En påtvingad relation: stöd och kontroll i kontaktmannarelationen inom LVM-vården

Transkript

1 Artikel LEILA BILLQUIST ANETTE SKÅRNER En påtvingad relation: stöd och kontroll i kontaktmannarelationen inom LVM-vården Inledning Den svenska tvångsvården av vuxna personer med missbruksproblem syftar till att avbryta en destruktiv livsföring och genom behövliga insatser motivera till frivillig vård, där det slutliga målet är att personen definitivt skall lämna missbruket (SOU 2004:3, 424). En grundläggande fråga är emellertid i vad mån tvånget innebär hinder eller hjälp för att syftet med vården uppnås (Fridell 1996). Tvångssituationen skapar förutsättningar för drogfrihet och för att klienten stannar kvar i behandling, men innebär också en inskränkning av individens integritet och autonomi (Svensson 2003). Den generella konflikten inom socialt arbete mellan stödjande och kontrollerande uppgifter, liksom svårigheten att ge hjälp samtidigt som man skall utöva kontroll (se t.ex. Billquist 1999, Järvinen & Mik- Meyer, red. 2003) ställs här på sin spets. I artikeln diskuteras hur denna dubbla funktion av stöd och kontroll iscensätts och hanteras inom LVM-vården (Lagen om vård av missbrukare i vissa fall); särskilt hur den uttrycks i relationen mellan klient och kontaktperson. 1 Artikeln tar sin utgångspunkt i en nyligen avslutad studie om kontaktmannaskapets utö- A B S T R A C T L. Billquist & A. Skårner: An enforced relationship: Support and control between key staff members and clients in compulsory addiction treatment This article explores how the dual role of support and control is staged and managed in the compulsory treatment of adult alcohol and drug addicts, particularly how it is expressed in the relationship between clients and their key staff members (KSM). The study on which this article is based was performed in Sweden. The empirical data consists of observations of everyday life in four residential treatment centres where compulsory care takes place as well as qualitative interviews with clients and their KSMs. The findings show the different strategies clients and KSMs use and develop to deal with the tension between support and control. The article emphasises that compulsory treatment of drug addicts is permeated by contradictory and complex situations and interaction patterns that may be seen as paradoxical. The results show that, under certain conditions, it is possible to develop therapeutically helpful relationships within compulsory addiction treatment. However compulsory elements as such reduce the potential for these kinds of relationships. KEYWORDS Alcohol and drug addiction, compulsory treatment, support and control. 243

2 vande och villkor inom LVM-vården, där kontaktmannaskapet analyseras utifrån båda parters perspektiv, dvs. kontaktpersonens och klientens. 2 Lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) är konstruerad så att tvång i normalfallet är möjligt att tillämpa då en person som inte via frivillig hjälp bedöms kunna bryta ett fortgående alkohol- och/ eller narkotikamissbruk och till följd av detta (a) utsätter sin hälsa för fara, (b) löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv eller (c) kan befaras allvarligt skada sig själv eller någon närstående (SFS 1988:870, 4). 3 Är någon av ovanstående indikationer uppfyllda kan personen mot sin vilja bli föremål för tvångsvård under högst sex månader med placering på ett LVMhem. LVM-vården i Sverige är exempel på paternalistiskt tvång, dvs. ett tvång som riktas mot en beslutskapabel person med hänvisning till dennes bästa (Tännsjö 2002). Såväl kriterierna för ingripandet som vårdtidens längd är omfattande och tvångsfrekvensen är hög även vid en jämförelse med de övriga nordiska länderna, åtminstone vad avser tvång inom missbruksvården (se t.ex. Billinger 2000; Palm & Stenius 2002; Stenius 2008). 4 En rad, ofta motsägelsefulla, fenomen och dilemman är emellertid förknippade med den speciella situation som tvångsvård innebär. Exempelvis visar flera studier att vardagsliv och behandling i totala institutioner utgör två kulturer som står i skarp kontrast till varandra och kräver olika förmågor och förhållningssätt hos både personal och klienter (t.ex. Månsson et al. 2002; Svensson 2003; Lindberg 2005; Hörberg 2008). Flera studier visar också att det är vanligt att klienter upplever såväl själva tvångsomhändertagandet som fortlöpande tvångsinslag under vistelsen som kränkningar. Detta utgör ett grundläggande problem som måste hanteras i motivationsarbetet och kan motverka att en förtroendefull relation utvecklas mellan behandlare och klient (Billinger 2000; Johansson 2000; Svensson 2003; 2008; Helgesson 2003; Sallmén 2004; Gerdner 2008). Det förefaller dock som om det är tvånget och vårdens innehåll som klienterna huvudsakligen är kritiska till, snarare än till personalen som man i allmänhet uppskattar (Ekendahl 2001; Skårner & Regnér 2003; Storbjörk 2007). Relationer som utmärks av samarbete och förtroende anses vara en hörnsten i arbete med människor. Modern psykoterapiforskning visar att den terapeutiska alliansen har större betydelse för ett positivt behandlingsresultat än vilken specifik metod som används i en viss behandling (t.ex. Frank & Frank 1991; Hubble et al. 1999). Att den personliga relationen till behandlaren är central för hur klienten upplever och värderar missbruksbehandling visas av flera studier (t.ex. Brill 1972; Kristiansen 1999;3 Skårner 2001; Blomqvist 2002). Att en stödjande organisatorisk struktur och ett gynnsamt behandlingsklimat är en viktig förutsättning för ett gott behandlingsresultat är också välkänt (t.ex. Frank & Frank 1991; Fridell 1996; Månsson et al. 2002). Kontaktmannaskap är idag en etablerad institution i det svenska vårdlandskapet. Det finns, förutom inom LVM-vården, också inom t.ex. psykiatrin och kriminalvården. Införandet av kontaktmannaskap, från 1970-talet och framåt, inom dessa institutioner har inneburit att den enskilde vårdaren tilldelats mer kvalificerade arbetsuppgifter och att relationsaspekten 244 N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L

3 framhävts genom en metodik som tar sin utgångspunkt i personliga relationer, istället för att ensidigt förlita sig på yttre kontroll (Craaford 1991; SOU 1987:22; Kriminalvårdsstyrelsen 2002). Kontaktmannaskap är visserligen inget centralt påbud inom Statens institutionsstyrelse men systemet tillämpas på samtliga LVMhem (Skårner 2004). Kontaktperson är den behandlingsassistent som på LVM-hemmet har närmast ansvar för en klient, följer henne/honom under hela vårdtiden och har ett särskilt helhetsansvar för motivationsarbete, behandlingsplanering och för att klienten får det praktiska och emotionella stöd hon/ han behöver (jfr Skårner 2004). Den kontaktperson som tilldelas klienten av avdelningsföreståndaren förväntas matcha klientens personlighet och hjälpbehov. Däremot är klientens möjligheter att välja eller byta synnerligen begränsade. Systemet med kontaktmannaskap är snarare en princip för att organisera vården än en behandlingsmetod. Kontaktpersonen genomför enskilda klientsamtal som kan vara av planerande, motiverande eller behandlande karaktär, organiserar behandlingskonferenser tillsammans med socialtjänsten, och studiebesök på behandlingshem och ansvarar för dokumentation. Klienten har en specifik person att vända sig till i olika situationer, vilken också utgör en samordnande länk såväl till det professionella och informella nätverk som finns runt klienten utanför institutionen som till olika specialistfunktioner inom institutionen. Kontaktpersonen har i sin funktion som behandlingsassistent också arbetsuppgifter som riktar sig till hela klientkollektivet, såsom medverkan i samtalsgrupper eller fritidsaktiviteter, uppgifter av servic ekaraktär samt att upprätthålla ordning och verkställa kontroller. Kontaktmannaskapet utgör ett betydelsefullt element i strukturen på institutionerna och kontaktpersonerna har en nyckelroll för hur vistelsen på institutionerna upplevs och används av klienterna (Billquist & Skårner kommande). Även om kontaktmannaskapet är ett centralt inslag i LVM-vårdens praktik, finns det nästan ingen forskning som specifikt fokuserar detta. I de ovan refererade studierna som ur olika aspekter ger initierade bilder av tvångsvården berörs visserligen mötet mellan kontaktperson och klient men utan att utgöra studiernas tyngdpunkt och oftast med huvudsaklig tonvikt på antingen klienternas eller personalens perspektiv. Helgesson (2003) är den första studie som direkt fokuserar kontaktmannaskapet. Den bygger på intervjuer med 16 behandlingsassistenter på tre LVM-hem och resultaten visar bl.a. att en tydlig och stödjande organisation, bra kontakter med medaktörer och en god relation till klienten medförde positiva emotionella upplevelser av kontaktmannaskapet. Forskning som berört närliggande fenomen är utvärderingen av det s.k. Vårdkedjeprojektet inom Statens institutionsstyrelse (Fäldt et al. 2007) där bl.a. komplexiteten i samordnarens roll och funktion till vissa delar kan jämföras med kontaktpersonens, men där samordnaren inte är stationerad i den institutionella praktiken. 5 LVM-vårdens förutsättningar är dock speciella redan genom det faktum att kontaktmannarelationen existerar i en miljö där tvånget också präglar institutionernas vardagsliv. Att hålla miljön drogfri, att upprätthålla regler och struktur och 245

4 att förhindra att klienterna rymmer innebär dagliga tvångsinslag, i form av t.ex. inlåsning, visitation och restriktioner i klienternas kontakt med livet utanför institutionerna. Den dubbla rollen, att förena stödjande/terapeutiska och kontrollerande/repressiva uppgifter, begränsar handlingsutrymmet för både kontaktpersoner och klienter. Det väcker två frågor som diskuteras i artikeln: Vilka strategier utvecklar parterna för att handskas med kontaktmannaskapets dubbla funktion av stöd och kontroll? Hur inverkar tvångssituationen på möjligheten att terapeutiskt gynnsamma relationer utvecklas? Vi har disponerat texten på följande sätt: Efter genomgång av material, metod och teoretiska utgångspunkter följer en redogörelse för hur kontexten tvångssituationen ramar in och definierar stödjande och kontrollerande handlingar. Därefter visar och diskuterar vi hur kontaktmannarelationen bär både stöd och kontroll, vilka strategier som aktörerna utvecklar för att handskas med den komplexa situationen och hur spänningsförhållandet mellan stöd och kontroll kan lösas på olika sätt. Artikeln avslutas med en sammanfattande diskussion. Material, metod och teoretiska utgångspunkter I forskningsprojektet har kontaktmannarelationer inom fyra LVM-hem studerats. 6 Dessa har valts strategiskt (Flyvbjerg 2006) för att ge variation avseende organisatorisk kontext, t.ex. grad av låsbarhet/ öppenhet och behandlingsinriktning, och kön. Multipla metoder och perspektiv har använts i forskningsprojektet (Lewis et al. 2006): dokumentgranskning, observationer, informantintervjuer, fokuserade gruppintervjuer med klienter respektive kontaktpersoner och kvalitativa forskningsintervjuer med klienter och deras kontaktpersoner. I denna artikel har data hämtats enbart från observationer och kvalitativa intervjuer. För observationerna tillbringade vi totalt 44 dagar, fyra till åtta dagar per institution, med ambitionen att inhämta så mycket information som möjligt med speciellt fokus på miljö, interaktion och aktiviteter. Vi gjorde korta anteckningar i form av nyckelord som sedan renskrevs och kompletterades i anslutning till observationen. För att identifiera specifika faktorer och processer i kontaktmannaskapet intervjuades 16 klienter (8 män, 8 kvinnor) och därefter deras kontaktpersoner (5 män, 9 kvinnor) 7 med stöd av en intervjuguide. Intervjuerna varade mellan 45 minuter och två timmar och genomfördes på avskild plats inom institutionerna. Intervjuerna spelades in på band med de intervjuades medgivande och skrevs därefter ut. I de citat som används i denna text har viss redigering gjorts, ovidkommande sidospår sorterats bort, namn och biografiska data ändrats och felsägningar etc. korrigerats. En etiskt försvarbar medelväg har eftersträvats mellan att strama upp talspråket och att återge ett språk som säger något om personen och den situation han eller hon befinner sig i (se t.ex. Ehn 1992). Genom ett strategiskt urval av klienter att intervjua (Silverman 2000) ville vi ringa in och belysa olika dimensioner, nyanser och variationer av kontaktmannaskapet. De intervjuade klienterna utgör en heterogen grupp med olika erfarenheter och livssituation både vad gäller missbrukshistoria och levnadsförhållanden 246 N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L

5 i övrigt. Vid en jämförelse med hela den grupp som vårdats vid LVM-hemmen under aktuell tidsperiod (Årsrapport DOK 05 och 06) finner vi att vårt urval väl täcker in olika typer av missbruk och social situation, och olika åldrar, bakgrund och tidigare vårderfarenhet. Urvalet av kontaktpersoner som intervjuades styrdes av klientens medverkan då vi var intresserade av att intervjua par av klienter och kontaktpersoner. Kontaktpersonerna utgör en heterogen grupp vad avser ålder, utbildning och yrkeserfarenhet. Tolknings- och analysarbetet pågick under hela forskningsprocessen och genomsyrades av ett reflekterande förhållningssätt. Det empiriska materialet sammanställdes och analyserades institutionsvis, men också gruppvis (klienter respektive kontaktpersoner) och tematiskt. Vi har genomgående lagt olika bilder jämte varandra, sökt efter likheter och skillnader och jämfört dem på olika abstraktions- och analysnivåer. För denna artikel har vi jämfört de kvalitativa intervjuerna såväl parvis som på gruppnivå. Analysen har innefattat ett samspel mellan olika teoretiska begrepp och den framväxande kategoriseringen av materialet. 8 Vägledande för analysen för denna artikel var huvudsakligen två teoretiska perspektiv, interaktion och makt där inte minst Goffmans (1961/2007) analys av totala institutioner varit användbar för att förstå de samspelsprocesser som är studiens fokus. Det interaktionistiska perspektivet i vilket människan betraktas som ett aktivt handlande subjekt, där hennes handlingar skapas och omskapas i en social process, utgör en fond för vår analys och tolkning. För att förstå komplexiteten i relationer och relationsskapande, speciellt i situationer som präglas av olikhet och tvång, har maktperspektivet varit ett viktigt analysredskap. Makt ingår som en del av alla sociala relationer och styrkeförhållandena kan ständigt förändras (Foucault 1980/2004). Den måste relateras till de sammanhang den utövas i eftersom parterna har tillgång till olika resurser, t.ex. genom position i organisationen. Foucault talar om olika former av makt disciplinär och pastoral vilka utövas genom olika tekniker (Foucault a.a. 1974/1983). Den disciplinära makten opererar genom en effektfull uppsättning verktyg som hierarkisk övervakning, normaliserande granskningar och bedömningar och differentiering som i vårt fall drabbar båda parter genom inlåsning, regler och rutiner m.m. Den pastorala makten är en välvillig, individualiserad, makt där en person fungerar som guide för någon annan (se även Holmes 2002) och arbetar med stödjande, hjälpande och vårdande tekniker. Dessa former av makt och hur de kan ta sig uttryck har varit användbara för att fördjupa förståelsen av de processer som äger rum inom en tvångsvårdsinstitution, som både är omhändertagande och kontrollerande. Foucault nämner ytterligare en form av makt, den suveräna, som kan hänföras till statsapparaten och lagstiftningen som i vår studie får symboliseras av LVM som ju sätter en yttre ram för både klientens och kontaktpersonens handlingsutrymme. Ytterligare begrepp och tankegångar som använts i analysen introduceras i de sammanhang de förekommer i den fortsatta texten. 247

6 Tvångsvårdssituationen Tvångsvårdens dubbla funktion av stöd och kontroll är en övergripande och återkommande tematik. Å ena sidan framhålls tvångets repressiva sida i termer av kränkning, omyndigförklarande och maktutövande, å andra sidan betonas att tvånget räddar liv och skyddar och att isoleringen möjliggör reflexion och eftertanke. Den dualism som ofrånkomligen präglar tvångsvården inbjuder till skilda upplevelser och tolkningar, men innebär också att båda innebörderna existerar samtidigt i klienternas och kontaktpersonernas berättelser. Att inta endera positionen innebär ofta att den andra ligger latent och balansen mellan stöd- och kontrolldimensionerna kan skifta över tid och i förhållande till olika samspelssituationer. Klienternas inställning till sin tvångssituation och till vården varierar från kraftfullt avvisande till acceptans, om än oftast med vissa reservationer när det gäller tid och grad av inlåsning. Det är inte sällan ambivalenta känslor som kommer till uttryck; ilska eller uppgivenhet inför det förnedrande och orättvisa i situationen blandas (ibland) med lättnad över att ha blivit stoppad i ett accelererande missbruk och kanske också med ett försiktigt hopp att tvångsomhändertagandet skall ge en inträdesbiljett till behandling, boende, tandvård eller annan hjälp och service man behöver. Men att tvångsomhändertagandet innebär en diskvalificering är klienterna överens om, liksom att det maktutövande som manifesteras i inlåsningen utgör en kränkning. Elsa 9 menar att en kortare tids tvång kan vara nödvändigt, för att lyftas ur hemsituationen, men när man efter ett tag är promillefri och alkoholfri i tankeverksamheten och tillbaka i sitt eget jag borde det omprövas. Vid det uppvaknandet blir tvånget makabert verkligt, säger hon. Mycket kraft går åt för att finna överlevnadsstrategier, försöka upprätthålla hopp och motivation och till att bemästra de destruktiva känslor som väcks i situationen istället för att ta itu med de problem som föranlett omhändertagandet. Jag är så klar över det idag, men det är ingen som förstår, att tvånget är ett sånt kraftfullt hinder. All tid och energi jag får ägna åt att klara av tvångssituationen, jag kan räkna upp hundra saker det hindrar mej från att jobba med det jag vill och behöver jobba med. Tvångsvård är ingen vård. Jag är fullständigt klar över att jag behöver behandling, men jag måste få den i öppna former. (Elsa) Kontaktpersonerna framhåller tvärtom tvångets stödjande och skyddande funktion och menar att inslagen av kontroll och restriktioner som syftar till att hålla miljön drogfri och förhindra rymningar är ett nödvändigt ont för att kunna hjälpa de klienter som det här är frågan om. Jag tycker att det går hand i hand, i alla fall i dom faser dom är här. Om vi inte hade kontrollen så skulle vi inte heller vara stödjande. Det finns en väldigt stark anledning till att dom har kommit hit och inte till ett frivilligt behandlingshem. (Kia) Citatet illustrerar en allmän uppfattning hos personalen, även om det också finns de som samtidigt är kritiska till tvångsvårdens utformning, t.ex. den långa vård- 248 N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L

7 tiden. Men kontaktpersonerna ger också uttryck för att tvångssituationen för vissa klienter skapar mindre gynnsamma förutsättningar för relationsskapande och motivationsarbete. Elsa är en av dessa och Kia, hennes kontaktperson, ser hur tvångssituationen ständigt är närvarande i deras samtal. Själva tvångssituationen påverkar otroligt mycket. Hon är så otroligt kränkt i det här att inte få göra det på egen hand. / / Och våra samtal har rört sig mycket kring det här med kränkningen, att vi måste ha en viss kontroll på henne. Det finns ett grundläggande problem med att under tvång skapa motivation. Ett syfte med tvånget är att skapa förutsättningar för frivillig vård genom att motivera klienten. Samhället och därmed kontaktpersonen som utförare av samhällets uppdrag vill få klienten att ta emot hjälp för att komma ifrån sitt missbruk, men inte för att samhället kräver det (dvs. att klienten lyder bara för att undvika obehagliga följder av att inte ha följt pålagda regler) utan spontant, av sig själv. En dubbelhet som har karaktären av en paradox, motivationsparadoxen. Klienten borde vilja ha hjälp för att komma ur sitt missbruk och det räcker därmed egentligen inte med att klienten beter sig riktigt (deltar eller säger sig beredd att delta i behandling) utan det måste också göras av det rätta skälet, dvs. för att han eller hon vill det själv. Ändå förväntas klienten välkomna vård under tvång. Det paradoxala i situationen förstärks när klienterna uttrycker att de tvingas till vård trots att de har sökt men inte fått adekvat frivillig vård (jfr Ekendahl 2001). En distinktion som ur klientens perspektiv innebär att man säger ja till vård, men nej till tvångsvård. Även om tvånget är närvarande genom alla led i LVM-processen finns det en tänkt successiv rörelse mot en större frihet och ökat eget manöverutrymme i takt med att klienten accepterar och tillgodogör sig det vården har att erbjuda (SOU 2004:3). Här synliggörs ett annat paradoxalt förhållande, nämligen ansvarsparadoxen: klienten förväntas efter hand ta ansvar för sin egen förändringsprocess, samtidigt som själva tvångsingripandet grundar sig just på en bedömning att sådan förmåga saknas. Oscarsson och Stenius (2007, 267) pekar på det oförenliga i samhällets krav på sina medborgare att vara autonoma och det faktum att tvångsintagna missbrukare ju definieras som icke autonoma. Tvångsvård innebär per definition eliminering av klientens möjlighet till självbestämmande och att beslutanderätten överförs från individen själv till samhället. Tolknings företrädet när det gäller vad som är bäst för individen legitimeras av att klienten anses ha förlorat kontrollen över sitt missbruk och därigenom oförmögen att bestämma över eller ta hand om sig själv. 10 Under institutionsvistelsen konkretiseras omyndigförklarandet. Att behöva fråga om lov och be om hjälp för självklarheter skapar beroende och riskerar att underminera självkänsla och tillit till den egna förmågan och kompetensen. En grundtanke är emellertid att klienten skall få hjälp just med att återta kontrollen och därmed ansvaret över sitt missbruk och för sitt liv. Ett centralt element i såväl missbruksbehandling som motivationsarbete är just att förmedla insikten om att individen själv har ansvar för sina handlingar och därmed en möjlig- 249

8 het att välja (Bergmark & Oscarsson 1988; Miller & Rollnick 2002). Att klienten ses och bemöts som på en gång ansvarig och omyndig sätter sin prägel på samspelet i kontaktmannarelationen. Kontaktpersonen förväntas stödja klientens autonomi genom att stegvis återföra ansvaret till denne. Klientens uppgift är att bevisa sin vilja och förmåga till ansvarstagande genom att inte rymma, inte missbruka, och genom att delta i aktiviteter och samarbeta kring behandlingsplaneringen. Om klienten inte använder sitt ökade manöverutrymme på ett socialt önskvärt sätt, begränsas den erövrade friheten. Den högre grad av kontroll som hela tiden funnits latent tas återigen i anspråk och rörelsen mot självständighet och eget ansvar fördröjs. Ett villkor för ökat självbestämmande är alltså att det används på ett sätt som är förenligt med (de samhälleliga) målen för vården. Samhället har på så vis makt att besluta inte bara när klienten skall anses redo för att återta ansvaret för sitt eget liv utan också hur detta självbestämmande skall utnyttjas. QQ Rummet och tiden Analysen visar platsens och situationens roll för hur stödjande och kontrollerande handlingar iscensätts och hanteras inom LVM-hemmen. Tiden och rummet kategoriserar och strukturerar tillvaron för klienterna allt från intagningen till hemgången. Rummen skiljer och differentierar dem; män skiljs från kvinnor, de på låsbar från dem på öppen avdelning. Rummen skiljer också personal och klienter åt; till vissa rum har båda grupperna tillgång, till andra bara personal. Inne och ute blir metaforer för klienternas olika känslor av instängdhet och brist på självbestämmande (jfr Steinholtz Ekecrantz 1995). Även om miljöns utformning på LVM-hemmen ger uttryck för den skyddsaspekt som finns inbyggd i lagstiftningen att med ett högt säkerhetstänkande rädda den enskilde från att återvända till en destruktiv livsföring så är det dominerande intrycket underordning och kontroll. Det intrycket förstärks och underbyggs av de många gånger snåriga regler och rutiner som utvecklats, och utifrån vilka både stöd och kontroll utövas, t.ex. när det gäller telefonrestriktioner och rörelsefrihet. Även tiden skiljer och differentierar parterna; vissa klienter stannar länge på låsbar avdelning, andra inte, vissa kommer snabbt i kontakt med sin kontaktperson, andra inte. Klienterna har svårt att få tiden att gå. Brist på sysselsättning är bara förnamnet menar Sixten. Kontaktpersonerna däremot, har svårt att hinna med alla arbetsuppgifter de blivit ålagda. Ständigt hänvisas klienterna till att vänta: vänta på kontaktpersonen, vänta på telefontiden, vänta på att olika beslut skall fattas För att använda ett citat från Steinholtz Ekencrantz (1995, 78) deltar de i en väntande kultur. För klienterna innebär det att göra tid, att sitta av tiden, att få den att gå medan det för kontaktpersonerna handlar om att ha tid, att få tiden att räcka till. Tid och rum strukturerar mötena mellan aktörerna. Tiden kan ses som en möjlighet eller ett hinder, rummet och dess utformning kan ses både som stödjande och som en avspegling av den kontroll som finns i situationen som sådan (Billquist 1999). Tvångsvårdssituationen ramar således in och definierar de stödjande och kontrollerande handlingarna och bidrar till att ge dem dess subjektiva mening och innebörd. 250 N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L

9 Kontaktmannarelationen bär både stöd och kontroll Kontaktmannafunktionen på LVM-hemmen är på så vis inflätad i den vardagliga institutionella praktiken. En grundtanke med att arbetet runt en enskild klient organiseras genom kontaktmannaskap är att erbjuda individuell uppmärksamhet i en annars kollektiv tillvaro. Kontaktpersonen måste etablera en bärkraftig relation, som en förutsättning för arbetet. Den ofrivilliga situationen och de restriktioner i tid och rum som är en konsekvens av denna färgar dock relationen och kräver ständig hantering från bådas sida. Interaktionen i kontaktmannarelationen utgör alltså ett medium för både stöd och kontroll (jfr Johnsson & Svensson 2006). I intervjuerna går det att urskilja olika strategier som kontaktpersonerna resp. klienterna utvecklar för att handskas med den komplexa situationen. QQ Kontaktpersonens strategier Kontaktpersonerna beskriver hur de lägger ner mycket energi på att finna utvägar för att hantera det dubbla, ambivalenta uppdraget (Börjeson 2001) genom att så gott det går förskjuta tyngdpunkten från kontroll till stöd, eller för att tala med Kia, att på något sätt påvisa att hjälparrollen är lite större än kontrollrollen. Med hjälp av olika strategier försöker de skapa förtroendefulla relationer till sina klienter, övertyga dem om det legitima i omhändertagandet och visa att den påtvingade vården faktiskt syftar till att hjälpa dem. att komma över tvånget, skapa en relation som gör att man kan visa att jag är till för dig och jag vill göra något för att du skall kunna få det bättre än vad det var innan du fick LVM. (Karolina) Närma sig och tillmötesgå Att uppträda respektfullt och vänligt, att försöka skapa positiva kontaktytor mitt i eländet, att undvika skitstrider och strafftänkande och att klara av provokationer utan att ge igen, utgör fundamentala tillvägagångssätt för relationsskapande och för att hantera den maktstruktur som finns inbyggd i situationen. Maktutövningen via övertalning genom sakargument eller genom att lirka med klienten ges företräde framför att beordra och tvinga. Kontaktpersonerna försöker visa sitt engagemang i handling genom att svara på klienternas önskemål om hjälp med ofta enkla men subjektivt betydelsefulla praktiska ting som de pga. sitt begränsade manöverutrymme inte kan ordna på egen hand. En väg är aktiviteter på tumanhand utanför institutionen, vilka man menar utgör en mer naturlig arena för samtal, särskilt som den för båda parter blir en paus från den inlåsta tillvaron innanför institutionens väggar. Ett underliggande syfte som antyds är att man genom att ställa upp påvisar för klienten att det finns mycket att vinna på samarbete. inte att man springer sin klients ärenden, inte så, men man måste se till att visa att man är här för att hjälpa till. Påverka klientens tolkning av tvångssituationen En typ av strategisk kommunikation som kontaktpersonerna använder är att gå in för att försöka omtolka och därmed också inför klienten legitimera situationen, dvs. ersätta den negativa innebörd klienterna oftast tilldelar tvånget med en annan möjlig men positiv innebörd (Watzlawick et al. 1967). De faktiska förhållandena (att klienten är inlåst, inte får permission eller 251

10 tillgång till mobiltelefon, att behandlingsplaneringen går långsamt eller den låga aktivitetsnivån på avdelningen) förblir oförändrade, men man försöker påverka den betydelse som klienterna tillskriver situationen, att se den inte som straff utan som skydd, omtanke och trygghet. Exempel på sådana omformuleringsstrategier är att beskriva missbruket som en tvingande situation och tvångsvården därmed som ett led i en befrielse, att isoleringen från den vanliga omgivningen ger en möjlighet att landa och tänka på sig själv och att det låga tempot erbjuder tillfälle till reflexion och eftertanke. Det handlar alltså om att utnyttja det mångtydiga och systematiskt lägga tonvikt vid en annan giltig innebörd än den klienten har med sig in i situationen. Och att inom relationens ram försöka förändra innebörden av tvånget, vilket naturligtvis förutsätter att den alternativa tolkningen är eller blir godtagbar för klienten. En näraliggande taktik är att lyfta fram de valmöjligheter och det handlingsutrymme som man menar trots allt finns för klienten inom ramen för den ofria situationen, både i förhållande till ett framtida drogfritt liv och i vardagen på institutionen. När det blir prat om tvånget och att dom inte får bestämma själva då måste man prata om att det faktiskt finns utrymme för att välja sin situation själv, fast de yttre ramarna är satta. Att påvisa det för dom som inte vill se det. (Kattis) Det säger sig självt att klientens valfrihet är starkt beskuren genom att det är kontaktpersonen som har tolkningsföreträde när det gäller vilka val som anses konstruktiva och socialt önskvärda och därmed tillåtna. Eller som Kattis uttrycker det: Vi dukar ett litet bord så dom kan välja. Distansera sig och sätta gränser Trots det relationsskapande uppdraget väljer kontaktpersonen i vissa fall att distansera sig till klienten genom att undvika en mer personligt färgad kontakt och betona den asymmetriska komponenten i relationen. Man ransonerar sin tid och sin omsorg och regler och rutiner tillämpas mer byråkratiskt. Kontaktpersonen använder sitt maktmässiga övertag genom att avstå från att göra det där lilla extra för sin klient, och man avvisar eller ignorerar initiativ och krav från klientens sida som faller utanför de formella skyldigheter som följer med funktionen. Inte sällan motiveras den mer passiva eller gränssättande hållningen med att klienten behöver träna sin förmåga till planering och lära sig att vänta eller att det finns risker med att klienten trivs för bra på institutionen; jag gör det så bra för honom som möjligt, men inte för bra så han blir bekväm, utan han skall faktiskt vidare. Bakom en mer opersonlig hållning anas ibland också rädsla för att personalen blir för involverad i klientens angelägenheter. En relation får aldrig bli så tight så den blir för mycket. Ser man att en assistent och en klient blir för tight, då måste man säga till. Då är det fara å färde! Distanseringen innebär en formalisering av rollerna som kontaktperson och klient och att relationen främst används för förmedling av instrumentella aspekter av stöd. Sådana handlingssätt används speciellt i förhållande till klienter som uppfattas som särskilt besvärliga och 252 N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L