TFCC-skador och DRU-ledsinstabilitet - Operationsresultat Distal radioulnar instability - Outcome after operation

Transkript

1 TFCC-skador och DRU-ledsinstabilitet - Operationsresultat Distal radioulnar instability - Outcome after operation Martin Cedergren, Medicine Kandidat Läkarutbildningen, Sahlgrenska Akademin Göteborgs Universitet Handledare: Anders Nilsson, Medicine Doktor, Överläkare Bihandledare: Jonny Andersson, Specialistläkare, Studierektor!! Allan Ibsen Sörensen, Överläkare

2 Abstract Results in surgery Background: The results after open vs arthroscopic surgery in treating TFCC-rupture is in general comparable with a reoperation frequence around percent according to studies. The results of patients who only had to go through one operation is otherwise good with little pain, stiffness or instability in the DRUj. At the clinic of handsurgery at Sahlgrenska University Hospital in Gothenburg the surgeons were interested in finding out if their results did match the output reported in studies using the open surgery techniques. Aim: Evaluate results after open surgery in treating TFCC-rupture Methods: Through scanning journals 93 patients were included in the study covering a period of five years retrospection. 83 patients was operated with open reinsertion surgery technique and 10 underwent Adams reconstruction of ligaments. Results: Among the 93 patients included in the study, 82 was operated for the first time and 11 was reoperated. 107 surgeries in total were conducted. Among the 11 reoperated patients 3 had gone through 2 reoperations. This gives a reoperation frequence of 13 percent which is less than the international standard. Although fine results in reoperation, a higher percentage (41%) of patients operated for the first time experiences problems with stifness, pain, instability and lack of power in the hand. Conclusion: The result from the clinic of handsurgery at Sahlgrenska University Hospital in Gothenburg shows a lower reoperation frequence but more symptoms in patients undergoing first time surgery. Torsion strength Background: By tradition when testing the strength in the wrist joint one uses a Jamar dynamometer. In recent time also torsion strength have been tested in order to get a estimate of the condition of DRUJ and TFCC. Because the technique is so new there is no average score from healthy individuals to compare the patients results to. Aim: To create a average score in torsion strength by testing healthy people, both males and females, in various ages. Methods: Two groups were gathered at different times consisting of students from Sahlgrenska Academy and employees at Sahlgrenska University Hospital in Gothenburg. The total number of participants was 12 men and 23 women with a mean age of 35,7 in men and 44,5 in women. Results: The average score in torsion strength among women (91,3% dominant right hand) in supination was (right/left) 9,8 resp 9,4 kg and 8,4 resp 7,8kg in pronation. Among men (92,9% dominant right hand) the average score in supination was 18,4 resp 19,0 kg and 15,4 resp 14,2 kg in pronation. Conclusion: Torsion strength could be a good way to measure real life impact in the wrist joint and estimate the condition of DRUJ and TFCC. With the new average score in healthy people it could be a fine complement in the wrist status pre- and postoperative. 2

3 Introduktion! 4 DRU-ledsanatomi! 4 TFCC-skador! 4 Diagnostik! 5 Operationstekniker! 5 Utvärdering av resultat! 6 Metod! 6 Reoperationsfrekvens! 6 Handkraft - Ett normalvärde! 6 Resultat! 7 Reoperationefrekvens! 7 Handkraft! 10 Diskussion! 11 Reoperationsfrekvens! 11 Handkraft! 12 Slutsats! 12 Litteraturförteckning! 13 3

4 Introduktion DRU-ledsanatomi Handleden är en komplex samling strukturer som utgörs av distala radius och ulna, distala radioulnarleden mellan dessa ben och radiokarpalleden mellan radius och carpus. Carpus består i sin tur av proximala karpalbensraden (där scaphoideum, lunatum, triquetrum och pisiforme ingår), midkarpalleden, den distala karpalbensraden (där trapezium, trapezoideum, capitatum och hamatum ingår). Av tradition räknas också karpometakarpallederna (CMC) till handleden. Distala radioulnarleden (DRU) stabiliseras av en rad samverkande strukturer. Några särskilt viktiga är ligamentförbindelsen mellan radius och ulna samt ledytornas form. I ligamentförbindelsen är de djupt belägna TFCC-fibrerna som fäster i ulnas fovea mycket viktiga. Andra stabiliserande strukturer är de ulnokarpala ligamenten, membrana interossea, botten av extensor carpi ulnaris senskida och ledkapseln. Extensor carpi ulnaris, flexor carpi ulnaris och pronoator quadratus utgör dynamiska stabilisatorer (muskler och senor). TFCC-komplexet består av ligamentförbindelser mellan radius och ulna med en mellanliggande central artikulär disk. Här ingår också ulnokarpala ligament samt botten av extensor carpi ulnaris senskida. Komplexet delas upp i palmara och dorsala radioulnara ligament och utgår från den mediala gränsen på distala radius. Fäster gör de sedan på två platser i ulna; styloiden och fovean. Varje ligament består av en ytligt och en djupt belägen komponent där de ytliga fibrerna fäster direkt i styloiden på ulna medan de djupa fibrerna fäster djupare i caput ulna. TFCC-skador Över 90 procent av alla TFCC-skador uppstår i samband med distal radiusfraktur. Finner man en samtidig fraktur i ulnastyloidens bas bör man misstänka total instabilitet i distala radioulnarleden till följd av att det djupta TFCC-fästet förmodligen rupturerat. Är frakturen enbart lokaliserad till ulnastyloiden ger det i sig inte upphov till instabilitet. Vidare är en axiell förkortning av radius större än 3 mm och dorsal felvinkling överstigande 25 starkt sammankopplat till TFCC-skada. Man får inte glömma bort att TFCC-skador kan uppkomma utan föregående trauma eller tecken på röntgen men det är inte det vanliga. Har man en kraftigt dislocerad intraartikulär distal radiusfraktur framför sig ska den värderas extra noga eftersom det förmodligen uppstått en ligamentskada till följd av traumat. Man behöver inte alltid operera dessa men det kan påverka efterbehandling och rehabilitering. Uppskattningsvis en tredjedel av TFCC-skadorna leder till kvarvarande instabilitet i DRUleden med besvär i form av värk ulnart över handleden, rörelsesmärta, knäppningar, nedsatt styrka osv. 4

5 Diagnostik Smärta, svullnad samt nedsatt rörlighet och kraft bör i akuta sammanhang leda misstanken till ligamentskada. Sena symtom är nedsatt handstyrka, instabilitetskänsla och knäppningar. Ömhet finner man direkt ulnart vid TFCC-skada i en soft-spot mellan extensor carpi ulnaris och flexor carpi ulnaris. Detta kallas för foveal sign. Man finner också ökande smärta vid belastad rotation i handled och vid handgrepp under samtidig ulnardeviation samt svårigheter att utföra belastad dorsalextension. Stabiliteten i DRU-leden kan exempelvis testas och graderas i tre olika lägen enligt Stefánsson och Nilsson där total instabilitet ger 0, semistabilitet 1 och total stabilitet ger 2 poäng. En fullt stabil DRU-led i alla riktningar ger således 6 p. De lägen som testas är maximalt pronerat läge (dorsala delen av TFCC), i neutralläge under samtidig radialdeviation (ulnokarpala ligamenten) samt i maximal supination (volara delen av TFCC). Vanlig röntgen tillför sällan något vid akut diagnostik av TFCC-skador. Dock kan ett ökat avstånd i distala radioulnarleden ses på frontalbilden och subluxation av caput ulna dyka upp på sidobilden vid grav instabilitet. Diagnostisk artroskopi används gärna för att kartlägga skadans utbredning och förutsättningar för operation av ligamenten. Metoden kan också användas i differentialdiagnostiskt syfte för att se andra ligament- och broskskador. Vid diagnostisk artroskopi ges en direkt uppfattning om graden av instabilitet och denna sker genom portaler i både radiokarpal och midkarpallederna. Förutom inspektion görs också palpation och provokation med artroskopihake. Operationstekniker Om man i ett akut skede finner måttlig instabilitet i radioulnarleden och misstänker TFCCskada kan man stiftfixera ulna mot radius proximalt om DRU-leden i ca 6 veckor. Är instabiliteten av mer omfattande karaktär är förstahandsmetoden öppen TFCC-reinsertion alt. ligamentrekonstruktion enligt Adams. Vid total TFCC-skada utförs artroskopisk eller öppen re-insertion med väsentligen likartade resultat. I studier ses en reoperationsfrekvens för båda typer av ingrepp på procent och i övriga fall är resultaten i stort sett goda. Risk för re-operation är något större för kvinnor och markant ökad vid ulna+. I Göteborg har man vid total DRU-ledsinstabilitet valt att göra en öppen reinsertion med revision av ärrvävnad och kronisk synovit mellan TFCC och caput ulna. Man utför samtidigt en rejäl resektion av kortikalt ben från foveaområdet på toppen av caput ulna för att främja läkningsprocessen. Det hela görs med totalt fem borrkanaler där TFCC sys ner via tre proximala borrkanaler och de ulnokarpala ligamenten tillsammans med botten av extensor carpi ulnaris senskida fästs ner i de två distala borrkanalerna i den avnypta ulnara styloiden. Om TFCC inte kan mobiliseras och återinfästas gör man i Göteborg en ligamentrekonstruktion enligt Adams. Här gör man borrkanaler genom ulnara omfånget av distala radius och i caput ulna och använder palmaris longus eller plantaris longus som graft för att strama upp benen mot varandra vid rekonstruktion av TFCC. 5

6 Postoperativt immobiliseras patienterna med hög gips ovan armbågen och handen i neutralläge. Patienten får ha detta gips i tre till fyra veckor innan man byter ut det mot ett cirkulärt underarmsgips som ska bäras i ytterligare tre till fyra veckor. Det sista av de tre handledsstöden är en ortos som också den ska sitta i tre till fyra veckor. Under ortosbehandlingen påbörjas aktiv obelastad rörelseträning som ökar allt eftersom till att utmynna i full belastning först efter ca fyra månader efter operation. Utvärdering av resultat Traditionellt tar man tillbaka patienten på återbesök efter tre till fyra veckor, efter sju till åtta veckor och efter tre till fyra månader för att utvärdera operationsresultatet. Helst gör man också en slutkontroll efter ett år. Vid återbesöket efter tre till fyra månader testar man handledens rörlighet, styrka och stabilitet. Normalt innefattar ett sådant status test av förmåga till supination, pronation, dorsalextension, volarflexion samt radiell och ulnar deviation. Man mäter rörelsen i grader och jämför med den icke-opererade handen samt eventuella tidigare mätningar. Vidare testas handkraft och stabilitet med f.f.a. Jamar dynamometer men också nyckel- och pinchgrepp förekommer. På senare tid har man börjat intressera sig för att också mäta torsionskraft genom att patienten får supinera och pronera i handleden mot ett motstånd. På så sätt hoppas man få fram ett mer funktionellt värde på DRU-leden och TFCC. Metod Reoperationsfrekvens Genom journalsökning med operationskod NDE42 - ligamentrekonstruktion och NDE22 - ligamentsutur har man ämnat finna de patienter som under perioden opererats för TFCC-skador med öppen reinsertion på handkirurgiska kliniken i Göteborg i syfte att kartlägga symtombild efter operation och re-operationsfrekvens efter TFCCskada. Handkraft - Ett normalvärde Torsionskraft är en relativt ny mätmetod som börjar inkorporeras i ett pre - och postoperativt handledsstatus. I Göteborg har man börjat utvärdera patienterna med torsionskraft men man har inget egentligt normalvärde att förhålla sig till. Därför har man i denna studie samlat två grupper om elva respektive tjugofyra personer, vid två tillfällen, för att testa handkraft på en normalpopulation. Vid testtillfället lät man deltagarna utföra supination- och pronationskraft i stående med hjälp av en torsionskraftmätare, som är fastsatt i en skena monterad i väggen, samt helhandskraft med Jamar dynamometer. Undersökningspositionen var sådan att deltagaren stod upp och höll i handtaget till kraftmätaren med armbågen tätt intill kroppen och 90 vinkel mellan underarm och överarm. Helhandkraften testades också den i stående med flektion i armbågsled. Alla tester utfördes med både vänster och höger hand. 6

7 Den första gruppen innehåller friska studenter utan tidigare trauma och/eller operationer i handled eller underarm från senare delen av läkarprogrammet vid Sahlgrenska akademin. Den andra gruppen utgörs av personal vid SU - främst från handkirurgiska mottagningen i Göteborg. Också denna grupp var i stort utan tidigare trauma och/eller operationer men ett fåtal bland de kvinnliga deltagarna hade tidigare operarats men upplevde vid testtillfället full handstyrka. Bland de manliga deltagarna från personalgruppen hade två ådragit sig lateral epikondylit respektive ett sår, båda på vänster sida. Mannen med den laterala epikondyliten kunde trots detta delta medan deltagaren med sår på handen inte var kapabel att utföra testerna med vänster hand. Han hade dock full styrka i höger sida och togs därför inte bort helt ur gruppen utan bidrog till snittet med resultat från den friska sidan. I gruppen med studenter togs resultaten från en manlig deltagare bort eftersom hans styrka i supination överskred kraftmätarens maxvärde och därför gav ett omätbart resultat. Resultat Reoperationefrekvens Vid journalgenomgång fann man 93 patienter som under perioden diagosticerats med och opererats för TFCC-skada med öppen reinsertion eller ligamentrekonstruktion enligt Adams (se ovan). Av dessa opererades 82 patienter för första gången. 9 patienter reopererades (varav 3 patienter reopererades 2 gånger) efter att tidigare ingrepp utförts vid handkirurgiska kliniken i Göteborg medan 2 patienter initialt opererats på annan ort och där man i Göteborg gjort reoperationer. Medelåldern för de 82 förstagångsopererade patienterna med öppen reinsertion var 34,3 år med ett spann mellan 18 och 56 år bland männen och 38,7 år med ett spann mellan 20 och 61 år bland kvinnorna. I gruppen med de 11 reopererade var åldersfördelningen bland män 37,5 år i snitt i spannet 23 till 48 år och bland kvinnor 32,9 år i snitt i spannet 19 till 52 år. Tabellen nedan visar antalet patienter som opererats och reopererats. Fördelningen mellan könen visar på en övervikt åt kvinnor som utgör 61 procent av det totala materialet jämfört med männen 39 procent. Kön Antal Patienter 1:a gångs Op Re-op Gbg Re-op Övriga Män Kvinnor Totalt Av de 11 patienter som sedan behövde reopereras utfördes totalt 14 reoperationer där 10 bestod av Adams rekonstruktioner och 4 öppna reinsertioner. Bland de 3 patienter som fick reopereras 2 gånger gjordes öppen reinsertion vid första reoperationen och Adams vid andra. En patient som tidigare opererats på SöS hade inga journaluppgifter om tidigare 7

8 ingrepp att tillgå utan man har bara kunnat ta hänsyn till det ingrepp som utförts vid handkirurgiska kliniken i Göteborg. Nedan i tabellen presenteras antalet operationer fördelade mellan kön och operationstyp. 1:a innebär att detta var metoden för den första operationen oavsett om patienterna senare reopererats med annan teknik eller inte. Totalt utfördes 107 operationer varav 14 var reoperationer. Som nämnt ovan saknades uppgifter gällande en patients tidigare ingrepp varför summan i tabellen fördelade över operationstekniker blir 106 stycken. Kön Antal Operation Antal ReOp Reinsertion 1:a / ReOp Adams ReOp ReOp (%) Män / Kvinnor / Totalt / Detta mynnar ut i en reoperationsfrekvens om ca 13 procent. De 3 patienter som krävde fler än en reoperation var alla kvinnor. Majoriteten eller 73 procent av patienterna i studien är högerhänta vilket kanske avspeglar samhället i stort då populationsstudier uppskattar att världens befolkning är högerhänta i procent. Mörkertalet bland patienterna i denna studie uppgår till 24 procent. Detta kan bero på att det i vissa fall missas eller glöms bort att fråga efter dominant sida. När man går igenom senare besök i journalerna finns i stort sett aldrig någon kompletterande uppgift om hänthet noterad. Förmodligen kan man förklara detta fenomen med att behandlande läkare vid ett senare tillfälle tar för givet att frågan ställts tidigare. Särskilt stort är mörkertalet vid de egna reoperationerna i Göteborg där över hälften av alla patientjournaler saknar uppgifter om dominant sida. Kön Hänthet Hö / Vä /? Op-Sida Hö / Vä Hänthet= Op-Sida Höger 1:a / ReOp Vänster 1:a / ReOp Män 28 / 2 / 6 15 / / 2 1 / 0 Kvinnor 40 / 1 / / / 2 0 / 1 Totalt 68 / 3 / / / 4 0 / 1 Trots att flertalet patienter är högerhänta uppstår skador på TFCC med efterföljande operation i högre utsträckning på vänster sida (61%). I de 6 fall bland reoperationer där hänthet gick att fastställa är 5 opererade på sin dominanta sida. När det gäller resultaten efter operation med avseende på stabilitet, smärta och rörlighet har jag nedan grovt räknat ut det antal patienter som både kliniskt anses stabila och där patienten upplever sig nöjd. Vidare har jag räknat ut frekvensen patienter som är stabila i DRU-leden efter operation men har kvarvarande problem med exempelvis stelhet, smärtor och sensoriska bortfall. 8

9 Indelningen har gjorts med avseende att förenkla och kategorisera den annars spridda bild av individuella resultatet som gärna uppkommer när man handhar dessa patienter. Det har varit svårt att bilda sig en uppfattning om resultaten hos några av patienterna utifrån journalanteckningarna så procenttalen ska ses som ungefärliga riktlinjer snarare än exakta. Siffrorna för öppen reinsertion kan antas vägledande för resultatet av förstagångsoperationerna då enbart en reoperation gjordes med denna teknik. Likaså förhåller sig siffrorna för Adams som alla baseras på reoperationer. Efter Öppen reinsertion Kön Antal Patienter Gott Resultat Relativ Jämförelse Ej Gott men stabil Relativ jämförelse Totalt Gott+stabil Män % 5 16 % 78 % Kvinnor % % 82 % Totalt % % 81 % Efter Adams ligamentrekonstruktion Kön Antal Patienter Gott Resultat Ej Gott men stabil Relativ Jämförelse Totalt Gott+stabil Män % 50 % Kvinnor % 33 % Totalt % 40 % Bland de symtom som nämns av de som inte blir bra är stelhet och smärta; både vilovärk och vid belastning och i ändlägena. Framförallt supination i handleden verkar inskränkas efter operation. Andra symtom är sensibilitetsnedsättning oftast lokaliserad över operationsområdet. En slutsats man kan dra är att sannolikheten att återfå funktionen i sin handled ökar om det är första gången man opereras. Resultaten sjunker drastiskt vid reoperation. Alla ovan givna värden efter primär öppen reinsertion baseras på journalförda återbesök där 69 patienter gav en genomsnittlig senaste återbesökstid på drygt 10 månader med ett spann mellan 2 och 60 månader. Vad avser de övriga 14 så saknar jag notering om datum för återbesök i mitt material. Det höga antalet månader till trots är nog det vanliga enligt min uppfattning att många patienter har ett sista återbesök efter 3 till 6 månader. Att snittet blir så högt som 10 månader beror sannolikt på ett antal individuella avstickare där de av olika anledningar återkommit flera år efter operation för ny utvärdering av handleden. När det gäller reoperationerna framkommer att kvinnor väntar i snitt 34,4 månader mellan operationerna med ett spann mellan 19 och 84 månader. Männen reopereras fortare eller efter 21 månader i snitt. Här löper spannet mellan 13 och 38 månader. 6 kvinnor från de egna reoperationerna är medtagna i snittet där 3 reopererats två gånger och då har båda intervallen, alltså mellan primäroperation och första reoperation samt mellan första och andra reoperationen, räknats med. Männen utgörs av fyra patienter som alla reopererats en gång. 9

10 Handkraft Bland de totalt 12 männen i åldersspannet 24 till 58 år i de båda grupperna med en snittålder på 35,7 år var 92,9 procent högerhänta och uppmätte (hö resp vä) 18,4 resp 19,0 kg i supination samt 15,4 resp 14,2 kg i pronation. I helhandskraft uppmättes 60,1 resp 52,9 kg i snitt. Variationen i resultaten mellan grupperna är inte så stor trots att det skiljer ca 15 år i snittålder. Grupp Kön Antal Hö/ Vä Ålder Hänthet (%) Sup Hö/Vä Pro Hö/Vä Jamar Hö/ Vä Min Max ,5 / 15,3 26,8 / 27,4 8,7 / 10,0 22,5 / 21,1 38 / / 70 1 Män 6 26,8 85,7 Hö 17,7 / 19,2 15,0 / 14,0 61,2 / 53,3 2 Män 6 / 5 44,5 100 Hö 19,1 / 18,7 15,7 / 14,4 59,0 / 52,4 Totalt Män 12 /11 35,7 92,9 Hö 18,4 / 19,0 15,4 / 14,2 60,1 / 52,9 Hos kvinnorna som var 23 till antalet i spannet 25 till 62 år blev snittåldern 44,5 år. Andel högerhänta var 91,3 procent. Torsionskraften uppmättes till (hö resp vä) 9,8 resp 9,4 kg i supination och 8,4 resp 7,8 i pronation. Med avseende på helhandskraft noterades 34,6 resp 31,3 kg i snitt. Inte heller här var variationen mellan grupperna särskilt nämnvärd. Den enda tydliga skillnaden som kan ses är att den yngre gruppen är starkare i helhandgrepp med Jamardynamometer. Den försöksperson som gav grund åt det lägsta värdet på supination och Jamar med vänster hand; 3,0 resp 12 kg sa sig ha artros i handleden varför man borde kunna vänta sig en något högre lägsta nivå i verkligheten hos friska individer. Grupp Kön Antal Ålder Hänthet (%) Sup Hö/Vä Pro Hö/Vä Jamar Hö/ Vä Min Max ,0 / 3,0 13,4 / 13,8 5,5 / 4,7 11,1 / 17,5 22 / / 39 1 Kvinnor 5 26,8 100 Hö 9,5 / 8,8 8,7 / 7,5 42,0 / 34,2 2 Kvinnor 18 49,4 88,9 Hö 9,9 / 9,6 8,3 / 7,9 32,6 / 30,4 Totalt Kvinnor 23 44,5 91,3 Hö 9,8 / 9,4 8,4 / 7,8 34,6 / 31,3 10

11 Diskussion Reoperationsfrekvens Det finns tydliga svårigheter med värderingen av resultaten efter operation. Om man ska se till en helhetsbild där både styrka, stabilitet, fullt rörelseomfång och smärtfrihet uppnås ligger frekvensen på 59 procent. Tar man också med de fall som blir stabila i sin handled men fortfarande har mer eller mindre problem med de övriga tre kriterierna hamnar vi på 83 procent uppnått resultat. För att kunna värdera effekten av operation adekvat och kunna jämföra sitt resultat tydligare mot andra utvärderande studier skulle man kunna använda sig av värderingsinstrument såsom DASH, VAS, MAYO wrist score och EDQ50 både pre- och postoperativt. Detta skulle bidra med lite struktur och möjlighet att kvantifiera den individuella symtombilden på ett konstruktivt sätt. Vad gäller patienterna i denna rapport så blir många mycket bättre än de var före operation men har fortfarande problem i en glidande skala med smärtor, stelhet i ändlägen samt sensibilitetsnedsättning över operationsärret. Patientgruppen är en diversifierad grupp där en del patienter har varit med om trauman med multipla frakturer och skadan på TFCC bara är en del av den totala problematiken. Andra har opererats och uppvisat goda kliniska tecken fram till att de snubblar och slår i handleden igen. Det är alltså inte alltid en isolerad skada med en tydlig före och efter bild. En intressant faktor som framkommer under journalgenomgångarna är hur olika patienterna ställer sig till rehabiliteringen efter operationen. Vissa vill belasta så mycket det bara går medan andra är rädda att skada handen och helst inte använder den alls. Efter vad som framkommer i resultaten i senare journalanteckningar verkar den mer belastande approachen dock vara mer läkande. Som visat ovan reopereras kvinnor (15%) i högre utsträckning än män (10%) efter reinsertion. Detta skulle kunna bero på en ökad laxitet i ligamentapparaten samt fragilare och mindre skyddande strukturer (både ben, ligament och muskulatur) i handleden jämfört med män. Vad gäller val av operationsteknik så ser det enligt tabeller ovan ut som om öppen reinsertion är en mycket mer framgångsrik metod än Adams. Man ska då inte glömma bort att Adams uteslutande i denna studie använts vid reoperationer. Den enligt min mening avgörande faktorn för ett lyckat resultat är om det är första gången som patienten opereras eller inte. I gruppen med reopererade var det bara en som hade blivit helt återställd, två till som blivit ganska bra. På detta fick tre patienter av elva reopereras två gånger samtidigt som några ytterligare i gruppen förmodligen kommer bli aktuella för nya ingrepp i framtiden. Således har man i Göteborg haft en känsla av att sämre resultat uppnås i relation till de amerikanska studier som presenterats där reoperationsfrekvensen landar kring procent och där övriga patienter upplever relativt gott resultat. Enligt min mening verkar det istället förhålla sig så att reoperationsfrekvensen är något lägre i Göteborg (13%) men att de patienter som inte reopereras i större utsträckning får problem (41%) med stelhet, smärta, instabilitet i DRU-led (både upplevd och kliniskt påvisbar) och sensibilitetsnedsättning i olika grad. Vad detta beror på törs jag bara spekulera i. Kanske förhåller det sig så att man i de amerikanska studierna haft andra riktvärden för vad som uppfattas som ett gott resultat. De använder sig nämligen av skattningskalor som det inte varit möjligt att ta fram värden på i denna studie. Det kan också vara så att man i Göteborg avvaktar med reoperation i 11

12 större utsträckning än de amerikanska kollegorna. Dock kanske det inte är en så dum ide ändå med tanke på de resultat man uppnått med reoperationer där endast 40 procent blir helt bra. Om det skiljer sig något i operationstekniskt förfarande som kan ge en mildare symtombild vore det ju naturligtvis av största intresse att införliva det i Göteborg som tillsammans med den redan låga reoperationsfrekvensen skulle ge strålande resultat. Handkraft Eftersom torsionskraft är ett relativt nytt mått fanns det i Göteborg inget normalvärde att spegla patienternas värde mot. Tidigare har man nöjt sig med att passivt testa rörligheten i handleden samt använda Jamar dynamometer för att få en uppfattning om kraften i handen. Torsionskraften speglar ju den rotationskraft som är en så stor del av handledens rörelseutövning och ger förmodligen ytterligare information kring resultatet efter operation på DRU-led och TFCC. Något som blir tydligt under testningarna som gjorts är att patienten kan öka sitt resultat markant genom att följa med med överkroppen när man testar supination och pronation samt om kraftmätaren sitter lägre så att patienten får en större vinkel än 90 grader mellan under- och överarm. Dock tenderar ju samma patient att fuska vid alla mätningar så det kanske främst är vid jämförelse mot normalvärdet man ska vara skeptisk. Ålder verkar inte ha en tydlig relation till torsionskraft. Spannet i snitt löpte mellan 26,8-44,5 år mellan grupperna män och resultaten (hö/vä) 18,4 resp 19,0 kg i supination och 15,4 resp 14,2 kg i pronation i gruppen studenter jämfört med 19,1 resp 18,7 kg i supination och 15,7 resp 14,4 kg i pronation hos SU personalen låg nära varandra. Samma sak såg man hos kvinnorna mellan åldrar 26,8-49,4 år i snitt. Här uppvisade gruppen studenter medelvärden på (hö/vä) 9,5 resp 8,8 kg i supination och 8,7 resp 7,5 kg i pronation. Detta ska jämföras med SU personalen medelvärde på 9,9 resp 9,6 kg i supination och 8,3 resp 7,9 kg i pronation. Avslutningsvis kan man notera att trots det faktum att de flesta både män och kvinnor är högerhänta uppvisas ingen stor skillnad i styrka mellan vänster och höger hand. I vissa fall är till och med vänster hand starkare Slutsats I Göteborg uppvisar man en något lägre reoperationsfrekvens (13%) jämfört med vad som tidigare redovisats (15-20%). Dock uppvisar man förmodligen en relativt hög andel symtom (41%) hos de patienter som inte är kandidater för reoperation. Torsionskraft speglar en stor del av de krafter som DRU-leden och TFCC utsätts för och har därför en självklar plats i kliniken. Normalvärdet som tagits fram är gjort på 23 kvinnor i åldrar från 21 år till 62 år och 12 män mellan 24 år till 58 år. Värdet borde fungera väl som en markör för normalstyrka i populationen mot vilket patienter pre- och postoperativt kan jämföras mot. 12

13 Litteraturförteckning 1. Lindau T. Distal radial fractures and effects of associated ligament injuries. Dissertation. Lund; Hobby JL et al. Magnetic Resonance Imaging of the wrist: Diagnostic Performance Statistics. Clin Radiol Jan; 56(1): Green, Hotchkiss, Pedersen, Wolfe. Greenʼs Operative Hand Surgery, fifth edition. Elsevier Churchill Livingstone Kapitel Watson HK, Weinzweig J. The wrist. Lippincott Williams & Wilkins Kapitel 2-8, 14-15, 26-34, Andersson J. ABC om Handledens Ligamentskador - diagnostik. Läkartidningen, Nr , volym Andersson J. ABC om Handledens Ligamentskador - diagnostik. Läkartidningen, Nr , volym Stefánsson E, Nilsson A. Clinical results of a modified reinsertion technique in TFCCrupture. In press 2011, Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 8. Adams BD, Berger RA. An anatomic reconstruction of the distal radioulnar ligaments for posttraumatic distal radioulnar joint instability. J Hand Surg Am 2002;27A: Andersson ML, Berger RA et al. Clinical comparison of arthroscopic versus open repair of triangular fibrocartilage complex tears. J Hand Surg Am. 2008;33(5): Atzei A et al. Arthroscopic foveal repair of triangular fibrocartilage complex peripheral lesion with distal radioulnar joint instability. THUES 12(4):226-35,