Behandling vid demenssjukdom och BPSD Icke farmakologisk, psykosocial och farmakologisk behandling

Transkript

1 Behandling vid demenssjukdom och BPSD Icke farmakologisk, psykosocial och farmakologisk behandling DEFINITION AV DEMENS DSM V: neurokognitiv störning Förvärvad nedsättning av någon/några kognitiva funktioner - tankeförmåga, minne, omdömme, koncentration - i vissa fall också symtom som afasi, apraxi, agnosi Betydande försämring av sociala/yrkesmässiga funktioner jämfört med tidigare Funktionsnedsättning har funnits i minst 6 månader Sibylle Mayer Överläkare, Minneskliniken SUS Malmö Alzheimers sjukdom Vanligaste Demenssjukdomar Symptombild: Episodisk närminnesproblem, head turning sign, lappar Språkproblem Orienteringsproblem Utredning: MMSE: - på minne, - på orientering, CT: Hippocampusatrofi LP: Beta-42 amyloid, Tau + fosfo Tau 1

2 Hippocampusatrofi (tidigare i förloppet) Hippocampusatrofi (senare i förloppet) Vaskulär demens CT vaskulär demens Symptombild: Nedsatt initiativförmåga, passivitet Förändrat gångbild, balansproblem Irritabilitet, depressivitet Förlopp: trappstegsvis (kortikal) eller smygande (subkortikal) Utredning: MMSE mer diffus bild, koncentrationsproblem CT: vaskulära förändringar, kortikal / subkortikal Kortikal Subkortikal 2

3 Alzheimerdemens Blanddemens Vaskulär demens Levy body demens/ Parkinsons sjukdom med demens Symptombild: Parkinsonism, Synhallucinationer, Fluktuation Ortostatism, REM-sömn störningar Långsamhet, exekutiva + visuospatiala problem Utredning: MMSE: - på räkneuppgift, bra orientering + minne Stora svårigheter med rituppgifter (pentagoner, klockan) Tydlig förlångsamning på AQT Neuroleptikaöverkänslighet!! Synhallucinationer 2. Synhallucinationer tidig i förloppet Män med svarta hattar Personer med dräkter Inget ansikte eller förvrängt ansikte Små barn Ibland kända personer Aldrig någon röst!!!! Känsla av att det finns någon mer i rummet (i början) Patienter kan oftast i början distansera sig Hjärnspöken, ögonen spelar mig ett spratt 3

4 2. Synhallucinationer senare i förloppet Frontotemporal Demens Symptombild: Ingen sjukdomsinsikt Flack, kyligt, förändrat beteende + personlighet Perseveration, stereotypi, ändrat matbeteende Språkproblem Motoriska symptom (ALS; PSP; CBD) Utredning: Speciella, mer frontal inriktade tester, neuropsykolog CT: frontal + temporal atrofi Ev SPECT / FDG-PET Bolero is an exercise in compulsivity, structure and perseveration, Behandling av demenssjukdom Maurice Ravel, år gammal 4

5 Utredning => Diagnos Undvik diagnosen: Demens UNS Kan fungera som arbetshypotes Ska helst specificeras!!! Koppla in specialistenheter vid behov Specifik demensdiagnos Behandling av demenssjukdom Ställningstagande i samband med diagnos fokus på kognition Sätta in adekvat och optimal behandling..och fokus på livskvalitet kunna bo hemma umgås med familj och vänner självbestämmande respekt glädje Behandling av Demenssjukdom Farmakologiska åtgärdar: Specifika demensläkemedel: Acetylcholinesterashämmare Donepezil Rivastigmin Galantamin NMDA antagonist Memantine 5

6 Acetylcholinesterashämmare Indikation Acetylcholinesterashämmare Alzheimers sjukdom mild medelsvår Alzheimers sjukdom med vaskulär inslag mild - medelsvår Ingen evidens skillnad mellan preparater Parkinsons sjukdom med demens ( Levy body demens) Rivastigmin Behandling kognition (MMSE): 1 år Donepezil - Placebo Behandling ADAS-cog: 3 år Galantamin - Placebo LS mean change from baseline (±SE) 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0-0,5-1,0-1,5-2,0-2,5-3,0 0 p=0.053 Donepezil Placebo 12 p= p= p= p= Endpoint Clinical improvement Baseline Clinical decline Study week 6

7 Effekt av acetylkolinesterashämmare på boendeform Doseffekten - på boendeform ChEI hög eller låg dos (SATS) Behandling med donepezil Tid till särskilt boende (median): Maximal dos + tid Ingen liten dos - tid 66.1 månader 44.7 månader 21 månader längre Hög ChEI dos: 23.5 månader Låg ChEI dos: 16.5 månader Differens: 7 månader minskad kostnad ca kr per person Månader till placering på demensboende 3 års behandling ger en förskjutning av placering på demensboende med 1 år Ingen observerad skillnad mellan läkemedel Geldmacher DS, J Am Geriatr Soc 2003 Acetylcholinesterashämmare PDD Rivastigmin Kontraindikationer / Försiktighet Acetylcholinesterashämmare Bradykard rytmrubbning Ev anpassning av beta-blockad Pågående magsår / duodenalsår Pågående GI blödningar Svår astma eller Kol 7

8 Memantine NMDA receptor antagonist Påverkar glutamatsystemet Minskar bakgrunds brus i hjärnan Alzheimers sjukdom medelsvår svår Indikation Memantine Alzheimers sjukdom med vaskulär inslag medelsvår - svår Levy body demens / Parkinsons sjukdom med demens Memantine ADL Alzheimers sjukdom Memantine global effekt Alzheimers sjukdom 8

9 Memantine subkortikal vaskulär demens Kontraindikationer / Försiktighet Epilepsi Njursvikt: Ingen kontraindikation Dosanpassning!!! Kombinationsbehandling Behandling Specifika demensläkemedel: Försök alltid att komma upp i för patienten maximal dosering av specifik medicinering! (SATS studie) Bra effekt även för patienter med hög ålder och lång sjukdomsduration! (SATS studie) Tidig specifik behandling av demenssjukdomen kan minska frekvensen och svårighetsgraden av BPSD symtom! (Gary Small, 2011) O.L.Lopez et al

10 När ska man gå in med specifik behandling? Så tidig som möjlig! I samband med diagnosen Tidig behandling => bättre prognos Bevara och stabilisera patientens funktionsnivå längre G. Small; R. Bullock: Alzheimer`s and Dementia 7 (2011) Ytterligare Tidsaspekter När ska man gå upp till max dos? Direkt, tidigt: bevara funktionsförmågan i tidigt stadium Senare : i samband med försämring rescue treatment Hur länge ska man behandla? Data från långa observationsstudier (15-20 år) Så länge det finns effekt När ska man avsluta behandlingen? När det anses att ingen effekt finns (t.ex. i livets slutskede) OBS: utvärdera utsättningen inom 6-8 veckor S. Gauthier; J.L. Molinuevo; Alzheimer`s and Dementia 9 (2013) Sammanfattning Behandling Alzheimers sjukdom / Alzheimers sjukdom med vaskulär inslag Acetylcholinesterashämmare och eller Memantine Försök att komma upp i max dos för patienten Regelbunden utvärdering av effekten Ev. dosanpassning under behandlingstiden ffa Acetylcholinesterashämmare oro, irritabilitet, agitation => dosminskning Ev. utsättning => utvärdering!!! 10

11 Vaskulär Demens Behandla och optimera riskfaktorer Memantine? Levy Body Demens behandling PDD - behandling Specialistfall Balansgång mellan effekt och biverkningar Välj målsymtom Basbehandling: Acetylkolinesterashämmare (1.hand Rivastigmin) Memantine (Ebixa) Behandling Parkinsonism: L-Dopa OBS! Ej Dopaminagonister! REM-sömn-störningar: Mirtazapin Melatonin (Circadin) (Clonazepam (Iktorivil)) Hallucinationer: Acetylcholinesterashämmare Memantine Quetiapin (Seroquel) Clozapin (Leponex) Depression: Mirtazapin Venlafaxin (Effexor) Frontotemporallobsdemens behandling Specialistfall Finns ingen specifik behandling i nuläget! SSRI viss effekt i studier humörsvängningar förändrat matbeteende Bensodiazepiner viss effekt Hyperaktivt beteende Neuroleptika fungerar som regel dåligt! Ebixa? Logopedi Stöd och information till anhöriga Omvårdnadsåtgärder 11

12 Behandling av demenssjukdom Icke farmakologiska åtgärder: Fokusera på resurser inte på brister Information om sjukdomen och prognos Stöd till patient och närstående Samtalskontakt Godman? LSS stöd? Hjälp vid nedsatt funktionsförmåga Hjälpmedel, lägenhetsanpassning Kommunala resurser BPSD Beteendemässiga och Psykiska Symptom vid Demens BPSD Behandling av BPSD Affektiva symtom Depression, mani/hypomani, ångest/oro, irritabilitet Psykotiska symtom Hallucinationer, vanföreställningar Hyperaktivitet Agitation, vandringsbeteende, ropbeteende, sömnstörning Apati Initiativlöshet, tillbakadragenhet, förlust av intresse 12

13 Guidelines för behandling av BPSD Storbritannien Optimising treatment and care for behaviouraland psychological symptoms of dementia: A best practice guide, 2013 Australien / Nya Zealand Assessment and Management of People with Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD): A Handbook for NSW health Clinicians, 2013 Kanada Best Practice Guideline for Accommodating and Managing Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia in Residential Care, A Person-Centered Interdisciplinary Approach, 2012 IPA (Internationa Psychogeriatric Association) Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia(BPSD), Educational Pack Danmark National klinisk retningslinje for udredning og behandling af demens, 2013 Norge Utredning av demens i primærhelsetjenesten/primærsektoren, 2013 Behandling är en kombination av Icke farmakologiska åtgärd + Farmakologiska åtgärd Sverige Socialstyrelsens riktlinjer: nationela riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom, 2010 Läkemedelsverkets rekommendationer, :a Prioritet Omvårdnadsåtgärder: Person centered care Personcentrerad vård Icke farmakologiska åtgärd 2:a prioritet Farmakologiska åtgärd watchful waiting unmet needs tailor made care plans Skräddarsydda omvårdnadsplaner, Använd närståendes kunskap i omvårdnad + - Antidepressiva - Neuroleptika 13

14 Depression och Demens Depression / Nedstämdhet Studie, Lancet juli 2011 randomiserad, dubbel blind, placebokontrollerad 111 kontroller, 107 Sertralin (150mg), 108 Mirtazapin (45mg) multicenter-studie 39 veckor Resultat: ingen effektskillnad mellan grupperna mer biverkningar med aktiv substans Lancet.com Vol 378, july 30th, 2011 Gunilla, 84 år Pensionerad sekreterare, änka, 1 dotter i närheten, 1 hund Vårdcentral: kognitiv utredning: Alzheimers sjukdom med vaskulär inslag Behandling med Tabl. Donepezil 5mg dagligen sedan 9 månader Remiss från vårdcentralen: Depression? Patienten försämrad Ledsen Sömnstörning Viktnedgång Närstående bekymrad Göte, 79 år Pensionerad ingenjör, gift, 1 son Vårdcentral: kognitiv utredning: Diagnos: blanddemens, vaskulär demens med inslag av AD Behandling med T. Memantine 10 mg Remiss från vårdcentralen: Depression? Nedstämd Sitter bara hemma Äter dåligt Sömnproblem Anhöriga är oroliga 14

15 Göte Vad ligger bakom? Gunilla Behandling Sömnproblem, vaknar tidig på morgonen Nedsatt aptit, inget smakar gott Gråter mycket, även under dagens samtal, Helt förtvivlad Allt är grått Suicidtankar Somatiseringstendens Orolig sömn, gått ut på natten Äter dåligt, gått ner i vikt, äter 3 portioner hemma hos dottern Frustrerad blir lätt osäker och ger då upp Inget känns roligt Livsleda Beroende av hjälp, kan ej gå ut själv längre Depressivt stämningsläge Initiera antidepressiv behandling Kognitiv försämring Optimera demensbehandling Son: Nedstämd, ledsen, självanklagan han tror att han är en belastning för oss Dotter: Irriterad, mer vilsen Ledsen, uppgiven dåligt självförtroende Utvärdering av insatt behandling Depressivt stämningsläge Kognitiv försämring Ev. optimera demensbehandling Ev. tillägg av antidepressiv behandling Göte Erbjuds kontakt med kurator i teamet för patient och hustru Insatt på antidepressiv behandling med Mirtazapin med måldos 30mg Behandling Gunilla Plats på dagverksamhet Kan ta med sig sin hund Info till dotter om bemötande Donepezil höjs till 10mg dagligen och efter några veckor tillägg av T. Memantin i måldos 20mg Omvårdnad vid nedstämdhet Samtal Kurator, övrig personal Anhöriggrupp Uppmuntra aktiviteter Dagverksamhet Ledsagare, stöd enligt LSS för personer < 65 år Hjälpa närstående/personal att stärka patientens självkänsla 15

16 Läkemedelsbehandling Depression Sertralin mg på morgonen OBS! Hyponatremi som biverkan OBS! Utsättningssymtom vid hastigt avslut (Citalopram mg på morgonen) OBS! Hyponatremi som biverkan Mirtazapin mg till kvällen Kan förbättra sömnen Kan förbättra aptiten Psykotiska Symtom? Vanföreställningar? Vanföreställningar Feltolkningar / Vanföreställningar Anna, 74 år till sin dotter: Jag vet att din far är otrogen. Ser du, då kommer en ung kvinna. Så är det jämnt! Lisa, 86 år till sin make Per: Vem är du? Var är Per? Jag ska gå hem nu till mitt hem! Pia, 82 år, på boendet: dricker bara Vichyvatten ur en nyöppnad flaska. Vägrar att äta. Vill inte ta mediciner. Börje, 76 år, på boendet: Hon där, som pratar så dålig svenska. Hon har tagit min plånbok! Feltolkningar / förändrat verklighetsuppfattning i samband med kognitiv nedsättning Bra omvårdnad vanföreställningar av psykotisk valör Neuroleptika kan övervägas 16

17 Att leva i olika världar Vanföreställningar Anna, 74 år till sin dotter: Jag vet att din far är otrogen. Ser du, då kommer en ung kvinna. Så är det jämnt! Lisa, 86 år till sin make Per: Vem är du? Var är Per? Jag ska gå hem nu till mitt hem! Pia, 82 år, på boendet: dricker bara Vichyvatten ur en nyöppnad flaska. Vägrar att äta. Vill inte ta mediciner. Börje, 76 år, på boendet: Hon där, som pratar så dålig svenska. Hon har tagit min plånbok! Vanföreställningar Anna, 74 år till sin dotter: Jag vet att din far är otrogen. Ser du, då kommer en ung kvinna. Så är det jämnt! Lisa, 86 år till sin make Per: Vem är du? Var är Per? Jag ska gå hem nu till mitt hem! Pia, 82 år, på boendet: dricker bara Vichyvatten ur en nyöppnad flaska. Vägrar att äta. Vill inte ta mediciner. Börje, 76 år, på boendet: Hon där, som pratar så dålig svenska. Hon har tagit min plånbok! Neuroleptika vid BPSD Fakta Sverige: (344 personer på demensboende) Inappropriate long-term use of antipsychotic drugs is common among people with dementia living in specialized care units. Gustafsson M 1, Karlsson S, Lövheim H., 2013 Feb 8;14:10 38% av personer på demensboende har neuroleptika» bara 39% av de hade indikation enligt riktlinjer» 72% hade ingen dosanpassning under 6 mån 54-70% förhöjd mortalitetsrisk vid neuroleptika dosberoende behandlingstid (Shekelle et al, JAMA 2011; Schneeweiss et al BMJ 2012) 17

18 Neuroleptika vid BPSD Neuroleptika vid BPSD Tung biverkningsprofil ökad mortalitet (ffa hjärtkärlhändelser) ökad risk för cerebrovaskulära händelser extrapyramidala biverkningar kogn försämring (+++ Haloperidol, Olanzapin, Quetiapin) förlängd QT - tid somnolens Postural hypotension ökad fallrisk ökad risk för hyperlipidemi, diabetes Insättning: Tydligt mål Låga doser, långsam upptrappning OBS: diagnos Levy body demens, PDD => bara Quetiapin, Clozapin Underhållsbehandling: Bara för personer som har positiv effekt och inga / få biverkningar Utsättning: Tidsbegränsa behandlingen, 3 månader Nedtrappningsschema Mer försiktig nedtrappning vid lång behandlingstid Neuroleptika vid psykotiska symtom (Vanföreställningar/Hallucinationer) Risperidon (Risperdal) Kan användas för längre behandling Låga doser, max 1,5 mg / dag Haloperidol (Haldol) Mer extrapyramidala biverkningar Krävs högre doser för effekt Quetiapin (Seroquel) Vid hallucinationer i samband med DLB/PDD OBS: ortostatism Olanzapin (Zyprexa) Mer antikolinerg, hög konfusionsrisk Agitation 18

19 Individens aktivitet Omvårdnad: Att hjälpa lagom mycket Omvårdnad Rädsla hos personalen leder till: Individuell omvårdnad Optimalt stöd Minskad förmåga till inlevelse Minskad förmåga till lyhördhet Mer maktutövning Ökat tvång Låga krav = passiv Vårdarens stöd Höga krav = passiv Agitation / Upprördhet läkemedelsbehandling: 1. Konfusion? 1. Behandla bakomliggande orsak 2. Omvårdnadsåtgärdar 3. Symptomatisk behandling 2. Smärta? Smärta och BPSD: Agitation Metod: 352 patienter på boendet med måttlig till svår demens Interventions- och kontrollgrupp Stegvis smärtprotokoll Resultat / Konklusion: Signifikant reduktion av agitation (Cohen Mansfield agitation index) Signifikant förbättring av BPSD symtom (NPI skala) 3. Indikation för neuroleptika? Signifikant reduktion av smärtor (dementia pain scale) Studie av B. Husebo, Clive Ballard, Dag Aarsland et al. BMJ

20 Smärta och Agitation Juli 2014: Samma patientkohort, intervention och kontrollgrupp Olika former av agitation: Agitation / Upprördhet: specifik behandling Mest effekt av smärtbehandling: Verbal agiterade patienter Upprepar sina krav/behov, skriker Negativa, klagande patienter, svära Oroliga, rastlösa, vandrande patienter Memantine Bra evidens i studier ffa för agitation Rekommenderas av läkemedelsverket 2008 Låg biverkningsprofil Möjlighet att minska / sätta ut neuroleptikabehandling. The Response of Agitated Behavior to Pain Management in Persons with Dementia Bettina S. Husebo, M.D., Ph.D., Clive Ballard, M.D., Ph.D., Jiska Cohen-Mansfield, Ph.D., A.B.P.P., Reinhard Seifert, B.Sc., Dag Aarsland, M.D., Ph.D juli Gauthier S, Wirth Y, Möbius HJ. Effects of memantine on behavioural symptoms in Alzheimer s disease patients: an analysis of the Neuropsychiatric Inventory (NPI) data of two randomised, controlled studies. Int J Geriatr Psychiatry. 2005;20(5): Efficacy of memantine on behavioral and psychological symptoms related to dementia: a systematic meta -analysis. Ian D Maidment, Chris G Fox, Malaz Boustani, Jorge Rodriguez, Ruth C Brown, Cornelius L Katona Agitation / Upprördhet Finns det indikation för neuroleptika hos patienter med svår aggressivitet och demens? Agitation: Svår och persisterande trots bra bemötandeplan Innebär risk för patientens hälsa Risk för medboende, närstående, personal Neuroleptikabehandling Överskrid inte rekommenderad max-dos! Icke farmakologiska åtgärd ska alltid genomföras parallell!! Kort behandlingsperiod, helst inte mer än 3 månader! 20

21 Utsättning av neuroleptikabehandling vid agitation 1999: Cohen Mansfield 54% av Ssk trodde att utsättningen kommer att försämra patientens beteende Cohen-Mansfield, J., Lipson, S., Werner, P., Billig, N., Taylor, L., & Woosley, R. (1999). Withdrawal of haloperidol, thioridazine, and lorazepam in the nursing home: A controlled, double-blind study. Archives of Internal Medicine, 159, : Azermai et al Utsättning av neuroleptika:» ja: Ssk 13.8% Läkare 12.2%» båda: 4.2% Azermai et al; Barriers to antipsychotic discontinuation in nursing homes; an exploratory study. Ageing and Mental health 2014; Utsättning av neurolpetikabehandling 2014: Azermai et al Utsättning av neuroleptika:» ja: Ssk 13.8% Läkare 12.2%» båda: 4.2% Utsättning ja: Äldre personer Somatisk multisjuk Sämre ADL förmågan Boende på en låst demensavdelning Utsättning av neurolpetikabehandling 2014: Azermai et al Utsättning av neuroleptika:» ja: Ssk 13.8% Läkare 12.2%» båda: 4.2% Utsättning nej: Tidigare försök ej framgångsrik Tidigare aggressiv mot andra personer Ssk med lägre utbildningsnivå och har varit länge på samma avdelning Utsättningen skulle försämra personens livskvalitet Svenska BPSD Register November 2010 Idag: 284 av 290 kommuner anslutna Byggs på rekommendationer från Socialstyrelsens riktlinjer NPI skalan för observation av BPSD Checklister för genomgång av tänkbara bakomliggande orsaker (basala behov, medicinska fakta) och läkemedelsgenomgång Individuell anpassad vårdplan med fokus på personcentrerad vård Regelbundna uppföljningar och utvärderingar 21

22 Svenska BPSD Register Utbildning och handledning: 2-dagars utbildning obligatorisk (administratörer, nov. 2015: ) Möjligheter till kontinuerlig utbildning och handledning via certifierade utbildare i hela landet (nov. 2015: 265) Nystartat utbildningsprogram för Distriktsläkare (Skåne, 3 tillfällen, 75 läkare) Tack för uppmärksamheten! ÖL Sibylle Mayer sibylle.mayer@skane.se 22