Granskning av patientsäkerheten i Region Skåne

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Granskning av patientsäkerheten i Region Skåne"

Transkript

1 Granskning av patientsäkerheten i Region Skåne Rapport Bilagor BDO Consulting Group Stockholm AB

2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INNEHÅLLSFÖRTECKNING... 2 BILAGA 1: ERFARENHETER FRÅN FORSKNING OCH LITTERATUR... 4 VÄRDET AV ÖKAD LIVSLÄNGD OCH BÄTTRE HÄLSA... 4 Värdet av ökad livslängd... 4 Värdet av ökad hälsa... 5 Orsaksfaktorer bakom ökad livslängd och förbättrad hälsa... 5 RISKER OCH VERKSAMHETER SOM KÄNNETECKNAS AV HÖG SÄKERHET... 7 Riskhändelser och säkerhet... 8 Riskhantering, riskanalyser och riskbedömningar... 9 Verksamheter som kännetecknas av hög säkerhet HINDER OCH BEGRÄNSNINGAR I ARBETET FÖR HÖG SÄKERHET Arbetsfördelning och komplexitet i verksamheten Strukturella hinder för kommunikation Otydlig ansvarsfördelning Yttre förutsättningar för verksamheten LÄKARES FÖLJSAMHET TILL LÄKEMEDELSKOMMITTÉERNAS REKOMMENDATIONER Allmänläkarnas attityder till fyra ekonomiskt viktiga läkemedel PATIENTERNAS FÖLJSAMHET GENTEMOT LÄKARENS ORDINATIONER BILAGA 2: KVALITETSBRISTKOSTNADER BERÄKNING AV ANTALET SKADEFALL I REGION SKÅNE STUDIER AV OÖNSKADE HÄNDELSER VID SJUKHUS The Canadian Adverse Events study Riskhändelser och vårdskador i somatisk akutsjukvård i Region Skåne KVALITETSKOSTNADER OCH KVALITETSBRISTKOSTNADER Region Skånes kostnader för riskhändelser och skador Samhällsekonomiska kostnader för brister i kvalitet Totala kostnader för riskhändelser och skadefall VERIFIERING AV BERÄKNADE RISKHÄNDELSER OCH SKADEFALL Verifiering av beräknat antal dödsfall till följd av riskhändelser Jämförelse med Socialstyrelsens patientstatistik Anmälningar enligt Lex Maria I Socialstyrelsens Riskdatabas HSAN-beslut enligt Riskdatabasen Socialstyrelsens granskning av beslut av HSAN Sammanställningar av uppgifter ur de redovisade källorna Medicinska konsekvenser för patienterna Summering och slutsatser om källornas användbarhet BILAGA 3: BESKRIVNING AV GRANSKADE ENHETER KLINIKER VID SJUKHUSEN Ortopedi Hjärtintensivvård Klinisk kemi Diagnostisk radiologi VÅRDCENTRALER BILAGA 4: REDOVISNING AV ENKÄTSVAR ORGANISATION OCH FORMER FÖR ARBETE MED PATIENTSÄKERHET RAPPORTERING OCH REDOVISNING AV AVVIKELSER ANALYS AV RISKER OCH ÅTERFÖRING AV INFORMATION OM AVVIKELSER JOURNALFÖRING REMISSHANTERING INFORMATIONSUTBYTE MELLAN SJUKHUS, VÅRDCENTRALER OCH PRIMÄRKOMMUN LÄKEMEDELSHANTERING OCH LÄKEMEDELSFÖRSKRIVNING Läkemedelshantering (62)

3 VÅRD OCH BEHANDLING Ortopediska kliniker Enheter för hjärtintensivvård Vårdcentraler Enheter för diagnostisk radiologi Enheter för klinisk kemi PATIENTTILLFREDSSTÄLLELSE Information om patienternas uppfattning av vården Patienternas rätt till information BILAGA 5: EXEMPEL PÅ ENKÄTFORMULÄR BILAGA 6: FÖRFLYTTNING AV OPERATIONER (62)

4 BILAGA 1: ERFARENHETER FRÅN FORSKNING OCH LITTERATUR I det här avsnittet återger vi Erfarenheter från forskning och litteratur med inriktning på patientsäkerhet. Vi inleder med en redovisning av beräkningar av värdet av ökad hälsa och förbättrad livslängd i Sverige och fortsätter med en diskussion kring ökade kostnader för Region Skåne och samhället i övrigt till följd av brister i patientsäkerheten. Med detta som utgångspunkt behandlar vi kriterier för verksamheter som kännetecknas av hög säkerhet respektive organisatoriska hinder för patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. En speciell aspekt av patientsäkerheten är förskrivning av läkemedel och patienternas följsamhet gentemot läkarens ordinationer. Vi behandlar dessa frågor i ett särskilt avsnitt av detta kapitel. Värdet av ökad livslängd och bättre hälsa Inledningsvis har vi framhållit att en väl fungerande hälso- och sjukvård skapar ett mervärde för patienten genom sina insatser. Vi anser att det är väsentligt att se de kostnader som är förenade med hälso- och sjukvården och dess kvalitetsbristkostnader mot bakgrund av de betydande mervärden som verksamheten tillför samhället. SNS har i Välfärdspolitiska rådets rapport redovisat en metod för att beräkna värdet av ökad livslängd och förbättrad hälsa. Vi återger här dessa beräkningar i förkortad och förenklad form. Värdet av ökad livslängd Beräkningarna utgår från den förbättring av välfärden i form av ökad livslängd i olika åldersgrupper som ägt rum i Sverige under 1900-talet. Dessa förändringar jämförs med ökningen i bruttonationalprodukten under motsvarande period. Om bruttonationalprodukten per invånare ökar från ett år till ett annat tolkas det som en ökning av den ekonomiska välfärden. Eftersom ökning i förväntad livslängd också har ett värde är det enligt SNS naturligt att fråga hur bilden av den ekonomiska tillväxten blir om också detta värde inkluderas i nationalräkenskaperna. I rapporten baseras beräkningarna av värdet av ökad livslängd på antagandet att ett allmänt accepterat värde på ett vunnet levnadsår är kronor. Genom att räkna om vinsten av ökad livslängd till monetära termer går det att jämföra ökningen av bruttonationalprodukten med ökningen av värdet på den ökade livslängden. Jämförelser underlättas om värdet av ökad livslängd räknas om till ett årligt värde genom att beskrivas som en annuitet. Annuiteten varierar med ålder och kön. Den är under perioden störst för en 75-årig kvinna, kronor per år, och lägst för en femårig pojke, kronor. Detta kan jämföras med ökningen i bruttonationalprodukt per person från 1900 till 2000 vilken uppgick till kronor. I rapporten från SNS konstateras att värdet av ökad livslängd för de äldre, liksom för de nyfödda, är lika stor eller större än ökningen av bruttonationalprodukten. För de i medelåldrarna motsvarar värdet av den ökade livslängden mer än halva ökningen av bruttonationalproduk- 1 Hälsa, vård och tillväxt. Välfärdspolitiska rådets rapport SNS Förlag 4(62)

5 ten. Vägt efter befolkningsandelen i olika åldrar år 2000 motsvarar värdet av den ökade livslängden cirka 75 procent av ökningen av bruttonationalprodukten. Värdet av ökad hälsa Ökad livslängd kan inte ses som ett heltäckande mått på hälsa. Ett mått som inkluderar både livslängd och livskvalitet är antalet kvalitetsjusterade levnadsår. Detta mått väger varje levnadsår med en livskvalitetsvikt mellan noll och ett och används vanligen i hälsoekonomiska analyser. I SNS-rapporten redovisas en beräkning av värdet av välfärdsökningen mätt i antalet kvalitetsjusterade levnadsår under perioden 1980/81 till 1996/97. Beräkningen visar att välfärsökningen mätt i antalet kvalitetsjusterade levnadsår under perioden uppgick till kronor för män och till kronor för kvinnor vid 75 år ålder räknat som annuitet. Under samma period ökade bruttonationalprodukten per invånare med kronor från kronor till kronor i prisnivån år För män över 45 år och kvinnor över 65 år var värdet av ökningen i hälsa mätt i kvalitetsjusterade levnadsår större än ökningen av den potentiella konsumtionen av varor och tjänster. För yngre grupper gäller det motsatta förhållandet. Beräkningarna av välfärdsvinsterna i SNS-rapporten är fördelade efter kön och på olika åldersgrupper. Om vi väger dessa uppgifter efter fördelningen av befolkningen år 2003 på kön och angivna åldersgrupper blir resultatet en genomsnittlig välfärdsvinst för hela befolkningen under perioden 1980/81 till 1996/97 som uppgår till kronor. Det motsvarar cirka 60 procent av ökningen av bruttonationalprodukten under samma period. Om vi antar att Region Skånes andel av bruttonationalprodukten motsvarar dess andel av befolkningen kan vi beräkna att regionens andel av den totala ökningen av bruttonationalprodukten under perioden 1980/81 till 1996/97 till cirka 57 miljarder kronor. Ökningen av välfärden mätt i kvalitetsjusterade levnadsår för befolkningen i Region Skåne under samma period kan beräknas till cirka 27 miljarder kronor. Orsaksfaktorer bakom ökad livslängd och förbättrad hälsa I SNS-rapporten noteras att den ökade överlevnaden under första hälften av 1950-talet till största del är att hänföra till minskad spädbarnsdödlighet. Det är uppenbart att den minskade spädbarnsdödligheten inte främst kan förklaras av hälso- och sjukvårdens insatser. Allmänt förbättrade levnadsvillkor och insatser inom folkhälsoområdet har haft störst betydelse. Samtidigt visar nya studier att mortalitetsreduktionen under de senaste åren till betydande del återfinns inom områden där effektiva åtgärder inom hälso- och sjukvården införts Så beräknas exempelvis att procent av den minskade dödligheten i Sverige under de senaste 20 åren kan tillskrivas insatser inom hälso- och sjukvården. I studier från USA redovisas slutsatsen att en tredjedel av den minskade dödligheten där kan hänföras till ökade insatser av hälso- och sjukvården, exempelvis kranskärlsoperationer, en tredjedel kan hänförs till mediciner mot högt blodtryck, hög blodfetter etc. och en tredjedel till förändrad individuell livsstil. 5(62)

6 Oavsett bakomliggande orsaker har den förväntade livslängden ökat kontinuerlig både för män och för kvinnor. I figuren nedan illustreras förändringen i förväntad livslängd vid 50 respektive 65 år för män och kvinnor under perioden 1982 till Återstående medellivslängd i år vid 50 respektive 65 års ålder för kvinnor och män Livslängd män 50 = -314,8125+0,1721*x Livslängd män 65 = -229,4925+0,1231*x Livslängd kvinnor 50 = -181,4385+0,1074*x Livslängd kvinnor 65 = -168,2128+0,0941*x 35 Kvinnor 50 år Återstående medellivslängd i år Män 50 år Kvinnor 65 år Män 65 år Period Förändringarna mellan olika år varierar men sammantaget visar data på en mycket tydlig linjär trend där återstående livslängd ökar med som minst 0,09 levnadsår per kalenderår för kvinnor 65 år och som mest med 0,17 levnadsår per kalenderår för män 50 år. I en artikel i Science 2 diskuteras var gränsen för förväntad livslängd kan antas gå. Författarna refererar till olika studier som räknat fram att den förväntade levnadstiden skulle närma sig ett tak men konstaterar att samtliga dessa i efterhand visat sig vara felaktiga. Så har exempelvis FN radikalt ändrat sina beräkningar från 82,5 år som högsta medellivslängd i prognosen 1985 till 92,5 år i prognosen Data om medellivslängden mellan 1840 och 2000 för kvinnor i de länder som respektive år redovisat högst medellivslängd indikerar enligt artikeln en närmast linjär utveckling där samtliga observationer ligger mycket nära eller på en beräknad regressionslinje. Om den trenden fortsätter kan det land som år 2040 har högst förväntad medellivslängd hamna på nivån 95 år för kvinnor. Utvecklingen av medellivslängden illustreras i nedanstående figur där de vågräta linjerna anger nivån för uppskattad högsta medellivslängd och den lodräta markeringen på var och en av dessa linjer det år då uppskattningen gjorts. Vid varje linje anges också vem som gjort prognosen. 2 Jim Oeppen and James W Vaupel: Broken Limits to Life Expectancy. Science vol May (62)

7 En enkel linjär framskrivning av trenderna för män respektive kvinnor 50 år i diagrammet som redovisar utvecklingen i Sverige ger vid handen att män och kvinnor kring år 2060 skulle ha lika lång förväntad återstående livslängd vid 50 år och att denna då skulle uppgå till omkring 40 år. Det skulle betyda en medellivslängd för båda könen kring år. Något mindre optimistiska beräkningar än de som återgivits ovan redovisas av Måns Rosén och Bengt Haglund i en artikel i Framtider 3. De utgår från en epidemiologisk modell och antar att den teoretiskt maximala medellivslängden i Sverige kan beräknas till 84 år för män och 87 år för kvinnor. I artikeln anges inget årtal för när denna gräns kan antas uppnådd. Även om förbättringar inom hälso- och sjukvården inte kan antas svara för hela den ökning av medellivslängden och det förbättrade hälsoläget som redovisats ovan har verksamheten dock stor och sannolikt ökande betydelse för den fortsatta utvecklingen. Det finns en potential för fortsatta förbättringar i hälsa och livslängd. Det är ett viktigt skäl till ständiga förbättringar inom hälso- och sjukvården och inte minst fortsatt hög uppmärksamhet på patientsäkerheten. Risker och verksamheter som kännetecknas av hög säkerhet I det inledande avsnittet av den här rapporten har vi betonat betydelsen av att se säkerhet som ett dynamiskt och inte som ett statiskt fenomen. Vi har också noterat att begreppet säkerhet liksom begreppet hälsa är svårt att definiera positivt. Begreppen bestäms istället oftast genom sina motsatser ohälsa respektive förekomst av felhandlingar och skadefall. Det kan därför som underlag för slutsatser och rekommendationer finnas skäl att penetrera riskbegreppet litet mer noggrant och att undersöka om det går att finna uppgifter om väsentliga kriterier för verksamheter som kännetecknas av hög säkerhet, eller med ett vidare uttryck hög tillförlitlighet. Hög tillförlitlighet inom hälso- och sjukvården skulle kunna uttryckas på följande sätt: 3 Rosén M, Haglund B: Hur länge kommer vi att leva? Framtider nr 1/2002 7(62)

8 Förmåga hos en verksamhet att under vanligen förekommande omständigheter genomföra avsedda funktioner inom förväntad tid. Riskhändelser och säkerhet James Reason behandlar frågor om risk och felhandlingar i en artikel 4 som citerats flitigt och bland annat utgjort underlag för det material som presenterades av Richard Cook vid inspirationsseminariet om patientsäkerhet vid Universitetssjukhuset MAS i Malmö Författaren utgår från olika sätt att beskriva och förklara fel och misstag som begås i en verksamhet. Ett sätt är att fokusera på individen och förklara i termer av glömska, slarv, ointresse etc. Åtgärder för ökad säkerhet riktas med ett sådant synsätt huvudsakligen in på informationskampanjer, disciplinära åtgärder, utformning av regelsystem och ökad utbildning. Ett annat och enligt Reason mer fruktbart sätt att resonera är att fokusera på de bakomliggande systemens egenskaper. Med detta synsätt blir en felhandling snarare en konsekvens av omständigheterna än en orsak. Motåtgärder blir då att utforma tillförlitliga säkerhetsbarriärer. När något oförutsett ändå händer är det viktiga inte att söka efter vem som gjort fel utan att analysera varför säkerhetssystem inte fungerat. Säkerhetsbarrirer, latenta och aktiva fel Säkerhetsbarriärer av olika slag har en nyckelroll i systemtänkandet när det gäller säkerhet. Högteknologiska system kan ha många sådana lager av försvarsmekanismer. En del är tekniska, som alarm eller automatiska avstängningsfunktioner. Andra baseras på kunskaper hos inblandade personer, exempelvis vårdpersonal. Andra åter bygger på bestämda regler, metoder eller administrativa kontroller. Säkerhetsbarriärernas gemensamma uppgift är att utgöra ett skydd mot felhandlingar av olika slag. I en ideal värld skulle varje barriär alltid vara helt intakt. I verkligheten har barriärerna hål och revor på olika ställen. Författaren liknar barriärerna vid skivor av ost enligt figuren nedan. I motsats till hålen i ostskivorna är hål och revor i säkerhetsbarriärerna inte stabila. De skiftar kontinuerligt läge. De öppnas och sluts. Förekomsten av hål i en barriär betyder normalt inte att något oönskat händer. Sådana händelser uppträder först när flera hål samtidigt uppträder längs en linje som gör det möjligt för en olycklig kombination av händelser att penetrera säkerhetssystemet. 4 James Reason. Human error: models and management. BMJ Volume March (62)

9 Aktiva och latenta fel Hålen eller revorna i säkerhetssystem uppstår normalt till följd av två huvudsakliga faktorer: aktiva respektive latenta fel. Nästan alla oönskade effekter innefattar enligt författaren en kombination av dessa båda slag av bakomliggande faktorer. Aktiva fel är sådana som begås av inblandad personal. De kan bestå av förbiseenden, felslut, brott mot etablerade regler eller metoder etc. Aktiva fel har en direkt men oftast kortlivad effekt på verksamheten. Latenta fel är inneboende svagheter i systemen. De har sin grund i organisationen av verksamheten, i utformningen av regler och metoder eller i beslut av ledningen. Latenta fel kan påverka verksamheten på i princip två sätt. Ett är att de kan omformas till att provocera fram aktiva fel. Det kan här handla om tidspress, resursbrist, olämplig utrustning eller bristande erfarenhet. En annan risk är att de skapar långvariga svagheter i verksamhetens försvarssystem. Gemensamt för alla latenta fel är att de kan ligga dolda länge för att plötsligt aktiveras vid en specifik kombination av utlösande faktorer. Riskhantering och verksamheter som kännetecknas av hög säkerhet. Enligt Reason är en aktiv rapportkultur grundläggande för effektiv riskhantering. Utan förmåga att analysera felhandlingar, misstag eller incidenter kan en verksamhet inte lära av erfarenheten eller upptäcka latenta fel. Förtroende är i sin tur en nyckelfaktor i ett effektivt rapporteringssystem. Effektiva rapporteringssystem finns i de flesta verksamheter som kännetecknas av hög säkerhet eller tillförlitlighet. En annan faktor som lyfts fram av Reason är verksamheternas förmåga att agera med disciplin och ordning i normala situationer men att samtidigt kunna lämna detta förfaringssätt i situationer av kris. Då går ledningen över till experterna på plats. När situationen stabiliserats återgår verksamheten till sitt normala sätt att fungera. Riskhantering, riskanalyser och riskbedömningar Underlaget för detta avsnitt har hämtats ur material som utgör underlag till föreläsningar om riskanalysmetodik vid Lunds tekniska högskola 5 6. Riskhantering Den standardiserade definitionen av riskhantering är hela den process från vilken risker och riskkällor identifieras till och med att beslut tas om att de skall åtgärdas eller inte. Riskhanteringen kan delas in i de tre stegen riskanalys, riskbedömning och riskreduktion enligt figuren på nästa sida. 5 Jerry Nilsson: Introduktion till riskanalysmetoder. Rapport 3124, Lund Brandteknik, Lunds tekniska högskola 6 Fredrik Nystedt: Riskanalysmetoder. Rapport 7011, Lund Brandteknik, Lunds tekniska högskola. 9(62)

10 Riskanalyser I riskanalyser är det lämpligt att skilja på begreppen risk och riskkälla. En riskkälla är ett hot som kan leda till en olycka. Det kan vara egenskaper hos tekniska system eller felfunktioner i en process. Risk definieras som ett värde där sannolikheten för en olycka multipliceras med bedömning av dess konsekvens. Erfarenhetsmässigt inträffar förlopp med stora konsekvenser mer sällan än förlopp med små följder. Det kan illustreras med en riskpyramid enligt figuren nedan. Det är vanligt att dela in konsekvenser av olyckshändelser efter storlek som tillbud, olyckor eller katastrofer. För varje katastrof beräknas enligt figuren ovan inträffa olyckor och tillbud. Riskanalysen syftar till att optimera riskkostnaden. Denna är en kalkylerad sammanlagd kostnad för skador och skyddsåtgärder i vid bemärkelse. De lösningar för ökad säkerhet och trygghet som riskanalysen resultera iskall baseras på en medveten avvägning mellan risk och totalekonomi. Det kan illustreras med figuren på nästa sida som bygger på samma resonemang som vår diskussion om kvalitetsbristkostnader. 10(62)

11 Arbetsgången i en riskanalys kan innehålla följande steg: Avgränsning av processen eller processteget. Identifiering och listning av möjliga skadehändelser. Identifiering av möjliga orsaker till dessa skadehändelser. Identifiering av konsekvenserna av skadehändelserna. Värdering av sannolikheten för skadehändelserna. Värdering av konsekvenserna av skadehändelserna. Utformning av förslag till åtgärder. Metoder för riskanalyser Det finns ett flertal metoder för riskanalys som riktas in på risk för mänskliga felhandlingar respektive olika former av systemfel. Mänsklig tillförlitlighetsanalys innebär en systematisk utvärdering av förhållanden som påverkar tillförlitligheten i personalens sätt att utföra sina arbetsuppgifter. Sådana förhållanden är av både teknisk, kunskapsmässig och organisatorisk natur. Analysen identifierar beslut eller åtgärder som kan medföra ökad sannolikhet för att skadeförlopp utläses eller utvecklas vidare. Orsaken till sådana beslut eller åtgärder kartläggs. En metod för sådana beräkningar basers på faktorer som bestäms av typ av aktivitet, stressituation, personalens förutsättningar, situationens allvarlighetsgrad och den ergonomiska situationen. Felfunktionsanalys (Felfunktions-, effekt- och konsekvensanalys) anger hur delar i exempelvis en process avviker från avsedd funktion. Effekterna är systemets svar på det händelseförlopp som felfunktionerna orsakar. Felfunktionsanalys kan användas vid planläggning, utformning, konstruktion eller uppbyggnad av ett system samt vid drift av systemet. Händelseträdsanalys används för att bestämma vilka skadehändelser som kan ske i ett system till följd av en specifik utlösande händelse. Metoden är väl lämpad för processer som har säkerhetssystem och nödlägesrutiner avsedda att förhindra utvecklingen av skadeförlopp. Ett händelseträd utgår från en initierande skadehändelse. Beroende på vad som händer på vägen utformas ett anal delscenarier. Genom att beräkna sannolikhet och konsekvens för respektive delscenario kan ett antal riskmått tas fram. 11(62)

12 Felträdsanalys används för att identifiera de kombinationer av felhandlingar och felfunktioner som kan leda till någon viss skadehändelse. Denna som benämns topphändelse är utgångspunkten för analysen. Topphändelsens sannolikhet belyses genom att villkoren för att den skall utlösas av närmast underliggande händelse anges. Felträdsanalysens styrka är dess förmåga att åskådliggöra skadeförloppet genom att bryta ner det i sina beståndsdelar och förklara deras inbördes förhållanden. Exempel på tillämpning av felträdsanalys i hälso- och sjukvården I en rapport från Socialstyrelsens Regionala Tillsynsenhet i Umeå 7 behandlas en metodik för analys av avvikelser och risker i hälso- och sjukvården och förutsättningarna att utnyttja avvikelsehanteringen för att åtgärda och minimera risker i hälso- och sjukvården. Fara definieras i rapporten som möjlig källa till skada eller situation som skulle kunna leda till skada. Genom analys av enskilda rapporterade avvikelser går det att få fram typavvikelser och faror. Med utgångspunkt i ett exempel på informationsföringen mellan kommunal hälso- och sjukvård, primärvård och sluten vård redovisas en felträdsanalys som beskriver hur brister i informationsöverföringen utvecklas och vilka konsekvenser det får. Syftet med analysen är att ge underlag för val av långsiktigt effektiva åtgärder. Med felträdsanalysen som underlag redovisas en feleffektanalys där faran bedöms utifrån sannolikhet för uppkomst, den möjliga skadans allvarlighetsgrad och utifrån möjlighet att upptäcka faran. Sannolikheten för att en skada skall uppstå bedöms efter en skala 1-3 med utgångspunkt i Lex Maria-blankettens begrepp ringa risk, risk eller stor risk för upprepning. Konsekvenserna för patienten beskrivs i termer av måttliga, svåra respektive katastrofala. Möjligheter att upptäcka faran bedöms enligt begreppen att faran vanligen upptäcks innan patienten kommer till skada, att faran upptäcks ibland respektive att faran vanligen inte upptäcks. Bedömningarna i det här skedet av analysen kan systematiseras schematiskt på det sätt som illustreras i tabellen nedan Uppgifterna i tabellen används för att räkna fram risktal för aktuella riskhändelser. Risktalen ges genom att värdena för sannolikhet multipliceras med värdena för allvarlighetsgrad och upptäckbarhet. Om sannolikhet bedöms med värdet 2, allvarlighetsgrad med värdet 1 och upptäckbarhet med värdet 3 blir risktalet 2*1*3=6. Verksamheter som kännetecknas av hög säkerhet Vi har tidigare noterat att säkerhet lika litet som hälsa går att definiera på ett positivt sätt. Forskning om säkerhet säger mer om orsaker till oönskade händelser än om hur sådana kan förebyggas. Det finns dock studier som granskat verksamheter som kännetecknas av hög säkerhet och sammanställt typiska egenskaper för dessa. I korthet kan resultaten sammanfattas i fyra kriterier för hög säkerhet i en verksamhet: 7 Riskanalys i teorin baserad på avvikelsehantering i praktiken. Socialstyrelsen. Artikel: (62)

13 Kontinuerlig uppmärksamhet på risker. Förenkling av processer och förfaranden. Tydlig struktur med säkerhetsbarriärer och standardisering av rutinförfaranden. Verksamhetskultur med högt säkerhetstänkande. Kontinuerlig uppmärksamhet på risker. Uppmärksamhet på risker innefattar en väl etablerad tradition att rapportera avvikelser och att analysera dessa ur ett systemperspektiv. Det förutsätter en miljö där inte i första hand den som råkat göra ett misstag ställs till ansvar utan att hela förloppet granskas med sikte på att undvika framtida upprepanden. Förtroende är en grundläggande faktor i en effektiv rapporteringskultur. Det förutsätter i sin tur ett brett samförstånd var gränsen skall dras mellan ursäktliga och inte ursäktliga felhandlingar Enligt James Reason är de flesta misstag som görs ursäktliga även om en del är flagranta och skulle kunna motivera disciplinära åtgärder. Erfarenheter från underhållsverksamhet inom flygindustrin indikerar att 90 procent av misstag och kvalitetsbrister där kan anses ursäktliga. Uppmärksamhet på risker innefattar också kontinuerlig vaksamhet på latenta risker som finns inbyggda i de grundläggande förutsättningarna för en verksamhet. En del sådana kan komma i dagen vid granskning av rapporterade felhandlingar medan upptäckten av andra kan fordra mer genomgripande analyser av processer och förfaranden. Förenkling av processer och förfaranden Förenkling av processer och förfaranden kan ses som en tillämpning inom hälso- och sjukvården av det som inom industrin går under benämningen lean production. Det innefattar eliminering av onödiga eller dubblerade processer för att fokusera tydligt på faktorer som har direkt betydelse för patientsäkerheten eller kvaliteten i övrigt. Rickard Cook 8 noterar att gap eller kontinuitetsbrott i processer inom hälso- och sjukvården utgör säkerhetsrisker men inte nödvändigtvis ger upphov till felhandlingar eller andra oönskade händelser. Orsaken är att gapen oftast förutses, identifieras och överbryggas av kompetent vårdpersonal. Komplexa system innefattar många kontinuitetsbrott mellan grupper av vårdpersonal, stadier i vårdprocessen och mellan olika processer. Kontinuitetsbrotten uppträder oftast i gränsområden där det sker förändringar i ansvar och roller mellan olika professionella grupper. Ett exempel på ett sådant riskområde är informationsöverföring vid skiftbyten. Ett annat exempel är risk för informationsförluster då en patient överförs från en enhet till en annan, Rickard Cook framhåller betydelsen av att risker vid kontinuitetsbrott kan förutses och överbryggas men noterar samtidigt att sådana överbryggningar inte eliminerar riskerna. En del överbryggningar kan vara robusta och tillförlitliga medan andra är bräckliga och lätt överflyglas av yttre omständigheter. 8 Richard I Cook, Marta Render, David D Woods: Gaps in the continuity of care and progress on patient safety. BMJ Volume 320, 18 March (62)

14 Minskad komplexitet genom förenklade rutiner kan vara ett sätt att reducera antalet kontinuitetsbrott och risker som är förbundna med dessa. I en annan artikel 9 i samma tidskrift som den ovan citerade artikeln redovisas risktal för processer med olika antal steg. Risktalen illustreras i nedanstående tabell. Tabellen visar hur riskerna för fel ökar med antalet steg i en process. Förenklingar som reducerar antalet steg kan således vara en användbar väg till högre patientsäkerhet. Förenklade processer kan också innebära färre kontinuitetsbrott. Riskerna inom varje steg måste beräknas utifrån varje verksamhets specifika förutsättningar. I artikeln redovisar författaren risktal för felhandlingar som hämtats ur olika vetenskapliga arbeten. En del av dessa återges i tabellen nedan. I samtliga fall utom det sista avser uppgifterna verksamhet under normala arbetsvillkor utan särskild tidspress. Risker för felhandlingar vid olika aktiviteter Beskrivning av aktivitet Felhandlinar per tusen tillfällen Allmänt fel - exempelvis att misstolka en etikett 3 Enkelt räknefel vid egenkontroll men utan upprepning på annat papper 30 Risk att vårdpersonal på olika skift missar att kontrollera teknisk utrustning om inte checklistor ger tydliga direktiv 100 Allmänt fel vid mycket hög stress när riskfyllda aktiviteter uppträder i snabb följd 250 Risker för felhandlingar av de slag som redovisats ovan kan minskas genom tillämpning av checklistor, rutiner eller olika slag av system för påminnelse. Exempel på riskreducerande insatser är att använda färgkodning, utnyttja skillnader i storlek och form och att eliminera likartade namn på olikartade produkter. Tydlig struktur med säkerhetsbarriärer och standardisering av rutinförfaranden Ett väsentligt syfte med utformning av en tydlig struktur är att minska risken för instabilitet i verksamheten genom att begränsa utrymmet för oplanerad eller icke önskvärd variation. Struktur kan beskrivas som 9 Thomas W Nolan: System changes to improve patient safety. BMJ Volume 320, 18 March (62)

15 Centraliserat beslutsfattande Formaliserade regler för processer, ledning och kommunikation Standardiserade arbetsprocesser och kompetenskrav Kontroll över verksamhetens resultat genom bestämning av godtagbar standard. En verksamhet med hög grad av struktur kännetecknas av formaliserade förfaranden som skall garantera ett likvärdigt utfall i jämförbara fall. Med ett organisatoriskt uttryck kan det beskrivas som byråkrati. Det är ett begrepp som ofta används i offentlig förvaltning som skall ha hög förutsägbarhet och garantera likvärdigt utfall i likartade situationer. Där är standardiserade processer med inbyggda säkerhetsbarriärer betydelsefulla inslag. Kraven på förutsägbarhet och likvärdigt utfall gäller dock i hög grad också inom hälso- och sjukvården. I hälso- och sjukvårdslagen anges exempelvis att mål för hälso- och sjukvården är god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen. De olika komponenterna i strukturen bildar tillsammans ett system som bestämmer hur verksamheten kommer att fungera. Vi har tidigare noterat att en risk i en verksamhet kan vara latenta fel som är inbyggda i sådana system. Annan forskning visar dock på att risker och felhandlingar kan förekomma även när samtliga delar i ett system fungerar som avsett 10. Orsaken till felen är icke förutsedda interaktioner mellan olika komponenter. Att sådana kan uppkomma beror i sin tur på bristande kunskap om och förståelse av hur systemet i sin helhet fungerar även hos dem som konstruerat systemet. Ett enligt författarna effektivt sätt att reducera riskerna för interaktioner är att minska komplexiteten i de system som verksamheten styrs av. En väsentlig del i konstruktionen av ett effektivt system är samstämmighet mellan mål och verksamhetens grundläggande förutsättningar. Inte sällan anger ledningen att säkerhet är ett överordnat mål samtidigt som verksamheten utsätts för press att kringgå säkerhetsrutiner för att öka produktionen eller fullgöra en uppgift inom en bestämd tidsgräns. Verksamhetskultur med högt säkerhetstänkande Med ett systemorienterat synsätt blir säkerhet en egenskap hos systemet i dess helhet och inte något som är begränsat till specifika delar av detta. Systemorienterade analyser ger också en grund för utformning av en säkerhetskultur där fysiska, organisatoriska och sociala förutsättningar ingår. Kultur är ett svårbestämt begrepp som ofta beskrivs som det som håller samman ett företag eller en förvaltning. Det är en uppsättning värderingar som bildar en ram som verksamheten fungerar inom. I en artikel om organisationskultur i hälso- och sjukvården 11 konstateras att organisationskulturer inte uppstår automatiskt när en organisation bildas. En grupp måste ha stabilitet, gemen- 10 Karen Marais, Nicolas Dulac, Nancy Levenson: Beyond Normal Accidents and High Reliability Organizations. MIT March 24, David Boan, Frank Funderburk: Healthcare Quality Improvement and Organizational Culture. Delmarva Foundation. November 3, (62)

16 samma erfarenheter och en historia för att kunna utveckla en kultur. Personalen lär sig att hantera externa krav och att upprätthålla intern stabilitet. En uppsättning bestående normer, värderingar och antaganden utvecklas och lärs vidare till nya medarbetare. Med säkerhetskultur menas att säkerhet ges hög prioritet och att sådant tänkande genomsyrar hela verksamheten. Det innefattar ledningssystem och säkerhetssystem lika väl som individuella attityder och uppfattningar. Att förändra en verksamhets kultur är en krävande uppgift men samtidigt en uppgift som är såväl nödvändig som möjlig att genomföra. Insatser för att förbättra kvaliteten i verksamheter har ofta gett blygsamma resultat därför att de misslyckats med att påverka organisationskulturen. Sådana förändringar kräver uthålliga insatser som utgår från ett tydligt ledarskap och sprids inom verksamheten så att påverkar normer och värderingar för hur verksamheten skall bedrivas också i situationer där ledningen saknar direkt inflytande. I det arbetet har ledningen en central roll. Det innefattar inte enbart högsta ledningen utan i kanske ännu högre grad ledningen på mellannivå. Ledningens primära uppgift är att definiera verksamhetens grundläggande mål och uppgift och att förmedla dessa till verksamheten så att de blir en integrerad del av värderingar och attityder i hela organisationen. Sådana insatser kräver förståelse för hur organisationskulturen växer fram och utvecklas genom sociala kontakter i hela verksamheten. Ledningen kan påverka kulturen men inte skapa eller styra den eftersom ledningen inte har kontroll över alla de sociala processer på olika nivåer i en verksamhet som bygger upp och underhåller kulturen. Struktur och kultur i en verksamhet med hög säkerhet Struktur i meningen standardiserade rutiner och regelsystem kan förefalla stå i motsats till kultur som står för gemensamma normer och värderingar. I en artikel 12 om struktur och kultur i en verksamhet behandlas hur de båda begreppen tillsammans och med olika tonvikt beroende på verksamheternas villkor tillsammans kan bidra till ökad stabilitet och säkerhet. Resonemangen i artikeln illustreras i figuren nedan. Hög Grad av formaliserad samordning Byråkratisk organisation Löst sammansatta grupperingar Professionell organisation Socialt sammanhållna grupperingar Låg Geografisk spridning Hög 12 John W O Neill, Laura L Beauvais, Richard W Scholl: A Structure and Culture Model of Organizational Variability Reduction. Annual Meeting of the Academy of Management, August (62)

17 Löst sammansatta grupper kännetecknas av att de har låg geografisk spridning och låg grad av formell samordning. Medlemmarna i gruppen kan fungera självständigt och gruppen har inget eller ringa behov av struktur eller gemensamma värderingar. Var och en av medlemmarna kan inom sitt eget område genomföra komplicerade uppgifter och tillämpa tydliga värderingar och ha en tydlig struktur i sin egen verksamhet men gruppen som helhet har inga eller små behov av gemensamma arrangemang. Ett exempel kan vara en gruppraktik med ett antal privatpraktiserande läkare som delar lokaler och vissa gemensamma funktioner men i övrigt verkar helt självständigt. Vad som i figuren ovan beskrivs som socialt sammanhållna grupperingar betecknas ibland som en klanorganisation. Verksamheten i en sådan gruppering kännetecknas av en stark kultur och ledningen saknar ofta möjlighet att direkt styra medarbetarna. Graden av struktur är därför låg. Många japanska företag arbetar enligt författarna utifrån klanprincipen genom att rekrytera oerfarna medarbetare som successivt assimileras i företaget och övertar dess värderingar och grundläggande förhållningssätt. Den byråkratiska organisationen kännetecknas av hög struktur och svagt utvecklad kultur. De huvudsakliga styrmedlen är regler och rutiner. Ledarskapet är auktoritärt med tydligt utmejslade roller som över- och underordnad. Främsta instrument för samordning är standardiserade rutiner och arbetsformer. Eftersom styrmetoderna förutsätter direkt kontroll är en renodlad byråkratisk organisation föga effektiv när verksamhetens enheter är spridda över stora geografiska områden. Det som här betecknas som en professionell organisation kännetecknas av både hög struktur och hög kultur. Strukturen är nödvändig eftersom verksamheten består av en mångfald av likartade uppgifter med hög frekvens av upprepning. Högt utvecklad kultur behövs eftersom verksamheten är geografiskt utspridd och oförutsedda händelser kan inträffa där resurserna för direkt ledning och kontroll inte räcker till. Karaktäristiskt för en professionell organisation är också att dess medlemmar i hög grad hämtar sin prestige och status genom tillhörighet till grupper utanför verksamheten. Hinder och begränsningar i arbetet för hög säkerhet Diskussionen i det här avsnittet bygger på en artikel 13 som lyfter fram fyra organisatoriska faktorer kan anses relevanta för analys av risknivåer och hinder för säkerhetsarbete i verksamheter inom hälso- och sjukvård: Arbetsfördelning och komplexitet i verksamheten Strukturella hinder för kommunikation 13 Elisabeth West: Organisational sources of safety and danger: sociological contributions to the study of adverse events. Quality in Health Care 2000; 9: (62)

18 Otydlig ansvarsfördelning Yttre förutsättningar för verksamheten. Arbetsfördelning och komplexitet i verksamheten Den arbetsfördelning som är en följd av ökad specialisering innebär problem med samordning, kommunikation och samverkan. Modern hälso- och sjukvård förutsätter en organisation med förmåga att samordna många individers insatser för att kunna erbjuda nödvändig specialistkompetens. Ju mer specialiserade verksamheter blir desto större utrymme finns för misstag om inte systemen för samordning, kommunikation och samverkan fungerar väl. Medlemmarna i sådana arbetsgrupperingar är oftast utbildade i separata utbildningssystem och har ringa informell kommunikation. De kan också ha svårt att förstå varandras roller. Specialiseringen och arbetsfördelningen leder till vad som ibland kallas strukturella hinder för kommunikation genom att information splittras upp och hamnar i olika fack. När informationen inte är sammanhållen minskar förutsättningarna att upptäcka och förhindra avvikelser. Risken för misstag ökar när information eller aktiviteter skall passera över interna gränser. Ett sätt att minska dessa risker är som diskuterats i det föregående att så långt möjligt förenkla flöden så att exempelvis onödiga byten över ansvarsgränser tas bort. Ett annat sätt är att standardisera och formalisera uppgifter och arbetsmetoder för att minska komplexiteten i verksamheten. Det gör det lättare för personal att med bibehållen patientsäkerhet växla mellan olika arbetsområden. Strukturella hinder för kommunikation En studie som gjorts inom National Health Service i Storbritannien indikerar att läkare och sjuksköterskor sällan diskuterar viktiga professionella frågor informellt. Det finns en uttalad tendens att hålla sådana diskussioner inom den egna gruppen och inte söka kontakt över gränserna till andra grupper. Det blir då mindre sannolikt att medlemmarna i sådana grupper kommer att möta idéer och tolkningar som i något väsentligt avseende avviker från deras egna. Status och hierarkier kan också utgöra strukturella hinder för kommunikation. Misstag kan inträffa därför att personer med lägre status inte vill eller inte vågar ifrågasätta beslut av en person med högre ställning. Otydlig ansvarsfördelning Korrigerande åtgärder vid misstag kanske inte görs eftersom alla som ser en sådan händelse eller risk antar att någon annan skall vidta nödvändiga mått och steg. Sociala experiment visar att människor är mer benägna att ingripa när de är ensamma än om de är tillsammans med någon annan, särskilt om den andre är en främling. Otydlig ansvarsfördelning ökar risken för sådana reaktioner. I hälso- och sjukvården kan det dock vara svårt att tydligt klara ut vem som är ansvarig för vad. Det blir särskilt markerat i en stor organisation. Att precisera ansvar är lättare på operationella nivåer i en organisation där det går att identifiera början och slut på en process och där resultatet syns tydligt. Här är det också möjligt att formulera precisa rutiner och regler. 18(62)

19 På högre nivåer blir exempelvis beslutsprocesser mer diffusa, kanske utdragna över lång tid och med inslag av förhandling och kompromisser med olika intressen. Det kan leda till svåridentifierade brister i en organisation. Dessa kan ligga latenta under lång tid för att plötsligt uppenbaras genom någon utlösande händelse. I diskussioner om patientsäkerhet är det därför nödvändigt att se både till förutsättningarna för rutiner och regler på den operativa nivån i organisationen och till de villkor som skapas genom beslut av överordnade ledningsinstanser. Yttre förutsättningar för verksamheten Dessa bestäms i hög grad av överordnade ledningsinstanser. För att en verksamhet skall kunna fungera effektivt är det nödvändigt med en balans mellan givna förutsättningar och uppsatta mål eller krav. Om uppsatta mål inte går att uppnå med tillgängliga resurser försätts verksamheten i en situation som kan innebära risker för misstag eller händelser som leder till skada för patienterna. En verksamhet med god resurstilldelning har utrymme att ge avkall på kraven på produktivitet till förmån för ökad säkerhet. Vid knappare resurstilldelning skall verksamheten samtidigt tillgodose båda produktivitet och patientsäkerhet. Det skärper kraven på systematiskt säkerhetstänkande och ökar behovet av förenkling och rationalisering av processer. Läkares följsamhet till läkemedelskommittéernas rekommendationer Nepi (Nätverk för Läkemedelsepidemiologi) har i en studie 14 undersökt läkares relationer till läkemedelskommittéer samt attityder och faktisk förskrivning av läkemedel. I sammanfattning ger studien Nepi anledning till följande kommentarer och förslag. Enkätresultaten var mycket positiva ur kommittéernas och landstingens synvinkel. Hela 90 procent angav att de följde kommitténs rekommendationslista och ungefär lika stor andel att de kände till rekommendationerna och hade stort eller mycket stort förtroende för sin kommitté. Motiven till kommittéernas rekommendationer var kända av 77 procent. Kännedom om motiven för rekommendationerna angavs vara viktig för följsamheten. Mer än hälften av allmänläkarna sade sig känna ansvar för läkemedelskostnaderna, men det fanns ingen korrelation mellan angiven omfattning av sådant ansvar och svaren på de fyra första attitydfrågorna. Allmänläkarnas attityder till fyra ekonomiskt viktiga läkemedel Erhållna data jämfördes med den faktiska förskrivningen (försäljningen) av dessa medel från samtliga läkare. Resultaten visade mycket stora skillnader mellan angivna attityder och faktisk förskrivning. Det finns enligt Nepi troligen flera förklaringar till dessa påtagliga skillnader mellan redovisade attityder och faktisk förskrivning. 14 Läkares relationer till läkemedelskommittéer. Attityder och faktisk förskrivning Arne Melander och J. Lars G. Nilsson 19(62)

20 Industrins marknadsföring av läkemedel syftar i stor utsträckning till att skapa "förformulerade behandlingsalternativ" hos förskrivarna, för att marknadsförarens läkemedel "skall sitta i ryggmärgen och i pennan". I förskrivningsögonblicket bidrar detta, sammantaget med tidsbrist och patienters förväntan, önskemål och motstånd mot preparatbyte, till en mindre rationell hållning än man uppger när man tillfrågas i enkät. En bidragande orsak är också att flertalet förskrivare har bristfällig information om de faktiska kostnadskonsekvenserna av olika förskrivningsalternativ. Om 1äkemedelskommittéerna vill nå samma framgång som de kommersiella aktörerna kan de enligt Nepi överväga att nyttja samma metod som dessa, i stället för att som i dag lita till en stegvis rationell tankeprocess, som inte alltid tillämpas vid läkemedelsvalet. Kommittéerna och landstingen måste också höja sin profil mot förskrivarna och ge dessa bättre medicinska och ekonomiska motiv att förskriva de rekommenderade medlen. Härvid kan man ha nytta av realistiska pris- och kostnadsjämförelser av det slag som Nepi publicerar. Patienternas följsamhet gentemot läkarens ordinationer!"# $%&# Begreppet följsamhet innebär i vilken grad en persons beteende (när det t.ex. gäller att ta sin medicin) överensstämmer med ordinationen från läkaren. Dålig följsamhet betyder således att patienten inte tar sin medicin som den ordinerats, utan i stället tar för lite av den, för mycket av den eller inte tar den alls. Dålig följsamhet vid medicinanvändning leder till terapimisslyckanden, stora onödiga kostnader och mycket mänskligt lidande. Upprepade undersökningar visar att mindre än 50 procent av de patienter som står på långtidsmedicinering tar sin medicin som de ska. En amerikansk undersökning visar att bristande följsamhet till läkemedelsterapi är orsaken till 8-10 procent av alla intagningar på sjukhus (25 procent av alla intagningar av patienter över 65 år) och orsakar procent av de fall som hamnar på intensivvårdsavdelningar. Tidigare försök att förbättra patienters följsamhet har i allmänhet gett dåligt resultat. Senare tids forskning har visat att samsyn mellan läkare och patient ger en bättre följsamhet och i förlängningen ett bättre behandlingsresultat. Samsyn (på engelska "concordance") innebär att läkare och patient uppnår en samstämmighet i sin syn på sjukdom och behandling och är överens om vilken medicin som ska tas, varför den ska tas och hur den ska tas. Om patienten känner sig delaktig i dessa beslut är chansen större att denne tar sin medicin som den ordinerats! För att uppnå denna samsyn och på så sätt få en förbättrad följsamhet, behöver läkaren se patienten som en samarbetspartner. Dessutom behöver läkaren också ta reda på patientens kunskap om och inställning till sin sjukdom och försäkra sig om att patienten vet varför och hur ordinerade läkemedel ska användas. Ett utökat samarbete mellan de tre yrkesgrupperna läkare, farmaceuter och sjuksköterskor ökar också möjligheten att stärka patientens medverkan i behandlingen. 20(62)

Riskanalyser inom extern strålbehandling med inriktning mot MTO Förutsättningar att dra lärdom av inträffade händelser inom sjukvård

Riskanalyser inom extern strålbehandling med inriktning mot MTO Förutsättningar att dra lärdom av inträffade händelser inom sjukvård Riskanalyser inom extern strålbehandling med inriktning mot MTO Förutsättningar att dra lärdom av inträffade händelser inom sjukvård Marcus Arvidsson 1 Syfte med projektet Öka kunskapen om metoder för

Läs mer

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument 1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad 3(8) Innehållsförteckning 1 Bakgrund...4

Läs mer

Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård

Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Skapad av: MAS MAR Beslutad av: Gäller från: 2004-04-04 Reviderad den: 2011-11-30 Diarienummer: Inledning Hälso- och sjukvårdslagen ställer krav

Läs mer

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2014-12-22 Nämndkontor Social Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:

Läs mer

Patientsäkerhet ett systemperspektiv

Patientsäkerhet ett systemperspektiv BILAGA TILL GRANSKNINGSRAPPORT DNR: 31 2013 0103 Underlag a. Patientsäkerhet ett systemperspektiv Patientsäkerhet har staten gett tillräckliga förutsättningar för en hög patientsäkerhet? (RiR 2015:12)

Läs mer

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria.

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria. 1 Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria. 2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SIDA 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria 3 10.1 Säkerhetskultur 3

Läs mer

Landstingsdirektörens stab Dnr Patientsäkerhetsavdelningen Reviderad Kristine Thorell Anna Lengstedt. Landstingstyrelsen

Landstingsdirektörens stab Dnr Patientsäkerhetsavdelningen Reviderad Kristine Thorell Anna Lengstedt. Landstingstyrelsen Landstingsdirektörens stab 2015-01-09 Dnr Patientsäkerhetsavdelningen Reviderad 2015-01-12 Kristine Thorell Anna Lengstedt Landstingstyrelsen För en bättre läkemedelsanvändning i Landstinget Blekinge Sammanfattning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB.

Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB. Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB. År 2012 Datum 2013-03-01 Camilla Nilsson, vårdcentralchef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering

Läs mer

Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria

Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria RUTINER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria Begrepp För att öka kännedom om den kommunala hälso- och ens ansvarförhållanden i samband med lex Maria-anmälningar,

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB

Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB År 2014 Datum 2015-03-01 Camilla Nilsson, verksamhetschef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering

Läs mer

Ansvarsfördelning mellan verksamhetschef (HSL 29 ) och medicinskt ansvarig sjuksköterska respektive medicinskt ansvarig för rehabilitering (HSL 24 )

Ansvarsfördelning mellan verksamhetschef (HSL 29 ) och medicinskt ansvarig sjuksköterska respektive medicinskt ansvarig för rehabilitering (HSL 24 ) 1(7) Ansvarsfördelning mellan verksamhetschef (HSL 29 ) och medicinskt ansvarig sjuksköterska respektive medicinskt ansvarig för rehabilitering (HSL 24 ) Grunden till ansvarsfördelningen finns i nedan

Läs mer

Systemsäkerhet och säkerhetskultur: Vilka är de gemensamma bristerna? Verksamhetsöverskridande och återkommande problem och brister

Systemsäkerhet och säkerhetskultur: Vilka är de gemensamma bristerna? Verksamhetsöverskridande och återkommande problem och brister Systemsäkerhet och säkerhetskultur: Vilka är de gemensamma bristerna? Verksamhetsöverskridande och återkommande problem och brister Lena Kecklund 1 2014-03-16 Branscher och arbetsmetoder Kärnkraft Spårtrafik

Läs mer

Utbildning i risk- och händelseanalys. Socialförvaltningen

Utbildning i risk- och händelseanalys. Socialförvaltningen Utbildning i risk- och händelseanalys Socialförvaltningen Först, gör ingen skada. Lär av misstag och berätta för andra. Hippokrates (ca 470-360 f.kr.) 5 Historiskt perspektiv 1991 Amerikansk studie

Läs mer

Säker vård - patientsäkerhet. 3 jumbojet störtar varje år! Ca 1500 dödsfall. När kursen är slut har 13,5 av er blivit skadade!

Säker vård - patientsäkerhet. 3 jumbojet störtar varje år! Ca 1500 dödsfall. När kursen är slut har 13,5 av er blivit skadade! Säker vård - patientsäkerhet ANNELI JÖNSSON, TERMIN 1 3 jumbojet störtar varje år! Ca 1500 dödsfall När kursen är slut har 13,5 av er blivit skadade! 1 Operationsborr kvar i fot i två år För knappt två

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge

Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge 1 Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge 2 3 Smittskydd (2) Vårdhygien (3) Patientsäkerhetsavdelningen Läkemedelskommitté (1,5) Läkemedelssektion (4) STRAMA (0,3) Patientsäkerhetssamordnare

Läs mer

SOSFS 2011:9 (M och S) Föreskrifter och allmänna råd. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Socialstyrelsens författningssamling

SOSFS 2011:9 (M och S) Föreskrifter och allmänna råd. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Socialstyrelsens författningssamling SOSFS 2011:9 (M och S) Föreskrifter och allmänna råd Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) publiceras myndighetens

Läs mer

Miljöriskhantering enligt egenkontrollförordningen.

Miljöriskhantering enligt egenkontrollförordningen. Miljöriskhantering enligt egenkontrollförordningen. 2 Förord Denna vägledning är upprättad inför det seminarium om riskhantering som äger rum den 18 april 2007 i Länsstyrelsen lokaler. Seminariet vänder

Läs mer

Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen

Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen STYRDOKUMENT 1 (9) Vår handläggare Jan Nilsson Antaget av vård- och omsorgsnämnden 2012-10-25, 122 Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen STYRDOKUMENT 2 (9) Innehållsförteckning Bakgrund...

Läs mer

Patientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet?

Patientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet? Patientsäkerhet ANNELI JÖNSSON UNIV.ADJUNKT, SJUKSKÖTERSKA, DOKTORAND Operationsborr kvar i fot i två år För knappt två år sedan opererades en 75-årig kvinna i foten för artros, men blev aldrig bra. Härom

Läs mer

Hur kan händelseutredningar misslyckas? En riskanalys

Hur kan händelseutredningar misslyckas? En riskanalys Hur kan händelseutredningar misslyckas? En riskanalys Lars Harms-Ringdahl IRS Riskhantering AB www.irisk.se Många verktyg och trender inom riskområdet Bra händelseutredningar är grunden till förståelse

Läs mer

Patientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet? Varför undervisar jag om patientsäkerhet?

Patientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet? Varför undervisar jag om patientsäkerhet? Patientsäkerhet ANNELI JÖNSSON UNIV.ADJUNKT, SJUKSKÖTERSKA, DOKTORAND Varför patientsäkerhet i sskprogrammet? Nationellt och internationell satsning Medicinska fakulteten: Att succesivt på ett strukturerat

Läs mer

Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad

Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad Datum: Ansvarig: Förvaltning: Enhet: 2012-06-13 Stadskontoret Stadsområdesförvaltningar/Sociala Resursförvaltningen

Läs mer

SOSFS 2005:12 (M) Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsens författningssamling

SOSFS 2005:12 (M) Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsens författningssamling SOSFS (M) frfattningssam lingföreskrifter Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) publiceras

Läs mer

Framtagen av: Charlotte Svessnon, MAR, Madeleine Bjurelid, enhetschef, Eva-Lott Jäghagen, enhetschef, Gunnel Rosenberg, MAS Gäller f.r.o.

Framtagen av: Charlotte Svessnon, MAR, Madeleine Bjurelid, enhetschef, Eva-Lott Jäghagen, enhetschef, Gunnel Rosenberg, MAS Gäller f.r.o. Framtagen av: Charlotte Svessnon, MAR, Madeleine Bjurelid, enhetschef, Eva-Lott Jäghagen, enhetschef, Gunnel Rosenberg, MAS Gäller f.r.o.m: 120925 Avvikelserutin Fastställd av: Eva Augustsson, förvaltningschef

Läs mer

Riktlinje för riskanalys

Riktlinje för riskanalys Version Datum Utfärdat av Godkänt 1 2015-08-25 Therese Lindén, Ulrika Ström, Ingrid Olausson Förvaltningens ledningsgrupp Riktlinje för riskanalys KUB1001, v2.0, 2013-02-26 Kungsbacka kommun Vård & Omsorg

Läs mer

Rutiner för f r samverkan

Rutiner för f r samverkan Rutiner för f r samverkan Huvudmännen för hälso- och sjukvården och socialtjänsten ska tillsammans säkerställa att övergripande rutiner för samverkan i samband med egenvård utarbetas. Rutinerna ska tas

Läs mer

Odla säkerhetskultur RÄTT INSTÄLLNING GÖR HALVA JOBBET

Odla säkerhetskultur RÄTT INSTÄLLNING GÖR HALVA JOBBET Odla säkerhetskultur RÄTT INSTÄLLNING GÖR HALVA JOBBET SÄKERHETSKULTUR HANDLAR OM ATTI- TYDER TILL RISKER Säkerhetskultur betecknar förhållningssätt och attityder som en organisation och dessa anställda

Läs mer

SYSTEMATISK KVALITETSSÄKRING

SYSTEMATISK KVALITETSSÄKRING SYSTEMATISK KVALITETSSÄKRING Frihetsförmedlingens föreskrifter för systematisk kvalitetssäkring av frihetsverksamhet, samt allmänna råd om tillämpningen av föreskrifterna 1 FRF 2015:1 Föreskrifter för

Läs mer

Introduktion till tjänsteutbud inom förbättringskunskapsområdet

Introduktion till tjänsteutbud inom förbättringskunskapsområdet Introduktion till tjänsteutbud inom förbättringskunskapsområdet Välkommen att höra av dig till oss på Kvalitetsutveckling. Vi fungerar som stöd för dig/er i förbättringsarbetet! Förbättringskunskap Förbättringskunskap

Läs mer

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA Region Stockholm Innerstad Sida 1 (5) 2014-05-05 Sjuksköterskor REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA

Läs mer

Gör lex Maria vården säkrare?

Gör lex Maria vården säkrare? Gör lex Maria vården säkrare? En uppföljning av lex Maria-anmälningar från den somatiska specialistsjukvården i sydöstra Sverige Lex Maria ska, genom lärande och förändring, förstärka patientsäkerheten

Läs mer

MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria

MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria Definition på vårdskada Ur Patientsäkerhetslag (2010:659) Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt

Läs mer

Antagen av Samverkansnämnden 2013-12-06

Antagen av Samverkansnämnden 2013-12-06 Politisk viljeinriktning för Vård och insatser vid depression, ångest och schizofreni i Uppsala-Örebroregionen baserade på Socialstyrelsens Nationella utvärdering 2013 Antagen av Samverkansnämnden 2013-12-06

Läs mer

Riskanalys. Riskanalys

Riskanalys. Riskanalys Vad är en riskanalys? Systematisk identifiering och bedömning av risk Varför ska man genomföra en riskanalys? För att upptäcka risker som kan leda till att en patient skadas För att ta fram konkreta åtgärder

Läs mer

Patientsäkerhetslagen Vad betyder den för dig och vården?

Patientsäkerhetslagen Vad betyder den för dig och vården? Patientsäkerhetslagen Vad betyder den för dig och vården? Ny lag för säker vård Alldeles för många patienter drabbas av onödiga vårdskador - vårdskador som hade kunnat förhindras med ett effektivare patientsäkerhetsarbete.

Läs mer

Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun

Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun Antagen i socialnämnden 2006-12-05 138 Riktlinjen grundar sig

Läs mer

1.1 VAD ÄR EN RISKANALYS NÄR SKA EN RISKANALYS GÖRAS? HUR GÖR MAN EN RISKANALYS?...

1.1 VAD ÄR EN RISKANALYS NÄR SKA EN RISKANALYS GÖRAS? HUR GÖR MAN EN RISKANALYS?... RUTIN RISKANALYS 2 (17) TYP AV DOKUMENT: RUTIN BESLUTAD AV: UPPDRAGSCHEF ANTAGEN: 15 JANUARI 2016 ANSVARIG: KVALITETSSAMORDNARE REVIDERAS: ÅRLIGEN SENAST REVIDERAD: 2016-07-15, 2016-08-17 INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Läs mer

Inte störst men bäst. Det är vår vision. Förbättringsarbete på Lasarettet i Ystad ISO 9001

Inte störst men bäst. Det är vår vision. Förbättringsarbete på Lasarettet i Ystad ISO 9001 Inte störst men bäst. Det är vår vision. Förbättringsarbete på Lasarettet i Ystad ISO 9001 Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska

Läs mer

Inledning. Information till dig som arbetar på sjukhus: Avsnitt A: Allmän information. Avsnitt B: Typer av innovationer. A.1. Vilken position har du?

Inledning. Information till dig som arbetar på sjukhus: Avsnitt A: Allmän information. Avsnitt B: Typer av innovationer. A.1. Vilken position har du? Sida 1 av 8 Delar av blanketten skall inte besvaras av alla. Vilka frågor som skall besvaras bestäms t.ex. av svaren på andra frågor. I webbblanketten visas bara de frågor som är aktuella för dig, här

Läs mer

Riktlinjer för kvalitet och patientsäkerhet i Sjukskrivningsprocessen enligt Stockholms läns landstings ledningssystem

Riktlinjer för kvalitet och patientsäkerhet i Sjukskrivningsprocessen enligt Stockholms läns landstings ledningssystem 1 (6) Avdelningen för närsjukvård Staben HSN 1002-0175 (Rev. 140507) Riktlinjer för kvalitet och patientsäkerhet i Sjukskrivningsprocessen enligt Stockholms läns landstings ledningssystem Hälso- och sjukvårdslagen

Läs mer

LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE, SOSFS 2011:9

LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE, SOSFS 2011:9 Socialnämnden LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE, SOSFS 2011:9 DEL 1 Handläggare: Befattning: Mikael Daxberg Verksamhetsutvecklare Upprättad: 2014-02-14 Version: 1 Antagen av socialnämnden:

Läs mer

Resultatanalys av enkäten Prioriteringar i vården

Resultatanalys av enkäten Prioriteringar i vården Resultatanalys av enkäten Prioriteringar i vården Andra delen; tema Demokrati och legitimitet av Per Rosén Landstinget i Östergötland 2005-12-02 Vem ska bestämma? Hälso- och sjukvården står inför stora

Läs mer

Lex Maria och den nya lagstiftningen. Röntgenveckan 4 september 2013 Peter Aspelin Professor

Lex Maria och den nya lagstiftningen. Röntgenveckan 4 september 2013 Peter Aspelin Professor Lex Maria och den nya lagstiftningen Röntgenveckan 4 september 2013 Peter Aspelin Professor Varför en ny lag? 100 000 patienter skadas varje år i vården Nuvarande regelverk inte tillräckligt Åtgärder riktade

Läs mer

OBS! Kopior papper/filer kan vara ogiltiga, senaste utgåva se Intranet.

OBS! Kopior papper/filer kan vara ogiltiga, senaste utgåva se Intranet. Utgåva: 2 Datum: 2010-09-09 Sida 1(5) Husums fabrik Riskbedömning Riskanalyser I arbetsmiljölagen anges att arbetsgivaren har huvudansvaret för arbetsmiljön. Lagen ger ramarna för hur ansvaret skall uppfyllas.

Läs mer

Hur gick det med den tilltagande dödligheten bland kvinnorna i Örkelljunga?

Hur gick det med den tilltagande dödligheten bland kvinnorna i Örkelljunga? Hur gick det med den tilltagande dödligheten bland kvinnorna i Örkelljunga? Öppna jämförelser ställer krav på epidemiologisk analys och tolkning JUAN MERLO Professor, regionöverläkare, Hälso- och sjukvårdsledning

Läs mer

Träning ger färdighet

Träning ger färdighet Träning ger färdighet Koncentrera vården för patientens bästa Uppdraget Precisera innehållet och omfattningen av begreppet högspecialiserad vård Ta fram kriterier som grund för nivåstrukturering av den

Läs mer

Om SOSFS 2005:28. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet. socialstyrelsen.se/patientsakerhet OM SOSFS 2005:28

Om SOSFS 2005:28. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet. socialstyrelsen.se/patientsakerhet OM SOSFS 2005:28 Om SOSFS 2005:28 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria OH-version mars 2006 Lex Maria Introduktion och bakgrund Föreskrifterna Vilka krav ställs? Allmänna

Läs mer

NLL-2015-02. Medarbetarstöd vid vårdskada

NLL-2015-02. Medarbetarstöd vid vårdskada NLL-2015-02 Medarbetarstöd vid vårdskada Hälsosjukvård- och tandvårdspersonal som varit inblandad i en incident som lett till en vårdskada är särskilt sårbara när hälso- och sjukvårdens stödsystem uppvisar

Läs mer

- med fokus på hälsoekonomiska utvärderingar

- med fokus på hälsoekonomiska utvärderingar - med fokus på hälsoekonomiska utvärderingar Hälsoekonomi vad, varför & hur? Hälsoekonomiska analyser och dess användningsområden Praktiska exempel tillämpad vetenskap som förenar ekonomiska teorier och

Läs mer

Definitioner - Risk. Riskhantering. Ville Bexander.

Definitioner - Risk. Riskhantering. Ville Bexander. Riskhantering Ville Bexander ville.bexander@svbf.se 08 588 474 13 1. 2015-03-03 Definitioner - Risk Ett mått på de skadliga konsekvenserna av en möjlig framtida händelse Osäkerhetens effekt på mål Möjligheten

Läs mer

Att styra och leda för ökad patientsäkerhet

Att styra och leda för ökad patientsäkerhet Nationell satsning på ökad patientsäkerhet Att styra och leda för ökad patientsäkerhet Vägledning för vårdgivare enligt kraven i patientsäkerhetslagen Förord Den nya lagen om patientsäkerhet innebär stora

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd År 2015 Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. Datum och ansvarig för innehållet

Läs mer

Innovation på vårdcentral

Innovation på vårdcentral Sida 1 av 8 Delar av blanketten skall inte besvaras av alla. Vilka frågor som skall besvaras bestäms t.ex. av svaren på andra frågor. I webbblanketten visas bara de frågor som är aktuella för dig, här

Läs mer

SÄKERHETSKULTUR. Transportstyrelsens definition och beskrivning av viktiga aspekter för god säkerhetskultur

SÄKERHETSKULTUR. Transportstyrelsens definition och beskrivning av viktiga aspekter för god säkerhetskultur SÄKERHETSKULTUR Transportstyrelsens definition och beskrivning av viktiga aspekter för god säkerhetskultur 2 3 Begreppet säkerhetskultur började diskuteras på allvar i samband med utredningen av kärnkraftsolyckan

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Patientsäkerhetsberättelse för Långskeppets socialpsykiatriska boende, särskild boende År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-04-13 Jaana Wollsten 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande

Läs mer

- Patientsäkerhetslag - SFS 2010:659. - Överenskommelse mellan staten och SKL - nollvision

- Patientsäkerhetslag - SFS 2010:659. - Överenskommelse mellan staten och SKL - nollvision Patientsäkerhet nationellt - Patientsäkerhetslag - SFS 2010:659 - Överenskommelse mellan staten och SKL - nollvision - Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 NATIONELL SATSNING FÖR

Läs mer

Effektivare vård. Göteborgsregionens kommunalförbund Göran Stiernstedt

Effektivare vård. Göteborgsregionens kommunalförbund Göran Stiernstedt Effektivare vård Göteborgsregionens kommunalförbund 160127 Göran Stiernstedt Effektiv vård (SOU 2016:2) Göran Stiernstedt Anna Ingmanson Daniel Zetterberg Uppdraget enligt dir 2013:104 Ge förslag på åtgärder

Läs mer

Patientsäker? självklart, eller. Tomas Kirkhorn tomas.kirkhorn@med.lu.se. september 2012

Patientsäker? självklart, eller. Tomas Kirkhorn tomas.kirkhorn@med.lu.se. september 2012 Patientsäker? självklart, eller Tomas Kirkhorn tomas.kirkhorn@med.lu.se september 2012 Patientsäkerhetslagen SFS 2010:659 (1 jan, 2011) Definitioner Patientsäkerhet: Skydd mot vårdskada Vårdskada: Lidande,

Läs mer

HANDLINGSPLAN FÖR ÖKAD KOMPETENS HOS MEDARBETARE PÅ STERILTEKNISK ENHET

HANDLINGSPLAN FÖR ÖKAD KOMPETENS HOS MEDARBETARE PÅ STERILTEKNISK ENHET HANDLINGSPLAN FÖR ÖKAD KOMPETENS HOS MEDARBETARE PÅ STERILTEKNISK ENHET Sterilteknikerutbildningen Sollefteå Lärcenter 300 YH p, 2013 Författare: Cecilia Söderberg Handledare: Maria Hansby Sammanfattning

Läs mer

Åtgärdsarbetet en presentation av första delen. 8 april 2015

Åtgärdsarbetet en presentation av första delen. 8 april 2015 Åtgärdsarbetet en presentation av första delen 8 april 2015 Resultatet av fas 1 - det här berättar vi idag Bakgrund historien Uppgiften Vad nulägesanalysen visar Slutsatser Ekonomisk beräkning utifrån

Läs mer

Integrering av patientsäkerhet och arbetsmiljö var står vi idag?

Integrering av patientsäkerhet och arbetsmiljö var står vi idag? Integrering av patientsäkerhet och arbetsmiljö var står vi idag? Emma Nilsing Strid, Med Dr, leg. Fysioterapeut Universitetssjukvårdens forskningscentrum Region Örebro län Skador inom hälso- och sjukvård

Läs mer

Mätning av patientsäkerhetskultur 2013

Mätning av patientsäkerhetskultur 2013 Mätning av patientsäkerhetskultur 2013 Patientsäkerhetskulturen är en del av organisationskulturen och präglas av rådande värderingar och normer i organisationen. Ett uttryck för kulturen i en vårdverksamhet

Läs mer

Riktlinje och rutin för Avvikelser inom HSL, SoL och LSS

Riktlinje och rutin för Avvikelser inom HSL, SoL och LSS Riktlinje och rutin för Avvikelser inom HSL, SoL och LSS Riktlinje och rutin för avvikelser inom HSL, SoL och LSS utgår från Socialstyrelsens föreskrifters krav på säkerställandet av rutiner kring avvikelsehantering

Läs mer

Nationella bedömningskriterier. ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. socialtjänsten

Nationella bedömningskriterier. ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. socialtjänsten Nationella bedömningskriterier för tillsyn av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom socialtjänsten från den 1 januari 2012 Innehåll Inledning... 3 Bakgrund... 3 Projektorganisation... 3

Läs mer

Avvikelsehantering enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) avseende Läkemedel/Specifik omvårdnad, Fall och Medicintekniska produkter

Avvikelsehantering enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) avseende Läkemedel/Specifik omvårdnad, Fall och Medicintekniska produkter OMSORGSFÖRVALTNINGENS VERKSAMHETSHANDBOK Fastställt av Dokumentansvarig Datum Diarienr. Sid. Förvaltningschef Annika Lindqvist 2013-09-26 1 (5) Avvikelsehantering enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL)

Läs mer

Ett uppdrag växer fram

Ett uppdrag växer fram Ett uppdrag växer fram Den 2 juni 1994 slog riksdagen fast att människor som har psykiska funktionshinder vill, kan och skall leva i samhället. Beslutet hade föregåtts av en längre tids utredande, först

Läs mer

LAGAR OCH FÖRFATTNINGAR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE ANSVARSFÖRHÅLLANDEN MELLAN VÅRDGIVARE (NÄMND), VERKSAMHETSCHEF OCH MAS/MAR

LAGAR OCH FÖRFATTNINGAR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE ANSVARSFÖRHÅLLANDEN MELLAN VÅRDGIVARE (NÄMND), VERKSAMHETSCHEF OCH MAS/MAR LAGAR OCH AR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE SFÖRHÅLLANDEN MELLAN NÄMND (VÅRDGIVARE), LAGAR OCH AR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE SFÖRHÅLLANDEN MELLAN VÅRDGIVARE

Läs mer

RIKTLINJE FÖR BEDÖMNING AV STÅTRÄNING GÄLLANDE DELEGERAD OCH ORDINERAD INSATS ELLER EGENVÅRD

RIKTLINJE FÖR BEDÖMNING AV STÅTRÄNING GÄLLANDE DELEGERAD OCH ORDINERAD INSATS ELLER EGENVÅRD RIKTLINJE FÖR BEDÖMNING AV STÅTRÄNING GÄLLANDE DELEGERAD OCH ORDINERAD INSATS ELLER EGENVÅRD KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: Vård- och omsorgsförvaltningen Ansvarig samt giltighetstid: Medicinskt ansvarig

Läs mer

Rapport Markörbaserad journalgranskning

Rapport Markörbaserad journalgranskning Rapport Markörbaserad journalgranskning 201301-201306 Bakgrund Markörbaserad journalgranskning har använts i Sverige sedan 2007. Det innebär att dokumentationen från ett slumpmässigt urval av avslutade

Läs mer

Rutin för anmälan enl. Lex Maria

Rutin för anmälan enl. Lex Maria Dokumentnamn Lex Maria Kapitel Häls-och sjv DNR 2012/16 Ersätter DNR Utgåva 1 Utfärdad 2011-02-04 Datum för senaste ändring Utfärdare Christina Olsson Granskare Carola Svantesson Godkännare Christina Sandhal

Läs mer

Medicine Studerandes Förbunds handledningsenkät 2010

Medicine Studerandes Förbunds handledningsenkät 2010 Medicine Studerandes Förbunds handledningsenkät 2010 Introduktion Under mitten av 2000-talet fattades beslut om att kraftigt utöka antalet platser på den svenska läkarutbildningen. Utbyggnaden beräknas

Läs mer

Ur led är tiden Fyra utvecklingsområden för en mer effektiv användning av läkares tid och kompetens Svenska Läkaresällskapet 2014 04 28

Ur led är tiden Fyra utvecklingsområden för en mer effektiv användning av läkares tid och kompetens Svenska Läkaresällskapet 2014 04 28 Ur led är tiden Fyra utvecklingsområden för en mer effektiv användning av läkares tid och kompetens Svenska Läkaresällskapet 2014 04 28 Sverige är väl bemannat med läkare Antal läkare per tusen invånare

Läs mer

Om chefers förutsättningar att skapa en god arbetsmiljö och hur de upplever sin egen. En rapport från SKTF

Om chefers förutsättningar att skapa en god arbetsmiljö och hur de upplever sin egen. En rapport från SKTF Om chefers förutsättningar att skapa en god arbetsmiljö och hur de upplever sin egen En rapport från SKTF Maj 3 Inledning SKTF har genomfört en medlemsundersökning med telefonintervjuer bland ett slumpmässigt

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet

Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet Avseende år 2012 2013-02-11 Per Olevik Medicinskt ledningsansvarig läkare Sammanfattning I Hälsan & Arbetslivets ledningssystem ingår riskbedömningar,

Läs mer

Systemtillsyn. Erfarenheter från Socialstyrelsen. Tillsynsforum den 28 april 2009. Göran Mellbring

Systemtillsyn. Erfarenheter från Socialstyrelsen. Tillsynsforum den 28 april 2009. Göran Mellbring Systemtillsyn Erfarenheter från Socialstyrelsen Tillsynsforum den 28 april 2009 Göran Mellbring Anmälningsärenden - initiativ Tematiska tillsynsprojekt Individtillsyn Socialstyrelsens tillsyn syftar till

Läs mer

SAMVERKAN - organisering och utvärdering. Runo Axelsson Professor i Health Management

SAMVERKAN - organisering och utvärdering. Runo Axelsson Professor i Health Management SAMVERKAN - organisering och utvärdering Runo Axelsson Professor i Health Management Disposition Vad är samverkan och varför? Forskning om samverkan. Begrepp och distinktioner. Organisering av samverkan.

Läs mer

Från reaktiva olycksutredningar till proaktiva riskanalyser

Från reaktiva olycksutredningar till proaktiva riskanalyser Från reaktiva olycksutredningar till proaktiva riskanalyser Patientsäkerhetsarbete ur ett systemperspektiv Människa-Teknik-Organisation (MTO) Annica Öhrn Landstinget i Östergötland Linköpings universitet

Läs mer

Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete

Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete Externremiss, begrepp inom området patientsäkerhet och systematiskt

Läs mer

Ledarens roll i kvalitetsförbättringsoch säkerhetsarbetet

Ledarens roll i kvalitetsförbättringsoch säkerhetsarbetet Ledarens roll i kvalitetsförbättringsoch säkerhetsarbetet En genomgång av forskning Dr John Øvretveit (jovret@aol.com) Director of Research, MMC, Karolinska Institute, Stockholm Professor of Health Policy

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Diarienummer: LOGGA Patientsäkerhetsberättelse År 2014 Rådjurstigens gruppboende Datum och ansvarig för innehållet 150212 Lennart Sandström Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting (reviderad

Läs mer

Sedd, hörd och respekterad ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården (SOU 2015:14)

Sedd, hörd och respekterad ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården (SOU 2015:14) REMISSVAR 1 (5) ERT ER BETECKNING 2015-03-13 S2015/1547/FS Regeringskansliet Socialdepartementet 103 33 Stockholm Sedd, hörd och respekterad ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården (SOU

Läs mer

Agneta Öjehagen. Sakkunnig NR missbruk beroende. Professor, socionom, leg.psykoterapeut. Avdeln. psykiatri, Institutionen kliniska vetenskaper Lund

Agneta Öjehagen. Sakkunnig NR missbruk beroende. Professor, socionom, leg.psykoterapeut. Avdeln. psykiatri, Institutionen kliniska vetenskaper Lund Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende 2015 - hur kan de hjälpa oss utveckla kunskapsbaserad vård - de största förändringarna jmf tidigare version av NR Göteborg 2016-08-31 Agneta

Läs mer

Riskanalys för signaltekniska anläggningsprojekt

Riskanalys för signaltekniska anläggningsprojekt Gäller för Version Standard BV utan resultatenheter 1.0 BVS 1544.94006 Giltigt från Giltigt till Antal bilagor 2009-01-19 Diarienummer Ansvarig enhet Fastställd av F08-3369/SI10 Leverans Anläggning Björn

Läs mer

Kommunens ansvar för hälso- och sjukvård

Kommunens ansvar för hälso- och sjukvård SOCIALFÖRVALTNINGEN Annika Nilsson, 0554-191 56 annika.nilsson@kil.se 2013-12-06 Kommunens ansvar för hälso- och sjukvård HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSANSVAR Enligt hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) och

Läs mer

Granskning år 2015 av patientnämnden

Granskning år 2015 av patientnämnden Granskning år 2015 av patientnämnden Rapport nr 20/2015 Mars 2016 Jonas Hansson, revisionskontoret Diarienummer: REV 21:2 2015 Innehåll 1. SAMMANFATTANDE ANALYS... 3 1.1. REKOMMENDATIONER... 3 2. BAKGRUND...

Läs mer

Vad tyckte norrbottningarna - Vårdbarometern, år 2004

Vad tyckte norrbottningarna - Vårdbarometern, år 2004 Vad tyckte norrbottningarna - Vårdbarometern, år 2004 Innehållsförteckning: Vad tycker norrbottningarna?...1 Kontakt med vården...1 Första kontakten...1 Om vi blir förkylda...2 Norrbottningarnas betyg

Läs mer

KVALITETSPOLICY FÖR HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN I LANDSTINGET SÖRMLAND

KVALITETSPOLICY FÖR HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN I LANDSTINGET SÖRMLAND DATUM DIARIENR 1999-03-26 VOS 99223 KVALITETSPOLICY FÖR HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN I LANDSTINGET SÖRMLAND Inledning Denna policy utgör en gemensam grund för att beskriva, följa upp och utveckla kvaliteten,

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd BILAGA 7 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd År 2016 Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. Datum och ansvarig för

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida

Patientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida Patientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-03-19 Fredric Tesell Sammanfattning Norrköping Psykiatri bedriver omsorg för personer med bl.a.

Läs mer

Policy för internkontroll för Stockholms läns landsting och bolag

Policy för internkontroll för Stockholms läns landsting och bolag Policy för internkontroll för Stockholms läns landsting och bolag Policy för internkontroll för Stockholms läns landsting och bolag 2 (6) Innehållsförteckning Policy för internkontroll... 1 för Stockholms

Läs mer

Remiss Remissvar lämnas i kolumnen Tillstyrkes term och Tillstyrkes def(inition) och eventuella synpunkter skrivs i kolumnen Synpunkter.

Remiss Remissvar lämnas i kolumnen Tillstyrkes term och Tillstyrkes def(inition) och eventuella synpunkter skrivs i kolumnen Synpunkter. Läkemedelssäkerhet 1(6) Svar lämnat av (kommun, landsting, organisation etc.): Sveriges Farmaceuter Döp det ifyllda remissunderlaget, spara det på din dator och skicka som bifogad fil till adressen nedan.

Läs mer

SAMVERKANSRUTINER. (enligt SOSFS 2009:6) FÖR HANTERING AV EGENVÅRD I SÖRMLAND

SAMVERKANSRUTINER. (enligt SOSFS 2009:6) FÖR HANTERING AV EGENVÅRD I SÖRMLAND SAMVERKANSRUTINER (enligt SOSFS 2009:6) FÖR HANTERING AV EGENVÅRD I SÖRMLAND Egenvård ska erbjuda möjligheter till ökad livskvalitet och ökat välbefinnande genom självbestämmande, ökad frihetskänsla och

Läs mer

Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende vad är nytt?

Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende vad är nytt? Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende vad är nytt? Charlotta Rehnman Wigstad, samordnare ANDTS (alkohol, narkotika, dopning, tobak, spel) charlotta.rehnman-wigstad@socialstyrelsen.se

Läs mer

Bilaga 4. Lagstiftning samt föreskrifter och allmänna råd

Bilaga 4. Lagstiftning samt föreskrifter och allmänna råd Dokumenttyp Rutin Avvikelsehantering Dokumentansvarig Gudrun Ek Särne Medicinskt ansvarig sjuksköterska Beslutad av Omsorgsförvaltningen Gäller för Omsorgsförvaltningen och externa utförare Giltig fr o

Läs mer

IT-säkerhet Externt och internt intrångstest samt granskning av IT-säkerhetsprocesser

IT-säkerhet Externt och internt intrångstest samt granskning av IT-säkerhetsprocesser Revisionsrapport IT-säkerhet Externt och internt intrångstest samt granskning av IT-säkerhetsprocesser Landstinget i Östergötland Kerem Kocaer Magnus Olson-Sjölander Björn Johrén IT-specialister Eva Andlert

Läs mer

Information om Socialstyrelsens nya föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9)

Information om Socialstyrelsens nya föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) Meddelandeblad Mottagare: Kommuner: nämnder med ansvar för verksamheter inom hälso- och sjukvård, socialtjänst och LSS, Landsting: nämnder med ansvar för verksamheter inom hälso- och sjukvård, tandvård

Läs mer

Beslut på bättre grund.

Beslut på bättre grund. Beslut på bättre grund. Kunskapskällor i evidensbaserad praktik - Systematisk uppföljning en grund för kunskapsutveckling och evidensbaserad praktik Lycksele 20 november 2014 Anneli.jaderland@skl.se Kunskapsutveckling

Läs mer

Hälso och sjukvårdsnämnden Balanserat styrkort 2015

Hälso och sjukvårdsnämnden Balanserat styrkort 2015 1 (6) Hälso och sjukvårdsnämnden Fastställt i Hälso och sjukvårdsnämnden 2014 05 22 Dnr 14HSN372 Hälso och sjukvårdsnämnden 2 (6) Hälso och sjukvårdsnämnden Hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) är ansvarig

Läs mer

Apotekets revision för säkrare läkemedelsprocess - HPMM

Apotekets revision för säkrare läkemedelsprocess - HPMM Apotekets revision för säkrare läkemedelsprocess - HPMM High Performance Medicines Management Ett unikt verktyg för kvalitetsrevision av läkemedelsprocessen Lars-Åke Söderlund Senior Rådgivare Apoteket

Läs mer

Yttrande över Socialstyrelsens förslag till föreskrifter om behandling av personuppgifter och journalföring i hälsooch sjukvården

Yttrande över Socialstyrelsens förslag till föreskrifter om behandling av personuppgifter och journalföring i hälsooch sjukvården Regelrådet är ett särskilt beslutsorgan inom Tillväxtverket vars ledamöter utses av regeringen. Regelrådet ansvarar för sina egna beslut. Regelrådets uppgifter är att granska och yttra sig över kvaliteten

Läs mer