Degenerativ ländryggssjukdom och blåstömningsproblem screening av patienter remitterade för ryggkirurgisk bedömning

Transkript

1 Degenerativ ländryggssjukdom och blåstömningsproblem screening av patienter remitterade för ryggkirurgisk bedömning Ulf Kornerup, överläkare Ingrid Ålander, leg sjuksköterska Per Grönlund, leg sjukgymnast Tomas Nord, leg sjukgymnast Ortopedens ryggkirurgiska mottagning (ORM), Östersunds sjukhus Christina Reuterwall, docent, epidemiolog (vid tiden för studien FoU-chef), Kliniskt forskningscentrum/fou-enheten, Östersunds sjukhus - Jämtlands läns landsting Eftersom studien är ett led i mottagningens kvalitetsarbete har den inte anmälts till granskning av etisk prövningsnämnd. Rapport FoU projektmedel diarienummer JLL (ansökan) sid 1 (1)

2 Sammanfattning Förutom vid sk cauda equinasyndrom är sambandet mellan degenerativ ländryggssjukdom och blåstömningsproblem ofullständigt kartlagt. Mängden residualurin mättes hos 284 patienter som remitterades till ortopedklinikens ryggkirurgiska mottagning, Östersunds sjukhus. Undersökningen fann inget tydligt samband mellan degenerativ ländryggssjukdom och blåstömningsproblem, varken i form av residualurin eller subjektiva miktionsbesvär. Kontroll av residualurin innan ryggingrepp är dock viktigt för att inte postoperativt komma i beråd angående orsak till en kvarstående residualuringd. Härigenom kan onödiga halvakuta utredningar och behandlingar som förlänger vårdtiden undvikas. Summary Except for the so called cauda equine syndrome, connection between degenerative lumbar disease and urinary retention has not yet been fully identified. Adequate knowledge on this subject is vital e.g., during post-surgical rehabilitation following lumbar procedures. In order to estimate the occurrence of the problem, the amount of residual urine was measured in all 284 patients who were referred to the orthopaedic surgical clinic, Östersund Hospital, during a period of 11 months. The survey found no pronounced relation between degenerative lumbar disease and urinary voiding dysfunction, neither in the form of residual urine or subjective urinary dysfunction. Screening of residual urine pre lumbar procedures is however important in order to avoid the predicament of a sustained amount of residual urine post operatively. Consequently half acute examinations, urinary catheters, and urinary infections, which all imply risk of prolonged hospitalization, can be avoided. sid 2 (1)

3 Inledning Sambandet mellan ryggbesvär och blåstömningsproblem är fram för allt belagt vid så kallade cauda equina syndrom [1]. Detta syndrom kännetecknas av nedsatt känsel i underlivet samt svårigheter att kontrollera avföring och miktion och är en välkänd komplikation till centrala diskbråck i bröst- och/eller ländrygg. När det gäller paramediana diskbråck och andra degenerativa ländryggssjukdomar är dock sambandet mellan ländryggsåkomman och eventuell vattenkastningsproblematik inte lika tydligt klarlagt. Under år 29 befanns några, på grund av lumbalt/lumbosacralt diskbråck till ortopedens ryggkirurgiska mottagning remitterade patienter, ha påtaglig residualurin, definierat som kvarstående urin i urinblåsan efter volontär tömning. I ett fall förelåg så pass mycket residualurin att remiss till akutmottagningen var befogad för KAD och urologbedömning. Dessa patientfall medförde att vi började fundera över om det kunde finnas en koppling mellan degenerativ ländryggssjukdom och patientens oförmåga att tömma urinblåsan. Litteratursökning rörande eventuellt samband i denna fråga gav magert resultat. De få artiklar som publicerats i ämnet jämför fram för allt blåsfunktion pre- och postoperativt. Resultaten visar i regel förbättringar postoperativt [2-6]. Endast vissa av studierna redovisar residualurinförekomst så att gder går att utläsa [2,5,6]. Många patienter som opereras på grund av diskbråck, spinalstenos eller liknande ryggsjukdomar har ofta i efterförloppet problem med att komma igång med vattenkastningen. Om residualurinmätning inte är gjord preoperativt kan det vara svårt att veta om patientens blåstömningsproblem är något nytillkommet eller om det har funnits tidigare. Utförs residualurinmätning preoperativt visar det sig ofta att patienter, som har residualurin postoperativt hade detta redan preoperativt, men utan subjektiva besvär. En journalgenomgång av 133 patienter som genomgick en planerad ryggoperation under åren visade att fjorton hade blåstömningsvårigheter efter operationen och att detta ledde till förlängd vårdtid med mellan 1 3 dygn i tio fall. För att klarlägga om residualurin är något genomgående bland patienter med degenerativa ländryggssjukdomar beslöt vi genomföra en screening av residualurin på alla hitremitterade patienter under ett års tid. sid 3 (1)

4 Metod Studiegruppen omfattar alla patienter med ländryggsproblem som kallades till nybesök vid Östersunds sjukhus, ortopedklinikens ryggkirurgiska mottagning (ORM) under tiden Alla patienter som remitteras till ORM undersöks primärt av sjukgymnast som har specifik utbildning i degenerativ kotpelarproblematik, enligt den undersökningsmodell som är beskriven i ett tidigare FoU-projekt [7]. I den nu aktuella studien tillfrågades patienterna dessutom om miktionsbesvär, medicinering samt andra sjukdomar enligt ett speciellt formulär som undersökande sjukgymnast fyllde i under patientens besök. Patienterna tillfrågades dock inte angående hur miktionsbesvären yttrade sig. De sjukdomar som efterfrågades var framförallt sådana där miktionsproblem kan vara ett delsymtom såsom diabetes mellitus, MS, prostatabesvär, underlivsproblem samt återkommande UVI. Medicinerna som efterhördes var av de sorter som ofta kan medföra miktionsstörning såsom vissa analgetika, specifika nervsmärteanalgetika och vissa psykofarmaka. Efter anamnestagning och ryggundersökning fick patienten gå och tömma blåsan så noggrant som möjligt varefter residualurinen mättes med bladderscan av sjukgymnasten ifråga. Apparaturen var av märket Bladderscan BVI 3 från Verathon Medical. Apparaten kalibrerades enligt tillverkarens föreskrifter. De två sjukgymnaster som genomförde residualurinmätningarna hade genomgått specifik utbildning för sådan mätning med den aktuella bladderscanapparaten. Vid stora residualuringder (>2 ml) agerade vi i enlighet med sjukhusets vårdprogram för detta tillstånd. Under projektets gång fick fem och en man remitteras för vidare undersökning och utredning på grund av residualuringder överstigande 2 ml. Resultat Under studieperioden ryggundersöktes 286 patienter och residualuringd finns uppmätt för 284 patienter, (157 och 127 ). Resultatredovisningen omfattar de 284 patienterna med fullständiga uppgifter. Patienterna grupperades efter klinisk diagnos (Tabell I). Av patienterna med diskbråck som klinisk diagnos genomgick 65 CT eller MRT, utvisande centralt diskbråck hos åtta patienter och paramediant hos 57 patienter. Figur 1 a och b visar den uppmätta residualuringden hos respektive. Ingen residualurin (gd=) var klart vanligare bland nen än bland na. Av figur 2 a sid 4 (1)

5 och b framgår att nens residualuringd ökar med åldern, medan däremot na tömmer bättre med stigande ålder. Sex patienter (fem, en man) hade residualurinvolym >2 ml. Fördelningen av residualurinvolym skiljer sig inte påtagligt mellan diagnosgrupperna (Tabell I). Det förelåg inte heller någon skillnad mellan patienter med centralt eller paramediant diskbråck. Större och mindre residualuringder fördelade sig ganska slumpmässigt bland såväl som i de olika diagnosgrupperna. Resultatet av frågeformuläret sammanfattas i Tabell II. Vi fann inte någon samvariation mellan residualurinförekomst och de medicineringar eller sjukdomar som efterfrågades. Diskussion Resultaten av residualurinmätningarna visade inte något påtagligt samband med någon av de olika grupperna av diagnoser inom området degenerativa ländryggssjukdomar, inte ens inom subgruppen diskbråck, som var vår signaldiagnos. Eftersom mottagningen endast innefattar planerad verksamhet, har vi inte haft några patienter med cauda equinasyndrom. Lite förvånande förelåg inga tydliga samband med de andra sjukdomar eller medicineringar som efterfrågades i frågeformuläret. Just vad gäller vissa mediciner bl.a. Tryptizol finns blåstömningsproblem belagt som biverkan. Eftersom antalet inkluderade patienter är relativt stort tror vi inte att bristande statistisk styrka är förklaringen till avsaknaden av samband. Fyndet att så stor andel som nästan 4 procent av nen hade en residualurinvolym = överraskade eftersom relativt många ändå med stigande ålder har vissa tömningssvårigheter p.g.a. prostatahyperplasi. (Andelen med residualurinvolym = var 2 procent.). Större residualuringder var ovanligt; i sex fall (2 procent) översteg volymen gränsvärdet (2 ml) för åtgärd. En del patienter kan ha miktionsproblem i form av täta miktioner med små volymer. I enstaka fall kan detta vara ett tecken på en atonisk blåsa med så kallat overflowsyndrom. Någon sådan patient hittade vi inte i denna studie. Patienter med segmentella ländryggsproblem får ofta gå och kissa tätt på grund av en irritativ blåsrubbning som kan likna UVI fast utan sveda vid miktion. Inte heller hos dessa patienter kunde vi finna att ökad residualuringd låg bakom problemet. sid 5 (1)

6 Trots att det inte finns några undersökningar som visar klara belägg för samband mellan degenerativa ländryggsproblem och blåstömningsbesvär så verkar ändå flera ryggoperativa centra på något sätt misstänka sådant samband. Vid rundringning visar det sig att Stockholm Spine Center kontrollerar residualurin preoperativt på alla patienter över 55 år samt på dem som uppger miktionsbesvär och Spine Center Göteborg samt Ryggkirurgiska kliniken i Strängnäs mäter residualurin på alla patienter preoperativt. Ortopedklinikerna i Umeå, Uppsala och Mölndal kontrollerar däremot inte residualurin preoperativt på andra patienter än de som skall ryggopereras. De nedre urinvägarnas funktion att lagra och, vid rätt tillfälle, tömma urin regleras av mycket komplexa och till väsentliga delar ofullständigt kartlagda mekanismer [8]. En del av dessa mekanismer fortleds via spinalkanalens nerver vilka kan skadas eller påverkas vid ingrepp i ryggen. Detta faktum kanske till del kan förklara rutinen med preoperativ kontroll av residualurin hos patienter som skall opereras i ryggen. Konklusion Vår undersökning påvisade inte något tydligt samband mellan degenerativ ländryggsproblematik och blåstömningsproblem, varken i form av residualurin eller subjektiva miktionsbesvär. Det verkar således som man inte behöver oroa sig allt för mycket angående blåsfunktion vad gäller patienter med degenerativa ländryggsproblem undantaget förstås i fall av akut centralt diskbråck med cauda equina-påverkan, vilket ju dock är ett välkänt tillstånd. Preoperativ kontroll av residualurin är viktig vid ryggingrepp för att inte postoperativt komma i beråd angående orsak till en kvarstående residualuringd. Vet man redan preoperativt att patienten har residualurin bör man postoperativt kunna undvika onödiga halvakuta utredningar, KAD-behandlingar och urinvägsinfektioner som alla innebär risk för förlängd vårdtid. I stället kan patienten remitteras till fortsatt poliklinisk utredning. Acknowledgements Läkarsekreterare Lena Wejdeland har svarat för dataregistreringen. Arbetet har delvis finansierats av FoU-medel från Jämtlands läns landsting. sid 6 (1)

7 Referenser 1. Hägg O. Cauda equina-syndrom. Läkartidningen 1994; 91: Cong ML, Gong WM, Zhang QG et al. Urodynamic study of bladder function för patients with lumbar spinal stenosis treated by surgical decompression. J. Int. Med. Res. 21;38(3): Deen HG Jr, Zimmerman RS, Swanson SK, Larson TR. Assessment of bladder function after lumbar decompression laminctomy for spinal stenosis: a prospective study. J. Neurosurg. 1994;8(6); Kawaguchi Y, Kanamori M, Ishihara H et al. J. Spinal Disord. 21;14(5): Orlin JR, Klevmark B, Björnsen L et al. Two screening tests for urinary voiding dysfunction used in 29 consecutive patients undergoing lumbar spine operations. Scand. J. Urol. Nephrol. 21;44: Tsai CH, Chopu EC, Chou LW et al. The evaluation of bladder symptoms in patients with lumbar compression disorders who have undergone decompresisve surgery. Spine 21; 35:E849-E Kornerup U, Grönlund P, Nord T. Ändrad remisshantering för ryggbesvär utföll positivt. Läkartidningen 27; 14: Fall M. Överaktiv blåsa. Internetmedicin.se, avsnittet uppdaterat 6 maj 212 [citerat 6 dec 212]. sid 7 (1)

8 Illustrationer Figur 1a. Fördelning uppmätt residualuringd (ml) vid första mottagningsbesöket (n=157). andel patienter,5,4,3,2,1, Figur 1b. Fördelning uppmätt residualuringd (ml) vid första mottagningsbesöket (n=127). andel patienter,5,4,3,2,1, sid 8 (1)

9 Figur 2a. Samvariation mellan ålder (år; x-axeln) och uppmätt residualurin (ml; y-axeln): (n=157). Den heldragna linjen indikerar trenden i förändring av residualuringd med stigande ålder Figur 2a. Samvariation mellan ålder (år; x-axeln) och uppmätt residualurin (ml; y-axeln): (n=127). Den heldragna linjen indikerar trenden i förändring av residualuringd med stigande ålder sid 9 (1)

10 Tabell I. Beskrivning av studiegruppen, 284 patienter. beskrivning av studiegruppen ålder residualurin (ml) klinisk diagnos kön antal median median min max diskbråck lumbal spinal stenos degenerativ SRS (segmentell rörelsesmärta) spondylolys övriga samtliga , 52,5 67, 63,5 58,5 57, 4, 41,5 48, 54, 47,5 41,5 56, 56, 47, 6,5 24,5 56, 4, 35, 44, 29,5 37,5 34,5 5, 37, 17, Tabell II. Sammanfattning av svaren på frågeformuläret. Antal respektive andel (procent) av kvinnliga och manliga patienter som uppgivit miktionsbesvär, som använder något av de efterfrågade blåsfunktionspåverkande läkemedlen, som har någon av de efterfrågade sjukdomarna eller som haft upprepade urinvägsinfektioner (UVI). faktorer m möjlig blåspåverkan kön antal ja procent ja miktionsbesvär läkemedel sjukdomar upprepade UVI <1 sid 1 (1)