Valde läkaryrket för att få arbeta i u-land. »Låt rättsläkarna jobba på helgerna«

Transkript

1 Smittspridning av MRSA på åtta skånska vårdcentraler rapport»låt rättsläkarna jobba på helgerna«debatt & brev Farmakogenetisk analys kan avslöja risk för statinbiverkningar rapport Läkartidningen.se nr 19 20/2013 organ för sveriges läkarförbund grundad 1904 nr maj 2013 vol nyheter Svenska läkaren Mariam Claeson handplockad till Gates Foundation Valde läkaryrket för att få arbeta i u-land

2 arrangerar Inbjudan till symposium Tema ungdomshälsa Medverkande Leg sjukgymnast Anna Duberg, Universitetssjukhuset Örebro. Barn- och ungdomspsykiatriker Ulf Wallin, Lunds universitetssjukhus. Hans Smedje, Akademiska sjukhuset Uppsala. Professor emeritus Marianne Cederblad Lunds universitet. Professor Curt Hagquist Karlstad universitet. Programansvariga Lena Eidevall, Region Skåne. Docent Lena Marions, Läkartidningen. POLSTJÄRNAN, SVEAVÄGEN 77, STOCKHOLM 4 SEPTEMBER KL Moderator Lena Eidevall, Region Skåne. Preliminärt program Registrering och lunch Inledning. Lena Eidevall, Region Skåne Kan man dansa bort nedstämdhet? Fysisk aktivitet för att förebygga och behandla psykisk ohälsa hos vuxna och unga. Leg sjukgymnast Anna Duberg, Universitetssjukhuset Örebro Äta sig frisk eller äta sig sjuk. Matens och ätandets betydelse för uppkomsten av och behandlingen av psykisk ohälsa hos barn och ungdomar. Barn- och ungdomspsykiatriker Ulf Wallin, Lunds universitetssjukhus Barns och ungas sömn ofta en fråga om livsstil men inte alltid. Överläkare Hans Smedje, Akademiska sjukhuset Uppsala Kaffepaus Psykisk ohälsa hos barn och ungdomar i Sverige. Professor emeritus Marianne Cederblad, Lunds universitet Alkoholkonsumtion och psykisk ohälsa bland ungdomar. Professor Curt Hagquist, Karlstad universitet Paneldiskussion Dagen avslutas. Arrangör För program och anmälan:

3 innehåll nr maj 2013 reflexion Hur ska doktorn orka?»många upplever nog en skillnad mellan vad man avsåg bli när man började studera medicin och den verksamhet man nu är en del av.«för några veckor sedan var det AT-stämma i Stockholm. Drygt 550 AT-läkare från hela landet samlades under några dagar för att inspireras och lära sig mer om allehanda medicinska ämnen. Ett av stämmans mest besökta föredrag hade namnet»hur ska doktorn orka?«. Salen som rymde omkring 120 deltagare blev fylld till bristningsgränsen; att sitta på golvet eller stå längs väggen i en dryg timme var inget hinder. Vi kan inte veta om AT-läkarna som lyssnade på föredraget redan hade tröttnat på sitt yrke eller om de ville lära sig hur de inte ska tappa orken framöver. När man läser om vården i Sverige är det sällan muntert; New public management är numera troligen den värsta svordomen i sjukhuskorridorerna, Lean kommer nog på andra plats. I Sylf:s AT-rankning framkommer det att 30 procent av AT-läkarna någon gång har funderat på att byta yrke på grund arbetsbelastning. Viten på grund av bristande arbetsmiljö duggar tätt. Många upplever nog en skillnad mellan vad man avsåg bli när man började studera medicin och den verksamhet man nu är en del av. Det är viktigt att det blir roligt att vara doktor igen och att vi får en verklighet som svarar mot de förväntningar man hade när entusiasmen var som störst. Jag hoppas att AT-läkarna gick på föreläsningen för att få tips om hur man håller ångan uppe så att deras ork kan räcka till ett helt arbetsliv med världens potentiellt mest givande yrke. Michael Wilczek tf medicinsk redaktionschef michael.wilczek@lakartidningen.se Infantila hemangiom (smultronmärken) är vanliga benigna kärltumörer som brukar spontanläka. I komplicerade fall har propranolol visat goda behandlingsresultat. kommentar, originalstudie och fallbeskrivning Sidorna 938, 942 och 947 reflexion 923 Hur ska doktorn orka? Michael Wilczek signerat 927 Tema Läkarrollen. Ta vara på professionalismen! Marie Wedin lt debatt 928 Är HbA 1c 40 mmol/mol tecken på god diabetesvård? Johnny Ludvigsson 929 Apropå! Minskad sjukskrivning Låt landstingen ta över företagshälsovården Ulf Flodin, Annika Lillemets nyheter 930 Mariam Claesson glömmer aldrig sjukhuset i östra Bhutan 934 Nationella taxan blir kvar Brister i rutiner och riktlinjer vanligast Lex Maria-anmälningarna håller inte måttet 935 Medicinsk kunskap ska bli lättare att hitta De yngre läkarnas löner mest jämställda men halkar efter i utveckling 936»Beslutet är obegripligt«stopp för hyrläkare i Östersund Heidi Stensmyren ny ordförande i Stockholms läkarförening 937 Stora skillnader i väntetider på akuten Patientsäkerhet/Ärenden klinik och vetenskap kommentar 938 Propranolol förstahandsval vid infantila hemangiom. Stora randomiserade studier behövs för att fastställa dos och behandlingstid Carl-Fredrik Wahlgren nya rön 940 Differentialdiagnostiskt värde av Den svenska läkaren Mariam Claeson har arbetat i trettio år med hälsobistånd till fattiga länder. Förra året handplockades hon av Bill & Melinda Gates Foundation för att leda arbetet med barn- och mödrahälsa. Sidan 930 Foto: Elis Hoffman Foto: Mike Devlin/Science Photo Library/IBL läkartidningen nr volym

4 innehåll nr maj 2013 LP vid åskknallshuvudvärk Johan Zelano Rökstopp bra trots viktuppgång Anders Hansen 941 Tumör-DNA i blodet visar progress av bröstcancer Anders Hansen Lågintensiv intervention bra även vid allvarlig depression Karin Sundström Antikropp gav effekt mot urtikaria Anders Hansen artiklar 942 Originalstudie Hemangiom kan behandlas effektivt med propranolol. Lovande resultat och få biverkningar, visar genomgång från Kalmar Carl Johan Rosenkvist, Lars Brudin, Esben Jörgensen 947 Fallbeskrivning Propranolol verksamt vid trakealt hemangiom med luftvägshinder. MR-undersökning visade förminskad förändring Markus Granholm, Ulf Hjalmars 949 Rapport MRSA-spridning på vårdcentraler. Trolig orsak: bristande rutiner för städning, rengöring och materialhantering Eva B Gustafsson, Eva Melander, P J Hugo Johansson 951 Rapport Farmakogenetisk analys kan avslöja risk för statinbiverkningar Daniel Garwicz, Mia Wadelius 953 Rapport QT-förlängning på EKG vanligt vid akut tablettintoxikation. Giftinformationscentralens råd om handläggning Jonas Höjer Nästa nummer utkommer 22 maj. Foto: Colourbox meddelanden Pris till uppskattade handledare i Göteborg. Sidan Fallbeskrivning Niemann Picks sjukdom typ C. Sällsynt men möjlig diagnos vid psykiatrisk och neurologisk sjukdom hos vuxna Niklas Mattsson, Jan-Eric Månsson, Maria Blomqvist, Erik Campbell debatt och brev 958 Öppet brev till Rättsmedicinalverkets generaldirektör: Låt rättsläkarna jobba på helgerna Peter Krantz 959 Replik till Bengt Fagrell: Fler hjärtstartare behövs i samhället! Jacob Hollenberg, Mattias Ringh, David Fredman, Per Nordberg, Johan Herlitz, Sune Forsberg, Mårten Rosenqvist, Leif Svensson 960»Sjukvårdspersonal blir juridiska försökskaniner«. Patientdatalagen bör kompletteras med riktlinjer om journalrutiner Emma Spak, Jens Ellingsen Mer debatt på Läkartidningen.se Läsarkommentarer kultur 961 Pluripotens Viveca Brattström Recensioner 963 lediga tjänster 965 platsannonser 993 meddelanden 994 information från läkarförbundet endast på webben Fler artiklar på Läkartidningen.se n Tipsa Läkartidningen Har du ett nyhetstips ta kontakt med redaktionen! Mejla till: tipsa@lakartidningen.se Tala om ifall du vill vara anonym! Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer ( Organ för Sveriges läkarförbund Box 5603, Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: Fax: (centralredaktion) Webb: Läkartidningen.se E-post: redaktionen@lakartidningen.se annonser@lakartidningen.se fornamn.efternamn@lakartidningen.se Chefredaktör och ansvarig utgivare: Jonas Hultkvist Medicinsk huvudredaktör Jan Östergren (internmedicin) Redaktionschef och stf ansvarig utgivare Karin Bergqvist Tf medicinsk redaktionschef Michael Wilczek Webbchef Elisabet Ohlin Marknads- och annonsdirektör Ulf Jansson Medicinska redaktörer Jon Ahlberg, docent (kirurgi, patientsäkerhet) Anne Brynolf, med stud Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent (psykiatri) Ylva Böttiger, docent (klinisk farmakologi) Mikael Hasselgren, med dr (allmänmedicin) Stefan Johansson, med dr (pediatrik) Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi) Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi) Sekretariat Inga-Maj Lagerholm Britt-Marie Ström Administration/ekonomi Yvonne Bäärnhielm Produktion Mats Kardell (IT) Bo Svensson (IT) Grafik: Typoform (där inget annat anges) Redaktion Miki Agerberg (reporter) Björn Enström (webbredaktör) Doris Francki (medicinsk redigering) Sara Gunnarsdotter (reporter) Sara Holfve (AD) Gabor Hont (kultur) Carin Jacobsson (meddelanden) Ewa Knutsson (debatt, medicinsk redigering) Jan Lind (debatt) Michael Lövtrup (reporter) Madeleine Ramberg Sundström (redigering) Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering) Marknads- och annonsavdelning Britt-Marie Aronsson (annonskoordinator) Irene Balsam (annonsservice) Håkan Holmén (säljare) Eva Larsson (säljare) Göran Sterner (säljare) Prenumerationsavdelningen Hélène Engström pren@lakartidningen.se Läkartidningen Förlag AB Håkan Wittgren (vd) TS-kontrollerad upplaga: ex ISSN: (pappersutgåva) (webbupplaga) Tryckeri Sörmlands Grafiska AB organ för sveriges läkarförbund grundad läkartidningen nr volym 110

5 Valet av inhalator är viktigt för astmakontroll Välj Novopulmon Novolizer ASTMALINJEN.SE Novopulmon Novolizer (budesonid) Formatris Novolizer (formoterol) Ventilastin Novolizer (salbutamol) Meda AB, Pipers väg 2 A, Box 906, SE Solna Tel , Fax , e-post: info@meda.se medasverige.se astmalinjen.se kolguiden.se april-2013-LK-nr Novopulmon Novolizer (budesonid), Inhalationspulver: 200μg & 400μg, 200 doser. Indikation: Underhållsbehandling av astma. Produktresumé senast uppdaterad Formatris Novolizer (formoterol). Inhalationspulver: 6μg & 12μg, 60 doser. Indikation: Ges som tillägg till underhållsbehandling med inhalerad kortikosteroid för lindring av bronkobstruktiva symtom och förebyggande av ansträngningsutlösta symtom till patienter med astma när adekvat behandling med kortikosteroider inte är tillräckligt. Formatris Novolizer är också indicerat för lindring av bronkobstruktiva symtom vid kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL). Produktresumé senast uppdaterad Ventilastin Novolizer (salbutamol), Inhalationspulver: 100μg, 200 doser. Indikation: Symtomatisk behandling av tillstånd med åtföljande reversibel luftvägsobstruktion, t.ex. astma eller kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) med en betydande reversibilitetskomponent. Förebyggande av astmaanfall som utlöses av ansträngning eller exponering för allergen. Produktresumé senast uppdaterad För fullständig information se Referenser: Moeller M et al. Arz Forsch (Drug Research) 2008;58(4): Novolizer har belönats med Golden SMM av the safe Material in Medicine Association och med Mayo Award för Best Technological Innovation of the Year.

6 NY LAMA FÖR KOL-BEHANDLING TIMMARS SYMTOMLINDRING AV KOL 1,2 24 Bra dagar, lugna nätter* En inhalation morgon och kväll 3 ger 24 timmars symtomlindring 1,2. Signifikant och varaktig** bronkodilatation från första dosen 1 Eklira Genuair inhalationspulver (aklidiniumbromid), (Rx) ATC kod: R03BB05 Eklira Genuair 322 mikrogram inhalation spulver (varje levererad dos innehåller 375 mikro gram akli diniumbromid motsvarande 322 mikrogram aklidinium) Indikation: Bronkvidgande underhållsbehandling för att lindra symtom hos vuxna patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Dosering: En inhalation två gånger dagligen. Kontraindikationer: Överkänslighet mot aklidiniumbromid, atropin eller dess derivat, inklusive ipratropium, oxitropium eller tiotropium, eller mot något hjälpämne. Varningar och försiktighet: Eklira Genuair ska inte användas vid astma. Om paradoxal bronkospasm inträffar ska behandling med Eklira Genuair sättas ut och andra behandlingar övervägas. Eklira Genuair bör användas med försiktighet av patienter med myokardinfarkt under de senaste 6 månaderna, instabil angina, nyligen diagnostiserad arytmi inom de senaste 3 månaderna eller intagning på sjukhus inom de senaste 12 månaderna för hjärtsvikt. Aklidiniumbromid bör, på grund av dess antikolinerga aktivitet, användas med försiktighet för patienter med symtomatisk prostatahyperplasi eller blåshalsobstruktion eller med glaukom med trång kammar vinkel. Eklira Genuair produktresumé godkänd: Kontaktadress: Almirall Nordic, Strandvejen 102 B, 3., DK-2900 Hellerup. För förpackningar, priser och fullständig information, se Subventionsstatus: Med förmån. Long-Acting Muscarinic Antagonist * Eklira Genuair har effekt såväl på natten som på morgonen och dagen. ** Påvisats i placebokontrollerade studier med upp till sex månaders varaktighet. Referenser: 1. Jones PW et al. Eur Respir J Oct;40(4): Kerwin EM et al. COPD 2012;9: Eklira Genuair Produktresumé Mars 2013

7 signerat Redaktör: Michael Feldt Tema Läkarrollen Ta vara på professionalismen!» I dag har vi sista mötet i ledningsgruppen. Efter det har vi ingen aning om vad som framöver ska hända med ledningen av det här sjukhuset«, sa min chef på morgonmötet. Det känns onekligen både otryggt och absurt att en verksamhetschef på ett modernt akutsjukhus som Helsingborgs lasarett ska behöva möta sina anställda läkare med de orden en måndagsmorgon i april år Det vittnar om brist på respekt för professionell kunskap i ledningen. Det utgör även ännu ett exempel på hur ansvarslösa ledningsbeslut fattas av okunniga politiker och deras ställföreträdare som vill visa handlingskraft via oöverlagda omorganisationer. Beslutsfattare i landsting och regioner tar sig rätten att utan konsekvensanalyser, utan delaktighet med de anställda eller samverkan med facken, köra över sina chefer med destruktiva strategier och ogenomtänkta förändringsbeslut. Att leda genom att överrumpla och köra över är kutym. Hade vi som läkare handlagt en patient eller en operation med liknande brist på respekt för erfarenhet och evidens hade vi med rätta kritiserats och vår legitimation dragits in. Läkarförbundet kommer under året att skriva olika ledare under temat»läkarrollen«. Detta är den första artikeln i serien. I Maciej Zarembas fotspår har debatten om sjukvårdens styrning och ersättningssystem hamnat i fokus. Pinnregistreringstänkets och ekonomismens negativa effekter på vårdens kvalitet och innehåll debatteras just nu i pressen och vid sjukvårdens köksbord. Det finns i läkarkåren en utbredd samsyn och skepsis till att en ytlig och förenklad syn på hur modern hälso- och sjukvård ska ledas och värderas fått breda ut sig i samhället. Att respekten för professionerna och för professionaliteten medvetet urholkats såväl i sjukvården som i skolan. Brist på professionellt ansvar är i dag ett stort problem i styrningen av den svenska sjukvården. Sättet att leda präglas alltmer av brist på kunskap och en övertro på numeriska värden och ekonomiska nykeltal. Det blir för var dag tydligare att det behövs en professionellare styrning av sjukvården. Enligt professor emeritus Edgar Borgenhammar innebär professionalitet att göra något på ett fackmässigt godtagbart sätt. Att agera professionellt är att vara skicklig och få ersättning för det man gör. Professionalism kännetecknas av intellektuell rörlighet och gedigen faktakunskap. En professionell medarbetare inser sin begränsning och har klart för sig att livslångt lärande är en naturlig del av vardagen. Medarbetaren tillämpar ett etiskt förhållningssätt och har ansvar för»den andre«. Medarbetaren är målstyrd, har inriktning på»helheten«och modet att säga ifrån. Ett proffs verkar för yrkets fortsatta kvalitetsutveckling, är villig att dela med sig av sina insikter och är tolerant för mångtydighet och komplexitet. New public management och DRG skymmer i dag de viktigaste målen med sjukvården. Men hur ska vi ha det i stället? Hur kan vi bättre ersätta professionalism? En erfaren förhandlare för Läkarförbundet uttryckte för många år sedan:»vi har letat i många decennier efter användbara ersättningssystem för läkararbete, men vi hittar inget mer rättvisande än tid tillbringad i professionell verksamhet på arbetsplatsen.«översatt till min värld anställs en ortoped för x kronor per timme och sedan är det upp till chefen att i samråd med ortopeden använda timmen på bästa sätt. Att göra bruk av sin och sina medarbetares professionalism för patientens och sjukvårdens fromma kallas professionellt ledarskap, och det är något som behöver uppvärderas och belönas. I Almedalen i sommar ska vi tillsammans med Maciej Zaremba diskutera med lärare och poliser om professionernas kamp om styrningen av välfärden. Välkommen! Foto: Mostphotos»Hade vi som läkare handlagt en patient eller en operation med liknande brist på respekt för erfarenhet och evidens hade vi med rätta kritiserats och vår legitimation dragits in.«marie Wedin ordförande i Läkarförbundet marie.wedin@slf.se Varje vecka skriver representanter för Sveriges läkarförbund. läkartidningen nr volym

8 Redaktör: Jan Lind: lt debatt Är HbA 1c 40 mmol/mol tecken på god diabetesvård? För att motverka en överambitiös strävan bland en del patienter/patientföräldrar och diabetesteam att uppnå så lågt HbA 1c som möjligt bör kvalitetsregister inte redovisa klinikers medel-/median-hba utan i stället andelen patienter med för högt, och möjligen även för lågt, HbA 1c. Ett stort antal blodsockerbestämningar är egentligen inget att vara stolt över. Foto: Colourbox För några dagar sedan skrev en förälder om sitt 5-åriga barn, med dia betes sedan 2 års ålder och därmed sannolikt ingen kvarvarande egen insulinsekretion [1]. Med ca 300 blodsockerbestämningar i månaden, kolhydraträkning och dagliga justeringar av insulindoser uppnåddes ett HbA 1c på 40 (sic!) mmol/mol. Ett diabetesbarns mamma berättade om chattsidor: Ve den som inte ger korrektionsdoser av insulin även nattetid så snart blodsockret går över 8 mmol/l! Annars är man»en dålig förälder«. Nyligen föreläste jag om diabetes. Efter åt kom ett par skolsköterskor fram och berättade om ångestfyllda diabetesbarn som oupphörligt testar blodsocker, räknar kolhydrater och korrigerar insulindoser. De hade ofta insulinkänningar men uppmanades av barndiabetesteam att ha blodsockervärden på gränsen till hypoglykemi. Dessa tre episoder illustrerar en förändrad policy hos flera diabetesteam, inte minst på barn- och ungdomskliniker i Sverige. Det är en intensiv aktivitet för att sänka diabetesbarnens HbA 1c -värde. I grunden är det bra. Även om HbA 1c inte är någon perfekt spegel av blodsockernivån, där patienter med precis samma genomsnittliga blodsocker kan få ganska olika HbA 1c [2, 3], så vet vi att ett för högt HbA 1c är associerat till långtidskomplikationer. Patienter ska ha bra HbA 1c, men inte hur lågt som helst! Strävan efter extremt lågt HbA 1c kan ibland bygga på missuppfattningar. Vid ett möte i januari 2013 för svenska barndiabetesteam svarade många på mentometerfrågor att de trodde att risken för svår retinopati respektive nefropati ökade vid ett HbA 1c över 45 Johnny Ludvigsson professor emeritus/överläkare, avdelningen för pediatrik, Hälsouniversitetet, Linköping Johnny.Ludvigsson@lio.se mmol/mol, dvs lägre än den nivå, 48 mmol/mol, som krävs för diagnosen diabetes, och än fler trodde att risken ökade vid HbA 1c >50. Via offentliga data i nationella register kan klinikerna jämföra sina genomsnittliga HbA 1c -värden. Det är uppenbart att både diabetesteam, klinikledningar och ibland sjukhusledningar ser klinikens genomsnitts-hba 1c som ett objektivt mått på hur»bra«man är. Vid Nationellt diabetesforum i mars 2013 fick vår egen klinik förvisso äran att ta emot pris för lägsta medel-hba 1c vid en barnmedicinsk universitetsklinik, men vad säger egentligen en kliniks medel- HbA 1c? Att DCCT-studien [4] 1993 kunde bevisa att intensiv diabetesbehandling med lågt HbA 1c minskar risken för sena komplikationer blev ingen överraskning för oss och många andra, inte minst i Norden. Vi redovisade samtidigt hur risken för svår njurskada reducerats radikalt i en oselekterad total patientpopulation [5], och vi kunde snart också visa att svåra ögonskador närmast fullständigt kan förhindras [6]. Anledningen till att vi kunde förhindra allvarliga senkomplikationer var inte blodtrycksbehandling eller annan behandling utan just att en stor del av våra patienter hade ett tillräckligt (!) bra HbA 1c. Alla uppnådde inte målet, ett HbA 1c <58 mmol/mol (motsvarande HbA 1c <6,5 procent eller DCCT-HbA 1c <7,5 procent), vilket är internationell rekommendation [7], men uppenbarligen tillräckligt bra HbA 1c. I en senare populationsstudie har vi prospektivt följt HbA 1c hos alla patienter från debuten i Sydöstra sjukvårdsregionen av vad som bedömts vara typ 1-diabetes i åldern 0 35 år (VISS-studien). Fortfarande efter ett par decennier har inte en enda patient utvecklat svår retinopati som krävt laserbehandling, med ett medel-hba 1c från debuten <58 mmol/mol, och inte en enda patient har fått svår nefropati (makroalbuminuri) om medel-hba 1c legat <68 mmol/mol (opublicerade data). Slutsatsen är inte att vi vill att patienter har HbA 1c mmol/mol, men vi vågar nog dra slutsatsen att HbA 1c lägre än 58 känns ganska tryggt vad gäller mikroangiopati. Även om det sedan kanske är så att det finns en viss kontinuerlig långsiktig riskökning för makroangiopati redan från HbA 1c nära normalområdet så är detta inte tillräckligt skäl för att kräva att patienter med typ 1-diabetes, särskilt inte barn och ungdomar, har HbA 1c -värden inom, och än mindre i nedre delen av, normalområdet för friska. Om det kan förefalla klart att HbA 1c bör ligga under 58 mmol/mol är det inte lika klart hur lågt HbA 1c man bör tolerera utan risk för farlig hypoglykemi. Patienterna i den intensivbehandlade gruppen i DCCT drabbades i mycket hög frekvens av svåra hypoglykemier (kring 80/100 patientår), och fortfarande redovisar studier liknande siffror. Den allmänna erfarenheten är att det är svårt att undvika svåra hypoglykemier vid mycket lågt HbA 1c. I Linköping lyckades vi hålla frekvensen svåra hypoglykemier på en lägre nivå (ca 10/100 patientår) [8, 9], men inte på en acceptabel nivå. Akut medvetslöshet med kramper är givetvis aldrig en acceptabel biverkan av en behandling, i all synnerhet som svår hypoglykemi enligt många studier leder till negativa effekter på hjärnans funktion [10] och rentav kan vara dödande [11, 12], i sällsynta fall till och med hos barn i Sverige [13]. Bibehållen egen insulinsekretion minskar risken för svår hypoglykemi (en fyrfaldigt mindre risk i DCCT-studiens intensivarm) [14], och vi följer alltsedan 1976 rutinmässigt kvarvarande C-peptid regelbundet hos våra patienter [1]. Om en patient har kvar egen insulinsekretion blir blodsockerbalansen bättre och risken för såväl hypoglykemier som ketoacidos [15] minskar. HbA 1c kan då 928 läkartidningen nr volym 110

9 lt debatt tillåtas ligga ner mot 40 mmol/mol, i enstaka fall rentav lägre, hos patienter med synnerligen stabil blodsockerbalans och blodsockervärden sällan <3,5 mmol/l. Utan egen kvarvarande insulinsekretion vill vi däremot inte rekommendera HbA 1c <45 mmol/mol. Att C-peptid på många kliniker inte följs hos patienter med typ 1-diabetes är uttryck för ett märkligt ointresse för produktionen av det hormon (insulin) som är avgörande för sjukdomen. Självklart bör man veta något om den kvarvarande insulinsekretionen, i all synnerhet om man försöker uppnå mycket låga HbA 1c -värden. Därtill borde det ligga i varje kliniks intresse att göra sitt yttersta för att rädda kvarvarande insulinsekretion, som vi vet är så viktig [16], exempelvis genom att delta i kliniska studier. Att följa de internationella riktlinjerna med HbA 1c <58 mmol/mol innebär inte att en kliniks medel-hba 1c ska ligga under 58, utan målsättningen ska vara att alla patienter ska ha HbA 1c <58. Då risken för allvarliga hypoglykemier sannolikt ökar, i varje fall vid extremt låga HbA 1c -värden hos patienter utan egen kvarvarande insulinsekretion, är det rimligt att rekommendera en nedre gräns för HbA 1c hos patienter utan egen insulinsekretion. Vid vår klinik har vi därför rekommendationen HbA 1c 45 55, där 50 är idealiskt. HbA 1c 40 mmol/ mol hos ett 5-årigt barn, sannolikt utan egen kvarvarande insulinsekretion, är knappast den bästa diabetesvården, om än föräldrarna är mycket duktiga, utan tecken på brister i säkerhetstänkandet hos det diabetesteam som utbildat föräldrarna. Jämförelser mellan kliniker (»benchmarking«) kan vara värdefullt. Nationella register bör redovisa andel patienter som når respektive inte når gränsvärdet 58 mmol/mol, och gärna också hur stor andel av patienterna som exempelvis ligger över 70 mmol/mol. Kanske borde man också redovisa antal patienter utan kvarvarande egen insulinsekretion med riskabelt låg HbA 1c - nivå. Däremot är klinikers medelvärden eller medianvärden sannolikt inte bara onödig statistik utan kanske rentav direkt skadliga. Inte nog med att sjukvårdshuvudmän kan dra felaktiga slutsatser, det kan också finnas diabetes team, eller medlemmar i diabetesteam, som i någon sorts ambition att vara»bäst«driver sina patienter och deras föräldrar till en behandlingsintensitet som både medför direkt farliga blodsockernivåer och en situation som inte handlar om att leva med sin diabetes utan snarare för sin diabetes. Ett stort antal injektioner och blodsockerbestämningar är egentlingen inget att vara stolt över. Snarare är det uttryck för att vi misslyckats med att åstadkomma en behandling där barn och ungdomar med diabetes, och för all del även vuxna, kan slippa en tung behandling och leva ett normalare, om än givetvis inte normalt, liv. Målsättningen för behandling av typ 1-diabetes hos barn och ungdomar bör vara normal tillväxt och utveckling och ett så långt och bra liv som möjligt. Kunskap/utbildning, psykosocialt stöd och empati har oerhört stor betydelse, och diabetesteamen bör ha resurser till detta. Självklart ska diabetesbarn också ha rätt till moderna hjälpmedel, exempelvis insulinpumpar och glukossensorer, om detta passar dem. Allt bör göras för att de ska uppnå en blodsockerbalans och ett bra HbA 1c, varken för högt eller för lågt, där de mår bra och kan undvika både svåra akuta och sena komplikationer. Kvalitetsregister kan både bidra till mer jämlik vård och sporra till ökade insatser, till exempel genom att redovisa en kliniks proportion av patienter som har bra HbA 1c -värden inte för höga, och inte heller riskabelt låga. n Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Referenser 5. Bojestig M, Arnqvist HJ, Hermansson G, et al. Declining incidence of nephropathy in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1994;330: Nordwall M, Bojestig M, Arnqvist H, et al. Declining incidence of severe retinopathy and persisting decrease of nephropathy in an unselected population of Type 1 diabetes the Linkoping Diabetes Complication Study. Diabetologia. 2004;47: Nordfeldt S, Ludvigsson J. Severe hypoglycemia in children with IDDM: a prospective population study Diabetes Care. 1997;20: Børgaas MR. Cerebral effects of severe hypoglycemia in young people with type 1 diabetes. Pediatr Diabetes. 2012;13(1): McCoy RG, Van Houten HK, Ziegenfuss JY, et al. Increased mortality of patients with diabetes reporting severe hypoglycemia. Diabetes Care. 2012;35(9): läs mer Fullständig referenslista finns på Läkartidningen.se apropå! Minskad sjukskrivning Låt landstingen ta över företagshälsovården Idag styrs företagshälsovården av sitt eget finansieringsbehov. Företagshälsovårdscentraler är aktörer på en marknad där det gäller att i upp till 90 procent av tiden ha inkomster från sina uppdragsgivare. Företagshälsovårdscentralerna är konkurrenter och samverkar därför ogärna. Man sparar in på utbildning av sin personal. Om man förlorar en kund i nästa upphandling kan medarbetarna nämligen gå över till konkurrenten. Det blir därmed svårt att upprätthålla kompetens över tid. Avtalen mellan företagshälsovården och deras uppdragsgivare innebär vanligen att initiativet till förbättringsarbete på arbetsplatserna sker via beställningar från kunden. Det är olyckligt, eftersom denne oftast har annan kompetens än arbetsmiljö. Ett radikalt grepp för att rätta till dessa systematiska brister vore att låta landstingen ta över all företagshälsovård. Då skulle det bli lika naturligt och enkelt att besöka sin företagshälsovårdscentral som sin vårdcentral, utan att behöva be chefen om lov. En anställd som misstänker att arbetsmiljön orsakar ohälsa kan informera sin företagsläkare eller sköterska. Dessa kan därefter ta initiativ till att utreda arbetsplatsen. Därtill bör företagshälsovården ha rätt att på eget initiativ besöka och föreslå förbättringsåtgärder på sina kunders arbetsplatser, även om ännu ingen där blivit sjuk. Så kan brister i arbetsmiljön identifieras på ett tidigt stadium. De anställda inom företagshälsovården skulle med vårt förslag få bättre förutsättningar att förbättra de anställdas hälsa utan att behöva kompromissa med ekonomiska motiv. Personal på olika företagshälsor skulle kunna se varandra som kollegor snarare än som konkurrenter, och samarbete och informationsutbyte skulle underlättas. Kostnaden för företagshälsovården är i dag ca 4 miljarder kronor per år, att jämföra med landstingens 260 miljarder. Företagshälsovården har anställda och landstingen Med ett ökat landstingsåtagande om 3 miljarder kronor kan vi få en företagshälsovård som mer effektivt kan bidra till att målen om minskad sjukskrivning nås. En riksdagsmotion i detta ärende,»företagshälsovård av god kvalitet åt alla förvärvsarbetande«(2012/13:a273), av Annika Lillemets (MP), väntar på sin behandling. Ulf Flodin docent och specialist i arbets- och miljömedicin, Linköping Ulf.Flodin@lio.se Annika Lillemets riksdagsledamot (MP) läkartidningen nr volym

10 nyheter intervjun Den svenska läkaren Mariam Claeson har arbetat i trettio år med hälsobistånd till fattiga länder och lett stora projekt för WHO och Världsbanken. Förra året handplockades hon av Bill & Melinda Gates Foundation för att leda arbetet med barn- och mödrahälsa. Men hon bär alltid med sig minnena från det första utlandsjobbet, på ett distriktssjukhus i östra Bhutan. text: miki agerberg Foto: Elis Hoffman Mariam Claeson glömmer aldrig sjukhuset i östra Bhutan 930 läkartidningen nr volym 110

11 nyheter intervjun Bill & Melinda Gates Foundation är en av de stora globala aktörerna när det gäller att bekämpa fattigdom och ohälsa. Varje år satsar stiftelsen omkring 23 miljarder kronor på sådana projekt. På huvudkontoret i Seattle arbetar sedan förra sommaren den svenska läkaren Mariam Claeson. När hon blev tillfrågad om jobbet bodde hon i Delhi, där hon ledde Världsbankens program för bekämpning av aids i södra Asien. På Gates Foundation är hennes uppgift att leda arbetet med barn- och mödrahälsa, en verksamhet som har en budget på cirka 850 miljoner kronor om året för mödrars och spädbarns överlevnad. Men hon bär alltid med sig minnena från det första utlandsjobbet, på ett distriktssjukhus i Bhutan, säger hon: Det var så många vi inte kunde rädda. Mammor som förblödde för att de kom in för sent för att förlösas, nyfödda barn som inte kunde överleva. Det här var min första erfarenhet av att arbeta som kliniker, i ett område där det inte fanns några andra läkare, där det inte fanns tillgång till resurser eller grundläggande information. Fortfarande är det den erfarenheten som driver mig i mitt arbete. Det ska inte behöva vara på det sättet. Det är en fråga om rättvisa och mänskliga rättigheter. Att Mariam Claeson ville arbeta i ett u-land var hon tidigt klar över; det var i själva verket därför hon valde att bli läkare. Inspiration fanns hem ifrån. Båda föräldrarna var lärare i Etiopien i slutet av 1940-talet. När de några år» det var där jag insåg att det största problemet är att förebygga sjukdomar.«senare var tillbaka i Sverige och fick en dotter, gav de henne det etiopiska namnet Mariam. Under hennes uppväxt bodde familjen några år i Nigeria och i Tanzania, där hennes far arbetade som expert på landsbygdsutveckling. Internationellt arbete var något naturligt. Efter läkarutbildningen i Stockholm beslöt hon att specialisera sig på barnkirurgi, eftersom det verkade användbart om man ska arbeta i u-länder. Men innan hon var klar med sin specialistkompetens reste hon ut, och hon valde ett av de mest slutna och avlägsna länder som fanns: Bhutan. Då, i början av 1980-talet, måste varje utlänning som ville jobba i Bhutan ha tillstånd av kungen. Mariam mariam claeson Ålder: 59 år. Bor: Lägenhet i Seattle, USA.»Men jag har mitt hem i Washington DC, där bor min man och mina hundar.«familj: Man och en dotter. Bakgrund: Läkarutbildning i Stockholm och Master of Public Health vid Johns Hopkins, USA. Trettio år av internationellt arbete för WHO och Världsbanken, på huvudkontoren och på fältet i olika u-länder, bland andra Bhutan, Etiopien och Indien. Aktuell: Handplockades förra året av Bill & Melinda Gates Foundation för att leda arbetet med barn- och mödrahälsovård. Senast lästa bok:»daring Greatly«av Brene Brown.»Den handlar om att våga. Den Claeson fick vänta ett halvår, och under tiden arbetade hon i primärvården och på en kvinnoklinik i Bangladesh. Sedan kom hon till ett sjukhus i östra Bhutan, som var stött av norsk mission. En stor del av arbetet på sjukhuset handlade om lepra. Vid den här tiden var Bhutan det land i världen som hade flest leprasjuka. Var tionde invånare i östra Bhutan var drabbad. Egentligen var det ett lepra- och allmänsjukhus, säger Mariam Claeson. Det var givande att arbeta som kliniker. Men det var där jag insåg att det största problemet är att förebygga sjukdomar. Jag beslöt mig för att arbeta mer med folkhälsa och prevention. Framför allt efter en mässlingsepidemi som drabbade hela byar, från spädbarn till de allra äldsta. rekommenderar jag alla att läsa.«oanad talang: Måla porslin. Träffade en patient senast:»som kliniker i Etiopien Men jag jobbade med HIV-patienter i Indien fram till förra året, och träffar mödrar och barn i sjuk- och hälsovården i u-länder regelbundet.«viktigaste hälsofrågan:»att alla ska ha samma chans till det grundläggande: hälsovård, mat, vatten, tak över huvudet och undervisning. Att unga flickor får gå i skola är den kanske viktigaste insatsen för hälsa på lång sikt.«viktigaste läkarfrågan:»medkänsla. Har vi inte det, kan vi inte sätta oss in i patientens problematik. Och att bli bättre på att lyssna.«riserboo-sjukhuset i Wamrung, östra Bhutan. Nästa steg blev därför tre år i Etiopien, där hon arbetade med WHO:s diarré- och vaccinationsprogram. Sedan dess har hon haft ett omväxlande yrkesliv med långa perioder på WHO i Genève och Världsbanken i Washington, varvat med arbete på fältet i bland annat Indien och Afghanistan. I Sverige har hon bara arbetat under ett år, Tillsammans med Hans Rosling och andra försökte hon bygga upp en aids-resursbas på enheten för internationell barnhälsovård på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Det var Hans Rosling som övertalade mig, säger hon och påpekar att hon ser det som ett privilegium att få arbeta ihop med dynamiska och passionerade människor. Som arbetet under den tidigare WHO-chefen Halfdan Mahler eller den tidigare Världsbankschefen James Wolfensohn. Eller med Hans Rosling. I dag ser jag Bill och Melinda Gates som de kanske mest inspirerande ledarna inom global hälsa, och det är en stor förmån att jobba för dem. Det har varit en röd tråd för mig, att arbeta med dynamiska, visionära människor och samtidigt ha resurserna att kunna förverkliga idéer. Vilket tycker du bäst om: att vara ute på fältet i fattiga länder, eller att vara på de stora institutionernas kontor? läkartidningen nr volym

12 nyheter intervjun Indien, Nagaland. Unga engagerade i HIV-prevention. Sri Lanka. HIV-information under en bro. Indien, Rajastan. HIV-prevention på landsbygden. Indien, Rajastan. Kvinnlig rådgivare på HIV-klinik. Gränsen till Burma (Myanmar). Drop-in-klinik som bland annat tillhandahåller kondomer, sårvård, STI-vård och rena nålar. Det viktigaste är fältet. Hade jag inte varit på fältet först, skulle jag haft en väldigt liten roll att spela på de stora institutionerna. Detta gäller också mina unga kollegor, svenskar som vill jobba med global hälsa. Att först arbeta på fältet är otroligt viktigt. På fältet har Mariam Claeson arbetat bland de fattigaste och mest utsatta, och den prioriteringen har hon haft med sig till institutionerna. I programmet för barn- och mödrahälsa, som hon nu leder på Gates Foundation, koncentrerar man insatserna till tre mycket fattiga områden: Etiopien, norra Nigeria och två delstater i norra Indien Uttar Pradesh och Bihar, som är två av Indiens fattigaste och mest folkrika delstater med sammanlagt cirka 300 miljoner invånare. Men hur når man ut till de fattigaste? På Gates Foundation arbetar man efter två huvudlinjer för att öka mödrars och spädbarns överlevnad: att engagera lokalsamhällena, och att satsa på vad man kallar frontarbetare; läkare, sjuksköterskor, barnmorskor och så vidare, som är beredda att arbeta bland de fattigaste ute på fältet. Ett av FN:s så kallade millenniemål är att minska barndödligheten. Och den har minskat, från elva miljoner per år för tio år sedan till knappt sju miljoner i dag; siffrorna avser barn som dör innan de fyller fem. Men sju miljoner är fortfarande svindlande mycket. Hur ska man fortsätta att få ner barndödligheten? Är det främst en medicinsk fråga, eller handlar det mer om sådant som vatten och infrastruktur? Satsar man bara på hälsovård i snäv mening kan man få ner barndödligheten till två miljoner. Men det räcker ju inte. Det är klart att man samtidigt måste satsa på sådant som vatten, latriner och att minska luftföroreningarna inomhus. I Indien saknar 600 miljoner människor tillgång till latriner. Det är ett jätteproblem, och på Gates Foto: Elis Hoffman Foundation arbetar vi mycket med detta. Vill man engagera lokalsamhällena måste man också kunna ta upp det som de tycker är viktigast. Om en fattig familj säger att det viktigaste för dem är att få tak över huvudet, tillgång till vatten och latrin och att kunna skicka barnen till skolan, så måste man möta dem i detta. När man skapat ett förtroende kan man introducera andra hälsofrågor. Ett bra exempel på samarbete med civilsamhället är Indiens HIV/aidsprogram, säger Mariam Claeson. Under sju år fram till 2012 var hon samordnare för Världsbankens aidsprogram i Sydasien, de sista tre åren stationerad i Delhi. Uppdraget innebar ett nära samarbete med de indiska myndigheterna. Vad som har hänt i Indien är att man faktiskt har lyckats hejda HIV-epidemin. Antalet nysmittade med HIV per år har halverats jämfört med år Hur gick det till? De indiska myndigheterna valde att inte följa globala riktliner, utan göra på sitt eget vis. 90 procent av bidragen till det nationella aidsprogrammet har gått till organisationer för högriskgrupperna: sexarbetare, män som har sex med män, injektionsmissbrukare. Dessa har varit med och skapat sina egna program, med fokus på prevention. Det handlar till exempel om program för rena sprutor och för användning av kondom, HIV-testning och att bemöta deras primära problem: stigma och diskriminering. Indien har fått kritik för att man inte satsat mer på behandling, säger hon. Man valde att satsa på beteendeförändringar, och det kan man bara lyckas med om de direkt»i dag ser jag Bill och Melinda Gates som de kanske mest inspirerande ledarna inom global hälsa Det har varit en röd tråd för mig, att arbeta med dynamiska, visionära människor och samtidigt ha resurserna att kunna förverkliga idéer.«932 läkartidningen nr volym 110

13 nyheter intervjun Mariam Claeson med röd skyltdocka ett projekt för att minska stigmat bland före detta narkomaner och få in dem på arbetsmarknaden. Malaysia. Metadonklinik. Bhutan. Mödra barnklinik (även för fäder). Indien, Delhi. Mariam Claeson med kollegor samarbetar med civilsamhället för att minska HIV-relaterat stigma. Skolgång för flickor (här Bhutan) förmodligen den viktigaste åtgärden för kvinnlig hälsa i ett längre perspektiv. Bangladesh. HIV-utbildning. Arbetsgrupp som skapar röda skyltdockor för utbildningskampanj i klädaffärer. Foto: Privat engagerade själva tar ansvar för det. Men man ökade också tillgången till fri behandling. I Indien och i hela Sydasien har vi jobbat med prevention bland högriskgrupperna, och de har lyckats hejda HIV-epidemin med stöd av myndigheterna. Det är väldigt intressant, och en historia man sällan hör berättas. Under trettio års yrkesliv har Mariam Claeson sett Sverige utifrån. I de flesta sammanhang spelar Sverige en positiv roll på den internationella arenan, konstaterar hon. Men det finns ett undantag: narkotikapolitiken och HIV. En av anledningarna till att HIV fortfarande sprids i världen är att man inte har stoppat HIV-spridning bland sprutnarkomaner, säger hon. Det finns kostnadseffektiva lösningar som står på solid vetenskaplig grund, nämligen att ge missbrukarna tillgång till rena sprutor och substitutionsbehandling med metadon eller buprenorfin. Under de år jag jobbat i Indien har indiska myndigheter accepterat substitutionsterapi, och de har startat program på många olika håll i landet. Flera andra länder i Sydasien har också satsat på»om jag fick välja ett enda nytt mål efter 2015, utöver att minska mödraoch barndödligheten, så skulle det vara minskning av rökning.«det. Men i Sverige går det trögt, och det beror på ideologi snarare än på vetenskap. Det här gör att Sverige borde vara mer ödmjukt när vi tittar ut över världen. Vi frågar oss varför andra länder har svårt att genomföra förändringar som vi tycker är förnuftiga. Men även där kan det finnas ideologi som står i vägen. När Mariam Claeson förra året fick frågan om hon ville arbeta på Gates Foundation, tvekade hon inte länge innan hon tackade ja. Det gav henne chansen att återvända till barnhälsa, det område hon tycker att hon kan bäst, och att få arbeta i en dynamisk miljö med tillgång till stora resurser. Även på det privata planet passade stiftelsens erbjudande bra. Hennes dotter, som gått gymnasiet i Indien, planerade ändå att börja på college i USA, och hennes man kunde flytta tillbaka till Washington DC där familjen tidigare bott. Gates Foundations huvudkontor ligger visserligen i Seattle, på västkusten, men det går att träffas regelbundet. Läkartidningen träffar Mariam Claeson i kongresscentrumet Stockholm Waterfront, där hon är en av huvudtalarna vid en internationell konferens med Läkaresällskapet som huvudarrangör (se LT nr 15/2013). Temat är global hälsa efter Det året ska FN:s millenniemål vara uppfyllda, och frågan är vad som ska komma efter dem. Tre av de åtta mål som FN slog fast år 2000 handlar om hälsa, alla tre inom områden som Mariam Claeson har stor erfarenhet av: minska barndödligheten, minska mödradödligheten och stoppa spridningen av HIV/aids, tuberkulos och malaria. På alla dessa områden har det gjorts framsteg, konstaterar hon. Men man har inte nått ända fram, och det krävs fortsatt hårt arbete i synnerhet för att nå de fattigaste. På Gates Foundation tycker vi det är väldigt viktigt att fortsätta i tjugo år till efter 2015, både för att uppfylla de gamla målen som vi inte har nått och för att sätta nya, understryker hon. De nya målen bör främst vara riktade till de fattigaste, men det är bra om de också kan vara meningsfulla för länder som Sverige. Men det är inte säkert att det blir något nytt hälsomål alls. Om jag fick välja ett enda nytt mål efter 2015, utöver att minska mödra- och barndödligheten, så skulle det vara minskning av rökning. I dag marknadsförs tobak massivt till de fattiga. Om länder som Indien och Kina införde tobaksskatter, så skulle de få loss pengar och kunna öronmärka dem för hälsoarbete. Konferensen i Stockholm Waterfront avslutas med en paneldebatt under rubriken»vägen framåt«. Mariam Claeson tar tillfället i akt att mana till handling: Ropa högre, säger hon till den övervägande unga publiken. Nöj er inte med den minsta gemensamma nämnaren. Vi måste störa och vara omstörtande. Miki Agerberg läkartidningen nr volym

14 nyheter Nationella taxan blir kvar Socialdepartementet har bestämt att den nationella taxan inte ska avvecklas utan bevaras och utvecklas. Vi har levt med hotet att taxan ska läggas ned. Vi är nästan lite chockade, men väldigt tillfredsställda, säger Staffan Henriksson, ordförande för Svenska privatläkarföreningen (SPLF). LT nr 46/2012 Framtiden för den nationella taxan, som runt läkare och sjukgymnaster i landet verkar under, har länge varit oviss. En utredning kom i höstas fram till att taxesystemet borde fasas ut till 2019 eftersom det inte ansågs uppfylla EU:s konkurrensregler (se LT nr 46/2012). Men vid ett möte med företrädare för Läkarförbundet och Sjukgymnastförbundet den 26 april meddelade statssekreterare Karin Johansson på Socialdepartementet att man beslutat att taxan ska vara kvar tills vidare. Enligt Staffan Henriksson var det ett mycket positivt möte. Man inledde med att säga att den vård taxeläkarna bedriver håller hög kvalitet och kontinuitet och har en hög patientnärhet och att man inte bara vill behålla utan utveckla taxan. Departementet har nu bjudit in Läkarförbundet till att medverka i en diskussion om hur systemet, som varit oförändrat sedan 1994, ska anpassas till dagens villkor. Det handlar bland annat om att taxeläkarna ska medverka i kvalitetsregister och om att förändra ersättningssystemet från att ersätta enskilda åtgärder till att ersätta hela vårdepisoder. Det senare är i linje med Staffan Henriksson vad våra medlemmar vill, konstaterar Staffan Henriksson. Han menar att bakom beslutet även finns en besvikelse över att utvecklingen av specialistvårdvalet gått lite i stå; det är i stort sett bara i Stockholm som det sker framsteg. Läkarförbundets och SPLF:s inställning är att ett vårdval på sikt kan ersätta taxan. Men då måste det vara ett regelverk som är anpassat för små läkarbolag. Michael Lövtrup Brister i rutiner och riktlinjer vanligast Lex Maria-anmälningarna håller inte måttet Fler och fler händelser anmäls enligt lex Maria, men vårdgivarna lyckas många gånger inte hitta orsaken bakom händelserna, något som medför att de heller inte kan veta vilka åtgärder som borde vidtas. Det menar Socialstyrelsen, som är kritisk till att vårdgivarna inte tar sitt fulla ansvar för kvalitetsarbetet. I veckan lämnade Socialstyrelsen sin rapport över 2012 års tillsyn till regeringen. Under förra året inkom anmälningar enligt lex Maria till Socialstyrelsen. Det är en fördubbling jämfört med år Det är stor skillnad mellan landstingen: Från Gotland inkom förra året närmare 60 lex Maria-anmälningar, räknat per invånare, medan det från Dalarna endast inkom ett tiotal anmälningar. Enligt Socialstyrelsens rapport innehåller nästan en tredjedel av lex Maria-anmälningarna brister. Det saknas riskbedömningar, bakomliggande orsak har inte identifierats eller är otillräckligt utredd, det saknas redovisning av åtgärder eller tidsplan för åtgärder, och de åtgärder som ändå redovisas är endast delvis kopplade till orsakerna i händelsen. Av de lex Maria-anmälda händelserna gällde de som medfört allvarliga vårdskador oftast diagnos och behandling, som kan ha varit fördröjd, felaktig eller helt ha saknats. De allvarliga vårdskadorna som hade samband med läkemedelshantering inträffade oftast vid ordination, iordningställande och administration. Av vårdgivarnas egna utredningar framkommer att brister i rutiner och riktlinjer är den vanligaste bakomliggande orsaken till händelser därefter kommer brister i kommunikation och information. Socialstyrelsen anser att vårdgivarna måste ta ett större ansvar för kvalitetsarbetet och att de i högre grad behöver inrikta sina insatser på att»av de lex Maria-anmälda händelserna gällde de som medfört allvarliga vårdskador oftast diagnos och behandling, som kan ha varit fördröjd, felaktig eller helt ha saknats.«införa och följa upp efterlevnaden av befintliga rutiner i stället för att ta fram nya. De flesta lex Maria-anmälningar av händelser som medfört en allvarlig vårdskada gäller somatisk specialistsjukvård. Ett särskilt kapitel i tillsynsrapporten handlar om ordinationsverktyget Pascal. Under sommaren 2012 genomfördes en inspektion, bland annat utifrån att Socialstyrelsen tagit emot anmälningar om Pascal. Inspektionen visade att de komplicerade arbetsmomenten som verktyget kräver tar tid, skapar osäkerhet och i förlängningen kan äventyra säkerheten i läkemedelsbehandlingen. Socialstyrelsen skriver emellertid att man efter inspektionen kontinuerligt har följt upp att verksamheterna åtgärdar felaktigheter i användandet av Pascal. För 250 av 2012 års lex Maria-anmälningar har händelserna också medfört att ett enskilt klagomål lämnats till Socialstyrelsen. De övriga enskilda klagomålen på hälso- och sjukvården hade inte samband med någon anmälan från vården. Klagomålen handlade oftast om brister i information, kommunikation eller bemötande från personalen inom hälso- och sjukvården. De brister som Socialstyrelsen fann i sina utredningar utifrån klagomålen gällde dock främst diagnos och behandling. I nästan två tredjedelar av de klagomål som Socialstyrelsen fattade beslut om i fjol kunde dock inga brister konstateras. Sara Gunnarsdotter 934 läkartidningen nr volym 110

15 nyheter De yngre läkarnas löner mest jämställda men halkar efter i utveckling Modernisering på gång. Foto: Colourbox Medicinsk kunskap ska bli lättare att hitta Det behöver bli lättare att hitta, sovra och använda vetenskaplig kunskap i vården. Det anser SBU, som föreslår att ett nationellt hälsobibliotek på nätet inrättas i Sverige efter modell från bland annat Danmark och Norge. Ett skäl är att vårdpersonal upplever att det är svårt och tidskrävande att hitta den medicinska kunskap som finns på nätet som riktlinjer, vårdprogram, kunskapsdokument och beslutsunderlag. Ett annat är att privata vårdgivare som inte har vårdavtal med landstinget har starkt begränsad tillgång till prenumererade vetenskapliga kunskapskällor. I hälsobiblioteket ska man med en enkel sökning kunna få fram samlad och giltig information från ett urval av källor. Den primära målgruppen för hälsobiblioteket ska vara vårdprofessionerna, men så mycket som möjligt bör vara tillgängligt för allmänheten, anser SBU, som förslår att vissa avgiftsbelagda kunskapskällor, exempelvis vissa uppslagsverk och ledande medicintidskrifter, friköps och görs tillgängliga för alla inom landet. SBU förslår att hemvisten för biblioteket blir en kunskapsmyndighet. Driftskostnaderna skattas till ca 140 mkr per år. Michael Lövtrup Det skiljer nu inte ens en procentenhet mellan lönerna för män och kvinnor som är AT-läkare; skillnaden är ändå fortfarande till männens fördel. Sylf:s ordförande tycker att det är för tidigt att fira någon jämställdhetsseger. Det är självklart bra att det inte finns stora skillnader redan på AT-nivå, för då skulle gapet vara ännu svårare att överbrygga sedan. Men spridningen är så liten i AT-gruppen att man inte ser så stora variationer alls, därför är det svårt att veta om de strukturella skillnaderna finns på den här nivån, säger Emma Spak, ordförande för Sveriges yngre läkares förening. AT-läkarna som helhet har fått nöja sig med en löneutveckling mellan 2011 och 2012 på bara 1,7 procent, jämfört med 2,3 procent för samtliga läkargrupper. Emma Spak tror att det är en effekt av att man 2011 tog bort lägstalönerna för AT-läkarna i läkaravtalet. Avsikten var att gå mot individuell lönesättning med möjlighet till en regelrätt förhandling inför anställningen och efter 12 månader. Arbetsgivarna har inte kunnat möta upp och tillgodose att man faktiskt får göra en individuell löneförhandling, och det har påverkat löneutvecklingen negativt. Vi har också pratat i flera år om vitsen med att som AT-läkaren ha en chef med arbetsgivaransvar och ett verkligt förhandlingsmandat. Även gruppen»ej leg läkare, vikarier m m«har fått nöja sig med en modest löneutveckling på 1,7 procent. Gruppen består främst av dem som arbetar i väntan på AT. Trots att det här är en liten grupp, under året sammanlagt drygt 500 stycken, menar Emma Spak att den är viktig eftersom det kan löna sig för Emma Spak»Arbetsgivarna har inte kunnat möta upp och tillgodose att man faktiskt får göra en individuell löneförhandling, och det har påverkat löneutvecklingen negativt.«arbetsgivarna att ha vikarierande, ännu inte legitimerade, läkare för att slippa inrätta fler AT-block. Om de som vikarierar skulle kosta lika mycket som en AT-läkare, då har arbetsgivaren mycket mindre motiv att ha dem kvar. Helst vill vi att alla ska få AT direkt. Men så länge de inte får det, då vill vi att de ska ha en vettig löneutveckling som speglar det arbete de gör. Förutom bland de yngsta läkarna är skillnaderna mellan män och kvinnor fortfarande stor: i snitt tjänar kvinnorna endast 90 procent av vad männen gör. Störst är skillnaderna i Halland och Dalarna där kvinnornas löner bara kommer upp i 87,6 procent av männens löner. Bäst medellön 2012 hade, precis som 2011, läkarna i Västmanland; det gäller såväl kvinnor ( kr) som män ( kr). Lägst medellön har kvinnorna i Dalarna ( kr), medan de lägsta läkarlönerna för männen återfinns i Södermanland ( kr). Av specialiteterna toppas 2012 års löner av rättspsykiatri där de 31 kommun landstingsanställda som finns med i Saco:s underlag hade en medellön på kronor. Inom akutsjukvård låg medellönen 2012 på kronor; man kan emellertid notera att inte ens hälften inom akutsjukvården var färdiga specialister. Via Läkarförbundets webbplats kan medlemmarna komma åt Saco:s lönestatistik och själva göra jämförelser utifrån till exempel kön, specialitet, befattning och landsting. Sara Gunnarsdotter De yngre läkarna halkar efter i löneutvecklingen. läkartidningen nr volym

16 nyheter»beslutet är obegripligt«stopp för hyrläkare i Östersund Kaos och läkaravhopp väntar inom primärvården i Östersund efter beslutet att sluta med hyrläkare från 1 juni. Det tror Distriktsläkarföreningen och Jämtlands läns läkarförening. Beslutet är obegripligt. Att införa ett snabbstopp för hyrläkare i ett läge där 40 procent av de fasta läkartjänsterna är vakanta kommer att slå direkt mot patienterna och vår arbetsmiljö, säger Mikael Lilja, vice ordförande i DLF:s Jämtlandsavdelning. Heidi Stensmyren ny ordförande i Stockholms läkarförening Efter fyra timmars fullmäktigemöte fick Thomas Flodin se sig besegrad i kampen om ordförandeposten i Stockholms läkarförening. Stämningen under mötet den 23 april var stundvis agiterad när tidigare konflikter kom i dagen. Den genomgång av föreningens ekonomiska rutiner som Bernhard Grewin, tidigare ordförande i Läkarförbundet, utfört visade att det egentligen inte förekommit några direkta felaktigheter. Men Bernhard Grewin menade att trots att praxis följts beträffande den exklusiva tjänstebil som Thomas Flodin fram till i somras hade i stället för arvode, blev den för dyr för föreningen och man skulle kunna diskutera om det inte borde uppmärksammats tidigare. Beslutet om bilen togs Under tiden har ingen ifrågasatt bilförmånen eller bilens kostnader förrän våren 2012, säger Bernhard Grewin. Oavsett på vems sida man stod så menade många att man nu måste tänka nytt för Jämtlands läns landsting hoppas att hyrläkarstoppet, som i första hand gäller till årsskiftet, ska spara tio miljoner kronor. Mikael Lilja, vice ordförande i DLF:s Jämtlandsavdelning. att kunna blicka framåt. Valberedningens ordförande, Magnus Iversen, berättade att det hade varit ett tufft arbete, som under de senaste månaderna tagit cirka 400 timmars arbete i anspråk för valberedningen. Enligt Magnus Iversen hade valberedningen i flera års tid önskat sig ett mer proaktivt arbetssätt från styrelsen. Genom beredningens förslag till styrelsesammansättning I en intervju på landstingets webbplats flaggar primärvårdschefen Olle Christmansson för att någon hälsocentral kan behöva stängas och att trycket på akutmottagningen vid Östersunds sjukhus kommer att öka när möjligheterna att få träffa en distriktsläkare försämras. Efter beslutet har minst fem distriktsläkare i Östersund lämnat in uppsägningar eller ansökningar om tjänstledighet. Det är inte ett helt orealistiskt men mycket dystert scenario att landstinget i höst tvingas upphäva beslutet och då anlita ännu fler hyrläkare när ordinarie läkare hunnit hoppades han att Stockholms läkarförening nu ska kunna gripa sig an de svåra strategiska frågor som sjukvården i Stockholm står inför. lämna organisationen. Vi står inför en kaotisk sommar och att genomföra en sådan här åtgärd i början av sommarperioden är extra allvarligt, tycker Sara Sehlstedt, ordförande i Jämtlands läns läkarförening. Beslutet gäller landstingets hälsocentraler i Östersunds kommun, men innehåller även en skrivning om ökad restriktivitet att anlita hyrläkare i övriga delar av Jämtland. Fredrik Mårtensson Foto: Göran Segeholm Hård kamp om ordförandeposten i Stockholms läkarförening. Till sist gick Heidi Stensmyren segrande ur striden. Hon vann över Thomas Flodin med röstsiffrorna Valberedningens förslag till ordförande, Heidi Stensmyren, matchades under mötet av att en representant för SLSO föreslog att Thomas Flodin skulle fortsätta sitt uppdrag som ordförande. Under frågestunden inför beslutet kom framför allt vårdvalet och forskningen upp, men även mer allmänna frågor. Trots att flera bland annat ur den gamla styrelsen höll fram Thomas Flodins erfarenhet, lugn och sammanhållande attityd så valde mötet att gå på valberednings förslag att förnya ledarskapet genom att välja Heidi Stensmyren. Hon vann med röstsiffrorna 46 mot 17. Sara Gunnarsdotter 936 läkartidningen nr volym 110

17 nyheter Stora skillnader i väntetider på akuten Joursystemet och läkarbemanningen, tillströmning av icke-akuta patienter samt överbeläggningar vid sjukhuset. Det är enligt landstingen själva de främsta orsakerna till långa väntetider på akutmottagningarna. Socialstyrelsen har kartlagt väntetiderna för vuxna patienter på landets akutmottagningar under första halvåret Ett genomsnittligt besök på en akutmottagning på något av sjukhusen i Norrbotten tog 2 timmar och 10 minuter, medan en genomsnittlig totaltid i Uppsala läns landsting låg på 3 timmar och 40 minuter. De flesta landsting har själva satt upp målet att mellan 75 och 90 procent av patienterna maximalt ska behöva vistas 4 timmar på akutmottagningen. I Uppsala uppnåddes den nivån för 56 procent av patienterna, medan 83 respektive 85 procent av patienterna i Norrbotten och Kalmar var klara på akutmottagningen efter 3 timmar. Även tiden fram till att patienten blir bedömd av läkare varierar. Vid S:t Görans sjukhus i Stockholm och vid sjukhusen i Norrbotten läkarbedömdes patienterna efter i genomsnitt en knapp halvtimme, medan det i Jämtland, Västra Götaland och Uppsala läns landsting tog mer än dubbelt så lång tid. Allra längst snitt-tid till läkarbedömning hade Södersjukhuset i Stockholm med 1 timme och 39 minuter. Sara Gunnarsdotter patientsäkerhet ärenden Patient fick ECT elva gånger utan uppföljning eller utvärdering ETC är en potent behandlingsmetod med kända biverkningar. Därför måste den följas upp och utvärderas. (Soc /2012) En man med känd bipolär sjukdom vårdades inneliggande på allmänpsykiatrisk klinik. Samma dag som han skrevs ut fick han sin första ECT. Behandlingen skulle därefter ske polikliniskt. Samma dag skickades också remiss till psykiatrisk öppenvårdsmottagning för uppföljning och läkarbedömning av inledd ECT. Efter tio behandlingar hade fortfarande inget läkarbesök med utvärdering av ECT gjorts; det fanns inte heller någon bedömning av patientens psykiska hälsotillstånd, behov av ytterligare behandlingar, ställningstagande till underhållsbehandling eller övergång till farmakologisk behandling. Efter elva behandlingar bedömdes patienten på den psykiatriska akutvårdsavdelningen. Vårdgivaren har uppgivit att läkarbedömning inte kunde komma till stånd eftersom den ansvariga överläkaren vid psykiatriska öppenvården initialt varit fullbokad och därefter haft semester. Socialstyrelsen anser att vårdgivaren brustit när det gäller patientens rätt till god vård. Att ingen uppföljning av ECT gjordes förrän efter elva behandlingar tycker Socialstyrelsen är allvarligt, i synnerhet som ECT är en potent behandlingsmetod med flera kända biverkningar. SG Redaktör: Sara Gunnarsdotter sara.gunnarsdotter@lakartidningen.se läkartidningen nr volym

18 klinik & vetenskap kommentar Citera som: Läkartidningen. 2013;110:CA9L Propranolol förstahandsval vid infantila hemangiom Stora randomiserade studier behövs för att fastställa dos och behandlingstid Carl-Fredrik Wahlgren, professor, överläkare, hudkliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Solna I veckans nummer av Läkartidningen beskriver Carl Johan Rosenkvist et al från Kalmar sina erfarenheter av att behandla barn med hemangiom med propranolol. I en annan artikel presenterar Markus Granholm och Ulf Hjalmars från Umeå hur ett barn med luftvägshinder på grund av ett trakealt hemangiom framgångsrikt behandlades med propranolol. Nedan ges en bakgrund och kommentar angående infantila hemangiom och propranololbehandling av dem. Nomenklaturen har förändrats Tidigare användes av tradition termen hemangiom för att beteckna allehanda vaskulära förändringar, vilket skapade stor oklarhet. År 1982 presenterade Mulliken och Glowacki ett förslag till ny klassificering av vaskulära förändringar baserad på klinisk bild, naturalförlopp och histopatologi [1]. Denna biologiskt baserade indelning har senare modifierats ytterligare och är i dag allmänt accepterad [2]. Uppdelningen gör en rågång mellan vaskulära tumörer (t ex infantila hemangiom,»smultronmärken«) och vaskulära missbildningar (t ex naevus flammeus,»eldsmärke«). Var och en förstår att en vaskulär tumör kan tillväxa, medan en vaskulär missbildning saknar endotelcellsproliferation, är medfödd och inte kommer att försvinna.»upprinnelsen var som så ofta inom medicinen förmågan att av en lycklig slump göra en viktig upptäckt.«de flesta hemangiom läker Hemangiom förekommer hos cirka 5 10 procent av 1-åringarna [3]. De finns som regel inte vid födelsen, utan ger sig tillkänna först efter 2 3 veckor, då en snabb tillväxt startar. Ett ytligt hemangiom känns igen som en klarröd ganska fast elastisk papel, nodulus, plack eller tumör, medan ett djupare subkutant beläget hemangiom yttrar sig som en blåskimrande, mot underlaget fritt förskjutbar komprimerbar resistens; procent har både en ytlig och en djup komponent [2], dvs både en klarröd ytligare och en blåskimrande djupare del. Storleken varierar från någon halv centimeter till flera decimeter; 20 procent har mer än ett hemangiom [3]. Proliferationsfasen fortsätter ofta upp till 9 12 månaders ålder, ibland längre, inte minst för de djupare hemangiomen. Under proliferationsfasens senare del planar tillväxten av för att sedan upphöra. Så småningom inträder involutionsfasen då tumören bleknar och börjar krympa. De flesta hemangiomen läker så småningom utan att lämna kosmetiskt störande ärr eller andra kvarstående förändringar. Tidtabellen för involutionen varierar stort, men i genomsnitt har 50 procent av hemangiomen läkt vid 5 års ålder och 90 procent vid 9 år [4]. Det är klokt att i det enskilda fallet inte ge utfästelser om utläkning till en viss ålder. Ibland kan hemangiomet efterlämna rester i form av telangiektasier, hud atrofi, ärr eller slapp överskottshud bestående av fibrös vävnad med insprängt fett. Hemangiom på nästippen, läpparna eller inom parotisområdet brukar läka långsammare, och stora ytliga infantila hemangiom i ansiktet efterlämnar oftare ärr [3]. De flesta hemangiom läker så småningom; 90 procent är utläkta vid 9 års ålder. I 10 procent av fallen krävs dock specialistvård. Kan ha sitt ursprung i placenta Mikromorfologiskt kännetecknas infantila hemangiom av proliferation av endotelliknande celler, som uttrycker vissa histokemiska markörer, såsom merosin och GLUT-1. GLUT-1 underlättar transporten av glukos över cellmembran, och dess uttryck stimuleras av hypoxi [5]. En intressant hypotes är att infantila hemangiom har sitt ursprung i cellembolier från placenta [6]. Detta stöds av att merosin och GLUT-1 uttrycks också i placentas blodkärl [7] och av att molekylärgenetiska studier visat att genexpressionen i placenta och i infantila hem angiom har stora likheter [8]. En särskild typ av endoteliala vaskulära stamceller (CD133+) har isolerats från infantila hemangiom [9]. När sådana celler injiceras i en musmodell utvecklar mössen GLUT-1-positiva vaskulära tumörer liknande infantila hemangiom [10]. Hypotesen att infantila hem angiom skulle härröra från placenta är attraktiv, eftersom hemangiomens unika självbegränsande tillväxt då skulle kunna förklaras av livscykeln hos placentaendotel. Hos 10 procent krävs specialistvård De flesta infantila hemangiom är harmlösa, men man räknar med att cirka 10 procent föranleder remiss till specialist. Den vanligaste komplikationen är sårbildning i hemangiomet [11]. Denna kan vara mycket smärtsam och lätt bli sekundärinfekterad. Ulcerationer kan behandlas med särskilda förband med eller utan lokala glukokortikoider eller med pulsad färglaser. Smärta kan kräva analgetikum och hudinfektion peroralt antibiotikum. Om dessa åtgärder inte räcker kan sammanfattat Ett infantilt hemangiom är en vaskulär tumör med en proliferationsfas och en involutionsfas. De allra flesta infantila hemangiom spontanläker, även om det kan ta flera år, och behöver inte behandlas. Komplicerade infantila hemangiom, exempelvis de som hotar en viktig funktion, behandlas i första hand med propranolol per os. Foto: Mike Devlin/Science Photo Library/IBL 938 läkartidningen nr volym 110

19 klinik & vetenskap kommentar fakta 1. Riktlinjer från amerikanskt konsensusmöte Några slutsatser från ett amerikanskt konsensusmöte om propranololbehandling av barn med hemangiom [18]. Nyttan av behandling ska noga vägas mot risken för biverkningar. Det finns en betydande osäkerhet och delade meningar om hur dosökning och säkerhetsövervakning ska ske. EKG ska alltid tas om hjärtfrekvensen är under den normala, vid misstanke om eller hereditet för hjärtarytmi samt hos barn till mödrar med kollagenos. man behöva ge intern behandling (se nedan). Ibland kan hemangiom genom sin lokalisation och storlek hota viktiga funktioner såsom syn, hörsel, andning, miktion, defekation, förmågan att suga eller röra kroppsdelar. Vid vissa typer av infantila hemangiom krävs särskild utredning, t ex med magnetkameraundersökning. Lumbosakrala hemangiom kan ibland vara associerade med ryggmärgsdefekter. Segmentella hemangiom är ofta unilaterala, välavgränsade och i högre utsträckning associerade med andra avvikelser. PHACE-syndromet är ett exempel på detta. Akronymen står för»posterior fossa brain malformations, hemangioma (segmentellt i ansiktet/på huvudet), arterial anomalies, cardiac anomalies or aortic coarctation och eye abnormalities«[12]. Infantila hemangiom kan även förekomma extrakutant, oftast i levern, vilket kan föranleda ultraljudsundersökning, inte minst vid många kutana hemangiom. Systembehandling kan behövas Systembehandling av infantila hemangiom blir aktuell när en viktig funktion hotas, när de leder till ulceration som inte kan läkas med lokalbehandling eller laser, eller vid ansiktslokalisation där man befarar deformering och kvarstående vanprydande ärr. Under många år har peroralt prednisolon i dosen 2 4 mg/kg kroppsvikt/ dygn varit förstahandsval. Eftersom behandlingen behövt pågå under hela proliferationsfasen, dvs i flera månader, har biverkningarna dock varit många [13]. Även vid behandling med intralesionella glukokortikoidinjektioner har systembiverkningar påvisats [14]. Barn med mycket allvarliga hemangiom som Lämplig startdos är 1 mg/ kg kroppsvikt/dygn, varefter dosen titreras upp till måldosen, oftast 2 mg/kg/dygn. Dygnsdosen bör delas på tre med hänsyn till substansens korta halveringstid, men ges med minst 6 timmar mellan doserna. Insättning bör ske i sluten vård om barnet är <8 veckor gammalt och hos alla med komorbiditet. Störst effekt på hjärtfrekvens och blodtryck ses 1 3 timmar efter administ ration. Bradykardi är troligen det mest pålitliga måttet på för hög dos, eftersom blodtrycksmätning på små barn kan vara svår. Hjärtfrekvens och blodtryck bör mätas före samt 1 och 2 timmar efter insättning eller dos ökning >0,5 mg/kg/dygn. Hypoglykemi är en av de allvarligaste biverkningarna. Det är därför viktigt att barnet får i sig näring regelbundet. Om så inte är fallet, t ex i samband med infektion, bör tillfälligt uppehåll göras i medi cineringen. inte svarat på systemiska glukokortikoider har i stället behandlats med vinkristin eller interferon, men allvarliga biverkningar har begränsat bruket av dessa läkemedel. Propranololbehandling av en slump År 2008 rapporterade Christine Léauté-Labrèze och medarbetare en fallserie där 11 barn med infantila hemangiom framgångsrikt behandlats med peroralt propranolol [15]. Upprinnelsen var som så ofta inom medicinen förmågan att av en lycklig slump göra en viktig upptäckt. Ett barn med ett nasalt hemangiom behandlades med systemisk glukokortikoid med viss effekt på hemangiomet, men utvecklade som biverkan kardiomyopati. Denna behandlades med propranolol peroralt. Redan efter 1 dygns propranololbehandling blev hem angiomet mjukare och ändrade färg, och man kunde trappa ut prednisolonet utan att hemangiomet återkom. Sedan den första rapporten har över 100 fallrapporter/fallserier publicerats i den engelskspråkiga medicinska litteraturen. De flesta är dock retrospektiva och med få patienter. Propranolol är nu förstahandsval Propranolol blev snabbt förstahandsval vid behandling av infantila hemangiom, trots avsaknad av större prospektiva studier och inte minst randomiserade kontrollerade sådana. Det är lättförståe ligt, eftersom preparatet har mycket mindre allvarliga biverkningar än interna glukokortikoider. Medlet finns också tillgängligt i flytande form och har använts inom barnkardiologin under lång tid. Först 2011 publicerades en randomiserad dubbelblindad studie, där effekten av propranolol 2 mg/kg/dygn under 6 månader jämfördes med placebo [16]. Propranolol minskade hemangiomens volym, höjd och färg signifikant bättre än placebo och gav inga allvarliga biverkningar. Studien har dock flera svagheter; antalet deltagare var få, barnens ålder vid interventionen varierade stort (mellan 9 veckor och 5 år), hemangiomen var av olika typer och behandlingstiden kort. Propranolol är en icke-selektiv betablockerare, som använts under årtionden vid behandling av exempelvis hypertoni och hjärtsjukdom. Verkningsmekanismen vid infantila hemangiom är fortfarande inte helt klarlagd, men antas vara vasokonstriktion, nedreglering av vaskulära tillväxtfaktorer, blockering av GLUT-1-receptorer samt induktion av apoptos [17]. Större randomiserade studier behövs Som Carl Johan Rosenkvist et al mycket riktigt påpekar i sin artikel finns fortfarande mycket som behöver klarläggas kring propranololbehandling av hemangiom. I väntan på större randomiserade placebokontrollerade studier med olika doser, olika behandlingslängd och noggrann uppföljning av säkerhetsprofilen förlitar sig de flesta behandlande läkare på fallrapporter sammanvägda med lokala rutiner. Den intresserade kan också ha god nytta av att studera de amerikanska riktlinjerna från ett konsensusmöte i Chicago i december 2011 [18]. Några av slutsatserna från detta möte finns sammanfattade i Fakta 1. n Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. referenser 1. Mulliken JB, Glowacki J. Hemangiomas and vascular malformations in infants and children: a classification based on endothelial characteristics. Plast Reconstr Surg. 1982;69(3): Drolet BA, Esterly NB, Frieden IJ. Hemangiomas in children. N Engl J Med. 1999;341(3): Mihm MC Jr, Nelson JS. Hypothesis: the metastatic niche theory can elucidate infantile hemangioma development. J Cutan Pathol. 2010; 37 Suppl 1: Ritter MR, Butschek RA, Friedlander M, et al. Pathogenesis of infantile haemangioma: new molecular and cellular insights. Expert Rev Mol Med. 2007;9(32): Hogeling M, Adams S, Wargon O. A randomized controlled trial of propranolol for infantile hemangiomas. Pediatrics 2011;128(2):e läs mer Artiklar sidan 942 och 947 Fullständig referenslista Läkartidningen.se läkartidningen nr volym

20 klinik & vetenskap nya rön Differentialdiagnostiskt värde av LP vid åskknallshuvudvärk autoreferat. På senare tid har intressanta studier belyst möjligheten att optimera utredningen av patienter med åskknallshuvudvärk. I dag utesluts subaraknoidalblödning med DT och s k fördröjd lumbalpunktion (LP), men nya rön indikerar att modern DT bedömd av neuroradiolog och utförd inom sex timmar från det att huvudvärken debuterat utesluter subaraknoidalblödning. Vidare finns ökad tillgång till akut DT-angio grafi (DTA), som tillsammans med DT har utmärkt sensitivitet för an eurysmal subaraknoidalblödning. Sammantaget är radiologiska metoder sannolikt snart tillräckligt validerade för att kunna utesluta åtgärdskrävande subaraknoidalblödning. Detta är dock inte liktydigt med att lumbalpunktion kan överges i klinisk rutin utan risk. Vi undersökte det differentialdiagnostiska värdet av lumbalpunktion vid utredning av misstänkt subaraknoidalblödning vid Akademiska sjukhuset under perioden Totalt 453 patienter inkluderades, varav 400 hade åskknallshuvudvärk och 53 uppvisade Radiologiska metoder utesluter subaraknoidalblödning vid åskknallshuvudvärk. Lumbalpunktion (LP) kan ge den alternativ dia gnosen serös meningit. and ra symtom som gav skäl att misstänka subaraknoidalblödning (tidigare subaraknoidalblödning, hereditet etc). Lumbalpunktion gav i 14 (3 procent) fall en alternativ dia gnos, till övervägande del icke-behandlad serös meningit. Bland patienterna med åskknallshuvudvärk identifierades endast 4 (1 procent) med subaraknoidal blödning, varav ingen aneurysmal. Foto: SPL/IBL Detta är väl förenligt med att modern DT numera identifierar de flesta, åtminstone aneurysmala, subaraknoidalblödningar före lumbalpunktion. Hela 153 (34 procent) patienter blev inlagda i väntan på lumbalpunktion av logistiska skäl, vilket indikerar potentialen för renodlat radiologiska algoritmer att bespara patienterna sluten vård. Studien indikerar att serös meningit bör beaktas i framtida diagnostiska algoritmer för åskknallshuvudvärk. Även om diagnosen ofta inte är behandlingskrävande bör lumbalpunktion sannolikt bevaras i något skede av utredningsgången måhända subakut polikliniskt för patienter med kvarvarande huvudvärk även om radiologiska metoder uteslutit behandlingskrävande subaraknoidalblödning. Johan Zelano med dr, ST-läkare, neurologiska kliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala Brunell A, Ridefelt P, Zelano J. J Neurol. Epub 19 jan Rökstopp bra trots viktuppgång Många som slutar röka går upp i vikt. Är det ändå, från strikt kardiovaskulär synpunkt, motiverat att sluta röka trots de extra kilon man lägger på sig? Den frågan har en grupp forskare ställt i en studie som presenteras i JAMA. Undersökningen har gjorts i USA och omfattar cirka personer där uppgifter inhämtas från perioden 1984 till Materialet omfattar vuxna individer som genomgått hälsokontroller vart fjärde år. Uppgifter om rökning och rökstopp är egenrapporterade. Vissa deltagare i materialet rökte när de inkluderades, andra inte. I genomsnitt följdes deltagarna i 25 år, och under den perioden skedde 631 kardiovaskulära händelser, däribland hjärtinfarkt, stroke och perifer arteriell sjukdom. Forskarna började med att titta på individer utan diabetes. Dessa gick i genomsnitt upp 2,7 kilo under åren som följde efter rökstoppet. När man jämförde individer som fortfarande rökte med individer som nyligen slutat röka (inom de senaste fyra åren) visade det sig att risken att drabbas av en kardiovaskulär händelse var 53 procent lägre i gruppen som slutat röka. När man jämförde dem som fortfarande rökte med gruppen som slutade för länge sedan var risken 54 procent lägre i den senare gruppen. Därefter tittade man specifikt på diabetiker som slutat röka. Detta är en grupp patienter som är extra benägen att gå upp i vikt. Viktuppgången bland diabetikerna var i genomsnitt 3,6 kilo under den fyraårsperiod som följde rökstoppet, men mönstret var detsamma som för patienter utan diabetes: rökstopp innebar minskad risk för kardiovaskulära händelser. Däremot var skillnaderna i kardiovaskulär risk mellan rökare och före detta rökare inte statistiskt säkerställda bland diabetikerna. En möjlig förklaring till det kan vara att det var ett begränsat antal diabetiker som ingick i materialet. Fortsatt rökning kan inte motiveras med att de extra kilon man lägger på sig vid rökstopp innebär hälsorisker för hjärtat. Författarna sammanfattar resultaten med att det visserligen är vanligt med viktuppgång efter rökstopp, men de extra kilona innebär inte att den sammanlagda kardiovaskulära risken ökar. Tvärtom syns en tydlig minskning. Enklare uttryckt: man kan inte motivera fortsatt rökning med att de extra kilon man lägger på sig vid rökstopp innebär hälsorisker för hjärtat. Och då har författarna inte ens tagit hänsyn till faktorer som lungsjukdomar eller olika former av maligniteter. Anders Hansen leg läkare, frilansjournalist andershansen74@hotmail.com Clair C, et al. JAMA. 2013;309: Foto: Colourbox 940 läkartidningen nr volym 110