KNÄLEDSARTROS OCH PÅVERKAN PÅ LIVSKVALITETEN

Transkript

1 Hälsa och samhälle KNÄLEDSARTROS OCH PÅVERKAN PÅ LIVSKVALITETEN EN LITTERATURSTUDIE IGBALLE BRAHIMI MARIA TINDBERG Examensarbete i omvårdnad Nivå p Sjuksköterskeprogrammet Januari 2009 Malmö högskola Hälsa och samhälle Malmö

2 KNÄLEDSARTROS OCH PÅVERKAN PÅ LIVSKVALITETEN EN LITTERATURSTUDIE IGBALLE BRAHIMI MARIA TINDBERG Brahimi, I & Tindberg, M. Knäledsartros och påverkan på livskvaliteten. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, Knäledsartros som drabbar pensionärer sänker och påverkar deras livskvalitet då de måste anpassa sitt liv utefter sin sjukdom. Syftet med litteraturstudien är att sammanställa olika studier av både kvalitativ och kvantitativ forskning för att svara på frågan hur patienters livskvalitet påverkas av knäledsartros. Den tillämpade metoden är en litteraturstudie som inspirerats av Goodmans sju steg, översatt av Willman m fl. Studierna granskades med hjälp av modifierade protokoll gjord av Willman m fl och SBU & SSF. Tio artiklar valdes som underlag för resultatet, vilket visade på en påverkan på (I) den emotionella dimensionen: deltagarna visade på en ökad tendens till depression, större katastroftänkande och en mer negativ humör, (II) den andliga dimensionen: deltagarna kunde inte praktisera sin religion, (III) den sociala dimensionen: deltagarna isolerade sig från aktiviteter såsom t ex tennis, (IV) den fysiska dimensionen: deltagarna undvek att röra på sig. Resultatet i denna litteraturstudie möjliggör för sjuksköterskan en ökad insikt i hur knäledsartros berör den drabbade och på vilket sätt livskvaliteten påverkas. Nyckelord: adaptering, psykologisk, knäledsartros, livskvalitet, påverkan 2

3 OSTEOARTHRITIS OF THE KNEE AND THE IMPACT ON QUALITY OF LIFE A LITERATURE REVIEW IGBALLE BRAHIMI MARIA TINDBERG Brahimi, I & Tindberg, M. Osteoarthritis of the knee and impact on the quality of life. A literature review. Degree Project 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, Osteoarthritis of the knee that struck retired people reduces their quality of life by the need to adapt their lives along the illness. The purpose of this literature review is to compile various studies of both qualitative and quantitative research in order to answer the question how patients' quality of life is influenced by the medical diagnosis osteoarthritis of the knee. The method that is used for this purpose is a literature review, inspired by Goodman's seven-step, translated by Willman et al. The studies were examined using modified protocols of Willman et al and SBU & SSF. The basis of the result was ten articles, which concluded that the illness had an impact on (I) the emotional dimension: the participants showed a greater tendency to depression, major catastrophizing and negative mood, (II) the impact on the spiritual dimension: the participants were not able to practice their religion, (III) the impact on the social dimension: the participant isolated themselves from activities, such as tennis, (IV) the impact on the physical dimension: the participant avoided to move. The result of this literature can increase the nurse insight on how osteoarthritis of the knee affects the patient and how the quality of life is affected. Keywords: adaptation, psychological, impact, osteoarthritis, knee, quality of life 3

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 6 BAKGRUND 6 Etiologi 6 Patofysiologi 6 Symtom 7 Diagnos 7 Behandling 7 Farmakologisk behandling 7 Icke farmakologisk behandling 8 Kirurgisk behandling 8 Kompetensutveckling 8 DEFINITION AV BEGREPPET LIVSKVALITET 9 Mätinstrument för livskvalitet 10 TEORETISK REFERENSRAM CARNEVALIS OMVÅRDNADSMODELL 11 Inre resurser 11 Yttre resurser 12 Kraven i det dagliga livet 12 Sjuksköterskans funktion 13 SYFTE 14 Avgränsningar 14 METOD 14 Steg 1 Precisera forskningsproblemet 14 Steg 2 - Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier. 14 Steg 3 - Formulera en plan för litteratursökningen. 15 Steg 4 Genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna. 15 Steg 5 Tolka bevisen från de individuella studierna. 17 Steg 6 Sammanställ bevisen 18 Steg 7 Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet. 18 RESULTAT 19 Livskvalitet och påverkan på den emotionella dimensionen 19 Livskvalitet och påverkan på den andliga dimensionen 21 Livskvalitet och påverkan på den sociala dimensionen 21 Livskvalitet och påverkan på den fysiska dimensionen 22 4

5 DISKUSSION 24 Metoddiskussion 25 Resultatdiskussion 27 Livskvalitet och påverkan på den emotionella dimensionen 27 Livskvalitet och påverkan på den andliga dimensionen 27 Livskvalitet och påverkan på den sociala dimensionen 28 Livskvalitet och påverkan på den fysiska dimensionen 28 Sjuksköterskans roll 29 SLUTSATS 30 REFERENSER 31 BILAGOR 34 5

6 INLEDNING Att gå i pension efter en lång yrkeskarriär kan vara skönt för många äldre människor. De får tid över till att utföra glädjemoment i livet, t ex umgås med barnbarnen och ägna sig åt sin favoritsysselsättning. Diagnosen knäledsartros kan dock vända livet upp och ner. Den drabbade personen kan känna sig som en belastning och bli mer beroende av sina nära och kära. Planer som har målats upp under livets gång kanske inte kan förverkligas, då knäledsartros gör det svårt för individen att utföra aktiviteter. Frustrationen som personen känner över sin sjukdom går ut över nära och kära, vilket kan leda till att relationer som är betydelsefulla förstörs. Svårigheter att förflytta sig från plats A till plats B gör att det blir ett ständigt prioriterande över vilka aktiviteter än kan företa sig. Vidare kan det vara som så att vissa aktiviteter kan inte ens utföras. Med andra ord, att drabbas av knäledsartros i ålderns höst kan vara ett förödande tillstånd, som sänker och påverkar livskvaliteten. Detta är inget som har ingått i de framtidsplaner som har formats under livets gång. BAKGRUND Artros är en av de vanligaste degenerativa ledsjukdomarna vars prevalens ökar med stigande ålder. Sjukdomen förekommer över hela världen och mer än hälften av Sveriges befolkning över 70 år drabbas (Ericson & Ericson, 2008). Enligt WHO (a a) är artros en av de tio sjukdomar som medför stor global sjukdomsbörda. De som drabbas av artros är de över 55 år vilket motsvarar åttio procent av svenskarna. Endast ett fåtal av dem uppvisar dock symtomen. Artros förekommer oftast i viktbärande leder, som t ex höfter och knän. Den näst vanligaste artrosformen är knäledsartros (Gregersen, 2002). Etiologi Övervikt, ledtrauma och ärftlighet är bland de vanligaste riskfaktorerna vid uppkomst av knäledsartros. Knäleden påverkas drastiskt vid t ex en meniskskada som leder till långvarig belastning av knäet. Även defekter i ledbroskets kollagena trådar, kollagen typ II samt broskets proteiner hyaluronan och proteoglykan bidrar till att broskets vattenbindande och friktionsdämpande förmåga reduceras (Ericson & Ericson, 2008). Patofysiologi Artrosutveckling är en degenerativ process vilket leder till att både ledbrosket och benvävnaden bryts ned i knäet. Dock råder det en viss osäkerhet var själva processen börjar, i brosket eller i benvävnaden (Ericson & Ericson, 2008). 6

7 Friskt ledbrosk är jämnt och slätt. Vid artros blir ledbrosket stegvis ojämnt, förstört och förtunnat, vilket leder till att sprickor uppstår. Vid långt framskriden knäledsartros försvinner broskskikt på ledytan och det som återstår är ben och benhinnor. Detta leder till att ledytornas friktionsmotstånd ökar vilket orsakar ledsmärta, värk och stelhet. Osteofyter börjar istället bildas på kanterna av det sjuka benet som en kompensationsmekanism. Det sker även förändringar i ledens synovialhinna som ökar i vävnadsomfång och som leder till att ledvätskans smörjande effekt reduceras. Broskets kollagentrådar skadas ytterligare av olika inflammatoriska cytokiner, främst IL-1 och TNF, som frisätts av synovialhinnan (Ericson & Ericson, 2008). Symtom Ledsmärta är ett vanligt symtom vid knäledsartros. Smärtan börjar som belastningssmärta, övergår till rörelsesmärta, ledvärk och ledstelhet för att resultera i kontinuerlig vilovärk. Stelheten betraktas ofta som igångsättningsbesvär efter vila. Symtomen debuterar långsamt efter 50 års ålder (Gregersen, 2002; Ericson & Ericson, 2008). Diagnos Kliniska fynd som förekommer vid undersökning av knäet är bland annat palpatorisk ledömhet, svullnad av ledkapsel, värmeökning, ledinstabilitet, ömhet och svaghet i omgivande muskulatur samt felställningar. Ytterligare diagnostik med artroskopi och röntgenundersökning kan stärka de kliniska fynden om misstanke om knäledsartros. Vid artroskopi och röntgenundersökningen ses en minskad ledspringa samt osteofyter. Inflammationsparametrar och immunologiska analyser är negativa vid knäledsartros (Ericson & Ericson, 2008). Behandling Syftet med behandlingen är att lindra och minska symtomen samt förbättra funktionsförmågan. Ju tidigare diagnosen ställs, desto snabbare kan patienten få information om rätt ledbelastning för att minimera redan befintliga skador på brosk och benvävnad. (Gregersen, 2002). Farmakologisk behandling Farmakologisk behandling går ut på att reducera smärtan genom att erbjuda patienten perifert verkande analgetika, som t ex paracetamol (Ericson & Ericson, 2008). Om leden är svullen och varm vid knäledsartros erbjuds NSAID, antiinflammatoriskt läkemedel. Detta bör dock tillföras i låga doser under en kortare period. Även kortisoninjektion kan ges vid inflammatoriska tecken i knäet. Indikationerna för att ge kortisoninjektion är att leden skall vara kraftigt svullen, ha en värmeökning samt skall hydrops (vätskeansamling) förekomma (a a). Även peroral tillförsel av glukosamin (Artrox, Glucosine) kan vara en alternativ behandling för patienter med knäledsartros (a a). 7

8 Icke farmakologisk behandling Sjukgymnastik, som t ex avlastande hjälpmedel ges till patienter som fysisk behandling (Ericson & Ericson, 2008). Det finns idag ingen behandling som kan bota knäledsartros, men det finns åtskilliga åtgärder som individen själv kan utföra för att minska sina besvär: Träning. Smärtan vid artros kan minskas genom smärtlindrande behandling och andra förebyggande åtgärder som till exempel träning. Träning ger bäst resultat om den anpassas till patientens sjukdomsgrad och utförs kontinuerligt (Läkemedelsverket, 2004). I Silva et al (2008) framkom det att både land- och vattenträning reducerade smärtan och förbättrade rörelsefunktionen i knäet hos patienter med artros. Emellertid, så ledde vattenträning till en mer signifikant minskning av smärta jämfört med de som utförde landträning (a a). Kunskap. Information och kunskap är en viktig behandling av knäledsartros. Axford et al (2008) visar på att det finns ett samband mellan kunskap, smärta, depression och coping. Det framkom att de patienter som upplevde mest smärta var de som hade minst kunskap om sin sjukdom. Dessa hade dessutom större chans att drabbas av depression samt en mindre benägenhet att finna passande strategier att handskas med sin sjukdom (a a). Kirurgisk behandling Vid långt framskriden knäledsartros kan kirurgisk behandling med artroplastik vara ett alternativ (Ericson & Ericson, 2008). Kompetensutveckling Sjuksköterskan bör hjälpa patienten genom att informera om dagens olika behandlingar. De kan hjälpa patienten att välja en icke farmakologisk behandling som motsvarar deras behov av en minskning av smärta samt behovet av rörlighet i hemmet och samhället i övrigt. Sjuksköterskan kan dessutom ge råd och instruktioner om egenvård såsom användning av värme, krämer och avslappnande teknik (Burks, 2002). I Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2005) står det att sjuksköterskans yrkesområde omfattar / / äldre (s 9). Sjuksköterskan är betydelsefull inom alla områden för sjukhusverksamhet oavsett verksamhetens form eller vård. Hon/ han ska vara kompetent inom yrket samt kunna förhålla sig till varierande situationer som kan uppkomma i yrkeslivet. Sjuksköterskan ska uppmärksamma och möta patientens sjukdomsupplevelser samt hans/ hennes lidande och så långt möjligt lindra patientens smärta genom lämpliga behandlingar. Sjuksköterskan ska tillgodose och ta hänsyn till patientens grundläggande och specifika omvårdnadsbehov på ett fysiskt, psykiskt, kulturellt och andligt plan. Vidare skall han/ hon hjälpa och lära patienten att hantera förändringar som har inträffat i patientens liv (Socialstyrelsen, 2005). 8

9 Enligt International Council of Nurses, ICN, (Socialstyrelsen, 2005) etiska kod har sjuksköterskan fyra ansvarsområden vilka är att främja hälsa, förebygga sjukdom, lindra lidande och återställa hälsa. Den goda omvårdnaden ska ges till samtliga utan hänsyn till sjukdom, kön, ras, trosuppfattning, kultur och social status. Vid bemötandet av människor med knäledsartros i både privata och offentliga sammanhang, är det viktigt att som sjuksköterska beakta de etiska principerna. Sjuksköterskans hälsofrämjande undervisning bygger mycket på autonomiprincipen där stor respekt ges till patientens rätt till självbestämmande. Samtidigt har vårdpersonalen lidandeminimeringsprincipen som utgångspunkt i varje möte med patient, där man som vårdpersonal vill minimera skada och lidande i den mån det är möjligt men samtidigt är det viktigt att värna om patientens integritet. Mycket av vårdpersonalens agerande är baserat på godhetsprincipen som innebär att varje människa har en förpliktigelse att göra gott och därför bör förebygga det onda (lidande och skada). Oavsett patientens sjukdom och hälsotillstånd skall patienten inte särbehandlas utan som vårdpersonal skall agera i enlighet med rättviseprincipen som punkterar att det är omoraliskt att särbehandla och att alla människor är lika värda oavsett ålder, kön, yttre omständigheter etc (SBU, 2002). DEFINITION AV BEGREPPET LIVSKVALITET Livskvalitet betyder olika för olika människor. Det kan omfatta allmän hälsa, fysisk funktion, fysiska symtom, emotionell funktion, kognitiv funktion, rollfunktion, social välfärd och funktion, sexuell funktion, existentiella frågor som betonar komponenter av lycka och tillfredsställelse med livet (Fayers & Machin, 2000). Willman (1996) menar att livskvalitet innebär att hälsa gynnar lycka i livet hos individer. Emellertid så kan hälsa ändra form till subjektiv ohälsa. Detta innebär att en person känner obehag i form av t ex smärta. För att kunna minska otrevliga känslor som smärta skapar individen personlig hälsa och individens lycka ökar. Människor värderar hälsa högt och är en person övertygad om att denne är frisk medför detta att lyckan ökar. Inom hälso- och sjukvård prioriteras livskvalitet och dess tre dimensioner: fysiskt, socialt och existentiellt välbefinnande. Hög livskvalitet ger patienter välbefinnande, hälsa samt trygghet. Målet måste vara att se till helheten och inte bara den medicinska diagnosen. Olika mätmetoder kan bedöma en individs livskvalitet, men viktigt att komma ihåg är att livskvalitet bedöms bäst av den berörda individen själv, det vill säga om en individ bedömer sin livssituation som önskvärd och är nöjd med livet anses denna ha en hög grad av livskvalitet (a a). 9

10 Livskvalitet avser en person med ett fungerande hälsotillstånd där personen mår bra, har en god funktionsförmåga samt välbefinnande. Denna livskvalitet förbättras om den berörde personen anser att dennes hälsotillstånd är god. Även yttre och inre faktorer spelar roll vid bedömningen av en individs hälsa. För att uppnå en hög livskvalitet skall en person ha godtagbara yttre omständigheter, det vill säga en god fysisk social miljö men även starka inre faktorer som viljestyrka (Brülde och Tengland, 2003). Vad livskvalitet innebär för en individ kan beskrivas enligt tre huvudteorier; - Önskeuppfyllelseteorin beskriver en persons livskvalitet beroende på om personen har allt i livet som den vill ha och är nöjd och tillfredsställd. - Den objektivistiska pluralismen anser att en person har hög livskvalitet om hon/han mår bra, är lycklig och har det hon/han vill ha. - Den hedonistiska teorin anser också att en individ har livskvalitet beroende på hur personen mår och om hon/han är nöjd/ tillfreds med livet (a a). Enligt WHO (1946) innefattar hälsa, fysisk, psykisk samt socialt välbefinnande. Föreligger hälsa så föreligger det också livskvalitet. Kristoffersen (2005) hänvisar till psykologen Siri Næs beskrivelse av livskvalitet. Næs framställer livskvalitet som en upplevelsekvalitet. Om livskvalitet kan uppnås av individen beror det på det psykiska välbefinnande som innefattar individens subjektiva upplevelser av deras livssituation. I sin teori lägger hon stor betydelse vid individens bedömningar och känslor. De kognitiva (uppfattningar, bedömningar och tankar) och affektiva (känslor) flyter in i varandra och båda påverkar varandra genom att positiva bedömningar leder till positiva känslor och negativa bedömningar leder till negativa känslor. Næs konstaterar därmed att en individs livskvalitet är hög då individens medvetna kognitiva och affektiva upplevelser är positiva samt låg när de medvetna kognitiva och affektiva upplevelserna är negativa. Hög livskvalitet är när individen är tillfredställd med sitt liv, då han har goda känslor och positiva bedömningar. Goda känslor kan vara när individen upplever glädje, kärlek och engagemang. Positiva bedömningar, emellertid, är när individen upplever tillfredställelse med sitt liv, självrespekt, upplevelse av mening med tillvaron. Næs antyder samtidigt att om individen ska ha det bra måste det finnas en uteblivelse av negativa känslor och bedömningar. Negativa känslor är när individen upplever nedstämdhet, ångest eller ensamhet medan negativa bedömningar är när individen upplever missnöje med livssituationen, skamkänsla eller upplevelse av outnyttjade förmågor. Det hon utelämnar i sin syn på livskvalitet är individens objektiva tillstånd och anser istället att livskvalitet ska ses som ett subjektivt begrepp, individens inre upplevelser (a a). Mätinstrument för livskvalitet Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36) är ett mätinstrument av patientens hälsa och det mest förekommande formuläret när livskvalitet skall mätas i studier. Detta formulär är inte sjukdomsspecifikt utan formuläret består av 36 frågor som har grupperats i åtta olika dimensioner. 10

11 1. fysisk funktion (10 frågor) 2. rollbegränsningar beroende på fysiska hälsoproblem (4 frågor) 3. kroppssmärta (2 frågor) 4. generell hälsoupplevelse (6 frågor) 5. energi och vitalitet (4 frågor) 6. social funktion (2 frågor) 7. rollbegränsningar beroende på känslomässiga problem (3 frågor) 8. mental hälsa (5 frågor) Resultatet från varje dimension presenteras som ett värde mellan noll och hundra. Ju högre poäng desto högre upplevd hälsa har deltagaren (Fayers & Machin, 2000). TEORETISK REFERENSRAM CARNEVALIS OMVÅRDNADSMODELL Enligt Carnevalis (1999) omvårdnadsmodell, Dagligt Liv och Funktionellt Hälsotillstånd skall det finnas en balans mellan det dagliga livets krav och den funktionella förmågan, det vill säga en persons resurser, för att patienten skall kunna uppnå livskvalitet. Vilken funktionell förmåga en patient har påverkar det dagliga livet. Hälsobegreppet, enligt Carnevalis (1999) omvårdnadsmodell, fastställs om det förekommer en balans som leder till livskvalitet oavsett vilket hälsotillstånd patienten har. När en individs hälsobefrämjande krav i det dagliga livet samt den funktionella förmågan och de yttre resurserna är i balans, främjas välbefinnande som rör de fysiska, psykosociala och andliga dimensionerna. Personen känner en belåtenhet med sin livskvalitet (a a). Inre resurser Den funktionella förmågan delas in i kategorier. Dessa kategorier identifierar förmågor hos patienter, anhöriga eller för att kunna tillfredsställa hälsorelaterade utmaningar samt det dagliga livets krav (Carnevali, 1999). Kategorierna i Carnevalis (1999) omvårdnadsmodell är följande; Styrka innebär att kunna genomföra en viss uppgift, fysisk, psykisk eller känslomässig, under en viss tidpunkt. Uthållighet är hur länge en patient kan handha det fysiska, psykiska eller känslomässiga arbetet. Sinnesförnimmelser handlar om den mängd information som kan tas in eller tolkas med hjälp av sinnesorganen. Sinnesstämning berör patientens humör och beteende, det vill säga om patienten är glad, nedstämd, optimistisk, pessimistisk etc. Det är viktigt att ta reda på en patients normala tillstånd för att som sjuksköterska kunna identifiera och upptäcka förändringar hos patienten. 11

12 Kunskap involverar patientens kunskaper och insikt om hur denna kunskap skall kunna tillämpas i det dagliga livet. Motivation är när patientens önskan att medverka i aktiviteter uppfylls. Mod gäller en förmåga samt en vilja hos patientern att kunna ta risker i det dagliga livet. Färdigheter innebär ork att kunna utföra aktiviteter. Kommunikation är att kunna göra sig förstådd och förstå andra (Carnevali, 1999). Yttre resurser Yttre resurser är de resurser som förekommer i omgivningen (Carnevali, 1999). En person med en svår sjukdom kan åstadkomma styrka, belåtenhet och livskvalitet i det dagliga livet med hjälp av användbara och tillfredsställande yttre resurser. Som sjuksköterska är det viktigt att visa ett engagemang i patienternas yttre resurser för att på bästa möjliga sätt hjälpa patienterna till ett bättre liv i vardagen (a a). Kategorierna i Carnevalis (1999) omvårdnadsmodell som berör de yttre resurserna är följande; Bostad innefattar patientens bostadsmiljö i dagliga livet, t ex lägenhet, vårdavdelning. Grannskap är patientens omgivning, vilket har stor betydelse för patientens livskvalitet. Kommunikationsmöjligheter innefattar telefon och datatillgång, vilket möjliggör patientens kontakt med vården. Medmänniskor för patienten är människor som alltid finns till hands. Material gäller t ex rätt läkemedel som underlättar patientens dagliga liv. Tekniska hjälpmedel kan omfatta t ex käpp eller rullator för att patienten ska klara det dagliga livet. Det är viktigt att som sjuksköterska kunna veta vilken typ av utrustning som finna att välja bland. Teknologi är hjälpmedel som innefattar kunskap och tillvägagångssätt för att lättare kunna behandla och underlätta för patienten i vården. Transport vid enstaka hälsoproblem som kan öka patientens livskvalitet. Exempelvis att patienten har möjlighet att gå ut, handla etc. Pengar främjar hälsa utan pengar uppstår en sämre hälsa samt bekymmer i det dagliga livet. Husdjur är en viktig yttre resurs för många patienter som sjuksköterskan kan ha i åtanke (a a). Kraven i det dagliga livet I det dagliga livet utför patienten aktiviteter samt upplevelser som är av betydelse och påverkar hälsotillståndet. Dock kan vissa aktiviteter, t ex att vistas på ett sjukhus vara ovanliga för patienter. Viktigt är då att som sjuksköterska observera aktiviteter och händelser i det dagliga livet som berör men även påverkar patientens hälsotillstånd (Carnevali, 1999). 12

13 Patienter kan i det dagliga livet påverkas av både händelser och upplevelser som har en viss betydelse för patienten. Det är viktigt att som sjuksköterska lägga märke till händelser som berör patienten eller händelser som influeras av patientens hälsotillstånd. Det kan t ex handla om att plötsligt få en ny diagnos som inte förväntades att den skulle drabba en själv (Carnevali, 1999). Förväntningar, skyldigheter med mera kan uppkomma i det dagliga livet från patienter men även från andra människor. Sjuksköterskans uppgift är att se till att patientens dagliga liv underlättas och att omgivningens förväntningar stämmer överens med patientens begär, funktionella förmåga samt det hälsotillstånd patienten befinner sig i. Det är också viktigt att som sjuksköterska kunna sammanbinda det dagliga livets krav till patientens funktionella status (a a). Patientens upplevelser och reaktioner samt det hälsorelaterade beteendet associeras med de värderingar, seder och bruk som patienten bär på. Sjuksköterskan skall kunna förstå hur värderingar, seder och bruk berör patientens hälsosituation samt även vara medveten om dessa för att undvika konflikter (a a). Sjuksköterskans funktion En av sjuksköterskans många uppgifter är att bland annat samla in uppgifter om det dagliga livet, den funktionella förmågan att kunna hantera det dagliga livet samt de yttre resurser som patienten har att tillgå. Sjuksköterskan skall kunna identifiera patientens funktionella förmåga och kunna bedöma om patienten klarar av det dagliga livet med vad som finns att tillgå. Det är även viktigt att som sjuksköterska kunna se patienten och dess anhöriga i en helhet och inte begränsa sig till den diagnostiserade sjukdomen och dess behandling. Som sjuksköterska förekommer även en skyldighet att kunna utföra säker vård som motsvarar hennes/hans kompetensområde. Carnevali (1999) menar på att sjuksköterskan har som uppgift att hjälpa patienten, men även patientens anhöriga, att balansera det dagliga livets krav och resurser. Sjuksköterskan bör enligt Carnevali (1999) förstå nedanstående punkter för att hjälpa patienten höja sin livskvalitet; Vilka krav i det dagliga livet, relaterat till patientens hälsa, är lätthanterliga och effektiva? (Även anhöriga skall inkluderas) Vilka krav i det dagliga livet, relaterat till patientens hälsa, är svåra att klara av? Vilka upplevelser, relaterat till patientens hälsa, är positiva och inte ger patienten obehag? Vilka upplevelser, relaterat till patientens hälsa, är negativa och ger obehag? Vilka resurser samt vilken status på den funktionella förmåga som finns patienten tillhanda för att klara av det dagliga livets krav? Identifiera på vilket sätt patientens funktionella förmåga samt de yttre resurserna skapar problem för patienten? (Carnevali, 1999). 13

14 SYFTE Syftet med litteraturstudien var att beskriva hur livskvaliteten påverkas för äldre personer med knäledsartros. Avgränsningar Fokus för denna litteraturstudie har lagts på gruppen äldre vilket innefattar personer som är 65 plus. Artros kan drabba alla kroppens leder men de leder som drabbas hårdast är knäna och höfterna då dessa leder ger störst handikapp. Författarna har därför valt att begränsa sig till problemområdet knäledsartros. METOD Examensarbetet har genomförts som en litteraturstudie, där utgångspunkten för litteraturstudiens arbetsgång har inspirerats utifrån metoden som beskrivits av Goodman, översatt av Willman m fl (2006). Metoden består av sju olika steg vilka beskriver hur en litteraturstudie kan bedrivas systematiskt från början till slut. De sju stegen är följande: Steg 1 Precisera forskningsproblemet Steg 2 - Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier. Steg 3 - Formulera en plan för litteratursökningen. Steg 4 Genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna Steg 5 Tolka bevisen från de individuella studierna. Steg 6 Sammanställ bevisen Steg 7 Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet. Steg 1 Precisera forskningsproblemet Först gjordes en preliminär sökning på databaserna PubMed, Medline, CINAHL för att se om tillräckligt med material fanns att tillgå. Besök utfärdades även på Malmö Stadsbibliotek, Malmö högskolas bibliotek Hälsa och samhälle för sökning av relevant litteratur till litteraturstudien. Steg 2 - Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier. Inklusionskriterierna för denna litteraturstudie har varit följande; äldre 65 plus, vetenskapliga artiklar, påverkad livskvalitet, diagnos: knäledsartros, artiklar på svenska och engelska. Exklusionskriterierna för denna litteraturstudie har varit följande; livskvaliteten under och efter kirurgisk och medicinsk behandling, andra former av artroser, artiklar som ej kunde hittas i fulltext, ej vetenskapliga artiklar, artiklar som handlade om både knä och höftartros där resultatet inte gick att särskilja, artiklar äldre än 10 år 14

15 Steg 3 - Formulera en plan för litteratursökningen En preliminär sökning utfördes för att få en övergriplig förståelse om det fanns tillräckligt med material samt för att få en ökad förståelse av det valda området. I planen för litteraturstudien ingick avsatt tid, vilka databaser och vilka sökord som skulle användas. Avsatt tid. Till litteraturstudien avsattes fyra veckor för litteratursökning och kvalitetsbedömning av de utvalda artiklarna. Databaser. PubMed, Medline, Cinahl var de datatbaser som användes till litteraturstudien. Dessa ansåg vara mest lämpliga att använda för att kunna söka efter vetenskapliga artiklar. Även Elin, Lunds bibliotek användes då artiklarna inte kunde hittas i fulltext via Malmö Högskola. Begränsningar. Inga begränsningar valdes att användas detta för att minska risken för att få ett för litet antal träffar. Sökord. Huvudsökorden till litteraturstudien har varit osteoarthritis, knee och quality of life. Varefter sökningen och läsningen av artiklarnas abstract fortskred gavs nya inspirationer till nya sökord. Steg 4 - Genomförd litteratursökning Vid sökning av artiklar i databasen PubMed (tabell 1) användes följande sökord; osteoarthritis, knee, quality of life, impact, adaptation, psychological, för att få fram de mest relevanta artiklar för vårt syfte. I databasen PubMed valde författarna att inte ha med några begränsningar för att få ett stort utbud på artiklar och för att minimera risken att gå miste om någon artikel. Vid sökningar, som gav över 100 träffar, valde författarna att titta på artiklarnas titlar som tycktes svara på litteraturstudiens syfte. De titlar som författarna såg kunde vara relevanta valdes att undersökas vidare på så sätt att abstractet granskades. Totalt granskades 19 artiklar som hittades via databasen PubMed. Av dessa användes sju artiklar till litteraturstudien. Två artiklar, se tabell 1, kunde inte hittas via Malmö Högskola utan en av artiklarna söktes via Elin, Lunds bibliotek. Denna artikel söktes via titeln. Den andra artikeln hittades via så kallad manuell sökning, det vill säga genom en av artiklarnas referenslista. 15

16 Tabell 1. Sökning i PubMed Sökord Träffar Granskade abstract Granskade artiklar osteoarthritis, knee (mesh) AND quality of life (mesh) osteoarthritis, knee (mesh) AND quality of life osteoarthritis, knee (mesh) AND adaptation, psychological (mesh) osteoarthritis, knee (mesh) AND impact osteoarthritis, knee (mesh) quality of life (mesh) not "therapy"(subheading) not "reconstructive surgical procedures"(mesh) not "osteoarthritis, hip"(mesh) Varav en hittades via Elin Använda artiklar Varav en artikel hittades via manuell sökning Ytterligare databaser användes. I Medline (tabell 2) användes följande sökord; osteoarthritis, knee, quality of life. Inga begränsningar valdes att göras eftersom möjligheten till att hitta fler relevanta artiklar för litteraturstudien ansågs vara större. Här valde författarna att göra samma sak som vid sökningarna i PubMed. Överträffade antalet sökningar 100 artiklar, valdes alla dessa titlar att läsas igenom. När titeln lät intressant och relevant granskades abstractet. Författarna granskade totalt tio artiklar hittade via databasen Medline. Av dessa tio artiklar användes tre till litteraturstudien. Tabell 2. Sökning i Medline Sökord Träffar Granskade abstrakt osteoarthritis, knee (mesh) AND quality of life osteoarthritis, knee (mesh) AND quality of life (mesh) Granskade artiklar Använda artiklar 16

17 Ett tredje försök att hitta väsentliga artiklar som besvarade litteraturstudiens syfte gjordes med databasen CINAHL (tabell 3). Följande sökord användes i CINAHL; osteoarthritis, knee, quality of life. Författarna granskade totalt 32 abstract varav noll artiklar granskades. Av de 32 abstracten ansågs ingen artikel vara relevant för litteraturstudiens syfte. Tabell 3. Sökning i CINAHL Sökord Träffar Granskade abstrakt osteoarthritis, knee (mesh) AND quality of life NOT replacement osteoarthritis, knee (mesh) AND quality of life osteoarthritis, knee (mesh) AND quality of life (mesh) Granskade artiklar Använda artiklar Steg 5 - Tolka bevisen från de individuella studierna Eftersom litteraturstudien bygger på både kvalitativa och kvantitativa artiklar valde författarna att använda två olika granskningsprotokoll vid granskning av de vetenskapliga artiklarna, ett protokoll för kvalitativa och ett för kvantitativa artiklar, se bilaga 1 och 2. Protokollen har framställts av Willman m fl (2006) men modifierats av författarna. Artikelgranskningen och kvalitetsbedömningen har haft triangulering som utgångspunkt. Varje studie har bedömts individuellt av två granskare för att sedan tillsammans jämföra kvalitetsbedömningen. Enligt Polit & Beck (2006) stärker denna arbetsform trovärdigheten då triangulering minskar risken för bias. Detta arbetssätt ger också författarna en fullständig bild av det studerade fenomenet. För bedömning av kvaliteten på de vetenskapliga artiklarna användes protokoll från SBU & SSF (1999). En tregradig skala användes för att gradera kvaliteten på de vetenskapliga artiklarna. Granskningen av kvantitativa studierna granskades enligt tabell 4. De kvalitativa artiklar utfördes enligt tabell 5. Sex artiklar som bedömdes var av hög kvalitet och fyra artiklar som bedömdes var av medelkvalitet av de sammanlagda tio artiklarna som till slut valdes för litteraturstudien. Samtliga artiklar har valts att kvalitetsbedömas med granskningsprotokoll av William och Stoltz (2006), modifierade av författarparet. Fyra av artiklarna, två kvalitativa, en prospektiv och en randomiserad studie, valdes att kvalitetsbedömas med en tregradig modell hämtad ur SBU & SSF (1999). Resterande sex artiklar var tvärsnittsstudier och bedömdes med ett modifierat protokoll av William m fl (2006). Författarparet ansåg att när en artikel fick bedömningen Bra eller Medel enligt de modifierade bedömningsprotokollen av Willman m fl (2006), se bilgag 1 och 2, var artiklarna av god eller medel kvalitet. 17

18 Tabell 4. Kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet på kvantitativa artiklar. Typ av studie I = Hög kvalitet II = III = Låg kvalitet Medel C = Prospektiv randomiserad studie P = Prospektiv studie Prospektiv randomiserad studie. Större välplanerad och genomförd multicenterstudie med adekvat beskrivning av protokoll, material och metoder inklusive behandlingsteknik. Antalet patienter tillräckligt stort för att besvara frågeställningen. Prospektiv studie utan randomisering. Väldefinierad frågeställning, tillräckligt antal patienter, adekvata statistiska metoder. Efter SBU & SSF (1999) s 48. Randomiserad studie med för få patienter, och/eller för många delstudier, vilket ger otillräcklig statistisk styrka. Bristfällig antal patienter, otillräckligt beskrivet eller stort bortfall. Litet antal patienter, brister i genomförande, tveksamma statistiska metoder. Tabell 5. Kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet på kvalitativa artiklar. Typ av studie I = Hög kvalitet II = Medel III = Låg kvalitet K = Kvalitativa studier Ur SBU & SSF (1999) s 49. Studie med kvalitativ metod. Väldefinierad frågeställning, relevant urval samt väl beskriven undersöknings grupp och kontext. Metod och analys väl beskriven och genomförd, resultatet är logiskt och begripligt, god kommunicerbarhet. Dåligt/vagt formulerad frågeställning, undersökningsgrupp för liten/otillräckligt beskriven, metod/analys ej tillräckligt beskriven eller bristfällig resultatredovisning. De vetenskapliga artiklar som författarna använde i litteraturstudien presenteras i en matris, se bilaga 3. Matrisen är en sammanfattning av de använda studierna för att ge läsaren en översikt. Den består av följande rubriker; författare, år och land, syfte, urval, metod, resultat samt kvalitet. Kvaliteten har bedömts enligt kriterierna i tabell 4 och 5. Steg 6 - Sammanställ bevisen Enligt Polit & Beck (2006) är det viktigt att organisera och bearbeta materialet för att försöka hitta liknande resultat i de olika artiklarna. Författarna måste söka efter viktiga teman i resultaten. Granskningen av de utvalda artiklarna genomfördes individuellt upprepade gånger. Enskilt valdes det ut olika likartade resultat. Dessa utarbetades till olika teman som sedan diskuterades tillsammans. Avslutningsvis valdes det ut fyra olika teman med litteraturstudiens syfte som utgångspunkt och som ansågs vara övergripande. Steg 7 - Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet Sista steget i Goodmans sju steg, att formulera rekommendationer baserade på kvaliteten av bevisen valdes att tas bort eftersom det material som användes 18

19 ansågs vara för tunt för att kunna formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet. RESULTAT Nedan följer en översikt av resultat. Resultatet redovisas utifrån fyra teman. Tabell 6. Översikt av resultatets fyra teman.. Livskvalitet och påverkan på den emotionella Livskvalitet och påverkan på den sociala dimensionen dimensionen tendens till depression, främst bland kvinnorna katastroftänkande negativ humör njutning av livet orolig aggressiv Livskvalitet och påverkan på den andliga dimensionen Kunde ej praktisera sin religion Deltog inte i bönestunder Social isolering Deltog ej i aktiviteter med andra, t ex spela tennis med vänner Kände sig som en belastning för andra Livskvalitet och påverkan på den fysiska dimensionen Undvek aktiviteter som belastade knäet, t ex att gå, handla, resa sig från sittande Livskvalitet och påverkan på den emotionella dimensionen I den taiwanesiska tvärsnittsstudien (Tsai, 2007) var syftet att undersöka könsskillnader i smärterfarenhet, kontrollkänsla samt copingstrategier av smärta och depressiv tendens bland kinesiska äldre med knäledsartros. Studiens urval bestod av 199 patienter med knäledsartros, varav 63 var män och 136 var kvinnor. För att inkluderas i studien skulle deltagarna vara över 65 år. En ökad smärtintensitet och smärtstörning hade en väsentlig förutsägande depressiv tendens på deltagarna beroende på vilket kön de hade. De äldre kvinnliga deltagarna tenderade att ha en större depressiv tendens än män, vilket påverkade kvinnors livskvalitet i större utsträckning än männens. Vidare visade studiens (Tsai, 2007) resultat på att äldre kvinnliga deltagare rapporterade högre poäng för smärta; nuvarande smärta och övergripande smärtintensitet än manliga äldre (p <0,01). Dessutom tenderade kvinnliga äldre att rapportera högre poäng än manliga äldre om smärta påverkade aktiviteten, sömnen samt livskvaliteten (p <0,01). Smärtan påverkade även humöret, arbetet, relationer med andra samt njutning av livet. Bookwala et al (2003) undersökte i sin tvärsnittsstudie om knäledsartros har en direkt skadlig effekt på det fysiska och psykiska välbefinnandet. Deltagarna var 367 med en medelålder på 67,9 år. Resultatet i denna studie visade att det psykiska välbefinnandet hos dessa deltagare påverkades i form av att knäledsartrosrelaterad smärta korrelerades med större depressiva symtom (p 19

20 <0,01). Lägre nivåer av både den fysiska (p <0,001) och sociala (p <0,001) funktionen var associerad med mer depressiva symtom. I en studie av Hawker et al (2008) där 143 deltagare med medelåldern 69,5 år hade diagnosen höft och knäledsartros, studerades i 28 fokusgrupper med syfte att undersöka upplevelserna av smärta samt dess förändringar över tid och de mest plågande kännetecknen. Studien kom fram till att de patienter som upplevde nattlig smärta hade en större påverkan på livskvaliteten eftersom sömnen stördes. Detta ledde till att depressionen ökade till följd av att deltagarna inte var fullständigt utvilade. Hawker et als (2008) studie visade att deltagarna beskrev tydligt två olika typer av smärta under knäledsartrosens progress: en dov, värkande, bultande smärta, som blev mer konstant över tiden. Den bultande smärtan var intensiv, oförutsägbar och emotionellt påfrestande. Vidare visade resultatet i Hawker et al (2008) att de manliga deltagarna hade en tendens att tona ned sin smärta och använde ett mindre intensivt språk för att beskriva sin smärta jämfört med de kvinnliga deltagarna (a a). Urvalet i den prospektiva studien (Keefe et al, 2004) består av 51 kvinnor och 32 män, med en medelålder på 64,40 år. Deltagarna som rapporterade mer smärta under studien rapporterade högre nivåer av katastroftänkande kring smärta (P <0,0001), mer negativ humör (P <0,0001) och negativ stämning (P <0,0001). Katastroftänkande ledde till oro, ångest och oviss framtid om vad smärtan skulle leda till. Ökningen av smärta under hela dagen var mer framträdande för kvinnor än den var för män. Mindre katastroftänkande kring smärta på morgonen ökade livskvaliteten med en högre positiv stämning på kvällen (P <0,01), och högre katastroftänkande på morgonen förutspådde lägre positiv stämning på kvällen vilket minskade livskvaliteten (P <0,05) (a a). Hög morgonsmärta var förenad med signifikant lägre livskvalitet hos kvinnor medan männens livskvalitet inte påverkades. Männens livskvalitet påverkades på så sätt att när de hade högre ledsmärta på kvällen drabbades de av signifikant högre negativt humör följande morgon. Kvinnor upplevde dock inte detta fenomen (a a). Syftet i Keefe et al (2000) var att undersöka könsskillnader i smärta, smärtbeteende och fysiskt funktionshinder hos män och kvinnor med knäledsartros. Deltagarna var 168 varav 72 män och 96 kvinnor med medelåldern 61 år och samtliga hade diagnosen knäledsartros. Studien (a a) visade en signifikant effekt av kön på totalt smärtbeteende. Kvinnor med knäledsartros visade mer smärtbeteenden under smärtobservationer jämfört med män med knäledsartros. 20

21 I en fenomenologisk studie av Maly et al (2007) deltog tre deltagare, två kvinnor och en man i åldrarna år. Studiens syfte var att undersöka upplevelsen av att leva med knäledsartros. Även om intensiteten av smärta varierade mellan deltagarna, var smärta en erfarenhet som dominerade vardagslivet. För båda kvinnorna var smärtan i samband med knäledsartros den mest intensiva och ohanterbara smärta de upplevt visar Maly et als (2007) fenomenologiska studie; Nobody likes pain/ /I can t handle this no more... Pain is dominant, it, it took over everything. Your brain becomes so taken and your mind, you think pain, you see pain, you feel pain, you LIVE pain. You re just lost. It s constantly your focus in life (s 1426). Livskvalitet och påverkan på den andliga dimensionen Previously I went to the mosque twice a week but now only once a week because of the pain (s 227). Så beskriver de malaysiska deltagarna i studien av Xie et al (2006) hur de kände oro över inverkan på religiösa aktiviteter, vilket var en viktig del för dem (a a). Urvalet i Xie et al (2006) bestod av 41 deltagare som delades in i nio olika fokusgrupper som bestod av malaysier, indier och kineser. Syftet var att avgöra om det fanns någon skillnad på hur olika etniska grupper uppfattar livskvalitet. Resultatet i innehållsanalysen/grounded theory (Xie et al, 2006) visade att fler malaysier och indier än kineser visade en minskad livskvalitet på grund av smärta. Indier rapporterade svårigheter med att sitta på marken under långa perioder. Detta påverkade livskvaliteten genom att de inte kunde utföra sina religiösa riter. Att plötsligt inte kunna be på grund av smärtan gav deltagarna skuldkänslor och tankar om en mindre värd indier än sina medmänniskor som regelbundet kunde praktisera sin religion. Fler indiska deltagare oroade sig över den psykiska hälsan såsom sorg, ångest och oro jämfört med personer från de andra två etniska grupperna. I cannot sit on the floor anymore. At the temple, (I) can only sit on the steps with a cushion on the floor. My knees cannot take it if I sit on the floor/ /I cannot sit in one position for too long.. (Xie et al, 2006, s 227) Livskvalitet och påverkan på den sociala dimensionen Well I know I can t keep up to other people when they re walking and I lag behind (Maly et al, 2007, s 1426). Deltagarna i studien av Maly et al (2007) berättade att de minskade sitt deltagande i sociala aktiviteter, t ex avböjde resor för pensionärer eftersom de ansåg att de skulle vara till besvär för andra deltagare. 21

22 När knäsmärtan höll i sig under en lång tid betraktades den som oöverkomlig. Detta sänkte livskvaliteten hos deltagarna på så sätt att smärtan hindrade patienterna från att utföra glädjeämnen i livet, t ex att spela tennis, gå på promenader, arbeta i trädgården med makan etc. Deltagarna beskrev en ineffektivitet i att utföra dagliga rutiner på grund av knäsmärtan. Simpla dagliga sysslor blev plötsliga långa prövningar (Maly et al, 2007). I d have a cup of coffee and I ll try to go up the stairs to make my bed, and that would take me ages (s 1426). I en studie av Hawker et al (2008) visade det sig att alla deltagarna upplevde två olika typer av smärta; dov och värkande. Den värkande typen av smärta lede till ett undvikande av sociala aktiviteter och fritidsaktiviteter. Patienterna blev isolerade från aktiviteter och socialt umgänge. Bookwala et al (2003) visar att en minskad fysisk funktion (p <0,001) var korrelerad med knäledsartrosrelaterad smärta. En mindre fysisk funktion associerades till en lägre social funktion, och lägre nivåer av både fysisk och social funktion var associerade med mer depressiva symtom. I studien upptäcktes att knäledsartrosrelaterad smärta utgjorde en direkt effekt på upplevd fysisk hälsa (p <0,01). Smärta minskade den upplevda fysiska hälsan vilket påverkade livskvaliteten på så sätt att deltagarna inte kunde utföra någon aktivitet. Detta ledde dessutom till en social isolering bland dessa deltagare. Att utöva någon aktivitet med t ex vänner ledde bara till smärta (a a). Chacón et al (2004) hade 126 deltagare, med en medelålder på 64 år i sin tvärsnittstudie. Urvalet bestod av 84,1 % kvinnor. En statistiskt signifikant korrelation påvisades mellan knäsmärta, fattigdom och påverkan på livskvaliteten. Studien kom även fram till statistiskt signifikanta skillnader mellan patienter i olika socioekonomiska nivåer. Patienterna kom ifrån fem olika socioekonomiska klasser, från övre klass till kritisk fattigdom. Klass två som tillhörde medelklassen upplevde mindre smärta samt en mindre påverkan på livskvalitet än de som tillhörde klass fyra, de fattiga (P<0,001). Livskvalitet och påverkan på den fysiska dimensionen I ve modified everything. If it hurts, I won t do it. (Hawker et al, 2008, s 417). I en studie av Hawker et al (2008) visades att smärtan påverkade funktionsförmågan, vilket ledde till oförmåga att inte kunna utföra sina alldagliga aktiviteter vilket påverkade deltagarnas livskvalitet. Deltagarna kände att en påfrestning av att inte kunna gå och vara aktiv som förr i tiden. Att dessutom bli beroende av andra var en ytterligare påfrestning. It s awful because you like to be active. I mean I used to go on a treadmill and do all these kinds of things. Can t do it. Can t do it anymore. 22

23 And you depend more on people. Like, I depend on my husband a lot more now. You just, you know, you don t like to be that way. (s 417). Deltagarna beskrev hur allt med tiden förändrades till det sämre. Att gå tog plötsligt en evighet och allt annat gick långsamt (Hawker et al, 2008). Tvärsnittstudien (Chacón et al, 2004) visar statistiskt signifikanta skillnader hos patienter med svår smärta jämfört med måttlig smärta: p <0,0001; svår jämfört med mild: P <0,0001 och påverkan på livskvaliteten till det sämre då smärtan inskränkte på rörligheten bland patienterna. Knäsmärtor mätt med VAS och AIMS skalan visade en statistiskt signifikant korrelation (P <0,0001) med livskvaliteten. Den gruppen av patienter äldre än 70 år visade högst påverkan av livskvaliteten på grund av intensiv smärtpåverkan från knäet. Keefe et al (2000) visar med sin studie att livskvaliteten var sämre för studiens kvinnor än männens då studien kom fram till att kvinnorna påverkades signifikant (p < 0,001) mer av smärta inom främst det fysiska välbefinnandet. Studien av Maly et al (2007) visade på liknande resultat som Keefe et al (2000). Knäsmärtan hindrade en av de kvinnliga deltagarna från att gå ut och handla på köpcenter. Hon beskrev att en känsla av hopplöshet, att inte längre duga till något och att hela tiden vara beroende av anhöriga (Maly et al, 2007). Half way through the mall I had to sit because I couldn t go any further. I was just in agony with the pain/.../ I just sit there and I had sunglasses on and I think tears were rolling out of my eyes because I couldn t, I just couldn t go for a walk/ /I had to call my daughter/ / that s being dependent. You know, always not knowing, not trusting that you can do something (s 1426). Samtliga deltagare rapporterade att knäsmärtan förvärrades av viktbärande aktiviteter. Detta ledde till att aktiviteter som belastade knäet, t ex att gå, använda trapporna, spela tennis med vänner och trädgårdsskötsel med make/maka undveks (Maly et al, 2007). En av de manliga deltagarna, tidigare idrottsaktivist, berättar om hur han har blivit tvungen att begränsa utomhusaktiviteterna drastiskt sedan hans diagnos tillkom. Brist på förtroende och tillit till kroppen hade ett kraftfullt inflytande som ledde till social isolering. Den manliga deltagaren berättar om hur han inte längre kunde röra sig på tennisbanan, inte lita på sin kropp på grund av knäsmärta. Resultatet blev att han avböjde att delta i en aktivitet som han var djupt passionerad för (Maly et al, 2007). I am less mobile than I was. Means, you know, I cannot do things, or, what I did before (s 1427). 23

24 Rörligheten var en integrerad del av varje deltagares identitet. Deltagarna kände sig mindre värdefulla eftersom deltagandet i de fysiska aktiviteterna inte kunde fullföljas (Maly et al, 2007). I felt like parts of me were missing when I was in so much pain and unable to do things because of pain. I was like a partial person; I was a half of myself (s 1427). Rörlighet var också viktig för självbilden eftersom rörlighet krävs för att självständigt slutföra de åtgärder som behövs i deras dagliga liv, ta hand om sig själv, hushållssysslor, arbete eller fritid. Rörlighet var viktigt för att vara oberoende. Oberoende var för de kvinnliga deltagarna en förmåga att genomföra en fysisk uppgift utan hjälp av en annan individ (Maly et al, 2007); / /It [independence] means to me to be able to go and do what I was used to do, before the osteo got to me. And, not to depend on other people for everything, like for shopping, or even for example at one point it was to go upstairs or to go downstairs I always had to have help. And, uh, to be able to drive my car (s 1427). Studien (Sutbeyaz et al, 2007) visade att de överviktiga patienterna med knäledsartros hade signifikant reducerade SF-36 poäng på alla områden jämfört med kontrollgruppen (p <0.001) i synnerhet när det gällde den fysiska aspekten. Knäledsartrosmärtan minskade den fysiska kapaciteten hos överviktiga patienter vilket försämrade livskvaliteten. Denna patientgrupp fick en sämre fysisk funktion som t ex att kunna gå längre sträckor. Detta ledde till ett undvikande att gå och utöva aktiviteter som belastade knäet. Resultatet i studien Creamer et al (2000) påminde om resultatet i artikeln skriven av Sutbeyaz et al (2007). Att lida av knäledsartros innebar en inskränkning att utföra vanliga göromål som t ex att gå upp och nedför trappor, resa sig ifrån en sittande ställning, gå och handla etc. Funktionshindret ökade om deltagarna hade ett högt BMI och diagnosen knäledsartros. Smärttröskeln var signifikant relaterat till det självrapporterande funktionshindret, ju högre smärttröskel desto mindre var funktionshindret (a a). DISKUSSION Nedan följer metoddiskussion och resultatdiskussion. Metoddiskussionen beskriver litteraturstudiens tillvägagångssätt samt vilka konsekvenser den valda metoden har gett. I resultatdiskussionen diskuteras de tio artiklarnas resultat samt dess koppling till Carnevalis omvårdnadsmodell samt fakta i bakgrunden. Slutligen diskuteras hur sjuksköterskan kan dra nytta av Carnevalis omvårdnadsmodell (1999) vid vård av patienter med knäledsartros. 24