En skrift om samordning utifrån ett individperspektiv mellan arbetsförmedling, försäkringskassa, kommun och landsting Marie Fridolf

Transkript

1 Samordning nya möjligheter inom välfärdsområdet En skrift om samordning utifrån ett individperspektiv mellan arbetsförmedling, försäkringskassa, kommun och landsting Marie Fridolf

2 Samordning nya möjligheter inom välfärdsområdet 1

3 Samordning nya möjligheter inom välfärdsområdet En skrift om samordning utifrån ett individperspektiv mellan arbetsförmedling, försäkringskassa, kommun och landsting Marie Fridolf 3

4 Rapporten kan beställas från: Förbundens trycksaksbeställning Tel: Fax: Pris: 1 9 ex, 80 kr/st 10 ex eller fler, 50 kr/st + moms, porto och exp.avgift Författaren framför ett stort tack till Lars Alfredsson, Anders Almgren, Ola Andersson, Johan Johnsson, Christina Källgren Peterson, Leif Klingensjö, Margareta Liljeqvist, Lillemor Svensson och Ola Wiktorson för inspirerande diskussioner och värdefulla synpunkter. Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet, maj :a upplagan ISBN: Illustrationer: Robert Källgren, info@kallgren Grafisk form: Rolf Hernegran Tryck: Edita Norstedts Tryckeri, Stockholm 2004 SVENSKA KOMMUNFÖRBUNDET OCH LANDSTINGSFÖRBUNDET Stockholm Besöksadress: Hornsgatan 20 Tel: tel:

5 Innehåll Förord 7 Sammanfattning 9 Samarbete för individen 9 Ett tydligare stöd för samarbete 9 Många systemhinder 9 Det behövs samordning 10 Olika samordningsformer 10 Det gäller att ta vara på de erfarenheter som finns 11 Samarbete bygger på förtroende och tillit 12 Legitimitet och ledarskap är avgörande 12 Politisk samordning kan se olika ut 12 Politikernas betydelse betonas 12 Samarbete ger positiva effekter 13 Inledning 14 Vi tar nya steg mot en ökad samordning 14 Syfte och målgrupp 14 Skriftens innehåll 14 Varför ska vi samarbeta? 15 Vi klarar inte vårt uppdrag 15 Samarbete kan vara lösningen 17 Därför behövs samordning 18 Hinder för samarbete 19 Det behövs ett nytänkande 19 Cheferna behöver stöd 21 En annan styrning 21 Olika kulturer 22 Ett vinna-vinna förhållande 23 Behovet av samordning växer fram 25 Samarbete inget nytt 25 Hur har det då förändrats sedan 1970-talet? 26 Att förstå samordning 29 Olika former av samordning 30 Politisk och finansiell samordning 33 Sammanfattande jämförelse mellan olika former av samordning 40 5

6 Fördelar och nackdelar med olika samordningsformer 43 Samordning kan stödja samarbete 45 Ett tydligare stöd för samarbete 45 Samarbete ett mellanmänskligt fenomen 46 Ledarskap och legitimitet 49 Resurser och politik 50 Fortsatt utvecklingsarbete 52 Samarbetets värde för individ och samhälle 55 Synen på den enskilde ett första steg i att skapa ett värde 55 Individens behov måste styra samarbete 56 Ett individuellt anpassat stöd 57 Samarbete måste ha kvalitet 58 Lönsamt för individen är lönsamt för samhället 60 Samarbete ger positiva effekter för samhället 60 En samarbetsmodell i ett invididperspektiv 60 Framtidsscenarier du kan forma framtiden 62 Några utmaningar 62 Olika scenarier Diskussion om individ, samhälle och offentliga organisationer 66 Referenslista 68 Offentliga tryck 71 6

7 Förord Två nya lagreglerade möjligheter att samverka över huvudmannaskapsgränserna har nyligen trätt i kraft dels gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet mellan kommuner och landsting fr o m den 1 juli 2003 och dels finansiell samordning inom rehabiliteringsområdet mellan försäkringskassa, kommun, landsting och länsarbetsnämnd fr o m den 1 januari Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet ser dessa nya lagar som positiva redskap att genom samarbete åstadkomma högre kvalitet i insatserna till enskilda individer. I denna skrift presenteras dessa nya lagar samt erfarenheter av samarbete mellan professionella och samordning mellan myndigheter. Skriften vill inspirera till ett fruktbart lokalt och regionalt samarbete. Förbunden har uppdragit åt Marie Fridolf att författa denna skrift som beskriver de nuvarande möjligheterna till samverkan. Dessa speglas både i en historisk bakgrund och i en framtidsvision. Marie Fridolf är forskare vid Göteborgs universitet. Hon är dessutom konsult och arbetar med ledarskaps- och verksamhetsutveckling i offentlig sektor. Författaren svarar själv för innehållet. Det är förbundens förhoppning att skriften ska stimulera landsting och kommuner att använda och därigenom utveckla de nya lagmässiga möjligheterna till samverkan. Anita Sundin Svenska kommunförbundet Bengt Linder Landstingsförbundet 7

8 Sammanfattning Samarbete för individen Samhällets välfärdssystem är inte organiserade för personer som behöver stöd från flera olika myndigheter. Detta är en del av orsaken till att många människor riskerar att hamna i en rundgång eller gråzon mellan myndigheter. Åtskilliga individer upplever en stor frustration över det stora antalet handläggare och specialister de möter. De upplever ofta att de professionella varken uppfattar deras behov eller deras önskan om att få vara med och utforma sin framtid. Det finns belagt från många studier att gränser mellan myndigheter utdefinierar folk. Gränser är till för att tydliggöra organisatoriskt och ekonomiskt ansvar. Vi börjar säga att individerna har sammansatta behov när det handlar om att myndigheterna inte lyckas organisera sig utifrån individernas behov. Samarbete kan ge ett värde för individen om det sker utifrån helhetssyn, delaktighet, engagerat bemötande, tillräckligt med tid samt när det finns en kontinuitet i arbetet. Ett tydligare stöd för samarbete Det är idag svårt att åstadkomma ett varaktigt och brett samarbete. Denna svårighet beror delvis på de lokala aktörernas möjligheter, men också på bristen på stöd och strukturer. De personella resurserna i många verksamheter har minskat, samtidigt som antalet ärenden ökat. Aktörerna tvingas fokusera mer på att klara det löpande arbetet. Tiden för att ta del av individers hela situation blir marginell. Möjligheter att mötas över myndighetsgränser minskar. De lokala aktörerna saknar dessutom förutsättningar för att göra gemensamma prioriteringar. Bristande ledarskap, attityder och värderingar samt hierarkier inom organisationerna och mellan olika professioner gör det att det också är svårt att samarbeta. Många systemhinder Systemhindren för att skapa ett framgångsrikt samarbete är många. Det är därför problematiskt att skaffa sig en överblick över de möjligheter som finns. Några hinder som kan nämnas är: kortsiktighet i agerandet olika mål och regler, bristande flexibilitet, den ansträngda ekonomin, rädslan för övervältringseffekter, personalens bristande kunskaper om varandra, myndigheternas administrativa system. 9

9 Det behövs samordning Utvärderingar som följt utvecklingen under 1990-talet har konstaterat att det inte är tillräckligt med samarbete mellan professionella utan hela organisationer bör ges möjlighet att samordnas politiskt, verksamhetsmässigt och ekonomiskt. Det behövs ett tydligare gemensamt ansvar mellan myndigheter. Det behövs även en gemensam lokal arena där de olika insatserna kan samordnas. Avgörande är också om det skapas en gemensam politisk styrning på lokal nivå. Fyra vägar har prövats för att lösa samordningsbehov: föreslå nya myndigheter som i utredningen om Rehabilitering till arbete (SOU 2000:78), stödja frivillig samverkan genom incitamentsstrukturer som i prop. 1996:97:63 (FRISAM), finansiell samordning genom två försöksverksamheter: FINSAM (finansiell samordning mellan socialförsäkring samt hälso- och sjukvård) och SOCSAM (finansiell samordning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård samt socialtjänst), verksamhet mellan huvudmän som drivs av gemensam nämnd eller kommunalförbund, t.ex. för hjälpmedelshanering. soner med sammansatta behov som behöver stöd från flera olika myndigheter. Enligt lagstiftningen är det också möjligt att arbeta förebyggande. RESAM omfattar fyra politikområden; socialförsäkring, hälso- och sjukvård, socialtjänst samt arbetsmarknad, innebär att ett samordningsförbund skapas för de grupper man har gemensamt ansvar för, anses ge bättre möjligheter för att utkräva ansvar genom att det enbart berör en mindre del av huvudmännens verksamhet, riskerar en selektering av dem som har sammansatta behov. Det nya förslaget bygger på erfarenheter från frivilligt samarbete och finansiell samordning som pågått under 1990-talet. Den frivilliga samverkan har stöd av prop. 1996/97:63 FRISAM. FRISAM har fördelen att det bygger på ett engagemang som skapas lokalt, har dock visat sig mycket sårbart och saknar stödstrukturer, har inte någon långsiktighet i agerandet. Under 2003 och 2004 öppnas för nya möjligheter med politisk och finansiell samordning. De lokala aktörerna kan bilda gemensam nämnd samt besluta om finansiell samordning. Olika samordningsformer Den nya möjligheten med finansiell samordning är begränsad till rehabiliteringsområdet (RESAM) och till per- Det tidigare FINSAM som innebar finansiell samordning mellan socialförsäkring samt hälso- och sjukvård har också påverkat förslaget. Erfarenheter som lyfts fram är bristen av gemensam styrning, att enbart två huvudmän deltog, att personer med flera behov inte prioriterades och bristen på gemensamma prioriteringar. Försökslagstiftningen SOCSAM är bredare och innebär finansiell samordning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård samt socialtjänst och byggs efter lokala förutsättningar. 10

10 Denna försöksverksamhet får enbart fortsätta inom nuvarande försöksområden fram t.o.m Kommuner och landsting har redan tidigare kunnat bilda kommunalförbund. SOCSAM innebär en lokal samordning för välfärdens organisationer, har ökat kännedomen om befolkningen, har ökat möjligheten till lokala prioriteringar, innebär svårighet att utkräva sektorsansvar eftersom medlen inte kan hänföras till enskilda myndigheter. Kommunalförbund är en egen juridisk person, kan ge brist på insyn, har möjlighet att samordna driften, kan omfördela resurser och har ett gemensamt kostnadsansvar, har flera politiska nivåer med fullmäktige och styrelse i förbundet. Pilotverksamheten FAROS syftar till förnyelse av den arbetslivsinriktade rehabiliteringen och att synliggöra förutsättningarna för en ändamålsenlig samordnad organisation. FAROS har fram till 2003 arbetat med de arbetslösa och tillika sjukskrivna, omfattar inte hälso- och sjukvård eller socialtjänst, kan skapa en fortsatt sektorisering för individen utan att dess hela behov blir synligt, arbetet inriktas under 2004 också mot långtidssjukskrivna med arbetsgivare. Kommuner och landsting kan från och med 1 juli 2003 bilda gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet. Gemensam nämnd ger möjlighet till politisk insyn, kan göra gemensamma prioriteringar, vilket innebär att man kan omfördela resurser, är otydligt när det gäller gemensamt kostnadsansvar, kan samordna även driften. Det gäller att ta vara på de erfarenheter som finns Inför den fortsatta utvecklingen av samarbete och samordning i den lokala välfärden är det angeläget att ha med sig de erfarenheter som finns både från det frivilliga samarbetet samt från olika former av politisk och finansiell samordning. Vid samordning framstår behovet av att bygga på det befintliga lokala samarbetet tydligt. Erfarenheterna visar att förankring hos professionella, chefer och politiker är en förutsättning för ett långsiktigt samarbete, det gäller också att ha en uthållighet eftersom det tar flera år innan samordning ger resultat, samarbete kostar tid och pengar, ett tydligt mandat behövs, det behövs nya mätsystem för att stödja aktörerna att följa upp gemensamt. 11

11 Samarbete bygger på förtroende och tillit Samarbete kommer bara till stånd när professionella ser ett värde i att samarbeta. Samarbete fungerar när det finns ett förtroende för och en tillit till varandra, innebär att olikheter tydliggörs så att ett plus ett kan bli tre, får stöd genom gemensam handledning och utbildning, kan utvecklas genom stödstrukturer och arenor, kan utvecklas om det finns en strategi och en målmedvetenhet i arbetet. Samarbete har i allt väsentligt utvecklats mer och mer inom ordinarie verksamhet. Projektformen ifrågasätts av flera genom att erfarenheterna är svåra att implementera i ordinarie verksamhet. Å andra sidan finns det också de som ser det positiva i att arbeta lite friare i projekt. Legitimitet och ledarskap är avgörande Det är svårt att vara långsiktigt aktiv i samarbetet om det inte finns stöd från politiker och chefer. Vid samordning kan en struktur skapas som varar över tid. Chefen blir en sorts mäklare av samarbete. Legitimiteten från chefer och politiker har stor betydelse för de professionellas samarbete, ger stöd för att professionella ska kunna utveckla ny kunskap. Politisk samordning kan se olika ut Politisk samordning innebär att verksamheten leds av en politiskt vald församling med eget ansvar. Politikerrollen påverkas av hur den politiska samordningen utvecklas. I några av områdena med politisk samordning blir politikerna befolkningsföreträdare och i andra samordningsinnovatörer. I det förra fallet handlar den politiska rollen inte bara om att verka mot professionella och chefer för att stimulera deras samarbete, utan rollen har också ett befolkningsperspektiv med syfte att stimulera ett ökat samhällsengagemang. I samtliga områden med politisk samordning verkar politikerna för en omfördelning av resurserna till dem som har störst behov av det offentligas stöd. Finansiell samordning innebär ett gemensamt kostnadsansvar för de verksamheter som ingår i samordningen och en möjlighet att omfördela resurser mellan olika huvudmän. Det gemensamma kostnadsansvaret har utvecklats i form av den totala budgeten (FINSAM- och SOCSAMlagstiftningen), en disponibel ram (RESAM-lagstiftningen). Politikernas betydelse betonas Erfarenheterna vid politisk samordning är att politikerna verkar med fokus på konsensus och för befolkningens bästa. Politikerna legitimerar och stödjer samarbetet, formulerar gemensamma mål, identifierar behov och prioriterar över sektorsgränser. 12

12 Samarbete ger positiva effekter Att tala om samhällsekonomiska effekter av samarbete är svårt, eftersom det inte går att isolera företeelsen ifrån andra möjliga orsaker till positiva resultat för den berörda personen. Insatserna i sig är en påverkande faktor oavsett om de sker i samarbete eller ej. En annan är individens egen motivation och livssituation. Det är sparsamt med utvärderingar av samarbete och forskningen om den professionella processen är knapp. De flesta utvärderingar beskriver antal personer som återgått i arbete, fått nytt jobb, finns i utbildning eller minskat sitt behov av samhällets stöd för sin försörjning. Flera utvärderingar visar att det offentliga sammantaget har tjänat in sin investering i samarbete inom ett budgetår. Effekterna av insatserna fördelas dock inte lika mellan myndigheterna. social tillit som inte alls bygger på strukturer utan på förtroende och respekt. Nätverk och demokratisering är andra nyckelord som blir synliga. Ett systematiskt samarbete får ett större värde för individen. Individuella handlingsplaner och gemensamma verksamheter måste särskilt lyftas fram. Samarbetets kvalitet har mycket stor betydelse för värdet för individen. De faktorer som har stor betydelse är att individen själv är delaktig, aktörerna arbetar utifrån individens hela behovsbild, det finns ett engagerat bemötande, det finns tillräckligt med tid, det finns kontinuitet i stöd, det finns ett personligt engagemang, att individen tar ett eget ansvar. Framtiden är redan här. Det finns behov av att påverka den fortsatta inriktningen. Vi står i vid ett vägskäl om vi ska bevara de strukturer som finns i den hierarkiska, sektoriella välfärden eller vi ska vi öppna för nya lösningar som öppnar nya dörrar och kanske kan skapa nya dimensioner i välfärden? Under 2000-talet poängteras ord som 13

13 Inledning Vi tar nya steg mot en ökad samordning Samarbetet kan inte beordras fram. Man kan bara ge förutsättningar. Att samarbeta är en relation som måste få växa fram. Det krävs tid, förtroende och respekt. Samarbetet finns för att vi ska kunna ge stöd till människor som har behov av insatser från flera olika verksamheter. Samarbetar gör vi sällan för vår egen skull utan syftet är alltid att uppnå något. För ett bra samarbete behövs gemensamma värderingar, en vilja att vara med och ett intresse av att nå resultat. Samarbetet måste också belönas. Erfarenheterna visar också att det behövs arenor och en stödstruktur för detta samarbete. Dessa strukturer ska utgöra ett stöd och avsikten är inte att bygga nya organisationer. Flera olika samordningsformer har prövats för att stödja samarbetet sedan mitten av 1990-talet. De lokala förutsättningarna har fått styra vilka möjligheter till samordning som använts. Syfte och målgrupp Syftet med denna skrift är att presentera de nya möjligheterna till samordning och lyfta fram de erfarenheter som finns av samarbete mellan professionella och samordning mellan myndigheter för att stödja individerna i den lokala välfärden. Syftet är också att återge erfarenheter i bilder och modeller. Följande frågor diskuteras: Hur skapas samarbete? Och vad får människor att vilja samarbeta? Vad ger samarbetet för resultat? Hur kan stödstrukturer utvecklas? Vilka möjligheter till samordning finns idag och hur kan de kombineras? Hur kan framtiden utvecklas? Målgruppen för skriften är politiker, chefer och professionella som vill diskutera ett fördjupat samarbetet, vill veta mer om olika samordningsformer eller som har beslutat att införa gemensam nämnd eller finansiell samordning. Skriftens innehåll I kapitel ett beskrivs först motiven till samarbete och för vem vi samarbetar. Därefter diskuteras hinder för samarbete i kapitel två. I kapitel tre beskrivs hur behovet av samordning växt fram. Samordning som begrepp definieras. I följande kapitel fyra beskrivs de olika samordningsformerna. I kapitel fem redovisas samarbetets innehåll och hur samordning kan stödja samarbetet. Samarbetets värde för individen återges i kapitel sex. Hela rapporten avslutas med framtidsvisioner. I denna skrift ställs också ett antal frågor att fundera över för att nå ett steg längre i samarbetet och samordningen. 14

14 Varför ska vi samarbeta? Samarbete är inget mål i sig utan ett medel i syfte att åstadkomma bra insatser för människor som behöver samhället stöd. Samtidigt kan samarbete som form hjälpa oss att lyfta fram det som fungerar bra och det som fungerar mindre bra i vårt sätt att organisera välfärdssystemet. I detta kapitel beskrivs motiven till samarbete. Vi klarar inte vårt uppdrag Samhällets organisering Samhällets välfärdssystem är inte organiserade för personer som behöver insatser från flera olika myndigheter. Människor riskerar att hamna i en rundgång eller gråzon, när problembilden inte ryms inom en myndighets ram 1. Deras behov kräver ofta ett mera samlat stöd. Det finns minst fyra olika motiv för samarbete. Det främsta motivet handlar om att överbrygga välfärdssystemets sektorisering. Den har inneburit att myndigheterna i flera fall har motstridiga mål, instruktioner och handlingsplaner. Mycket tid och energi går åt till att bevara och bevaka strukturer 2. Det sker idag också en renodling av uppgifterna som skapar gränser. Lagstiftningen och myndigheternas mål gör det inte möjligt för lokala aktörer att prioritera gemensamma insatser/resurser. Det saknas också ett gemensamt synsätt/förhållningssätt. Det saknas ett samlat stöd till individerna och det samarbete som sker kommer ofta in mycket sent. Ett andra motiv är fördelning av makt. Då avses i första hand den makt som är relaterad till medborgarna eller snarare till olika behovsgrupper. Det talas om empowerment (egenmakt), en möjlighet för individerna själva att ta makt över sitt eget liv och om att aktörerna ska stödja dem i denna utveckling 3. Detta är en demokratifråga, om vi med demokrati menar att alla har rätt att bestämma över sina egna liv och ta eget ansvar. Det handlar också om makt i form av resurser som ska fördelas mellan olika grupper i samhället. Genom samarbete synliggörs behov av prioriteringar mellan olika grupper. Det tredje motivet handlar om kompetensutveckling och utveckling av nya arbetsmetoder 4. Genom att mötas över sektorsgränser skapas nya former för organisering och lärande. Detta innebär att kompletterande kompetenser kan leda till att individen får ett mera samlat stöd. I takt med en ökad ramlagstiftning och minskad detaljreglering uppkommer en rad nya arbetsformer. Gamla arbetsformer utifrån linjära samband ifrågasätts och förändras. 1 Andersson, U-C, & Hjern, B. 2001, Björklund, M. 2001, Fridolf, M Fridolf. M Forsberg, E. & Starrin, B Danemark, B & Kullberg, C

15 Ett fjärde motiv till samarbete är organisatoriskt och innebär en avsikt att förändra det sätt som myndigheterna styrs på 5. Istället för gamla hierarkiska organisationsformer kräver dagens samhälle nätverk och ett annat sätt att organisera arbetet på. Myndigheterna har utvecklats efter hierarkiska principer 6, vilket har konkretiserats genom olika styrningstekniker. Ett sådant exempel är målstyrning, som avser att skapa mål som genomsyrar de olika organisationerna 7. Målen är dessutom ofta kortsiktiga, och det finns en risk för övervältringseffekter. Det finns uppföljning för att utkräva ansvar. Detta sker idag enbart inomorganisatoriskt. Det behövs också ansvar som utkrävs över organisationsgränser för de människor som har behov av samhällets stöd. Mötet med individen Många individer upplever en stor frustration över det stora antalet handläggare och specialister som de måste ha kontakt med. Det kan innebära upp till 30 kontakter per person 8. Människor med diffusa behov tvingas till fler kontakter än övriga i försök att förändra sin situation. Ofta framkommer en uppgivenhet hos personer med behov av samlat stöd. Flera erhåller förtidspension efter en lång sjukskrivning utan att deras resurser tagits till vara. I de flesta fall upphör det offentliga då med all kontakt med individen. Framförallt finns många kontakter knutna till den fas då insatser och åtgärder planeras. Det handlar om utredningar 5 Fridolf, M Weber, M Rombach, B Andersson, U-C. & Hjern, B. 2001, Björklund, M. 2001, Fridolf, M

16 kring individens rätt att få bidrag och ersättningar, om undersökningar för att en diagnos ska kunna fastställas eller om att föreslå arbetsmarknadsåtgärder. Det innebär att individerna har ett flertal kontakter för att hitta fram till den hjälp de behöver. Däremot har de betydligt färre kontakter för att få den planerade hjälpen. Den stora andelen bedömnings- och planeringskontakter inom varje sektor illustrerar bristen på samarbete när behoven definieras, samt hindrar att adekvata insatser görs i ett tidigt skede. Det finns en hög medvetenhet hos de professionella om behovet av samarbete, men samarbetet ger inte alltid ett bestående värde för individen. Fasta handlingsalternativ inom en myndighet minskar möjligheten att lyssna till individen och upptäcka behov i ett helhetsperspektiv. De professionella beskriver också att möjligheterna till ett aktivt samarbete minskat de senaste åren. Detta resulterar i att det tar längre tid än nödvändigt innan individen får adekvat hjälp. Resultatet kan också bli att individen inte får någon hjälp. Samarbetet kommer ofta in som en sista åtgärd när andra insatser har misslyckats. Individerna känner ofta att de professionella varken uppfattar deras behov eller deras önskan om att få vara med och utforma sin framtid. De beskriver sina behov i förhållande till livsområden som familj, ekonomi, utbildning, arbete samt psykiskt och fysiskt välbefinnande. De beskriver arbetslöshet och smärtproblematik som påverkar olika delar av livet. De lyfter fram ångest, oro och sömnlöshet men även missbruksproblematik och en komplicerad familjesituation. Många framhåller att handläggare och specialister som de möter i olika verksamheter ser individens behov bara utifrån sin myndighets perspektiv. Det viktigaste för individen är att bli sedd och förstådd samt att deras behov styr kompetens, resurser och utformningen av insatser/åtgärder snarare än enskilda myndigheters uppgifter och mål. Samarbete kan vara lösningen Samarbete mellan professionella kan ge ett värde för individen om det sker utifrån helhetssyn, delaktighet, engagerat bemötande, tillräckligt med tid samt kontinuitet i arbetet. Om individen själv inte är delaktig i samarbetet kan det få negativa konsekvenser. Det finns inget egenvärde med att samarbeta. Vi samarbetar för att bättre kunna hjälpa människor som har behov av insatser från vårt välfärdssystem. Det finns belagt från många studier att gränser mellan myndigheter utdefinierar folk 9. Gränser är till för att tydliggöra organisatoriskt och ekonomiskt ansvar. De är inte skapade utifrån människors behov. Begrepp som anställningsbar, och medicinskt färdigbehandlad skapar distans och utgår från myndigheternas behov. Dessa gränser hjälper inte individen att ta tag i sin egen situation. Istället för att se myndigheternas svårigheter med att samla sina resurser runt individen lägger man problemet hos individerna. Det är då vi börjar säga att de har sammansatta behov istället för att säga att myndigheterna inte lyckas i mötet med individernas behov 10. Det finns ett inslag av tyst vanmakt när individen möter med många samhällssektorer 11. I många intervjuundersökningar som skett inom ramen för utvärderingar av frivillig samverkan och finansiell samordning påvisas att vi under lång tid inte lyckats organisera oss för att möta människors behov. Vi är fast i ett gammalt sätt att tänka. När man istället organiserar sig för att möta människors behov skapas betingelser och former för att människor ska själva kunna ta och utöva ansvar för sig själva 12. Individerna gör egna val och får kontroll över sin situation. Detta kan bland annat ske genom att de får mer information om samhällets resurser, stöd i att tillva- 9 Fridolf, M. 1998, Hultberg, L-G. 1998, Danemark, B & Kullberg, C. 1999, Lindqvist, R Hjern, B Andersson, U-C. & Hjern, B. 2001, Björklund, M. 2001, Fridolf, M Morén, S

17 rata sina intressen och stöd i att använder sitt personliga nätverk. Ett sådant arbetssätt kräver en omdefiniering av rollen som professionell från den som har makten till den som ger makten. En insats blir mer meningsfull ju mer individen görs delaktig och förstår orsaker och effekter 13. Erfarenheterna visar att ett sådant arbetssätt ger positiva resultat både för den enskilde och för samhällsekonomin, men eftersom detta arbetssätt ännu inte är särskilt omfattande har det inte fått genomslag på systemnivå. Därför behövs samordning Samarbete har nu kommit till en avgörande fas där förändringar krävs för framtiden. Genom finansiell samordning och gemensam nämnd öppnas nya möjligheter. Vid en ny organisering kan befintliga överbyggnader inom flera av myndigheterna bli överflödiga. Dessa kan motverka samarbetet om de samtidigt behåller sitt gamla sätt att styra. Därför krävs ett tydligare gemensamt ansvar mellan myndigheter 14. Det behövs även en gemensam lokal arena där de olika insatserna kan samordnas. De lokala behoven och förutsättningarna ska styra samordningen. Om de lokala aktörerna ska kunna ta ett gemensamt ansvar för dem som behöver stöd från flera myndigheter måste de ha medel att disponera. Resurserna måste kunna användas gemensamt utan att aktörerna i varje enskilt fall hamnar i diskussioner utifrån olika ansvar. Avgörande är också en gemensam politisk styrning på lokal nivå. Arbetsmarknadsverket saknar dock lokala politiker, och försäkringskassans politiker har ett begränsat verksamhetsansvar. De centrala aktörerna måste också tydligare stödja det lokala samarbetet om det ska utvecklas. Sedan början av 1900-talet har försöksverksamheter prövats. Erfarenheter från försöken är att där samarbetet har verkat utifrån de nätverk och informella strukturer som redan finns och där det finns legitimitet för att förändra, finns en långsiktig bärkraft. Områden som bygger samordning på att t.ex. tjäna pengar eller komma åt maktstrukturer faller snart sönder. Här har vi ett val i den kommande diskussionen om förändringarna. 13 Antonovsky, A Socialstyrelsen Du har ett val! Står vi nu vid ett vägskäl? Ska vi bevara de strukturer som finns i den hierarkiska, sektoriella välfärden eller ska vi ta emot nya lösningar som öppnar nya dörrar och kanske kan skapa nya dimensioner i välfärden? Vi kan välja förhållningssätt till nya stödstrukturer för att utveckla samarbetet. Är det för att skapa en ökad styrning och eller för ett ökat lokalt inflytande? Vad ser du för motiv till samarbete? Finns det andra sätt att forma välfärden på än dem vi använder idag? Vad kan man lära av det lokala samarbete som sker idag i formandet av den framtida välfärden? Vilket stöd behövs för ett ökat samarbete? Vilka hinder finns? 18

18 Hinder för samarbete Trots att det finns tydliga motiv till samarbete är det inte alltid givet att aktörerna lyckas i sina strävanden. I detta kapitel beskrivs de olika hinder som kan finnas för ett framgångsrikt samarbete. Det behövs ett nytänkande Det finns en osäkerhet Kunskap och erfarenhet om hur man motiverar, stödjer och möter människor är viktiga. Många professionella är inriktade mot behov och rättigheter hos de enskilda. De vill lösa problem och deras inriktning i arbetet är att ge bästa möjliga insats för individen. Deras ambitioner får inte alltid stöd från den egna professionen eller myndigheten. Det finns också en osäkerhet hos flera handläggare. Flera berättar att de hamnat i meningsskiljaktigheter med en annan aktör inför individen 15. En negativ inställning till samarbete kan vara rädsla för att visa okunskap, för att bli ifrågasatt eller för att förlora i status. Ibland skyddar professionella klientens integritet och är därför negativa till att andra handläggare ska vara med i mötet med denne. Om den egna professionen blir viktigare att värna än individen verkar det vara svårare att samarbeta 16. Olika begrepp och språk som professioner eller myndigheter använder samt varierade kunskapsnivå kan vara hinder för samarbete. Otillräckligt stöd Många professionella känner sig utlämnade i sitt samarbete. En del lämnar sina arbeten eller tappar sugen. Många anser sig ha bristande stöd för samarbete från sina myndigheter. En del säger sig inte heller få stöd från sin egen profession i det gemensamma lärandet. De beskriver också att ju djupare samarbete desto mer sätts deras vilja att samarbeta på prov 17. Särskilt tydligt är det när beteenden och gamla arbetsmetoder ifrågasätts. En del drar sig då ur samarbetet. Andra orkar fortsätta och de beskriver att ett lärande sker. En del myndigheter möter sina anställda med det går inte ; andra säger vi ska försöka. Om myndigheterna gör medarbetare maktlösa blir det i nästa steg svårt för dem att i sin tur ge individerna makt 18. Många systemhinder Systemhindren för att skapa ett framgångsrikt samarbete är många 19. Olika pengapåsar, kortsiktighet, olika reg- 15 Andersson, U-C. & Hjern, B. 2001, Björklund, M. 2001, Fridolf, M Fridolf, M Fridolf, M Forsberg, E, & Starrin, B, Socialstyrelsen

19 ler samt bristande flexibilitet inom och mellan systemen är några. Det hinder som blivit allt tydligare är det kortsiktiga agerandet. Orsaken är ofta den ansträngda ekonomin och rädslan för övervältringseffekter. Även personalens bristande kunskaper om varandra utgör ett stort hinder. Hinder i regelverket finns också. Exempelvis är det många som berättar om hur individer faller igenom pga. att de inte har rätt till ersättning från något av försörjningssystemen. Olika ersättningsnivåer i försörjningssystemen medför att t.ex. sjuka riskerar att hamna på en lägre nivå med a-kassa när de blir friska. De är därför inte alltid motiverade att bryta sin sjukskrivning. Hindren märks inte bara i regelverket utan också inom myndigheternas administrativa system. Exempelvis ser vi olika form av delegation, olika möjlighet att flytta om pengar mellan olika aktiviteter mm. Ett annat stort hinder är att vi belönas för att producera kvantiteter. Antalet patienter, klienter och kunder är ibland viktigare än den kvalitativa insatsen. Andra hinder är att resurserna växlar från tid till annan och att det blir problematiskt att skaffa sig en överblick över de möjligheter som står till förfogande. Det är svårt att styra samarbete på ett traditionellt sätt. Istället behövs stor frihet och flexibilitet. Ständiga omorganisationer Alla dessa omorganisationer hindrar också samarbetet. En viktig lärdom är att processen då börjar om. Idag är utrymmet för långsiktighet begränsat. När någon av myndigheterna förändrar mål, organisation eller 20

20 regler påverkar det de andra. En stor del av samarbetet används därför till att gemensamt värdera och tolka vad det är som gäller. Problematiskt är det om chefer och politiker använder samarbete som ett honnörsord men inte själva handlar därefter. Vi tränade hårt. men varje gång vi började dela upp oss i lag, blev vi omorganiserade. Jag kom senare i livet att lära mig att vi tenderar att möta varje ny situation med att omorganisera. en underbar metod för att skapa en illusion av framsteg medan man framkallar förvirring, ineffektivitet och dålig moral. Petronius Arbiter 210 f.kr. En annan styrning Ett ökat handlingsutrymme Det blir svårare att styra hierarkiskt inom varje myndighet vid samarbete eftersom det lokala handlingsutrymmet ökar 21. Det gäller både det formella, genom att regler tänjs, och det informella genom relationer. Det mellanmänskliga handlingsutrymmet blir tydligt genom att tillit och förtroende utvecklas. Aktörerna öppnar för en dialog och värderar regler tillsammans. Detta kan i sin tur öka det formella handlingsutrymmet. Det gör det svårare att utkräva sektorsansvar. Eftersom det saknas andra mätsystem än de sektoriella uppfattas samarbete ibland hotfullt. Cheferna behöver stöd Många chefer beskriver att de avkrävs lojalitet med sin myndighets mål och regler. De anger att med allt mer begränsad ekonomi så tvingas de att prioritera sin egen organisation. De säger sig därför ha svårt att samverka även om många vill 20. Cheferna saknar ibland förankring hos medarbetarna inom sin organisation. Ett av motiven är att myndigheterna efterfrågar chefer som kan genomföra mål i ett hierarkiskt organisationsperspektiv. Medarbetarna efterfrågar istället ett ledarskap som på olika sätt stödjer dem i samarbetet. Men det finns också många chefer som vill ta till sig medarbetarnas kunskap om behov och problem. De behöver då stöd av sina överordnade chefer och politiker. De menar att det både behövs en tydlighet samt att mål, ansvar och resurser är gemensamma. En process som kan ge ökad medvetenhet Den process som samarbetet genomgår kan delas upp i prat, beslut, handling och intervention som kan skapa en ny medvetandenivå. Det är lätt att prata om vikten av samarbete. När man börjar handla, kan förvirring och osäkerhet skapas. Därefter kommer en tillnyktringsfas. Det är då folk börjar dra sig ur. Det är då ifrågasättandet börjar. Ibland är detta inte tydligt utan det sker i förtäckta ordalag. Fastnar man här börjar människor som anses skyldiga ifrågasättas och det är ofta här folk tröttnar. Orkar man igenom denna fas och har lite is i magen kommer vinsterna, och till slut sker det nya arbetssättet naturligt utan att man tänker på vilken process man gått igenom. Ofta är det i denna fas man utmärker dem som inte deltog; kanske till och med dem som från början var motståndare men som nu har hängt med för att se att de kan vinna något. När handlandet övergår i denna fas har 20 Socialstyrelsen Fridolf, M

21 en stor del av både chefer, politiker och professionella nått ytterligare en medvetandenivå, och samarbete är naturligt. Olika kulturer Kulturer möts Vid samarbete är inte avsikten att ta bort den befintliga strukturen, utan att bygga in nätverk över myndighetsgränser samtidigt. Kommunen, landstinget, försäkringskassan och arbetsförmedlingen finns fortfarande kvar som huvudorganisationer. Här utgår man från det som sker inom varje myndighet. Inom dem tydliggörs ansvar och befogenheter samt organisatoriska gränser. Samarbete innebär att över gränser organisera insatser efter behov. Då möts olika kulturer som ofta har en mycket lång historia. De fyra sektorerna försäkringskassan, socialtjänsten, hälso- och sjukvården och arbetsförmedlingen har olika historia vilket påverkar samarbetet. Försäkringskassan kan beskrivas som legalt styrd, hälso- och sjukvården som professionellt styrd, socialtjänsten som politiskt styrd och arbetsförmedlingen som åtgärdsstyrd 22. Om Du kommer för långt före din tid kommer Du att bli ifrågasatt och Du får huvudet avhugget. Men om Du inte reagerar för förändringar kommer Du också att få huvudet avhugget Lord Pennrock Myter om varandra I mötet mellan olika professioner framkommer ofta förutfattade meningar om att de på kassan, arbetsförmedlingen, sjukvården eller i socialtjänsten är si eller så. En del av dessa kan ha ett reellt innehåll men mycket är också myter som skapas i syfte att hitta yttre förklaringar till varför inte samarbetet fungerar. Vid ett verkligt samarbete med respekt och förtroende avlövas ofta en massa myter om varandra. Arbetet inriktas mot att göra bästa möjliga insatser för individerna som behöver stöd och hjälp. Det behövs ett långsiktigt arbete med att föra samtal för att motverka dessa mytbilder. Det som inte är mytbilder behöver också lyftas till en systematisk diskussion. Erfarenheter från samarbete både i försöksverksamheter och i samarbetsprojekt är att de hinder som finns måste 22 Rothstein, B

22 lyftas till en öppen och mottaglig strukturell diskussion. Ny erfarenhetskunskap skapas som kräver avlärning av gamla handlingsmönster. Finns inte förmågan att avlära är det svårt att lära nytt. För att avlöva myter krävs att vi ökar våra kunskaper om varandra samt att vi vill tänka och lära nytt. Vi lär av varandra, och ingen vet bättre än någon annan vad som är rätt. Nu byggs ny erfarenhet och det kräver nya tankemönster som inte kan hämtas från dagens sätt att tänka 23. Ett vinna-vinna förhållande Även om samarbete är svårt engagerar det många. Samarbetet bygger ofta på eldsjälar som har ambitioner att skapa bra förutsättningar för att stödja dem som behöver samhällets stöd. Viljan och drivkraften hos dessa personer är mycket stark. För många blir samarbete en mellanmänsklig relation som innebär att man kan berika varandra. Genom att man lär av varandra finns ett expanderande moment. Båda vinner i erfarenhet, och individen kan få bättre hjälp. Det är viktigt att frigöra mänskliga resurser. Makt uppfattas som något expanderande. Horisontella relationer mellan människor måste betonas. Lösningen på problem kan återfinnas bland många till synes motsatta alternativ, och parterna kan båda vinna i makt. I den traditionella tankemodellen uppfattas däremot makt som ett nollsummespel, dvs. att någon förlorar när den andre vinner. Bengt Starrin 24 De som vill skapa dessa förutsättningar och agera banar väg för andra att följa efter. Om det finns en tillräckligt stark drivkraft är det svårt att återgå till det gamla. När vi istället diskuterar förändringar i välfärden på ett retoriskt och organisatoriskt plan blir ofta diskussionen om samarbete att någon ska vinna eller förlora. 23 Fridolf, M Forsberg, E & Starrin, B

23 Det går inte att gå tillbaka Idag samarbetar många människor och ser fördelar med detta. En viktig uppgift för den lokala arenan är att stödja samarbete och tydliggöra hindren. Detta kan ske på många olika sätt. Det viktiga är att det sker. Stödstrukturer måste skapas efter den lokala nivåns förutsättningar. Ser dulternativ till samarbete? Vilka fördelar och nackdelar finns? Vad är dina erfarenheter av samarbete? Vilka hinder anser du att det finns? Hur kan du gå tillväga för att lyfta fram dessa hinder? Inom vilka områden är det viktigt att samarbeta och hur ska det ske? Vilken kunskap har du om andra myndigheter? Hur påverkar de olika kulturerna samarbetet? 24

24 Behovet av samordning växer fram Samordning har utvecklats för att motverka de hinder som beskrivit i föregående kapitel i syfte att stödja ett aktivt samarbete mellan professionella. I detta kapitel definieras samarbete, samverkan, samordning och samsyn. Kapitlet inleds med en historisk beskrivning för att förstå hur behovet av samordning har växt fram som en del i välfärdens organisering. Samarbete inget nytt Välfärdsstatens historiska utveckling kan beskrivas i termer av system och professionalisering. Systemförändringar har ofta handlat om att ansvars- och uppgiftsfördelning mellan olika myndigheter har skiftat över tid. Professionaliseringen har skapat ny kunskap, nya synsätt och nya metoder. Systemförändringarna och professionaliseringen har inneburit demokrati- och effektivitetsproblem 25. Samarbete som en form för att komma till rätta med demokrati- och effektivitetsproblematiken är ingen ny företeelse. Den har funnits sedan utbyggnaden av välfärdsystemet. När det uppstår gränser behövs samarbete. Samarbete som arbetsmetod diskuterades redan i samband framtagandet av socialtjänstlagen under slutet av talet. Där konstaterades att en splittrad lagstiftning och nämndsorganisation aktualiserade behovet av samarbete, särskilt kring barn och unga samt missbrukare. Socialtjänstutredningen använde ordet helhetssyn för att beskriva människors hela livssituation. Under 1990-talet uppmärksammades återigen samarbete i samband med att äldreomsorgen, handikappomsorgen och omsorgen om psykiskt funktionshindrade reformerades. Även för barn och ungdomar betonades behovet av samarbete. Också inom rehabiliteringsområdet har samarbete diskuterats under många år. Rehabilitering är ingen entydig verksamhet utan bedrivs inom flera områden, såsom socialtjänsten, arbetsmarknadsmyndigheten, försäkringskassan, hälso- och sjukvården, företagshälsovården och av arbetsgivare. Rehabiliteringsbegreppet har breddats och kan inte tydligt avgränsas från behandling och omvårdnad. Rehabilitering äger ofta rum i skärningspunkten mellan olika aktörer och präglas av ett antal motstridiga incitament och rehabiliteringsmål 26. Många utredningar om rehabiliteringens olika delar har avlöst varandra. Försök har genomförts i syfte att stimulera ökat samarbete. Fem vägar har valts för att lösa samordningsbehov: flytta gränser som i Ädel- och psykiatrireformerna, föreslå nya myndigheter som i Utredningen om Rehabilitering till arbete (SOU 2000:78), 25 Hjern, B. 1995, Montin, S. 1996b, Fridolf, M Lindqvist, R.,

25 stödja genom incitamentsstrukturer som i prop. 1996:97:63 (FRISAM). finansiell samordning, genom två försöksverksamheter: FINSAM (finansiell samordning mellan socialförsäkring samt hälso- och sjukvård) och SOCSAM (finansiell samordning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård samt socialtjänst) verksamhet mellan huvudmän som drivs av gemensam nämnd eller kommunalförbund, t.ex. för hjälpmedelshanering. Utvärderingar som följt utvecklingen under 1990-talet har konstaterat att det inte är tillräckligt med samarbete mellan professionella utan att hela organisationer måste samordnas politiskt, verksamhetsmässigt och ekonomiskt. Behovet av att samordna resurser har därför blivit allt tydligare. Som skäl anges att det finns ett stort behov av att mer effektivt utnyttja samhällets resurser och bättre kunna tillgodose enskilda människors behov av stöd. Hur har det då förändrats sedan 1970-talet? Det svenska välfärdssystemet har förändrats över tid. Den stora expansionen av den offentliga sektorn skedde under 1950-, 60- och 70-talen, framförallt inom områdena utbildning, barn- och äldreomsorg samt hälso- och sjukvård. En stor offentlig sektor har utvecklats som ett resultat av denna process som i allmänna ordalag kallas utbyggnaden av välfärdssamhället. Utvecklingen har gynnats av att vi haft en god ekonomisk tillväxt som möjliggjort expansion inom den kommunala sektorn. Under slutet av 1980-talet och i inledningen av 1990-talet började den offentliga sektorn utsättas för påtryckningar. Motivet var att minska de offentliga kostnaderna som delvis berodde på en ökad internationalisering. Utvecklingen från början av 1970-talet till idag skulle kunna diskuteras utifrån nedanstående översikt se figur1. Det finns säkert olika uppfattningar om när starten av en ny utvecklingstendens börjar och vi ber Dig inte fastna i detta. En utvecklingstendens kan ha växt fram under många år. Syftet med översikten är att återge inom vilken tidsanda utvecklingen av samordning växt fram. Figur 1. Välfärdens utveckling Demokrati Effektivitet Rättsstat Välfärd Legitimitet Professio- Styrning Offentlig Offentlig nalitet sektor ekonomi Lokal Sektors- Formell Generell Tillit till Identifiera Centrali- Utbyggnad Obegränsade talet demo- planering trygghet den goda professioner sering krati staten Avreglering Mål- och Målratio- Generell Tillit till Beprövad Decentra- Mål Minskande resultat- nellt erfarenhet kunskap lisering styrning (ramlag) Valfrihet Marknads- Rättighets- Generell/ Tillit Empower- Centrali- Privatisering Begränsade orientering fokuserat Selektiv genom ment sering Samordning möjlighet (egenmakt) att handla Demokra- Samordning Förmåga Generell/ Social tillit Empower- Centrali- Prioritering Otillräckliga tisering Kärnverk- att klara Selektiv ment/ sering/ samhet och trygghet Human Decentratalet nätverk service lisering 26

26 Expansionsfasen Under 1970-talet pågick fortfarande utbyggnaden av vår välfärd 27. Den stora expansionen fanns i kommunerna. Lokala organ såsom kommundelsnämnder och former för medborgarmedverkan diskuterades. Ny kunskap byggdes under denna tid upp inom både arbetsmarknaden, socialförsäkringen, socialtjänsten samt hälso- och sjukvården. Professioner och olika yrkesgrupper kunde identifieras. Den formella tryggheten skapades 28. Det fanns ett ideal som innebar att man kunde planera och förutse framtida utveckling. Olika trygghetslagar infördes på arbetsmarknadsområdet, t.ex. lagen om anställningsskydd och medbestämmandelagen. Den goda staten som bland annat återges genom folkhemstanken spirade 29. Allt skedde till stor del utifrån centrala beslut som fördes ut i landet. Kommunsammanläggningar skedde på initiativ av staten under stora protester från kommunerna. Landstingens roll förstärktes. Försäkringskassorna blev statligt reglerade 30. Arbetsmarknadens parter var viktiga aktörer i formandet av arbetsmarknadspolitiken. Avreglering Under avregleringsfasen blev statens styrning mer målinriktad med flera ramlagar såsom socialtjänstlagen samt hälso- och sjukvårdslagen. Planeringsidealet ersattes med målstyrning 31. Den offentliga sektorns utmaningar och minskad ekonomi skulle lösas med hjälp av mål. Sociala aspekter kom in i samhällsplaneringen som något nytt. Det blev en ökad professionalisering och sektorisering. Professioner växte fram som ibland utestängde andra professioner 32. Egna kvalitetsfaktorer utvecklades. En ökad decentralisering skedde både mellan stat och kommun och inom varje huvudman 33. Inom organisationerna började resultatenheter att införas. Avregleringen var tydlig. Frikommunförsöket innebar bland annat att man öppnade för att kommunerna skulle kunna organisera sig fritt. Samtidigt aktualiserades vikten av brukarinflytande, och kommundelsnämnder infördes för att skapa kontakt mellan väljare och valda. Tilliten till det offentliga fanns i ett stort förtroende för olika yrkesgruppers erfarenhet. Ett ifrågasättande av offentlig sektor Den generella välfärdspolitiken fick alltmer selektiva inslag. LSS (Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade) kan sägas vara ett exempel på detta. Valfriheten och marknadsorienteringen blev allt tydligare 34. Det växte fram en ny politikerroll: beställaren. Effektiviteten och kvaliteten i offentlig sektor började diskuteras. Den offentliga sektorns utmaningar skulle lösas med hjälp av privatisering. Vid denna tidpunkt ville en stor del av den svenska befolkningen privatisera offentlig sektor 35. Ett nytänkande eftersöktes. Behovet av att centralisera för att åstadkomma stordriftsfördelar blev allt tydligare. En ny centraliseringsvåg var också tydlig i den statliga styrningen inom flera områden 36. Medborgare förväntades också börja agera som kunder. Tilliten till det offentliga kunde medborgarna visa genom sina handlingar. Det talades om att man röstar med fötterna 37. Det innebar att var man inte nöjd så kunde man välja en annan utförare, t.ex. byta skola. Samtidigt började man diskutera vikten av att stärka medborgarnas egen kraft. Vikten av empowerment (egenkraft) lyftes fram 38. Olika rättigheter och rättssäkerhet för olika grupper började diskuteras. Fler och fler medborgare ham- 27 Montin, S Vahlne-Westerhäll, L Vahlne-Westerhäll, L Lindqvist, R Hjern, B, Hull, C Hellberg, I Fridolf, M Montin, S Nilsson, L Bäck, H Hirschman, A Forsberg, E & Starrin, B

27 nade mellan stolarna genom att en myndighet skickade dem vidare till en annan myndighet. Under denna tid växte behovet av finansiell samordning fram. Ett skäl var idén om att utnyttja samhällets resurser på ett effektivare sätt. Behov av social tillit Vikten av en ökad demokratisering har blivit mycket tydlig under senare år 39. Ungdomars bristande förtroende för systemet diskuteras 40. Demokrati som samtal och ett aktivt deltagande poängteras liksom vikten av sociala nätverk. Partnerskap och behovet av samordning blir allt tydligare i offentlig sektor 41. Samtidigt betonas vikten av att tydliggöra kärnverksamheten. Behovet av frivilliga insatser lyfts fram. Den offentliga sektorns utmaningar ska lösas med hjälp av prioriteringar. Röster om att kunna skydda sig mot lagändringar som drabbar de svaga hörs från handikapprörelsen. Det offentligas förmåga att klara tryggheten för medborgarna diskuteras 42. Mänskliga rättigheter är uppe på dagordningen. Det finns en vilja att decentralisera, samtidigt som fler och fler frågor centraliseras. Detta gäller i förhållandet mellan stat och kommun samt inom varje huvudman. Det talas om behovet av nya styrformer. Mötet mellan professionell och individ poängteras (human services) 43. Hur detta utvecklas har avgörande betydelse för insatsernas resultat. Den sociala tilliten blir betydelsefull för offentlig sektors legitimitet 44. Värderingsförskjutningar blir tydligare hos befolkningen, även om det är trögrörligt. Behovet av samordning för utsatta grupper tydliggörs ytterligare. 39 SOU 2000:1. 40 Oscarsson, H Fridolf, M Vahlne-Westerhäll, L Hasenfeld, Y Rothstein, B

28 Behovet av samordning har ändrat karaktär Samordning har växt fram sedan 1990-talets mitt. Det främsta skälet var då samhällsekonomin och debatten handlade till stor del om kravet på att korta körerna i hälso- och sjukvården. Successivt ändrades inriktningen på samordningen mot utsatta grupper i samhället som behövde ett mera samlat stöd. Därmed kom också alltfler aktörer att medverka. Under början av 2000-talet har kravet på samordning kraftigt förstärkts. Det har kommit att både handla om att ge bättre kvalitativa insatser till utsatta grupper och att åstadkomma färre sjukskrivningar. Kravet på samordning drivs både från lokala och centrala företrädare. Skillnader finns dock i hur denna samordning ska formas och styras. För att kunna beskriva den fortsatta utvecklingen är det väsentligt att definiera samordning som begrepp och företeelse. Att förstå samordning Samordning kan ge stöd till ett tvärsektoriellt samarbete. Det bildas inte några nya organisationer utan tanken är att en organisering ska ske över gränser. För att förstå samordning måste organiseringen studeras utifrån vad olika aktörer gör, hur formella och informella strukturer påverkas och vilka resultat som skapas. Samordning är ett organisatoriskt begrepp som kan beskrivas utifrån graden av överlappning mellan organisationer 45 se figur 2. Samexistens som är den första graden innebär att man känner till varandra utan att ta hänsyn till den andra organisationers agerande. Samverkan är den andra graden och innebär att organisationerna börjar handla gemensamt. Vid samverkan bibehåller de agerande sina ursprungsmål. Samverkan sker parallellt. Aktörerna verkar gemensamt men går inte in i varandras sfärer. Tydliga gränser mellan aktörerna betonas. Samordning, den tredje graden av överlappning, innebär att aktörer genomför sina verksamheter eller arbetsuppgifter tillsammans. Det betyder att de skapar ett gemensamt arrangemang. Samordning kan jämföras med partnerskap, där aktörerna bestämmer sig för att tillsammans göra olika uppgifter. Det förutsätter att gemensamma normer finns och att mål utformas gemensamt. Samordning kan stödja ett samarbete. Samarbete är den fjärde graden av överlappning vilket kan innebära att också värderingarna förändras. Men samarbete är inte bara ett organisatoriskt fenomen utan också ett mellanmänskligt. Det innebär att människors egen vilja och ambition till stor del påverkar vad som händer mellan olika aktörer. Relationer är kärnaktiviteten. Kvaliteten i den enskilda situationen är avgörande för hur man lyckas. Det är svårt att styra ett professionellt utövande genom hierarkiska strukturer. De professionella arbetar med en metodik, där de inte alltid vet orsak och verkan av olika insatser 46. De arbetar utifrån den legitimitet som ges av samhället och de refererar till samhällets moraliskt grundade normer och system. Ett sådant är socialförsäkringssystemet. Andra moralsystem är de lagar och förordningar som styr verksamheten, bl.a. hälso- och sjukvårdslagen samt socialtjänstlagen, men också etiska diskussioner inom olika yrkesgrupper såsom socialarbetare och läkare. Samarbete sker med varierande medvetenhet. Först skapas en medvetenhet om behovet av samarbete och av att utbyta erfarenheter, därefter börjar olika insatser i arbetet koordineras och planeras. Samarbete kan betyda att aktörer tillför sina kompetenser och resurser, dvs. arbetar tillsammans för att stödja individen. Samarbete förutsätter att aktörerna är överens om vad som ska åstadkommas. 45 Fridolf, M Hasenfeld, Y

29 Det innebär ofta att åsikter stöts och blöts mot varandra samt att aktörer tillåter ett ifrågasättande av varandras kompetens. Att samarbeta tar tid och kräver förändring. Ett fördjupat samarbete kan uppnås genom ett gemensamt lärande. Då påverkas attityder och värderingar och en samsyn kan utvecklas. Samsyn innebär att gemensamma uppfattningar och attityder har skapats. Det kan t.ex. handla om en gemensam syn på människor, samhällets insatser och arbetsmetoder. Det behövs betydande kraft och ett ihärdigt arbete för att åstadkomma förändringar av värderingar och attityder. Figur 2. En begreppsdefinition 47 Samexistens - parallellt utan att komma nära andra verksamheter - Ett organisatoriskt fenomen Samverkan - att verka samman parallellt - Ett organisatoriskt fenomen Samordning - att ordna samman personal, politik eller resurser (viss överlappning) - Ett organisatoriskt fenomen 47 Fridolf, M Samarbete - att arbeta tillsammans vilket gör att värderingar och normer ändras (överlappningen har ökat) - Ett organisatoriskt och ett medmänskligt fenomen Samsyn - inne i varandras sfärer - Ett medmänskligt fenomen Organisatorisk samordning kan stödja samarbete mellan professionella men samarbete kan också ge upphov till ett ökat krav på samordning. En viktig del i samordningen är ett gemensamt ansvar över myndighetsgränser. Det gemensamma ansvaret kan omfatta både resurser och politik. kan ske över organisationsgränser utan sådana fattas inom respektive huvudman. En annan ambition kan vara att också samordna resurser som dessutom innebär att huvudmännen lägger resurser gemensamt för att verka över organisationsgränser. Olika former av samordning Figur 3. Samordning 48 Samordning kan ske med olika ambition. En kan vara att samordna verksamhet. Det innebär att flera huvudmän driver en verksamhet tillsammans. Det vanligaste är att driva samarbetsprojekt. Ansvaret finns då kvar hos respektive huvudman. Inga formella beslut om prioriteringar 48 Fridolf, M

30 Finansiell samordning Vid finansiell samordning tas ytterligare ett steg genom att huvudmännen förutom en gemensam budget också har ett gemensamt kostnadsansvar. Om en huvudmans verksamhet går med förlust har huvudmännen ett gemensamt ansvar att täcka dessa kostnader. Resurserna kan inom ramen för den gemensamma budgeten omfördelas mellan huvudmännen på lokal nivå. Det kan t.ex. innebära att budgeterade kostnader för sjukpenning kan användas till att producera vård eller att budgeterade medel för hälso- och sjukvårdsinsatser kan användas till att anställa socialsekreterare. Gemensamt kan huvudmännen förstärka vissa insatser som krävs oavsett om det ligger inom ramen för aktuell parts huvudmannaskap. Politisk samordning Politisk samordning innebär att en formell politisk arena skapas som tar ansvar för att prioritera över organisationsgränser. Styrningen blir gemensam med politiker från olika huvudmän. Dessa är politiskt valda genom huvudmännen. Prioriteringar mellan olika behovsgrupper kommer i större utsträckning att ske lokalt. Politikerna fattar formella beslut. Dock måste man hålla sig inom gällande nationella prioriteringar och lagstiftning. Finansiell och politisk samordning berör huvudmän från flera demokratiska nivåer såsom kommun, region/landsting och stat. 31

31 Samordning är kanske det första steget i paradigmskiftet Under 2000-talet poängteras ord som social tillit som inte bygger på strukturer utan på förtroende och respekt. Nätverk och demokratisering är andra nyckelord som blir synliga. Dessa begrepp kommer från ett annat synsätt än det hierarkiska. Vad finns det för tendenser i utvecklingen? Är vi på väg in i ett paradigmskifte? Vad kommer de gamla strukturerna att få för betydelse under 2000-talet? Finns det nya strukturer som kan skönjas och hur ser det ut? Finns det en risk att samordning blir en ny hierarkisk organisation? 32

32 Politisk och finansiell samordning Kravet på samordning har under 1990-talet förstärkts. Flera olika försök har gjorts när det gäller att samordna pengar mellan kommun, landsting och stat i syfte att förbättra stödet till olika behovsgrupper samt göra samhällsekonomiska besparingar. I detta kapitel beskrivs nationella former för frivillig samverkan samt samordning genom försöksverksamhet eller permanent lagstiftning. Samverkan inom rehabiliteringsområdet (FRISAM) Många utredningar har under 1990-talet diskuterat behovet av ökad samverkan. En utredning som startade 1994 för att kartlägga lokala samverkansprojekt inom rehabiliteringsområdet konstaterade att det inte enbart är brist på pengar som hindrar samverkan 49. Regelsystemet, som reglerar vem som får använda de ekonomiska medlen, utgör också ett hinder. Utredningens slutsats är dock att det inte är nödvändigt med sammanslagningar av resurser för att kunna åstadkomma ett bra resultat. I propositionen 1996/97:63, benämnd FRISAM, tydliggör regeringen ytterligare behovet av samverkan mellan berörda myndigheter i syfte att stödja den som behöver särskilda insatser inom rehabiliteringsområdet. I 1998 års budgetproposition föreslogs lagändringar som gjorde det möjligt att driva lokala samverkansprojekt. Samverkan ska enligt propositionen bygga på frivillighet. En förutsättning för att samverkan ska kunna bedrivas är att länsarbetsnämnden, försäkringskassan, kommunerna och landstingen bidrar med medel. Alla parter behöver inte bidra med samma andel. Det behöver inte heller vara fyra parter utan det kan också vara två eller tre. Ett viktigt syfte som angavs i propositionen var att insatserna ska förbättra utsatta gruppers konkurrensförmåga på arbetsmarknaden. Gränsdragning mellan olika försörjningssystem poängteras också. Samtidigt ansågs det viktigt att upprätthålla en helhetssyn på individens situation och att regelsystemen samspelar. Regeringen betonade också i propositionen vikten av gemensamma mål för inblandade organisationer. Därför var det väsentligt att gemensamma verksamhets- och handlingsplaner togs fram på både central, regional och lokal nivå. Utvärderingen av frivillig samverkan I FRISAM utvärderingen uppskattades att fem procent av befolkningen i arbetsför ålder, dvs. ca personer är i behov av samarbete mellan professionella över organisationsgränser 50. Gemensamt för dessa personer är att de har kontakt med flera myndigheter och har haft offentlig försörjning i mer än 12 månader. Det faktiska 49 SOU 1996: Socialstyrelsen

33 samarbetet berör enligt utvärderingen 1,7 1,9 procent, ca (1999 och 2000). Breddas perspektivet till personer med offentlig försörjning som har kontakt med minst två av verksamheterna försäkringskassa, arbetsförmedling och socialtjänst utgör gruppen enligt utvärderingens beräkningar över 10 procent av befolkningen i arbetsför ålder. Av dem i kontakt med flera myndigheter och som inte omfattas av samarbete uppger ungefär hälften att de skulle ha velat omfattas av samarbete. Det finns alltså ett otillfredsställt behov. Utvärderingen visar att det är svårt att åstadkomma ett varaktigt och brett samarbete. Svårigheten beror delvis på bristande stöd från centrala myndigheter och departement. Utvärderingen påvisar att det behövs gemensamma centrala mål som gör det möjligt att prioritera efter lokala förutsättningar och behov. Utvärderingens slutsatser är att det finns behov av ett gemensamt ansvar och därmed gemensamma resurser. Resurserna ska kunna användas gemensamt utan att aktörerna i varje enskilt fall hamnar i prioriteringar utifrån olika ansvar. Det behövs också en gemensam politisk styrning på lokal nivå. Frisam är enbart frivillig samverkan FRISAM kan inte beskrivas som finansiell samordning. Det är inte heller politisk samordning eftersom det inte skapats någon ny politisk arena utan prioriteringarna sker inom respektive huvudman. Förutom denna frivilliga samverkan kan lokala områden fr.o.m. den 1 januari 2003 använda högst fem procent av de beräknade utgifterna för sjukpenning till samverkan. Detta benämns FRISAM pengarna. Dessa medel utgör statens samlade andel för finansiering av samverkan. Det innebär att i de fall både försäkringskassan och länsarbetsnämnden deltar får försäkringskassan svara för bådas andel. Kommuner och landsting ska tillsammans finansiera motsvarande del när de medverkar i samverkan. Det innebär att alla parter som ingår ska finansiera lika andelar men att försäkringskassan svarar för länsarbetsnämndens andel. Dessa resurser kan dock inte omfördelas mellan olika huvudmän. Resurserna finns kvar hos respektive huvudman. Det finns inte heller något gemensamt kostnadsansvar eller möjlighet att omfördela resurser. FRISAM-pengarna används bland annat för att finansiera samarbete mellan länsarbetsnämnd och försäkringskassa för gruppen sjukskrivna arbetslösa i flera län. Finansiell samordning mellan socialförsäkring samt hälso- och sjukvård (FINSAM) Den 1 januari 1993 startade en lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring samt hälso- och sjukvård, benämnt FINSAM 51. De som berördes i FINSAM var personer i yrkesverksam ålder. Denna försöksverksamhet prövades i fem områden: Sörmlands län (Eskilstuna och Nyköping), Gotlands län, Malmöhus län (Höör, Hörby och Eslöv), Västmanlands län (Köping, Arboga och Kungsör) och Gävleborgs län (Sandviken, Ockelbo och Hofors). Försöksverksamheten innebar att parterna gavs ett gemensamt ansvar för kostnaderna för sjukpenning och rehabiliteringsersättning. De hade möjlighet att disponera sjukförsäkringsmedel till olika typer av åtgärder, t.ex. bekosta operationer, i syfte att minska kostnader i sjukförsäkringen. Parterna skrev ett avtal som reglerade verksamhetens innehåll. I avtalet reglerades vilket inflytande varje part skulle ha över försöksverksamheten. Det fanns olika sätt att organisera försöken på. Det ena var att parterna bildade en gemensam arena för att fatta beslut. Det andra var att lägga ansvaret på en av huvudmännen, sjukvårdshuvudmannen, för att inom budgetram besluta 51 SFS 1992:

34 om insatser. Det senare kan beskrivas i termer av att resurser överfördes från en myndighet till en annan. För att kunna ha en gemensam styrning gavs möjlighet att inrätta en lokal nämnd. En sådan nämnd inrättades enbart på Gotland. Hisingen i Göteborg 1997, Grästorp 1997, Finspång 1997, Haninge 1998 och Laholm 1998 i en sådan försöksverksamhet. Gotland medverkade i försöksverksamheten mellan 1997 och Hyllie i Malmö deltog enbart under Utvärderingen av FINSAM FINSAM har utvärderats och visar på kraftiga besparingar i socialförsäkringssystemet 52. I FINSAM fick högst 10 procent av de beräknade kostnaderna för sjukpenning och rehabiliteringsersättning användas till samordning. Utvärderingen visar att mellan en och två procent kom att användas. Detta samt det överskott som skapades gick till resursförstärkning inom sjukvården. Försökslagstiftningen upphörde vid utgången av FINSAM är finansiell samordning FINSAM kan beskrivas som finansiell samordning genom att man kunde omfördela resurser mellan olika huvudmän. Dessutom hade man i princip ett gemensamt kostnadsansvar. Det förekom dock ingen politisk samordning. I flera av områdena förekom enbart överföring av resurser från sjukförsäkringen till hälso- och sjukvården. Finansiell samordning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård samt socialtjänst (SOCSAM) Vid halvårsskiftet 1994 startade en lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård samt socialtjänst, benämnt SOCSAM, i ett första försöksområde: Stenungsund 53. Senare tillkom 52 Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen SFS 1994: Prop.1993/94:20. SOCSAM innebär att de medverkande huvudmännen bildar en gemensam politisk ledning. Syftet är att uppnå effektivare resursanvändning genom att göra gemensamma prioriteringar över sektorsgränser. Genom den politiska och finansiella samordningen från tre huvudmän skapas drivkrafter för att ta ett gemensamt ansvar. Huvudmännen ansvarar gemensamt för samtliga kostnader för de verksamhetsområden som ingår i försöket. Vilka verksamheter som ska ingå får parterna komma överens om inom en lagstiftad angiven ram. Det som har kunnat disponeras i försöksverksamheten är medel för hälso- och sjukvård, sjukreseersättning, socialtjänst, vård av unga, vård av missbrukare, sjukpenning, rehabiliteringsersättning, försäkringskassans köp av arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster samt vissa administrationskostnader. I försöksverksamheten anges att individernas behov bör ligga som grund för samarbetet och inte huvudsakligen myndigheternas behov. Samtidigt framförs att nya former för politisk styrning bör prövas, som ett led i förnyelsen av offentlig verksamhet. För att tydliggöra detta ytterligare anges att ett politiskt ledningsorgan bör vara fristående från berörda huvudmän. Samtidigt påpekas i försöksverksamheten att det kan finnas kommunaldemokratiska betänkligheter genom att medborgarna får ett svagare inflytande. Ett exempel på detta är att politikerna väljs genom indirekta val 54. Försöket ska ledas av en från huvudmännen fristående organisation, antingen genom ett kommunalförbund mellan kommun och landsting som träffar avtal med 35

35 försäkringskassan eller genom ett beställarförbund som är ett fristående ledningsorgan med kommun, landsting och försäkringskassa. En landstingsfri kommun kan förlägga ledningen av försöksverksamheten till en kommunal nämnd och därefter skriva avtal med försäkringskassan. Grästorp, Hisingen i Göteborg, Stenungsund, Finspång, Laholm och Haninge har valt att leda försöksverksamheten genom ett beställarförbund, medan försöksverksamheten på Gotland drevs i form av en kommunal nämnd. I samtliga försök finns samverkansavtal med länsarbetsnämnden. Ledningsorganet ska inom ramen för lagstiftningen samt utifrån ett befolkningsansvar besluta om mål och riktlinjer för de verksamheter som ingår i försöket. Det ska planera, prioritera, upphandla och finansiera verksamheterna. Det nya ledningsorganet ska inte ha ansvar för uppgifter som berör enskilda, exempelvis genom myndighetsutövning, utan dessa uppgifter ligger kvar hos respektive huvudman. Utvärderingen av SOCSAM Utvärderingen visar att samtliga försök vill stimulera till ett nytt synsätt, men de har valt olika lösningar. Finansieringen och användningen av resurser är olika. I några områden svarar beställarförbundet för hela verksamhetsbudgeten för de ingående verksamheterna. Ledningsorganet fattar beslut om prioriteringar för hela befolkningen och skriver avtal med olika verksamheter. De beställer hälso- och sjukvård, socialtjänst, rehabilitering mm. De ger också verksamheterna i uppdrag att samarbeta och omfördela resurser mellan olika grupper. I andra försöksområden har medel istället frigjort från de ingående verksamheterna för att användas till samarbete för utsatta grupper och förebyggande insatser. Detta har i utvärderingen benämnts disponibel ram. Ledningsorganet beslutar enbart om dessa resurser. Det finansierar och stödjer aktiviteter för olika grupper. Utvärderingen visar på att SOCSAM inte minskat de ingående verksamheternas samlade kostnader 55. Däremot har positiva effekter kunnat påvisas för sjukpenning och socialbidragskostnader samt långa sjukfall. Utvärderingen visar också att den politiska ledningen har blivit en viktig legitimerande aktör både hos huvudmännen samt för cheferna och personalen i försöken. Samarbete mellan professionella och samverkan mellan chefer och politiker har givits en struktur och kontinuitet hos de berörda verksamheterna. Genom att SOCSAM har bedrivits i politisk konsensus har legitimiteten förstärkts. Behovsgrupperna som områdena arbetar med skiljer sig också åt efter lokala förhållanden. Försöksverksamhetens primära målgrupp är personer som har behov av myndighetsgemensamma insatser. Ytterligare samordningsvinster uppnås genom ett förebyggande arbete. SOCSAM är både finansiell och politisk samordning SOCSAM kan sägas uppfylla kriterierna för både politisk och finansiell samordning genom att man kan omfördela resurser mellan olika huvudmän och att de tar ett gemensamt kostnadsansvar. En politiskt vald församling gör gemensamma prioriteringar. Försöksverksamheten upphörde vid årsskiftet 2003/2004. De områden som medverkat i försöksverksamheten får driva försöket efter SOCSAMlagstiftningen i ytterligare tre år fram till och med Finansiell samordning inom rehabiliteringsområdet (RESAM) From 1 januari 2004 införs en permanent lagstiftning med finansiell samordning inom rehabiliteringsområdet 56. SOCSAM-försöken har tjänat som modell för lagstift- 55 Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen SFS 2003:

36 ningen. Den bygger på idén med en disponibel finansiell ram. I SOCSAM skapades den diponibla ramen lokalt. Inom den nya permanenta lagstiftningen liksom i FINSAM regleras den istället på central nivå genom en procentandel av de budgeterade kostnaderna för sjukpenning 57. En annan skillnad mot SOCSAM är att målgruppen definieras som dem i behov av samordnade rehabiliteringsinsatser. En tredje skillnad mot SOCSAM är att den nya lagstiftningen omfattar ytterligare ett område nämligen arbetsmarknadspolitiken. I det följande benämns lagstiftningen RESAM. Riksdagens beslut i december 2003 innebar, på förslag av socialförsäkringsutskottet, att även förebyggande arbete ska kunna ingå i samordningförbundets ansvar. Vad som omfattas av förebyggande arbete anges dock inte 58. Finansiell samordning enligt RESAM bygger på frivillighet. En försäkringskassa, en länsarbetsnämnd, ett landsting och en eller flera kommuner får delta. Samtliga fyra parter ska ingå med samma resursandel. Försäkringskassan får disponera fem procent av de budgeterade kostnaderna för sjukpenning till finansiell samordning (nivån är inte reglerad i lag). Detta utgör statens andel och ska därmed finansiera både insatser inom försäkringskassan och arbetsmarknadsmyndigheten. Landstinget ska bidra med en fjärdedel och den eller de kommuner som deltar med en fjärdedel. Den finansiella samordningen ska bedrivas genom ett fristående samordningsförbund där parterna är representerade. Samordningsförbundet ska inte besluta om förmåner eller rättigheter för den enskilde. Förbundet ska besluta om mål och inriktning samt finansiering för sitt ansvarsområde. Målgruppen enligt propositionen är människor som är i behov av samordnad rehabilitering från flera av de ingående parterna för att uppnå eller förbättra 57 Prop 2002/2003: /04:SfU4). sin förmåga att utföra arbete. Samordningsförbundet är en ny form av offentligrättslig juridisk person som har egen rättskapacitet. Fyra parter ska medverka i förbundet med förtroendevalda från kommun, landsting och försäkringskassa samt tjänstemän från länsarbetsnämnden. Alla fyra parter måste vara med för att man ska kunna bedriva RESAM. I propositionen betonas vikten av uppföljning och utvärdering både på lokal och centrala nivå. Parterna som ingår i samordningsförbundet får ansvar för lokal uppföljning och utvärdering. Regeringen har uppdragit åt Statskontoret att årligen följa upp och utvärdera finansiell samordning inom rehabiliteringsområdet. Socialstyrelsen, Arbetsmarkandsverket och Riksförsäkringsverket har samtidigt fått ansvaret att ta fram sektorsgemensamma mått senast under RESAM är både politisk och finansiell samordning RESAM kan sägas uppfylla kriterierna för både politisk och finansiell samordning genom att man kan omfördela resurser mellan olika huvudmän och att de tar ett gemensamt kostnadsansvar. En politiskt vald församling gör gemensamma prioriteringar. Förnyad Arbetslivsinriktad Rehabilitering Organisation och Samordning (FAROS) Regeringen gav 2001 i uppdrag åt Arbetsmarknadsstyrelsen och Riksförsäkringsverket att inleda en förnyelse av den arbetslivsinriktade rehabiliteringen, som del av regeringens 11-punktsprogram för ökad hälsa i arbetslivet. Inom ramen för detta prövas en pilotverksamhet med en samordnad organisation mellan försäkringskassan och arbetsförmedlingen för arbetslivsinriktad rehabilitering. Förnyelsearbetet bedrivs under i fem geo- 37

37 grafiska områden: Västra Frölunda i Göteborg, Norrköping, Västerås, Blekinge län samt Haparanda/Övertorneå. Pilotverksamheten går under namnet FAROS som står för Förnyad Arbetslivsinriktad Rehabilitering Organisation och Samordning. Inriktningen är att synliggöra förutsättningarna för en ändamålsenlig samordnad organisation. Verksamheten samordnas men det sker ingen gemensam politisk styrning. Målgrupperna för pilotverksamheten är sjukskrivna arbetslösa med behov av arbetslivsinriktad rehabilitering samt sjukskrivna med anställning som inte kan återgå till sin arbetsgivare. Projektets budget för år 2002 och 2003 uppgår till 35 miljoner kr per år. Arbetet inriktas under 2004 också mot de långtidssjukskrivna som har en arbetsgivare. FAROS utvärderas I utvärderingen av FAROS framkommer att det är få sjukskrivna arbetslösa som fått adekvat arbetslivsinriktad rehabilitering 59. Flertalet har hamnat i en gråzon mellan försäkringskassan och arbetsförmedlingen. Utvärderingen framför att det är tre förhållanden inom myndigheterna som bidragit till att befästa rådande situation för målgruppen. Det första är att arbetsförmedlingen anser att inte sjukskrivna ingår i arbetsmarknadsverkets uppdrag och därför återremitterar eller avregistrerar de sökande utan att bedöma t.ex. förmågan att rehabiliteras till arbete. Det andra förhållandet innebär att försäkringskassans uppdrag och mål bidrar till att denna skyndsamt vill överföra sjukskrivna till arbetsförmedlingen, utan att arbetsförmåga eller rehabiliteringsbehov prövats tillräckligt. Slutligen det tredje förhållandet innebär att olika ekonomiska incitament i bidragssystemen leder till att individer väljer vägar som ger kortsiktiga privatekonomiska fördelar, i stället för långsiktiga lösningar. En viktig del av förnyelsearbetet genom FAROS syftar till att identifiera ändamålsenliga arbetsmetoder och arbetsprocesser inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Aktivitetsnivån har ökat markant i pilotområdena. Det är tio gånger fler som får arbetsträning/arbetsprövning och tre gånger fler som får vägledning och förberedande utbildning. Rundgången mellan myndigheterna har minskat betydligt genom FAROS. Pilotverksamheten har ersatt ordinarie verksamhet för målgruppen på berörda orter. FAROS är frivillig samverkan Pilotverksamheten innebär inte finansiell och politisk samordning. I pilotförsöket kan man omfördela resurser mellan de två huvudmännen eller ta ett gemensamt kostnadsansvar. I FAROS finns inte heller någon gemensam politisk styrning. Som en följd av FAROS har Riksförsäkringsverket och Arbetsmarknadsstyrelsen lagt fram ett förslag om att flytta ansvaret från försäkringskassan till arbetsförmedlingen för de sjuskrivna arbetslösa. Detta förslag bereds f.n. inom regeringskansliet 60. Riksförsäkringsverket har uppmanat försäkringskassorna att samverka kring gruppen sjukskrivna arbetslösa inom ramen för nya FRISAM. Kommunalförbund mellan kommuner och landsting Ett kommunalförbund är en egen juridisk person som övertar de uppgifter som överlämnats av huvudmännen. Kommunalförbundet blir själv huvudman för verksamheten. Samordning i kommunalförbund är möjligt för alla kommunala och landstingskommunala verksamhetsområden utom civilt försvar. Även myndighetsutövning kan 59 Riksförsäkringsverket Arbetsmarknadsverket och Riksförsäkringsverket

38 förläggas till kommunalförbundet. Det enda kravet är att uppgifterna faller inom den överlämnande kommunens eller landstingets kompetens. Ett kommunalförbund får ha hand om hela verksamheter eller avgränsade verksamheter geografiskt, uppgiftsmässigt eller funktionellt. En ny organisation bildas. Organisatoriskt liknar kommunalförbund en kommun. Det ska finnas beslutande och verkställande organ. Det ska finnas förbundsordning, fullmäktige, styrelse och förvaltning. Kommunalförbund ansågs av samverkansutredningen 61, som föregick införandet av gemensam nämnd, inte fullt ut motsvara kommunernas och landstingens behov av en enkel och smidig samverkansform eftersom en ny juridisk person måste bildas. Dessutom måste parterna överlämna ansvaret för verksamheten till kommunalförbundet och förlorar då motsvarande kompetens. Kommunalförbund är en ny huvudman Enligt tidigare definition av samordning kan det diskuteras om kommunalförbund är samordning eftersom en ny organisation bildas. Om vi trots detta diskuterar kommunalförbundet i termer av samordning så innehåller detta både politisk och finansiell samordning. Gemensam nämnd mellan kommuner och landsting inom vård och omsorg Kommuner och landsting kan inrätta gemensam nämnd inom vård och omsorg fr.o.m. den 1 juli Motivet till gemensam nämnd är att skapa bättre samverkan mellan kommun och landsting inom vård- och omsorgsområdet. Reformer som genomfördes under 1990-talet har delat det tidigare sammanhållna hälso- och sjukvårdsansvaret för t.ex. äldre. Trots lokala överenskommelser finns behov av att stärka samarbetet. Samverkansutredningen ansåg inte att någon sammanslagning av organisationer var aktuell och ambitionerna med ädel- och psykiatrireformerna samt handikappreformen skulle ligga fast 63. Kommuner och landsting har redan tidigare kunnat inrätta gemensamma nämnder, med kravet att nämndens uppgift ska falla inom ramen för den gemensamma kompetensen. Det kan bara ske när både kommun och landsting har samma uppdrag t.ex. för hjälpmedel. Detta krav tas nu bort. Den nya lagen om gemensam nämnd innebär att den kommunala kompetensen för var och en av de samverkande huvudmännen vidgas så att de kan bilda en gemensam nämnd för att fullgöra uppgifter inom hela vård- och omsorgsområdet, även om inte kompetensen sammanfaller. Parterna kan vara ett landsting och en eller flera kommuner. Dessa avgör vilka verksamhetsområden inom vård- och omsorgsområdet som nämnden ska ansvara för. Den gemensamma nämnden ingår i värdkommunens eller värdlandstingets organisation, men ska ses som företrädare för de ingående parterna. Finansieringen bestäms i överenskommelse och regleras i avtal mellan parterna. Huvudmannaskapet och det politiska inflytandet ligger kvar hos respektive huvudman. Nämnden behöver inte vara totalansvarig för ett helt verksamhetsområde utan det kan också beröra delar av ett område. Även myndighetsutövning såsom tvångsvård kan förläggas till den gemensamma nämnden. Det är målgruppens behov som ska styra samordningen. Genom att en gemensam nämnd skapas kan också förvaltningarna samordnas. I samverkansutredningen anges dock att det varken är möjligt eller lämpligt att finna ett sätt att organisera förvaltningen under den gemensamma nämnden. Det måste istället utgå från lokala 61 SOU 2001: SFS 2003: 192, Prop 2002/03: SOU 2001:

39 förutsättningar. I propositionen anges att den gemensamma förvaltningen kan tillföras en av huvudmännen och ingå i dennes organisation. Men det finns också möjlighet till organisering på annat sätt. I lagen lämnas detta öppet. Oavsett val av organisation sker styrningen av den gemensamma nämnden. Den gemensamma nämnden kan inte anställa personal. Val av organisation påverkar personalens anställning. Personalen kan anställas av värdkommunen eller värdlandstinget men den kan också fortsätta vara anställd hos sin respektive huvudman. Den gemensamma nämnden ska bestå av ledamöter från de båda huvudmännens fullmäktige. Värdkommunen eller värdlandstinget utser ordförande och vice ordförande. Gemensam nämnd är ingen egen juridisk person. Samverkansutredningen diskuterar frågan om gemensamt kostnadsansvar. En kostnadsfördelning som inte står i proportion till de uppgifter som huvudmannen lagt på nämnden skulle strida mot kommunallagens ändamålsparagraf. Den innebär att en kommunal åtgärd ska vara av allmänt intresse för medborgarna i kommunen eller landstinget. Däremot anser utredningen att de medel som huvudmännen tillfört den gemensamma nämnden kan fördelas helt enligt nämndens prioriteringar och därmed nyttjas mer effektivt. Den gemensamma nämnden öppnar inte sekretessen utan de områden som tillförs nämnden med olika sekretess är kvar i sina respektive sekretessområden. Frågan om sekretess utreds för närvarande inom Offentlighets- och sekretesskommittén som har lämnat sitt huvudbetänkande i december Förslaget är att den gemensamma nämnden ska utgöra ett eget sekretessområde. 64 SOU 2003:99. Gemensam nämnd är politisk samordning Gemensam nämnd kan beskrivas som samordning av resurser men inte finansiell samordning. Huvudmännen kan inte anses ha ett kostnadsansvar för de andra huvudmännens kostnader för de verksamheter som ska ingå i den gemensamma nämnden. En huvudman anses enbart ha ett kostnadsansvar för de verksamheter som denna lagt in i nämnden. Däremot är det möjligt att inom den gemensamma nämnden omfördela mellan de verksamheter som ingår, så länge man håller sig inom gällande lagstiftning. I förarbetarna till lagen är det dock inte tydligt vad som händer vid eventuella underskott och överskott. Där anges enbart att kommunalagens ändamålsparagraf ska följas. Om den gemensamma nämnden omfördelar sina kostnader inom nämndens ram är det inte givet att det går att följa olika huvudmäns kostnader. Vad händer om kostnaderna ökar pga. en kommuns ökade tvångsvård ska landstinget eller andra kommuner som medverkar i nämnden då också svara för dessa kostnader? Gemensam nämnd kan däremot beskrivas som politisk samordning. I nämnden gör huvudmännen gemensamma prioriteringar. Sammanfattande jämförelse mellan olika former av samordning De olika permanenta lagstiftningarna och försöksverksamheterna skiljer sig till stor del se figur 4. FINSAMförsöket innebar att verksamheter samordnades genom att parterna fick gemensamt ansvar för sjukpenning och rehabiliteringsersättning. Sjukpenningen kunde användas till vård. Det fanns dock inte ett gemensamt ansvar för hälso- och sjukvården. Det fanns också en begränsning till målgruppen yrkesverksamma. SOCSAM och kommunalförbund utgör samordning av verksamheter och det finns inga begränsningar till olika 40

40 grupper. Även när det gäller gemensam nämnd samordnas verksamheter som dock är begränsade till vård- och omsorgsområdet. FRISAM, FAROS och RESAM innebär en begränsning till samordning kring vissa behovsgrupper. FRISAM och RESAM är begränsat till grupper med behov av stöd från flera olika myndigheter och till rehabilitering. FAROS är begränsat till arbetslösa/sjukskrivna och de som är långtidssjukskrivna som inte kan återgå till nuvarande arbetsgivare. Det unika med gemensam nämnd och kommunalförbund är att verksamheternas utförande kan samordnas i en gemensam förvaltning där beslut sker rörande den enskildes försörjning olika åtgärder och myndighetsutövning. I de andra försöksverksamheterna eller permanenta lagstiftningarna med finansiell samordning öppnas enbart för samordning på ledningsnivå. Här kan inte beslut fattas som berör den enskilde. De olika samordningsformerna skiljer sig juridiskt. SOCSAM, RESAM och kommunalförbund är egna juridiska personer. Kommunalförbund blir en egen huvudman när de har ett driftsansvar. Det finns områden som bildat eller kommer att bilda kommunalförbund eller gemensam nämnd för att arbeta förebyggande inom vård och omsorg. Det finns också de som har dessa former för att formulera gemensamma mål och blir därmed mera policyskapande. Figur 4. Olika nationella former för samordning. Samordning Behovsgrupper Verksamheter Juridisk person Ja RESAM (Finansiell samordning inom rehabili- SOCSAM (Finanisell samordning inom socialteringsområdet) försäkring, socialtjänst och hälso- och sjukvård) Kommunalförbund mellan kommuner och landsting Nej FAROS (Förnyad Arbetslivsinriktad Rehabilitering FRISAM (Frivillig samverkan inom rehabiliterings- Organisation och Samordning) området) FINSAM (Finansiell samordning inom social- Gemensam nämnd mellan kommun och försäkring och hälso- och sjukvård) och landsting inom vård och omsorg Av den redovisning som skett i detta kapitel framgår att de olika formerna skiljer sig åt när det gäller finansiell och politisk samordning. I det följande görs en sammanfattning se figur 5. Finansiell samordning innebär som tidigare nämnts att man har ett gemensamt kostnadsansvar för de verksamheter som ingår i samordningen och kan omfördela resurser mellan olika huvudmän. Politisk samordning innebär att verksamheten ska ledas av en politiskt vald församling med eget ansvar. FINSAM, SOCSAM och RESAM är finansiell samordning. Där finns möjlighet att omfördela resurser mellan olika huvudmän. De har gemensamt kostnadsansvar. SOCSAM och RESAM är också politisk samordning genom att de styrs av ett gemensamt politiskt ledningsorgan för de olika huvudmännen. FINSAM och SOCSAM är en begränsad försöksverksamhet medan RESAM är en permanent möjlighet. Huvudmännen beslutar tillsammans vilka verksamheter som omfattas av det gemensamma kostnadsansvaret. Detta regleras i en förbundsordning och avtal. Gemensam nämnd kan enligt kommunallagen inte ta ett gemensamt kostnadsansvar då det strider mot ändamålsparagrafen. De ingående huvudmännen reglerar sina mellanhavanden genom avtal. När det gäller kommunal- 41

41 förbund bildas en helt ny huvudman som gör sina egna prioriteringar. Det skrivs en förbundsordning som reglerar den nya huvudmannens uppgifter. FRISAM innebär inte några förändringar genom politisk och finansiell samordning. FAROS är ett pilotförsök som inte innebär någon politisk och finansiell samordning. Figur 5. Olika nationella former för politisk och finansiell samordning. Politisk samordning Ja Nej Finansiell Ja SOCSAM (Finansiell samordning inom social- FINSAM (Finansiell samordning inom socialsamordning försäkring, socialtjänst och hälso- och sjukvård) försäkring och hälso- och sjukvård) RESAM (Finansiell samordning inom rehabiliteringsområdet) Kommunalförbund mellan kommuner och landsting Nej Gemensam nämnd mellan kommun och lands- FRISAM (Frivillig samverkan inom rehabiliteringsting inom vård och omsorg 65 området) FAROS (Förnyad Arbetslivsinriktad Rehabilitering Organisation och Samordning) 65 Det är rättsligt oklart om det finns ett gemensamt kostnadsansvar. I förarbetena anses kommunallagens ändamålsparagraf reglera kostnadsansvaret. 42

42 Fördelar och nackdelar med olika samordningsformer I det följande göra en värdering av fördelar och nackdelar med de olika formerna för samordning se figur 6. Frivilligt samarbete enligt FRISAM har den fördelen att det bygger på ett engagemang som skapas lokalt. De olika myndigheterna måste visa sin goda vilja och en eventuell negativ inställning till samarbete blir tydlig. Det har dock visat sig att det frivilliga samarbetet är mycket sårbart och saknar stödstruktur. Det finns inte heller någon långsiktighet i agerandet. Ambitionen i det frivilliga samarbetet är att tydliggöra gränser där var och en ska utgå från sin myndighets ansvar. Kommunalförbund har den fördelen att det är en egen juridisk person. Å andra sidan är möjligheten till politisk insyn mindre från huvudmännen. Även driften kan samordnas. Det kan vara en nackdel att man har flera politiska nivåer med fullmäktige och styrelse i förbundet, men å andra sidan skapar detta en garanti för insyn. Det finns ett gemensamt kostnadsansvar för de ingående verksamheterna. Gemensam nämnd ger möjlighet till bättre politisk insyn. Man kan göra gemensamma prioriteringar och omfördela mellan huvudmän inom nämndens ram. Men det är tveksamt om det finns ett gemensamt kostnadsansvar, utan varje huvudman har ansvar för den del som ingår i den gemensamma nämnden. Huvudmännen reglerar i avtal hur verksamheten ska finansieras. Samordning kan även ske av driften. Det kan krävas omorganisation för att skapa en sammanhållen förvaltning. Ledningen kan bli otydlig genom att minst två huvudmän styr en gemensam driftsorganisation. Det finns idag inga exempel på gemensam nämnd enligt den nya lagstiftningen. Däremot pågår diskussioner i flera kommuner. Det tidiga FINSAM var begränsat till socialförsäkringen samt hälso- och sjukvården. Syftet var att snabbare få människor tillbaka i arbetslivet. Det fanns dock ingen gemensam styrning. Risken var att det bara blev en förstärkning av hälso- och sjukvården utan gemensamma prioriteringar. Det fanns också en risk för att personer med sammansatta behov inte prioriterades. SOCSAM byggs efter lokala förutsättningar. Det innebär en lokal helhet för välfärdens organisationer. Den politiska kännedomen om befolkningen ökar liksom möjlighet till lokala prioriteringar. Däremot är det svårt att utkräva sektorsansvar och göra jämförelser mellan olika lokala områden. RESAM kan sägas utgöra minsta gemensamma nämnare mellan stat, kommun och landsting. Det bygger på erfarenheter från FRISAM, FINSAM och SOCSAM. Genom RESAM skapas ett ledningsorgan för de grupper man har gemensamt ansvar för. Det anses lättare att utkräva ansvar i RESAM. Å andra sidan synliggör man en grupp i samhället som anses ha sammansatta behov. Det finns en risk för att detta system skapar selektering mellan människor med enkla behov och de som har sammansatta behov. Organiseringen av personal är därför väsentligt för att motverka detta. FAROS arbetar med sjukskrivna som är arbetslösa eller behöver byta arbetsgivare. Dock medverkar ej hälso- och sjukvård och socialtjänst för denna grupp vilket kan skapa en fortsatt sektorisering för individen utan att dess hela behov blir synligt. Fokus i detta pilotprojekt är egen försörjning. 43

43 Figur 6. En översikt över de olika samordningsformerna Samordningsform Karakteristika FRISAM Bygger på ett frivilligt engagemang Inget gemenensamt ansvar Saknar en stödstruktur och en långsiktighet Begränsad till särskilt utsatta Gränser mellan de olika myndigheternas ansvar ska tydliggöras Kommunalförbund Egen juridisk person Många politiska nivåer Kan omfördela resurser Ny organisation Dålig insyn från andra politiker och medborgare Gemensam nämnd Större politisk insyn Har inte ett gemensamt kostnadsansvar Kan göra gemensamma prioriteringar Kan kräva omorganisation Kan samordna på utförarsidan Otydlig ledning FINSAM Begränsat till socialförsäkringen och sjukvården Förstärkning av sjukvården utan gemensamma Snabbt åter i arbetslivet prioriteringar. Ingen gemensam politisk styrning. De med flera behov prioriteras inte Inte arbetsmässiga och sociala hänsyn SOCSAM Helhet i välfärden Svårt att utkräva ansvar Kan omfördela mellan huvudmän Svårt med jämförelse Gemensamt kostnadsansvar Ökad kunskap om befolkningens behov Lokala nivåns förutsättningar styr RESAM Den minsta gemensamma nämnaren Kan skapa en ny behovsgrupp de sammansatta Kan omfördela resurser Bidrar till sektorisering FAROS Arbetslösa och tillika sjukskrivna Fortsatt sektorisering för individen Sjukvård och socialtjänst medverkar ej Fokus på arbete Vilka kombinationer av samordning kan göras? Alla dessa olika former kan inte kombineras i den lokala välfärden. FINSAM har upphört. SOCSAM och FAROS är en försöks- respektive pilotverksamhet som utvärderats. Frivillig samverkan via FRISAM kan fortsätta. Här finns möjlighet till finansiering via sjukpenningen. Samordning via RESAM, gemensam nämnd och kommunalförbund kan införas generellt. Vad planerar ditt lokala område för framtiden? Vilka former är intressanta att fördjupa? Hur är man aktsam om det samarbete som finns så att eventuell samordning stödjer detta? Vilka av formerna för samordning passar vilka behovsgrupper i samhället? Hur kan de olika formerna kombineras? 44

44 Samordning kan stödja samarbete I detta kapitel utvecklas och fördjupas de olika förutsättningarna och hindren för samarbete, samverkan och samordning som berörts i de två inledande kapitlen. De definitioner av samarbete, samverkan och samordning som återfinns på sidan 30 utgör en viktig utgångspunkt. Detta kapitel bygger på erfarenheter från frivillig samverkan inom ramen för FRISAM, samordnad organisation inom FAROS samt politisk och finansiell samordning genom FINSAM, SOCSAM, gemensam nämnd och kommunalförbund som finns beskrivna i föregående kapitel. Ett tydligare stöd för samarbete Bred förankring Erfarenheterna visar att samarbete mellan professionella måste få växa underifrån med stöd av politiker och chefer. En bred förankring är också en förutsättning för ett långsiktigt arbete både med förebyggande insatser och med insatser för olika behovsgrupper 66. Denna förankring måste finnas bland professionella, chefer och politiker. Utan ett brett stöd är det svårt att genomdriva någon långsiktig förändringsprocess. Många inom områdena med politisk och finansiell samordning vittnar om att de i början trodde att de ekonomiska vinsterna skulle komma snabbt 67. Efterhand framkommer vikten av uthållighet. Det anses ta flera år innan finansiell och politisk samordning ger resultat. Samtidigt kostar förändring tid och pengar. I flera av försöken har satsningar genomförts som givit resultat först efter flera år. Samordning handlar om att förändra strukturer. En maktförskjutning sker. Avsikten är dock inte att bygga in nya hierarkiska strukturer utan skapa en större flexibilitet. Mandat och vilja I områden med politisk samordning finns ett tydligt mandat för professionella att samarbeta. Samarbetet kan fördjupas och få en långsiktighet. Men samarbete kan bara utvecklas under vissa förutsättningar 68 : Att det finns en ambition och vilja hos var och en. Att alla har med sig något i samarbetet tid, pengar eller kompetens. Att aktörerna är där på samma villkor alla bidrar ekonomiskt eller personellt. Att gemensamma mål formuleras. 66 Socialstyrelsens 2001, Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen Fridolf, M Fridolf, M

45 Att en grundsyn finns som bygger på respekt och förtroende. Att det finns belöning både informellt och formellt för samarbete. När samtliga dessa kriterier är uppfyllda och de professionella får stöd i samarbetet är de i hög grad tillfreds med sina jobb. Erfarenheterna från områden med politisk och finansiell samordning visar dessutom att man inte kommer ifrån det gemensamma ansvaret. Det behövs nya mätsystem Erfarenheterna både från frivillig samverkan samt finansiell och politisk samordning visar på behovet av att myndigheterna följer upp gemensamt 69. Nya horisontella mätsystem måste formas över myndighetsgränser. Dagens belöningssystem anses premiera mätbar produktivitet och skapa incitament för att klara myndigheternas egna begränsade ansvarsområden. Det är inomorganisatorisk produktivitet och kvantitet, såsom antal ärenden och antal patienter, som belönas. Samarbete mellan professionella måste belönas. Som tidigare nämnts har Socialstyrelsen, Arbetsmarkandsverket och Riksförsäkringsverket uppdraget att ta fram sektorsgemensamma nyckeltal senast under I områden med politisk och finansiell samordning har behovet av mätsystem blivit än mer tydligt. Politikerna efterfrågar utvärderingar som visar den samlade nyttan av insatser framför organisationens produktivitet. Samarbete ett mellanmänskligt fenomen Samarbete är ett förhållningssätt som bygger på gemensamma värderingar 70. Genom samarbete tydliggörs olikheter i professioner samtidigt som det behövs samförstånd för att det ska bli ett gemensamt handlande. Allt samarbete är dock inte gott. Samarbete syftar till att skapa ökad handling, men det kan också resultera i ett icke handlande genom att olika aktörer kontrollerar varandra. När detta sker saknas samförstånd och istället skapas ett maktförhållande. Det goda samarbetet innebär istället att en kommunikation sker där parterna strävar efter förståelse för varandras förutsättningar och möjligheter. Idealet är kommunikation och syftet är inte att segra över varandra. Olika aktörer möts för en specifik uppgift. Situationen är en process som inte får förstås statiskt. Samtidigt måste förståelsen för mötet sökas i varje enhets motiv för sitt handlande. Samarbete kan men behöver inte leda till förändrade värderingar. Dock kan behovet av ett gemensamt handlande bli utgångspunkten för en förändring av värderingar. Samarbetets omfattning Det finns tre olika sätt att samarbeta 71. Den första handlar om att de professionella på eget initiativ tar kontakt med andra professionella för att ge en enskild individ stöd i dennes situation. Det andra innebär att mer eller mindre formella sammanslutningar bildas för att kartlägga behoven hos en eller flera grupper. I det tredje fallet bildas arbetsgrupper för att arbeta med gemensamma lösningar. En del av detta arbete drivs i form av projekt. Både i områden med frivillig samverkan samt finansiell och politisk samordning framkommer kritiska röster till projektformen. Motivet är att de professionella blir isolerade från det dagliga arbetet i sin moderorganisation. Å andra sidan finns det också de som ser möjligheten att arbeta lite friare i projekt. Ju längre samarbetet pågått i projekt desto svårare är det att implementera detta i ordinarie verksamhet. Särskilt vid frivillig samverkan finns många exempel på att verksamheter som är lönsamma både för samhället och för individerna läggs ner pga. ett kort- 69 Socialstyrelsens 2001, Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen Fridolf, M Fridolf, M

46 siktigt tänkande för att spara pengar. De former som professionella använder för att samarbeta skiljer sig inte mellan områden med frivillig eller politisk och finansiell samordning. Dessa kan sammanfattas enligt följande: Kontakt för att få veta mer om behovet hos enskilda individer. Dialog för att diskutera behov och koordinera insatser. Bedömarteam för att tillsammans diskutera olika individers behov. Kartläggningsgrupper för att ta reda på hur behoven hos en viss behovsgrupp ser ut. Gemensamma aktiviteter inom ordinarie verksamhet, där personal samlas för att arbeta med individer med vissa behov. Gemensamma projekt, där personalen samlas utanför den ordinarie verksamheten för att arbeta med individer med vissa behov. Gemensam utbildning för att mötas över myndighetsgränser. Gemensam handledning och dialog. I flera områden med finansiell och politisk samordning har en tydlig utveckling skett från mera organiserat samarbete mellan professionella till ett spontant sådant 72. Orsaken anges vara att det i början behövs arenor i form av arbetsgrupper, projekt och mötesplatser mellan professionella för att komma igång med samarbetet. När detta sker naturligt kan dessa arenor vara överflödiga. Vid förändringar blir dock dessa arenor viktiga igen. Det blir dessutom enklare att spontant samarbeta om det finns struktur som vid politisk och finansiell samordning. Denna struktur legitimerar initiativ till samarbete. Många områden med frivillig samverkan bildar också arbetsgrupper för att komma igen med samarbetet. De beskriver också vikten av en struktur som legitimerar samarbete. 72 Fridolf, M Samarbetets omfattning i form av antalet aktiviteter kan enbart ge en beskrivning om vad som sker. Detta säger inget om samarbetets kvalitet och om det ger några resultat. Samarbetsklimatet avgörande Det är viktigt att myndigheternas villkor för att gå in i ett samarbete är tydliga och att man har mandat för att samarbeta 73. Om det blir ett faktiskt samarbete beror på vilket samarbetsklimat som finns mellan olika professionella. Samarbetsklimat påverkas av om det finns legitimitet för samarbete från politiker och chefer. Samarbetsklimatet påverkas också av den inställning som finns till samarbete hos de professionella själva. Det behövs mötesplatser för samarbete för att detta klimat ska utvecklas. Erfarenheterna från områden med politisk och finansiell samordning visar att om det finns stödstrukturer och arenor för att verka tillsammans ger det en kontinuitet i samarbetet 74. Detta beror inte enbart på möjligheten till samordning utan också på att flera av dessa områden är försök och därför särskilt uppmärksammar samarbetet. Det krävs även att det finns en strategi och en målmedvetenhet i arbetet. Det är rimligt att anta att tillfredsställelsen med samarbetet beror på hur mycket aktörerna engagerat sig. Erfarenheter påvisar dessutom det självklara i att samarbete bara för formens skull aldrig leder till ett bra värde 75. Det måste finnas en vilja. Det går inte att beordra fram samarbete utan beslutsfattare kan bara ge förutsättningar t.ex. genom att bilda olika arenor och ge legitimitet. Erfarenheterna visar att när de professionella har insikt om samarbetets värde finns det ingen återvändo till det gamla. 73 Fridolf, M Socialstyrelsens 2001, Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen Socialstyrelsens

47 Samsyn utvecklas ur ett djupt samarbete Samarbete kommer bara till stånd när professionella ser ett värde. Men om detta värde inte finns blir det inget samarbete. De professionella framhåller att när de har ett gemensamt problem som de var för sig inte kan lösa är det lättare att samarbeta, men om de på olika sätt känner sig hotade av en annan profession blir det inget samarbete. Det är därmed svårt att få samarbetet att fungera om det inte finns ett förtroende för och en tillit till varandra 76. Det kan aktörerna få först när de lärt känna varandra och jobbat ihop under en tid. Positivt samarbete beror ofta på bra relationer professionella emellan. Erfarenheterna visar också att olikhet berikar samarbetet. Risken för att alla skulle bli lika vid samarbete är därför inte särskilt stor. Istället tydliggörs olikheter och ett plus ett kan bli tre. 76 Fridolf, M Vid samarbete påvisas att de professionella ofta får sitt anseende också av andra yrkesgrupper. En profession värderas vanligen utifrån specialiseringen och kunskaperna inom ett område. Vid samarbete värderas också förmågan att ta till sig andras kunskaper och väga dem mot sina egna. Förmågan att se helheter belönas. Vid samarbete är det tydligt att prioriteringar också äger rum mer samlat genom olika team, där insatser diskuteras gemensamt i grupper. Det måste finnas ett stort utrymme för kommunikation och dialog för att samarbete ska kunna ske. Människor bär med sig sina erfarenheter som formats under lång tid och som är svåra att förändra. Samarbetets djup utvecklas ofta från ett erfarenhetsutbyte och en koordinering av insatser, till ett gemensamt arbete och lärande. Det gemensamma lärandet förutsätter att aktörerna är beredda att ta till sig andras kompetens, lära av den, studera sin egen kompetens närmare och kanske 48

48 också förändra sitt sätt att arbeta i vissa delar. Att prata ihop sig har stor betydelse, men också att arbeta tillsammans. När man inte längre tänker på att man samarbetar utan när det är naturligt har man nått den högsta graden av medvetenhet. Då kan en samsyn sägas ha uppnåtts. Denna samsyn kan resultera i att professionella bygger ny kunskap tillsammans. Ledarskap och legitimitet Vikten av legitimitet Erfarenheterna visar att chefer och politiker är nyckelpersoner för att synliggöra det som sker och hitta olika sätt att skapa incitament för samarbete mellan professionella. Det är svårt att vara långsiktigt aktiv i samarbetet om det inte finns stöd från politiker och chefer 77. Idag saknas styrformer för att en myndighet ska satsa resurser som gör att en annan minskar sina kostnader. Legitimiteten från chefer och politiker har då ännu större betydelse för att stödja ett interorganisatoriskt arbete. Även i områden med finansiell samordning finns en inbyggd konflikt mellan ambitioner hos huvudmännen och samordningsorganet. Att verka över gränser Det finns ingen lång tradition av och inga regler för hur chefer ska förhålla sig till samarbete. I de områden som har politisk och finansiell samordning anser sig cheferna i större utsträckning verka över gränser. De driver ofta själva olika gränsöverskridande aktiviteter. Det finns också legitimitet för cheferna att verka på detta sätt. Det är dock inte självklart att detta i sin tur skapar ett mindre tydligt krav från den huvudman där de är anställda. Många chefer beskriver även att de hamnar i en dubbel lojalitet mellan den egna organisationen och det gränsöverskridande samarbetet. I flera områden med finansiell och politisk samordning har ett systematiskt arbete utvecklats på ledningsnivå. Detta arbete har varat över tid oavsett om chefer slutat, eftersom det har funnits former att verka inom, och bygger inte bara på enskilda personers engagemang. Samarbetet blir inte lika sårbart. En lokal arena för samordning har en långsiktig fokus genom fleråriga överenskommelser för att en part inte plötsligt ska kunna dra sig ur. Arbetet har organiserats med utgångspunkt från den lokala problembilden och kunskapen. Det innebär att det behövs en lokal ledning och att ansvar ska kunna utkrävas av den gemensamma ledningen. Ett interorganisatoriskt ledarskap När cheferna stödjer de professionellas samarbete hämtar de kunskap underifrån från flera olika organisationer. Ledarskap utvecklas mot att vara kulturbärare av samarbetsideal och gemensamma förhållningssätt. En annan viktig del är att skapa mötesplatser och sammanföra olika professionella. Chefen blir en sorts mäklare av samarbete. Chefer har en förmåga att få ihop två olika förhållningssätt dvs. det organisatoriska och organiseringen över gränser. När samarbetet fungerar dåligt beror det ofta på en motsättning mellan dessa förhållningssätt. Interorganisatoriskt ledarskap verkar inte inom en given struktur och är inte alltid synligt 78. För de professionella är det avgörande att få ett synligt och accepterat stöd för sitt samarbete. Alltfler chefer utvecklar ett interorganisatoriskt ledarskap. Dessa chefer beskriver att mycket tid läggs ner inom organisationerna för att motivera, engagera och entusiasmera medarbetare till samarbete. Samtidigt belönas che- 77 Socialstyrelsens 2001, Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen Fridolf, M

49 ferna sällan av sina organisationer för detta arbete utan istället för att de följer den interna budgeten och arbetar med intern kvalitetskontroll. I de områden som har någon form av samordning på politisk nivå beskriver cheferna att de belönas av den nya politiska samordnings- arenan. Det lokala ansvaret blir då också tydligt. De som beskriver att de utövar ett interorganisatoriskt ledarskap använder inte vedertagna styrmetoder. Deras arbete skapar oklara ansvarsgränser enligt traditionellt synsätt. De försöker bygga nya organiseringsmönster. Resurser och politik Politisk samordning kan se olika ut 79 Fridolf, M Politikerna tar ett gemensamt ansvar i områden med politisk och finansiell samordning. Politikerna formulerar gemensamma mål utifrån att de får kunskaper och har dialog på policynivå med olika huvudmän. Dessa mål resulterar i gemensamma prioriteringar. Den politiska samordningen ser olika ut inom försöksverksamheten SOCSAM, gemensam nämnd och kommunalförbund. I några av områdena har politikerna rollen som befolkningsföreträdare och i andra som samordningsinnovatör 79. I det förra fallet handlar den politiska rollen inte bara om att verka mot professionella och chefer för att stimulera deras samarbete, utan rollen har också ett befolkningsperspektiv med syfte att stimulera ett ökat samhällsengagemang. De politiker som har ett befolkningsansvar har i uppgift att företräda hela befolkningens behov. Den politiska styrningen sker genom att man beställer hela verksamheter och en stor del av arbetet blir att omfördela till grupper med flera olika behov i det lokala området. I områden där politikerna stimulerar samarbete har ambitionen varit att inom en begränsad disponibel ram stödja grupper i behov av långvarig offentlig försörjning. Den politiska styrningen sker genom att stödja och stimulera samarbetsaktiviteter. 50

50 Politikerna samordnar utifrån medborgarnas behov Politikerna verkar för konsensus kring beslut och det blir sällan partipolitiska diskussioner. I de flesta områden finns inget behov av partigruppsmöten före beslutssammanträdena. På de mindre orterna beror detta på en pragmatisk inställning till politik samt i storstadsregionerna på att samordningsuppdraget är mera begränsat. Där har politikerna inte ansvar för hela verksamheter. Hos de flesta politiker som agerar i försöken med politisk samordning finns en ambition att förändra välfärdssystemet och de traditionella modellerna ifrågasätts. Att synliggöra prioriteringar inför medborgare oavsett om de är brukare, klienter, patienter tycks också viktigt i flera av försöken med politisk samordning. Politikerna kan sägas få ett större inflytande. Politiker- och tjänstemannaroller är mindre renodlade än vad som är vanligt i kommuner. Politik blir att identifiera behov och att prioritera över sektorsgränser. Nätverk och att mobilisera samlade resurser blir väsentligt. Dialogen och en gemensam grundsyn blir viktiga inslag i den politiska styrningen. Samtidigt efterfrågas nya mätinstrument som mäter utifrån befolkningen över myndighetsgränser. Politik och resurser samordnas Politik handlar om vilka grupper i samhället och vilka resurser som ska prioriteras. Problemet är att dessa beslut ofta sker sektorsvis. På lokal nivå blir konflikterna mellan olika politikområden tydliga. Det blir särskilt tydligt för dem som har behov av stöd från flera olika politikområden. Vilka som ska prioriteras för samlade insatser, blir en lokal fråga i områden med politisk samordning. Detta sker genom uppdrag eller beställningar till olika utförare. De lokala prioriteringarna vid samordning kan sägas sammanföra de nationella prioriteringarna i syfte att stödja den enskilde. Omfördelning av resurser sker lokalt Politisk samordning resulterar i en omfördelning av resurserna kring dem som har störst behov av det offentligas stöd. Detta kan ske på olika sätt. Man kan ta ansvar för den totala budgeten. Genom omfördelning skapas då ett utrymme för att samla resurser till dem som har behov av insatser från flera huvudmän. Samtidigt samlas resurser till förebyggande arbete, så att denna grupp minskar. Man kan också lokalt eller centralt frigöra en disponibel ram eller successivt ta medel i anspråk som kan användas till dem som har behov av resurser från flera huvudmän. Dessa medel kan också användas till förebyggande arbete. De områden som har ett befolkningsperspektiv anser sig skapa ett större utrymme för lokala prioriteringar än de andra områdena. Problemet i dessa områden är att det blivit en diskussion om t.ex. socialförsäkringspengarnas användning till andra behovsgrupper än de försäkrade. Konflikten med befintliga huvudmän blir större. Å andra sidan blir möjligheten att göra lokala prioriteringar också större. Lokala förutsättningar har betydelse Lokala förutsättningar och behov har haft en avgörande betydelse för hur finansiell och politisk samordning utvecklas. I de samordningsförsök som har tagit i anspråk en begränsad disponibel ram har en mera snäv politikerroll utvecklats. I de försök där man tagit hand om hela verksamheten blir politikerrollen bredare. Politikerna får där ett gemensamt ansvar för hela verksamheter. Respektive huvudman har svårare att följa sin del i de gemensamma prioriteringarna. Det förefaller som om de lokala områdena skapar ett stort inflytande över den struktur som formas vid samordning. 51

51 En förändrad politikerroll Politikerrollen i områden med politisk samordning förändras i tre riktningar 80. Den tydligaste förändringen innebär att befolkningsperspektivet poängteras. Det sker främst i de områden som inriktat sitt arbete mot hela befolkningen. För att göra detta har olika former utvecklats för att öka kännedomen om olika levnadsförhållanden och behov. Den andra riktningen är att politiker blir beställare eller policyskapande utan att ha ett arbetsgivaransvar. Rollen utvecklas med hjälp av dialog och öppenhet. Det handlar om att tydligt tala om vad man vill utifrån befolkningens behov. Det tredje riktningen handlar om legitimitet och förankring. Då är politikerna delaktiga i interna förändringsprocesser, och deras roll är att stödja och stimulera. Fortsatt utvecklingsarbete De olika erfarenheter från samarbete, samverkan och samordning som nu beskrivits kan sammanfattas i följande modell se figur 7. Samarbetet har som tidigare nämnts både en omfattning, ett klimat och ett djup som kan skapa en samsyn. Vid samarbete fokuseras på ledarskap. Ett sådant ledarskap innebär att hämta kunskap underifrån. Dialogen och flexibiliteten är av avgörande betydelse. Vid samordning får politiker och chefer en viktig legitimerande roll. Det finns olika former av samordning att ta ställning till inför ett fortsatt utvecklingsarbete. Det finns idag fyra möjliga lösningar Fortsätta med frivillig samverkan utifrån ambitionerna i FRISAM; enligt det gamla med enbart frivillighet eller enligt det nya med möjlighet att använda fem procent av sjukpenningen. Bilda en gemensam nämnd: enligt det gamla inom samma kompetens eller enligt det nya med kompetensöverskridande ansvar. Bilda ett kommunalförbund som en ny juridisk huvudman. Starta ett samordningsorgan med finansiell och politisk samordning enligt RESAM. 80 Fridolf, M

52 Figur 7. En modell för att tolka samarbete, samverkan och samordning Samarbetets omfattning Ledarskap Samarbetsklimat Samverkan Legitimitet Samarbete Samarbetets djup Samsyn Samordning Resurser Verksamhet Finansiell Politisk Utveckla samarbetet med stöd av samordning Inför ett fördjupat samarbete finns alltid en risk att man inte tillräckligt värnar om det som är bra. Därför är det viktigt i inledningen att skapa en bild över hur samarbetet ser ut idag. Hur sker samarbete och i vilka former? Vad fungerar bra och vad fungerar mindre bra? Finns det viktiga nyckelpersoner att värna om? Hur skulle du beskriva att ni håller samarbetet levande? Vilket djup finns i samarbetet? Vilka stödstrukturer finns idag? Finns legitimitet för ett fördjupat samarbete? Vilken är chefernas roll i samarbetet? Hur kan vi stödja ett ledarskap som innebär att hämta kunskap underifrån? Hur kan politisk samordning bidra till att politikerna återtar den politiska rollen? Vilken är politikernas roll i ditt lokala område? Hur kan samordningen utvecklas? Hur kan de olika lagstiftningar som nu finns användas? 53

53 Samarbetets värde för individ och samhälle I detta kapitel utvecklas och fördjupas samarbetets värde för individerna. Samarbete kan skapa förutsättningar för bra insatser till individerna. Samtidigt är det svårt att visa på sambandet mellan samarbete och individ- och samhällseffekter. Synen på den enskilde ett första steg i att skapa ett värde Motivation och vilja Det är ytterst bara individen som kan förändra sin egen situation. Samarbetsaktiviteter med lyckade resultat har det gemensamt att de ser människors hela behov samt är genuint intresserade av att lyssna och stödja. Många människor kan behöva bara en liten puff runt hörnet. Men inte så sällan tas kraften istället ifrån människor. Detta sker trots att vi vet att förutsättningar för inlärning och förändring är motivation och vilja. Utveckling som har ett meningsfullt inflytande på beteendet kan handla om att få ta ansvar för sin egen utveckling att vara subjekt och inte objekt 81. Det räcker emellertid inte. Struktur och målinriktning är också viktigt för att en förändring ska äga rum 82. Erfarenheterna visar att ett systematiskt samarbete kan ge denna struktur och målinriktning. Mötet mellan handläggaren och individen är då oerhört avgörande för hur processen ska utvecklas. Samtal är mycket viktigt för att skapa motivation och vilja. Det behövs för att diskutera individens behov i syfte att ge vägledning och stöd. Det behövs även när individen planerar och sätter upp mål samt i uppföljning av olika åtgärder. Gemensamt för lyckade aktiviteter är att individen ses som subjekt, som Kalle, Stina eller Olle, och inte objekt, som patient, klient, försäkrad eller arbetslös. Insatserna ges i syfte att skapa och stärka egenkraften. Samarbetet måste komma in tidigt Samarbetet måste in mycket tidigare och inte som en sista åtgärd när andra insatser har misslyckats. Har man gått länge sjukskriven och/eller arbetslös minskar lätt självförtroendet och energin att delge sina behov och kräva de rättigheter som man inte alltid ens vet om 81 Bruner, J.S. 1977, Rodgers, C. 1976, Piaget, J Piaget, J

54 Ett mycket tydligt samband finns mellan hälsa, aktivitet och sociala nätverk samt hur nöjd individen är med livet. De som mår sämre har också sämre tillit till andra människor. Det offentligas sätt att stödja personer är avgörande för förtroendet för det offentliga och demokratin. Flera studier visar att förtroendet kan öka vid samarbete. Detta är dock inte tillräckligt utan det behövs också ett individuellt anpassat stöd, ett samarbete under hela processen och en kvalitet i samarbetet. Individens behov måste styra samarbete Behovet av samarbete varierar för olika grupper och individer. Behov av samarbete finns när individen har kontakt med minst två myndigheter samt riskerar ett långvarigt beroende av det offentligas stöd för sin försörjning eller behov av vård och omsorg. Individernas behov kan indelas i psykiska besvär, fysiska besvär, arbetsmässiga behov och sociala behov. Behoven kan också beskrivas i termer av smärta, ångest, kriser, ensamhet, mobbning och olika former av arbetshinder. att man har. Två faktorer framträder som synes väsentliga för insatsernas resultat och för samarbete 83 : Individens egen livsenergi Individens personliga nätverk Om problematiken är långvarig och komplex, med många aktörer inblandade, är behovet stort av att mobilisera samhällets olika resurser i samarbete för att försöka vända en negativ utveckling. Om dessutom individens livsenergi är svag och personliga nätverk saknas eller är bristfälliga, blir behovet av samarbete extra stort. De individer som har fått samarbete kan sägas ha en komplex problematik med flera olika behov 84. Flera aktörer är involverade och personerna har ofta haft långvariga besvär. Ibland framkommer inte alltid en individs hela behovsbild vid besök hos någon av myndigheterna. Läkaren är inriktad på att hitta sjukdomar som orsak till besvär, i socialtjänsten kan man fokusera på ekonomiska problem eller missbruk, hos försäkringskassan fokuseras på arbetsförmåga och hos arbetsförmedlingen på arbete. Att man gått länge sjukskriven eller arbetslös kan ha bakomliggande orsaker som inte är kända av handläggarna. För att individen ska delge aktörerna hela behovsbilden fordras dels att handläggarna visar aktivt intresse för att ta del av individens historia och totala si- 83 Andersson, U-C. & Hjern, B. 2001, Björklund, M. 2001, Fridolf, M Andersson, U-C. & Hjern, B. 2001, Björklund, M. 2001, Fridolf, M

55 tuation, dels att denne känner förtroende för den han pratar med. Ett individuellt anpassat stöd Olika samarbetsformer för individen Det finns åtskilliga olika former av samarbete för att stödja individen. Några av dessa kommer att beskrivas i det följande 85. Flerpartssamtal innebär att två eller flera handläggare träffas för att tillsammans med individen diskutera dennes situation. Individen kan också ha givit sitt skriftliga tillstånd att professionella samtalar om dennes situation. I flera fall, särskilt kring de psykiskt funktionshindrade, finns personligt ombud. Det förekommer också att en av handläggarna utses som kontaktperson och tar på sig ett samordningsansvar för individen. Gemensamma individuella handlingsplaner fungerar som en sorts samarbetsdokument. Meningen är att individen äger denna handlingsplan och har den med sig. Individen kan också delta i en gemensam verksamhet. En sådan kan ha olika fokus såsom bedömning, sysselsättning, rehabilitering, arbetsträning, utslussning m.m. De olika formerna kan kombineras, och det är väsentligt att individens behov får styra valet av samarbetsform. Kontinuitet i samtliga av processens olika faser. 85 Socialstyrelsen Bokelund, A. 1995, Brännberg, T. 1995, Fridolf, M. 1996a. 87 Hjern, B Det faktiska samarbetet innehåller som tidigare nämnts både utbyte av information och erfarenheter, koordinering av arbete samt gemensamt arbete 86. Samarbete kan också delas upp i olika faser såsom bedömning, planering och val av insatser, utförandet av själva insatserna och värderingen av dem samt en värdering av hela processen för att bedöma själva resultatet 87. Det är inget linjärt förhållande; faserna överlappar varandra, och individerna kan gå fram och tillbaka däremellan. Det innebär t.ex. att en insats kan leda till en ny bedömning. Varje individs process är unik. Flera olika utvärderingar visar att bedömnings- och kartläggningsfasen tar mest tid i anspråk av handläggare. Det är också mera sällan denna bedömning sker gemensam mellan olika aktörer. Om samarbetet ska ge effekter har de gemensamma bedömningarna stor betydelse. I samtliga dessa faser kan samarbetet variera från ett erfarenhetsutbyte till ett gemensamt lärande. Vid bedömning och kartläggning handlar det ofta om att utbyta erfarenhet. Denna gemensamma bedömning kan resultera 57

56 i att man bestämmer sig för att göra en ny bedömning. Det finns flera lyckade aktiviteter där man bestämt sig för att inte ta del av gammal erfarenhet kring individen utan att göra en helt ny bedömning. Nya behov och lösningar har då uppkommit. Den gemensamma bedömningen kan resultera i en gemensam plan mellan olika verksamheter och individen. Detta är individens plan som innebär att denna äger sin egen process. Själva planeringen kan också ske mer eller mindre organiserat. Insatserna/ åtgärderna kan ske genom att olika verksamheter koordinerar sina olika delar. Det kan även betyda att myndigheterna driver verksamhet tillsammans t.ex. i form av arbetsträning, utbildning osv. Insatserna kan också bara kräva ett informations- eller erfarenhetsutbyte. Värderingen av de olika insatserna och det samlade värdet för individen görs både löpande samt i relation till hur resultatet blivit. mycket viktig så att man inte släpper taget om individerna allt för tidigt, dvs. innan situationen hunnit bli stabil. Kontinuitet och personliga kontakter En förtroendefull kontakt mellan den enskilde och den professionella ger bättre förutsättningar att nå resultat. När det inte har fungerat präglas kontakten av en anonymisering. Att inte bli respekterad är svårt. Att skapa en trygghet och en pålitlighet i relationen samt att ha kompetens och kapacitet är väsentliga komponenter hos den som erbjuder sin tjänst. Hanteringen av kritiska händelser är viktig. Framförallt krävs att professionella skapar ett förtroendefullt samarbete med individen. Sammantaget är detta ett viktigt innehåll i professionalismen. Samarbete måste ha kvalitet Erfarenheterna visar att framgångsrikt samarbete innehåller ett antal kvalitetsfaktorer. Bemötande och delaktighet är de viktigaste kvalitetsfaktorerna i samarbetet för att det ska ge ett bra resultat för individen. I det följande kommer identifierade faktorer i ett gott samarbete att beskrivas 88. Tiden under hela processen Samtidigt är processen innan insatserna kan sättas in olika lång för olika individer, inte minst pga. olika motivation. För en individ kan det vara ett mycket stort steg att skola om sig, och ett krav från myndigheterna kan istället för att påskynda processen göra att den tar längre tid. Framgång påvisas om tidsramar för åtgärder är flexibla. Behoven är även här individuella. Tiden efter insatserna är också 88 Andersson, U-C. & Hjern, B. 2001, Björklund, M. 2001, Fridolf, M Delaktighet och egenmakt är avgörande När individen blir bekräftad och får ett individuellt stöd blir också resultatet bättre. Att vara betydelsefull, bli lyssnad på och respekterad är av stor vikt. Samarbetet är inriktat mot att öka individens handlingsutrymme och kontroll över sitt eget liv. När människor tackar ja till åtgärder enbart för att få sin försörjning tryggad leder det sällan automatiskt till några positiva resultat. Det ger en aktivitet, men många känner sig tvingade eller förstår inte varför de bara blir hänvisade från åtgärd till åtgärd. Delaktigheten har betydelse för resultatet av en insats. Individen måste både tillåtas och stimuleras att äga sin egen process. Fokusering på individens möjligheter utifrån dennes mål Det är viktigt att fokusera på individens möjligheter. Handläggarna måste låta individens möjligheter och behov styra utformningen av insatser, istället för att andra faktorer blir styrande. Att arbeta lösningsinriktat innebär inte att handläggarna ska tala om för individen vilken lös- 58

57 ning som är bäst för denne utan de ska vara ett stöd i individens val av åtgärder. Här finns naturligtvis en balansgång mellan individens och samhällets mål. Individens mål och motivation till förändring måste också sättas i relation till vad han eller hon vill, tror sig kunna klara och tror sig kunna få. Aktören utgår från individens hela behovsbild Individerna värderar myndigheterna utifrån den samlade förmågan hos dem att se deras hela behov. När de beskriver ett positivt utfall handlar det ofta om att någon sett helheten. Lyckade processer handlar om ett empatiskt förhållningssätt (att bli sedd och förstådd i sina behov), en relation till någon (någon som känner mig) samt en delaktighet (någon som bryr sig om vad jag ska tycka) i hela processen. Individen har insyn i de bedömningar som ligger till grund för att andra professionella ska delta i lösningen av deras problemsituation. Allt detta inverkar på individens motivation till förändring. Kombinationer av insatser Resultatet blir bättre om det finns kontinuitet i processen. När det finns en struktur på samarbetet finns också en medvetenhet om behovet av att kombinera aktiviteter i olika faser. Om en gemensam bedömning sker och ingen tar vid för att fullfölja i de andra faserna blir det inget bra resultat för individen. Ett värdigt bemötande De individer som talar om lyckade resultat har också fått ett gott bemötande. Men många individer upplever brister i bemötandet. Få har deltagit i gemensamma möten mellan professionella, och då de har deltagit har de ibland känt sig överkörda. Själva mötet har en avgörande betydelse för individens rehabiliteringsprocess. Både samhället och individen har ett ansvar Inriktningen måste vara att stödja individen till att ta ett eget ansvar för sitt liv och sin egen process. Detta innebär både rättigheter och skyldigheter. Det finns vissa personer som försöker överutnyttja samhällsstöden. I detta fall behövs en mycket tydlig markering. I skyldigheterna ligger också att vara aktiv. En långvarig arbetslöshet eller sjukdom skapar passivitet och blir ett sätt att leva. Aktivitet måste stödjas och inte motarbetas, men utan individens delaktighet kan aktivitet ge en förstärkt känsla av utsatthet gentemot myndigheterna. Varför vänta till problematiken är mycket komplex? Erfarenheterna visar att ju mer man samarbetar desto mer framkommer behovet av förebyggande arbete 89. Fler och fler aktiviteter i samarbete utvecklas i förebyggande 89 Socialstyrelsen

58 syfte. Detta har skapat problem för dem som inte har uppdraget att arbeta förebyggande. En viktig del i det förebyggande arbetet är att kartlägga olika behovsgrupper och identifiera hur det offentliga kan stödja tidigt för att människor inte ska hamna i en rundgång. I områden med politisk och finansiell samordning har resurser frigjorts i syfte att identifiera riskgrupper och arbeta förebyggande. Alla huvudmän deltar i detta arbete. I några av områdena är folkhälsoarbetet nära integrerat med samarbetsaktiviteterna. Det finns många lyckade samarbetsaktiviteter där t.ex. vårdcentralerna och skolan är viktiga arenor. På vårdcentralerna finns kuratorer, psykologer, sjukgymnaster och handläggare från försäkringskassan som kan stödja den enskilde. I skolan kan man genom samarbete med arbetsförmedlingen och i vissa fall socialtjänsten eller hälso- och sjukvården stödja unga ut i arbete. Vuxenutbildningen har också visat sig vara ett viktigt instrument för att öka förutsättningarna att komma ut i yrkeslivet. Det samlade förebyggande arbetet kan beskrivas som en långsiktig investering som ger avkastning om fem till tio år. Det förebyggande arbetet kan resultera i att man på sikt slipper prioritera akuta insatser som kostar långt mycket mer än de tidiga insatserna. Lönsamt för individen är lönsamt för samhället Resultatet av samarbetet kan medföra att individerna blir friska samt kommer i jobb eller sysselsättningsåtgärd. Arbete och meningsfull sysselsättning är många gånger avgörande för hälsa och livskvalitet. Ett metodiskt arbete genom kontakter med arbetsgivare och att stödja individen att förändra sin situation har gett mycket lyckade resultat. Ett sådant arbetssätt har visat goda resultat genom att personer med begränsad arbetsförmåga kan få praktik och anställning. Arbetssättet kräver ett aktivt kontaktnät. De samhällsekonomiska resultaten är också goda när man mäter på individnivå. Både individen själv och samhället som helhet vinner. Men det är inte givet att alla myndigheter får positiva effekter. Samarbete ger positiva effekter för samhället Att tala om samhällsekonomiska effekter av samarbete är svårt, eftersom det inte går att isolera samarbete ifrån andra möjliga orsaker till positiva resultat för den berörda personen. Insatserna i sig är en påverkande faktor oavsett om den sker i samarbete eller ej. En annan är individens egen motivation och livssituation. Det finns få utvärderingar av samarbete, och forskningen om den professionella processen är knapp. De flesta utvärderingar beskriver antal personer som återgått i arbete eller fått nytt jobb, börjat en utbildning eller fått annan försörjning. Med det avses främst förtidspension. Minskade samhällsekonomiska kostnader finns sällan angivna. I utvärderingarna av FRISAM och SOCSAM har dessa kostnader uppskattats. Den samhällsekonomiska förbättringen är i genomsnitt upp till kronor per individ och år 90. Det finns dock stora variationer. Detta gäller också för myndigheterna; några aktörer förlorar ekonomiskt och andra tjänar på samarbetet. Det offentliga har dock sammantaget tjänat in sin investering i samarbete inom ett budgetår. Effekterna av insatserna fördelas inte lika mellan huvudmännen. Det kan konstateras att staten har den största ekonomiska effekten genom ökad skatt, moms mm. En samarbetsmodell i ett invididperspektiv Erfarenheterna som beskrivits kan sammanfattas i följande modell 91 se figur 8. Samarbetet måste utgå från 90 Johnsson, S Fridolf, M

59 individens behov, finnas i alla olika faser av processen, ha en individuell utformning samt god kvalitet. Individens egen motivation och vilket stöd som denne får från omgivningen har också betydelse för att resultatet ska ge ett värde för individen. Om dessa delar finns i processen kan resultatet ge förutsättningar för ökad hälsa, livskvalitet och egenförsörjning. Dessa tre komponenter kan i sin tur ge minskade kostnader för samhället. Figur 8. Samarbetets process för individen. Personligt stöd och annat i omgivningen Psykiska behov Motivation Resultat Fysiska behov Behov av samarbete Faktiskt samarbete Samarbetets kvalitet Arbetsmässiga behov Sociala behov Fas Form Bemötande Delaktighet Att skapa ett positivt samarbete för individen Erfarenheterna visar att samarbete som fokuserar på den enskilde fungerar mycket bra. I detta kapitel beskrivs erfarenheter av samarbete i ett individperspektiv. De kan användas som ett analysinstrument för samarbete och dess kvalitet. Vilka har behov av samarbete? Hur ser det ut hos dig? Vilka får samarbete och används resurserna rätt? I vilka former sker samarbetet och i vilka faser i processen? Vilken kvalitet har samarbetet och hur motiverade är individerna? Vilket ansvar har samhället respektive individen? Hur ska förhållningssättet till den enskilde utvecklas? 61

60 Framtidsscenarier du kan forma framtiden I denna rapport har erfarenheterna av samarbete för individ och samhälle samt stöd i form av politisk och finansiell samordning beskrivits. I kapitel tre har ett historiskt perspektiv diskuterats. I detta kapitel kommer ett antal framtidsscenarier att lyftas fram för att skapa ytterligare debatt. För att kunna skapa en idé om framtiden i ett samordningsperspektiv är det angeläget att inledningsvis beskriva några utgångspunkter. Dessa ska ses som ett urval av de viktigaste förutsättningarna som har betydelse för att formulera en framtida vision. Det finns ett antal grundläggande utmaningar för framtiden. De som nedan anges gör inte anspråk på att vara kompletta utan ska ses som en bas för den fortsatta diskussionen om framtiden. Några utmaningar Ökad förändringstakt Samhället präglas av förändringar och utmaningar. Den förändring som sker är allt snabbare och alltmer komplex. Detta gäller inte bara förändringens riktning utan också sammanhanget där förändringen sker. Visioner blir viktigare. I en allt snabbare förändringstakt finns ett stort behov av att både vara aktiv i själva förändringen och samtidigt kunna ha distans och studera det som sker utifrån 92. Förändrade värderingar Befolkningens värderingar kännetecknas och präglas av materiella trygghetsvärden, som försörjning och möjligheten att skapa yttre trygghet. Värderingarna i framtiden kan komma att kännetecknas av immateriella frihetsvärden, livskvalitet, helhet och relationer när de grundläggande behoven är tillgodosedda. Förändringar av värderingar påverkar demokratin och välfärdens framtida organisering. Folkrörelserna tappar i styrka, och medierna spelar en större roll. Samhället präglas alltmer av en ökad professionalisering, individualisering och medialisering. Efterkrigstidens välståndsutveckling och trygghet är de faktorer som har medfört att de nya generationerna utvecklar nya värderingsmönster 93. Det är dock inte någon snabb förändring av normerna i samhället 94. Det ökade välståndet har bidragit till en ökad fokusering på självförverkligande. Men om man är utsatt och 92 Senge, P Inglehart, R., Oscarsson, H

61 beroende av samhällets stöd är de grundläggande behoven istället i fokus. Globalisering Jordklotet har krympt. Utvecklingen av informationsteknologin när det gäller medier såväl som datakommunikation, har gått mycket snabbt. Samtidigt är utvecklingen ännu i ett tidigt skede. Teknologin ger stora möjligheter till rimliga kostnader. Globaliseringen innebär att vi vid varje tillfälle har möjlighet att få ett väsentligt bättre underlag för beslut. En förutsättning är dock att vi kan välja i ett digert och komplext material. Det ställer större krav på kompetens och erfarenhet så att beslutsfattare får bra underlag för beslut. Kunskapsmäklare som hjälper beslutsfattare att söka information behövs. Med globaliseringen får vi nya värderingar. Dessa kommer att påverka sättet att arbeta. Globaliseringen innebär också att regelsystemen anpassas. Ett tydligt exempel är den harmonisering som sker inom EU. Etnisk integrering I Sverige finns invandrare med olika etnisk bakgrund och därmed skiftande kulturer. Att ta till vara dessa kulturers mervärden är önskvärt och samtidigt mycket svårt. En allt större etnisk mångfald som idag utvecklas resulterar i en kulturell förändring som skapar nya värderingar. Demokrati Vi tar ofta demokratin för given och tänker inte alltid på vad som krävs för att vidmakthålla och försvara den. I takt med att samhället och omvärlden förändras kommer också demokratin och välfärden att påverkas. En ökad främlingsfientlighet, ökad utslagning och begränsade resurser kan innebära hot mot demokratin. Samhällets institutioner har en väsentlig betydelse för att värna om och förankra de demokratiska värdena, samtidigt som de ska bidra till välfärdssystemets utveckling. Demokratin behöver alltid erövras på nytt. Förr fanns demokratin i högre grad i det civila samhällets föreningar innan den utvecklades inom dagens representativa system. När demokratin byggdes i Sverige växte den underifrån men har i allt högre grad blivit en fråga för beslutsfattare inom det representativa systemet. Nu kommer nästan alla politiska förslag ifrån politikerna själva eller tjänstemän och inte från medborgare. I det civila samhället söker människor snabbare lösningar och mer tillfälliga strukturer och nätverk. Demokratiutredningen 95, som lämnade sitt slutbetänkande under år 2000, visar på vikten av en medborgaranda och demokratiska samtal. Medborgarandan, med en laglydighet, ett kritiskt tänkande och en solidaritet, kan skapa en gemensam värdegrund. 95 SOU2000:1. 63

62 Social, strukturell omdaning De allt mer begränsade ekonomiska ramarna innebär incitament för en social och strukturell omdaning. Det svenska välfärdssystemet har byggts ut i snabb takt sedan början av 1950-talet. Vi står inför problemsituationen där det kommer att saknas mellan personer i arbetskraften år Samtidigt står många människor utanför arbetslivet. Ett större ansvar kan komma att överföras från samhället till individen genom t.ex. förändringar i socialförsäkringssystemet. Denna omdaning som sker kommer dessutom att skapa större utrymme för alternativa aktörer, t.ex. privata företag och ideella organisationer. Växlingar mellan arbete i privat, ideell och offentlig tjänst kommer att vara vanligare i framtiden. Organisatoriska förändringar När utvecklingen sker snabbt förändras behoven av kompetens i arbetslivet. Det är inte längre troligt att en eftergymnasial utbildning är tillräcklig för ett helt yrkesliv. Samtidigt innebär utvecklingen att unik kompetens kommer att vara dyr. En förändrad arbetsmarknad och arbetssituation utvecklas. Vi kan komma att arbeta mera i hemmet. Projektanställningar kan bli vanligare, liksom friare arbetstider 96. Cheferna kan inte kontrollera allt som sker. Informationsteknologin kommer att påverka relationen mellan chef och medarbetare. Organisationer kan komma att utvecklas genom en tro på medarbetares resurser och genom att ge frihet under ansvar. Det innebär i förlängningen att varje medarbetare också får ett större ansvar. Alla individer i organisationen är lika viktiga. Viktigast är naturligtvis våra uppdragsgivare dvs. medborgarna, brukarna och kunderna. 96 Andersson, Å-E & Fürth, T Det gäller att spänna bågen. Detta ställer särskilda krav på ledarskapet. Ledaren måste frigöra medarbetarnas resurser för att få resultat och utveckling i arbetet. Samtidigt måste han/hon förmedla framtidsbilder och visioner. Attityder på arbetsplatserna Det har ofta hävdats att bristfälliga arbetsinsatser beror på dålig utbildning. Men det går inte alltid att säga att så 64