskild genomgång av allvarligare avvikelser, förändringar i datastöd så att följesedel alltid skrivs ut, genomgång av olika arbetsmoment/repetition av instruktioner. Ytterligare åtgärder som diskuterats med Sjukhusapoteket VGR är att införa en ny bandmaskin (se även Incidentmätningar nedan) för plombering av gods, samt förändring i IT-stöd för förändring av följesedel. 29

30 Under 2014 rapporterades 98 avvikelser som orsakades av VGR. Avvikelsetyper redovisas i figur 6. Kontaktar RGL i ärenden utanför avtal % Felaktigt tillbakaskickad retur % Typ av avvikeser orsakade av VGR Ej fungerande varucell % Ej komplett beställning % Övrigt % Fel beställningssätt % Utebliven leverans % Figur 6: Avvikelser orsakade av VGR. Licens % Leverans till fel enhet % Felaktig/avsakna d av kontakuppgift % Den största delen avvikelser rör manuella beställningar som inte är kompletta (Ej komplett beställning, Felaktig/avsaknad av kontaktuppgift, Licens, Felaktigt beställningssätt, och merparten av Övrigt). Framför allt gäller detta beställning av licensläkemedel, hantering av licensmotiveringar och beställningar till vvnl. Rapporterade avvikelser återkopplas till berörd enhet av Sjukhusapoteket VGR lokalt. Under hösten genomfördes ett test av elektronisk beställning av läkemedel till vvnl, detta planeras att implementeras i hela regionen under Läkemedelsverket kommer under 2015 lansera en webblösning för hantering av licensansökningar. Innan den är på plats görs inga förändringar i nuvarande hantering av licensläkemedel inom VGR. Godsmottagning Två incidentmätningar har genomförts på sjukhusens godsmottagningar för läkemedelsleveranser. Mätningarna genomfördes under två veckor kvartal 2 respektive 4. Antalet fel redovisas i figur 7 nedan, typer av fel i figur 8. 30

31 Totalt antal avvikelser per mätning och förvaltning Q Q Q Q2 Summa Linjär (Summa) Figur 7: Antal avvikelser vid incidentmätningar på godsmottagningar på sjukhus Antal avvikelser per typ och mätning Q Q4 Figur 8: Typ av avvikelser vid incidentmätningar på godsmottagningar på sjukhus Avvikelserna har sedan starten haft en sjunkande trend. Problematiken med plombering ses som de allvarligaste avvikelserna. Åtgärder som diskuterats med RGL är att införa en ny bandmaskin för plombering av gods. Sjukhusapoteket VGR för en kontinuerlig dialog med RGL om vikten av att kvalitetssäkra utleveranserna, men inga ändringar i arbetssätt eller liknande görs innan bandmaskinen implementerats. Under hösten 2014 påbörjades ett arbete med en 31

32 chaufförshandbok för RGLs transportörer. Chaufförshandboken planeras fastställas våren Tillverkning Totalt rapporterades 87 avvikelser under Antal avvikelser relaterat till antal tillverkade cytostatikaberedningar presenteras i figur 9. Antal avvikelser och tillverkade cytostatikaberedningar (APL) Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q Summa av Antal Avvikelser Summa av Antal Orderrad/Tillverkad förp Linjär (Summa av Antal Avvikelser) Linjär (Summa av Antal Orderrad/Tillverkad förp) Figur 9: Antal avvikelser (APL) över tid (kvartalsvis) relaterade till antal tillverkade cytostatikaberedningar på APL Antal avvikelser under 2013 var 1,1 av antal cytostatikaberedningar, och ,2 vilket bedöms som lågt. Typer av avvikelser redovisas i figur 10 nedan. 32