OFFERT VÅR FÖRSÄKRING. Önskar följande självrisk. Organisationsnummer/personnummer. Postnummer och postadress. Nuvarande förfallodag...

Transkript

1 Hotell, Restauranger, Vandrarhem & Folkparker OFFERT VÅR FÖRSÄKRING I Offert önskas för Vår försäkring Inkl. Paketförsäkring m.m. Önskar följande självrisk 0.2 basbelopp 0.5 basbelopp 1.0 basbelopp II Försäkringstecknare (den som tecknar försäkringen och betalar premien): Namn Organisationsnummer/personnummer Adress Postnummer och postadress Kontaktperson Telefonnummer E-postadress Mobiltelefonnummer III Hotell, Restauranger, Vandrarhem & Folkparker är medlem i organisationen: UHPO RIO Annan:... Nuvarande förfallodag... Nuvarande försäkringsbolag...

2 IV Uppgifter avseende fastigheterna som offerten gäller för: Sätt ett x för sten eller träbyggnad, ange sedan betäckning, BTA Yta & Byggår.

3 V Försäkringsbeloppsgrundande uppgifter. Årsomsättning Årslönesumma exkl. sociala avgifter Antal årsanställda... Antal besökare... Maskinerier/inventarier inom anläggning varav datorer Varor livsmedel utrustning Övriga VI Tilläggsförsäkring. VD & Styrelseansvarsförsäkring med försäkringsbelopp upptill max kr. Fyll i frågeblankett som medföljer..

4 Ansökan VD & Styrelseansvarsförsäkring för Hotell, Restauranger, Vandrarhem & Folkparker 1. Allmän information Sökandes namn: Organisationsnummer: Företag: Tel dagtid: Utdelningsadress: Postnr. och ort: 2. Skadeinformation a. Har det någonsin riktats skadeståndsanspråk mot någon före detta eller nuvarande VD, styrelseledamot eller annan person som omfattas av försäkringen? Ja Nej b. Är Ni medveten, efter undersökningen, om någon omständighet eller händelse som kan ge upphov till ett krav? Ja Nej Om Ni svarat ja på någon av ovan frågor gäller särskild provning. 3. Summa tillgångar. (med det avser vi summan anläggnings- och omsättningstillgångar).. SEK. SEK 4. Försäkringsbelopp och premie SEK SEK SEK Årspremie SEK (Ovan f-belopp för SEK respektive gäller sedvanlig bedömning) 5. Försäkran och underskrift Undertecknad (e) som äger rätt att teckna företagets firma, intygar efter förfrågan att ovanstående uppgifter har besvarats sanningsenligt och att inga väsentliga fakta förvrängts eller undanhållits. Denna ansökan tillsammans med övrig information tillsänts oss, utgör del av försäkringsavtalet. Företaget förbinder sig att informera Appelros Försäkringsmäklare AB om väsentlig förändring av ovanstående uppgifter före försäkringens ikraftträdande. Ort och datum: Behörig firmatecknare: Namnförtydligande: Skickas till: Appelros Försäkringsmäklare AB, Box 1101, Helsingborg Mer information om Appelros Försäkringsmäklare AB och våra unika produkter hittar Ni på appelros.se och mer om Vår Försäkring hittar Ni En produkt från Appelros Försäkringsmäklare AB i samarbete med UHPO.

5 Om inga kända skador finnes sätt ett x i rutan Om det finns kända skador sätt ett x i rutan och fyll i nedan med skadeorsak / utbetalning / år För att denna handling skall kunna utgöra underlag för offert, skall ansökan undertecknas komplett enligt nedan: Underskrift av försäkringstecknaren/uppgiftslämnaren: Ort och datum Namnunderskrift Namnförtydligande och organisationsnnummer Företag Offerten tillsammans med kompletterande handlingar insänds till: Appelros Försäkringsmäklare AB Box Helsingborg Tel E-post olof@appelros.se