Strategi sbu kunskapscentrum för hälso- och sjukvården

Transkript

1 Strategi SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering Box 5650, Stockholm Tyrgatan 7 Telefon: Fax: E-post: info@sbu.se Internet: 21 P U N K T E R sbu kunskapscentrum för hälso- och sjukvården

2 SBU Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården En strategi för åren P U N K T E R INNEHÅLL Sammanfattning 2 SBU:s uppgift 4 Att utarbeta en strategisk plan 5 Vad har SBU producerat? 6 Kan vi mäta nyttan av SBU:s insatser? 9 Utvecklingsmöjligheter 11 Övergripande mål för SBU 16 Framtida inriktning 21 åtgärdsförslag 19 1

3 SBU:s framtida inriktning i 21 punkter Faktaruta 1: Allmänt om SBU SBU är en myndighet som vetenskapligt utvärderar hälso- och sjukvårdens metoder ur ett medicinskt, ekonomiskt, socialt och etiskt perspektiv. SBU startades 1987 som en del av Regeringskansliet, men blev en självständig myndighet Sammanfattning En strategiplan har utarbetats för SBU. Utgångspunkten är det uppdrag som regeringen gett SBU, dvs att inom hälso- och sjukvårdsområdet vetenskapligt utvärdera tillämpade och nya metoder ur medicinskt, ekonomiskt, socialt och etiskt perspektiv. Metoderna kan gälla såväl prevention, diagnostik, behandling som vård. SBU ska sammanställa utvärderingarna på ett enkelt och lättfattligt sätt samt sprida dem så att vårdgivare och andra berörda kan tillägna sig den kunskap som vunnits. Vidare ska SBU utvärdera effekterna av sina insatser. Flera externa utvärderingar har pekat på att SBU har en internationellt hög kvalitet i sina produkter, att SBU har hög trovärdighet och att utvärderingarna påverkar praxis i hälso- och sjukvården. Bland framgångsfaktorerna nämns samarbetet med ledande experter och SBU:s oberoende roll som utvärderare och kunskapscentrum. Samhällsvinsterna har hittills vida överstigit kostnaderna för att driva SBU. Mer än 1,4 miljoner nya vetenskapliga artiklar publiceras per år inom hälsooch sjukvården. Den medicinska utvecklingen pågår hela tiden och kraven på SBU att snabbt kunna utvärdera och uppdatera kunskapsläget ökar. Internationellt görs alltfler kunskapssammanställningar som det är viktigt att kunna tillvarata i den svenska hälso- och sjukvården. Behovet av hälsoeko- nomiskt underlag för prioritering inom hälso- och sjukvården ökar. Samarbetet med organisationer på lokal, regional och nationell nivå för att föra ut den kunskap som finns kring kunskapsbaserad vård behöver förstärkas. I många projekt identifierar SBU kunskapsluckor där det finns behov av mer forskning. Det är viktigt för universitet, högskolor och forskningsråd att känna till sådana framtida forskningsbehov. Med utgångspunkt från denna omvärldsanalys har SBU utarbetat 21 förslag till åtgärder som skulle kunna göra genomslagskraften av SBU:s insatser ännu större. En del åtgärder kan göras inom befintlig budgetram, andra förslag kräver sannolikt överenskommelser och utökad budgetram. Alla de åtgärder som föreslås syftar till att underlätta för beslutsfattare och för dem som arbetar i hälso- och sjukvården så att de kan fatta bättre underbyggda beslut både när det gäller övergripande prioriteringar och beslut som påverkar den enskilda patienten. Några av förslagen som skulle innebära större åtaganden för SBU är: mer samlat ansvar för alla systematiska kunskapssammanställningar inom hälso- och sjukvårdsområdet en satsning på att sammanfatta och kommentera utländska utvärderingar en ökad satsning på hälsoekonomi en upplysningstjänst för hälso- och sjukvården. 2 3

4 SBU:s uppgift Enligt förordning (2002:1085) är SBU:s uppgift att vetenskapligt utvärdera tillämpade och nya metoder ur ett medicinskt, ekonomiskt, socialt och etiskt perspektiv. Medicinska metoder innefattar såväl prevention, diagnostik, behandling som vård. SBU ska sammanställa utvärderingarna på ett enkelt och lättfattligt sätt samt sprida dem så att vårdgivare och andra berörda kan tillägna sig den kunskap som vunnits. SBU ska vidare utvärdera hur denna kunskap har använts och vilka resultat som nåtts. Detta är en klar uppgift som sedan preciseras i regleringsbrev m m. Av det senaste regleringsbrevet framgår bl a att SBU:s rapporter och resultat bör få ett ökat genomslag inom den praktiska hälso- och sjukvården. Grundkonceptet bygger på en systematisk och kritisk granskning av den vetenskapliga dokumentationen inom ämnesområdet. Med systematisk avses att samtliga för frågeställningen relevanta vetenskapliga studier identifieras och kvalitetsgranskas med avseende på tillförlitlighet och precision. Syftet är att uppnå en objektiv kartläggning av kunskapsläget. De enskilda studierna granskas enligt en särskild metodik för att identifiera vilka studier som bedöms ha hög kvalitet. De högkvalitativa studiernas resultat vägs sedan samman vilket ger ett underlag för att bedöma hur stark evidensen (bästa tillgängliga vetenskapliga underlag) är för att metoden har effekt och är kostnadseffektiv. Behovet av att systematiskt bedriva medicinsk utvärdering och sammanfatta resultaten för dem som arbetar i hälso- och sjukvården blir uppenbart om man vet att det numera inom medicinen produceras mer än 1,4 miljoner nya vetenskapliga artiklar per år och att bara en del av dessa kommer att ha bestående vetenskapligt värde. Att utarbeta en strategisk plan Att veta vad man långsiktigt vill uppnå är viktigt för alla organisationer. Under hösten 2006 påbörjades ett arbete för att ta fram en ny strategisk och långsiktig plan för SBU. Strategin antogs av SBU:s styrelse den 15 februari Strategin har ingående diskuterats internt på SBU, med externa intressenter och med SBU:s styrelse och råd. Diskussionerna har resulterat i denna plan med konkreta förslag. Utgångspunkten har varit att analysera SBU:s starka och svaga sidor samt att se möjligheterna i en föränderlig omvärld. Skriften sammanfattar först en del av vad SBU har åstadkommit under åren och vad externa utvärderingar av SBU pekat på. Därefter följer en analys av utvecklingsbehoven, ett antal framtida inriktningsmål och förslag till åtgärder som ska öka SBU:s genomslag i framtiden. 4 5

5 Vad har SBU producerat? SBU är nationellt kunskapscentrum för hälso- och sjukvården och arbetar med att systematiskt granska och utvärdera olika metoder för prevention, diagnostik, behandling och omvårdnad. Ett kansli på drygt 30 personer samarbetar med ett stort nätverk av experter (cirka 400) med olika kompetens runt om i landet. Både nya (så kallade Alert-projekt) och etablerade metoder utvärderas genom en systematisk granskning av hela den vetenskapliga litteraturen inom området. Arbetet drivs i projektform och kan när det gäller större sjukdomsgrupper, och där litteraturen är mycket omfattande, ta flera år att genomföra. När det gäller nya metoder kan det gå betydligt snabbare, normalt cirka 6 månader. Projektet Ont i ryggen omfattade en genomgång av flera tusen artiklar och en mängd olika metoder för att behandla ont i ryggen och ont i nacken. Det systematiska arbetssättet och det aktiva samarbetet med ledande experter tar tid, men har den stora fördelen att genomslagskraften oftast blir stor genom att de resultat som presenteras är väl underbyggda och förankrade. SBU har under åren publicerat 170 rapporter och utvärderat mängder med metoder. Under perioden utvärderades så många som 838 metoder. Bara inom området alkohol- och narkotikamissbruk utvärderades 121 metoder. Sedan mitten av 1990-talet har antalet nyhetsrapporter i svenska massmedier som belyser resultat från SBU ökat från ett hundratal till 670 per år. Enbart spridningen i dagspress (antalet tidningsartiklar multiplicerat med upplaga) ligger på drygt 2 miljoner läsare per månad. En rad vetenskapliga artiklar har också publicerats baserade på SBU-projekt. SBU:s rapporter har hög trovärdighet både nationellt och internationellt. Kunskapssammanställningarna utgör underlag för Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer, Socialstyrelsens nationella riktlinjer samt regionala och lokala vårdprogram. SBU:s verksamhet har också varit föremål för flera externa utvärderingar. Den första gjordes redan 1991 [1]. Samtliga har varit starkt positiva till verksamheten. I enkätundersökningar bekräftas också bilden av att läkarkåren i Faktaruta 2: Hur ska man kunna följa den medicinska utvecklingen? SBU hjälper vården med att sovra och värdera mer än medicinska tidskrifter som publicerar drygt 1,4 miljoner nya artiklar per år, vilket innebär cirka artiklar i veckan. Sverige har mycket stort förtroende för SBU:s verksamhet. Externa utvärderare har konstaterat att rapporterna håller mycket hög vetenskaplig standard internationellt sett. I en rapport från Odense universitet jämfördes medicinska utvärderingsinstitut i Holland, Australien, Kanada, England och Sverige [2]. Slutsatsen var att SBU:s utvärderingar var de mest heltäckande och de som i högst grad uppfyllde kriterier på klinisk, ekonomisk, organisatorisk och patientrelaterad relevans. Flera internationella organisationer, t ex SBU:s finska motsvarighet FinOHTA, översätter också SBU-rapporter. Mot ovanstående bakgrund vågar man nog konstatera att SBU är en av världens ledande organisationer när det gäller att göra systematiska kunskapssammanställningar av hälso- och sjukvården. SBU:s trovärdighet är därför hög och rapporterna anses hålla mycket hög kvalitet. I tidigare gjorda utvärderingar av SBU har flera faktorer redovisats som understryker betydelsen av att SBU är en självständig, oberoende och fristående kunskapsmyndighet. Dit hör att det bör finnas en oberoende statlig instans, dvs SBU, som har ett primärt ansvar för och spetskompetens inom utvärdering av medicinsk metodik, som tar fram vetenskapligt solida underlag för beslutsfattare och vård, som står fri från enskilda aktörers särintressen eller förutbestämda uppfattningar, och som inte har andra formella beslutsuppgifter, t ex tillsyn eller administrativa beslut. Icke desto mindre bör man alltid vara beredd att diskutera hur ansvarsgränser och samarbete ska se ut för att driva en så effektiv verksamhet som möjligt. 6 7

6 Kan vi mäta nyttan av SBU:s insatser? Det finns många goda exempel på att klinisk praxis har förändrats i enlighet med SBU:s slutsatser. En del av dessa har dokumenterats i olika artiklar [3 5]. SBU:s utvärdering av preoperativa rutiner visade t ex att rutinmässiga röntgenundersökningar av hjärta, lungor, EKG eller kliniskt kemiska undersökningar av friska individer utan tidigare relevanta sjukdomar inte är till nytta. Slutsatserna av rapporten påverkade snabbt praxis och innebar direkta besparingar på cirka 235 miljoner kronor per år för hälso- och sjukvården [3 5]. Därtill kommer inbesparad tid för patienterna. Nyanskaffningen av utrustning för bentäthetsmätning minskade efter att SBU visat att det saknas vetenskapligt underlag för att rekommendera bentäthetsmätning för generell eller riktad screening [5]. Hälso- och sjukvården har börjat avveckla ljusterapin sedan SBU:s rapport visat att det inte finns vetenskapligt stöd för att ljusterapi har effekt mot depression. I en nyligen utkommen SBU-rapport konstateras att det generellt inte finns vetenskapligt underlag för att behandla kvinnor under 80 år med kalcium och D-vitamin mot benskörhet [6]. Trots det behandlades under ett år kvinnor med kalcium och Dvitaminer utan samtidig förskrivning av bisfosfonater [7]. En stor andel av denna förskrivning har skett till patientgrupper utan påvisad medicinsk nytta av behandlingen, vilket innebär en besparingspotential på 31 miljoner kronor per år. Ett annat exempel på hur SBU kan arbeta rör arbetet kring hjärnskakning. En SBU-rapport från år 2000 slog fast att kunskapen var otillräcklig om vilket behandlingsalternativ som hade bäst effekt. De två alternativen var övervakning på sjukhus eller datortomografi och tidig hemgång. SBU initierade då en randomiserad multicenterstudie som publicerades år 2006 [8,9] och som visade att det inte var någon skillnad i effekt mellan alternativen. SBU:s rapport visade dock att den totala kostnaden kan minska med en tredjedel med den nya strategin datortomografi och hemgång istället för inläggning 9

7 på sjukhus. Vårdresurser motsvarande 40 miljoner kronor skulle kunna frigöras och användas för andra vårdinsatser [9,10]. SBU:s utvärderingar leder inte bara till att resurser frigörs till mer angelägna områden utan även till att effektivare behandlingsmetoder tillämpas i ökad utsträckning. Rapporterna kring depression och behandling av alkohol- och narkotikaproblem har resulterat i att förskrivningen av de effektivare läkemedlen inom dessa terapiområden ökat kraftigt [5]. Uppföljningen av SBU:s projekt kring tobak och tänder visade att tandläkare och tandhygienister hade intensifierat sina råd om tobaksavvänjning som en följd av SBU-rapporterna [11]. När SBU år 2004 utvärderade en ny metod för allmän hörselscreening av nyfödda, var täckningen i landet omkring 25 procent [12]. Sedan SBU-rapporten publicerades uppskattas att minst procent av de nyfödda i Sverige nu hörselscreenas med den utvärderade metoden. Detta möjliggör tidig habiliteringsstart för kanske dubbelt så många barn som med de äldre metoderna, något som enligt SBU-rapporten kan leda till bättre kommunikation och språkutveckling hos barnen. Andelen falska larm blir också lägre med den nya tekniken. I SBU:s rapport om neuroleptika påtalas att neuroleptika till äldre bara ska ges om de är psykotiska och i så fall i låga doser. Neuroleptika till äldre dementa hade inte visats ha bättre effekt än placebo, men kan ge allvarliga biverkningar. I en nyligen publicerad amerikansk studie konfirmeras dessa resultat. I SBU-rapporten betonades att det fanns en betydande överförskrivning av dessa läkemedel till äldre och problemet finns kvar. Socialstyrelsen har i en rapport visat att andelen högdospreparat sjunkit från 12 (1999) till 9 procent (2001) efter att SBU-rapporten publicerades, vilket tyder på en större medvetenhet om riskerna med dessa preparat [13]. SBU-rapporten kan alltså ha bidragit till minskat lidande och mindre risker. Utvecklingsmöjligheter Även om SBU har fått mycket goda vitsord vid externa utvärderingar och många exempel visar att SBU:s slutsatser påverkat praxis i hälso- och sjukvården finns det goda möjligheter att vidareutveckla verksamheten. I den analys som utgjort bakgrunden för detta strategidokument har vi diskuterat SBU:s starka och svaga sidor samt fokuserat på möjligheterna till förbättringar och effektiviseringar. Expertmedverkan är nyckeln till hög kvalitet En styrka i SBU:s arbete är att vi kan anlita de främsta experterna på det område som utvärderas. Detta arbetssätt har varit framgångsrikt och medverkat till att SBU:s rapporter fått mycket starkt genomslag. En svårighet är dock att dessa medlemmar i projektgrupperna är mycket upptagna personer som har sin huvudsakliga anställning på annat håll. De har begränsat med tid och gör detta arbete på marginalen. Under senare år har det dessutom blivit svårare att rekrytera experter till projektgrupperna. Inom nuvarande budgetram ska SBU försöka att se över projektprocessen så att kansliet i ökad utsträckning kan avlasta experterna under vissa delmoment. En viss ytterligare standardisering av projektarbetet kan också göras. Experternas specifika kompetens kan dock inte ersättas. Ökad satsning på hälsoekonomiska studier SBU:s litteraturgranskningar har visat att det ofta finns många vetenskapliga studier av effekterna inom det medicinska området, men att antalet hälsoekonomiska studier av god kvalitet är mycket begränsat. En viss försiktighet måste finnas när det gäller tolkningen av såväl medicinska som hälsoekonomiska studier utförda med stöd av partsintressen, t ex läkemedelsindustrin. Publicerade hälsoekonomiska studier kan också på grund 10 11

8 av bl a skillnader i relativpriser eller organisation vara mindre relevanta för svenska förhållanden. En särskild satsning på hälsoekonomi inom den offentliga sektorn skulle ge hälso- och sjukvården bättre underlag för prioritering och beslut. Viktigt att studera praxis Enligt SBU:s uppdrag ska målet vara att få ett ökat genomslag inom den praktiska hälso- och sjukvården så att effektiviteten ökar. Sannolikt är utrymmet för effektiviseringar störst inom områden där klinisk praxis varierar kraftigt. SBU har gjort praxisundersökningar före och efter olika utvärderingsprojekt. Oftast har detta skett genom enkätstudier till hälso- och sjukvården. Mer undantagsvis har registerdata använts. Möjligheterna till registerstudier har kraftigt förbättrats genom inrättandet av ett nationellt läkemedelsregister. Läkemedel är nästan alltid en del av behandlingsinsatsen och här får vi en nästan fullständig bild av förskrivningspraxis mellan olika specialiteter och olika delar av landet. Uppbyggnaden av kvalitetsregister underlättar också en ökad satsning på praxisstudier, inte minst för att de ofta innehåller fler uppgifter om behandlingsinsatser och indikationer för behandling. SBU bör satsa ännu mer kraftfullt på praxisstudier. Vinsterna är av tre slag. För det första blir valet av utvärderingsområden mer rationellt. För det andra blir det ett sätt att tydliggöra en irrationell användning av metoder för den medicinska professionen och för det tredje blir praxisstudier en del i utvärderingen av SBU:s insatser. För att få större samlade resurser till denna satsning tror vi att det vore bra med ett utvecklat samarbete mellan SBU, Socialstyrelsen, Läkemedelsverket, Läkemedelsförmånsnämnden (LFN) och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL)/landstingen. Utvecklad myndighetssamverkan Det finns en överenskommelse mellan myndigheterna inom hälso- och sjukvårdsområdet, dvs Socialstyrelsen, Läkemedelsverket, Läkemedelsförmånsnämnden (LFN) och SBU. Dessa myndigheter bedriver vidare ett pågående arbete kring myndighetssamverkan på läkemedelsområdet. En rationell lösning kan vara att SBU får ett samlat ansvar för alla systematiska kunskapssammanställningar. Såväl Socialstyrelsen som LFN har behov av kunskapssammanställningar inom olika områden. I många fall har SBU inom nuvarande resurser tagit fram kunskapsunderlag för Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer eller Socialstyrelsens nationella riktlinjer. I andra fall saknas systematiska kunskapsunderlag om metoders effekter, risker och kostnader. SBU får ibland förfrågningar från andra myndigheter och beaktar dem alltid i den långsiktiga planeringen. Däremot finns idag inte alltid resurser för att snabbt ta tag i frågor som andra myndigheter vill ha belysta. Det här skulle dock kunna avhjälpas om SBU fick ett klarare ansvar och mer resurser för att göra systematiska kunskapssammanställningar på uppdrag från andra myndigheter inom hälso- och sjukvårdsområdet. I underhandskontakter har både Socialstyrelsen och LFN ställt sig positiva till en sådan utveckling. Även när det gäller hälsoekonomiska analyser och praxisstudier finns det behov av utökad samverkan mellan myndigheterna inom hälso- och sjukvårdsområdet. Ökad regional samverkan SBU har ett gott samarbete med landsting och kommuner samt med deras intresseorganisation Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), som dock kan utvecklas mer. Vi tror att ansvarskommitténs arbete med en översyn av nationell, regional och lokal styrning sannolikt leder till någon form av regionalisering för hälso- och sjukvården. Regioner kommer i så fall sannolikt att ha mer resurser och kompetens än enskilda landsting. Landstingens och regionernas satsning på evidensbaserad medicin kan ses som exempel i denna riktning. I norra Sverige (SBU Norr), Västragötalandsregionen, Örebro, Stockholm m fl områden har arbete med regionala centra för evidensbaserad vård startat

9 Utnyttja utländska organisationers systematiska kunskapssammanställningar SBU har internationellt fått allt fler efterföljare när det gäller medicinsk utvärdering. Ett intressant exempel är Cochrane Collaboration som är ett internationellt nätverk av forskare som på frivillig och oberoende basis producerar systematiska kunskapssammanställningar inom medicinens olika specialistområden. Rapporterna finns idag tillgängliga online och på SBU:s initiativ finns nu Cochrane Library tillgängligt för hela svenska folket. Cochrane och andra utvärderingsinstitut har fått mycket mer resurser och producerar allt fler rapporter vilket gör att situationen är en annan än för år sedan. SBU måste naturligtvis anpassa sig efter dessa nya förutsättningar och fundera på hur vi gör störst nytta för hälso- och sjukvården. Att bättre utnyttja den kunskap som redan genererats av andra organisationer är ett naturligt steg i en framtida strategi. Sedan början av 1990-talet finns ett organiserat samarbete med SBU-liknande organisationer i andra länder. I syfte att undvika onödigt dubbelarbete finns kansliet för den internationella organisationen INAHTA (International Network of Agencies for Health Technology Assessment) vid SBU. Det finns dessutom ett utökat samarbete rörande systematisk utvärdering bland EU-länderna, vilket organiseras inom ramen för det av EU sponsrade nätverket EUnetHTA (European network for Health Technology Assessment), där SBU har en ledande roll. Satsning på kunskapsspridning SBU lägger ner betydande ansträngningar och resurser på att föra ut sitt budskap och har även här utnyttjat kunskap kring informationsspridning. Men resurserna är små med tanke på den omfattande verksamhet som hälso- och sjukvården utgör. SBU arbetar därför kontinuerligt med att se över vilka insatser som kan ha störst effekt. SBU har vidare med hjälp av Statistiska centralbyrån (SCB) flera gånger gjort målgruppsundersökningar som underlag för kommunikationsstrategin. Vid en undersökning genomförd 2005 visade det sig att majoriteten (59 76 procent) av verksamhetschefer, läkare och landstingspolitiker i Sverige får kännedom om innehållet i SBU-rapporter via SBU:s sammanfattningar och slutsatser. Rapporterna blir ofta omfattande eftersom den vetenskapliga litteraturen är stor. Många som arbetar ute i verksamheten tycker att man har otillräckligt med tid för att sätta sig in i hela materialet. SBU har därför bl a publicerat kortversioner (särtryck av sammanfattningar, patientversioner etc) av rapporterna. Att detta är en riktig strategi stöds av den citerade undersökningen ovan. Strategin kan vidareutvecklas och anpassas ännu mer efter olika målgrupper. En effektiv insats för att påverka vården är att redovisa skillnader i medicinsk praxis och kvalitet mellan olika delar av landet. Praxisskillnader mellan olika delar av landet är en indikator på irrationellt utnyttjande av hälso- och sjukvårdens resurser. Att redovisa stora regionala skillnader kan vara ett effektivt sätt att påtala för dem som är verksamma i en viss region att deras kliniska praxis inte är i överensstämmelse med vetenskap. Lokala jämförande data är också ett sätt att få ut sitt budskap via massmedia. Angreppssättet bygger på devisen att lokala, jämförande data skapar lokalt engagemang och leder till handling. Det ligger också i linje med diskussionen om öppna jämförelser. Här blir det naturligt med ett samarbete med andra myndigheter och organisationer, t ex Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). SBU:s roll i utbildningssammanhang är viktig att se över. Ett led är att kunna tillhandahålla interaktiva utbildningsprogram i evidensbaserad medicin och ha PowerPoint-bilder utlagda på SBU:s webbplats ( som stöd till dem som arbetar med utbildning regionalt och lokalt. En stor fråga är hur SBU ska utnyttja IT-utvecklingen för att få ut sitt budskap. SBU har ett lekmannaråd, men även patient- och pensionärsföreningar är målgrupper som är viktiga för SBU och där samarbetsformerna kan utvecklas ytterligare. Dessa föreningar kan bidra till att vi får mer välinformerade och kunniga patienter, men de utgör också en viktig påtryckargrupp i samhället

10 Övergripande mål för SBU SBU:s uppdrag är att vetenskapligt utvärdera tillämpade och nya metoder i hälso- och sjukvården ur ett samlat medicinskt, ekonomiskt, socialt och etiskt perspektiv. Det övergripande målet för SBU:s verksamhet är att bidra till att medborgarna erbjuds en effektiv hälso- och sjukvård av god kvalitet med optimalt resursutnyttjande. För att lyckas med det övergripande målet måste alla metoder gamla som nya noggrant och kontinuerligt granskas och utvärderas. Här har SBU en central roll som ett nationellt kunskapscentrum. Det finns starka skäl att vidmakthålla och utveckla detta övergripande mål och vi tror att SBU väl fyller de krav som regering och riksdag ställer på en kunskapsmyndighet som SBU. Samtidigt visar den inledande analysen att det finns möjligheter till effektiviseringar. De särskilda satsningar och mål som formuleras i denna långsiktiga strategi ska ses som en del i våra strävanden att ytterligare förbättra SBU:s verksamhet. Faktaruta 3: SBU:s styrelse och råd SBU leds av en styrelse med 11 ledamöter som representerar viktiga myndigheter och organisationer inom svensk hälsooch sjukvård inklusive tandvård. Till sin hjälp har styrelsen två vetenskapliga råd SBU:s råd och Alertrådet med 15 respektive 12 ledamöter. Faktaruta 4: Evidensbaserad medicin Evidensbaserad medicin/vård (EBM) innebär att man systematiskt använder bästa tillgängliga vetenskapliga underlag (evidens) i det dagliga vårdarbetet. Delmål och särskilda satsningar Grunden i SBU:s verksamhet är bra och det är viktigt att aktivt värna oberoendet och den höga kvaliteten i de produkter som SBU levererar. Utifrån den analys som vi kortfattat redovisat ovan har vi utvecklat en långsiktig strategi med särskilda satsningar på ett antal områden. Dessa delmål (utan inbördes rangordning) skulle kunna formuleras enligt nedan: Optimera val av utvärderingsområden Optimera projektarbetet Producera fler kunskapssammanställningar med oförändrat hög kvalitet Bidra med underlag som ger klarare vägledning för beslutsfattare och dem som arbetar i hälso- och sjukvården Bidra till att initiera forskning eller genomföra studier inom områden där SBU identifierat kunskapsluckor Optimera genomslagskraften av SBU:s insatser Utvärdera effekterna av SBU:s insatser i ännu större utsträckning. I denna promemoria försöker vi identifiera ett antal strategier och förslag till konkreta åtgärder som gör att målen ska kunna uppfyllas. Till flera delar har SBU redan börjat ett arbete och en diskussion med denna inriktning. Det viktiga är nu att vi successivt kan förverkliga intentionerna i denna plan

11 21 punkter Framtida inriktning 21 åtgärdsförslag De strategiska mål som satts upp för SBU och den analys som gjorts leder fram till ett antal förslag till åtgärder som ska göra SBU ännu effektivare i framtiden. Dessa åtgärdsförslag kan i en del fall genomföras inom ramen för befintliga resurser och påbörjas relativt omgående. Andra förslag är mer långsiktiga och kräver mer principiella förändringar och att mer resurser tillskapas. Vi har delat upp förslagen till framtida inriktning i tre delar: 1) Åtgärder som utvecklar samverkan mellan myndigheter och organisationer på såväl nationell, regional som lokal nivå. 2) Större satsningar som skulle stärka medicinsk utvärdering i Sverige, som kräver förstärkta resurser. 3) Uppgifter som rör den interna effektiviteten på SBU. De senare rör oftast projektprocess och rapportutformning, dvs åtgärder som kan göras internt på SBU inom befintliga resursramar. Åtgärder som kräver samverkan eller utökade resurser är mer omfattande och kräver dialog med såväl regering som andra myndigheter och hälsooch sjukvården. Åtgärder inom befintlig resursram rör främst val av projekt, projektprocess, rapportutformning samt i viss utsträckning kunskapsspridning och marknadsföring. Många av dessa åtgärder är inte särskilt dramatiska, men den samlade effekten kan bli stor om åtgärderna fullföljs fullt ut i praktiken. 19

12 1 Utvecklad samverkan Utvecklat samarbete med myndigheter & kunskapscentra SBU som nationellt kunskapscentrum vidareutvecklar samarbetet med lokala och regionala kunskapscentra och nationella myndigheter inom hälso- och sjukvården. Det innebär en ökad möjlighet till ömsesidigt utbyte och stöd mellan lokal, regional och nationell nivå. Samverkan bör utvecklas när det gäller såväl litteraturgranskningar och utvärderingar som utbildning och informationsutbyte. I ett första steg har den regionala och lokala nivån en viktig roll för att sprida evidensbaserad kunskap. När kompetensen successivt byggs upp regionalt kan man tänka sig en uppdelning av utvärderingsprojekt där regionala centra också på uppdrag gör nationella utvärderingar. I denna samverkan är det också viktigt att nationella myndigheter inom sina ansvarsområden och i de områden som rör kunskapsstyrning är väl samordnade och har ett bra samarbete med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). För att skapa en god framförhållning och samordning är det viktigt att myndigheterna har en väl fungerande planering när det gäller val av projekt och informationsspridning till hälso- och sjukvården. Det pågående arbetet mellan SBU och Socialstyrelsen kring rörelseorganens sjukdomar, whiplash etc, är exempel på sådan samverkan. 21

13 2 3 Utvecklat samarbete med professionella organisationer SBU vill fortsätta att utveckla samarbetet med professionella organisationer. Alla dessa organisationer inom hälso- och sjukvården har vetenskap och kunskap som en utgångspunkt för sin verksamhet och det finns därför goda möjligheter att genomföra gemensamma insatser. Samarbetet med olika professionella och fackliga organisationer är viktigt eftersom de dels har en professionell vetenskaplig del, dels kan bidra till ökad kunskapsspridning genom sitt stora kontaktnät med sina medlemmar. Ett utökat samarbete med professionen och specialistföreningar kan ge SBU ökad kunskap om vilken information som efterfrågas, men de har också en viktig roll vid val av experter. Behovet av att hitta experter kan öka om SBU även ska sammanfatta utländska utvärderingsrapporter. Med Svenska Läkaresällskapet förs t ex diskussioner om samarbete kring identifiering av nya medicinska metoder och om hur samverkan kan ske när det gäller utbildning. Samverkan med forskningsråd, universitet och högskolor SBU tar initiativ till samverkan med forskningsråd och universitet/högskolor kring hur man effektivare kan föra ut de forskningsbehov som SBU-projekt identifierat. Förhoppningsvis stimulerar detta till att studier påbörjas inom eftersatta områden. Den medicinska forskningen kan på detta sätt förstärkas. Detta är en huvuduppgift för forskningsråd och universitet/ högskolor och SBU ska främst bidra till att den kunskap som genererats av SBU förs vidare. Förhoppningsvis leder detta till att eftersatta områden blir föremål för forskning och på längre sikt till en effektivare hälso- och sjukvård. SBU-projektet kring hjärnskakning är ett bra exempel där SBU tog initiativ till en randomiserad multicenterstudie som resulterade i att en kunskapslucka täpptes till [8,9]. SBU har också genom sitt systematiska granskningsarbete god kunskap om de metodologiska krav som bör ställas på studier av hög kvalitet. Denna metodkunskap måste vidareförmedlas. I ett första steg kommer SBU att sammanställa en rapport om de kunskapsluckor och det forskningsbehov som SBU identifierat i tidigare projekt och beskriva vilka krav som bör ställas på forskningsmetodik i studier

14 Utveckla 4 och stärka SBU utför alla systematiska kunskapssammanställningar medicinsk utvärdering i Sverige SBU tar inom hälso- och sjukvårdsområdet hand om alla systematiska kunskapssammanställningar inom den statliga myndighetssfären. SBU har den högsta kompetensen på området och skulle kunna göra sådana granskningar/litteraturgenomgångar på uppdrag av Socialstyrelsen, Läkemedelsverket eller Läkemedelsförmånsnämnden (LFN). Förslaget skulle renodla myndigheternas uppgifter. Socialstyrelsen och LFN har vid underhandskontakter ställt sig positiva till en sådan utveckling. Det krävs naturligtvis mer resurser på SBU för att snabbt kunna göra sådana uppdrag, men den totala kostnaden för samhället behöver inte bli så mycket högre eftersom resurser då frigörs vid de andra myndigheterna. Konsekvensen bör bli högre kvalitet i kunskapssammanställningarna och mindre risk för dubbelarbete. Omfattningen och finansieringen av en sådan verksamhet måste diskuteras med övriga myndigheter. 25

15 5 6 Fler svenska hälsoekonomiska studier SBU initierar och genomför i större utsträckning hälsoekonomiska studier som är relevanta för svenska förhållanden. Uppskattade effekter i dessa studier ska baseras på experternas samlade bedömning efter litteraturgranskning av metodernas medicinska effekter. Kostnaderna ska baseras på svenska kostnadsnivåer och på hur vården organiseras i Sverige. Mer tid för hälsoekonomiska analyser kommer att avsättas internt på SBU, men en ökad gemensam satsning på statlig nivå skulle säkert vara en kostnadseffektiv satsning för svensk hälso- och sjukvård. En sådan satsning bör leda till ett bättre underlag för prioriteringar och andra beslut och på sikt innebära ett effektivare utnyttjande av hälso- och sjukvårdens resurser. SBU startar upplysningstjänst SBU gör snabbutvärderingar och startar en upplysningstjänst för vården. I budgetunderlaget för 2007 har SBU äskat medel för en upplysningstjänst dit sjukvården kan vända sig med olika kliniska frågeställningar som kräver en genomgång av det vetenskapliga underlaget. Denna typ av snabbutvärderingar bör ge dem som arbetar i vården ett stöd som gör att de mer objektivt kan ta ställning till nya forskningsfynd. Snabbutvärderingar kan också bidra till att politiker och andra beslutsfattare får relevanta beslutsunderlag när nya frågor dyker upp i debatten. Tänkbara problem är att det fordrar nyanserade uttalanden och att en felaktig slutsats kan minska trovärdigheten på sikt. En resursförstärkning är nödvändig för att kunna starta verksamheten

16 7 SBU sammanfattar utländska utvärderingar SBU SBU börjar sammanfatta och kommentera utländska utvärderingar och analyserar innehållet utifrån ett svenskt perspektiv. Genom SBU:s centrala position i internationella organisationer (INAHTA, EUnetHTA, Cochrane m fl) kan SBU hålla sig à jour med vad som sker internationellt och ha goda möjligheter att sammanfatta och kvalitetsgranska dessa utländska utvärderingar. Resurser avsätts för att granska valda utvärderingar och sammanfatta resultaten i en kort rapport. Rapporten bör innehålla en sammanfattning av utvärderingens huvudresultat, en SBU-bedömning av studiens kvalitet och en diskussion kring konsekvenserna för svenska förhållanden. Någon form av extern expertgranskning behövs också. Om möjligt ska webbadressen till den internationella publikationen bifogas. Det är viktigt att utländska utvärderingar uppfyller de kvalitetskrav som ställs. Att sammanfatta utländska utvärderingar bör leda till att fler granskade metoder görs tillgängliga för den svenska publiken till en relativt låg kostnad per utvärdering. Målet är att göra någon eller några sådana rapporter under 2007 och sedan utvärdera verksamheten efter ett år. För år 2007 har Dagmarmedel ställts till SBU:s förfogande. Visar avrapporteringen till regeringen på positiva erfarenheter skulle verksamheten kunna permanentas. Den finska motsvarigheten till SBU, FinOHTA, har 4 7 personer som enbart arbetar med att sammanfatta och översätta utländska utvärderingsrapporter. 8 sprider evidensbaserad kunskap via IT-system SBU utvecklar former för att sprida evidensbaserad kunskap via IT-system. ITutvecklingen går snabbt och förbättrar möjligheterna att sprida kunskap. Utbildning är vidare en av hörnstenarna om evidensbaserad medicin (EBM) ska få genomslag ute i hälso- och sjukvården. Det verkar rationellt att ett basstöd för utbildning i evidensbaserad medicin utvecklas nationellt. Sedan måste det finnas utrymme för lokal/regional kreativitet när det gäller att anpassa utbildningen efter olika målgruppers behov. Ett nationellt utbildningsstöd från SBU bör kunna främja utbildningsinsatser inom området. Att få in SBU-information i de besluts- och förskrivarstöd som håller på att utvecklas är mycket viktigt, men kräver en hel del resurser. Här behövs en resursförstärkning, men åtgärden skulle sannolikt ha en stor effektiviseringspotential i hälso- och sjukvården. Ett annat, mindre omfattande, steg är att SBU utvecklar utbildningsstöd i evidensbaserad medicin. Exempel på det är interaktiva datorprogram, PowerPoint-presentationer, gruppövningar och viss lärarhandledning. E-postsystem för spridning av ny SBU-information kan också utvecklas liksom en webbaserad sökmodul för metoder som utvärderats. När SBU utvärderar sjukdomsområden så är det en mängd enskilda metoder som utvärderats. Att hitta den specifika metod som man är intresserad av är inte helt enkelt och en sökmotor som gör det lätt att få information från nätet skulle vara av stort värde för vården. SBU har påbörjat ett sådant arbete, men en hel del arbete återstår. Eventuellt skulle databasen också kunna innehålla hänvisningar till utländska databaser. Det är svårt att bedöma kostnaden, men en stor del kan vara av engångskaraktär

17 Utveckla intern 9 effektivitet Översyn av processen för val av utvärderingsprojekt Valet av projekt är en mycket viktig uppgift som dessutom innebär att resurser binds upp. Processen vid val av projekt kan bli ännu mer systematisk och ske mer samlat oberoende av vilken typ av produkt som ska tas fram. Valet av projekt måste planeras tillsammans med andra myndigheter och utifrån hälso- och sjukvårdens behov. 31

18 10 Ny projektorganisation 11 Gå över till internationellt system för evidensgradering Arbete pågår kring evidensgraderingssystem och SBU kommer att arbeta för att harmonisera evidensgraderingen med det system (GRADE), som börjat få stor internationell spridning. Det är en fördel om man kan använda ett system som används i många länder eftersom det ökar jämförbarheten. Viktigt är att systemet inte bara betonar studiedesign utan även effektstorlek och risker. Inte minst vid riskvärdering kan observationsstudier få större betydelse vid den samlade värderingen. Samverkan har påbörjats med Socialstyrelsen, Läkemedelsförmånsnämnden (LFN) och Läkemedelsverket. SBU testar nya former för projektorganisation där SBU-kansliet försöker minska arbetsbördan för experterna. Det kan gälla att göra mer av grundarbetet, t ex tabellering. Andra åtgärder kan vara längre internat under olika projektfaser, att SBU anlitar erfarna emeritus eller att en yngre expert under handledning från ordförande och projektledare kan frigöras vissa perioder från ordinarie arbete. Verksamheten utvärderas efter viss tid och permanentas om resultaten är positiva. 12 Färre och tydligare slutsatser SBU:s sammanfattningar bör få färre och klarare slutsatspunkter som är relevanta för beslutsfattare och kliniskt verksamma. Evidensgrad, effektstorlek och kostnadseffektivitet bör redovisas på ett ställe för varje utvärderad metod

19 Bred spridning av SBU:s sammanfattningar SBU:s sammanfattningar trycks och sprids till relevanta målgrupper. Det föreslås att de stora SBU-rapporterna och underlagen inte ska tryckas i samma omfattning som tidigare. Det kan bl a gälla bakgrundsmaterial och tabelldelar som kan göras tillgängliga på SBU:s webbplats ( eller tryckas på beställning ( print on demand ). Tryckning av hela rapporter kan även i fortsättningen vara motiverat, t ex om det ska användas som kurslitteratur eller dylikt. Denna inriktning innebär sannolikt att mer kraft måste läggas på att sammanfattningarna står för sig själva. Sammanfattningarna ska riktas och anpassas till målgruppernas behov. En sådan inriktning ska föregås av en närmare analys av olika målgruppers behov och önskemål. Stora projekt delrapporteras Stora, breda projekt kan avrapporteras i godkända delrapporter före publicering av slutrapporten. Delrapporter kan påskynda avrapporteringen av viktiga resultat särskilt när det gäller stora projekt där många metoder utvärderas. Utökad internationell publicering Utökad publicering av SBU:s utvärderingar i internationella vetenskapliga tidskrifter. Publicering i vetenskapliga tidskrifter har flera fördelar. Granskningsförfarandet ( peer-review ) innebär en kvalitetskontroll av SBU:s produkter, det ökar spridningen av SBU:s resultat internationellt och publiceringen ökar motivationen för deltagande experter

20 16 18 Samarbete kring praxisstudier Praxisstudier görs som regel före och efter SBU-projekt. Strävan ska vara att i största möjliga utsträckning basera praxisstudier på registerdata eftersom det i jämförelse med enkäter minskar arbetsbördan i hälso- och sjukvården. Diskussioner inleds med Epidemiologiskt Centrum/Socialstyrelsen kring ett samarbete om praxisstudier. En metodgrupp tillsätts för att höja kvaliteten i de praxisstudier som genomförs. Praxisstudierna bör om möjligt redovisas för olika verksamheter och för respektive huvudman. På detta sätt förser vi huvudmännen med ytterligare incitament för förändring. 17 Internationellt samarbete kring metodfrågor SBU:s internationella arbete fokuseras mer på metod- och sakfrågor samt samarbete med de mest framstående systerorganisationerna och med Cochrane. Detta är ett led i strävanden att ytterligare stärka metod- och sakkompetensen på SBU. Ett annat skäl är att få en bättre internationell jämförbarhet av medicinska utvärderingar. Mer hälsoekonomi inom befintlig SBU-ram SBU försöker även inom ramen för befintliga resurser initiera och genomföra hälsoekonomiska studier som är relevanta för svenska förhållanden. Mer tid för hälsoekonomiska analyser kommer att avsättas internt på SBU. Denna nya inriktning kan på marginalen genomföras inom befintliga resursramar, men vi är övertygade om att en större satsning skulle vara av stort värde för beslutsfattare i hälso- och sjukvården. 19 Uppdatering av kunskapsläget SBU utvecklar system för mer löpande uppdateringar av kunskapsläget inom de områden som SBU utvärderar. SBU:s utvärderingar blir med löpande uppdateringar mer aktuella och ännu mer relevanta och tillgängliga för hälso- och sjukvården och beslutsfattare. Med tanke på att forskningsfronten flyttas fram snabbt blir detta ett allt viktigare inslag. Med nuvarande resursramar innebär det dock sannolikt att färre nya projekt kan startas

21 20 SBU:s lekmannaråd breddas SBU har ett lekmannaråd som har till uppgift att komplettera SBU-projektens strikt vetenskapliga inriktning med patientnära frågor och synsätt. SBU breddar nu sitt lekmannaråd. Det finns fördelar med att vidga representationen i nuvarande lekmannaråd med personer som även har erfarenhet av att arbeta i pensionärs- och patientföreningar. 21 Rekryteringen av experter är viktig Översyn av SBU:s expertfunktioner. SBU är mycket beroende av att experter ställer upp som projektmedarbetare, externa granskare eller i andra rådgivande funktioner. Översynen ska ha syftet att komma med förslag som underlättar rekryteringen av experter för att upprätthålla den höga kvaliteten i SBU:s produkter. Direktör måns rosén Direktör, SBU, Professor Styrelse nina rehnqvist (Ordförande), Professor, Karolinska Institutet håkan billig Professor, Huvudsekreterare i ämnesområdet för medicin, Vetenskapsrådet håkan ceder Överdirektör, Socialstyrelsen anna-karin eklund Förbundsordförande, Vårdförbundet anna engström-laurent Ordförande, Svenska Läkaresällskapet ann hedberg balkå Sektionschef, Sveriges Kommuner och Landsting sven-olof karlsson Landstingsdirektör, Sveriges Kommuner och Landsting björn klinge Professor, Odontologiska institutionen, Karolinska Institutet eva nilsson bågenholm Ordförande, Sveriges läkarförbund håkan sörman Verkställande Direktör, Sveriges Kommuner och Landsting gunnar ågren Generaldirektör, Statens folkhälsoinstitut Adjungerade: david bergqvist (Ordförande Rådet), Professor, Kirurgkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala lars rydén (Ordförande Alertrådet), Professor, Kardiologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Råd david bergqvist (Ordförande), Professor, Kirurgkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala anders anell Docent, Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi, Lund björn beermann Professor, Läkemedelsverket, Uppsala cecilia björkelund Professor, Avdelningen för allmänmedicin, Göteborgs universitet lisa ekselius Professor, Institutionen för neurovetenskap/psykiatri, Uppsala universitet mats eliasson Docent, Medicinkliniken, Sunderby sjukhus, Luleå sölve elmståhl Professor, Geriatriskt utvecklingscentrum, Universitetssjukhuset MAS, Malmö mikael hellström Professor, Avdelningen för radiologi, SU/Sahlgrenska sjukhuset, Göteborg anders lindgren Ämnesråd, Socialdepartementet, Stockholm kerstin nilsson Med dr, Kvinnokliniken, Universitetssjukhuset, Örebro olof nyrén Professor, Institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik, Karolinska Institutet, Solna jan palmblad Professor, Institutionen för medicin, Karolinska Institutet, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge björn sjöström Professor, Institutionen för vård och natur, Högskolan i Skövde gunnevi sundelin Professor, Sjukgymnastprogrammet, Samhällsmedicin och rehabilitering, Umeå universitet gunnel svensäter Professor, Odontologiska fakulteten, Malmö Högskola 38 39

22 Alertråd lars rydén (Ordförande), Professor emeritus, Kardiologi, Karolinska Universitetssjukhuset jane carlsson Professor, Sjukgymnastik, Göteborgs universitet per carlsson Professor, Hälsoekonomi, Linköpings universitet björn-erik erlandson Professor, Medicinsk teknik, Akademiska sjukhuset lena gunningberg Med dr, Omvårdnad, Akademiska sjukhuset jan-erik johansson Professor, Urologi, Universitetssjukhuset i Örebro Referenser 1. Utvärdering av SBU. Slutbetänkande av SBU-kommittén. SBU 1991:6. 2. Poulsen PB. Health technology assessment and diffusion of health techno-logy. Odense: Odense University Press; Britton M, Asplund K, Brorsson B et al. Så påverkade SBU praxis i vården. Konsekvenserna av sju rapporter granskade. Läkartidningen 2002;99: Brorsson B, Arvidsson S. The effect of dissemination of recommendations on use. Preoperative routines in Sweden Int J Technol Assess Health Care 1997;13: Rehnqvist N, Marke L-Å. Kan inverkan av evidens mätas? Vetenskap & Praxis 2006; nr 2: SBU. Behandling med vitamin D och kalcium. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); SBU-rapport nr Freyschuss B, Ljunggren Ö, Sääf M, Mellström D. Behandling minskar frakturrisk hos kvinnor över 80 år men inte hos yngre. Läkartidningen 2007; 104; af Geijerstam JL, Oredsson S, Britton M; OCTOPUS Study Investigators. Medical outcome after immediate stefan jutterdal Utvecklingsdirektör, Landstinget i Kalmar län viveca odlind Professor, Gynekologi, Läkemedelsverket thomas tegenfeldt Dr, Anestesi och intensivvård, Socialstyrelsen jan wahlström Professor emeritus, Klinisk genetik, Göteborgs universitet åsa westrin Dr Med Vet, Psykiatri, Universitetssjukhuset i Lund katrine åhlström riklund Professor, Medicinsk radiologi och nuklearmedicin, Norrlands universitetssjukhus computed tomography or admission for observation in patients with mild head injury: randomised controlled trial. BMJ 2006;333(7566):465 Epub 2006 Aug Norlund A, Marké LÅ, af Geijerstam JL, Oredsson S, Britton M; OCTOPUS Study. BMJ 2006;333(7566):469. Epub 2006, Aug SBU. Hjärnskakning övervakning på sjukhus eller datortomografi och hemgång? (uppdatering) Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); SBU-rapport nr Axelsson S, Helgason AR, Lund KE, Adolfsson J. Disseminating evidence from health technology assessment: The case of tobacco prevention. Int J Technol Assess Health Care 2006;22: SBU. Allmän hörselscreening av nyfödda. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); SBU Alert-rapport Socialstyrelsen. Läkemedel i användning förändringar och tendenser. Läke-medelsanvändning hos äldre över 80 år. Kvartalsrapport 2002:2. Stockholm: Socialstyrelsen; form Susanna Allgurin Neikter, SBU digitaltryck Text & Rubrik, Stockholm P U N K T E R 40