Resultat av praktiskt kvalitetsarbete. Gerd Skogar. Primärvårdens FoU-enhet 2001:1

Transkript

1 Qulturum Rapport Bensårsbehandling Resultat av praktiskt kvalitetsarbete Gerd Skogar Primärvårdens FoU-enhet 2001:1

2 Författare: Gerd Skogar Distriktsköterska Distriktsköterskemottagningen Huskvarna vårdcentral HUSKVARNA Tfn

3 Sammanfattning Studier har visat att % av distriktssköterskans arbetstid används till patienter med bensår. Detsamma gällde troligen för oss på distriktssköterskemottagningen i Huskvarna. Mycket av vår tid användes till dessa patienter, men trots att vi lade ned mycket arbete var resultatet dåligt. Arbetet med dessa patienter kändes tungt och tidskrävande. I en tid då alltfler uppgifter läggs på primärvården och distriktssköterskan, känns det ännu mer frustrerande när tid saknas både för uppgifter man redan har och de nytillkomna. Mål och rutiner för vår bensårsbehandling saknades. Skillnaden i behandlingen av ett sår beroende på etiologisk diagnos stod inte heller klar för oss innan vi startade vårt förändringsarbete. Idag finns kunskaper och forskningsresultat, som möjliggör en effektivare vård av patienter med bensår. Genom att i det praktiska arbetet använda dessa, ville vi förbättra vårt arbete med denna patientgrupp. För att lyckas med detta krävdes nya kunskaper och inte minst ett brinnande intresse. Bensårskurser för särskilt intresserade distriktssköterskor var en bra början. Litteratur och artiklar inom detta område har varit inspirerande. Det vi satte som mål för vårt förändringsarbete var, att alla patienter med sår nedom knät längre än en månad ska ha etiologisk diagnos på sitt sår. Med etiologisk diagnos som grund kan vi sedan ge adekvat behandling. För arbetet på enheten innebar det utbildning till personalen i bland annat kompressionsbehandling. Vårt sortiment av förbandsmaterial sågs över och antalet produkter reducerades till en produkt för varje princip i bensårsbehandlingen. Dokumentationen förbättrades genom omvårdnadsplan, registrering och regelbunden utvärdering av sårstorlek, sårsmärta och sårstatus. Antalet personer som lägger om ett sår har vi försökt reducera till 1-2 per patient. Genom en enkel enkät där vi vid upprepade tillfällen mätt antalet patienter med bensår samt hur många av dessa som har etiologisk diagnos, har vi kunnat se resultatet av vårt arbete. Genom att omsätta aktuell kunskap till praktisk rutin genom målinriktat förbättringsarbete har antalet bensårspatienter reducerats med 71 %. Samtliga av dessa hade vid senaste mätningen etiologisk diagnos på sitt sår. Vinster när det gäller distriktsskötersketid som används för bensårsomläggning har varit betydande. Innan förändringsarbetet åtgick minst 25 % av samtliga fyra distriktssköterskors mottagningstid till bensårsomläggning. Efter förändringsarbetet 1 3 timmar per vecka för en distriktssköterska. Att mäta resultatet av förbättringsarbete är en sporre för den personal som arbetar med förbättringsarbete. Samtidigt är det ett bra sätt att få acceptans i hela personalgruppen för nya kunskaper och forskningsresultat. Metoderna kan vara enkla, det viktiga är att vi vill och vågar ifrågasätta våra rutiner

4 Innehållsförteckning Sid Sammanfattning 1 Bakgrund 3 Förändringsarbete 5 Kunskapssökning 5 Mål 6 Åtgärder 7 Mätmetoder 8 Resultat 9 Diskussion 11 Referenser 13 Bilaga 1-2 -

5 Bakgrund Sedan lång tid har behandling och omläggning av bensår varit en betydande del av distriktssköterskans arbete. Beräkningar har gjorts som visar att % av distriktssköterskans arbetstid går åt till bensårsbehandling (1). Lindholm skriver att detta är en tung, bortglömd, oglamorös och tidskrävande patientgrupp (1). Enligt Läkemedelsverket är (kroniska) bensår, sår nedom knäleden som inte läker inom sex veckor (2). Bensåret är endast ett symtom på en bakomliggande orsak. I 90 % av samtliga sår finns en rubbning i den venösa och/eller arteriella cirkulationen. Isolerade fotsår utgör 24 % av samtliga sår, 76 % är sår ovan fotnivå. En indelning av huvudorsakerna kan göras enligt följande tabell (3): Huvudorsaker Fotsår Sår ovan fotnivå Venösa 3 % 70 % Arteriella 48 % 10 % Diabetes 24 % 1 % Multifaktoriella 7 % 11 % Övrigt 18 % 8 % I Sverige finns det mellan och patienter med kroniska bensår. Mer än 75 % av patienterna är över 65 år (4). Nelzen och medarbetare beräknade i en befolkningsenkät för Skaraborgs län en prevalens av sex fot- eller bensår per invånare. En stor del av dessa var inte kända av sjukvården (5). Kostnaden för bensårsvården är betydande, 1996 beräknades den till 2,3 miljarder per år (6). Läget i Huskvarna Distriktssköterskornas arbetsorganisation Distriktssköterskemottagningen i Huskvarna servar en befolkning på invånare. Av dessa är 12,8 % över 75 år. Patienterna kommer antingen till vår mottagning eller får hembesök av distriktssköterska eller undersköterska. Undantagna är boende på kommunens äldreboende cirka 440 personer, som får sin vård av kommunsjuksköterskan. Distriktssköterskorna arbetar med geografiskt områdesansvar. Huskvarna är uppdelat i fyra ansvarsområden

6 Bensårsbehandlingen Arbetet med denna patientgrupp upptog mycket av vår tid, men förväntat resultat med sårläkning var dåligt. För personalen kändes arbetet tungt och patienten var ofta missnöjd. Utgångsläget innan vi startade vårt förändringsarbete kunde beskrivas på följande sätt: Rutiner för omhändertagande av dessa patienter saknades. Ett sår på benet betraktade vi som bensår utan att ifrågasätta diagnosen. Sortimentet av förbandsmaterial var stort. Nya produkter infördes okritiskt. Kompressionsbehandling och lindningsteknik överläts ofta till patienten själv, anhöriga eller vårdpersonal utan utbildning i detta. Lindningsteknik trodde vi, att vi alla behärskade tills vi tränade lindningsteknik med kompressionsmätare (Dia Stron). Det visade sig då, att ingen av oss lindade med fullgott resultat. Omläggningarna gjordes av många olika personer. Dokumentationen utgjordes av enkla journalkort. På dessa gjordes noteringar som t ex såret ökat något i storlek, såret fint, såret kladdigt, såret bättre. Mätning av sårstorlek förekom inte. Det vi uppfattade som problem var sammanfattningsvis, att arbetet med bensårspatienter tog mycket tid men gav dåligt resultat. Eftersom vi inte heller ifrågasatt orsaken till patientens bensår var behandlingen ganska chansartad. Dessa olika faktorer var utgångspunkt för vårt förbättringsarbete. Vi satte som huvudmål för detta arbete att alla patienter med sår nedanför knät med mer än en månads duration ska ha en etiologisk diagnos på såret. Detta är utgångspunkt för att kunna ge adekvat behandling av bensåret

7 Förändringsarbete Vi gjorde vårt förändringsarbete efter en mall som ofta används, det s k Kvalitetshjulet. Detta omfattar ett antal åtgärder: kunskapssökning, sätta mål, genomföra ett antal åtgärder och mäta resultatet före och efter förändringsarbetet. Kunskapssökning Undersökningar har visat att man med rätt diagnos och behandlingsprinciper avsevärt kan reducera såväl kostnader som vårdtid och lidande för patienterna (7). Christina Lindholms bok Sår (1) är en grundläggande läro- och uppslagsbok för alla som arbetar med bensårspatienter. Boken innehåller en översikt av alla olika sår och dess uppkomst, beskrivning av utredningen av sår samt praktiska råd om effektiv behandling för att uppnå läkning och förbättra patientens livskvalitet. Boken betonar vikten av att dokumentera sårvården och att kvalitetssäkra den. Lindholm ger i boken exempel på ett huvudmål för kvalitetssäkring: 50 % av patienterna ska läka på 3 månader. För att nå detta mål ska för varje patient med kroniskt bensår finnas: Verifierad etiologisk diagnos. Ankeltrycksindex. En totalbedömning av patienten, benet och såret. Korrekt kompressionsbehandling (vid venös insufficiens). Patientundervisning. Träningsschema/kostråd/preventionsråd. Smärtlindring. Enligt Bjellerup (8) är det lämpligt att lägga upp en strategi för bensårsbehandling: Det första och viktigaste steget är att ställa etiologisk diagnos Nästa steg är att välja behandling, som grundar sig på den bakomliggande orsaken. Tredje steget är att registrera behandlingsresultatet på ett objektivt sätt. Sårutvecklingen ska registreras en gång per månad med såravritning eller genom att mäta sårets längsta diameter och därefter vinkelrätt mot diametern där såret är som bredast. Fjärde steget är uppföljning efter läkning. Ofta behövs fortsatt kompression för att förhindra recidiv. Läkemedelsverket (2) har utfärdat rekommendationer beträffande utredning och behandling av venösa bensår. Här poängteras vikten av fullgod kompression, liksom ställningstagande till kirurgisk åtgärd. Vidare poängteras vikten av att göra sig väl förtrogen med några få produkter för behandling av venösa sår

8 I Rådgivande synpunkter för behandling av kroniska sår i Jönköpings läns landsting (9) står som inledning Tänk på att det är en människa vi behandlar snarare än ett sår. Allmänna riktlinjer för behandling av kroniska sår är här: Ställ diagnos! Dokumentera! Fundera över patientens sociala situation och hans/hennes ADL-status! Fundera över patientens allmänna hälsotillstånd och nutritionsstatus. Smärtlindring. Råd ges även för lokalbehandling. Här rekommenderas ren rutin d v s kranvatten, fuktig sårmiljö, skydda nybildad vävnad, omläggning 1-2 ggr per vecka. Intresset för dessa patienter har ökat på senare år. På flera håll i landet finns vårdprogram framtagna som Dalabensår (1999), Vårdprogram Sårgrupp Göteborg Bohus (andra upplagan 1999) och Sårvårdboken, Örebro landsting. Utbudet av kurser har också ökat och varit en viktig inspirationskälla för utveckling av bensårsvården. Svenskt Sårläkningssällskap är en ideell förening. Föreningens mål är att sprida kunskap och bidra till ökad kompetens inom ämnesområdet sår och sårbehandling. Mål Efter denna litteraturgenomgång beslöt vi att förändra rutinerna för bensårsbehandlingen. Som huvudmål för vårt arbete med bensår satte vi, att alla patienter med sår på benet längre tid än en månad ska ha etiologisk diagnos. Med etiologisk diagnos som grund kan vi sedan ge adekvat behandling av bensåret. För en korrekt medicinsk diagnos krävs läkarundersökning. En av läkarens uppgifter är att hitta patienter lämpade för kärlkirurgisk bedömning, vilket kan gälla patienter både med arteriell och venös insufficiens. För att nå vårt mål måste distriktssköterskan ansvara för ett antal delmål: Att en läkarundersökning blir gjord. Att en totalbedömning av patienten, benet och såret görs. Att ankeltrycksindex finns på varje patient. Att det på patienten finns en vårdplan. Att sårsmärta mäts enligt VAS. Att såret och behandlingen utvärderas en gång per månad genom att mäta sårets storlek, sårsmärta samt utvärdera sårstatus. Att omläggningsfrekvensen liksom antalet sårprodukter begränsas. Att patienter med venös insufficiens får korrekt kompressionsbehandling

9 Åtgärder För att klara vår målsättning genomförde vi ett åtgärdsprogram med både utbildning och förändring av rutiner. Utbildning Brinnande intresse och kunskaper är viktigt för att lyckas i ett förändringsarbete. Bensårskurser för särskilt intresserade sköterskor var därför en bra början. Utbildning behövdes för att kunna mäta ankeltrycksindex på patienten. Distriktssköterskorna fick träning på detta genom extern hjälp samt på bensårskurser. Så småningom har detta utvecklats till att ett par distriktssköterskor gör alla mätningar. Kompressionsbehandling och lindningsteknik behövde all personal på enheten träna. För detta har vi fått hjälp av sjuksköterska på hudkliniken samt via läkemedelsrepresentant som erbjuder träning i lindning med hjälp av kompressionsmätare (Dia Stron). Till enheten införskaffades även pumpstövlar för intermittent kompressionsbehandling. Omläggning Vårt sortiment av förbandsmaterial var stort. Detta har vi i efterhand kunnat reducera till en produkt för varje princip vid lokalbehandling. Här har vi tagit råd från länssjukhusets hudklinik. Vi har lärt oss använda de moderna sårvårdsprodukterna och därmed kunnat reducera omläggningsfrekvensen till 1-2 omläggningar per vecka. För kompressionsbehandling finns en linda för varje princip (en högelastisk, en lågelastisk och en klisterbinda ). Dokumentation Registrering av behandlingsresultatet görs av ansvarig distriktssköterska en gång per månad. Storleken på såret mäts, sårstatus och omgivande hud bedöms. Patientens smärta registreras enligt VAS, eventuellt ödem noteras. Olika typer av bensårsjournaler, även egna, har vi prövat. Nu dokumenterar vi på data och använder oss av dokumentation enligt VIPS-modellen. Uppföljning Uppföljning av patienter som haft ett venöst bensår innebär utprovning av kompressionsstrumpor, såvida patientens besvär inte kunnat åtgärdas kirurgiskt. Sortimentet av kompressionsstrumpor är stort, men även här har vi gjort det enkelt genom att lära oss använda en typ av kompressionsstrumpa. På mottagningen har vi en provstrumpa i varje storlek, så patienten kan prova innan strumpan införskaffas. Den strumpa vi valt att använda finns i lager på vårt apotek, så det är enkelt för patienten att få sin kompressionsstrumpa. Många av våra patienter är äldre och klarar inte att ta på en kompressionsstrumpa. Då får vi kompromissa och antingen nöja oss med kompressionsstrumpa med lägre kompressionsgrad eller om detta inte fungerar en stödstrumpa. Vi har även äldre patienter som fått hjälp av undersköterskorna i hemsjukvården med sina kompressionsstrumpor

10 Bensårsmottagning För att tidsmässigt hinna göra ankeltrycksmätning, lägga upp vårdplan på patienten, registrera och utvärdera behandlingsresultat och kanske inte minst viktigt informera och skapa ett gott samarbete med patienten, började vi med bensårsmottagning. Det är orimligt att på vanlig mottagningstid hinna göra detta. Till denna mottagning kommer patienten en gång per vecka. Behövs fler omläggningar görs detta på vanlig mottagningstid. För detta använde vi i början cirka tre timmar per vecka och två intresserade distriktssköterskor. Dessa distriktssköterskor var ansvariga för patienter som kom till mottagningen, medan den områdesansvariga distriktssköterskan ansvarade för patienten i hemmet. På detta sätt blir det kontinuitet i vården och patienten möter ett fåtal sköterskor. Några ekonomiska resurser för detta fick vi inte utan tiden fick tas genom omprioritering av befintlig tid. Mätmetoder Innan förändringsarbetet startade gjorde vi den första enkätundersökningen (se bilaga 1). Denna gjordes vecka och gällde alla patienter med bensår som sköttes på vår mottagning eller i hemmet. En enkät fylldes i för varje patient med bensår. Enligt enkäten skulle anges om patienten har en dokumenterad diagnos på såret, samt vem som ställt diagnosen. Mätningar har sedan gjorts under vecka och vecka samt vecka Samma enkät har använts utom vid senaste tillfället då likartad enkät från Primärvårdens FOU-enhet i Jönköping använts. Första mätningen gjordes av områdesansvarig distriktssköterska. Följande mätningar gjordes i hemmet av områdesansvarig distriktssköterska och på mottagningen av ansvarig distriktssköterska för bensårsmottagningen

11 Resultat Huvudsyftet med förändringsarbetet var att alla patienter med bensår ska ha etiologisk diagnos. v v v v Totalt antal patienter med bensår längre än en månad JA, patienten har en dokumenterad diagnos NEJ, patienten har inte en dokumenterad diagnos VET EJ, om patienten har en dokumenterad diagnos När första mätningen gjordes vecka hade vi 37 bensårspatienter av vilka 23 hade diagnos på sitt sår, 13 patienter hade ingen diagnos och en patient visste vi inte. Ett år senare hade antalet patienter reducerats till 26. Av dessa hade 22 diagnos men på fyra patienter saknades det diagnos. Två år efter första inventeringen hade antalet ytterligare reducerats. Nu hade vi elva patienter. Av dessa hade nio diagnos och på två saknades. Fyra år efter första inventeringen har vi elva patienter och samtliga av dessa har diagnos. Vi har alltså genom att mäta antalet patienter med bensår, samt hur många av dessa som har etiologisk diagnos kunnat se resultatet av vårt förändringsarbete. Antalet patienter har under dessa fyra år reducerats med 71 % (från 37 patienter till elva). Vid första mätningen hade 62 % av bensårspatienterna etiologisk diagnos, fyra år senare har samtliga patienter etiologisk diagnos

12 En journalgranskning av de elva patienter, som vi hade vecka 46 år 2000 ger följande resultat (bilaga 2): På nio av dessa patienter fanns aktuell vårdplan. Ankeltrycksindex för aktuellt sår saknades på sex patienter. Fem patienter hade varit på specialistkonsult för bedömning (två patienter hos kärlkirurg, två patienter hos länssjukhusets fotteam för diabetespatienter och en patient hos hudläkare). Sårstorlek var mätt inom 1-2 månader från undersökningstillfället hos nio av patienterna. Aktuellt VAS för sårsmärta fanns dokumenterat hos fem av patienterna. Omläggningsfrekvensen för nio av dessa patienter var 1-2 ggr/v. Två av patienterna lades om 3 ggr/v. Antalet olika förbandsmaterial för lokalbehandling som används till dessa patienter var fem stycken. Några mätbara resultat på tidsvinster och ekonomiska resultat kan vi inte visa, men vi vet att vi använder avsevärt mindre tid till denna patientgrupp idag. Innan förändringsarbetet startade arbetade vi med dessa patienter dagligen, även helgdagar. Under mottagningstid vardagar var minst en av fyra distriktssköterskor upptagen med en bensårspatient, d v s minst 25 % av vår mottagningstid användes till bensårsbehandling. Tidigare gjordes omläggningarna av flera olika distriktssköterskor eller undersköterskor. Idag har varje bensårspatient sin ansvariga distriktssköterska eller undersköterska. Detta innebär att omläggningen så långt det är möjligt sköts av en eller två personer. Till bensårsmottagningen användes när förändringsarbetet startade cirka 6 tim/v. Idag används 1-3 tim/v. Tiden för dokumentation blir minimal när det finns en vårdplan att arbeta efter. Den som lagt om signerar att omläggningen är utförd enligt omvårdnadsplanen

13 Diskussion Olika studier visar att tiden för behandling och omläggning av bensår är en betydande del av distriktssköterskans arbete. Denna patientgrupp upplevs inte sällan som tung, oglamorös och tidskrävande. Detta var också utgångspunkten när vi startade vårt förändringsarbete. Dessa patienter tog mer tid än vi hade utrymme för och behandlingsresultatet var dåligt. När det gäller behandling av bensår finns idag kunskaper, som måste omsättas i praktisk handling av alla som möter dessa patienter. Utbildningsinsatser krävs, kanske inte minst inom områden som vi tror oss behärska, t ex lindningsteknik. Distriktssköterskan tillförs fler och fler arbetsuppgifter, inte minst i vårt landsting där den palliativa vården sköts i primärvården. Det är svårt att vara både generalist och specialist. Det vi tillämpar på vår mottagning, är att vi alla är generalister men samtidigt har var sitt specialområde. Bensårsvården är ett bra exempel där vi behöver någon/några som kan lite mera. Att skapa utrymme för bensårsmottagning ger bensårspatienten ett bättre mottagande. Tiden på öppen mottagning är för knapp för mätning av ankeltrycksindex, göra omvårdnadsplan och ge patienten information och motivation för behandlingen. Att ge patienten mer tid vid de första behandlingstillfällena förenklar det fortsatta arbetet. För att lyckas med behandlingen är samarbetet med patienten viktigt. Det är sällan vi ger oss tid att se över våra rutiner och tid för kvalitetsarbete saknas. Ofta upplever vi kvalitetsarbete, som ytterligare en sak vi inte hinner med. Det är därför lätt att fortsätta som vi alltid gjort och istället försöka arbeta snabbare. Kvalitetsarbete tar tid, men kan på sikt visa sig vara en stor tidsbesparing. Med vårt förändringsarbete ville vi förankra aktuella kunskaper i det praktiska arbetet. Genom litteraturstudier och bensårkurser satte vi som mål att alla patienter med bensår ska etiologisk diagnos. Genom att regelbundet mäta har vi under en fyraårsperiod kunnat se hur antalet patienter minskat med 71 % och samtidigt har vi kunnat införa aktuella behandlingsprinciper. De tidsvinster vi gjort med detta är viktiga, då primärvården och distriktssköterskan ständigt tillförs nya arbetsuppgifter. Viktigast är dock den tillfredsställelse vi och våra bensårspatienter numera upplever. En delaktig och motiverad patient är avgörande för att lyckas. Såren behöver inte lukta illa, patienten ska inte ha ont och såren läker! För oss personal är detta inte längre en tung och tidskrävande patientgrupp. För alla på vår enhet som arbetar med dessa patienter är det nu en självklarhet att vi måste ha etiologisk diagnos för att ge dessa patienter adekvat behandling. Att mäta resultatet av förbättringsarbete är en sporre för den personal som arbetar med förbättringsarbete. Samtidigt är det ett bra sätt att få acceptans i

14 hela personalgruppen för nya kunskaper och forskningsresultat. Metoderna kan var enkla, det viktiga är att vi vill och vågar ifrågasätta våra rutiner. Förändringsarbete eller kvalitetsarbete tar inte slut, när vi tycker oss ha nått ett bra resultat. När det gäller vårt arbete med bensårspatienter har vi satt nytt mål: Venösa bensår ska vara läkta/vara i läkning inom tre månader. Är inte målet nått måste vi omvärdera vår behandling och eventuellt låta patienten få träffa specialist. Att ha ett kvalitetsmål är viktigt för patienten, men också för oss som personal för att vi ska upprätthålla aktuella kunskaper

15 Referenser 1. Lindholm C. Sår. Vård av patienter med ben-, fot- och trycksår. Lund:Studentlitteratur; Information från Läkemedelsverket. Behandling av venösa bensår 1995;4: Nelzén O, Bergqvist D, Lindhagen A. Leg ulcer etiology A cross sectional population study. J Vasc Surg, 14, , Hansson C. Nya produkter ger bättre behandling av kroniska bensår Läkartidningen 2000;46: Nelzén O, Bergqvist D, Lindhagen A. The prevalence of chronic lowerlimb ulceration has been underestimated: results of a validated population questionnaire. Br J Surg 1996;83: Faresjö T, Klevland M, Frödin T, Vahlqvist C, Elfström J, Leszniewska D et al. Betydande skillnader i kostnad mellan vårdnivåerna. Bensårsbehandling dyrare än väntat. Läkartidningen 1996;93: Olofsson B, Ljunghall K, Nordin-Björklund, Sörensen S, Leppert J. Jämförelse av olika modeller för behandling av venösa bensår. Läkartidningen 1996;93: Bjellerup M. Ben- och fotsår. Diagnos. Klinik. Terapi. Kävlinge: Derm Educ; Centrala läkemedelskommittén Rådgivande synpunkter. Rådgivande synpunkter för behandling av kroniska sår. Landsting i Jönköpings län

16 Apoteket AB Kontaktperson: Carin Svensson Apoteket Qulturum Box JÖNKÖPING Tfn: Barnhälsovårdsenheten Kontaktperson: Annette Yxne Qulturum JÖNKÖPING Tfn: GUID-gruppen Kontaktperson: Britt-Louise Suneson Qulturum JÖNKÖPING Tfn: Primärvårdens FoU-enhet Kontaktperson: Lisbeth Nyman Qulturum JÖNKÖPING Tfn: Qulturum Kontaktperson: Rolf Bardon Box JÖNKÖPING Tfn: Vetenskapliga rådet Qulturum Box JÖNKÖPING Tfn:

17