Medicinska kontroller i arbetslivet

Transkript

1 Medicinska kontroller i arbetslivet Hand- och armvibrationer Instruktioner för undersökning Version

2 Innehåll Introduktion 3 Medicinsk kontroll 4 Instruktioner för färgkarta 5 Färgkarta färgförändringar 6 Gradering av vita fingrar / Raynaud s syndrom enligt Stockholm Workshop Scale 7 Graderingar av neurologi enligt Stockholm Workshop Scale 8 Utvidgad undersökning 9 Vibrationsundersökningskit 9 Samlad bedömning 10 Mätning av tvåpunktsdiskrimination (2PD) 11 Instruktion för användande av monofilament 12 Tolkningstabell för monofilament 13 Instruktion för JAMAR handdynamometer 14 Instruktion för Purdue Pegboard-test 15 Instruktion för användande av Roll Temp 16 Instruktion Spurling s test 17 Instruktion för halsryggs-lasegue 17 Rapport för patient 18 Rapport för grupp 19 Kontaktuppgifter till Arbets- och miljömedicinska kliniker 20

3 Introduktion Arbetsmiljöverkets föreskrifter I Arbetsmiljöverkets föreskrift Medicinska kontroller i arbetslivet (AFS 2005:6) 1 finns utförlig information om vad som gäller för personer som exponeras för handhållna vibrerande maskiner i arbetslivet. Enligt föreskriften ska läkarundersökning genomföras innan arbete med vibrationer som kräver läkarundersökning påbörjas för första gången. Arbetsgivaren ska vidare enligt föreskriften Vibrationer (AFS 2005:15) 2 erbjuda medicinsk kontroll till de arbetstagare som exponeras för vibrationer som överskrider insatsvärdet 2,5 m/s 2. Även om vibrationsexponeringen ligger under insatsvärdet ska arbetsgivaren erbjuda medicinsk kontroll i de fall exponering sker på ett sådant sätt att det finns skäl att misstänka att skadliga effekter kan uppstå. Därefter ska periodisk läkarundersökning erbjudas efter tre respektive nio år. Varann erbjuden periodisk undersökning kan ersättas med en enklare hälsoundersökning eller ett frågeformulär (screeningformulär). Vibrationsorsakade besvär Vissa gånger kan företagshälsovården få ett ansvar för en vibrationsexponerad grupp som arbetat kortare eller längre tid utan att ha genomgått de ovan beskrivna läkarbedömningarna. I ett sådant läge är det praktiskt att börja undersökningen med screeningformuläret. Vid en omfattande exponering för handhållna, vibrerande maskiner kan skador på kärl, nerver, muskler och skelett uppträda. Skadorna på blodkärlen innebär en ökad risk för kärlsammandragning, ökad köldkänslighet och vita fingrar. Besvären är störst under vinterhalvåret men kan även vara besvärande under sommarhalvåret vid exempelvis jakt och fiske. Nervskadan yttrar sig främst som stickningar, domningar, nedsatt känselförmåga samt minskad handkraft. En ökad risk för karpaltunnelsyndrom har observerats i grupper av vibrationsexponerade arbetare. Förslag till medicinsk kontroll Nedan följer ett förslag till medicinsk kontroll av vibrationsexponerade arbetare enligt Arbetsmiljöverkets anvisningar (AFS 2005:6 och AFS 2005:15). Dokumentet innehåller bland annat frågeformulär och dokument från det tidigare EU-projektet VIBRISKS (Risks of Occupational Injuries), Kontaktinformation Har du frågor och funderingar om formulären kan du kontakta någon av följande personer vid de Arbets- och miljömedicinska klinikerna i Umeå, Sundsvall, Göteborg och Lund. Lage Burström lage.burstrom@envmed.umu.se Lars Gerhardsson lars.gerhardsson@amm.gu.se Mats Hagberg mats.hagberg@amm.gu.se Ronnie Lundström ronnie.lundstrom@envmed.umu.se Tohr Nilsson tohr.nilsson@lvn.se Catarina Nordander catarina.nordander@skane.se 1 AFS 2005:6 Medicinska kontroller i arbetslivet, Arbetsmiljöverkets författningssamling, Solna, AFS 2005:15 Vibrationer, Arbetsmiljöverkets författningssamling, Solna,

4 Medicinsk kontroll Medicinsk kontroll kan bestå av screeningformulär eller läkarundersökning. A. Screeningformulär Tolkning: Vid ett eller fler litegrann och/eller ganska mycket-svar bör patienten undersökas av läkare enligt nedanstående. B. Läkarundersökning Frågeformuläret fylls i hemma av arbetstagaren samt kompletteras vid behov med hjälp av företagssköterska före läkarbesöket. Be arbetstagaren komma i god till mottagningen för att slutföra formuläret och för att händerna ska hinna bli varma. Den person som ska undersökas bör inte ha haft någon vibrationsexponering samma dag som undersökningen genomförs och bör inte ha rökt eller druckit kaffe/te senare än två timmar före undersökningen. Förberedande undersökning (kan utföras av företagssköterska) Sensibilitet Tvåpunktsdiskrimination (2-PD) se sid 11 Monofilament - tryck och beröring se sid 12 Temperatursinne (kallt och varmt) a) Termotest med Peltier-element (högt inköpspris för appartur) b) Roll temp (temperaturrullar) se sid 16 c) Test med kall stämgaffel (föreligger nedsatt förmåga att känna den kalla metallen på fingrarnas insidor på höger och /eller vänster hand?) Kraft Handkraft mäts med Jamar se sid 14 Undersökning av läkare Läkarens viktigaste uppgift är att informera patienten om sin bedömning samt ge råd inför fortsatt arbete. I ett första steg går läkaren igenom frågeformuläret. Vita fingrar Det säkraste sättet att diagnostisera vita fingrar är frågeformulär i kombination med medicinsk intervju. Utbredningen graderas enligt Stockholm Workshop Scale på sid 7. För exempel på andra typer av färgförändringar och information om differentialdiagnostik se sidorna 5-6. Vid bedömning av färgförändringar, tänk på att färgåtergivningen kan variera mellan olika skrivare såväl som bildskärmar. Neurosensoriska besvär Bedöm resultaten av företagssköterskans undersökning (2-PD, monofilament, temperatursinne, handkraft) Test av vibrationssinne med stämgaffel på händer och fötter Test av vasst (smärta) och trubbigt med engångsknappnål på händer, fingebrlommor och fötter. Gör upprepade små försiktiga stick och alternera mellan den vassa och trubbiga änden. Alternativt kan motsvarande test genomföras med nålen trädd genom en spatel. Gradera utbredningen av de neurosensoriska besvären enligt Stockholm Workshop Scale på sid 8. Sambandsbedömning Resultaten från yrkesanamnes, symptomutveckling och undersökningsfynd sammanvägs enligt anvisningar på sid 10. Där framgår även arbetsgivarens ansvar. Bedömningen i det enskilda fallet är alltid individuell liksom förutsättningarna för fortsatt arbete med oförändrad, reducerad eller avslutad vibrationsexponering. Vid behov av en utvidgad undersökning av vita fingrar och/eller neurosensoriska besvär, se sid 9. Källa: Negro C, Rui F, D Agostin F, Bovenzi M. Use of color charts for the diagnosis of finger whiteness in vibration-exposed workers. Int Arch Occup Environ Health Apr;81(5):

5 Instruktioner för färgkarta Visa färgbilderna på nästa sida för patienten och fråga därefter: 1. Har du upplevt någon av dessa färgförändringar på dina fingrar eller händer? Om Ja, fortsätt med dessa frågor: 2. Vilken färgförändring känner du igen? Be patienten visa genom att peka på färgbilderna samt ange svaret med den bokstavskombination som hör till den cirkel som markerar området. 3. När uppträder sådana färgförändringar? Nej Ja Tolkning av svar för vita fingrar Endast den färgförändring som anges som BA indikerar sådan avblekning som kan betecknas med vita fingrar. Fläckvis vithet i händer (BB) eller akrocyanos (CA eller CB) uppfyller ej kriteriet för vita fingrar. Vita fingrar bedöms föreligga om fråga 1 besvaras jakande och om patienten på fråga 2 visar på BA och om svaret på fråga 3 talar för att besvären uppträder vid exponering för kyla och att vita fingrar upplevts vid något tillfälle under de senaste två åren Benämningar på färgkartor Färgkartornas benämningar motsvarar: AA = Normalfärgade fingrar AB = Normalfärgad handflata BA = Vita fingrar BB = Vita avblekningar i handen CA och CB = Akrocyanos (kalla händer med cyanotisk färg, ev. ökad svettning) DA = Perifer cyanos i fingrarna DB = Blåaktiga fläckar i handflatan EA och EB = Erytromelalgi (varma händer, vasodilatation, röda och smärtande) Källa: Negro C, Rui F, D Agostin F, Bovenzi M. Use of color charts for the diagnosis of finger whiteness in vibration-exposed workers. Int Arch Occup Environ Health Apr;81(5):

6 AB AA BA BB CA DA CB DB EA EB 6

7 Gradering av Raynaud s syndrom (vita fingrar) för hand enligt Stockholm Workshop Scale Bilden visar ett typexempel på hur vita fingrar ser ut. Gradering görs efter Stockholm Workshop Scale nedan. Tänk på att graderingen görs för höger respektive vänster hand för sig samt ange antal drabbade fingrar på respektive hand. Stadium Svårighetsgrad - Mild Moderat Svår Mycket svår Symptom Inga attacker Enstaka attacker, distala falangen, på ett eller flera fingrar. Enstaka attacker, distala & mellanfalanger (sällan proximala) på ett eller flera fingrar. Många attacker, alla falanger på de flesta fingrarna (minst 3 fingrar) Som stadie 3 + trofiska hudförändringar Källa: Gemne, G., I. Pyykko, et al. (1987). The Stockholm Workshop scale for the classification of coldinduced Raynaud s phenomenon in the hand-arm vibration syndrome (revision of the Taylor-Pelmear scale). Scandinavian journal of work, environment & health 13(4):

8 Gradering av neurologi för hand enligt Stockholm Workshop Scale Tänk på att graderingen görs för höger respektive vänster hand var för sig. Stadium 0 SN Symtom - Testkänsel Normalt 1 SN Periodvis återkommande domningar och/eller parestesier Normalt eller lätt försämrat monofilament, temperatur- eller vibrationssinne 2 SN Tätt återkommande eller konstanta domningar. Försämrad känselförmåga Patologiskt monofilament, temperatur eller vibrationssinne. 3 SN Konstant domningskänsla. Betydande känselnedsättning. Fumlighet, nedsatt precision Gravt patologiskt monofilament, temperatursinne, vibrationssinne, 2PD eller Purdue Pegboard test 8

9 Utvidgad undersökning vid tecken på vita fingrar och/eller neurosensoriska besvär Se för en utförlig beskrivning av en utvidgad undersökning. Vid besvär med vita fingrar Utvidgad undersökning vid förekomst av vita fingrar för Differentialdiagnostik. Utvidgad anamnes inklusive hereditet, besvär från fötterna, rökning, medicinering. Status: cor-pulm, blodtryck samt perifera pulsar (a radialis, a dorsalis pedis, Allens test) Lab-provtagning (SR/S-CRP, anti-ccp, ANA) Vid neurosensoriska besvär Status Reflexer i armar och ben Sensibilitet i fötter, test med nål, stämgaffel, bomullstuss Tinells test, Phalens test Purdue pegboard Nackstatus rotationsprovokation (halsryggs-lasegue, Spurlings test) se sida 16 för instruktioner Lab-prover: P-glukos, S-B12, S-Folsyra, Thyreoideaprover, ev S-CDT, blodstatus, S-kreatinin Vibrationsundersökningskit Nålar Monofilament (grön 2,83 röd 6,65) Ulrich sensiometer 2PD Stämgaffel 128 Hz Temperaturrullar (25 och 40 grader) Reflexhammare Jamar (greppstyrka) 9

10 Samlad bedömning Kriterier för vibrationsskada Typiska symtom med vita fingrar och/eller domningar, nedsatt känsel och/eller nedsatt handkraft Arbete med vibrerande maskiner har föregått symtomdebuten Det finns ingen annan rimlig medicinsk förklaring till besvären Om misstanke finns om Raynauds sjukdom (vita fingrar) och/eller neurosensorisk sjukdom, gå vidare med en utvidgad undersökning på sid 9. Överväg remiss till en Arbets- och Miljömedicinsk klinik vid sambandsbedömning av mer komplicerade ärenden eller vid diskussion om arbetsbyte. Om utredningen tyder på en vibrationsskada klassificeras denna enligt Stockholm Workshop Scale-skalorna för kärl respektive nerver. Om en vibrationsskada är under utveckling bör exponeringen för vibrationer reduceras. En tätare uppföljning vid företagshälsovården kan vara motiverad. Om arbetstagaren visar tecken på en mer uttalad vibrationsskada, vita fingrar stadium 2 och/eller vibrationsneuropati stadium 2SN, bör arbetstagaren normalt inte fortsätta i vibrationsexponerat arbete. En individuell bedömning får dock alltid göras. Arbetsgivaren skall ta del av läkarbedömningen vad gäller tecken på vibrationsskada hos de undersökta arbetarna, så långt det inte hindras av sekretess eller tystnadsplikt. I första hand bör detta ske på gruppnivå, men efter överenskommelse med respektive arbetstagare kan det även vara lämpligt på individnivå för att åstadkomma en förändring i arbetssituationen. Om utredningen visat tecken på vibrationsskada hos en undersökt arbetstagare ska arbetsgivaren Revidera befintlig riskbedömning Revidera åtgärder som vidtagits för att eliminera eller minska riskerna och i samband med detta vid behov anlita företagshälsovård eller motsvarande sakkunnig hjälp utifrån Erbjuda medicinsk kontroll till övriga arbetstagare som exponerats på ett liknande sätt Om allt är normalt och ingen försämring skett sedan föregående besök behövs ingen ytterligare åtgärd. Om patienten har muskel- eller ledsymtom får patienten komma tillbaka vid ett senare tillfälle för undersökning av detta. 10

11 Diskriminativ känsel Mätning av tvåpunktsdiskrimination (2PD) Det ska vara tyst och lugnt i rummet så att patienten kan koncentrera sig och patienten ska vara varm om händerna. För att testa 2PD används Ulrich sensiometer. Patienten informeras om att det är förmågan att särskilja två punkter som ska testas och att patienten vid testet ska ange hur många punkter han/hon känner. Patienten informeras också om att pekfinger och därefter lillfinger kommer att testas på båda händer. Patientens underarm ska vila mot bordet. Patienten ska blunda. Testa ett finger i taget. Testa med 4 mm. Vid normal känsel ska två punkter med 4 mm avstånd kunna särskiljas. Fingerblomman berörs med ett lätt tryck så att fingret ger efter, men inte hårdare, under ca 2 sekunder. Det är viktigt att piggarna sätts i samtidigt. Patienten får ej ta hjälp av att rulla med fingret. Slumpa mellan en eller två piggar; sju av tio rätta svar krävs för att få godkänt. Gå uppåt eller neråt i avstånd beroende på om patienten klarar testet eller inte. Det avstånd då patienten med säkerhet kan särskilja två piggar antecknas. Källa: Cleland J A, Koppenhaver S. Netter s Orthopaedic Clinical Examination - An Evidence Based Approach. 2nd Edition. Saunder s, Philadelphia pp 11

12 Instruktion för användande av monofilament Touch-Test Sensory Evaluator Monofilament-undersökning avseende känselsinne är en valid metod för att detektera påverkan på känselsinnet enligt flera vetenskapliga utvärderingar. Användande av bomull för undersökande av känselsinnet är mycket beroende på hur undersökaren utför detta test. Bomullstestet är svårt att standardisera mellan olika undersökare. Det varierar om man håller bomullstussen stilla eller rör på den, om man tvinnar en spets etc. När det gäller undersökning med monofilament skall detta ske på följande sätt: 1. Patientens arm skall vila på en stabil och vadderad yta. Testet skall utföras i ett tyst rum för att hjälpa patienten att koncentrera sig under testproceduren. Patienten skall inte se själva testoperationen, utan ombeds att titta åt ett annat håll eller blunda. 2. Förklara testproceduren för patienten och instruera patienten att omedelbart svara ja när han eller hon känner stimulit. 3. I hälsoundersökningen för vibrationsexponerade patienter rekommenderar vi testning av pekfingerblomma, lillfingerblomma och handrygg. Dessa testar ju också utbredningen av de tre nerverna medianus, ulnaris och radialis. Vid test på pek- och lillfingerblommor bör man testa mitt emellan virveln i fingeravtrycket och nagelkanten. Detta är det område där man har högst täthet av receptorer. När det gäller handryggen testar vi på mitten av utrymmet mellan metakarpale 2 och Tryck filamentet med 90 graders vinkel mot huden tills det böjer sig och håll kvar filamentet under 1-1,5 sekunder. För monofilamenten grön (2,83), blå (3,61) och lila (4,31) repeteras testet upp till 3 gånger för att få ett svar. Ett enskilt svar indikerar ett positivt svar. Känner patienten monofilamentet vid något av de tre testtillfällena är testnivån godkänd. För monofilament röd (4,56 respektive 6,65) testas med monofilamenten mot huden endast en gång. 5. Om patienten känner grönt är den ytliga känseln och beröringssinnet helt normalt. Om patienten inte känner blå (3,61) har patienten nedsatt ytligt beröringssinne. Om patienten inte känner lila (4,31) har patienten nedsatt skyddande beröringssinne. Känner patienten inte röd (4,56) har patienten avsaknad av skyddande beröringssinne. Känner patienten inte röd (6,65) saknar patienten djupt tryckkänselsinne (se tabell). Källa: Cleland J A, Koppenhaver S. Netter s Orthopaedic Clinical Examination - An Evidence Based Approach. 2nd Edition. Saunder s, Philadelphia pp 12

13 Instruktion för användande av monofilament Touch-Test Sensory Evaluator Tabell Storlek Tryck (g) Färg Tolkning när personen ej känner filamentet 1,65 2,36 2,44 2,83 0,008 0,02 0,04 0,07 Grön Normal 3,22 3,61 0,16 0,4 Blå Nedsatt ytligt beröringssinnne 3,84 4,08 4,17 4,31 0,6 1 1,4 2 Lila Nedsatt skyddande beröringssinnne 4,56 4,74 4,93 5,07 5,18 5,46 5,88 6,10 6, Röd Avsaknad av skyddande beröringssinne 6, Röd Avsaknad av djupt tryckkänselsinne Källa: 1. Bell-Krotoski, J., Sensibility testing: current concepts, in Rehabilitation of the hand: surgery and therapy, J. Hunter, E. Mackin, and A. Callahan, Editors. 1995, Mosby St Louis p Kets, C.M., Van Leerdam, M.E., Van Brakel, W.H., Deville, W.,Bertelsmann, F.W., Reference values for touch sensibility thresholds in healthy Nepalese volunteers. Lepr Rev, (1): p

14 Instruktion för JAMAR Mätning av greppstyrka Hydraulisk handdynamometer JAMAR 5030J1 Erkänd industristandard för mätning av styrka i handgreppet Används vid rutinundersökningar och utvärdering av sjukdomstillstånd och skador i händer Greppstyrka i pund och kilo "Peak-hold"nål låser fast det högst uppmätta värdet Exakt och reproduktiv Justerbara handtag Försökspersonen/patienten ska sitta bekvämt på en höj- och sänkbar kontorsstol. Dynamometern används med handtaget i position 2 (5 cm). Före testet ges en muntlig instruktion. Vid mätning av handstyrkan skall armbågsvinkeln vara 90 och handleden hållas i neutral position framför kroppen. Underarmen hålls fritt i luften och överarmen vilar mot bröstkorgen. Försökspersonen/patienten instrueras att krama handtaget tre gånger med varje hand med ett tidsintervall av ca tio sekunder mellan försöken. Medelvärdet av de tre mätningarna för respektive hand registreras i formuläret. Instruktion till patient - Syftet med detta test är att mäta din maximala greppstyrka. - Du ska göra tre test med först höger sedan vänster hand, om höger är din dominanta hand. - Krama någon sekund med maximal styrka. Efter notering av mätvärdet upprepas testet tills tre mätningar utförts. Byt sedan till icke dominant hand och upprepa testproceduren. Källa: Cleland J A, Koppenhaver S. Netter s Orthopaedic Clinical Examination - An Evidence Based Approach. 2nd Edition. Saunder s, Philadelphia pp 14

15 Purdue Pegboard-test Detta är ett test för att se hur snabbt och med vilken precision/noggrannhet en försöksperson (fp) kan arbeta med sina händer. Före varje test informeras fp om vad testet går ut på och han eller hon ges möjlighet att träna. Försäkra dig om att fp förstår vad testet går ut på innan det påbörjas. - Om fp är högerhänt testas den högra handen först. - Om fp är vänsterhänt testas den vänstra handen först. - Efter första handen testas motstående hand. Instruktion Se till att fp sitter bekvämt vid ett normalhögt (ca 760 mm) bord med Pegboard framför sig. Testet går ut på att fp plockar en pinne ur den yttre koppen och placerar pinnen det i översta lediga hålet i den första hålraden. Fp fortsätter därefter att fylla hålraden uppifrån och ned med så många pinnar som möjligt under exakt 30 sekunder. Varje test inleds med att fp får prova att sätta i några pinnar. Om fp under träningen tappar någon pinne ska denna inte plockas upp utan fp fortsätter med en ny pinne från koppen. Eventuella frågor från fp besvaras innan själva testet påbörjas. När du försäkrat dig om att fp förstår proceduren och vad testet går ut på läggs samtliga pinnar tillbaka i koppen och testet kan börja. Testledaren ger en tydlig startsignal och startar tidtagning varpå fp börjar att placera så många pinnar som möjligt i hålraden. Testledaren ger tydlig stoppsignal efter exakt 30 sekunder. Det totala antalet isatta pinnar räknas samman och resultatet noteras. Proceduren upprepas sedan för den andra handen. Rapport om Purdue pegboards reliabilitet I rapport 140 på Arbets- och miljömedicin i Göteborgs hemsida kan du läsa om reliabiliteten hos Purdue Pegboard.[ 15

16 Instruktion för användande av Roll Temp I facket märkt 25 o C placeras rullen med blått handtag och i facket märkt 40 o C placeras rullen med rött handtag. Anslut nätsladden till jordat uttag varvid den gröna lysdioden på frontpanelen börjar blinka. Avvakta tills dioden ger ett fast grönt sken, vilket tar ca 15 min. Testa känsligheten med en av rullarna över ett område där patienten har normal känslighet. Be patienten fokusera på temperaturförändringar och inte på rullens vikt. Börja sedan med blå rulle. Testa först temperatursinnet på armar och ben och sedan på fingrarnas insidor. Rör rullen längs huden med en hastighet av 1-5 cm per sekund. Rör rullen från det normala till det onormala området och ut igen. Har patienten en nedsatt förmåga att känna den kalla rullen på fingrarnas insidor? Upprepa sedan undersökningen med röd rulle. Föreligger det en nedsatt förmåga att känna kallt och/eller varmt på fingrarnas insidor på höger och/eller vänster hand? 16

17 Spurling s test Utförs sittande. Huvudet roteras åt höger/vänster vid samtidig lateralflexion åt höger/vänster varvid foramina minskas. Applicera ett lätt axialt tryck mot huvudet. Testet är positivt vid radierande smärta till underarm/hand/fingrar. Höger Vänster Negativ Positiv Negativ Positiv [ ] [ ] [ ] [ ] Halsryggs-Lasegue Utförs sittande. Skuldergördeln pressas ned genom tryck på acromion samtidigt som en lateralflexion av halsryggraden görs åt motsatt håll varvid plexus sträcks. Alternativt kan man ta tag i handleden och dra nedåt i stället för att trycka på acromion. Testet är positivt vid radierande smärta till underarm/hand/fingrar. Höger Vänster Negativ Positiv Negativ Positiv [ ] [ ] [ ] [ ] För utförligare beskrivningar och illustrationer, se Cleland J A, Koppenhaver S. Netter s Orthopaedic Clinical Examination - An Evidence Based Approach. 2nd Edition. Saunder s, Philadelphia pp. 17

18 Rapport för patient Grad av skada enligt Stockholm Workshop Scale Vänster hand Höger hand Åtgärder Underskrift 18

19 Rapport för grupp Antal anställda: Andel av vibrationsexponerade anställda som har en vibrationsskada (procent): Antal som fått en progress av besvären sedan föregående undersökning: Åtgärder Underskrift 19

20 Kontaktuppgifter till Arbets- och miljömedicinska kliniker Telefon: Hemsida: Telefon: Hemsida: Telefon: Hemsida: Telefon: Hemsida: Telefon: Hemsida: Telefon: Hemsida: Telefon: Hemsida: Telefon: Hemsida: Telefon: Hemsida: 20