Frågan om missbruk/beroende i går, i dag, i morgon som jag mött den

Transkript

1 Frågan om missbruk/beroende i går, i dag, i morgon som jag mött den Barbro Westerholm Seminarium Regionförbundet Uppsala län och Uppsala universitet/u-fold,

2 Det började med centralstimulantia och morfin Under 40-talet användes centralstimulantia, mest amfetamin, av tre procent av den vuxna befolkningen. Rapporter om beroende dök upp mot slutet av 50-talet. Användningsområden minska sömnbehov, viktreduktion Under slutet av 1950-talet vaknar Sverige för missbruksrisken hos centralstimulantia och börjar driva narkotikapolitik 1961 Sverige tog initiativ till att medlen skulle ingå i Single Convention on Narcotics bildade Medicinalstyrelsen en expertgrupp som skulle hantera frågan om narkotikamissbruk Morfin förskrevs på licens till vissa patienter fram till mitten av 60-talet

3 Sömnmedel och lugnande medel Från diverse örter till brom till kloralhydrat till barbiturater (början av 1900-tal, nu endast epilepsi) till talidomid ( ) till meprobamat ( ) till bensodiazepiner (1960 -) Ersättning söktes för barbituraterna som gav beroende, hang over och användes i självmordssyfte Under 1960-talet växte insikten om att inte bara barbituraterna utan också de nya medlen var beroendeframkallande. Hur vanligt var oklart. Av analgetika diskuterades endast de narkotikaklassade

4 Bensodiazepiner och beroende blev sedan en följetong in på 90-talet 1965 Medicinalstyrelsens kungörelse: Förordnande och utlämnande från apotek m.m. (receptkungörelsen, skall förordnande av narkotiskt läkemedel (narkotika) eller annat läkemedel som innebär risk för beroende, ske med största försiktighet 1969 Läkartidningen 66:Suppl I, 1969, uppmärksammades de beroendeframkallande effekterna av sömnmedel och lugnande medel Socialstyrelsens kommitté för läkemedelsinformation skrift om Sedativa och Hypnotika nr WHO Technical Report Series no 460 om problemen med läkemedelsberoende

5 Forts 1970 Socialstyrelsens läkemedelsbiverkningskommitté, meddelande nr 9 och Läkartidning 66 meddelande: Nämnden finner det anmärkningsvärt att endast enstaka anmälningar om tillvänjning (beroende) av läkemedel har inkommit. Tecken på överdosering är ofta att patienten återkommer upprepade gånger med förnyad receptbegäran, innan den förskrivna mängden enligt ordinerad dagsdos skulle vara slut 1971 läkemedelsbiverkningskommittén återkommer om vad anmälningar om läkemedelsberoende bör innehålla. Dåligt med rapporter. Skäl: Rädsla för att uppge patiente4rnas identitet samt för hög arbetsbelastning för att anmäla antogs FN:s konvention om psykotropa ämnen. Vintern intensiv massmediadebatt och tryck på myndigheterna att vidta åtgärder. Socialstyrelsen Hälsovårdsdelegation (HVUD) tillsammans med läkemedelsavdelningen att göra en kraftfull informationsinsats.

6 Viktigt ta reda på användningen - Användningen läkemedelsstatistiken började utvecklas först 1965 (försäljning), - viss receptstatistik i utredningen som föregick bildandet av Apoteksbolaget AB Jämtlandsundersökningen (1970):Individbaserad statistik för en sjundedel av befolkningen individer, - Apoteksbolagets receptstatistik från 1974, 1:288 av alla recept, nationell individbaserad receptregistrering Alla bearbetningar visar ökad förskrivning med åldern och att kvinnor köper ut mer. Men hur mycket användes och av vem.

7 Användningsstudier 1971 redovisning av resultat från den individbaserade receptregistreringen i Jämtland (Bergström, Westerholm) som täckte 1/7 av befolkningen, individer. 27% (878 personer) hade köpt ut medlen under en 10- månadersperiod. Hos fyra anmärkningsvärt täta utköp Boethius och Westerholm visade att av patienter som under 16 månader hämtat ut ett recipe fortsatte 23 procent med medlen fem år senare. I en annan grupp som köpt ut 8 eller fler recipen fortsatt 87 procent med medlen fem år senare. Risksiffran att bli storförbrukare bedömdes till 1/345, en siffra som fortfarande lever kvar. Iterationsstudien De flesta patienterna hade gått länge hos samma doktor och fått påfyllt slentrianmässigt

8 Några publikationer från 70-talet 1971 Socialstyrelsens artiklar om sömnmedel och lugnande medel i Läkartidningen 1974 Psyk. Kliniken Danderyd och Roche: Symposium om bensodiazepiner i relation till andra dagsedativa Min receptanalys över itererade recept fick stark kritik 1974 Kjell. E. Johansson: Bruk och missbruk. En bok om alkohol, narkotika, sömnmedel, lugnande medel och sniffningspreparat. Socialstyrelsens och Apoteksbolagets analyser stor variation i förskrivningen av barbiturater över landet. Fyra gånger högre i Skåne än i Norrbotten Kontrollpolitik och psykofarmaka. NU B 1977:11. Referat av symposium om beroende av narkotika och psykofarmaka. Behov av utredning om läkarnas förskrivningspraxis 1978 Christer Allgulander: Avhandling om Dependence on Sedative and Hypnotic Drugs Socialdepartementet: Drug habits in Sweden Extent of Drug Abuse

9 Och axplock från 1980-talet 1983 Socialstyrelsens läkemedelsinformation: Barbiturathaltiga hypnotika och sedativa har minskat under åren men fortfarande missbruk och dödlig förekommande intoxikationer. Den aktuella förskrivningen sker ofta på ospecifika indikationer och synes reflektera en föråldrad terapitradition. Registreringen för barbiturater återkallas utom för antiepileptika SOU 1987:20 Läkemedel och hälsa: Läkemedelsberoende för litet uppmärksamhet. Debatt följde och riksdagsmotioner Socialstyrelsens läkemedelsinformationskommitté: Långtidsanvändning mer än tre månader bör undvikas på grund av beroenderisken, dagslöhet och Rebound insomnia 1989 RFHL: En antologi om läkemedelsberoende, Kilen bildas 1992

10 Socialutskottets betänkande 1990/91:SoU 4 Hälso- och sjukvårdsfrågor Utskottet har vid flera tillfällen tidigare uttryckt sin oro över att läkemedelsberoendet fått en sådan omfattning och också i tillkännagivanden till regeringen efterlyst olika åtgärder. Utskottet har bl.a. i ett tillkännagivande till regeringen år 1987 efterlyst åtgärder från regeringens sida när det gäller vården av läkemedelsberoende och missbrukare. Regeringen synes ännu inte ha vidtagit någon åtgärd med anledning av detta tillkännagivande. Utskottet finner detta anmärkningsvärt. Sen litet om pågående beredning av lagförslag i regeringskansliet. Och så slutkläm om att det inte går att vänta längre. Åtgärder ska vidtas här och nu och det tillkännagavs regeringen. NEPI ett resultat

11 Andra axplock från 1990-talet 1990 Socialstyrelsen allmänna råd om beroendeframkallande psykofarmaka 1991 Socialstyrelsen och Läkemedelsverket: Utfrågning om bensodiazepiner med ett kapitel om äldre 1991/92 Socialutskottets betänkande SoU21 om läkemedelsberoende ledde till att en arbetsgrupp tillsattes för att lämna förslag till ett centrum för läkemedelsepidemiologi och utveckling av läkemedelsterapier (NEPI) 1992 Katarina Johansson i samråd med Ulla Tönne: Risk för tillvänjning föreligger NAD : Minor tranquillizers in the Nordic Countries 1994 Kilens nordiska symposium 1996 NEPI : Användningen av lugnande medel och sömnmedel 1996 WHO Programme on Sustance Abuse, Rational Use of Bensodiazepines. Rek korttidsmedicinering som regel mindre än 30 dagar utom vid panikångest

12 2000-talet 2001 NEPI Lars G. Nilsson Christer Petersson: Psykofarmakaförbrukning hos patienter i äldreboenden. Visar på överförbrukning. Arne Melander m. fl. Jönköpingsstudien. Fler än hälften av de patienter som inte var förstagångsförbrukare ansåg sig ha blivit beroende av bensodiazepiner och tre av de nyare sömnmedlen och hade gjort flera misslyckade besök att sluta NEPI rapport: Bensodiazepiner och deras analoger. Risken stor beroende vid kontinuerlig användning 2012 Gerhard Larssons utredning om missbruk

13 Idag Dåligt med aktuella data om hur stor risken är för läkemedelsberoende i olika åldersgrupper (uppskattningsvis varav i arbetsför ålder, äldre än 65, fler kvinnor än män) Fortfarande förekommer långtidsbehandling Det finns bra exempel på hur man i äldreboenden kan använda kvällsmål/nattmål i stället för sömnmedel/lugnande medel Sjuksköterskor/undersköterskor utbildade i demensvård vet hur man kan lugna människor med demens utan läkemedel Analgetika som ersättning för lugnande medel, sömnmedel i äldreboendena?

14 Varför händer inte mer 2007 RUT, 2014 SoU: Läkemedelsberoende utelämnat i folkhälsosammanhang eftersom det är läkarnas förskrivningar som ligger bakom (Sic!) RUT: Saknas studier som specifikt belyser förekomsten av lugnande medel och sömnmedel på den svarta marknaden. Preparat kommer via oseriösa internetsajter, Tullverkets beslag begränsat. Vem, hur åtgärda Socialstyrelsen uteslöt länge läkemedelsmissbruk ur sitt arbete med nationella riktlinjer på grund av otillräckligt vetenskapligt underlag Definitionssvårigheter Fysiologisk tillvänjning/ beroende/missbruk Splittrad remissreaktion på Gerhard Larssons missbruksutredning

15 Förskrivning av lugnande medel och sömnmedel Annika Takman Vi ersätter god omvårdnad med en farmakologisk tvångströja. Men det är inte vi läkare som vill ha det så. Inte heller vi konsumenter patienter vill ha det så. Vi vill bli behandlade enligt vetenskap och beprövad erfarenhet och inte på grund av personalbrist

16 Idag och i morgon Vems, vilkas ansvar? Politikerna Myndigheterna Läkarna Sjuksköterskorna Undersköterskorna Farmacevterna Konsumenterna - SPF och PRO: Koll på läkemedel

17 Och så var det det där med alkoholen Fram till andra världskriget kvinnor var lågkonsumenter av alkohol Men efter andra världskriget ändrades alkoholvanorna både bland män och kvinnor vindrickandet slog rot, öl- och drinkvanorna förändrades Motboken togs bort

18 Synen på kvinnor och alkohol Från fördömande till njutningskrav 1800-tal alkohol några droppar mot krämpor eller blodbrist, inte för njutning, smutta vid högtidliga tillfällen Synen vid sekelskiftet 1900 kvinna som använde alkohol ansågs slösaktig, svag och föraktlig medan kvinna som höll sig till nykterhet var stark, genuin, hedervärd 1900-tal Motboken ( ) ogifta och frånskilda kvinnor fick motbok men vad gjorde de med ransonen

19 Faktorer bakom förändrade alkoholvanor Efterkrigstiden nya vanor vin, cocktails Efterkrigstiden från lördagsdrickande till konsumtion fler dagar i veckan 1955 motboken tas bort Jämställdhetsarbetet, kvinnors självständighet Fler kvinnor lever singelliv Fler kvinnor bättre utbildning Inflyttning till städer Att dricka alkohol blev en frihetsmarkör, kvinnor tog sig in i männens eget reservat

20 Signaler att ta på allvar Högre alkoholkonsumtion än tidigare generationer med risk för fler riskkonsumenter Alkoholrelaterade dödligheten i leversjukdomar bland kvinnor år har ökat med 83% senaste årtiondet (bland män 65%) Stefan Borg: På Beroendecentrum möter de människor där missbruket spätts på under ett tiotal år. Samtidigt ser vi att bag-in-box driver fram ett beroende där äldre kvinnor verkar vara de mest utsatta

21 Utmaningar 2014 Socialstyrelsen: Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård. Preliminär version. Fungerar de? Ont om studier inom det här området, speciellt när det gäller årsrika människor Utmaningar att översätta och anpassa internationella forskningsresultat till svenska förhållanden Otillräckligt underlag för att bedöma nyttan av olika behandlingsmetoder utifrån beroendets svårighetsgrad, social situation och andra individuella faktorer

22 Nu hög tid för diskussion.