Fetma föder fetma en enkätstudie om utökade interventioner inom basprogrammet i mödra- och barnhälsovård ger effekt på barnens viktutveckling.

Transkript

1 Uppsats omvårdnad 15 hp D-nivå Fetma föder fetma en enkätstudie om utökade interventioner inom basprogrammet i mödra- och barnhälsovård ger effekt på barnens viktutveckling. Författare: Linnea Svensson & Annika Johnsson Fellbo Handledare: Lena Lendahls Examinator: Marie Oscarsson Termin: VT 2012

2 jjj Magisteruppsats i vårdvetenskap, 15 hp D-nivå TITEL: Fetma föder fetma - en enkätstudie om utökade interventioner inom basprogrammet i mödra- och barnhälsovård ger effekt på barnens viktutveckling. Författare: Linnea Svensson & Annika Johnsson Fellbo

3 Sammanfattning Bakgrund: Övervikt och fetma är ett ökande problem i Sverige och stora delar av världen, för både vuxna och barn. Övervikt och fetma hos modern innan och under graviditeten ökar risken för övervikt och fetma hos barnet. Risken för fetma hos barn ökar i proportion med föräldrarnas fetma. Fetma vid 4 års ålder ökar riskerna för fetma senare i livet. Ett överviktigt/obest barn har generellt sämre livskvalité och är oftare deprimerade, fetma orsakar också sjukdomar som t.ex. högt blodtryck och diabetes. Att amma sitt barn främjar dess aptitreglering och förebygger övervikt. Syfte: Syftet med denna studie var att undersöka om utökade interventioner inom ramen för ordinarie basprogram under graviditet och småbarnstid hos kvinnor med BMI över 25 påverkade viktutveckling/isobmi och amningslängd hos barnet fram till fyra års ålder. Metod: Interventionsstudie omfattande 182 barn indelade i en interventionsgrupp (94) och en jämförelsegrupp (88). Enkäter rörande barnets vikt, längd och matvanor samlades in och analyserades när barnet var 10 månader, 2,5 år och 4 år gammalt Resultat: En signifikant skillnad sågs mellan grupperna vid fyra års ålder, då fler var överviktiga och feta i jämförelsegruppen. Medelvikten skilde ett kg. En trend sågs i alla viktkategorier där jämförelsegruppen vägde mer än interventionsgruppen. Det sågs ingen signifikant skillnad i amningslängd mellan grupperna. Slutsats: Överviktiga/feta kvinnor får i större utsträckning överviktiga/feta barn. Vår studie visar att små interventioner gör skillnad. Nyckelord: Övervikt/fetma, Barn, Interventioner, ISOBMI, Motiverande samtal.

4 jjj Abstract Background: Obesity is an increasing problem in Sweden and large parts of the world, for both adults and children. Overweight and obesity in the mother before and during pregnancy increases the risk of overweight and obesity in the child. The risk of childhood obesity is increasing in proportion with parental obesity. Obesity at age four increases the risk of obesity later in life. An overweight / obese child generally have worse quality of life and are more often depressed, obesity also causes diseases such as hypertension, and diabetes. To breastfeed the child promotes its appetite control and prevents obesity. Purpose: The purpose of this study was to investigate whether enhanced interventions within the framework of regular base program during pregnancy and under the children s first four years in women with a BMI over 25 affects weight gain / ISOBMI and lactation length. Method: The intervention study of 182children divided into an intervention group (94) and a comparison group (88). Surveys regarding the child's weight, height and dietary habits were collected and analyzed when the child was 10 months, 2.5 years and 4 years old Results: A significant difference was seen between the groups at age four, when more were overweight and obese in the comparison group. The average weight differed one kg. A trend was seen in all weight categories in which the control group weighed more than the intervention group. There was no significant difference in breastfeeding duration between the groups. Conclusion: Overweight / obese women have a greater degree of overweight / obese children. Our study shows that small interventions make a difference. Keywords: Overweight/obesity, Children, Interventions, ISOBMI, Motivational Interviewing

5 jjj Innehållsförteckning: Inledning 1 Bakgrund 2 Övervikt och fetma 2 Övervikt och fetma, risker i samband med graviditet och förlossning 2 Barnets påverkan av moderns övervikt/fetma 3 Ärftliga faktorer fetma 4 Barn och övervikt/fetma 5 Amningens betydelse för barnets vikt 6 Normal viktutveckling 6 BMI definition 7 ISOBMI definition 8 Teoretisk referensram 8 Motiverande samtal, MI (motivational interviewing) 8 Problemformulering 10 Syfte 11 Frågeställningar 11 Metod 11 Studiepopulation 11 Genomförande 12 Journaluppgifter på barnet vid 10 månader, 2½ år och 4 år 13 Journalföring på kvinnan under och efter graviditeten 13

6 jjj Analys 13 Etiskt tillstånd 14 Etiska ställningstaganden 14 Resultat 14 Antal barn i grupperna 15 Medelvärde födelsevikt, vikt vid 2½ och 4 års ålder 15 Barnens ISOBMI gentemot kvinnornas BMI, tabell 1 16 Amning, figur 1 17 Diskussion 18 Metoddiskussion 18 Resultatdiskussion 19 Slutsats 21 Referenser 23 Bilaga 1 27

7 Inledning Vi är två barnmorskestudenter som under våra verksamhetsförlagda studier sett att många av de kvinnor som väntar barn är överviktiga/feta redan vid inskrivningen samt att man ökar mycket i vikt under graviditeten. I dagens samhälle är övervikt och fetma ett ökande problem som leder till nedsatt psykisk och fysisk hälsa. Överviktiga/feta gravida kvinnor har ökade risker för komplikationer under graviditet, förlossning och puerperium, t.ex. ökar riskerna för instrumentell förlossning samt större blödningar (Cnattingius & Stephansson, 2010). Övervikt/fetma kan även ge fetala komplikationer som intrauterin död, medfödda missbildningar och makrosomi (Sirim & Goulis, 2011, Cnattingius & Stephansson, 2010). Det finns även studier som visat att övervikt och fetma innan och under graviditeten ökar risken för fetma hos barnet under barndomen, ungdomsåren och i vuxen ålder (Phelan, Hart, Phipps, Abrams, Schaffner, Adams & Wing, 2011). Vi har valt att följa upp en existerande studie där man följt kvinnor med övervikt och fetma för att se om förebyggande insatser under och efter graviditeten har effekt. I denna studie valde man att även följa upp barnens vikt, längd och matvanor, vid 10 månader, 2 ½ år och 4 år. Vi har undersökt hur övervikt/fetma under och efter graviditet påverkar barnens vikt fram till fyra års ålder, genom att mäta ISOBMI. Enligt Kylberg, Westlund & Zwedberg (2009) kan amning motverka övervikt/fetma hos barnet och påverkar även barnets aptitreglering på ett positivt sätt. Därför har vi även tittat på hur länge barnet ammats och om detta påverkat vikten. 1

8 Bakgrund Övervikt och fetma I stora delar av världen liksom i Sverige är övervikt och fetma ett växande problem. I Sverige har antalet med fetma fördubblats under de senaste tjugo åren från omkring fem procent till omkring tio procent och under 2004 var ungefär i åldrarna år feta. Bland kvinnorna var ungefär 36 procent överviktiga och ungefär hälften av männen under år Det är svårt att behandla fetma som redan uppstått och förebyggande arbete är därför viktigt (Persson, 2007). Under 2008 var andelen individer i Sverige med fetma tolv procent och har sedan ökat till 14 procent under Den nationella folkhälsoenkäten 2010 visade att nästan varannan man och var tredje kvinna var överviktig (Statens folkhälsoinstitut, 2010). I folkhälsorapporten från 2009 har en genomgång av studier från olika regioner i Sverige visat att procent av barnen var överviktiga och tre till fem procent var feta. Detta innebär en fördubbling av överviktiga barn och att andelen feta barn har blivit fyra till fem gånger så stor under de senaste två decennierna. Dessa studier visade också att övervikt var vanligare på landsbygden och bland socioekonomiskt eftersatta grupper (Socialstyrelsen, 2009). Några orsaker till denna fetmaepidemi kan vara: Minskad fysisk aktivitet, mer snabbmat och söta drycker, stress, ärftlighet (genetiskt och psykosocialt), sämre aptitreglering samt låg socioekonomisk status (SBU, 2002). Övervikt och fetma, risker i samband med graviditet och förlossning Fetma visade sig vara en av de vanligaste ämnesomsättningssjukdomarna för kvinnor i fertil ålder och utgjorde en stor risk för både maternella och fetala 2

9 komplikationer. Fetmans komplikationer hos modern inkluderade minskad fertilitet, ökad risk för missfall, blodproppar, blodtryckssjukdomar, metabolt syndrom, prematur förlossning och en högre frekvens av kejsarsnitt. Fetala komplikationer innefattade intrauterin död, medfödda missbildningar och makrosomi (Sirim & Goulis 2011, Cnattingius & Stephansson, 2010). Hos kvinnor med högt Body Mass Index (BMI) ökade risken för kejsarsnitt och sugklocka. Det var också vanligare med längre utdrivningsskede, skulderdystoci, igångsättningar, stora bristningar, blödningar, blodproppar och prematura förlossningar (Cnattingius & Stephansson, 2010 ). Barnets påverkan av moderns övervikt/fetma Komplikationer av moderns fetma påverkade barnet under barndomen och i vuxen ålder. Moderns diet under graviditeten skapade en metabolisk miljö som påverkade fostrets tillväxt och kunde leda till utveckling av metabolt syndrom och hjärtsjukdom senare i livet (Sirimi & Goulis, 2011). Studier har visat att övervikt och fetma innan och under graviditeten ökade risken för fetma hos barnet under barndomen, ungdomsåren och i vuxen ålder. En annan oberoende faktor för barnets viktstatus var viktuppgång under graviditeten. Både överdriven och otillräcklig viktuppgång hos modern under graviditet visade sig leda till en alltför snabb tillväxt hos fostret och spädbarnet. Detta medförde också en framtida risk för övervikt och metaboliskt syndrom under barndomen (Phelan et al., 2011). Enligt Mårild, Neovius och Rasmussen (2007) var det normallånga eller långa barn med hög födelsevikt som senare fick högst BMI-värden och störst förekomst av fetma. Diabetes hos modern under graviditeten ökade risken för utveckling av fetma hos barnet. Rökning under graviditeten visade sig också ha betydelse för barnets risk att 3

10 utveckla fetma. Enligt Dahlman (2007) har även arvsanlag i sig stor betydelse för aptitreglering och risk för att utveckla fetma, inte bara miljö eller yttre faktorer. Ärftliga faktorer för fetma Fetma är en sjukdom som till stor del har ärftliga förklarningar. Hos en person med anlag för fetma styrs kroppens signaler på ett sådant sätt att kroppen försöker spara på kalorier. Vid stark ärftlighet för fetma behövs livslång behandling och dessa personer måste alltid tänka på vad de äter för att inte gå upp i vikt (Jansson & Danielsson 2003). Fetma tycks hopa sig inom familjen som ett resultat av interaktion mellan genetik och miljöfaktorer. Fetma hos föräldrarna är förknippad med en ökad risk för barnet att bli fet som vuxen. Genom att tidigt upptäcka individer som riskerar att bli feta kan man i program som uppmuntrar förbättrade hälsobeteenden få långsiktiga förbättringar gällande livsstilssjukdomar (Burke, Beilin & Dunbar, 2001). I en studie från 2001 visade det sig att hälsobeteendet hos föräldrar kunde associeras med barnens BMI. Fyndet att mer än 70 procent av fäderna och 50 procent av mödrarna var feta eller överviktiga i medelåldern var ett dåligt tecken för framtida risker för fetma, diabetes, hjärt- kärlsjukdom hos deras barn med tanke på den familjära associationen mellan BMI och hälsobeteende (Burke, Beilin & Dunbar, 2001). Risken för fetma hos barn ökade i proportion med föräldrarnas fetma. Det var lägst risk när ingen förälder var fet, blev högre när den ena föräldern var fet och störst om båda föräldrarna var feta (Whitaker, Jarvis, Beeken, Boniface & Wardle, 2010). 4

11 Barn och övervikt/fetma Enligt Jansson & Danielsson (2003) kan ett normalt spädbarn som ammas tredubbla sin vikt under det första levnadsåret, detta ses som ett bevis på att barnet mår bra. Vid ett års ålder får barnet gärna vara lite rultigt och fetma hos en tvååring betyder inte en ökad risk för att utveckla fetma framöver. Men efter treårsåldern blir det svårare att se vad barnets fetma kommer att leda till i framtiden. Särskilt när barn idag inte har samma matvanor och inte rör sig på samma sätt som barn gjorde tidigare (Jansson & Danielsson, 2003). Fetma vid fyra års ålder ökade risken för fetma vid tio års ålder med nästan 70 procent (Jansson & Danielsson, 2003). Överviktiga och feta föräldrar kan minska risken för att deras barn ska bli överviktiga/feta genom goda matvanor redan från början och genom att tänka på att barn behöver röra sig mycket. Detta är mycket viktigt eftersom övervikt och fetma är starkt ärftligt (Jansson & Danielsson, 2003). Övervikt och fetma hos barn är ett kraftigt ökande problem i världen. Ett barn som är överviktigt får svårare att röra på sig, blir tröttare och ökar risken för att utveckla andra sjukdomar till följd av övervikten. Barn med övervikt får även en generellt sämre livskvalité och är oftare deprimerade än andra barn (Wieting, 2008). Kroppens funktioner blir överansträngda och de kan få problem med att upprätthålla blodtryck, blodfetter och blodsocker på en normal nivå (Wofford, 2008). Den ökade frekvensen av övervikt och fetma hos barn anses bero på ett alltmer stillasittande samhälle, man tar oftare hiss eller rulltrappor istället för vanliga trappor. Barn ägnar alltmer tid framför dator och TV. Matvanorna har också förändrats som en bidragande faktor till övervikten, man ersätter hemlagade måltider med snabbmat och halvfabrikat för att det ska gå snabbt och smidigt. 5

12 Dessa livsmedel innebär oftast ett stort kaloriintag (Anderson & Butcher, 2006). Amningens betydelse för barnets vikt Enligt Widström (2009) visade studier i höginkomstländer att det fanns många positiva hälsoeffekter av amning och bröstmjölk både för mamma och barn. En av de positiva effekterna var att amning skyddar mot fetma och därigenom också sjukdomar senare i livet som är kopplade till fetma. Det finns evidens för att amning skyddade mot övervikt senare i livet, redan vid tolv månader sågs en klar skillnad då barn uppfödda på ersättning i genomsnitt vägde gram mer än bröstuppfödda barn. En trolig orsak var att bröstmjölken anpassas efter barnets behov och det är barnet själv som reglerar sitt intag på ett helt annat sätt än vid flaskmatning då barnet ges hela den tillredda mängden (Kylberg, Westlund & Zwedberg, 2009). Trots amningens många fördelar ses en pågående minskning av amningen i Sverige. På 1990-talet helammades cirka 70 procent vid fyra månaders ålder gentemot 56 procent år Enligt Kylberg, Westlund och Zwedberg (2009) visade studier att de som ammade i störst utsträckning var högutbildade kvinnor. I en studie från Belgien skriven av Bogaerts, Devlieger, Guelinckx, Pauwels och Vansant (2011) visade det sig att mammornas pregraviditetsvikt hade betydelse för förekomsten av amning. Av de normalviktiga kvinnorna var det 70 procent som helammade första månaden, av de överviktiga 56 procent och av de feta 34 procent. Genomsnittligt ammade de feta kvinnorna kortast tid på 1,8 månader gentemot de normalviktiga som i genomsnitt ammade i tre månader. Normal viktutveckling Genomsnittlig födelsevikt i Sverige är cirka 3,5 kg med ett spridningsmått på 6

13 0,5 kg. Barnets första levnadsår ( infancyperioden ) kan betecknas som en fortsättning på fostertillväxten och under detta år växer barnet cirka 25 cm. Samtidigt pågår en intensiv viktutveckling som avspeglas i BMI-måttet som ökar från 14,0 kg/m² vid födelsen till 17,5-17,9 kg/m² vid ett års ålder. Vid helamning får barnet bättre längd- och viktutveckling under de första månaderna, men oftast lägre tillväxt mellan sex månader och ett år (Hagenäs, 2011). Enligt Hagenäs (2011) avtar längdtillväxten i hastighet under småbarnstiden, en treåring växer drygt sju cm/år och en sexåring knappt sex cm/år. Under denna period blir barnet ofta slankare och BMI-måttet minskar. På BHV används tillväxtkurvor för längd, vikt och huvudomfång som ett hjälpmedel vid bedömning av barnets hälsotillstånd (Hagenäs, 2011). Efter att barnet har passerat nyföddhetsperioden ökar det ungefär 30 g i vikt per dag eller g i veckan under det första kvartalet, de följande tre månaderna minskar tillväxthastigheten till ca g i veckan, längden ökar med ca sex cm. Under barnets andra halvår sjunker tillväxten till 70 g i veckan och barnet växer åtta till tio cm under denna period (Leach, 1998). Från ettårsåldern minskar tillväxten ytterligare till ungefär g i veckan. Mellan två och tre års ålder ökar ett barn genomsnittligen 2,3 kg i vikt och nio cm på längden. Barn mellan fyra och fem år har en viktökning på ca två kg och växer 6,5 cm (Leach, 1998). BMI definition Body Mass Index är en metod man använder utifrån vikt och längd för att räkna fram om en person är över- eller underviktig (Lindeberg, 2006). Enligt Lönnqvist (2007) definieras BMI som kvoten av en persons kroppsvikt i kilo och kvadraten på kroppslängden i centimeter. Klassifikationerna enligt WHO är: Undervikt BMI <18,5 Normalvikt BMI mellan 18,5-24,9 7

14 Övervikt BMI mellan Fetma >30 Fetma delas in i tre olika underkategorier; Fetma klass 1, BMI 30,0-34,9. Vilket ger en måttlig ökad hälsorisk. Fetma klass 2, BMI 35-39,9. Ger en hög eller kraftigt ökad hälsorisk. Fetma klass 3, BMI >40. Utgör en extremt ökad hälsorisk. ISOBMI definition ISOBMI är ett mått där man räknar ut vad ett barns BMI skulle motsvara hos en vuxen. Man räknar ut BMI på samma sätt på barn och ungdomar som hos en vuxen, men gränsvärdena är inte desamma. För barn och ungdomar är gränsvärdena annorlunda på grund av att kroppen förändras så mycket under uppväxtåren, riktvärdena för flickor och pojkar är olika och förändras för varje halvår i ålder (Lindeberg, 2006). Se bilaga 1. Teoretisk referensram Motiverande samtal, MI (motivational interviewing) I studien som vårt resultat bygger på användes motiverande samtal (MI) som interventionsmetod. MI är en evidensbaserad metod som utvecklades av en amerikansk psykolog, professor William R Miller, i början av 1980-talet. Ett samarbete med Steven Rollnick, psykolog och metodutvecklare påbörjades på 1990-talet. Den kliniska metoden, som beskrevs först 1983, utvecklades som en intervention mot alkoholproblem där det är vanligt att patientens motivation är ett hinder för förändring. (Miller & Rollnick, 2002). MI fungerar genom att aktivera patientens egen motivation till förändring och följsamhet till behandling. Metoden vilar på samverkan och ett samarbete mellan patient och rådgivare. Fyra grundprinciperna 1) att motstå reflexen att rätta, 2) att förstå och utforska patientens egna motiv, 3) att lyssna med empati 8

15 och 4) att bemyndiga patienten, uppmuntra hopp och optimism (Rollnick, Miller & Burke, 2008). RULE: Resist, Understand, Listen and Empower (Rollnick, Miller & Burke, 2008).. Som rådgivare är det viktigt att lyssna, försöka förstå hur patienten tänker och tro på att patienten kan hitta egna lösningar. Det är viktigt att rådgivare visar respekt för patientens autonomi, när patienten känner sig sedd, hörd, förstådd och accepterad blir hon/han stärkt och växer som människa (Rollnick, Miller & Butler, 2008). Vi är som mest effektiva i våra MIsamtal när vi ser det hela som att vi arbetar i en trädgård. Trädgårdsarbetare vet att man inte kan dra upp en planta innan den är mogen för det. Man kan inte få den att växa. Man kan inte tvinga en knopp att slå ut. Det vi kan göra är att vara där och tålmodigt försöka skapa gynnsamma förhållanden för den lilla plantan, vattna och göda den, försiktigt luckra upp jorden omkring den och ställa den så att ljuset kan nå den (Holm Ivarsson, 2009). Samtalet i MI har sin utgångspunkt i patientens uppfattningar, tankar och upplevelser. Rådgivaren leder samtalet och har till uppgift att skapa en trygg 9

16 atmosfär där patienten kan orka se sina svaga, dåliga eller skamliga sidor. Det är viktigt för rådgivaren att lyssna empatiskt och att spegla det som patienten säger. MI är ett samarbete mellan likvärdiga parter där det är viktigt att rådgivarens förhållningssätt visar att hon tror att alla människor inom sig bär grundläggande utvecklingsmöjligheter som kan leda till goda lösningar (Rollnick, Miller & Burke, 2008). I en artikel av Carels, Darby, Cacciapaglia, Konrad, Coit, Harper, Kaplar, Young, Baylen och Versland (2007) visade resultatet att de deltagare som genom motiverande samtal (MI) ökat motivationen för beteendeförändring, tappade mer i vikt och motionerade mer än de som inte behandlats med motiverande samtal. Tyler och Horner (2008) såg att livsstils- och hälsobeteende var inlärda och förstärkta inom familjen och det var därför viktigt att engagera hela familjen. Insatser som engagerade föräldrar och stödde föräldra-barn relationen och samtidigt ökade motivationen och förmågan att förändra beteenden var att rekommendera. I en artikel av Blizzard Tripp, Tempelton Perry, Romney och Blood-Siegfried (2011) gav motiverande samtal tillsammans med evidensbaserade riktlinjer värdefulla verktyg för behandling av barnfetma. Efter en sex månaders pilotstudie utvärderades effekten av behandlingen. Resultatet visade att barnen var motiverade att göra livsstilsförändringar men hade svårt att upprätthålla motivationen efter en till två månader, men genom att konsekvent använda motiverande samtal kombinerat med rådgivning om mat och motion fann de en trend mot ett lägre BMI och midjemått. Problemformulering Övervikt och fetma ett ökande problem i Sverige och i stora delar av världen. Vi har under våra verksamhetsförlagda studier uppmärksammat att många av 10

17 de kvinnor som vi träffat är överviktiga/feta. Därför väcktes vårt intresse för hur detta påverkar deras barn. Det finns studier som visat att övervikt och fetma innan och under graviditeten ökar risken för fetma hos barnet under barndomen, ungdomsåren och i vuxen ålder (Phelan, Hart, Phipps, Abrams, Schaffner, Adams & Wing, 2011). Genom att jämföra en interventionsgrupp och en jämförelsegrupp ville vi undersöka om interventioner har någon påverkan på barnens viktutveckling. Syfte Syftet med denna studie var att undersöka om utökade interventioner inom ramen för ordinarie basprogram under graviditet och småbarnstid hos kvinnor med BMI över 25 påverkade viktutveckling/isobmi och amningslängd hos barnet fram till fyra års ålder. Frågeställningar Förelåg något samband mellan ett högt BMI hos den gravida kvinnan och hennes barns ISOBMI vid 10 månader, 2½ år och 4 år? Var det någon skillnad i barnens ISOBMI beroende på om kvinnan var överviktig alternativt fet? Påverkade amningslängden barnens viktutveckling? Förelåg skillnader mellan interventions- och jämförelsegrupp? Metod Studiepopulation Från början bestod studiepopulationen av 184 kvinnor. Då två av kvinnorna flyttat kom denna del av studien att omfatta 182 barn fördelat i en interventionsgrupp och en jämförelsegrupp. Interventionsgruppen bestod av 94 barn och jämförelsegruppen bestod av 88 barn vars mammor var 11

18 överviktiga/feta vid inskrivningen på mödrahälsovården. Via barnhälsovården i Ljungby och Växjö kommun följdes sedan dessa barn upp och data fördes på vikt, längd och matvanor vid 10 månader, 2½ år och 4 år. Inklusionskriterier: Barn vars mamma hade ett BMI på 25 eller mer delat på två grupper BMI =/>25 till 29 och BMI =/>30. Exklusionskriterier:(mammorna),pregraviddiabetes,pågående thyroideasjukdom, pågående neuroleptikabehandling, duplexgraviditet och oförmåga att tala, läsa och förstå det svenska språket. Genomförande Den gravida kvinnan inbjöds att delta i studien vid första besöket hos barnmorskan. Kvinnan fick skriftlig muntlig information angående studien samt information om frivillighet och möjlighet om att när som helst avbryta sitt deltagande. Vid detta tillfälle inhämtades även skriftligt samtycke. Efter födelsen följdes barnen upp via barnhälsovården vid 10 månader, 2½ och 4 år. Barnen delas in i två grupper. En grupp vars mammor varit överviktiga under graviditeten (BMI=25-29) och en grupp vars mammor lidit av fetma under graviditeten (BMI =/ >30). Kvinnorna i interventionsgruppen erbjöds under graviditeten att delta i vattengymnastik en gång per vecka, samt gruppinformation med sjukgymnast och dietist vid ett tillfälle. De erhöll också stegräknare som användes för att räkna antal steg under fyra dagar i början och slutet av graviditeten. Vid samtliga besök på mödrahälsovården använde sig barnmorskan av motiverande samtal som samtalsmetod. Uppföljning med motiverande samtal om mat och motion har genomförts inom barnhälsovården när barnet var 10 månader, 2,5 år samt 4 år. Kvinnorna i jämförelsegruppen följde sedvanligt basprogram inom mödra- och barnhälsovården. 12

19 Journaluppgifter på barnet vid 10 månader, 2½ år och 4 år På barnen utfördes kontroller via barnhälsovården. Vikt, längd, enbart ammad, hur länge? Delvis ammad, hur länge? Ej ammat, normalkost/specialkost? Journalföring på kvinnan under graviditeten Journalföringen som vi använt oss av är kvinnornas BMI vid inskrivning på MHV i graviditetsvecka sex till nio. Analys Insamlade data matades in, sammanställdes och analyserades med hjälp av SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) statistiska program version 19. En deskription av materialet gjordes och för analyser användes chi-två-test, t-test och mann-whitney test. Den statistiska signifikantnivån sattes till p < 0,05. Chi-två-test används vid mätning om skillnad mellan uppmätt och förväntad frekvens inte beror på slumpens inverkan (Wahlgren, 2008). Chi-två-test användes för att jämföra mammornas BMI vid inskrivning på mödrahälsovården gentemot amningslängd. T-test används för att testa om skillnaden mellan två grupper är signifikant. Vid analys av medelvärden hos någon variabel mellan två oberoende grupper kan independent-sample t-test användas. Vid p-värde <0,05 bedöms att det finns en signifikant skillnad (Bjørndal & Hofoss, 1998). T-test har använts för att beräkna medelvärde i vikt hos barnen. Non-parametric test, Mann Whitney, innebär ett test av oberoende grupper som 13

20 görs genom att två stickprov tas ur en population och sedan får grupperna olika behandling. Därigenom ses om det finns någon skillnad mellan grupperna som inte beror på slump (Wahlgren, 2008). Mann-whitney-test användes för att utläsa ifall det fanns någon signifikant skillnad mellan interventionsgruppens och jämförelsegruppens ISOBMI vid fyra års ålder. All insamlad data analyserades och presenterades när barnet var 10 månader, 2½ och 4 år. Etiskt tillstånd Etiskt tillstånd söktes och erhölls från Regionala etikprövningsnämnden i Linköpings. Tillståndet söktes för sammanlagt fem år och gällde både uppgifterna och studien på kvinnorna och i vår studie deras barn. Dnr: M Etiska ställningstagande Personuppgifterna handlades konfidentiellt, vilket innebar att personal som tillfrågat kvinnorna samt författarna hade tillgång till deltagarnas identitet, i övrigt är de kodade i numerisk ordning. Deltagarna erhöll muntlig och skriftlig information om studiens syfte och genomförande samt information om möjligheten att avbryta deltagandet när som helst utan att ange anledning till detta. All data är presenterad på gruppnivå varför ingen enskild individ kan identifieras. I vårt samhälle är övervikt/fetma ett känsligt ämne och det kan därför upplevas kränkande att tillhöra en studie och besvara frågor som behandlar detta ämne. Då övervikt/fetma är ett ökande problem i Sverige ansåg vi att studien var viktig att genomföra, detta samt att kvinnorna medverkar frivilligt anser vi gjorde den etiskt försvarbar och att nyttan var större än riskerna för de enskilda individerna. Resultat Demografiska värden från den föregående studien visade att medelåldern för kvinnorna i interventionsgruppen låg på 32 (23-46) år samt för 14

21 jämförelsegruppen på 31 (22-45) år. Antalet förstföderskor i interventionsgruppen var 27 procent (n=25) och antalet flerföderskor i samma grupp var 73 procent (n=69). I jämförelsegruppen var antalet förstföderskor 35 % (n=31) samt flerföderskor 64 procent (n=57). Medelvärdet för BMI vid inskrivning i interventionsgruppen var 29 (25-43) och för jämförelsegruppen 30,5 (25-46). Det förelåg ingen signifikant skillnad i vikt mellan interventionsgruppen och jämförelsegruppen vid inskrivningen, vid efterkontrollen, vid två och fem år post partum. (Engström & Pettersson, 2011). Antal barn i grupperna Av kvinnornas barn blev det en interventionsgrupp på totalt 94 barn och en jämförelsegrupp av totalt 88 barn. Frekvensen av korrekt ifylld enkät på barnen vid 10 månader, vid 2½ och vid 4 år hos interventionsgruppen var 100 % i båda grupperna. Medelvärde födelsevikt, vikt vid 2½ och 4 års ålder I interventionsgruppen var medelvärdet på födelsevikten 3641 gram gentemot jämförelsegruppens 3507 gram, p-värde = 0,425. Medelvärde vikt vid 2½ år i interventionsgruppen var 14,6 kg och i jämförelsegruppen 14,8 kg, p-värde = 0,874. Medelvärde vikt vid 4 års ålder i interventionsgruppen 17,8 kg och i jämförelsegruppen 18,8 kg. Här sågs en signifikant skillnad i grupperna (pvärde 0,05), då jämförelsegruppens barn i genomsnitt vägde ett kg mer vid fyra års ålder. 15

22 Barnens ISOBMI gentemot kvinnornas BMI Tabell 1: Tabellen visar mammans BMI vid inskrivning på MVH i relation till barnens ISOBMI vid 2½ år och 4 år (n=182). MAMMAS BMI VID INSKRIVNING MHV BARNENS ISOBMI VID 2½ OCH 4 ÅRS ÅLDER INTERVENTIONSGRUPP JÄMFÖRELSEGRUPP Övervikt Fetma Totalt Övervikt Fetma Totalt ISOBMI 2½ år n=60 n=34 n=94 n=47 n=41 n=88 NORMALVIKT 85% 73,5% 80,8% 63,8% 70,8% 67% ÖVERVIKT 11,7% 14,7% 12,8% 34,1% 26,8% 30,7% FETMA 3,3% 11,8% 6,4% 2,1% 2,1% 2,3% ISOBMI 4 år n=60 n=34 n=94 n=47 n=41 n=88 NORMALVIKT 88,3% 76,5% 84,1% 74,4% 65,9% 70,5% ÖVERVIKT 10% 20,6% 13,8% 17% 26,8% 21,6% FETMA 1,7% 2,9% 2,1% 8,5% 7,3% 7,9% I tabell 1 sätts kvinnornas inskrivningsvikt mätt i BMI (övervikt och fetma) i relation till barnens ISOBMI vid 2½ år och fyra år, samt om det ses någon skillnad mellan interventionsgrupp och jämförelsegrupp. 16

23 Vid 2½ års ålder ses en skillnad på 13,8 procent mellan interventionsgruppen (19,2%) och jämförelsegruppen (33%) i övervikt/fetma, p-värde 0,07. Vid 4 års ålder ses en skillnad på 18,2 procent mellan interventionsgruppen (15,9%) och jämförelsegruppen (34,1%) i övervikt/fetma visar signifikant skillnad, p-värde 0,025, då jämförelsegruppen hade fler överviktiga och feta barn. Amning 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Ammad 1 vecka-5 månader Ammad 6 månader eller mer Interventionsgrupp Jämförelsegrupp Totalen Figur 1: I diagrammet ovan visas amningslängd i interventionsgrupp och jämförelsegrupp samt båda grupperna tillsammans (n=179). Analyserna visade ingen signifikant skillnad gällande amningslängd i interventionsgrupp gentemot jämförelsegrupp. Det fanns heller ingen signifikant skillnad i barnens viktutveckling vid 2½ eller vid 4 år i relation till amningslängden. 17

24 Diskussion Metoddiskussion Studie utgår från en kvantitativ metod och är en enkätstudie utan bortfall, vilket gör den trovärdig. Enkäterna har fyllts i och skickats in av personal inom barnhälsovården, främst distriktssköterskor. Vi anser att detta är en styrka då vi kan verifiera oklara uppgifter i enkäterna genom kontakt med inblandad personal, då uppgifter som vikt och längd också finns journalförda. Studierna är genomförda inom ordinarie verksamhet, vilket vi anser är en styrka då studien inte medfört några extra kostnader att genomföra. Ytterligare en styrka med studien är att den genomförts under en längre period, vilket är unikt i sammanhanget. Vi har diskuterat alternativt metodval, men anser att ett annat upplägg av denna studie hade varit svårt att genomföra, då vi statistiskt ville se om det fanns skillnader mellan grupperna. I den här typen av studie har vi inkluderat ett så stort urval att det är generaliserbart. Ett konsekutivt urval har använts i denna studie och det lämpar sig väl i denna typ av interventionsstudie, men det kan också ses som en svaghet då urvalet inte är randomiserat vilket gör att hela populationen inte haft samma sannolikhet att delta i studien. Dock anses ett konsekutivt urval ofta den mest relevanta urvalsprincipen vid undersökningar av patienter (Forsberg & Wengström, 2003). Under arbetets uppbyggnad och enkätsammanställningar upptäcktes ett problem. De barn som ingått i studien var inte benämnda i kön och enligt 18

25 mallarna för ISOBMI skiljer sig pojkar och flickor i ISOBMI i samma ålder. Då vi insåg detta testades hela materialet som om det varit flickor respektive pojkar i SPSS och det visade ingen nämnvärd skillnad gentemot om vi hade haft en könsindelning (med ett konfidensintervall på 99 %). Att könsindelning saknades i våra enkäter gör alltså ingen skillnad i resultatet. Tester har därför körts som hen. Ur ett etiskt perspektiv kan studien vara kränkande för kvinnorna, då de tillfrågats just för att de var överviktiga/feta, vi har också funderat om relationen mellan barnmorskan och kvinnan kan bli störd på grund av detta.. Det kan också vara känsligt att diskutera sitt barns viktutveckling och matvanor. Möjligtvis kan det vara en svaghet att utföra interventioner inom ordinarie basprogram, vi funderar om annan viktigt information prioriteras bort då mycket ska hinnas med på begränsad tid. Vi anser att vinsterna med studien överväger det negativa då övervikt/fetma är ett stadigt växande problem i vårt samhälle (Socialstyrelsen, 2009). Resultatdiskussion: I resultatet ses en skillnad, som ej var signifikant, mellan interventionsgruppen och jämförelsegruppen vid 2½ års ålder där 12,8 procent i interventionsgruppen och 30,7 procent i jämförelsegruppen var överviktiga (pvärde = 0.071), men enligt litteraturen innebär inte detta en ökad risk för att utveckla fetma framöver (Jansson & Danielsson, 2003). Vid fyra års ålder ses en signifikant skillnad i övervikt och fetma mellan grupperna, där 15,9 procent (n=15) i interventionsgruppen var överviktiga/feta och 29,5 procent (n=26) i jämförelsegruppen (p-value 0,025). Enligt Jansson och Danielsson (2003) ökar riskerna för fetma vid tio års ålder med nästan 70 procent om barnen är feta vid fyra års ålder. I vår studie ses en trend i varje viktkategori att jämförelsegruppens barn i högre utsträckning lider av övervikt/fetma. Enligt en 19

26 studie av Burke, Beilin och Dunbar (2001) associeras föräldrarnas hälsobeteende med barnens BMI och genom att tidigt upptäcka de som ligger i riskzonen för att drabbas av fetma kan man genom interventioner få långsiktiga förbättringar gällande livsstilssjukdomar. Detta visar också vår studie där det finns skillnad i procent mellan grupperna både vid 2½ och 4 års ålder gällande ISOBMI och där det är fler i interventionsgruppen som är normalviktiga än i jämförelsegruppen. Enligt statistik hämtad från Cambio Cosmic (Nyström, 2012) på hela populationen fyraåringar födda 2007 i Kronobergs län var 10,9 procent överviktiga och 2,4 procent feta. Sammanlagt var alltså 13,3 procent av alla barnen som föddes 2007 överviktiga/feta i Kronobergs län. I vårt material med barn födda samma år vars mammor var överviktiga/feta i både interventionsgrupp och jämförelsegrupp visar att 17,7 procent av dessa fyraåringar är överviktiga och fem procent är feta. Sammanlagt är 22,7 procent av barnen i vår studie överviktiga/feta vid samma ålder. Man kan alltså se en klar skillnad procentuellt mellan hela populationen i Kronobergs län och vårt material, vilket visar att överviktiga/feta kvinnor i högre utsträckning får överviktiga/feta barn. Enligt Whitaker et al. (2010) ökar risken för övervikt hos barn i proportion med föräldrarnas övervikt. Denna trend stämmer väl överens med vårt material. Motiverande samtal (MI) inom barnhälsovården har i denna studie visat sig ha effekt på barnens ISOBMI både vid 2½ och vid fyra års ålder, även om den signifikant skillnad bara syns vid fyra års ålder. I en studie av Tyler och Horner (2008) sågs att korta motiverande samtal i primärvården visats sig vara effektiva för att hjälpa individer att hantera livsstilsförändringar. Även Carels et al. (2007) visade att motiverande samtal ökade motivationen för beteendeförändring och därigenom tappade de som behandlades mer i vikt. 20

27 Detta stämmer väl med vårt resultat, där motiverande samtal inom basprogrammet i barnhälsovården haft positiv effekt på interventionsgruppens ISOBMI. Blizzard Tripp et al. (2011) såg att det var viktigt med kontinuerlig behandling med motiverande samtal för att upprätthålla motivationen hos individen och därigenom förändra livsstil. I uppgifterna om amning är n=179 av totalt n=182, detta beror på att vi uteslutit de barnen som uppgetts att inte ha ammats alls i vår amningstabell. Enligt Widström (2009) skyddar amning mot övervikt och fetma. Hos barnen i vår studie sågs dock ingen signifikant skillnad i barnens viktutveckling beroende på amningslängd varken vid 10 månader, 2½ eller vid 4 års ålder. Det sågs inte heller någon signifikant skillnad i amningslängd mellan interventionsgrupp och jämförelsegrupp. Dock ses en skillnad i amningsfrekvens hos våra kvinnor gentemot övriga populationen i Sverige och Kronbergs län. Enligt Bogaerts, Devlieger, Guelinckx, Pauwels och Vansant (2011) ammar överviktiga/feta kvinnor i mindre utsträckning än normalviktiga kvinnor. Vi valde därför att följa upp våra kvinnors amningslängd. Av både interventionsgruppens och jämförelsegruppens kvinnor var det 33 procent som ammade i sex månader eller mer. Av barn födda 2009 i Sverige uppges 65 procent av barnen ha ammats helt eller delvis vid sex månaders ålder (Socialstyrelsen, 2011). I Kronobergs län visar statistik på barn födda 2010 att 65 procent ammade helt eller delvis vid sex månaders ålder (Nyström, 2012) Man kan alltså se en skillnad i amningsfrekvens mellan våra kvinnor och övriga populationen i Sverige och i Kronobergs län, då våra kvinnor ammar i mindre utsträckning. Slutsats: I vårt resultat ses signifikant skillnad mellan interventionsgruppen och jämförelsegruppen i barnens vikt vid fyra års ålder. Vi kan därför dra slutsatsen 21

28 att små interventioner med motiverande samtal inom basprogrammet i mödravård och barnhälsovård troligtvis gör skillnad i barns viktutveckling. Det behöver alltså inte kosta något extra att göra en skillnad i förebyggande arbete mot övervikt/fetma. Man kan också se en klar skillnad procentuellt mellan hela populationen i Kronoberg och vårt material på fyraåringar födda 2007, vilket visar att överviktiga/feta kvinnor i högre utsträckning får överviktiga/feta barn. Övervikt och fetma är ett kraftigt ökande problem i världen och i Sverige, forskningen är knaper gällande små barns övervikt. Vi tycker att mer forskning i ämnet behövs, samt om vilka insatser som behöver göras i förebyggande syfte och i vilken ålder dessa insatser är som mest gynnsamma. 22

29 REFERENSER Anderson, P. M., & Butcher, K. F. (2006). Childhood obesity: trends and potential causes. The future of children. Vol. 16 (1), ss Backman, J. (2008). Rapporter och uppsatser (2 uppl.). Denmark: Studentlitteratur. Blizzard Tripp, S., Templeton Perry, J., Romney, S., & Blood-Siegfried, J. (2011). Providers as Weight Coaches: Using Practice Guides and Motivational Interview to Treat Obesity in the Pediatric Office. Journal of Pediatric Nursing. Vol 26, ss Bogaerts, A., Devlieger, R., Guelinckx, I., Pauwels, S., & Vansant, G. (2011). The effect of pre-pregnancy BMI on intention, initiation and duration of breastfeeding. Public Health Nutrition. Burke, V., Beilin, LJ. & Dunbar, D. (2001). Family lifestyle and parental body mass index as predictors of body mass index in Australian children: a longitudinal study. Int. J. Obes Relat Metab Disord. Vol. 25 (2), ss Carels, R.A., Darby, L., Cacciapaglia, H.M., Konrad, K., Coit, C., Harper, J., Kaplar, M.E., Young, K., Baylen, C.A. & Versland, A. (2007). Using Motivational Interviewing as a Supplement to Obesity Treatment: A Stepped- Care Approach. Health Psychology. Vol. 26 (3), ss Cnattingius, S.& Stephansson, O. (2010). Livsstilsfaktorer och graviditet. I Hagberg, H., Marsal, K. & Westgren, M. (red.). Obstetrik. Lund: Författarna och Studentlitteratur. 23

30 Dahlman, I. (2007). (Rev.). Gen-vägar till fetma. I Lindroos, A-K & Rössner, S. Fetma från gen- till samhällspåverkan. Poland: Studentlitteratur. Engström, Å., & Pettersson, C. (2011). Övervikt och fetma före, under och efter graviditet: en interventionsstudie över 5 år. Linnéuniversitetet: Kalmar. Forsberg, C., & Wengström, Y. (2003). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Författarna och bokförlaget Natur och Kultur. Hagenäs, L. (2011). Tillväxt och Kroppslig Mognad en Handledning för Användning av Tillväxtkurvor i Hälso- och Sjukvården för Barn och Ungdomar. Barnets längdtillväxt är en spegel av genetiskt bestämt längd och mognadstempo influerat av omgivningsförhållanden. SKL i samarbete med NEXT-gruppen. Holm Ivarsson, B. (2009). MI, motiverande samtal : praktisk handbok för hälsooch sjukvården : fysisk aktivitet, kost & övervikt, riskbruk av alkohol, tobaksbruk.. Stockholm: Författaren och Gothia Förlag AB. Jansson, A. & Danielsson, P. (2003). Överviktiga barn. En handbok för föräldrar och proffs. Stockholm: Bokförlaget Forum. Kylberg, E., Westlund, A-M., & Zwedberg, S. (2009). Amning i dag. Stockholm: Gothia förlag. Leach, P. (1998). Barn : de första fem åren : en ny version för en ny generation. Stockholm: Bonnier. 24

31 Lindeberg, G. (2006). Runda barn. Stockholm: Alberts Bonniers Förlag AB. Lönnqvist, F. (2007). (Rev.). Fettceller, fettväv och kroppssammansättning. I Lindroos, A-K & Rössner, S. Fetma från gen- till samhällspåverkan. Poland: Studentlitteratur. Nyström, H. Barnahälsovårdssamordnare Folkhälsoenheten landstinget Kronoberg, mail den 16:e maj Miller, W. R. & Rollnick, S. (2002). Motivational Interviewing: Preparing People for Change. New York: The Guilford Press. 1 Mårild, S., Neovius, M. & Rasmussen, F. (2007). (Rev.). Epidemiologi, barn och vuxna. I Lindroos, A-K & Rössner, S. Fetma från gen- till samhällspåverkan. Poland: Studentlitteratur. Persson, L. (2007). Var tionde svensk är fet. I Statistiska centralbyrån. Välfärd, nr 1. Örebro: Statistiska centralbyrån. Phelan, S., Hart, C., Phipps, M., Abrams, B., Schaffner, A., Adams, A. & Wing, R. (2011). Maternal Behaviour during Pregnancy Impact Offspring Obesity Risk. Experimental Diabetes Research, vol Rollnick, S., Miller, W.R. & Butler, C.C. (2008). Motivational Interviewing in Health Care: Helping Patients Change Behavior. New York: Guilford Press. Sirimi, N. & Goulis, D.G. (2011). Obesity in pregnancy. International Journal of Endocrinology and Metabolism, vol. 9 (4), ss

32 SBU 2002:160. Fetma problem och åtgärder. Stockholm: SBU Socialstyrelsen. (2009). Folkhälsorapporten Västerås: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen. (2010). Amning och föräldrars rökvanor barn födda Statens folkhälsoinstitut. (2010:13). Levnadsrapport, lägesrapport Tyler, D.O, & Horner, S.D. (2008). Family-centered collaborative negotiation: A model for facilitating behavior change in primary care. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners. Vol. 20, ss Wahlgren, L. (2008). SPSS steg för steg (2 uppl.). Poland: Studentlitteratur. Whitaker, KL., Jarvis, MJ., Beeken, RJ., Boniface, D. & Wardle, J. (2010). Comparing maternal and paternal intergenerational transmission of obesity risk in a large population-based sample. Am J Clin Nutr, vol. 91(6), ss Widström, A-M. (2009). Amning. I Hildingsson, I., Hogg, B., Kaplan, A., & Lundgren, I. Lärobok för barnmorskor (3 uppl.). Lund: Studentlitteratur. Wieting, J.M. (2008). Cause and effect in childhood obesity: solutions for a national epidemic. J Am Osteopath Assoc. Vol. 108 (10), ss Wofford, L.G. (2008). Systematic review of childhood obesity prevention. Journal of Pediatric Nursing. Vol 23 (1), ss

33 Bilaga 1: ISOBMI Ålder: Övervikt: Fetma: Pojkar Flickor Pojkar Flickor 2 18,41 18,02 20,09 19,81 2,5 18,13 17,76 19,80 19, ,89 17,56 19,57 19,36 3,5 17,69 17,40 19,39 19, ,55 17,28 19,29 19,15 4,5 17,47 17,19 19,26 19, ,42 17,15 19,30 19,17 5,5 17,45 17,20 19,47 19, ,55 17,34 19,78 19,65 6,5 17,71 17,53 20,23 20, ,92 17,75 20,63 20,51 7,5 18,16 18,03 21,09 21, ,44 18,35 21,60 21,57 8,5 18,76 18,69 22,17 22, ,10 19,07 22,77 22,81 9,5 19,46 19,45 23,39 23, ,84 19,86 24,00 24,11 10,5 20,20 20,29 24,57 24, ,55 20,74 25,10 25,42 11,5 20,89 21,20 25,58 26, ,22 21,68 26,02 26,67 12,5 21,56 22,14 26,43 27, ,91 22,58 26,84 27,76 13,5 22,27 22,98 27,25 28, ,62 23,34 27,63 28,57 14,5 22,96 23,66 27,98 28, ,29 23,94 28,30 29,11 15,5 23,60 24,17 28,60 29, ,90 24,37 28,88 29,43 16,5 24,19 24,54 29,14 29, ,46 24,70 29,41 29,69 17,5 24,73 24,85 29,70 29, (Lindeberg, 2006). 27