REVISIONSRAPPORT GRANSKNING AV DEN INTERNA KONTROLLEN NÄRSJUKVÅRDSNÄMNDEN KUNGSBACKA Leif Jacobsson Leif Johansson

Transkript

1 REVISIONSRAPPORT GRANSKNING AV DEN INTERNA KONTROLLEN NÄRSJUKVÅRDSNÄMNDEN KUNGSBACKA Leif Jacobsson Leif Johansson

2 1. INLEDNING UPPDRAGET BAKGRUND SYFTE METOD OCH AVGRÄNSNING BEDÖMNING AV KONTROLLSYSTEM ALLMÄNT ORGANISATION OCH ANSVARSOMRÅDEN FÖRVALTNINGENS KONTROLLSYSTEM VÅR BEDÖMNING STICKPROVSKONTROLLER AV KASSA- OCH REDOVISNINGSRUTINER ALLMÄNT RESULTAT...9 (2)

3 1. Inledning 1.1 Uppdraget Komrev inom Öhrlings PricewaterhouseCoopers har på uppdrag av revisorerna i Landstinget Halland granskat den interna kontrollen vid Närsjukvårdsnämnden Kungsbacka. 1.2 Bakgrund Av kommunallagen framgår att landstinget skall ha kontroll över sin verksamhet. Detta innebär att nämnderna själva ansvarar för att ha en ändamålsenlig styrning så att verksamheten bedrivs på ett effektivt sätt, att det finns säkra rutiner som förhindrar förluster och som säkerställer att redovisningen är rättvisande. Den ekonomiska utvecklingen och förändringar av organisation och rutiner gör att verksamheten ständigt är förenad med risker. Personalens erfarenhet, kompetens, arbetssätt och andra personliga egenskaper är bl a viktiga faktorer vid riskbedömning. 1.3 Syfte Syftet har varit att bedöma nämndens och förvaltningens kontrollsystem och den interna kontrollen i väsentliga rutiner. Särskild vikt läggs vid granskning av att rutiner är dokumenterade samt innehåller tillräckliga kontrollmoment. Följande revisionsfrågor är aktuella: -Vilket intern kontrollmedvetande finns i organisationen? -Har förvaltningen gjort en riskanalys av verksamheten utifrån gällande mål och verksamhet med beaktande av att tillämpliga lagar följs? -Vilka kontrollaktiviteter sker inom organisationen? Inbyggda rutiner och kontroller i efterhand? -Hur sker information och kommunikation inom organisationen? -Hur sker uppsikten och tillsynen över nämndens system för intern kontroll och styrning? 1.4 Metod och avgränsning Vid val av granskningsmetod är det viktigt att skaffa sig en uppfattning om tillförlitligheten i den interna kontrollen. Vid god intern kontroll kan substansgranskningen minska och vid dålig intern kontroll ökar behovet. (3)

4 Med intern kontroll menar vi att: - Trygga landstingets tillgångar, förhindra förluster - Säkerställa att lagar och bestämmelser, överenskommelser efterlevs - Minimera risker, säkra system och rutiner - Säkra att resurser används i enlighet med tagna beslut styra - Säkra en rättvisande redovisning - Skydda politiker och personal från oberättigade misstankar För att få en uppfattning om hur nämnden arbetar med intern kontroll görs en kartläggning av förvaltningens kontrollsystem och kontrollaktiviteter i viktiga rutiner. Genomförandet av granskningen sker enligt COSO-modellen: COSO ett ramverk för intern styrning och kontroll I dagens komplexa och föränderliga omvärld måste organisationen sträva efter en balans mellan risk och kontroll. Det gäller att varken över- eller underkontrollera. Risk i detta sammanhang definieras inte som den traditionella risken för ekonomiska förluster utan snarare som risken för att verksamhetens mål inte uppfylls. COSO identifierar fem ömsesidigt beroende komponenter som tillsammans omfattar intern kontroll: Kontrollmiljö, Riskanalys, Kontrollaktiviteter, Information och Kommunikation samt Övervakning. Kontrollmiljö anger förutsättningarna för risk och kontroll och hur man organiserat sin kontrollmiljö. Den påverkas av faktorer som integritet, etiska värderingar, kompetens, ledarstil och utbildning, d.v.s. kulturen. Riskanalys ger svaret på hur man skall nå målen utan att riskerna når en oacceptabel nivå. Kontrollaktiviteter är de uttryckliga metoder eller procedurer som används för att hantera risker inom organisationen. Information och kommunikation omfattar identifiering och distribution av relevant verksamhets- och ekonomisk information i rätt tid. Övervakning är nyckeln till att undvika överraskningar. Den snabba förändringstakten i omvärlden kräver kontinuerlig omvärdering av alla system, i synnerhet system för intern styrning och kontroll. (4)

5 Intervjuer har i första hand genomförts med Närsjukvårdens förvaltningschef, ekonomichef och övrig personal på ekonomikontoret. Vi har också genomfört stickprovskontroller vid några enheter; en specialistklinik, en vårdcentral samt en tandvårdsklinik. Vidare har vi tagit del av en omfattande dokumentation avseende Närsjukvården Kungsbacka. 2. Bedömning av kontrollsystem 2.1 Allmänt Ansvarig för organisationen av den interna kontrollen är landstingsstyrelsen. I detta ligger ett ansvar för att en intern kontrollorganisation upprättas. Nämnderna har det yttersta ansvaret för den interna kontrollen inom respektive ansvarsområde. Nämnden skall bl a tillse att regler och anvisningar antages för den interna kontrollen. Kommunallagen ställer krav på en tillräcklig intern kontroll av nämnderna. Det innebär att kontrollen skall säkra en effektiv förvaltning och vara så omfattande att allvarliga fel undviks eller upptäcks. För att säkerställa detta krävs att nämnderna har dokumenterade interna kontrollrutiner med krav på uppföljning och revidering. Det är sedan revisorernas uppgift att enligt KL 9 kap 7 att pröva om den kontroll som görs inom nämnderna är tillräcklig. 2.2 Organisation och ansvarsområden Närsjukvården Kungsbacka leds av en förvaltningschef. Som stöd för denne och verksamheterna finns: - Analys- och utvecklingsenhet - Ekonomienhet - Personalenhet Förvaltningen bedriver verksamheter inom distriktsvård, specialistvård, hälsa & rehab samt tandvård. Närsjukvårdsnämnden har antagit en nämndplan för åren I denna beskrivs de intentioner och mål som nämnden satt upp. En förvaltningsplan har antagits och beslutats av närsjukvårdschefen ( ). Denna plan syftar till att ytterligare tydliggöra verksamhetens inriktning och uppdrag, ange de förvaltningsövergripande aktiviteter som ska bidra till att nämndmålen nås och precisera förutsättningarna för det lokala planerings- och uppföljningsarbetet. Lokala verksamhetsplaner är under utarbetande. (5)

6 Kommentar: Nämnden har väl genomarbetade nämnds- och förvaltningsplaner för den närmaste framtiden. Samtidigt har nämnden för närvarande vissa problem att arbeta med, främst vad gäller ekonomin och tillgängligheten. Uppdraget för närsjukvården upplevs enligt förvaltningschefen som något oklart. Vid beslutet om att inrätta Närsjukvården Kungsbacka på försök förtydligades inte om, när, hur och mot vilka önskvärda effekter organisationen skall utvärderas. Vidare är uppdraget en blandning av drift- och befolkningsansvar där omfattningen och takten i befolkningsansvaret inte är klarlagt. 2.3 Förvaltningens kontrollsystem Med kontrollsystem avses förvaltningens organisation för att nå tillräcklig intern kontroll. Som en bra grund för landstingets interna kontrollarbete finns sedan flera år tillbaka en ekonomihandbok med avsnitt som behandlar en stor del av de vanligast förekommande rutinerna. Denna har sedan kompletterats med olika förvaltningsinterna rutiner. Kontrollmiljö Nämndens ansvar regleras i särskilt reglemente. Beslutsordning för linjechefer inom närsjukvården har antagits. Likaså finns aktuella attestförteckningar. Rutin finns även för fakturor som innehåller sekretessbelagt material, dessa förvaras åtskilda från övrigt redovisningsmaterial och i särskild pärm. Vad gäller IT-säkerheten har förvaltningens IT-ansvarige tagit fram ett flertal rutiner för detta men det finns ännu inte något landstingsgemensamt dokument. IT-säkerhetsansvariga inom landstinget håller på med detta arbete. Enligt förvaltningsledningen behövs en större centralstyrning när det gäller IT-frågor. Förvaltningen anser sig ej ha kompetens för alla förekommande frågor. Idag köps en del tjänster från sjukhuset i Varberg. Vidare använder förvaltningen flera olika kassa- och journalsystem inom verksamheten. Som kassasystem förekommer både BMS, Swedestar och även PAS. Förvaltningen har tagit över en stor del av de rutiner som fanns hos primärvården i Kungsbacka. Ekonomichefen upplever att kontrollerna fungerar bra ute i verksamheterna. Nya verksamhetschefer får information om gällande rutiner. Ekonomienheten bedriver också intern utbildning i praktiska ekonomifrågor. (6)

7 S k åtagandebeskrivningar, som baseras på verksamhetsplanerna, är en del i planerings- och uppfö ljningsprocessen och kommer att ingås mellan resp. verksamhetschef och närsjukvårdschefen. Den kontinuerliga uppföljningen av verksamheterna inom förvaltningen kommer att baseras på dessa åtaganden. Riskbedömning Närsjukvårdsledningen är medveten om att organisationen är hårt utnyttjad. En genomgång av organisationen vid ekonomienheten visar att det är färre personer som arbetar med redovisningsfrågor idag jämfört med på primärvårdens tid. Utöver ett utökat flöde av leverantörsoch kundfakturor har det också tillkommit ett antal öppenvårdskassor från länssjukvården. Närsjukvården och länssjukvården använder ej samma system, vilket enligt förvaltningen innebär att uppföljningen försvåras. Dessa faktorer kan innebära en risk och eventuellt påverka den interna kontrollen inom förvaltningen. Vi anser också att det av vikt att bemanningen är sådan att väsentliga rutiner har en back-up och att den interna kontrollen i övrigt säkerställs. En ytterligare risk som bör beaktas är det som lyfts fram i förvaltningsplanen nämligen att personalens förväntningar inför bildandet av Närsjukvården Kungsbacka har förbytts i oro och besvikelse. En hög arbetsbelastning i kombination med vissa omstruktureringar, ansträngd ekonomi mm kan innebära risker för verksamheterna. Kontrollaktiviteter Nämnden har inte antagit någon intern kontrollplan. Landstinget centralt är i färd med att upprätta ett förslag till intern kontrollplan. Varje nämnd har en skyldighet att löpande följa upp det interna kontrollarbetet inom sitt verksamhetsområde. Vi anser att det bör utarbetas konkreta planer för hur den interna kontrollen skall följas upp. Resultatet av en dylik uppföljning bör rapporteras till nämnden i en omfattning som lämpligen fastställs i internkontrollplanen. Information och kommunikation Förvaltningschefen har regelbundna träffar med närsjukvårdsledningen och de olika funktionscheferna. Vidare förekommer regelbundna ekonomiträffar och stabsträffar. Ekonomiavdelningen träffar alla verksamhetschefer i samband med vårens delårsbokslut och de som redovisar underskott ytterligare en gång under året. Verksamhetscheferna deltar numera även i prognosarbetet. (7)

8 Framtagandet av uppgifter inför prognos- och bokslutsarbetet samt viss verksamhetsstatistik bör förkortas. Detta är av särskild vikt i de lägen där nämndens ekonomi inte är i balans. Detta är frågor som även har diskuterats på central nivå inom landstinget. Övervakning/tillsyn Nämnden har under sitt första verksamhetsår inriktat sig på att finna ändamålsenliga arbetsformer. Planerings- och uppföljningsdokument har framarbetats och dessa håller enligt vår mening en god kvalitet. Några direkta rutiner för kontinuerlig bevakning, utvärdering och rapportering av kontrollsystemet har dock ännu inte utarbetats. Med jämna mellanrum behandlas ett särskilt tema på nämndsmötena, ex. tillgängligheten inom vården, ekonomi, personal/rekrytering. Köpta tjänster Nedan visas några exempel på avtal som nämnden träffat för köp av tjänster: - Avtal med sjukhuset i Varberg avseende IT-tjänster samt vissa ekonomitjänster - Utbetalningsrutin för specialistläkare och sjukgymnaster köps från primärvården i Varberg - Husläkarna AB sköter en vårdcentral samt distriktssköterskemottagningen - En läkare ersätts enligt Nationella taxan, varav 50% i primärvården och 50% i specialistvården - Jourcentralen sköts av Mecon 1 AB. - Avtal om bemanningstjänster är tecknat med Rent a Doctor och Wesam. - Avtal läkartjänster sjukhuset i Varberg (ej underskrivet vid granskningstillfället) Samtidigt utnyttjar sjukhuset i Varberg ledig operationskapacitet i Kungsbacka. 2.4 Vår bedömning För att säkerställa en tillfredsställande intern kontroll bör nämnden bör ta ett helhetsgrepp över samtliga kontrollrutiner. Säkerhet i system och rutiner bör följas upp på ett systematiskt sätt. Övergripande riktlinjer för intern kontroll bör fastställas av nämnden. Utifrån dessa bör sedan interna kontrollplaner och kontrollaktiviteter utarbetas inom hela förvaltningens verksamhetsområde. Det är också väsentligt att nämnden/förvaltningen upprätthåller en bra dialog med den centrala landstingsledningen. De uppgifter och handlingar som förvaltningen lämnar måste (8)

9 ständigt prövas i fråga om användbarhet och relevans. Det är väsentligt att det sker en återföring från landstingsledningen på inlämnade uppgifter. Samtidigt har nämnden svårt att självständigt påverka vissa rutiner bl a vad gäller tidigare upprättade avtal avseende faktureringen från VG-regionen. Kostnaderna har ökat kraftigt under perioden Antalet patienter har troligtvis ökat under Faktureringsunderlaget uppges vara av bristande kvalitet. Nuvarande rutiner innebär att förvaltningen ej kan utöva en tillfredsställande kontroll av ankommande fakturor gällande valfriheten inom primärvården. Av underlaget framgår t ex inte ifall patienten är från Kungsbacka eller varifrån patienten kommer. Underlag från övriga landsting i landet håller betydligt högre kvalitet. 3. Stickprovskontroller av kassa- och redovisningsrutiner 3.1 Allmänt Vi har genomfört en stickprovsgranskning av tre olika enheters kassa- och redovisningsrutiner; en specialistmottagning, en tandvårdsklinik och en vårdcentral. Vi har gjort avstämning av växelkassor enligt förvaltningens förteckning. Vi har gått igenom avstämningsrutinerna och genomfört inventering av dagskassorna. Rutinerna för avlämning av dagskassor till Securitas samt återredovisning av insatta medel har också kontrollerats. Vidare har säkerhetsfrågor vid enheterna berörts. Vid tandvårdskliniken har vi gjort en genomgång av utestående patientfordringar. 3.2 Resultat Förvaltningen hade överlag bra och ändamålsenliga rutiner både när det gäller kassaredovisningen ute på enheterna och avstämningen på kansliet. Vi vill ändå lämna några synpunkter enligt nedan: - Säkerheten vid tandvårdskliniken var enligt vår mening något bristfällig. Kassan bör tömmas på kontanter med jämna mellanrum för förvaring i kassaskåp. Av säkerhetsskäl bör även en ombyggnad av kassadisken diskuteras. - För 2002 gjorde tandvården i Kungsbacka avskrivningar på patientavgifter med 57 kkr. Vi har gått igenom en aktuell fakturaöversikt med utestående fordringar på en klinik. Vi kan konstatera att det finns ett relativt stort antal fakturor där patienten inte betalt på förfallodagen och där betalningspåminnelse skickats ut. Beloppen per patient varierar från (9)

10 2-10 kkr. Landstinget har angivit gränser för när en behandling skall betalas och vi anser att dessa skall hållas. Med några patienter har kliniken upprättat betalningsplaner enligt landstingets anvisningar. Avbetalningstiden kan variera och uppgå till 36 månader som mest. - Den specialistmottagning som vi besökte använde Swedestar patientadministrativa system. Systemet har en funktion som gör det möjligt att ändra i ett patientkvitto ifall detta görs innan dagens kassaavstämning. Funktionen har funnits i flera år och är beställd av sjukhuset i Varberg för att kunna utföra ändringar t ex i samband med att patienten uppvisar ett frikort, har glömt pengar eller när ett läkarbesök ändras till sjukvårdande behandling. Funktionen gör det möjligt att ändra ett redan inregistrerat/inbetalt belopp utan att detta på något sätt syns i avstämningen. Detta skulle kunna missbrukas eftersom ändringen kan innebära att differenser uppstår i kassan. Efter vårt påpekande har systemansvarig på sjukhuset i Varberg varit i kontakt med leverantören Tieto Enator och begärt en ändring av rutinen. En vidareutveckling av rutinen har också beställts innebärande att det kommer att framgå i avstämningen vad som gjorts och av vem. (10)